АОА - антиоксидантная активность

АОЗ - антиоксидантная защита

АОС - антиоксидантная система

АФК - активные формы кислорода

билир.общ. - билирубин общий

билир.пр. - билирубин прямой

билир.непр. - билирубин непрямой

ВСММ - вещества средней молекулярной массы

ВН и СММ - вещества низкой и средней молекулярных масс

лейкоц. - лейкоциты

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

лимф. - лимфоциты

МДА - малоновый диальдегид

моноц. - моноциты

МСМ - молекулы средней массы

ОАА - общая антиоксидантная активность

ОАА пл. - общая антиоксидантная активность плазмы

ОАА эр. - общая антиоксидантная активность эритроцитов

ОКА - общая концентрация альбумина

ОП - олигопептиды

ООА - общая оксидантная активность

пал.н. - палочкоядерные нейтрофилы

Hb - гемоглобин

Ht - гематокрит

J - критерий, характеризующий по блокам анализируемых тестов совокупность вкладов отдельных параметров в нарушение метаболических процессов в организме больного

MPI - Мангеймский перитонеальный индекс

Актуальность проблемы.

Разработка методологии доказательной биохимической оценки тяжести состояния больных в развитии эндотоксикоза при неотложных состояниях относится к числу основных задач современной клинической биохимии. (Ю.С. Полушин и соавт., 1999; Г.А. Суханова и соавт., 1999; Е.В. Ройтман и соавт., 2000; В.В. Мамонтов и соавт., 2001; П.И. Миронов и соавт., 2001; Г.И. Назаренко и соавт., 2001, 2002, 2004; А. Каллнер и соавт., 2002; С.Н. Суплотов и соавт., 2002; В.Л. Эмануэль и соавт., 2002; П.Н. Шараев и соавт., 2003; С.Б. Матвеев и соавт., 2004; А.А. Кишкун и соавт., 2004, 2005.)

Известно, что неотложные состояния различного генеза сопровождаются активацией процессов свободно-радикального окисления (СРО), что приводит к состоянию окислительного стресса. Окислительный стресс может возникать также на фоне выраженной депрессии антиоксидантной системы (АОС). (А.Н. Саприн, Е.В. Калинина, 1999; В.Н. Титов, 1999; Д.Б. Демин, 2000; А.С. Разумов и соавт., 2000; Г.А. Рябов и соавт., 2000, 2001; И.Н. Пасечник и соавт., 2001, 2002; Н.В. Сачков, 2007; Halliwell B., Gutteridge J.M., 1984, 1989, 1990; Birk D. et al., 1995; Biasioli S. et al., 1996; Babior B.M., 1997; Hancock J.T., 1997; Feher J. et al., 1998; Betteridge D.J., 2000.)

Методологические основы изучения метаболической цепочки «свободнорадикальное окисление» интенсивно развиваются. (В.Г. Зайцев, В.И. Закревский, 1998; А.В. Арутюнян и соавт., 2000; П.Г. Сторожук, 2000; Л.А. Данилина и соавт., 2001; И.Н. Пасечник, 2004.)

Актуальным в проблеме гнойно-септической абдоминальной патологии остается вопрос выявления клинико-биохимических особенностей разлитого перитонита - одного из наиболее тяжелых осложнений заболеваний и повреждений органов брюшной полости, характеризующегося выраженной эндогенной интоксикацией (В.П. Плешаков, 1999; Е.А. Решетников и соавт., 1999, 2001; Г.А. Аскерханов и соавт., 2000; А.Г. Кригер и соавт., 2001; С.А. Алиев и соавт., 2003; Д.С. Садчиков, А.С. Мильцын, 2003; Ю.А. Чурляев и соавт., 2003; И.Е. Гридчик и соавт., 2004; А.С. Пушкарев и соавт., 2004; О.В. Юдакова и соавт., 2004; А.А. Ватазин и соавт., 2005; У.М. Абдуллаев, 2008; Evard S. et al., 1995; Bohnen J.M., 1996; Holzheimer R.G., Dralle H., 2001; Kermarrec N. et al., 2005).

Развитие перитонита сопровождается глубокими метаболическими и функциональными нарушениями, в том числе катаболизма белка, антиоксидантного и оксидантного статуса, мониторинг состояния которых может позволить более адекватно характеризовать тяжесть эндотоксикоза у больного и прогнозировать исход заболевания. (С.Б. Матвеев и соавт., 2000; Л.Г. Шикунова и соавт., 2000, 2001; В.К. Гостищев и соавт., 2002; В.Г. Васильков и соавт., 2001, 2003; Е.В. Григорьев и соавт., 2003, 2004).

Биохимическая оценка параметров антиоксидантного и оксидантного статуса крови при разлитом перитоните предусматривает сопоставление их динамики с клинико-лабораторным комплексом маркеров эндотоксикоза на основе применения методов многомерной статистики (Н.Ю. Келина и соавт., 2002-2008).

Анализ каскадности биохимических нарушений в организме больных с неотложной абдоминальной патологией с помощью математических методов исследования, применяемых в медицине критических состояний, может быть полезен при создании прогностических комплексов в клинико-биохимическом мониторинге, учитывающем состояние процессов свободно-радикального окисления в крови.

На этапе внедрения в практику доказательных оценочных критериев, характеризующих выраженность эндогенной интоксикации у хирургических больных с абдоминальной патологией при неотложных состояниях, одной из наиболее распространенных форм служит использование индексных параметров. (М.А. Пальцев, 2003; А.А. Игонин и соавт., 2003, 2004; В.К. Боженко, А.М. Шишкин, 2004; Е.М. Васильева и соавт., 2004; А.С. Прокопович и соавт., 2004; В.Н. Титов, 2004, 2005.)

Перспективна разработка научно обоснованной схемы доказательного изучения отдельных блоков клинико-лабораторного мониторинга, включающего в себя показатели антиоксидантного и оксидантного статуса с применением расчетных критериев на их основе, что позволит более четко оценивать степень эндогенной интоксикации в раннем послеоперационном периоде у больных при неотложных состояниях.

