Научно-методические и организационные основы системы управления эпидемическим процессом

Кроме того, в результате реорганизации сельхозпредприятий (ликвидация совхозов и колхозов), сокращении поголовья общественного животноводства часть скотомогильников оказались бесхозными, т.е. данные объекты не были взяты на баланс органами местного самоуправления и зачастую сегодня эксплуатируются стихийно. Основная причина сложившейся ситуации заключается в несовершенстве существующей нормативно-законодательной базы. Анализ действующих нормативных и правовых документов и объективного состояния проблемы безопасности сибиреязвенных скотомогильников привел к заключению о необходимости создания системы безопасности эксплуатации, мониторинга и закрытия (ликвидации) скотомогильников и разработке алгоритма обоснования корректировки границ санитарно-защитных зон сибиреязвенных скотомогильников, в первую очередь на особо охраняемых территориях.

Таким образом, приведенные материалы продемонстрировали несовершенство нормативно-правого обеспечения в системе управления эпидемическим процессом и позволили выявить основные пути решения проблемы, которые видятся в пересмотре действующих нормативных и методических документов, отмене устаревших документов, а также разработке и внедрении новых, должным образом научно-обоснованных документов. Показано, что имеющийся объем научных исследований все еще не обеспечивает потребности противоэпидемической практики в совершенной нормативной-правовой базе.

В тоже время никакие достижения эпидемиологической науки в области управления эпидемическим процессом и попытки противоэпидемической практики изменить существующую эпидемиологическую ситуацию не могут в современных условиях увенчаться успехом без добровольного согласия на то граждан. В связи с этим формирование информированного добровольного согласие населения (ИДСН) также определено в настоящем исследовании в качестве фактора, влияющего на качество и эффективность управления эпидемическим процессом.

В работе показано, что понятие «информированное добровольное согласие» опирается на действующее законодательство в области охраны здоровья граждан (Конституцию РФ (ст. 25, ст. 41), «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан», утвержденные ВС РФ 22.07.93г №5487-1, в редакции ФЗ №151 от 01.12.04г, ст.2, ст.31), учитывающее нормы международного права. Информированное добровольное согласие населения соответствует основным принципам охраны здоровья граждан: соблюдение прав человека; приоритет профилактических мер; доступность медицинских услуг; социальная защищенность в случае утраты здоровья; ответственность органов государственной власти и управления учреждений, предприятий, организаций, должностных лиц за обеспечение прав граждан в области здравоохранения. Кроме прав на получение медицинских услуг каждый гражданин имеет право на информацию о состоянии своего здоровья, содержании и способе реализации и последствиях любого медицинского вмешательства, в т.ч. и профилактического характера.

Проблема формирования информированного добровольного согласия у населения принадлежит к разряду биоэтических, которые рассматриваются в юридическом и социально-этическом аспектах, и в настоящее время решаемых в основном к сфере клинической медицины. Под информированным согласием здесь понимается добровольное принятие пациентом курса лечения или терапевтической процедуры после предоставления врачом адекватной информации

Информированное добровольное согласие населения в системе управления эпидемическим процессом рассмотрено как добровольное согласие населения на проведение необходимых профилактических и противоэпидемических мероприятий на основе реализации соответствующих информационно-коммуникационных программ с целью повышения эффективности и качества управления эпидемическим процессом.

Показано, что формирование информированного добровольного согласия населения в противоэпидемической практике - сложная проблема, решение которой возможно путем разработки и внедрения соответствующей системы. Модель системы формирования информированного добровольного согласия у населения представлена на рис.6.

Размещено на http: //www. allbest. ru/

Рис.6 Модель системы формирования информированного добровольного согласия населения

В системе управления эпидемическим процессом объекты формирования информированного добровольного согласия населения многочисленны, а их выбор зависит от особенностей эпидемиологической ситуации, проявлений эпидемического процесса, выявляемых эпидемиологическим надзором в конкретный период времени на определенной территории. В обобщенном виде целевые группы представлены на рис.7.

Размещено на http: //www. allbest. ru/

Рис.7 Объекты формирования информированного добровольного согласия населения

Система апробирована на модели ВИЧ-инфекции, признанной во всем мире «болезнью дефицита знаний» и в отношении которой имеется большое количество исследований, посвященных выявлению, оценке и способам повышения информированности населения (И.В.Фельдблюм с соавт., 2002; В.В.Покровский, 2003 и др.).

В настоящей работе в качестве объектов формирования информированного добровольного согласия населения определены группы молодежи, рабочие, служащие, а также руководители-чиновники, от которых зависит решение отдельных вопросов, связанных с управлением эпидемическим процессом.

