Кинетический физико-химический подход к оценке качества клеточных мембран у больных хронической почечной недостаточностью, получающих лечение гемодиализом

Результаты и обсуждение

Действие нистатина на эритроциты лиц без ренальной патологии

Результаты оценки резистентности эритроцитов здоровых лиц по отношению к внешнему воздействию каналоформера всецело подтвердили адекватность показателя «интегральный нормированный выход калия» (табл. 3)

В первые минуты после внесения нистатина в пробах, предварительно инкубированных с уабаином, наблюдалось 18-20%-ное увеличение скорости выхода K⁺ по сформированным каналам по сравнению с пробами, в которых отсутствовал специфический ингибитор Na⁺,K⁺-АТФазы, что, по-видимому, связано с практически полным ингибированием уабаин-чувствительной компоненты активного транспорта. В дальнейшем различия между динамикой выхода K⁺ из эритроцитов и при наличии уабаина в пробе, и без него уменьшаются: для периода стабилизации транспортных процессов (25-35 мин с момента внесения нистатина в пробу) и в заключительной части фиксируемой кинетической зависимости (40-45 мин.) указанное превышение составляет 14%.

Таблица 3 Интегральный нормированный выход калия для эритроцитов здоровых лиц M±m Медиана (min - max)

Примечание: * - достоверно отличается от проб, в которые внесен только нистатин.

Как уже обсуждалось, уабаин не препятствует процессу инактивации нистатиновых каналов. Следует отметить, что ингибирование активного транспорта становится более заметным при мониторинге быстрых процессов. По-видимому, снижение скорости переноса ионов при нарушении целостности гидрофильных структур несколько запаздывает во времени по сравнению с взаимодействием специфического ингибитора с калиевым сайтом Na⁺,K⁺-АТФазы. При наличии в пробе уабаина площадь инверсии равна нулю, что вполне соответствует теоретическим представлениям. Стабилизация мембран эритроцитов, выражающаяся в почти трехкратном уменьшении динамики нарастания внеклеточной концентрации K⁺ в случае добавления в ячейку аутологичной плазмы по сравнению с чисто «солевыми» пробами, скорее всего, говорит об усилении в ее присутствии противодействия нативного гликокаликсного покрытия клеточной мембраны процессу каналообразования: осложняется процесс построения системы связей между молекулами нистатина и холестерина и уменьшается вероятность существования чередующейся последовательности стеранового и полиенового компонентов.

Действие нистатина на эритроциты пациентов, получающих терапию хроническим гемодиализом

В таблицах 4 и 5 представлены результаты определения величин интегрального нормированного выхода K⁺ из эритроцитов больных ХПН, получающих лечение регулярным гемодиализом, в сравнении с показателями, зафиксированными для клеток здоровых лиц контрольной группы строго в тех же условиях эксперимента.

Выход калия из эритроцитов у пациентов, получающих почечную заместительную терапию регулярным гемодиализом, при формировании в мембранах нистатиновых каналов оказался выше, чем у здоровых лиц; однако достоверные отличия обнаруживаются только в отдаленной, стабилизированной области экспериментальной кинетической зависимости. В области быстрых процессов, несмотря на сходную направленность различий ИНВК, разброс данных весьма велик.

Таблица 4 Интегральный нормированный выход калия из эритроцитов здоровых лиц и эритроцитов пациентов гемодиализа до и после сеанса M±m Медиана (min-max)

Примечание: * - достоверно отличается от величины, полученной для эритроцитов доноров.

Таким образом, формирование каналов в мембранах эритроцитов пациентов и в количественном, и в качественном отношении - чрезвычайно неоднородный процесс, демонстрирующий индивидуальность состояния билипидного мембранного слоя. В целом же увеличение ИНВК из эритроцитов пациентов гемодиализа по сравнению со здоровыми лицами свидетельствует о сниженной резистентности мембранных систем по отношению к действию нистатина. На фоне интенсивного образования самих каналов, по-видимому, у больных снижается эффективность систем активного транспорта и, что особенно важно, не реализуется в полной мере процесс самозалечивания мембран, т.е. замедляется инактивация каналов. Следует особо отметить, что при ресуспендировании эритроцитов в солевом растворе различий между додиализным и последиализным интегральным выходом калия нет.

