Размещено на http: //www. allbest. ru/

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

14.01.17 - Хирургия

Совершенствование эндовидеохирургических вмешательств и оценка их эффективности в диагностике и лечении острых заболеваний органов брюшной полости

Избасаров Руслан Жылкыбайулы

Санкт-Петербург 2009

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университета имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и в Городском центре эндовидеохирургии больницы Святой Преподобномученницы Елизаветы г.Санкт-Петербурга.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Седов Валерий Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Борисов Александр Евгеньевич

доктор медицинских наук, профессор Королев Михаил Павлович

доктор медицинских наук, профессор Михайлов Андрей Потапович

Ведущее учреждение: государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им.С.М.Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «____» ____________2010 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.090.05 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, по адресу: 197022, Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, 6/8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Автореферат разослан «_____» _____________2009 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, доцент М.О.Мясникова

1. Актуальность проблемы

эндовидеохирургический брюшной реабилитация санация

Стремительное развитие в последние десятилетия XX века эндовидеохирургической технологии, как за рубежом, так и в нашей стране позволило по-новому взглянуть на роль и место этого метода в экстренной хирургии. Особенно ценна эта методика в работе стационара, оказывающего экстренную помощь больным, где сроки установления клинического диагноза ограничены, а тяжесть состояния поступающих пациентов заставляет предпринимать наиболее активную тактику.

В настоящее время невозможно представить ургентную хирургию без эндовидеолапароскопии. Практически повсеместное внедрение эндовидеохирургии значительно расширило ее диагностические возможности, кроме того появились новые условия для выполнения операции с применением эндовидеохирургической технологии при острых заболеваниях органов брюшной полости (Галлингер Ю.И., 1992; Емельянов С.И.,1995; Кригер А.Г. 1997; Perissat J. 1998).

В ургентной хирургии, в отличие от плановой, применение эндовидеохирургической технологии и метод эндовидеохирургического оперирования не нашел широкого распространения. Это объясняется здравым консерватизмом хирургов, а также отсутствием необходимых навыков оперирования при острых заболеваниях органов брюшной полости, недостаточной оснащенностью аппаратурой и инструментарием. До настоящего времени плохо организован лечебно-диагностический процесс с применением эндовидеохирургии (Емельянов С.И., 1997; Борисов А.Е., 1999).

Тем не менее, как показывают литературные данные последних лет, накопленный большой опыт плановых эндовидеохирургических вмешательств, их несомненные преимущества перед традиционными операциями и хорошие результаты лечения явились предпосылками для постепенного внедрения новые технологии в ургентную хирургию (Балалыкин А.С., 1995; Кригер А.Г. 1996; Савельев В.С., 1999; Cuscheri A., 1992; Geis W.P., 1996). Можно с уверенностью сказать, что количество операций, выполняемых с применением эндовидеохирургической технологии, будет неуклонно увеличиваться. Это требует разработки четких рекомендаций по использованию эндовидеохирургических технологий в неотложной хирургии, при соблюдении всех основных тактических установок, принятых в отношении лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (Емельянов С.И., 1997). Накапливающиеся данные о результатах таких операций позволяют обоснованно предполагать, что резервы развития эндовидеохирургии далеко не исчерпаны и метод имеет перспективы дальнейшего развития (Балалыкин А.С., 1995, Кригер А.Г., 1996; Майстренко Н. А., 1998).

Лечебная тактика и методы лечения ургентных заболеваний органов брюшной полости остаются предметом широкого обсуждения. Нет системных исследований, посвященных разработке организационных принципов проведения эндовидеохирургических вмешательств, особенно в условиях экстренной хирургии. Поэтому очевидна необходимость поиска новых, а также совершенствование имеющихся эффективных методов эндовидеохирургического лечения и диагностики, сочетающих в себе высокую информативность и малоинвазивность.

Таким образом, дискутабельность ряда затронутых вопросов, отсутствие значительных положительных результатов в лечении категории больных с острой патологией брюшной полости, появившиеся новые возможности в лечении и диагностике этого заболевания, отсутствие описания методики и тактики оперативного эндовидеохирургического вмешательства, выработки показаний к этим операциям, отсутствие оценки их эффективности определяют необходимость в дальнейших исследованиях.

Цель работы: Улучшить результаты лечения больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости с использованием разработанных и усовершенствованных эндовидеохирургических технологий.

Задачи исследования

1.Определить показания и противопоказания к применению эндовидеохирургических технологий с диагностическими целями при острых заболеваниях органов брюшной полости.

2.Обосновать и разработать оптимальную тактику диагностической видеолапароскопии при острых заболеваниях органов брюшной полости.

3.Оценить эффективность эндовидеохирургических вмешательств при остром аппендиците и его осложнениях.

4.Обосновать и разработать технологию эндовидеохирургических вмешательств при остром панкреатите и его осложнениях.

5.Усовершенствовать технологию эндовидеохирургических операций при остром холецистите и его осложнениях.

6.Обосновать и разработать технологию эндовидеохирургических операций при острой кишечной непроходимости.

7.Усовершенствовать и оценить эффективность эндовидеохирургических операций при перфорации гастродуоденальных язв.

8.Обосновать, разработать и оценить эффективность первичных и программных эндовидеохирургических операций при перитоните различной этиологии.

9.Изучить непосредственные результаты лечения эндовидеохирургических операции, выполненных у больных с острым аппендицитом, острым холециститом, острым панкреатитом, острой кишечной непроходимостью, перфоративными гастродуоденальными язвами и перитонитом.

Научная новизна.

Определены и усовершенствованы технические принципы, а также тактические аспекты эндовидеохирургических вмешательств в неотложной хирургии брюшной полости.