Цель исследования: выявить составляющие клинико-биохимической оценки для комплекса прогностических критериев выраженности эндотоксикоза у больных с неотложной абдоминальной патологией.

Задачи исследования:

1. Обосновать методику клинико-биохимической оценки эндотоксикоза у больных с неотложной абдоминальной патологией.

2. Изучить динамику биохимических параметров эндогенной интоксикации у больных хроническим и острым холециститом в раннем послеоперационном периоде при не осложненном его течении.

3. Оценить динамику биохимических параметров эндогенной интоксикации у больных разлитым перитонитом в раннем послеоперационном периоде.

4. Разработать уравнения многофакторной регрессии на основе анализируемых биохимических параметров эндотоксикоза при неотложной абдоминальной патологии.

5. Сравнить биохимические маркеры эндогенной интоксикации у больных холециститом при не осложненном течении раннего послеоперационного периода и у больных разлитым перитонитом.

Научная новизна. перитонит эндотоксикоз холецистит

Впервые описан и обоснован комплексный подход выведения расчетных индексов на основе клинико-биохимических параметров для оценки развития эндогенной интоксикации у больных с неотложной абдоминальной патологией.

Определены клинико-биохимические составляющие системы прогностических критериев выраженности эндотоксикоза при неотложной абдоминальной патологии. Выявлен характер взаимосвязей уровней молекул средней массы, параметров антиоксидантной и оксидантной систем, а также гематологических и биохимических тестов у больных с неотложной абдоминальной патологией на основе множественного регрессионного анализа. Показано, что мониторинг показателей свободно-радикального окисления, антиоксидантной защиты, уровней молекул средней массы и расчетных индексов на основе этих параметров увеличивает их прогностическую ценность для оценки тяжести эндотоксикоза при неотложной абдоминальной патологии.

Предложен критерий, позволяющий оценить совокупность вкладов отдельных параметров в нарушение метаболических процессов у больных с неотложной абдоминальной патологией (патент на изобретение Российской Федерации № 2331882). Разработана и внедрена в клиническую практику методика клинико-биохимической оценки степени эндотоксикоза у больных с неотложной абдоминальной патологией.

Практическая ценность работы.

В проведенном исследовании установлены прогностически значимые клинико-биохимические характеристики эндотоксикоза при неотложной абдоминальной патологии в раннем послеоперационном периоде (1, 3, 5 сутки), на основе которых разработаны и обоснованы расчетные индексы для выявления проявлений дисбаланса в работе оксидантной и антиоксидантной систем. Показана информативность использования критерия, оценивающего совокупность вкладов отдельных параметров в нарушение метаболических процессов, в методике клинико-биохимической оценки эндотоксикоза у больных с неотложной абдоминальной патологией, как для однократного исследования, так и для мониторинга тяжести их состояния. Выявлена возможность применения отдельных составляющих этого критерия без снижения их прогностической ценности, хотя применение в комплексе более перспективно; отмечено наличие корреляции данного критерия с лейкоцитарными индексами интоксикации и Мангеймским перитонеальным индексом.

Реализация результатов исследования.

Полученные результаты внедрены с 2002 г. в практическую работу отделения анестезиологии и реанимации Городской клинической больницы скорой медицинской помощи им. Г.А. Захарьина г. Пензы и в учебный процесс на кафедрах: анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи ГОУ ДПО ПИУВ Росздрава, в учебный процесс подготовки клинических ординаторов и на циклах усовершенствования врачей-лаборантов в Медицинском центре Управления делами Президента РФ, Центральной клинической больнице, Учебно-научном центре, в практическую деятельность биохимической лаборатории Саратовского НИИ травматологии и ортопедии.

Разработаны: способ оценки отклонений антиоксидантного статуса у больных перитонитом; способ оценки компенсированности процессов перекисного окисления липидов крови у больных перитонитом; способ оценки степени связывания свободных радикалов в крови у больных перитонитом; способ диагностики состояния антиоксидантного статуса эритроцитов и крови у больных перитонитом; способ диагностики состояния оксидантного статуса крови у больных перитонитом. Оформлены рационализаторские предложения (удостоверения № 134, 143, 144, выданные БРИЗом областной больницы им. Н.Н. Бурденко и Пензенского института усовершенствования врачей, и удостоверения № 263 и 264 соответственно, выданные БРИЗом областной больницы им. Н.Н. Бурденко).

Изданы учебные пособия по биохимии: «Биохимия: основы иммуно-биохимических процессов в организме человека в норме и при патологии. - Часть I. - Пензенский технологический институт» (Пенза, 2001); «Органическая и биологическая химия в схемах и таблицах. - Издательство «Феникс»» (Ростов н/Д, 2008, гриф Министерства образования и науки Российской Федерации).

В практической деятельности врачей применяются методические рекомендации «Методы биохимической оценки развития синдрома эндогенной интоксикации у больных с хирургической абдоминальной патологией» (Пенза, 2001) и «Методология доказательного изучения антиоксидантного и оксидантного статуса крови при гнойно-септической патологии органов брюшной полости» (Пенза, 2007), утвержденные в Учебно-научном Центре Медицинского центра Управления делами Президента РФ. Издано методическое пособие «Способ клинико-биохимической оценки тяжести эндогенной интоксикации», утвержденное и рекомендованное к изданию Ученым Советом ГОУ ДПО ПИУВ Росздрава (Пенза, 2008).

Опубликована монография: «Эндотоксикоз: методология оценки развития синдрома системного воспалительного ответа у больных с хирургической абдоминальной патологией. Часть I» (Пенза, 2001); «Эндотоксикоз: доказательные критерии биохимической оценки выраженности его проявлений при неотложной абдоминальной патологии. Часть II» (Пенза, 2008).

Получен патент на изобретение «Способ оценки тяжести эндогенной интоксикации при неотложной абдоминальной патологии в раннем послеоперационном периоде» в соавторстве с д.б.н. Келиной Н.Ю. и профессором, д.м.н. В.Г. Васильковым (№ 2331882, приоритет от 30.11.06).