Если при действии на клетки только нистатина ИНВК у пациентов гемодиализа выше, чем у здоровых, то при предварительном экспонировании с уабаином достоверных различий нет; у пациентов гемодиализа в «уабаиновых» пробах отмечалось даже некоторое снижение выхода K⁺ по сравнению с «безуабаиновыми» (см. табл. 4). Продолжительная уремическая интоксикация может приводить к изменению нормального количественного соотношения молекулярных форм Na⁺,K⁺-АТФазы, различающихся по чувствительности к уабаину, а регулярные сеансы интенсивной экстракорпоральной детоксикации - к изменению сродства уабаинсвязывающего центра, находящегося в составе б-субъединицы фермента, к ингибитору. Чувствительность Na⁺,K⁺-насоса к уабаину напрямую зависит от липидного состава выделенного участка мембраны, а формирование участков «повышенной гидрофильности» при включении кислорода в углеводородные цепи значительно изменяет локальное окружение Na⁺,K⁺-АТФазы. Можно предполагать, что при локальной модификации поверхностной архитектоники, в том числе вследствие изменения заряда и стерических трансформаций, некоторые участки билипидного слоя становятся доступными для встраивания в них молекул уабаина, содержащего стерановую группировку. Возможным итогом может стать некоторая стабилизация бислоя, в результате чего действие уабаина в отношении утечки K⁺ по каналам, сформированным нистатином, является парадоксальным.

При ресуспендировании отмытых эритроцитов с добавлением аутологичной плазмы крови кинетическая картина совершенно иная (см. табл. 5). Присутствие нативных компонентов плазмы увеличивает резистентность мембран эритроцитов по отношению к внешнему действию каналоформера и приводит к снижению ИНВК даже в додиализных пробах почти в два раза для коротких процессов и более чем в два раза - для отдаленных областей, по сравнению с «чисто солевыми» пробами (12,3±1,5 против 23,0±1,8, p=0,006 и 153,0±12,2 против 312,7±12,7, p=0,005). Следовательно, плазма крови, даже имеющая в своем составе токсические компоненты, создает на поверхности эритроцитарной мембраны некое подобие «барьера», препятствующего интенсивному образованию нистатиновых каналов. Естественно, здесь могут присутствовать как моменты формирования внешнего примембранного слоя из низкомолекулярных белков, пептидов и липопротеиновых комплексов, так и репарация конформационно измененных липидных участков. Такой своеобразный «барьер» у здоровых лиц достоверно эффективнее в первые 3 минуты после внесения нистатина, чем у больных как до сеанса гемодиализа, так и после него. В последующий же период, когда в общую кинетическую картину включаются активный транспорт ионов, осуществляемый Na⁺,K⁺-АТФазой, и процесс инактивации каналов, различия уже не столь значимы, и это несмотря на превышение интегрального выхода калия у пациентов по сравнению с лицами без ренальной патологии на 50% до сессии и на 20% - после нее. Последний факт, по-видимому, означает, что у пациентов мембранопротекторные процессы начинают действовать в разные моменты времени и с различной интенсивностью. Впервые проявившееся достоверное изменение выхода калия во внеклеточную среду за время сеанса гемодиализа с наибольшей вероятностью указывает на присутствие в плазме крови эндогенных ингибиторов Na⁺,K⁺-насоса, которые удаляются в ходе гемодиализной сессии. Вполне вероятно, что параллельно происходит и активация процесса «self-treatment». Запуск и интенсификация репаративных процессов приводит к очевидной стабилизации мембраны, что становится особенно заметным в отдаленной части кинетической зависимости, когда действие всех механизмов резистентности проявляется с наибольшей интенсивностью.