Оценены показания, противопоказания и особенности выполнения эндовидеохирургических операций, а также разработаны алгоритм обследования и непосредственного лечения, больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости, который значительно сокращает время диагностического этапа и сроки пребывания больных в стационаре.

Установлена высокая информативность и эффективность применения эндовидеохирургической технологии при остром аппендиците, остром холецистите, остром панкреатите, острой кишечной непроходимости, перфоративных язвах и перитоните.

На клиническом материале установлены критерии перехода от диагностической видеолапароскопии к лечебным эндовидеохирургическим вмешательствам.

Определены особенности развития оперативных вмешательств с применением эндовидеохирургической технологии в условиях экстренной хирургии.

Разработаны и анализированы технические и методологические аспекты применения эндовидеохирургии в условиях острого процесса в брюшной полости; анализированы возможные осложнения при применении эндовидеохирургии; разработаны профилактические меры по их предупреждению; а также конкретизированы возможности эндовидеохирургии при острых заболеваниях органов брюшной полости.

Практическая значимость работы.

На основании проведенных исследований разработаны рекомендации по применению наиболее эффективных тактических решений и технических приемов выполнения отдельных этапов операций с использованием эндовидеохирургической технологии и организационных принципов проведения эндовидеохирургических вмешательств в экстренной хирургии. Внедрение полученных результатов в практику обучения врачей и работы хирургических стационаров, будет способствовать повышению безопасности выполнения эндовидеохирургических вмешательств.

Положения, выносимые на защиту

1.Обоснование показаний к применению эндовидеохирургических технологий при острых заболеваниях органов брюшной полости в условиях неотложной хирургии.

2.Эндовидеохирургические вмешательства в неотложной хирургии брюшной полости являются высокоинформативным, эффективным методом диагностики и имеют преимущества за счет сочетания диагностических и лечебных процедур, при необходимости позволяющих перевести объем диагностического вмешательства в лечебную.

3.Технические и методологические аспекты применения эндовидеохирургических методов лечения при остром аппендиците позволяют добиться большой надежности и безопасности оперативного вмешательства для пациента, при этом сокращают время диагностического этапа и уменьшают оперативную травму, приводят к более быстрой послеоперационной реабилитации больных и снижению количества осложнении.

4.Эндовидеохирургические вмешательства, выполняемые в ранние сроки при остром панкреатите на фоне комплексной, интенсивной терапии необходимо рассматривать, как один из этапов лечения, позволяющих снизить частоту развития гнойно-некротических осложнений.

5.Эндовидеохирургические методики диагностики и лечения острого холецистита обеспечивают быстрое и надежное выполнение оперативного вмешательства, тем самым позволяют улучшить качество жизни пациентов, сокращая сроки пребывания в стационаре.

6.Качественное проведение всех этапов эндовидеохирургического оперативного вмешательства при острой кишечной непроходимости с использованием современного оборудования и инструментов позволяет разрешить все клинические ситуации, которые ранее являлись противопоказанием адгезиолизису эндовидеохирургическим способом.

7.Усовершенствованные способы эндовидеохирургического оперативного вмешательства при перфоративных гастродуоденальных язвах позволяют свести операционную травму к минимуму и обеспечивают герметичность ушивания перфоративного отверстия и санацию брюшной полости.

8.Эндовидеохирургические вмешательства являются эффективным методом диагностики при перитоните различной этиологии, позволяющим установить вид, характер, локализацию патологического процесса и определить лечебную тактику, результаты которого сопоставимы с результатами традиционных методов лечения, при этом обладают основными преимуществами малоинвазивных вмешательств.

Личное участие автора в получении результатов.

Наблюдение, обследование и лечение в дооперационном и послеоперационном периоде больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости. Участие в выполнении оперативных вмешательств данной категории больных. Оформление истории болезни, регистрация клинико-инструментальных данных в динамике и оценка их результатов.

Апробация и внедрение результатов исследования

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры факультетской хирургии совместно с проблемной комиссией «Хирургия и онкология» ГОУ ВПО «СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова» Минздравсоцразвития РФ с участием сотрудников Елизаветинской больницы (Санкт-Петербург), а также на I конгрессе ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова (Ташкент, 1996), на II Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 1997), на I межрегиональной научно-практической конференции хирургов, посвященной памяти В.В.Сороки, первого президента Нов.ГУ им.Ярослава Мудрого (Великий Новгород, 1999), на II Международном Евразийском конгрессе гастроэнтерологов (Алматы, 1998), на пленуме научного общества хирургов Республики Казахстан (Алматы, 2000), на II конгрессе хирургов Казахстана 2003 (Алматы, 2003), на пленуме

Правления Ассоциации эндоскопической хирургии, посвященной 10-летию Городского Центра эндовидеохирургии (Санкт-Петербург, 2004), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости» СПбМАПО (Санкт-Петербург, 2005), на международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005).

Основные материалы исследования включены в лекционный курс и программу практических занятий кафедры факультетской хирургии СПбГМУ им.акад. И.П.Павлова для студентов IV курса, врачей- интернов и клинических ординаторов (г.Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, 6/8).

Публикации результатов исследования: По материалам диссертации опубликовано 45 научных работ, из них 7 в ведущих научных журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 347 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы: 277 отечественных и 243 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 45 таблицами и 62 рисунками.

2. Содержание работы

Материал и методы исследования.

Настоящее исследование основано на результатах лечения и клинического изучения 3096 пациентов с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, находившихся на лечении в клинике факультетской хирургии Санкт - Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова и в Городском центре эндовидеохирургии больницы Святой Преподобномученницы Елизаветы г.Санкт-Петербурга с 1994 по 2008 гг.

Распределение всего количества пролеченных больных в зависимости от пола, возраста и давности заболевания представлено в таблице 1.

