Совершенствование эндовидеохирургических вмешательств и оценка их эффективности в диагностике и лечении острых заболеваний органов брюшной полости

Таблица 5 Источники и распространенность перитонита у оперированных больных

В ходе проведения эндовидеохирургических вмешательств считаем важным соблюдение следующих этапов: а) после введения оптики и ориентировочного обзора в зависимости от предполагаемого источника перитонита вводили дополнительные инструменты; б) во избежание распространения патологического выпота на непораженные области брюшной полости производили его аспирацию до выполнения детальной ревизии; в) ликвидация источника перитонита производились с использованием общепринятых технических приемов операции с применением эндовидеохирургической технологии; г) при диффузном перитоните проводилась обработка лишь пораженных областей брюшной полости раствором до 2 л, при этом, не затрагивая неизмененные участки брюшины; д) при разлитом перитоните производили промывание всей брюшной полости антисептическим раствором, а также разделение рыхлых спаек, удаление фибрина, обработку петель кишки проводили в водной среде, поскольку данный способ более эффективен и менее травматичен; е) при необходимости выполнения санационной реэндовидеолапароскопии вход в брюшную полость осуществляли через первичный доступ и использованием атравматического проводника, при этом пневмоперитонеум накладывали через дренажную трубку.

Особенности операционного доступа у этой группы больных заключаются в использовании устройства для повторных введений первого троакара, то есть видеопорта (в виде специальной гильзы, динамического троакара). Данная методика заключается в использовании новой, атравматичной системы введения троакара. Вводится данная система при помощи 2-х миллиметровой иглы, а радиальное расширение оплетки-проводника составляет 2-12 мм. Учитывая, что рабочая часть системы не имеет жестких конструкций, а вводимый при ее использовании атравматичный стилет снабжен тупым наконечником, сводится к минимуму возможность повреждения внутреннего органа. Кроме того, введение первого троакара предлагаемым способом позволяет накладывать пневмоперитонеум уже после введения троакара.

В 76 случаях во время первого оперативного вмешательства нами были установлены показания к программированным санационным лапароскопиям, из них, в 47 (14,2%) наблюдениях во время оперативного вмешательства устанавливалась специальная гильза, у 25 (7,6%) больных мы использовали технологию «Step» (Auto Suture). Ее особенностью является то, что рабочая часть проводника состоит из сетчатой оплетки, способной адаптироваться к диаметру вводимого троакара, а в остальных случаях показание к диагностической и лечебной лапароскопии выставляли на основании данных клинико-инструментальных исследований. При лапароскопии оценивали характер выпота, выраженность пареза желудочно-кишечного тракта, спаечного процесса, определяли распространённость перитонита, уточняли источник перитонита. Санацию брюшной полости осуществляли промыванием 0,03 % раствора диоксидина. В промежутках между санациями в данный порт может быть введен силиконовый дренаж для аспирации патологического отделяемого брюшной полости. Объём используемого раствора зависел от распространённости воспалительного процесса. При диффузном перитоните проводили локальную обработку промыванием поражённых областей с использованием 2-4 литров раствора антисептика. При разлитом перитоните проводили эвакуацию экссудата из всех отделов брюшной полости с обработкой внутрибрюшных карманов, межпетлевых пространств 8-12 литрами раствора. При этом старались добиваться полного очищения висцеральной и париетальной брюшины от наложений фибрина, разделяли межпетлевые сращения, определяли функциональность и адекватность установки дренажей, при необходимости выполняли их замену. На заключительном этапе вмешательства решали вопрос о необходимости повторной лапароскопической санации, которая осуществлялась через 24 часа.

В зависимости от течения перитонита количество потребовавшихся санаций колебались от 1 до 4 раз (таб. 6).

Таблица 6 Частота программной санационной видеолапароскопии при перитоните

Показаниями к повторным санирующим мероприятиям считали ухудшение общего состояния и клинико-лабораторных исследований, увеличение количества и изменение характера отделяемого экссудата из брюшной полости, прогрессирование полиорганной недостаточности. Критерием прекращения санаций являлось купирование перитонита. Во всех 76 случаях эндовидеохирургических санаций брюшной полости мы не встретили интраоперационных осложнений.

В результате анализа выполненных хирургических операции на органах брюшной полости нами был определен следующий алгоритм диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (рис. 1).