Таблица 5 Интегральный нормированный выход калия из эритроцитов здоровых лиц и эритроцитов пациентов гемодиализа при ресуспендировании клеток в аутологичной плазме и действии нистатина M±m

Медиана (min - max)

Примечания: * - достоверно отличаются от величин, полученных для эритроцитов здоровых лиц; # - величины достоверно различаются до и после гемодиализа

При сопоставлении данных, полученных при ресуспендировании отмытых эритроцитов с добавлением аутологичной плазмы, с параметрами, характеризующими мембранный статус эритроцитов, находящихся в солевом растворе, разнонаправленность изменений, происходящих в ходе диализной сессии, становится очевидной (табл. 6). Если при действии нистатина на эритроциты, ресуспендированные в растворе Моргана, после сеанса диализа ИНВК несколько увеличивался, что, вероятно, является следствием изменений поверхности клеточных мембран при движении крови по экстракорпоральным магистралям через диализатор, то при ресуспендировании в плазме уменьшение указанной величины является результатом включения высокоинтенсивных превентивных процессов, препятствующих облегченной диффузии ионов по сформированным каналам. Вышесказанное дает возможность представить разность Д=ИНВК_Ny-ИНВК_Pl+Ny в качестве характеристики влияния диализа на мембранный билипидный слой. Различия между указанными величинами Д, полученными до сеанса и после него, составляют в среднем 35-37%; они значимы почти для всех областей кинетической зависимости, но поскольку отношение Д'=(Д_после-Д_до)/Д_после уменьшается с 0,42 для первых трех минут с момента внесения нистатина в пробу до 0,22 для последнего этапа эксперимента, наиболее вероятно, что именно стабилизирующая функция компонентов очищенной в ходе диализной сессии плазмы крови играет наиболее важную роль в резистентном ответе клеток на внешнюю агрессию каналоформера.

Таблица 6 Разности интегральных нормированных выходов калия при действии нистатина на отмытые эритроциты, ресуспендированные в солевом растворе Моргана и в аутологичной плазме, до и после сеанса гемодиализа M±m

Медиана (min-max)

Сравнительно неожиданными оказались результаты экспериментов, в которых действию нистатина предшествовала экспозиция эритроцитов пациентов с рекомбинантным человеческим эритропоэтином (табл. 7). По сравнению с опытами, в которых использовался только каналоформер, достигалось значительное увеличение ИНВК: при быстрых процессах превышение более чем в два раза, а в отдаленных областях - в полтора. Это означает, что наибольший эффект препарата наблюдается при формировании каналов. Взаимодействие пептидных цепей эритропоэтина с ионогенными группами, находящимися на поверхности клетки, приводит к модификации открытых липопротеиновых участков мембраны, делая их более доступными для гидрофобных группировок молекулы антибиотика. Процесс инактивации в присутствии эритропоэтина протекает с меньшей интенсивностью, чем при действии на эритроциты только нистатина. Очевидно, что высокоэффективное лекарственное средство, являющееся препаратом выбора при коррекции анемии в процессе лечения больных с ХПН регулярным гемодиализом, перитонеальным диализом, гемофильтрацией и т.д., в высоких концентрациях (в 24 раза превышающих возникающие при однократном внутривенном введении препарата) становится сильным клеточным ядом. Таким образом, приведенные результаты могут служить дополнительным косвенным аргументом в пользу применения эритропоэтина в малых дозах при выборе алгоритма лечения.

Таблица 7 Влияние эритропоэтина на интегральный нормированный выход калия из эритроцитов M±m

Медиана (min-max)

Примечание: * - величина достоверно отличается от значения интегрального нормированного выхода калия, полученного при действии только нистатина

Показатели общей резистентности у пациентов, получающих регулярный гемодиализ

Среди общих тестов резистентности (табл. 8) наиболее значимые отличия от контрольной группы обнаруживаются для показателей кислотного гемолиза. Увеличение времени кислотного гемолиза эритроцитов у пациентов диализа по сравнению со временем, характерным для клеток людей без ренальной патологии, прежде всего указывает на дополнительное протонирование поверхностных слоев гликокаликса (предположительно, за счет наличия ионогенных групп, формируемых остатками сиаловых кислот). Вероятно, при наблюдающемся относительном ацидозе у больных состояние добавочного поверхностного протонирования является постоянно существующим фактором, во многом определяющим свойства мембран эритроцитов. Только в этом случае скорость достижения протонами билипидного мембранного слоя с последующим формированием протонных каналов будет в основном определяться электростатическим взаимодействием свободно диффундирующих ионов водорода с фиксированными поверхностными зарядами.