Таблица 1 Клиническая характеристика анализируемых групп больных

Среди общего количества больных оперированных по экстренным показаниям с применением эндовидеохирургических технологий в I группе «основной» (1586 больных) мужчин было 534 (33,6%), женщин 1052 (66,4%), а в II группе «контрольной» (1510 больных) оперированных с использованием традиционных методов лечения - 641 (42,4%) и 869 (57,6%) соответственно (достоверность различий р >0,05). Распределение больных в зависимости от характера заболевания представлено в таблице 2.

Таблица 2 Распределение больных в зависимости от характера заболевания

Больные с острыми заболеваниями органов брюшной полости в стационар поступали с различной клинической картины и были оперированы преимущественно в сроки от 12 ч. до 48 ч. с момента заболевания. Для рандомизации больных по тяжести состояния и для прогнозирования его течения использовали шкалы APACHE II (Acute Physiological and Chronic Health Estimation) и SAPS (Simplified Acute Physiological Score). Статистически достоверных различий исходных данных между группами не обнаружено, что позволяет считать их сравнимыми.

Шкала APACHE II позволяет дать количественную оценку в баллах острых функциональных изменений в организме по 12 параметрами (ректальная t; среднее АД; ЧСС; частота дыхания; оксигенация; pH артериальной крови; Na+ , K+ сыворотки ммоль/л; гемотокрит %; лейкоцитоз; оценку возраста (45-54 года- 2 балла, 55-64 года-3 балла,65-74 года-5 баллов, 75 ? лет-6 баллов) и сопутствующих хронических заболеваний (при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, почек, иммунной системы 5- баллов для неоперированных больных и больных после экстренной операции; 2- балла для больных после плановых операций). Сумма баллов этих трёх показателей даёт объективную оценку тяжести состояния больного. Баллы АРАСНЕ-II: А+В+С (А-балл острых патофизиологических изменений; В-балл возраста; С-балл хронических заболеваний). Сумма баллов ниже 12 соответствует состоянию средней тяжести, выше 20 баллов - критическому состоянию. Шкала SAPS учитывает следующие параметры: возраст, ЧСС, систолическое АД, t тела С°, частота дыхания, мочеотделение, мочевина крови, гемотокрит, лейкоцитоз, глюкоза крови, Na+ , K+сыворотки моль/л, HCO3, шкала комы Глазго=А+В+С, где А- открывание глаз, В- двигательная реакция, С- вербальная функция без интубации или у интубированных больных) - отличие от APACHE II: нет необходимости регистрации или расчёта среднего АД; исключены параметры газового состава крови; отсутствуют «поправки» на сопутствующие заболевания (хронический статус).

Показатели, отражающие тяжесть состояния оперированных больных, представлены в таблице 3.

Таблица 3 Характеристика тяжести состояния больных по шкале APACHE II и SAPS

Операция аппендэктомии была выполнена у 1197 пациентов, из них эндовидеохирургическая аппендэктомия выполнено - у 597 больных с диагнозом «острый аппендицит». В приемный покой экстренной хирургии с подозрением на острый аппендицит доставлено 858 больных. Диагноз подтвержден у 35 (4,1%) на основании эндовидеохирургической диагностики. От общего числа доставленных пациентов при диагностических исследованиях у 261 (30,4%) больных выявлена другая патология органов брюшной полости.

Из них у 53 (6,1%) пациентов диагноз «острый аппендицит» полностью исключен.

Показания к эндовидеохирургической аппендэктомии те же, что и для аппендэктомии, выполняемой традиционным способом. Выделяем следующие противопоказания к ее проведению: общие (выраженная легочно-сердечная недостаточность, нарушения свертывающей системы крови) и местные (плотный аппендикулярный инфильтрат с абсцедированием, выраженные явления тифлита с перфорацией червеобразного отростка у его основания, выраженный парез кишечника, требующий декомпрессии, беременность средних и поздних сроков, подозрение на карциноид или рак червеобразного отростка).

У 92 (15,4%) больных диагностирован перитонит аппендикулярного происхождения, местный у 56 (60,9%), а у 36 (39,1%) распространенная форма. По характеру выпота: серозная в 75 (81,5%), серозно-фибринозная в 13 (14,2%) и гнойная форма в 4 (4,3%) случаях.

В 172 (28,8%) случаях нам удалось осмотреть червеобразный отросток без применения дополнительных приемов. При лапароскопии у 16 (2,6%) больных была выявлена катаральная форма воспаления. Флегмонозная форма острого аппендицита была установлена у 468 (78,4%) больных, при этом из них в 3 случаях с перфорацией червеобразного отростка. При лапароскопии гангренозная форма острого аппендицита была выявлена в 113 (19%) случаях, из них в 4 - заболевание осложнилось перфорацией и перитонитом. Во всех случаях диагноз подтвержден морфологически.

Во всех случаях после принятия решения о выполнении эндовидеохирургической аппендэктомии вводили дополнительные троакары: диаметром 10 мм - у 345 больных по средней линии на середине расстояния между пупком и лобком, а у остальных в левой подвздошной области, диаметром 5 мм - по правой передней подмышечной линии в мезогастральной области. У 47 (7,9%) больных с противопоказаниями к созданию пневмоперитонеума в брюшной полости оперировали в условиях лапаролифтинговой методики.

При проведении эндовидеохирургического вмешательства по поводу острого аппендицита у 501 (83,9%) пациентов выполнены антеградная аппендэктомия и у 96 (16,1%) больных - ретроградная аппендэктомия. Методом выбора обработки основания червеобразного отростка считаем лигатурный способ - у 565 (94,6%) больных (2-мя петлями нитью полигликолид 1 или 0, с обработкой слизистой культи йодом и бережной её коагуляцией). При наличии деструктивного процесса червеобразного отростка, особенно вблизи его основания, а также при инфильтративных изменениях купола слепой кишки мы использовали метод «лебедки» в 354 (59,2%) случаях, который позволяет более бережно наложить интракорпоральный шов. В 14 (2,4%) случаях применена методика погружения культи узловыми швами.