Необходимо отметить тот факт, что предлагаемая схема действий может быть использована при наличии многопрофильного скоропомощного стационара, имеющего в своем арсенале необходимый комплекс диагностического оборудования и инструментария, используемого круглосуточно (клиническая лаборатория, ультрасонография, рентгенологическое оборудование, эндовидеохирургическая стойка). При поступлении больного в стационар комплекс обследования первоначально включает неинвазивные методы (лаборатория, ультразвуковые, рентгенологические обследования органов грудной клетки и брюшной полости, эзофагофиброгастродуоденоскопия). Уже на этом этапе диагностики определяется группа больных, которым показана консервативная тактика лечения либо оперативное вмешательство. В случае отсутствия или недостаточности диагностических данных, используются инвазивные методы диагностики (лапароскопия).

Рис.1 Алгоритм действия хирургических заболеваний органов брюшной полости.

Лапароскопия позволяют по прямым и косвенным признакам выявить источники заболевания в брюшной полости, поставить диагноз и определить тактику, показания для проведения динамического наблюдения, либо экстренного эндовидеохирургического вмешательства.

Результаты исследования.

Больные всех групп были оперированы преимущественно в сроки от 12 часов до 48 часов с момента начало заболевания. Степень тяжести состояния поступивших в клинику с острыми заболеваниями брюшной полости составил в среднем 11,2±0,8 баллов по шкале SAPS, а по шкале APACHE II в среднем 10,2±0,7 баллов. При сравнении статистически достоверных различий по этим параметрами между группами не получено (p>0,05).

Средняя длительность дооперационного периода (время от поступления больного в стационар до начало операции) для пациентов в обеих группах составило в среднем 14,6±5,1 часов (p<0,05). Увеличение в среднем до 15,0±7,1 часов (p<0,05), дооперационного периода у пациентов, в диагностике и лечении которых использовалась эндовидеохирургическая технология, произошло за счет группы больных (178 пациентов), где видеолапароскопия выполнялась при неясной картине после динамического наблюдения и выполнения всех методов диагностики. Использование в этой группе больных миниинвазивного диагностического вмешательства позволило, с одной стороны избежать «эксплоративной лапаротомии», своевременно установить показания к хирургическому вмешательству, в ряде случаев оказать лечебное пособие.

Суммарный разрез оперативных доступов при операциях с использованием эндовидеохирургической технологии составил в среднем 25-30 мм, следовательно, размеры оперативного доступа при традиционных методах операции составило в среднем 110 - 180 мм, почти три раза больше чем при эндовидеохирургических операциях. Статистически достоверно (р<0,05).

Средний объем кровопотери при традиционных операциях составил 360±70 мл крови (статистически достоверно, р<0,05), эндовидеохирургических операциях достоверно (р<0,05) - 40±15 мл. Оценка интраоперационной кровопотери проведена путем взвешивания операционных салфеток до и после вмешательства по общепринятой методике.

Нами проанализирована продолжительность оперативного вмешательства в зависимости от выбранного оперативного доступа. Средняя длительность эндовидеохирургического вмешательства была наименьшей (59,5±6,3 минут), что объясняется меньшим временем, затрачиваемым на «открытие» и «закрытие» операционной раны (удлинение времени операции обусловлено отсутствием чётко выработанных показаний к применению метода и несовершенством техники оперативных вмешательств). Продолжительность традиционных оперативных вмешательств - 74,5±5,2 минут, они были наиболее длительными. При сравнении данных показателей различия между ними являются статистически достоверными (р<0,05).

Изменение параметров функции внешнего дыхания измеряли по основным критериям до операции и после операции (на 3 сутки): жизненной емкости легких (ЖЕЛ), форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), объема форсированного выдоха в первую секунду (ОФВ1) (таб. 7).

Таблица 7 Изменение параметров функции внешнего дыхания в зависимости от метода оперативного лечения

При изучении таких параметров отражающих функции внешнего дыхания было установлено, что у пациентов, перенесших эндовидеохирургические оперативные вмешательства, эти показатели, на третьи сутки после операции, были снижены в меньшей степени по сравнению с пациентами, перенесшими операции открытыми доступами (статистически достоверно, р<0,05). Эти показатели в послеоперационном периоде у пациентов, перенесших открытые операции, составили 65,2%, а у пациентов, перенесших эндоскопические вмешательства, около 75% от исходного уровня.