Сокращение времени кислотного гемолиза после процедуры, по всей видимости, является результатом ускорения диффузии протонов к центрам связывания после диализного депротонирования поверхности клетки и указывает на лимитирующую роль именно первого этапа кислотного гемолиза.

Динамика данных кислотного гемолиза, представленная в табл. 8, может быть расценена, наряду со снижением концентрации креатинина и мочевины в плазме, как показатель уменьшения уремической интоксикации в результате сеанса гемодиализа.

Таблица 8 Показатели общей резистентности эритроцитов доноров и пациентов гемодиализа

Результаты экспериментов по исследованию осмотической резистентности позволяют говорить об «одноэтапности» лизиса и трактовать интенсивность самого процесса как характеристику прочности белок-белковых взаимодействий, связанных, как правило, с глубокими изменениями в структурных элементах цитоскелета. Как известно, мембранный скелет содержит около 50% всех белков, присутствующих в мембране. Особая роль здесь также принадлежит ионам Ca²⁺, которые контролируют не только взаимодействие спектрина и анкирина, но и трансмембранное передвижение ионов K⁺.

Характерная для уремической интоксикации при ХПН стомацитарная трансформация эритроцитов [Самойлов М.В. и др, 2002] усугубляется поступлением дополнительных количеств воды внутрь клетки в междиализный период, что приводит к уменьшению энергии связей белков цитоскелета с разрывом некоторых из них.

Литературные данные, касающиеся изменения осмотической стойкости эритроцитов во время сеанса гемодиализа, достаточно противоречивы. Сообщается о ее снижении к концу сеанса; результаты других работ свидетельствуют, что осмотическая стойкость эритроцитов у больных до гемодиализа снижена по сравнению со здоровыми лицами, а к концу сеанса гемодиализа она достоверно не отличается от соответствующего показателя у контрольной группы.

В то же время, как следует из данных табл. 8, у больных, получающих лечение регулярным гемодиализом, до сеанса при внеклеточной концентрации NaCl 0,045% не подвергается лизису значительно большее число эритроцитов, чем у здоровых лиц. Более того, при дегидратации эритроцитов в ходе сеанса гемодиализа у больных осмотическая резистентность продолжает расти. Вероятной причиной этого явления может служить повышение отношения площади поверхности эритроцитарной мембраны к внутреннему объему клетки как результат ультрафильтрации. При этом при стабилизации связей между белковыми структурами и белково-липидными комплексами происходит упрочение цитоскелета эритроцита даже по сравнению с клетками доноров. Подобную селективность, непосредственно связанную с массированным трансмембранным перемещением воды и выраженной лабильностью связей между различными компонентами плазматической мембраны, можно трактовать как вариант приспособительной реакции эритроцитов к существованию в жестких условиях длительного контакта с системой экстракорпоральной детоксикации.

Ультразвуковая резистентность оказалась неожиданно маловариабельной при проведении гемодиализной процедуры и, более того, практически одинаковой и у больных, и у здоровых лиц, что указывает на большой запас прочности эритроцитов пациентов диализа в отношении механической устойчивости.

Взаимосвязи между клинико-лабораторными показателями и показателями общей резистентности эритроцитов и резистентности эритроцитов к внешнему действию нистатина

При анализе корреляционных взаимоотношений между показателями различного типа резистентности эритроцитов пациентов диализа и клинико-лабораторными данными было установлено, что практически все эти связи относятся к разряду слабых, что в целом соответствует представлениям об эритроците как автономной, достаточно независимой единице, для которой не характерен быстрый метаболический ответ на изменения параметров внеклеточной среды.