В 17 (2,9%) случаях при эндовидеохирургической аппендэктомии использовали клипатор. При выполнении аппендэктомии у 15 (2,5%) больных мы использовали аппараты Endo GIA - 30 фирмы «Auto Suture». Аппаратная аппендэктомия показана в двух ситуациях: а) обоснованная необходимость сократить время операции (тяжелая сопутствующая патология, беременность и т.п.); б) наличие деструктивных изменений червеобразного отростка, когда необходимо произвести резекцию купола слепой кишки.

Холецистэктомия была выполнена 907 пациентов из них эндовидеохирургическим способом у 457. В процессе проведения обследования в 457 (28,8%) случаях выявлены признаки острого воспаления желчного пузыря, что позволило применить активную хирургическую тактику. При неясной клинической картине заболевания была проведена видеолапароскопическая диагностика у 46 больных, из них: деструктивный холецистит был установлен в 14 (30,4%) случаях, а в 32 (69,6%) установлены иные виды заболеваний органов брюшной полости, не связанные с патологией желчного пузыря. По экстренным показаниям исследование проведено 29 (63,1%), а по срочным - в 17 (39,9%) случаях.

При ревизии у 243 (53,2%) больных выявлены спайки желчного пузыря с окружающими органами. В 75% случаев нам приходилось разъединять сращения желчного пузыря с сальником, при этом в 26 (5,6%) случаях обнаруживались подпеченочные абсцессы: в 21 перипузырные, в 5 позадипузырные. У 187 (40,9%) больных проводили пункционную декомпрессию желчного пузыря.

Неблагоприятные для выполнения операции анатомические формы пузырного протока отмечены в 9,2% случаев. Среди них чаще всего встречались варианты короткого (до 1 см) пузырного протока (в 6,6%). У 23 (5,0%) больных диаметр пузырного протока равнялся 6-8 мм. Обработка широкого протока осуществлялось наложением в шахматном порядке двух - трех 5 мм клипс у 7 больных, а в остальных случаях лигировали нитью путем формирования интракорпорального узла. Методом безгазового лапаролифтинга оперировали 35 (7,6%) пациентов, у которых имелись противопоказания к созданию напряженного пневмоперитонеума.

По данным гистологического исследования гангренозная форма воспаления выявлена у 38 (8,3%) больных, флегмонозная - у 396 (86,6%), у остальных 23 (5,1%) пациентов имелась катаральная форма воспалительного процесса.

У 147 (32,1%) больных диагностированы перитониты при деструктивных изменениях в желчном пузыре. Из них: у 128 (21,2%) больных имелся местный перитонит, а у остальных 19 (13%) пациентов распространенная форма. С учетом характера выпота чаще встречался желчный перитонит в 65%, фибринозный отмечен в 21%, фибринозно-гнойный - в 14% случаев. Переход на лапаротомию осуществлен в 12 (2,6%) случаях в связи с техническими сложностями. Причинами конверсии явились рубцовый, спаечный, воспалительный перипроцесс, инфильтрат, гангрена с распадом желчного пузыря в 6 случаях, кровотечение (3) из них в 2 случаях кровотечение из ложа желчного пузыря и в 1 случае из ветвей пузырной артерии, пузырно-дуоденальные свищи (2), пузырно-холедохеальный свищ (1).

102 больных оперировано с ущемленной грыжей из них эндовидеохирургическая технология была применена у 52. Основным показанием для выполнения операции явилась клиническая картина ущемленной грыжи со сроками заболевания до 18 часов (до срока начала развития необратимых изменений в ущемленном органе). Лапароскопия позволяет оценить состояние грыжевых ворот со стороны брюшной полости, установить наличие или отсутствие ущемления органа в грыжевом мешке, провести дифференциальную диагностику ложных и истинных ущемлений, определить характер ущемленного органа, а также оценить жизнеспособность ущемленных органов для определения хирургической тактики после самопроизвольного вправления грыжевого выпячивания.

Давность с момента ущемления составляла от 3 часов до 1 суток. Локализация грыж была различной: паховая 45 (86,5%), бедренная 5 (9,6%), пупочная 2 (3,9%).

В процессе проведенных лапароскопий у 5 (9,6%) пациентов с ущемленной грыжей выявлены признаки жизнеспособности того или иного органа, в связи с этим больные оперированы в экстренном порядке. У 47 (90,4%) больных с вправившимися ущемленными грыжами патологических изменений со стороны внутренних органов не выявлено. В результате проведенных исследований у пациентов выявлены ущемленные, а затем вправления петли тонкого кишечника (29), прядь большого сальника (21), предбрюшинный жир (2). При несостоятельности задней стенки пахового канала необходимо выполнить коррекцию пахового промежутка 2-4 швами: при прямой паховой грыже - сблизив края грыжевого дефекта; при косой - сформировав внутреннее паховое кольцо.

У 50 (96,1%) больных выполнено эндовидеохирургическая герниопластика с использованием пропиленовой сеткой. В 29 (58%) случаях обнаружена косая грыжа, в 16 (32%) - прямая и бедренная у 5 (10%).

К специфическим осложнениям эндовидеохирургической герниопластики относим серомы мошоночной области в месте выделенного грыжевого мешка. У 1 пациента выполняли пункции и аспирацию скопившейся жидкости, в остальных наблюдениях на фоне физиотерапевтического лечения наступило рассасывание серомы.

Оперированы 82 пациента с острой кишечной непроходимостью из них были оперированы эндовидеохирургическим способом 42. Все пациенты ранее перенесли различные традиционные оперативные вмешательства (таб. 4).