Положения, выносимые на защиту.

Базовой составляющей методики клинико-биохимической оценки эндотоксикоза у больных с неотложной абдоминальной патологией является выделение характера взаимосвязей параметров оксидантной, антиоксидантной систем и уровня молекул средней массы в процессе интенсивной терапии на основе анализа расчетных индексов, дополняющегося изучением множественной регрессии молекул средней массы с гематологическими и биохимическими тестами.

Этапом применения клинико-биохимической оценки эндотоксикоза при неотложной абдоминальной патологии является характеристика совокупного вклада отдельных параметров в нарушение метаболических процессов в организме больного.

Сравнительная биохимическая оценка выраженности эндотоксикоза у больных с неотложной абдоминальной патологией требует анализа пограничных изменений суммарных отклонений клинико-биохимических тестов в динамике наблюдений, коррелирующих с общепринятыми индексами интоксикации.

В соответствии с нарастанием выраженности клинико-биохимических проявлений эндогенной интоксикации пограничный характер изменений значений разработанного критерия J проявляется как по отдельным блокам анализируемых гематологических и клинико-биохимических показателей, так и по диапазонам суммарного критерия J.

Для выявления различной степени тяжести эндотоксикоза наиболее информативно использование всего комплекса составляющих суммарного критерия J: изменения диапазонов при сравнении групп обследованных, относительно оценки совокупных отклонений от нормы по отдельным блокам параметров.

Апробация диссертации.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совещаниях кафедры анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», а также на:

· Международной конференции института общей реаниматологии РАМН «Фундаментальные проблемы реаниматологии» (Москва, 2000);

· I съезде анестезиологов и реаниматологов юга России (Ростов-на-Дону, 2001);

· Международной научно-практической конференции «Современные проблемы анестезии, интенсивной терапии и реабилитации» (Пенза, 2001);

· Юбилейной IX научно-практической конференции Пензенского института усовершенствования врачей МЗ РФ с участием регионов России (Пенза, 2002);

· Международной конференции, посвященной пятидесятилетию первой Всесоюзной конференции, «Критические и терминальные состояния, патофизиология и терапия» (Москва, 2002);

· Международной конференции «Критические технологии в реаниматологии» (Москва, 2003);

· XI Международной конференции и дискуссионном научном клубе «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (Гурзуф, 2003);

· Юбилейном 40-м Ежегодном Семинаре «Актуальные проблемы медицины критических состояний (МКС)» (Петрозаводск, 2003);

· конференции «Основные общепатологические и клинические закономерности развития критических, терминальных и постреанимационных состояний. Принципы их коррекции» (Москва, 2003);

· Международной конференции «Реаниматология. Ее роль в современной медицине» (Москва, 2004);

· XII Международной конференции и дискуссионном научном клубе «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (Гурзуф, 2004);

· II Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (Анапа, 2005);

· III съезде анестезиологов и реаниматологов северо-запада России (Санкт-Петербург, 2005);

· II съезде Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального округа (Москва, 2005);

· III Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (Геленджик, 2006);

· Всероссийской конференции с международным участием «Реаниматология - наука о критических состояниях», посвященной 70-летию ГУ НИИ общей реаниматологии (Москва, 2006);

· IV Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (Геленджик, 2007);

· XV Международной конференции и дискуссионном научном клубе «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (Гурзуф, 2007);

· V Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (Геленджик, 2008).

Публикации результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 35 печатных работ, в том числе на международных научно-практических конференциях, 12 статей, 11 из которых - в центральных журналах.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 252 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Работа иллюстрирована 57 таблицами, 31 рисунком.

Список литературы включает 326 источников (255 отечественных, 71 зарубежный).

содержание работы

Материал и методы исследования.

В основу настоящей работы положены клинические наблюдения и биохимические исследования, выполненные в период с 1998 г. по 2007 г. на клинической базе кафедры анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ДПО ПИУВ Росздрава) - в отделениях реанимации и интенсивной терапии (заведующая Т.В. Чернова), эндоскопической хирургии (заведующий Николашин В.А.) Городской клинической больницы скорой медицинской помощи им. Г.А. Захарьина г. Пензы.

Биохимические исследования выполнены автором, консультации по данному разделу работы проводились с д.б.н. Н.Ю. Келиной. По анализу клинического материала проводились консультации с проф., д.м.н. В.Г. Васильковым. Больные желчно-каменной болезнью после плановых лапароскопических операций обследованы совместно с ассистентом кафедры анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи ГОУ ДПО ПИУВ Росздрава Д.В. Осинькиным. Выполнение статистического анализа данных проводилось совместно с доцентом кафедры математики ГОУ ВПО «Пензенская государственная технологическая академия» Крючковой О.А.

В соответствии с поставленной целью и задачами исследования были сформированы 4 группы обследованных (316 человек):

I. контрольная группа (54 человека) - практически здоровые люди без клинических проявлений каких-либо заболеваний (амбулаторное обследование) в возрасте от 20 до 44 лет;

II. исследуемая группа 1 (54 человека) - больные желчно-каменной болезнью с хроническим холециститом в возрасте от 24 лет до 65 лет;

III. исследуемая группа 2 (46 человек) - больные желчно-каменной болезнью с острым холециститом в возрасте от 24 до 66 лет, у которых не были зарегистрированы гнойно-септические осложнения в раннем послеоперационном периоде;

IV. исследуемая группа 3 (162 человека) - больные разлитым перитонитом в возрасте от 21 года до 69 лет.

В исследуемые группы 1 и 2 включены больные с благоприятным исходом заболевания, обследованные в раннем послеоперационном периоде - на 1, 3, 5 сутки наблюдений.