Осмотическая резистентность, определяемая до сеанса диализа, связана слабыми отрицательными корреляционными связями с концентрациями мочевины и креатинина, также определенными до диализной сессии (r_s=-0,232, p=0,013 и r_s=-0,236, p=0,018 соответственно) и положительной - с концентрацией альбумина в плазме крови (r_s=0,273, p=0,004); а определяемая после сеанса - также отрицательными связями с концентрациями мочевины и креатинина до диализа (r_s=-0,228, p=0,015 и r_s=-0,227, p=0,015 соответственно) и положительной - с концентрацией альбумина (r_s=0,266, p=0,005). С концентрацией кальция после диализа коррелирует время кислотного гемолиза до гемодиализа (r_s=-0,236, p=0,012) и время ультразвукового гемолиза после сессии (r_s=0,231, p=0,000).

Отрицательная корреляционная связь между показателями осмотического гемолиза и концентрацией креатинина, являющегося маркером присутствия веществ с молекулярной массой ~ 100Да, предполагает стабилизацию белково-липидных взаимодействий и усиление осмотической резистентности при удалении уремических токсинов соответствующих размеров; повышение осмотической резистентности при уменьшении содержания мочевины подчеркивает важность качественной очистки во время сеанса. Положительная корреляция концентрации альбумина крови с осмотической резистентностью эритроцитов как до, так и после гемодиализа, в данном случае, скорее всего, говорит о том, что, несмотря на снижение резерва связывания альбумина и, наоборот, увеличение индекса токсичности, именно этот белок необходим для преодоления осмотического шока. Увеличение общего содержания кальция в целом повышает сопротивляемость клетки мембранному стрессу, спровоцированному изменением pH внешней среды, и механическому удару.

Показатели общей резистентности также связаны между собой, однако в основном слабыми связями: время кислотного гемолиза отрицательно коррелирует со временем ультразвукового гемолиза (r_s=-0,301, p=0,001), осмотическая резистентность до гемодиализа - со временем осмотического гемолиза (r_s=0,418, p<0,001), а после диализной сессии - со временем осмотического гемолиза и до, и после сеанса (r_s=0,337, p<0,001 и r_s=0,366, p<0,001 соответственно).

Величины резистентности к действию нистатина, напротив, тесно взаимосвязаны между собой, чаще сильными и средними корреляционными связями, но из общих клинико-лабораторных данных только три характеристики: концентрации холестерина, билирубина и мочевой кислоты в крови, - коррелируют со значениями интегрального выхода K⁺ из эритроцитов при различных вариантах воздействия на клетки. При этом с увеличением содержания холестерина в плазме крови мембрана слабее сопротивляется организации гидрофильных каналов именно в первые минуты после внесения нистатина в пробу (табл. 9).

Создается впечатление, что дислипидемия, сопровождающая ХБП, приводит к эффекту «нецелевого» использования холестерина: повышение концентрации последнего в плазме лишь ухудшает «текучесть» мембраны при сравнительно высоком его содержании в билипидном слое. Предварительная экспозиция эритроцитов с уабаином еще более усугубляет ситуацию: до сеанса гемодиализа плазматическая мембрана, уже провзаимодействовавшая с уабаином, тем уязвимее для действия нистатина, чем выше концентрация транспортных холестериновых форм в плазме крови, а после диализа явно снижена активность компенсаторных процессов. Само по себе внесение уабаина в пробу, как уже обсуждалось выше, уменьшает ИНВК из клеток пациентов. У основной массы обследуемых больных общая концентрация холестерина в плазме не была низкой и составляла в среднем 5,4±0,3 ммоль/л; и поскольку содержание холестерина в плазме крови - это U-формирующий фактор, вполне возможно, что вилка «оптимальных» величин концентраций липидов в крови пациентов гемодиализа ?же, чем в общей популяции. В данной ситуации уже при относительно невысоком содержании липидов в плазме холестерин начинает восприниматься мембранными системами как нечто чужеродное. Возникает относительный дефицит холестерина в билипидном слое, и предполагаемая стабилизация последнего при взаимодействии с уабаином не является достаточной для оказания необходимого сопротивления агрессии нистатина. Одновременно сокращается и время ультразвукового гемолиза, то есть снижается механическая прочность клеточной мембраны. Нехватка молекул холестерина приводит к снижению интенсивности процесса инактивации, а также, возможно, и к уменьшению активности функционирования транспортных ферментов вследствие изменения их фосфолипидного окружения.