Симптомы «острого живота» отмечены при поступлении у 25 (29,5%) пациентов, у которых длительность заболевания составляла менее 8 часов.

Таблица 4 Характер перенесенных хирургических вмешательств на органах брюшной полости

Лапароскопию необходимо выполнять в следующих случаях: а) при стойком болевом синдроме, не купирующейся консервативными мерами; б) при невозможности исключения кишечной непроходимости и неуверенности в этом диагнозе, когда имеется стертая клиника заболевания при наличии перитонеальных симптомов, дифференциальная диагностика между механической и динамической формами кишечной непроходимости; в) при всей форме острой кишечной непроходимости для выявления причин и возможностей их устранения без расширенного оперативного вмешательства.

У 24 (57,1%) больных диагноз установлен лишь при лапароскопии, при неясной клинической картине заболевания. В 13 (54,2%) случаях у больных со странгуляционной тонкокишечной непроходимостью удалось устранить ее путем рассечения шнуровидной спайки эндоножницами без электрокоагуляции. В 7 (29,2%) - случаях выполнялся адгезиолизис с иссечением париетальной брюшины, в 2 (8,3%) - случаях адгезиолизис с резекцией большого сальника и в 2 (8,3%) - случаях адгезиолизис с ликвидацией заворота. Во всех случаях имелась возможность оценить жизнеспособность кишки.

Лапароскопия при кишечной непроходимости является непростой задачей. «Слепое» введение первого троакара при спаечной болезни таит угрозу возникновения осложнений. Помощь в решении данной проблемы в 15 (35,7%) случаях оказало ультразвуковое исследование брюшной полости. При этом у 5 (11,8%) больных обнаружен спаечный процесс в зоне послеоперационного рубца.

При отсутствии данных о наличии акустических «окон» на передней брюшной стенке в 7(16,6%) случаях введение первого троакара осуществлялось атипично - в наиболее безопасной области, в 18(42,8%) случаях мы применяли метод открытой лапароскопии по Хассану. По данной методике нами оперировано 18(42,8%) пациентов. У 5(27,7%) больных при пальцевой ревизии был обнаружен спаечный процесс в зоне пупочного кольца. В процессе видеолапароскопического обследования у пациентов с кишечной непроходимостью выявлено следующие механизмы образования кишечной обструкции: ущемление штрангом - 12(28,6%), ущемление в «окне» - 6(14,2%), заворот кишечника - 2(4,7%), ущемление фиксированным сальником - 3(7,1%), деформация в виде «двустволки» - 6(14,2%) и в остальных случаях деформация множественными спайками. А также в 2 -х (4,7%) случаях диагностировано диффузный серозный перитонит.

Троакары Visiport фирмы «Auto Suture», которые применены у 17 (40,6%) пациентов, позволяют выполнять порционное рассечение тканей передней брюшной стенки (шаг ножа - 1мм), под контролем на экране монитора.

Для обеспечения доступа к зоне оперативного вмешательства и расширения операционного поля у 32 (76,1%) пациентов произведено рассечение спаек. В результате проведенных видеолапароскопических операций по поводу спаечного процесса в брюшной полости положительный результат достигнут у 19 (45,2%) пациентов. В 9 случаях (21,4%) у больных, оперированных, по экстренным показаниям полностью купировался болевой синдром, восстановлена моторика кишечника. Из общего количество больных у 14 (33,3%) пациентов, оперированных по срочным показаниям, также отмечен положительный эффект. Послеоперационный период после эндовидеохирургической коррекции кишечной непроходимости протекали у всех больных (42) более благоприятно, чем после широких лапаротомий, что обусловлено отсутствием широких разрезов на передней стенке, ранней активизацией больных, восстановлением функций брюшного пресса и диафрагмы, что предупреждает повторное образование спаек и рецидив кишечной непроходимости.

Обнаруженные спайки были следующих видов: висцеро-париетальные - 8 (19,0%), плоскостные межкишечные - 13 (30,9%), грубые шнуровидные спайки, сдавливающий просвет кишки - 7 (16,6%), смешанные спайки в остальных случаях.

Важным диагностическим и прогностическим критерием является перистальтическая активность тонкой кишки, что наблюдается во всех случаях. Безопасным при спайках является рассечение спаек острым путем, который достигался у 23 (54,7%) больных, то есть ножницами без использования электрокоагуляции.

При хорошей васкуляризации спаек во время операции нами были применены электрокоагуляция в 25 (59,5%) случаях, перед их пересечением. Использование биполярной коагуляции требует рассечения спайки не ближе 2 - 3 мм от стенки кишки, а при монополярной - не ближе 6-7 мм, поскольку именно на это расстояние может распространиться зона термического повреждения. Висцеро-париетальные сращения были устранены вместе с участками париетальной брюшины в 3 (7,1%) случаях.

Оптимальный вариант эндовидеохирургического устранения кишечной непроходимости имел место у 16 больных с единичными спайками и рыхлыми сращениями петель кишки при ранней спаечной кишечной непроходимости. В этих случаях эндовидеохирургическая коррекция позволяла устранить причину непроходимости практически атравматично за 25 - 30 минут. Все больные активизировались на 1-2 сутки после операции. Контрольная динамическая лапароскопия в послеоперационном периоде выполнена 4 (9,5%) пациентам для исключения осложнений со стороны брюшной полости.

Оперативному лечению подвергались 62 пациентов с перфоративной гастродуоденальной язвой. Из них эндовидеохирургическому вмешательству

оперировано 32 больных. Диагностика перфорации гастродуоденальных язв не представляет затруднений при наличии трех известных составляющих: язвенного анамнеза, симптомокомплекса и рентгенологических данных. Из них у 28 (87,5%) больных диагноз перфорация полого органа сомнений не вызывал и был поставлен в дооперационном периоде на основании клинико-рентгенологических данных.