Исследуемая группа 3 - больные разлитым перитонитом - была подразделена на следующие подгруппы:

реактивная стадия - 40 человек в возрасте от 21 года до 62 лет;

токсическая стадия - 89 человек в возрасте от 21 года до 82 лет;

терминальная стадия - 12 человек в возрасте от 17 лет до 81 года;

умершие больные - 21 человек в возрасте от 33 до 96 лет (1 человек - реактивная стадия, 13 человек - токсическая стадия, 7 человек - терминальная стадия).

В работе была использована классификация перитонита по К.С. Симоняну (1971).

Все обследованные больные разлитым перитонитом получали общепринятую базисную интенсивную терапию. При разлитом перитоните токсической и терминальной стадии она дополнялась по показаниям методами детоксикации (непрямой электрохимической обработкой крови, ультрафиолетовым облучением крови), а также локальной абдоминальной гипотермией по методу В.Г. Василькова (1977).

Этиология перитонита отражена в таблице 1.

Таблица 1. Распределение больных перитонитом по этиологии.

Изучение прогностической ценности анализируемых клинико-биохимических тестов определило необходимость сопоставления диапазонов значений анализируемых параметров у больных перитонитом с благоприятным исходом заболевания с их динамикой в группе с летальным исходом.

Для оценки степени тяжести перитонита использовался Мангеймский перитонеальный индекс - MPI, предусматривающий наличие стандартной информации о больном (в качестве факторов риска рассматриваются возраст больного, пол, наличие органной недостаточности, злокачественной опухоли, продолжительность перитонита более 24 ч, толстая кишка как источник перитонита, диффузный перитонит, характер экссудата - прозрачный, мутно-гнилостный, калово-гнилостный). При индексе менее 20 баллов (первая степень тяжести) летальность составляет 0%, от 20 до 30 баллов (вторая степень тяжести) - 29%, более 30 баллов (третья степень тяжести) - 100%. (В.Д. Федоров и соавт., 2000).

Больные разлитым перитонитом (исследуемая группа 3) характеризовались следующими значениями MPI:

1) при благоприятном исходе:

· подгруппа 1 - реактивная стадия - 7,9±0,5 (1 степень тяжести),

· подгруппа 2 - токсическая стадия - 14,8±0,7 (71,7 % больных - 1 степень тяжести и 28,3 % больных - 2 степень тяжести),

· подгруппа 3 - терминальная стадия - 22,5±1,6 (3 % больных - 1 степень тяжести, 6 % больных - 2 степень тяжести, 1 % больных - 3 степень тяжести);

2) при неблагоприятном исходе (подгруппа 4) - 25,6±1,5 (20 % больных - 1 степень тяжести, 50 % больных - 2 степень тяжести, 30 % больных - 3 степень тяжести).

Больные разлитым перитонитом токсической стадии, по сравнению с реактивной стадией, имели в 1,9 раза более высокие значения MPI (р0,05). Больные разлитым перитонитом терминальной стадии, по сравнению с токсической стадией, имели в 1,5 раза более высокие значения MPI (р0,05). У умерших больных разлитым перитонитом значения MPI были близки к соответствующим значениям у больных разлитым перитонитом терминальной стадии.

Оценка состояния организма, уровня его защитных сил и степени тяжести эндотоксикоза обследованных проводилась с использованием показателей антиоксидантного и оксидантного статуса. Биохимические исследования параметров свободно-радикального окисления и реакций антиоксидантной системы позволили адекватно и своевременно оценивать степень эндогенной интоксикации, прогнозировать исход заболевания.

Характер и направленность изменений изучаемых параметров при разлитом перитоните в раннем послеоперационном периоде зависели от тяжести состояния больного и выраженности эндотоксикоза и были сопоставимы с динамикой гематологических и клинико-биохимических тестов, что свидетельствовало о возможности их использования в качестве составляющих мониторинга биохимических проявлений эндогенной интоксикации.

Таким образом, в проведенных исследованиях можно выделить 2 серии наблюдений и сравнительного анализа маркерных показателей утяжеления состояния больных и увеличения выраженности биохимических характеристик эндогенной интоксикации: при желчно-каменной болезни с хроническим и острым холециститом и при разлитом перитоните на 1, 3, 5 сутки после операции.

Комплекс клинико-биохимических исследований в представленной работе включал в себя следующие блоки:

Изучение параметров антиоксидантной и оксидантной систем в крови.

Сопоставление полученных данных с клинико-лабораторными тестами.

Оценка уровня эндотоксикоза с применением расчетных индексов.

Проведение многофакторного регрессионного анализа изучаемых параметров.

Оценка уровня эндогенной интоксикации предусматривала определение величин молекул средней массы, МСМ при длине волны 254 нм (И.И. Жаденов и соавт., 2002).

В качестве базовых параметров разрабатываемого прогностического комплекса изучения и оценки тяжести эндотоксикоза у больных при неотложной абдоминальной патологии в данном исследовании выбраны показатели свободно-радикального окисления крови в сочетании со стандартными лабораторными тестами.

Применялись унифицированные методы анализа антиоксидантной системы и выраженности окислительных процессов в крови:

общая антиоксидантная и оксидантная - ОАА и ООА соответственно - активность (Л.П. Галактионова и соавт., 1998);

активность церулоплазмина (Л.А. Данилова и соавт., 2003);

уровень малонового диальдегида - МДА - в крови (И.Д. Стальная, Т.Г. Гармишвили, 1977).

Выраженность эндотоксикоза у обследованных больных в послеоперационном периоде оценивается также с расчетом индексов, предложенных нами по причине необходимости проанализировать соотношение активности составляющих антиоксидантной системы в плазме крови и эритроцитах, а также оксидантной и антиоксидантной систем в крови. В некоторых случаях единицы измерения клинико-биохимических показателей различны (например, ОАА плазмы - %, церулоплазмин - мг%). Поэтому было необходимо введение коэффициентов К для получения относительных величин индексов: значение каждого параметра нужно делить на его норму.

Для клинико-биохимических показателей, имеющих одинаковые единицы измерения, введение коэффициентов К не обязательно. Однако для достижения единообразия коэффициенты К введены во все индексы.