Таблица 9 Коэффициенты корреляции общей концентрации холестерина в сыворотке крови и показателей резистентности эритроцитов пациентов гемодиализа

Корреляционных связей между величинами общей резистентности эритроцитов и резистентности к внешнему действию каналоформера не выявлено. Это, вероятно, обусловлено тем, что показатели кислотной и осмотической устойчивости характеризуют главным образом прочность белок-белковых и белок-липидных взаимодействий, относящихся, в том числе, к цитоскелету клетки, а «интегральный нормированный выход калия», в силу особенностей эксперимента, следует соотнести с качеством липидного бислоя, то есть со способностью мембраны сопротивляться организации и существованию в ней чужеродного гидрофильного канала.

Последнее положение было подтверждено результатами, полученными при изучении эритроцитов больных, получавших заместительную почечную терапию низкокальциевым гемодиализом.

При определении резистентности эритроцитов у пациентов гемодиализа до начала и по истечении срока лечения НКГД ни одна из величин (в экспериментах при действии только нистатина, при предварительной экспозиции с уабаином и при ресуспендировании отмытых клеток в аутологичной плазме) в области стабильности транспортных процессов достоверно не отличалась от соответствующего значения, определяемого при лечении этих же пациентов нормокальциевым ГД. Неизменность свойств билипидного слоя без усугубления дефектности скорее указывает на малое влияние ион-ионных взаимодействий на способность к организации трансмембранных транспортных единиц и возможность противостоять агрессии антибиотика по отношению к гидрофобной части мембранной фазы.

В то же время за восемнадцать месяцев терапии низкокальциевым гемодиализом произошло достоверное уменьшение осмотической резистентности (с 33,8±3,5 до 19,8±3,0, p<0,01 до диализа и с 37,1±3,6 до 21,5±3,4, p<0,01 после диализа) и времени ультразвукового гемолиза (с 3,0±0,1 до 2,6±0,1, p<0,01 до сеанса и с 2,9±0,1 до 2,6±0,1, p<0,05 после), что свидетельствует об утрате большого числа валентных взаимодействий между белковыми структурами, формирующими сетчатый каркас.

Следовательно, тесты общей резистентности эритроцитов и резистентности к внешнему действию каналоформера отражают различные аспекты качества клеточной мембраны. К таким же выводам приводят и результаты факторного анализа: величины интегрального нормированного выхода калия и показатели общей резистентности одновременно не входят ни в один из первых шести факторов системы, объединяющей клинические, биохимические и биофизические показатели, степень структурированности которой составляет чуть более 50%. Количество выбранных факторов соответствует критерию «каменистой осыпи» Кеттеля (табл. 10).

Объединение в первом факторе характеристик резистентности эритроцитов исключительно к действию нистатина, причем только тех, которые относятся к мембране, не взаимодействующей с нативным окружением, подчеркивает компартментализующую роль мембранной фазы. Следует отметить, что здесь присутствуют как показатели быстрых процессов, так и отдаленных временных интервалов при установлении «квазиравновесного» состояния в отношении трансмембранного перемещения ионов калия, то есть и на долю процессов формирования канала, и на долю компенсаторных процессов приходятся примерно равные вклады.

Вторая компонента объединяет показатели, отражающие состояние сердечно-сосудистой системы пациентов, и показатели их красной крови.

Величины ИНВК при взаимодействии клеток с компонентами окружающей их нативной плазмы формируют третий фактор, причем основная факторная нагрузка ложится на додиализные характеристики, отвечающие такому состоянию, при котором поверхностные мембранные молекулы взаимодействуют с уремическими токсинами, присутствующими в относительно высоких концентрациях. Здесь в составе фактора появляется «площадь инверсии», что указывает на безусловную значимость процессов активного транспорта в поддержании электролитного статуса эритроцитов в экстремальных условиях быстрой смены состава окружающей среды.