В целях дифференциальной диагностики при неясной картине заболевания проводилась лапароскопия, при котором диагноз был подтвержден у 4 (12,5%). В сроки до 6 часов от начало заболевания поступило 65,6% больных, от 6 до 24 часов - 28,1%, свыше 24 часов - 6,3 % пациентов. С целью уточнения диагноза, кроме клинического обследования и обзорной рентгенографии брюшной полости, у 18 (56,2%) больных была проведена экстренная эзофагофиброгастродуоденоскопия. При отчетливой клинической картине прободения гастродуоденальной язвы примерно в 25% случаев отсутствуют убедительные объективные данные, в частности, наличие свободного газа в брюшной полости при рентгенологическом исследовании, свободной жидкости при ультразвуковом исследовании. Для таких случаев, мы с целью уточнения диагноза применили алгоритм обследования. При этом проводится эзофагофиброгастродуоденоскопия для оценки проходимости пилоробульбарной зоны, выявления язвенного дефекта и признаков перфорации. При выполнении эзофагофиброгастродуоденоскопии создается повышенное давление в желудке и луковице двенадцатиперстной кишки, что способствует появлению свободного газа в брюшной полости. С целью его обнаружения проводится повторное полипозиционное рентгенологическое исследование. Свободный газ был обнаружен у 30 (93,7%) больных.

В 27 случаях у больных перфоративное отверстие локализовалось по передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, в 2 случаях по труднодоступной месте, верхней стенке двенадцатиперстной кишки и в 3 случаях в проекциях привратника желудка. Размеры его варьировали от 1 до 7 мм с язвенно-инфильтрационным валом вокруг язвы около 10 - 15 мм.

Нами были определены противопоказания к применению эндовидеохирургического метода ушивания перфоративной гастродуоденальной язвы: размеры перфоративной язвы свыше 10 мм, выраженный вал инфильтрации вокруг язвы, желудочно-кишечное кровотечение, подозрение на малигнизацию язвы с распадом, локализации язвы в зоне плохо доступной для эндовидеохирургического ушивания, тяжелое состояние больного, выраженные явления сердечно - сосудистой недостаточности, наличие распространенного перитонита с выраженным парезом кишечника, препятствующим наложению пневмоперитонеума.

Ушивание перфоративных язв эндовидеохирургическим способом начинали с обзорной лапароскопии, с целью уточнения степени распространенности перитонита, локализации, оценки вида и формы язвы, величины перфоративного отверстия, а также для определения количества и характера патологического экссудата, состояния серозной оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, наличие признаков стенозирования и гастрэктазии, степень патологических изменений со стороны париетальной и висцеральной брюшины.

Эвакуировали инфицированный выпот из брюшной полости, в 4 (12,5%) случаях брали экссудат для бактериального исследования и определения чувствительности к антибиотикам. Для того чтобы быстро найти перфорационное отверстие, наполняли желудок воздухом через назогастральный зонд у 15 (46,8%) больных, при введении 400 - 500 мл воздуха из дефекта стенки кишки отмечалось выделение пузырьков газа.

У всех больных обнаруживался перитонит, по характеру разлитой серозный перитонит в 23 (71,8%) случаях, а в остальных случаях серозно-фибринозный перитонит (28,2%). Особая значимость эндовидеохирургической технологии заключается в возможности сочетания применении диагностических и лечебных мероприятий.

В зависимости от размеров перфорационного отверстия и инфильтрации краёв язвенного дефекта эндовидеохирургическое ушивание прободных язв выполнено в 4-х вариантах. Первый: при перфоративной отверстии до 5мм в диаметре язвы ушивали однорядным узловым швом с интракорпоральным завязыванием узлов. Таким способом оперировано 15 (46,8%) больных. Второй: при перфорации не более 10мм в диаметре, что часто наблюдается при прободениях острых язв 12 (37,5%), больным использовали методику, в основу которого положен принцип аутопластического закрытия дефекта по способу Оппеля-Поликарпова. Третий: в 2 (6,2%) случаях для достижения герметичности достаточным оказалось наложение на перфоративное отверстие одного 8 - образного шва. Четвертый: у 3 (9,5%) больных при локализации прободных язв по верхней стенке луковицы 12-ти перстной кишки применение всех описанных способов ушивание оказывалось невозможным или ненадёжным из-за локализации перфорации. Поэтому приходилось мобилизовывать кишку по Кохеру. В этой ситуации применена методика Такаharа. Суть методики выполнения операции заключается в следующем: прядь большого сальника, размером соответствующим перфоративному отверстию, захватывается петлей Roeder и вводится в него в виде тампона. Свободным концом нити стенка желудка прошивается, и прядь большого сальника дополнительно подтягивается в просвет перфорационного отверстия для создания тугой тампонады. Рядом с выколом нити, фиксирующей прядь сальника, на стенку органа накладывается шов, к которому клипсами фиксируется нить. Этот метод усовершенствовали путем дополнительного прошивания сальника по краям к стенке вокруг перфорационного отверстия. Этот метод оказался применимым у больных с перфоративной язвой размером 10 мм, при этом не наблюдали осложнений. Свободные концы нитей связываются между собой по разработанной методике. Герметичность швов проверяется путем нагнетания через назогастральный зонд воздуха с заполнением физиологическим раствором подпеченочного пространства. Этот метод, аналогичный способу ушивания перфоративных язв по Поликарпову, может быть с успехом применен при лечении перфоративных язв, размер которых не позволяет ушить их обычным способом. Заживление язв после их тампонады прядью сальника происходило практически без деформации луковицы 12-ти перстной кишки. У всех больных отмечен положительный результат операции.