Анализировано время пребывания пациента в отделении реанимации в зависимости от характера хирургического пособия. Продолжительность лечения после эндовидеохирургической операции в условиях реанимационного отделения составила 1,2±0,3 суток, а после традиционной операции 2,2±0,6 суток.

Длительность пребывания пациентов оперированных эндовидеохирургическим способом была достоверно (p<0,01) меньшей, чем после традиционной операции. Напрямую от болевых ощущений зависела физическая активность пациентов. Эффективность анестезии в послеоперационном периоде оценивали при помощи шкалы Е.М.Левитэ:

а)1 балл - мучительная боль в покое; б) 2 балла - боль в покое; в) 3 балла - боль при движении и кашле, но отсутствующая в покое; г) 4 балла - боль отсутствует в покое, умеренная боль при движении и кашле, не ограничивающая их; д) 5 баллов - полное обезболивание, отсутствие боли при движении и кашле. Проводимую анальгезию мы считали адекватной при ее эффективности 4 балла и более. Для достижения адекватного уровня анальгезии у 73% пациентов, перенесших эндовидеохирургических вмешательств, в первые двое суток возникла необходимость дополнительного введения трамала на фоне применения кетонала (290мг/сут в среднем). Средняя суточная доза трамала составила 223±41,53 мг/сутки в течение 3-4 суток, после первых суток доля обезболивающего препарата существенно уменьшалась с последующим планомерным переходом на кетонал и уменьшением его дозы. Степень обезболивания составила 4 балла (3,87±0,23 балла). При традиционных операциях в раннем послеоперационном периоде в первые двое суток у 82% пациентов анальгезия осуществлялась монотерапией кетоналом 326,2±58,1 мг/сутки в среднем, и только в 28% случаев пришлось усилить ее обезболивающими препаратами (трамал) 116,7±37,8мг/сутки. С 4-6 суток после операции аналгезия проводилась единичным использованием анальгетиков. Степень обезболивания составила 4 балла (4,25±0,22 балла). Длительность инфузионно-дезинтоксикационной терапии после эндовидеохирургического вмешательства составило 3,4±0,9 суток, а при традиционной операции 6,4±0,6 (статистически достоверно, р<0,05). Более благоприятное течение послеоперационного периода позволило уменьшить продолжительность использования инфузионной терапии у пациентов прооперированных эндовидеохирургическим способом.

Средняя продолжительность лечения пациентов в стационаре после оперативных вмешательств с применением эндовидеохирургической технологии составила (достоверно р<0,05) - 4,3±2,1 дня, а при открытых операциях 8,1±1,9 дней. Таким образом, выявлено, что в большинстве случаев, достоверно подтверждено сокращения койко-дня (р<0,05) лучшее клиническое течение послеоперационного периода у больных после операции с применением эндовидеохирургической технологии, несмотря на что, объем оперативного вмешательства по аналогии с открытой операции.

Оценка общего состояния больных в раннем послеоперационном периоде оценивались по шкале APACHE II (таб. 8) и SAPS (таб. 9). На основании полученных результатов установлено, что все категории оценки качества жизни послеоперационного периода находятся примерно в аналогичной корреляционной связи друг с другом. При сравнении качество жизни пациентов, лучшие показатели данных по шкале APACHE II и SAPS обнаружены в основной группе больных перенесших эндовидеохирургические вмешательства, чем оперированных открытыми доступами. В I группе это обусловлено минимальной операционной травмой - отсутствие широкого традиционного доступа, более ранней активизацией больных. Практически по всем параметрам средние показатели качества жизни послеоперационного периода (в баллах) в обеих сравниваемых группах достоверны (р<0,05).

Таблица 8 Шкала APACHE II (оценка общего состояния в баллах в раннем послеоперационном периоде).