Например: среднее значение нормы ОАА плазмы - 13 %, активности церулоплазмина - 27,15 мг%. Тогда для получения значения индекса 2 нужно величину ОАА плазмы разделить на 13 и величину церулоплазмина разделить на 27,15. Другими словами в данном случае коэффициент К будет равен 27,15/13=2,09.

1. Расчетные индексы, отражающие возможный дисбаланс активности показателей антиоксидантной системы.

Индекс 1: Ч3,14, характеризующий возможный дисбаланс ОАА плазмы и эритроцитов.

Индекс 2: Ч2,09 показывает долю активности церулоплазмина в ОАА плазмы.

2. Расчетные индексы, отражающие возможный дисбаланс активности показателей оксидантной и антиоксидантной систем.

Индекс 3: Ч1,1.

Индекс 4: Ч3,44.

Индексы 3 и 4 отражают дисбаланс ООА плазмы и ОАА плазмы и эритроцитов соответственно.

Индекс 5: Ч5,06

и индекс 6: Ч15,87

характеризуют соотношение концентрации конечных продуктов ПОЛ и ОАА плазмы и эритроцитов соответственно.

3. Индекс, характеризующий соотношение уровней молекул средней массы и малонового диальдегида.

Индекс 7: Ч18,36

отражает соотношение уровня МСМ и концентрации конечных продуктов ПОЛ.

Анализировалась динамика стандартных гематологических и клинико-биохимических тестов: концентрации гемоглобина (Hb), уровня гематокрита (Ht), количества форменных элементов крови, общей концентрации альбумина (ОКА), уровня общего белка, мочевины, билирубина. Рассчитывались лейкоцитарные индексы интоксикации (ЛИИ) по Кальф-Калифу, Островскому и Химич и индекс ядерного сдвига (Л.А. Данилова и соавт., 2003). Изучалась транспортная функция сывороточного альбумина (т.е. связывающая способность альбумина, ССА), расчет которой проводили по общепринятой формуле как отношение эффективной концентрации альбумина (ЭКА) к общей концентрации альбумина (ОКА), умноженной на 100%. Определение ЭКА осуществляли в соответствии с методикой С.И. Чегера (1975) в модификации И.А. Мельника и соавт. (1985).

Проводился статистический анализ изменений изучаемых параметров по следующим блокам с использованием компьютерной программы «Excel 2003»:

1. Предварительная обработка данных по формулам вариационной статистики для малых выборок с применением t-критерия Стьюдента.

2. Построение возможных регрессионных уравнений для изучения связей между одной зависимой переменной, в качестве которой был выбран уровень МСМ, и несколькими независимыми переменными (остальные показатели конкретных анализируемых блоков параметров).

3. Выведение критерия J, характеризующего по блокам анализируемых тестов совокупность вкладов отдельных параметров в нарушение метаболических процессов в организме больного.

4. Корреляционный анализ составляющих рассчитываемого критерия J с ЛИИ, а также в исследуемой группе 3 (разлитой перитонит) - с величинами MPI.

Для оценки исходного состояния тяжести больного и прогнозирования динамики развития эндогенной интоксикации организма показателен анализ изучаемых параметров в сопоставлении со стандартными гематологическими и клинико-биохимическими тестами и их регрессионных взаимосвязей.

Проведен расчет отклонений от нормы в динамике наблюдений в группах обследования с выведением критерия, характеризующего совокупность вкладов отдельных параметров в нарушение метаболических процессов в организме больного с абдоминальной патологией, в том числе при неотложных состояниях, в раннем послеоперационном периоде (1, 3, 5 сутки), обозначенного нами J:

,

где д_n - отклонение n-измерения математического ожидания величины.

д_n рассчитывается для каждого вариационного ряда по двум позициям:

1) разница М-m в норме и М-m в группе обследованных в данный период наблюдений - это величина, соответствующая минимальному значению J;

2) разница М+m в норме и М+m в группе обследованных в данный период наблюдений - это величина, соответствующая максимальному значению J.

Соответственно критерий J представляется в виде диапазона значений по блокам анализируемых тестов: гематологических (J1) и клинико-биохимических (J2) показателей, биохимических параметров свободно-радикального окисления и антиоксидантной защиты в крови в сопоставлении с уровнем молекул средней массы (J3), расчетных индексов соотношений уровней изучаемых биохимических параметров (J4), связывающей способности альбумина (J5). Затем рассчитывают диапазоны суммарного критерия J у обследованных больных (J1+J2+J3+J4+J5).

Полученные диапазоны J могут быть использованы для сравнительной характеристики тяжести эндогенной интоксикации групп обследованных с абдоминальной патологией. Например, для ретроспективного анализа выборки больных за определенный период обследования.

Кроме того, критерий J может быть применен для клинико-биохимической оценки тяжести эндотоксикоза у конкретных больных, проспективно. Для этого данные клинико-биохимического обследования больного по каждому из параметров сопоставляются с диапазонами данного параметра в контрольной группе (норма). Т.е. д_n - отклонение n-измерения математического ожидания величины у больного рассчитывается следующим образом: разница между значением показателя М в норме и величиной параметра у больного в данный период наблюдений - это величина, соответствующая вкладу в суммарный показатель J каждого теста.

Разработанный критерий J позволяет по совокупному вкладу отдельных параметров проводить клинико-биохимическую оценку выраженности эндотоксикоза у больных с неотложной абдоминальной патологией.

результаты собственных исследований

1) 1-я серия - в группе больных с абдоминальной патологией без гнойно-септических осложнений в раннем послеоперационном периоде, которую составили больные желчно-каменной болезнью. Данная серия наблюдений предусматривала сопоставление диапазонов изменений исследуемых тестов у больных желчно-каменной болезнью с хроническим холециститом (исследуемая группа 1) и острым холециститом (исследуемая группа 2).

2) 2-я серия - в группе больных разлитым перитонитом. Эта серия наблюдений ставила своей основной задачей изучение интенсивности нарушений динамики исследуемых показателей в зависимости от стадии и исхода разлитого перитонита (исследуемая группа 3).