Таблица 10 Структура системы клинических, клинико-лабораторных показателей и показателей резистентности к внешнему действию каналоформера

Четвертая компонента характеризует эффективность проводимого сеанса гемодиализа.

Показатели общей резистентности входят лишь в пятый и шестой факторы. В пятой компоненте время кислотного гемолиза присутствует вместе с характеристиками сеанса гемодиализа: изменением веса пациента, длительностью сессии, концентрациями Na⁺, Ca²⁺ и креатинина в сыворотке крови больных. Объединение в шестой главной компоненте величин осмотической резистентности, абсолютной и относительной концентрации альбумина представляется вполне логичным: защитные свойства этого белка предопределяют и высокую осмотическую устойчивость. Отнесение величин, характеризующих осмотический гемолиз, лишь к шестому фактору, скорее всего, говорит о хорошей адаптации клеточных систем пациентов к трансмембранным перемещениям больших объемов воды. Следовательно, риск дестабилизации мембранных структур при осмотических воздействиях на эритроциты не столь велик, как при мембранном окислительном стрессе и связанном с ним ПОЛ, приводящим к изменениям липофильных свойств билипидного слоя.

Долговременные наблюдения за состоянием клеточных мембран пациентов гемодиализа

При анализе данных о резистентности мембран, определенной в разные периоды лечения регулярным гемодиализом, еще раз проявились моменты несхожести механизмов различных типов резистентности. Как показатели общей резистентности, так и величины интегрального нормированного выхода K⁺ через четыре и через пять лет с начала диализной терапии соответственно, достоверно не отличались от исходных значений (через 2,5 и 3,2 года лечения соответственно) (рис. 8).

Рис. 8. Исходные и повторные значения показателей резистентности к внешнему действию нистатина эритроцитов пациентов гемодиализа.

По прошествии же 4-5 лет с момента исходного обследования различия большинства величин, характеризующих трансформации мембран, становились достоверными. Однако если показатели времени кислотного гемолиза, как и показатели интегрального нормированного выхода калия, «улучшались», приближаясь к значениям, присущим донорским эритроцитам (с 3,82±0,41 до 3,16±0,17, p=0,002 до диализа и с 3,49±0,15 до 2,83±0,12, p<0,001 после диализа соответственно), то осмотическая устойчивость интенсивно возрастала (с 26,02±5,14 до 41,58±5,63, p=0,032). Именно подобная разнонаправленность изменений заставляет предполагать, что химические трансформации, затрагивающие молекулы фосфолипидов, формирующих бислой, и диспропорции в количественных соотношениях содержания конкретных липидных компонентов мембраны не всегда суть ухудшение: скорее это варианты адаптации к необычным условиям существования. Клеточные мембраны пациентов гемодиализа должны быть осмотически устойчивыми и резистентными к иным внешним воздействиям. Адаптация к многократной и быстрой смене состава внеклеточной среды, к массированным трансмембранным потокам растворителя: воды и растворенных в ней веществ, - сопровождающимся изменениями осмоляльности, приводит к необходимости «принесения в жертву» лабильности клетки в угоду выполнению эритроцитом своей основной транспортной функции.

Построение моделей «до диализа - после диализа» позволило выявить наиболее информативные показатели, характеризующие состояние пациента в ходе проведения сессий заместительной почечной терапии (табл. 11). Как и следовало ожидать, самыми важными оказываются параметры очистки организма пациента; большая роль в концепции модели отводится также величинам, характеризующим электролитный статус больного, в том числе и кальций-фосфорному балансу. При этом на всех временных этапах достаточно существенный вклад вносится показателями общей резистентности. Что касается величин интегрального нормированного выхода калия, то в первые два года с начала заместительной почечной терапии их вклад составляет 28% и 32% от суммарного вклада характеристик очистки. В дальнейшем, начиная с третьего года хронического гемодиализа, их роль становится важнее: суммарная величина приходящихся на их долю “весов” достигает 54% от суммарных весов показателей очистки и затем сохраняется достаточно высокой, но с тенденцией понижения (48% и 43% в четвертый и пятый годы соответственно), за исключением периода 5-7 года пребывания на диализе. В последний изученный временной промежуток - от семи до десяти лет регулярного гемодиализа - весовой вклад показателей интегрального нормированного выхода калия значительно возрастает: сумма абсолютных значений величин резистентности к действию нистатина превышает 80% от абсолютной величины вклада концентрации креатинина.