Таблица 9 Шкала SAPS (оценка общего состояния в баллах в раннем послеоперационном периоде)

Послеоперационные осложнения отмечены в 3,7 % наблюдениях при выполнении операции с применением эндовидеохирургической технологии, и у 15,6% больных контрольной группы (таб. 10).Как видно из представленной таблицы, применение эндовидеохирургической технологии при острых заболеваниях органов брюшной полости позволило снизить количество послеоперационных осложнений с 15,6% в сравнительной группе, до 3,7% в основной группе (р<0,05). При этом отмечается достоверное снижение послеоперационных инфекционных осложнений с 8,7% в сравнительной группе, до 2,3% в основной группе. Большее количество послеоперационных осложнений в контрольной группе на наш взгляд, обусловлено производством лапаротомного разреза. В первой группе больных, которым произведена эндовидеохирургическая операция, имелся низкий летальный исход (0,2%), по сравнению со второй группы (0,6%). Летальность имела место при осложненных формах острого заболевания и при этом имеется статистически достоверный уровень различий (р<0,05). В новых экономических условиях внедрение в широкую практику новых методов лечения, медицинских технологий должно не только сопровождаться наглядной демонстрацией медицинской и социальной эффективности, но и получением убедительного экономического эффекта. Как было отмечено выше, при использовании этого метода в 4 раза снижается уровень послеоперационных осложнений. Весьма важным доводом, в пользу эндовидеохирургических методов лечения, является существенное (в 2 раза) сокращение длительности пребывания больных в стационаре.

Таблица 10 Послеоперационные осложнения

Этот факт следует рассматривать как с социальных, так и с экономических позиций. Сокращение сроков пребывания больных в стационаре способствует увеличению оборота койки, увеличению числа пролеченных больных, что в свою очередь ведет к снижению потребности в койках хирургического профиля, к экономии средств, которые ранее направлялись на наращивание мощности коечного фонда. Применение эндовидеохирургических вмешательств вместо традиционных операций ведет, таким образом, к интенсификации использования коечного фонда. Отпадает потребность в росте коечного фонда в городе, что, безусловно, ведет к существенной экономии средств, к перераспределению средств внутри отрасли с учетом приоритетных направлений.

Таким образом, проведенный анализ результатов лечения показывает, что эндовидеохирургическая технология обеспечивает аналогичные объёмы оперативного вмешательства, при этом существенно снижая количество послеоперационных осложнений почти в 4 раза, тем самым обеспечивается наиболее комфортный послеоперационный период и быструю социальную реабилитацию пациентов.

Выводы

1.Оперативные вмешательства с использованием эндовидеохирургической технологии является эффективным, безопасным, патогенетически обоснованным способом диагностики и лечения при острых заболеваниях органов брюшной полости.

2.Эндовидеохирургические вмешательства в ургентной хирургии являются высокоинформативным методом диагностики, имеют преимущество за счет сочетания диагностических и лечебных процедур, при необходимости позволяют расширить объем оперативного вмешательства до радикального.

3.Эндовидеохирургическое вмешательство выполняемое при остром аппендиците позволяет эффективно с высокой степенью вероятности верифицировать диагноз, избежать проведения необоснованного оперативного вмешательства, а также приводят к качественному изменению оперативного приема.

4.Эндовидеохирургические методики лечения острого холецистита обеспечивают быстрое и надежное выполнение оперативного вмешательства, приводя к улучшению результатов лечения, обеспечивают нормализацию качества жизни пациентов, сокращая сроки пребывания в стационаре.

5.Использование эндовидеохирургической технологии при таких заболеваниях как перитонит, острый панкреатит и его осложнения, необходимо рассматривать как этап в комплексном лечении этих заболеваний, предупреждающий инфицирование брюшной полости при соблюдении разработанных принципов, а также эндовидеохирургическое вмешательство, выполняемое в ранние сроки, на фоне комплексной терапии создает условия для асептического рассасывания стерильного некроза.

6.При помощи эндовидеохирургической технологии удалось изменить оперативные способы и характер манипуляций при перфоративных пилородуоденальных язвах, позволяющие эффективно осуществлять своевременную диагностику прикрытых и атипично протекающих прободных гастродуоденальных язв.

7.Применение эндовидеохирургической технологии при лечении острой кишечной непроходимости позволяет разрешить все клинические ситуации, которые ранее являлись абсолютным противопоказанием к эндовидеохирургическому адгезиолизису.

8.Результатом использования эндовидеохирургической технологии при острой патологии брюшной полости в экстренной хирургии являются явные преимущества позволяющие добиться большой надежности и безопасности оперативного вмешательства для пациента, сокращения времени диагностического этапа и уменьшение операционной травмы, что приводит к более быстрой послеоперационной реабилитации больных и снижению количество осложнении.