Биохимические критерии оценки степени выраженности эндогенной интоксикации у больных с абдоминальной патологией без гнойно-септических осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Проведение первой серии наблюдений позволило проанализировать биохимические критерии оценки выраженности эндотоксикоза у больных с абдоминальной патологией без гнойно-септических осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Контролем служили диапазоны анализируемых тестов в группе 54 амбулаторно обследованных практически здоровых людей без клинических проявлений каких-либо заболеваний преимущественно в возрасте от 20 до 44 лет.

Исследуемую группу 1 составили 54 больных желчно-каменной болезнью с хроническим холециститом, оперированных лапароскопически в плановом порядке, преимущественно в возрасте от 24 до 65 лет.

Исследуемая группа 2 включала в себя 46 больных желчно-каменной болезнью с острым холециститом, у которых не были зарегистрированы гнойно-септические осложнения в раннем послеоперационном периоде, преимущественно в возрасте от 24 до 66 лет.

В динамике наблюдений исследованных гематологических и клинико-биохимических тестов в исследуемой группе 2, по отношению к исследуемой группе 1, выявлены следующие отличительные особенности - рисунки 1 и 2 (р0,05).

На 1 и 5 сутки послеоперационного периода проявились различия по гематологическим параметрам: на 1 сутки - уменьшение концентрации Hb в 1,1 раза; на 5 сутки - увеличение количества лейкоцитов и сегментоядерных нейтрофилов в 1,3 и 1,1 раза соответственно, ЛИИ по Кальф-Калифу - в 1,4 раза, ЛИИ по Островскому -в 1,3 раза, ЛИИ по Химич - в 1,7 раза. На 3 сутки после операции отмечены различия по клинико-биохимическим показателям: увеличение концентрации общего и непрямого билирубина в 1,3 раза.

Рисунок 1. Гематологические параметры и уровни общего и непрямого билирубина в исследуемых группах 1 и 2.

Примечание: достоверные отличия (p<0,05) - исследуемая группа 2 по отношению к исследуемой группе 1.

Рисунок 2. Количество лейкоцитов и ЛИИ в исследуемых группах 1 и 2.

Примечание: достоверные отличия (p<0,05) - исследуемая группа 2 по отношению к исследуемой группе 1.

Изменения анализируемых параметров в исследуемой группе 1 служили фоновыми величинами для определения степени проявлений нарушений биохимических показателей свободно-радикального окисления и антиоксидантной защиты в сопоставлении с изменениями уровня молекул средней массы и расчетных индексов оценки эндогенной интоксикации при операционной травме у больных с абдоминальной патологией в раннем послеоперационном периоде.

В мониторинге блока биохимических показателей свободно-радикального окисления и антиоксидантной защиты в сопоставлении с уровнем молекул средней массы в раннем послеоперационном периоде при желчно-каменной болезни с хроническим и острым холециститом показана информативность комплексной оценки тенденций их динамики.

Сравнительный анализ изучаемых параметров на 1 сутки после операции в исследуемых группах 1 и 2 позволил выявить маркерные тесты тяжести эндотоксикоза. По отношению к исследуемой группе 1, исследуемая группа 2 характеризовалась (рисунки 3 и 4):

· на 1 сутки наблюдений - снижением ОАА плазмы в 1,2 раза и повышением активности церулоплазмина в 1,3 раза, коэффициент 2,09Ч был ниже в 1,7 раза;

· на 3 сутки после операции - уменьшением концентрации МДА в крови в 1,2 раза, индекс 18,36Ч был выше в 1,4 раза;

· на 5 сутки наблюдений - снижением концентрации МДА в крови и увеличением ООА в 1,2 раза, коэффициент 15,87Ч был ниже в 1,4 раза, индекс 18,36Ч был выше в 1,3 раза.

Результаты сопоставления изменений биохимических показателей и их расчетных индексов могут быть интерпретированы следующим образом:

· на 1 сутки наблюдений - коэффициент 2,09Ч показывает увеличение доли активности церулоплазмина в ОАА плазмы;

· на 3 и 5 сутки после операции - индекс 18,36Ч отражает увеличение дисбаланса в соотношении уровня МСМ и концентрации конечных продуктов ПОЛ;

· на 5 сутки наблюдений - коэффициент 15,87Ч характеризует некоторое нарушение соотношения концентрации конечных продуктов ПОЛ и ОАА эритроцитов.

Рисунок 3. Параметры антиоксидантной и оксидантной системы в крови в исследуемых группах 1 и 2.

Примечание: достоверные отличия (p<0,05) - исследуемая группа 2 по отношению к исследуемой группе 1.

Рисунок 4. Уровень малонового диальдегида в крови и расчетные индексы изучаемых биохимических показателей в исследуемых группах

Примечание: достоверные отличия (p<0,05) - исследуемая группа 2 по отношению к исследуемой группе 1.

Установленные взаимозависимости динамики параметров антиоксидантной и оксидантной систем в крови и их расчетных индексов могут служить одними из критериев клинико-биохимической оценки тяжести эндотоксикоза у больных желчно-каменной болезнью: индексы, проявившие характерные отличия в исследуемых группах 1 и 2, включали в себя параметры, отличавшиеся более высокими коэффициентами в соответствующих уравнениях регрессии.

Критерии биохимического мониторинга у больных разлитым перитонитом с различной степенью выраженности эндотоксикоза.

Вторая серия наблюдений предусматривала изучение направленности и взаимосвязей динамики активности антиоксидантной системы и окислительных процессов в крови у больных разлитым перитонитом с различной степенью выраженности эндотоксикоза.

Обследовано 162 больных разлитым перитонитом преимущественно в возрасте от 21 года до 69 лет - исследуемая группа 3. В группу больных разлитым перитонитом были включены 40 человек с реактивной стадией разлитого перитонита, 89 человек с токсической стадией разлитого перитонита, 12 человек с терминальной стадией разлитого перитонита, 21 человек с неблагоприятным исходом разлитого перитонита.