Критерием качества моделей в статусметрии служит число неверных классификаций; в рассматриваемом же случае все модели классифицируют состояние пациентов без ошибок. Таким образом, возникла задача поиска нового критерия различия состояний «до диализа - после диализа». Был применен критерий Махаланобиса, который позволяет определить расстояние между центрами двух сравниваемых групп в многомерном пространстве показателей. Результаты анализа показали, что наиболее радикальное влияние диализной сессии на состояние пациента наблюдается во второй-третий годы пребывания на заместительной почечной терапии (табл. 12).

Таблица 11 Наиболее информативные показатели в моделях состояния пациентов «до диализа - после диализа»

Примечание: для всех моделей ошибка 0%

Таблица 12 Интегральная оценка степени изменения состояния больных до и после процедуры диализа с помощью критерия Махаланобиса

Вполне объяснимо, почему уровень критерия Махалонобиса, указывающего на степень различия между состояниями до и после процедуры, невелик в первый год: организм больного еще не успевает приспособиться к физиологическим и метаболическим сдвигам, происходящим при регулярном гемодиализе. На следующем этапе - в течение второго года пребывания на заместительной почечной терапии - происходит максимально возможное нивелирование последствий метаболической катастрофы, имеющей место при прогрессирующей уремии.

После трех лет пребывания на заместительной почечной терапии различия между состояниями «до диализа» и «после диализа» резко уменьшаются с дальнейшим постепенным медленным снижением. Подобный скачок можно трактовать двояко: с одной стороны, он может служить сигналом исчерпания возможностей качественных позитивных изменений при диализной терапии, с другой же - маркером позиционирования пациента как уже адаптированного к диализу, а не просто релаксирующего при снижении манифестирования симптомокомплекса ХПН. В пользу последнего утверждения говорит постепенное повышение стабильности мембран эритроцитов в интервале с 5 до 7 лет, прошедших с начала гемодиализной терапии. Однако определенная разнонаправленность изменений качества билипидного слоя (с увеличением резистентности к действию нистатина) и качества мембраны в целом (с увеличением осмотической резистентности) может быть воспринята как вариант негативного воздействия самого гемодиализа.

Следует отметить, что вплоть до 6-го - 8-го года диализной терапии (до 1050 диализных сессий) из всех типов ИНВК наиболее информативными являются показатели, связанные либо с действием на плазматическую мембрану компонентов нативной плазмы, либо с ферментативной ионтранспортирующей способностью, то есть с величиной площади инверсии кинетической кривой. После указанного временного рубежа среди информативных показателей появляются величины интегрального нормированного выхода калия, но только при предварительном воздействии уабаина. При таких длительных сроках гемодиализной терапии, вероятно, собственные ресурсы мембраны уже недостаточны для реализации ее защитных свойств, а поскольку первоочередной задачей клетки остается сохранение своей целостности, даже в ущерб функционированию мембранного транспортного звена, осуществляется стабилизация внутреннего слоя. Возможно, в этот момент необходимо специфическое мембранопротекторное применение не только антиоксидантов, но и препаратов, являющихся поставщиками субстратов для формирования гидрофобных протяженных структур. Таким образом, поддерживающая мембраностабилизирующая терапия весьма актуальна на всех этапах лечения регулярным гемодиализом.

Снижение величины критерия Махалонобиса, то есть различий между состояниями пациента до и после диализной сессии, к восьмому-десятому году ...