Практические рекомендации

1.Эндовидеохирургическое вмешательство при острых хирургических заболеваниях отличается высокой технологичностью и должно выполняться с соблюдением последовательности комплекса лечебно-диагностических мероприятий основных этапов выполнения операции. Для этого должны использоваться описанные технические приемы.

2.Целью оптимизации диагностики и лечения больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости в совокупности с традиционными методами целесообразно внедрять и расширять показания к использованию эндовидеохирургических методик.

3.Общим принципом для эндовидеохирургических оперативных вмешательств при острых заболеваниях органов брюшной полости следует считать обязательный визуальный контроль за введением и удалением рабочих троакаров.

4.Для достижения целей и решения поставленных задач с применением эндовидеохирургической технологии и соблюдения мер профилактики осложнений и летальных исходов следует придерживаться основных принципов и канонов «открытой» хирургии.

5.Для улучшения результатов диагностики и хирургического лечения больных с экстренной абдоминальной патологией необходимо внедрение в практику основных принципов организации и материально-технического обеспечения эндовидеохирургических вмешательств и подготовки кадров.

6.Экстренная хирургия предоставляет широкие возможности для использования и внедрения на практике эндовидеохирургической технологии. Оптимальными являются следующие этапы: оснащение дежурной бригады эндовидеохирургической стойкой, овладение методикой выполнения эндовидеохирургических оперативных вмешательств всеми хирургами, участвующими в оказании экстренной хирургической помощи.

7.Обучение врачей эндовидеохирургическим технологиям следует проводить на базе центров, работающих в многопрофильных клиниках, выполняющих широкий объем вмешательств с использованием эндовидеолапароскопической техники, оснащенных полноценными тренажерными эндовидеохирургическими стойками.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.Седов В.М., Избасаров Р.Ж., Стрижелецкий В.В., Рутенбург Г.М., Лучкин А.Н. Программированная санационная лапароскопия в лечении перитонита // Вестник хирургии им.И.И.Грекова. - 2008. - Т.167, - №1. - С.88 - 91.

2.Седов В.М., Стрижелецкий В.В., Рутенбург Г.М., Избасаров Р.Ж., Лучкин А.Н. Возможности эндовидеохирургии в лечении больных с острой спаечной кишечной непроходимостью // Вестник хирургии им.И.И.Грекова. - 2008. - Т.167.- №3. - С.72 - 74.

3.Избасаров Р.Ж., Стрижелецкий В.В., Рутенбург Г.М., Лучкин А.Н. Эндовидеохирургия в диагностике и лечении дивертикула Меккеля // Вестник хирургии им.И.И.Грекова. - 2005. - Т.164, - №5. - С.82 - 83.

4.Стрижелецкий В.В., Избасаров Р.Ж. Эндовидеохирургическая технология в диагностике и лечении перфоративных гастродуоденальных язв // Вестник хирургии им.И.И.Грекова. - 2009. - Т.168, - №3. - С.79 - 82.

5.Избасаров Р.Ж.. Возможности эндовидеохирургической технологии в лечении острого панкреатита// В материалах Изд.Медиа Сфера Москва. Эндоскопическая хирургия.- 2009. - №6.

6.Баймаханов Б.Б., Избасаров Р.Ж., Рамазанов М.Е., Эзиэкву Н. Одномоментное лапароскопическое лечение спаечной болезни и хронического калькулезного холецистита // В материалах Изд.Медиа Сфера Москва. Эндоскопическая хирургия. - 1997. - №1. - С.43 - 44.

7.Алиев М.А., Баймаханов Б.Б., Избасаров Р.Ж., Сексенбаев Д.С. Лапароскопическая холецистэктомия у больных ранее перенесших операции на органах брюшной полости // В материалах конференции «Ошибки и осложнения эндоскопической хирургии». Эндоскопическая хирургия.-№4. - Москва. -1996. - С.7 - 8.

8.Седов В.М., Лучкин А.Н., Стрижелецкий В.В., Рутенбург Г.М., Избасаров Р.Ж. Программированные лапароскопии в лечении перитонитов // Материалы научных трудов кафедры факультетской хирургии СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова «Новые технологии в хирургии». - Санкт-Петербург. - Издательство СПб ГМУ. - 2004. - Т.3. - С. 215-220.