Оперированы 76 больных с диагнозом острый панкреатит, из них эндовидеохирургическая технология применена в лечении у 36 больных. При рентгенографии грудной клетки у 4 (11,1%) больных выявлены признаки плеврита, высокое стояние и ограничение подвижности куполов диафрагмы, а также у 8 (22,2%) больных за счет отека и увеличения объема головки поджелудочной железы определялась развернутость подковы двенадцатиперстной кишки. При обзорной рентгеноскопии брюшной полости в начале заболевания у 23 (63,8%) больных обнаружено локальное вздутие поперечного отдела ободочной кишки. Эзофагофиброгастродуоденоскопия, выполнялась всем пациентам и выявила вторичные изменения желудка и двенадцатиперстной кишки у 15 (41,6%) больных, а также за счет инфильтрата, скопления жидкости в сальниковой сумке имеет место сдавление этих органов извне.

Ультразвуковое исследование выполнялось всем больным при поступлении в клинику. При этом выделялись следующие параметры: форма, контуры, размеры, эхогенность, внутренняя структура, протоковая система и динамика процесса. Достаточно частым сопутствующим процессом острого панкреатита, является полисерозит, который эхографически выявляется в виде скопления жидкости в брюшной полости и плевральных полостях.

В наших наблюдениях с целью верификации диагноза у 21 (58,3%) больных была выполнено видеолапароскопическое исследование. При этом удалось выявить признаки деструктивного процесса в поджелудочной железе у 18 пациентов: стеатонекроз, геморрагический экссудат, отек круглой связки печени и сальниковой сумки.

Эвакуируемый выпот из брюшной полости при экстренном лабораторном исследовании подтверждал наличие высоких показателей диастазы экссудата, что также исключало сомнение в предполагаемом диагнозе. Другая задача эндовидеолапароскопии заключена в проведении первичных лечебных манипуляций на этапе обследования, что позволяло в рамках одного исследования выполнить и эндовидеохирургическое лечение.

Комплекс лечебных мероприятий у больных с острым панкреатитом направлено в основном на купирование эндогенной интоксикации и профилактику развития гнойно-септических осложнений панкреонекроза. В него входят: а) адекватное обезболивание; б) создание функционального покоя поджелудочной железе; в) подавление внешнесекреторной функции поджелудочной железы (цитостатики, ингибиторы протеаз); г) лечение эндогенной интоксикации требует форсированного диуреза, экстракорпоральной детоксикации; д) удаление панкреатогенного выпота как источника эндогенной токсемии путем дренирование брюшной полости и сальниковой сумки, перитонеальный диализ; е) ликвидация желчной гипертензии; ж) профилактика гнойных осложнений (антибактериальная терапия, иммуностимулирующие препараты).

На каждом этапе развития заболевания можно предположить свои показания, методологию и достоверность полученной информации.

Показания к диагностической лапароскопии в разные фазы развития острого панкреатита отличаются. В ферментативной фазе в ранние сроки от начала заболевания необходимость выполнения видеолапароскопии связана в основном с дифференциальным диагнозом. В трудных диагностических ситуациях необходимо бывает исключить такие заболевания, как тромбоз мезентериальных сосудов, перфорации гастродуоденальных язв, перитонит различной этиологии. Следует сказать, что с целью дифференциального диагноза видеолапароскопия должна применяться тогда, когда исчерпаны возможности других, прежде всего, неинвазивных методов исследования. При этом уточняется степень деструкции поджелудочной железы, распространенность перитонита, наличие забрюшинной флегмоны, степень гипертензии в желчевыводящих путях. На основании полученных результатов и приобретенного опыта, показаниями к оперативному лечению больных с острым панкреатитом мы считаем: 1) неясность клинической картины, необходимость в дифференциальной диагностике острого панкреатита с другими заболеваниями; 2) установление формы острого панкреатита, морфологическое подтверждение диагноза, определение дальнейшей тактики, прогноза заболевания; 3) наличие выпота в сальниковой сумке более 1 см и 100 мл в брюшной полости, на фоне отсутствия эффекта от проводимой консервативной терапии и сохраняющийся болевой синдром на протяжении срока более суток; 4) наличие ферментативного перитонита (позволяет эффективно уменьшить вероятность инфицирования брюшной полости, и очага стерильного некроза); 5) наличие признаков сочетанного или причинного поражения желчного пузыря и протоков; 6) необходимость в динамическом программном исследовании; 7) сомнительная эндоскопическая картина заболевания при первичной видеолапароскопии; 8) необходимость дополнительных или повторных лечебных манипуляции.

Основными противопоказаниями к выполнению эндовидеохирургических операции являются: 1) терминальное состояние; 2) тяжелая патология сердечно - легочной системы; 3) нарушение свертываемости крови. Диагноз устанавливается на основании прямых и косвенных признаков острого панкреатита. При остром отечном панкреатите в брюшной полости может быть незначительное количество прозрачного выпота, умеренный отек круглой связки печени, висцеральная брюшина представляется отечной и тусклой. На париетальном и висцеральном листках брюшины могут обнаруживаться петехиальные кровоизлияния. Поджелудочная железа отечна, студенистого вида, возможно исчезновение дольчатого ее структуры.