Показаны пограничные изменения в интервалах соответствующих значений ряда параметров при переходе от реактивной к токсической стадии разлитого перитонита, от токсической к терминальной стадии разлитого перитонита и летальному исходу разлитого перитонита (р0,05).

Сопоставление результатов гематологического и клинико-биохимического обследования больных разлитым перитонитом токсической стадии, по сравнению с больными разлитым перитонитом реактивной стадии, позволило выявить характерные особенности.

На 1 сутки после операции ОКА была более низкой - в 1,2 раза, концентрации билирубина общего, прямого и непрямого были более высокими - в 1,5 раза, в 1,8 раза и 1,4 раза соответственно. На 3 сутки после операции уровни билирубина общего и непрямого оставались более высокими - в 1,3 и 1,5 раза соответственно. (Рисунок 5.)

В токсической стадии разлитого перитонита, по отношению к реактивной стадии, проявись отличия в изменениях биохимических параметров: на 3 сутки после операции имела место в 1,5 раза более высокая ОАА плазмы крови; на 5 сутки после операции ССА была меньше в 1,7 раза (рисунок 6).

Коэффициент 2,09Ч на 1 сутки после операции был выше в 1,6 раза с сохранением этой тенденции на 3 сутки наблюдений, коэффициент 3,44Ч на 3 сутки после операции был выше в 1,4 раза (рисунок 7).

Рисунок 5. Общая концентрация альбумина и уровень билирубина при разлитом перитоните реактивной и токсической стадии.

Примечание: достоверные отличия (p<0,05) - токсическая стадия разлитого перитонита по отношению к реактивной стадии.

Рисунок 6. Общая антиоксидантная активность плазмы крови и связывающая способность альбумина при разлитом перитоните реактивной и токсической стадии.

Примечание: достоверные отличия (p<0,05) - токсическая стадия разлитого перитонита по отношению к реактивной стадии.

Рисунок 7. Расчетные индексы исследуемых биохимических параметров при разлитом перитоните реактивной и токсической стадии.

Примечание: достоверные отличия (p<0,05) - токсическая стадия разлитого перитонита по отношению к реактивной стадии.

Полученные данные по расчетным индексам могут служить подтверждением динамики биохимических тестов оксидантной и антиоксидантной систем и свидетельствовать о большей выраженности дисбаланса активности церулоплазмина и ОАА плазмы, ООА плазмы и ОАА эритроцитов у больных разлитым перитонитом токсической стадии, чем у больных разлитым перитонитом реактивной стадии.

Терминальная стадия разлитого перитонита, по отношению к токсической стадии, проявила ряд отличий в динамике гематологических и клинико-биохимических параметров (рисунки 8-10):

· на 1 сутки послеоперационного периода были ниже концентрация Hb в 1,6 раза, уровень Ht - в 1,7 раза, количество эритроцитов и сегментоядерных нейтрофилов - в 1,5 раза и в 1,2 раза соответственно, уровень общего белка - в 1,4 раза; были выше количество палочкоядерных нейтрофилов - в 1,7 раза, индекс ядерного сдвига - в 2 раза.

· на 3 сутки после операции имели место меньшая концентрация общего билирубина и более высокий индекс ядерного сдвига - в 1,6 раза.

При сопоставлении исследуемых биохимических тестов при разлитом перитоните терминальной стадии с соответствующими параметрами при разлитом перитоните токсической стадии отмечены следующие отличия (рисунки 11-14):

§ на 1 сутки после операции - более высокие уровни МСМ в 1,8 раза, ООА - в 1,2 раза, коэффициентов 3,44Ч и 18,36Ч - в 4,5 раза и в 2,1 раза, меньшие значения ССА - в 1,6 раза, коэффициентов 3,14Ч и 15,87Ч - в 1,9 раза и в 1,7 раза соответственно;

§ на 3 сутки после операции меньшую концентрацию МДА и коэффициент 5,06Ч - в 2 раза и 1,4 раза соответственно, большую ЭКА - в 1,5 раза.

Рисунок 8. Гематологические параметры при разлитом перитоните токсической и терминальной стадии.

Примечание: достоверные отличия (p<0,05) - терминальная стадия разлитого перитонита по отношению к токсической стадии.

Характерно, что отличия динамики расчетных индексов при терминальной стадии разлитого перитонита, по отношению к токсической стадии разлитого перитонита, сохраняли выявленные тенденции до 5 суток наблюдений.

Рисунок 9. Количество эритроцитов и индекс ядерного сдвига при разлитом перитоните токсической и терминальной стадии.

Примечание: достоверные отличия (p<0,05) - терминальная стадия разлитого перитонита по отношению к токсической стадии.

Рисунок 10. Концентрация общего белка и билирубина при разлитом перитоните токсической и терминальной стадии.

Примечание: достоверные отличия (p<0,05) - терминальная стадия разлитого перитонита по отношению к токсической стадии.

Рисунок 11. Общая оксидантная активность плазмы крови и параметры транспортной функции альбумина при разлитом перитоните токсической и терминальной стадии.

Примечание: достоверные отличия (p<0,05) - терминальная стадия разлитого перитонита по отношению к токсической стадии.

Рисунок 12. Уровень молекул средней массы и малонового диальдегида при разлитом перитоните токсической и терминальной стадии.

Примечание: достоверные отличия (p<0,05) - терминальная стадия разлитого перитонита по отношению к токсической стадии.

Рисунок 13. Расчетные индексы исследуемых биохимических параметров при разлитом перитоните токсической и терминальной стадии.

Примечание: достоверные отличия (p<0,05) - терминальная стадия разлитого перитонита по отношению к токсической стадии.