9.Седов В.М., Стрижелецкий В.В., Рутенбург Г.М., Избасаров Р.Ж., Лучкин А.Н. Эндовидеохирургия в диагностике и лечении дивертикула Меккеля // В материалах научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости» посвященная 80-летию со дня рождения профессора Земляного Анатолия Григорьевича, СПбМАПО, - Санкт-Петербург. - 2005. - С.123 - 126.

10.Седов В.М., Лучкин А.Н., Стрижелецкий В.В., Рутенбург Г.М., Избасаров Р.Ж. Программная релапароскопия в лечении перитонита // В материалах научных трудов Международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии». - Ростов-на-Дону.- 2005. - С. 137-138.

11.Фишман М.Б. ,Седов В.М., Избасаров Р.Ж., Lantsberg L., Mizrahi S., Kirshtein B. Острая кишечная непроходимость и эндовидеохирургические технологии современные взгляды // Материалы научных трудов Международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии». - Ростов-на-Дону.- 2005. - С. 250.

12.Стрижелецкий В.В., Михайлов А.П., Рутенбург Г.М., Александров А.И., Избасаров Р.Ж., Лучкин А.Н. Новые возможности в диагностике и лечении больных с острой спаечной кишечной непроходимостью с применением эндовидеохирургии // В материалах научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости» посвященная 80-летию со дня рождения профессора Земляного Анатолия Григорьевича, 5 декабря 2005г., СПбМАПО, Санкт-Петербург. - 2005. - С.177 - 182.

13.Избасаров Р.Ж., Стрижелецкий В.В., Лучкин А.Н., Рутенбург Г.М. Эндовидеохирургия перфоративных гастродуоденальных язв // Материалы научных трудов Международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии». - Ростов-на-Дону. - 2005. - С. 210.

14.Фишман М.Б., Избасаров Р.Ж., Lantsberg L., Mizrahi S., Kirshtein B., Хмелевская В.А. Эндовидеохирургические технологии в экстренной хирургии // Материалы научных трудов Международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии». - Ростов-на-Дону.- 2005. - С. 250.

15.Избасаров Р.Ж. Роль и место эндовидеохирургической технологии в лечении больных с острой кишечной непроходимостью // В материалах научно-практической конференции «Современные проблемы хирургии» посвященная 5- летию кафедры общей хирургии СПбМАПО, -2007. - Санкт-Петербург.- С. 321 - 325.

16.Алиев М.А., Адылханов С.А, Избасаров Р.Ж. Атравматические способы хирургического лечения осложненных форм желчекаменной болезни // Материалы III научной конференции хирургов-гепатологов «Новые технологии в хирургической гепатологии». - Санкт-Петербург. - 1995. - С.215 - 216.

17.Алиев М.А., Баймаханов Б.Б., Избасаров Р.Ж., Жариков С.Н. Особенности лапароскопических операций у больных ранее перенесших операции на органах брюшной полости // В материалах I конгресса ассоциации хирургов имени Н.И.Пирогова. - Ташкент. - 1996. - С.112 - 113.

18.Алиев М.А., Адылханов С.А., Избасаров Р.Ж., Бралов А.З. Атравматические хирургическое вмешательства при осложненных формах желчекаменной болезни // В материалах научных трудов «Заболевания внепеченочных желчных путей». - Новосибирск. - 1995. - С.115 - 117.

19.Алиев М.А., Баймаханов Б.Б., Сейсембаев М.А., Избасаров Р.Ж. Лапароскопическая холецистэктомия у больных ранее перенесших операции // В материалах симпозиума по эндоскопической хирургии «Осложнения эндоскопической хирургии». - Москва. - 1997. - С.8 - 10.

20.Алиев М.А., Сейсембаев М.А., Оразбеков Н.И., Избасаров Р.Ж., Гиричев П. Возможности лапароскопической аппаратуры при остром калькулезном холецистите // В материалах научных трудов «Новые технологии в неотложной хирургии и гинекологии». - Санкт-Петербург. - 1999. - С.11 - 13.

21.Алиев М.А., Сейсембаев М.А., Наржанов Б.А., Избасаров Р.Ж., Галлиев И.Ж. Билиарные осложнения лапароскопической холецистэктомии // В материалах научных трудов «Современные проблемы клинической хирургии» - Шымкент. - 1999. - С.8.