При отечной форме острого панкреатита у 12 (33,3%) больных в брюшной полости наблюдалось незначительное количество прозрачного выпота, умеренный отек круглой связки печени, тусклость и отечность серозных покровов брюшной полости, нередко определялись петехиальные кровоизлияния на брюшине и внутренних органов в небольшом количестве, сама поджелудочная железа отечна, студенистого вида. При геморрагической форме панкреонекроза в брюшной полости у 11 больных (30,5%) интраоперационная картина заболевания сопровождалась более выраженными признаками. В брюшной полости обнаруживалось большое количество темного геморрагического экссудата. Лабораторный анализ выявлял высокое содержание в нем панкреатических ферментов. В 95 % случаев определяется «выпуклость» желудочно-ободочной связки в проекции сальниковой сумки, приподнимающая желудок. Это свидетельствует о скоплении экссудата в полости сальниковой сумки. Характерно наличие геморрагического пропитывания желудочно-ободочной связки, большого сальника, круглой связки печени, брыжейки поперечного отдела ободочной кишки и корня брыжейки тонкой кишки. Петехиальные кровоизлияния могут находиться на брюшине и на поверхности всех органов брюшной полости. При жировой форме панкреонекроза у 8 (22,2%) больных в брюшной полости выявлен экссудат темно-зеленого цвета с высокой концентрацией ферментов поджелудочной железы. На поверхности брюшины, как париетальной, так и висцеральной, большого сальника обнаруживаются характерные пятна стеатонекрозов золотистого или белого цвета с розовым воспалительным венчиком. Причем, чем массивнее сливные поля жирового некроза, тем обширнее зона некроза самой поджелудочной железы.

Наличие выпота в брюшной полости является проявлением панкреатогенного ферментативного перитонита, который вначале носит асептический характер. При присоединении инфекции экссудат становится мутным с взвешенными хлопьями фибрина, появляются фибринозные наложения на серозном покрове органов брюшной полости и на париетальной брюшине.

После выполненных манипуляции приступали к санации сальниковой сумки, брюшной полости через ирригирующе-аспирирующее устройство большим количеством асептических растворов под контролем видеолапароскопа.

Важность адекватной санации брюшной полости на фоне проводимой антиферментной терапии имеет решающее значение. Важно отметить, что после удаления выпота интенсивность перитонеальной экссудации значительно уменьшается.

Для лечения панкреатита нами используются различные виды лекарственных блокад, выполняемых при видеолапароскопии. Для послеоперационных инфузии препаратов, у 27 (75,1%) больных выполнили канюляцию круглой связки печени. Завершается такая операция обязательным дренированием сальниковой сумки и брюшной полости.

Переход острого панкреатита в отечную фазу, как правило, не расширяет показания к эндовидеохирургической технологии. Она может потребоваться в связи с тем, что парапанкреатический инфильтрат вызвал сдавление гепатодуоденальной связки с развитием механической желтухи. В 2 (5,5%) случаях при наличии признаков гипертензии в желчевыводящих путях накладывалась холецистостома. В одном случае наложили подвесную холецистостомию с наложением эндохирургических швов с интракорпоральным завязыванием узла.

При необходимости выполнения холецистэктомии или холедохотомии с наружным дренированием холедоха выполнение операции не отличается от хорошо разработанной методики эндовидеохирургической холецистэктомии.

При наличии деструктивных процессов в сальниковой сумке, то есть когда оментобурсит носит выраженный и напряженный характер, нами выполнена бурсооментоскопия (21) и дренирование полости сальниковой сумки (17).

Установлено, что на 1 сутки после эндовидеохирургической операции на фоне интенсивной терапии, улучшается общее состояние больных, на 3 - 4 сутки состояние стабилизируется и снижается интоксикация, уменьшается болевой синдром, а также у больных после эндовидеохирургической операции раньше разрешается парез кишечника, что является одним из факторов, снижающих инфекционные осложнения. Предупреждение нагноения и создание условий для асептического рассасывания стерильных некрозов, является главней задачей в лечении больных деструктивным панкреатитом, а также уменьшение эндотоксикоза за счет выведения ферментов, токсинов и других биологических активных веществ из протоков, полостей и тканевых жидкостей.

Оперированы 629 больных с перитонитом, из них эндовидеохирургические вмешательства выполнены у 329 пациентов. У 235 (65,4%) пациентов диагноз распространенного перитонита не вызывал сомнений и был поставлен в дооперационном периоде, на основании данных клинико-инструментальных исследований. Этим больным эндовидеолапароскопия была выполнена с целью определения возможности ликвидации источника перитонита с последующей санацией брюшной полости. При неясной картине заболевания, проводилась видеолапароскопия у 94 (34,6%), с целью уточнения диагноза, источника и степени распространенности перитонита. Источники перитонита представлено в таблице 5.

По характеру экссудата перитонит: серозный - 199 (60,4%), серозно-фибринозный - 96 (29,1%), гнойный - 34 (10,5%).

В настоящее время возможности эндовидеохирургической технологии позволили пересмотреть показания к эндовидеолапароскопии при перитоните. В связи с этим при перитоните противопоказанию к выполнению эндовидеохирургических вмешательств следует разделять на общие и местные. К общим противопоказаниям относится крайне тяжелое состояние больного с декомпенсацией функции сердечно-сосудистой системы, глубокими изменениями гомеостаза. Местные противопоказания можно разделить на две группы: а) на дооперационном периоде невозможность ликвидации источника перитонита под контролем эндовидеохирургической технологии или из локального хирургического доступа (перфорация больших опухолей, гнойные осложнения панкреонекроза, обширный некроз кишки); б) достоверная невозможность адекватной санации под контролем эндовидеохирургической технологии (поздняя стадия разлитого перитонита, множественные перенесенные ранее операции на органах брюшной полости, ведущие к выраженному спаечному процессу).

На первом этапе вмешательства -лапароскопии, определяли степень распространенности перитонита, состояние кишечника, характер экссудата в брюшной полости и, исходя из этого, оценивали возможность проведения адекватной санации брюшной полости под контролем эндовидеохирургической технологии и оперативного вмешательства эндовидеохирургическим способом. При ревизии оцениваются размеры органов, их цвет и блеск, пульсация сосудов определение локализации патологического очага, степени его распространения на ближайшие органы, реакции париетальной и висцеральной брюшины, количество и характер перитонеального экссудата.