Диапазоны изменений гематологических и биохимических параметров у больных с летальным исходом разлитого перитонита, по сравнению с их динамикой у больных терминальной стадии разлитого перитонита, также имели некоторые отличия (рисунки 15-18):

· на 1 сутки после операции были ниже количество палочкоядерных нейтрофилов - в 1,6 раза, ЛИИ по Кальф-Калифу и ЛИИ по Химич - в 1,7 раза и 3 раза соответственно, уровни МСМ и ООА в 1,3 раза и в 1,6 раза соответственно, ЭКА в 1,6 раза, была выше активность церулоплазмина в 1,5 раза;

· на 3 сутки после операции были выше уровни мочевины и непрямого билирубина - в 2 раза и 1,9 раза соответственно, концентрация МДА - в 1,3 раза, а ЭКА и ССА были меньше в 3,2 раза и в 1,7 раза соответственно.

· на 5 сутки после операции был выше ЛИИ по Химич - в 3,3 раза.

Рисунок 14. Расчетные индексы соотношения концентрации малонового диальдегида и общей антиоксидантной активности плазмы крови и эритроцитов при разлитом перитоните токсической и терминальной стадии.

Рисунок 15. Гематологические параметры при терминальной стадии и неблагоприятном исходе разлитого перитонита.

Примечание: достоверные отличия (p<0,05) - терминальная стадия разлитого перитонита по отношению к токсической стадии.

Рисунок 16. Уровни мочевины и непрямого билирубина при терминальной стадии и неблагоприятном исходе разлитого перитонита.

Примечание: достоверные отличия (p<0,05) - терминальная стадия разлитого перитонита по отношению к токсической стадии.

Рисунок 17. Уровни молекул средней массы и малонового диальдегида при терминальной стадии и неблагоприятном исходе разлитого перитонита.

Примечание: достоверные отличия (p<0,05) - терминальная стадия разлитого перитонита по отношению к токсической стадии.

Рисунок 18. Активность церулоплазмина, общая оксидантная активность плазмы крови и параметры транспортной функции альбумина при терминальной стадии и неблагоприятном исходе разлитого перитонита.

Примечание: достоверные отличия (p<0,05) - терминальная стадия разлитого перитонита по отношению к токсической стадии.

Изменения расчетных индексов при неблагоприятном исходе разлитого перитонита, по отношению к терминальной стадии разлитого перитонита, проявили некоторые особенности в раннем послеоперационном периоде (рисунки 19, 20):

· на 1 сутки после операции были повышены коэффициенты 3,14Ч - в 1,4 раза; были понижены коэффициенты 1,1Ч - в 1,8 раза, 5,06Ч - в 1,3 раза, 18,36Ч - в 1,7 раза;

· на 3 сутки после операции отмечены более высокие значения коэффициента 15,87Ч - в 1,9 раза.

Таким образом, в группе больных разлитым перитонитом выявлена наибольшая выраженность каскадности нарушений изучаемых метаболических цепочек. Данная группа обследования имела в раннем послеоперационном периоде характерные изменения при переходе от реактивной стадии разлитого перитонита к токсической стадии, а также ряд особенностей при разлитом перитоните с неблагоприятным исходом, по сравнению с терминальной стадией разлитого перитонита. По расчетным индексам отмечен дисбаланс ООА плазмы и ОАА плазмы и эритроцитов, концентрации МДА и ОАА плазмы, уровня МСМ и концентрации МДА.

Рисунок 19. Расчетные индексы исследуемых биохимических параметров при терминальной стадии и неблагоприятном исходе разлитого перитонита.

Примечание: достоверные отличия (p<0,05) - терминальная стадия разлитого перитонита по отношению к токсической стадии.

Рисунок 20. Расчетные индексы соотношения концентрации малонового диальдегида и общей антиоксидантной активности плазмы крови и эритроцитов при терминальной стадии и неблагоприятном исходе разлитого перитонита.

Примечание: достоверные отличия (p<0,05) - терминальная стадия разлитого перитонита по отношению к токсической стадии.

Мониторинг изменений гематологических и клинико-биохимических параметров оценки состояния больных с абдоминальной патологией в раннем послеоперационном периоде показал манифестирующий характер динамики полученных расчетных индексов показателей оксидантной и антиоксидантной систем в крови и уровня молекул средней массы в обследованных группах.

Сравнительная биохимическая оценка выраженности эндогенной интоксикации у больных с абдоминальной патологией в раннем послеоперационном периоде.

Комплексность оценки выявленных тенденций метаболических нарушений у обследованных больных была подтверждена динамикой диапазонов критерия J, характеризующего по блокам анализируемых тестов совокупность вкладов отдельных параметров в нарушение метаболических процессов в организме больного.

Следует отметить, что наиболее показателен суммарный критерий J, хотя он может быть адаптирован к перечню применяемых клинико-биохимических параметров в конкретной клинике.

Первая серия наблюдений изменений критерия J у больных желчно-каменной болезнью с хроническим холециститом (исследуемая группа 1) и острым холециститом (исследуемая группа 2) подтвердила информативность анализируемых критериев оценки выраженности эндотоксикоза у больных с абдоминальной патологией без гнойно-септических осложнений в раннем послеоперационном периоде. Исследуемая группа 2, по отношению к исследуемой группе 1, характеризовалась пограничными изменениями диапазонов критерия J на 1, 3 и 5 сутки после операции (рисунок 21).

Вторая серия наблюдений динамики составляющих критерия J выявила значимые аспекты комплекса гематологических и биохимических критериев оценки выраженности эндотоксикоза в раннем послеоперационном периоде при разлитом перитоните в зависимости от его стадии и исхода (исследуемая группа 3).

Токсическая стадия разлитого перитонита, по сравнению с реактивной стадией, а также терминальная стадия относительно токсической стадии, также характеризовались пограничными изменениями диапазонов суммарного критерия J на 1, 3 и 5 сутки после операции (рисунки 22, 23 соответственно).

Разлитой перитонит с неблагоприятным исходом, по сравнению с терминальной стадией, проявил пограничные изменения критерия J в раннем послеоперационном периоде на 1 и 3 сутки наблюдений (рисунок 24).

Рисунок 21. Диапазоны суммарного критерия J в исследуемых группах 1 и 2.

Примечание: достоверные отличия (p<0,05) - исследуемая группа 2 по отношению к исследуемой группе 1.