22.Сейсембаев М.А., Избасаров Р.Ж., Бралов А.З., Алайк С.М. Современные методы хирургических вмешательств при осложненных формах желчекаменной болезни // Материалы конференции посвященной 45-летию Карагандинского государственного медицинского института «Актуальные проблемы клинической экспериментальной и профилактической медицины». - Караганда. - 1995. - Том II. - С.206 - 209.

23.Адылханов С.А., Избасаров Р.Ж., Бралов А.З., Алайк С.М. Лапароскопическая холецистэктомия у ранее оперированных больных // В материалах научных трудов НЦХ им. А.Н.Сызганова «Актуальные вопросы хирургии». - Алматы. - 1995. - С.25 - 26.

24.Адылханов С.А., Баймаханов Б.Б., Алдангарова Г.А., Избасаров Р.Ж., Бралов А.З. Роль видеолапароскопических вмешательств при острой патологии органов брюшной полости // В материалах 2- Международного Московского конгресса по эндоскопической хирургии, НЦХ РАМН. Эндоскопическая хирургия. - Москва. - 1997. - С.125 - 126.

25.Доскалиев Ж.А., Адылханов С.А., Избасаров Р.Ж. Лапароскопическая холецистэктомия у оперированных больных // Материалы научных трудов посвященной 60-летию профессора Н.И.Изимбергенова «Актуальные проблемы клинической хирургии». - Алматы - Актюбинск. - 1997. - С.50 - 51.

26.Жариков С.Н., Избасаров Р.Ж., Лифанова Г.А. Лапароскопическая геринопластика при паховых грыжах // В материалах научных трудов I Конгресса хирургов Казахстана. - Алматы. - 1997. - С.22.

27.Баймаханов Б.Б., Адылханов С.А., Избасаров Р.Ж., Эзиэкву Н. Одномоментное лапароскопическое лечение спаечной болезни брюшной полости и хронического калькулезного холецистита //В материалах научных трудов I Конгресса хирургов Казахстана. - Алматы. - 17-19 сентября 1997. - С.13 - 14.

28.Сейсембаев М.А., Наржанов Б.А., Избасаров Р.Ж., Избасаров Р.Ж., Галлиев И.Ж. Характер осложнений при лапароскопической холецистэктомии у ранее оперированных больных // В материалах научных трудов Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы хирургии» посвященное 130-летию со дня рождения профессора Н.И.Напалкова. - Ростов на Дону. - 1998. - С.44 - 46.

29.Сейсембаев М.А., Наржанов Б.А., Избасаров Р.Ж. Характер осложнений при лапароскопической холецистэктомии у ранее оперированных больных // В материалах научных трудов «Новые технологии в хирургии. Хирургическая инфекция». Материалы I Межрегиональной научно - практической конференции хирургов, посвященной памяти В.В.Сороки, первого президента Нов.ГУ имени Ярослава Мудрого. - г.Новгород. - 1999. - С.30 - 32.

30.Сейсембаев М.А., Оразбеков Н.И., Наржанов Б.А., Избасаров Р.Ж. Целенаправленная антибиотикопрофилактика и терапия гнойно-воспалительных осложнений острого панкреатита. // В материалах научных трудов «Новые технологии в хирургии. Хирургическая инфекция». Материалы I Межрегиональной научно - практической конференции хирургов, посвященной памяти В.В.Сороки, первого президента Нов.ГУ имени Ярослава Мудрого. - г.Новгород. - 1999. - С.117 - 118.

31.Алиев М.А., Федотовских Г.В., Наржанов Б.А., Оразбеков Н.И., Избасаров Р.Ж. Морфофункциональное состояние печени при осложненной билиарной патологии // В материалах научной конференции с международным участием. «Актуальные вопросы хирургии печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы». - г.Нарын. - 1998. - С.50- 52.

32.Оразбеков Н.И., Рамазанов М.Е., Избасаров Р.Ж. Морфофункциональное состояние 12- перстной кишки у больных с острым панкреатитом // Материал II Халыкаралык Евразия гастроэнтерологтар конгрессi. - Алматы. - 1998. - С.19.

33.Сейсембаев М.А., Избасаров Р.Ж., Абзалбек Е.Ш., Чорманов А.Т. Применение лапароскопической аппаратуры при остром калькулезном холецистите // Материалы научных трудов по проблемам экстренной хирургии. «Пленум научного общества хирургов Республики Казахстан». - Алматы. - 2000. - С.128 - 130.

34.Сейсембаев М.А., Наржанов Б.А., Избасаров Р.Ж., Олжаев С.Т. Диагностика и лечение ятрогенных повреждений внепеченочных желчных путей // В материалах научных трудов «GASTROSURGERY 2001» International Congress of Gastroenterology Almaty. - Алматы-Казахстан. - 2001. - С.32 - 33.

35.Алиев М.А., Сейсембаев М.А., Избасаров Р.Ж., Эзиэкву Н. Лапароскопическая эхинококкэктомия при эхинококкозе печени // В материалах научных трудов «GASTROSURGERY 2001» International Congress of Gastroenterology Almaty. - Алматы-Казахстан. - 2001. - С.29.

36.Алиев М.А., Сейсембаев М.А., Наржанов Б.А., Избасаров Р.Ж., Олжаев С.Т. Ятрогенные повреждения внепеченочных желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии // В материале научных трудов: Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Том 7. - Великий Новгород - Алматы. - 2001. - С.372 - 375.

37.Алиев М.А., Сейсембаев М.А., Наржанов Б.А., Избасаров Р.Ж., Олжаев С.Т. Опыт лапароскопической холецистэктомия при калькулезном холецистите Актуальные проблемы клинической хирургии // Материалы Республиканской научно-практической конференции, посвященной 10-летию независимости Республики Казахстан и 40-летию организации кафедры госпитальной хирургии Актюбинской медицинской академии. - г.Актюбинск. - 2001. - С.24 - 26.

38.Наржанов Б.А., Избасаров Р.Ж., Рамазанов М.Е., Бетирова Д.Ш. Малоинвазивная хирургия при лечении острого калькулезного холецистита // В материалах научных трудов «II Конгресса хирургов Казахстана 2003» Алматы. - 2003. - С.181 - 183.

39.Оразбеков Н.И., Избасаров Р.Ж., Абзалбек Е.Ш. Лимфотропная терапия острого панкреатита // В материалах научных трудов «II Конгресса хирургов Казахстана2003». - Алматы. - 2003. - С.185 - 187.

40.Рамазанов М.Е., Избасаров Р.Ж., Эзиэкву Н. Эндоскопическая эхинококкэктомия печени // В материалах научных трудов «II Конгресса хирургов Казахстана2003». - Алматы. - 2003. - С.218 - 219.

41.Рысбеков М.М. Избасаров Р.Ж. Лапароскопическая холецистэктомия при сахарном диабете // В материалах научных трудов «II Конгресса хирургов Казахстана2003». - Алматы. - 2003. - С.222 - 223.

42.Сейсембаев М.А., Избасаров Р.Ж., Олжаев С.Т. Одномоментное лечение спаечной болезни брюшной полости и хронического калькулезного холецистита // Материалы международной научной конференции «Новые технологии в медицине и фармации», посвященной 10-летию независимости Республики Казахстан. - Астана. - 2001. - С.144.

43.Алиев М.А., Избасаров Р.Ж., Адылханов С.А., Тлегенова Г. Характеристика осложнений, связанных с лапароскопическими вмешательствами // Материалы научных трудов VIII Всероссийского съездов хирургов. - Краснодар. - 1995. - С.328 - 329.

44.Алиев М.А., Сейсембаев М.А., Наржанов Б.А., Избасаров Р.Ж., Олжаев С.Т. Сочетанные атравматические вмешательства при осложненных формах желчекаменной болезни // Материалы научной конференции «Современные технологии в общей хирургии, 10 лет TYCO Healthcare в России» Москва. РНЦХ РАМН. - Москва. - 2001. - С.13 - 14.

45.Алиев М.А., Сейсембаев М.А., Избасаров Р.Ж., Эзиэкву Н. Лапароскопическая эхинококкэктомия при эхинококкозе печени // Материалы научной конференции «Современные технологии в общей хирургии, 10 лет TYCO Healthcare в России» Москва. РНЦХ РАМН. - Москва. - 2001. - С.14 - 16.

Размещено на Allbest.ru