Изучение уровня информированности среди молодежи о путях и факторах передачи ВИЧ, а также методах профилактики и лечения ВИЧ/СПИД, показали следующее. Максимальное количество правильных ответов дано на вопрос о заражении при незащищенных половых контактах (100% -студенты вуза, 92 и 89%% студенты колледжа и лицея соответственно), а также возможности защиты от инфекции при использовании презервативов (72-83% правильных ответов). Установлено, что молодежь имеет четкое представление о возможности инфицирования при выполнении татуировок и пирсинга (74-86%). Большинство правильно указывают опасные биологические жидкости, которые являются факторами передачи ВИЧ (72-83%). В тоже время наряду с истинной информацией, молодежь обладает ошибочными знаниями в области ВИЧ/СПИД. Так, 26-42% считают, что ВИЧ предается при укусе насекомых; 14-50% считают, что ВИЧ предается в плавательном бассейне; 8-27% полагают, что ВИЧ предается, при совместном употреблении пиши; 8-18% считают, что можно заразиться от кашляющего рядом человека и т.д. При этом выявлено большое количество сомнительных ответов на вопросы анкеты, что скорее свидетельствует об отсутствии достоверной информации о распространении ВИЧ-инфекции. Исследование выявило разницу в уровне информированности учащихся в зависимости от принадлежности к учебному заведению. Так, наиболее информированными являются студенты вуза, а наименее - учащихся лицея.

Как показало исследование, более объективные выводы о степени информированности населения можно получить при сопоставлении уровня знаний и самооценки изучаемых групп (рис.8).

Рис.8 Соотношение между уровнями информированности и самооценкой целевых групп населения по вопросам эпидемиологии и профилактики ВИЧ-инфекции

Установлены достоверные различия между информированностью и самооценкой (р<0,05) в отдельных целевых группах. Так, завышенная самооценка информированности по вопросам, связанным с путями передачи ВИЧ выявлена среди рабочих, служащих и чиновников, по вопросам клинических проявлений - среди служащих и чиновников. Наоборот, заниженная самооценка информированности по вопросам, связанным с путями передачи ВИЧ, присутствовала в группе студентов; по вопросам, связанным с профилактикой ВИЧ-инфекции - у студентов, служащих и чиновников. Полученные результаты свидетельствуют о причинах формирования «ложной защищенности» в случае завышенной самооценки и отсутствии спроса на информационные и другие профилактические услуги. Так, установлено, что 9-38% респондентов считают, что дополнительная информация о ВИЧ/СПИД им вообще не нужна. Примененный методический подход позволил скорректировать цели и задачи информирования в системе формирования ИДСН.

Для выбора оптимальных способов передачи информации выявлены наиболее значимые источники информации для каждой из целевых групп. Установлено, что самым значимым источником информации для всех групп опрошенных является телевидение (60-100%) и периодические печатные издания (38-50%). Среди студентов значимыми источниками информации явились консультации специалистов (в т. ч. информация, полученная в учебных заведениях) и мнение сверстников (77% и 47% соответственно).

В остальных группах эти источники не являются значимыми, их отметили лишь 10-32% респондентов. Интерес представляет тот факт, что Интернет как источник информации о ВИЧ-инфекции назвали только 32% студентов и 12-24 % остальных испытуемых. Между тем, современные информационные программы размещены именно в сети Интернет, исходя из его постоянно увеличивающегося информационного значения. В связи с полученными данными, приходится констатировать, что далеко не все средства массовой информации пригодны для информирования отдельных групп населения. Так, например, в современных условиях отмечено значительное снижение роли радио, как источника информации во всех группах. Специальной литературой пользовались 20% студентов и 17-18 % рабочих, служащих и руководителей. При сравнении данных об источниках информации, из которых респонденты получили информацию о ВИЧ/СПИД, и о предпочтениях в источниках информации значительная разница не выявлена (р>0,05).

Наличие или отсутствие добровольного согласия населения на проведение профилактических мероприятий выявлялось путем определения отношения населения к проблеме, определения нужд и потребностей различных групп населения в профилактике ВИЧ/СПИД и сохранении здоровья, а также желания и готовности к участию в данных мероприятиях.

Определение уровня личной причастности к проблеме ВИЧ/СПИД показало, что большинство опрошенных (70-98%) не сомневается, что сегодня проблема ВИЧ/СПИД касается всего общества. Однако, что данная проблема касается лично их, считают от 22 до 44%. При этом считают себя защищенными от ВИЧ-инфекции только 28-37% респондентов, а у большинства опрошенных рабочих и служащих (54-73%) эпидемия ВИЧ вызывает страх. В тоже время молодежь и руководители чувство страха перед ВИЧ испытывают в 30-35% случаев. Обращает на себя внимание мнение группы рабочих при низком уровне ассоциации проблемы лично с собой (22%) отмечается высокий уровень страха пред инфекцией (73%) (табл.3).

Таблица 3 Причастность респондентов к проблеме ВИЧ/СПИД (в % от общего количества опрошенных)

В настоящем исследовании выявлены основные потребности и мотивы различных групп населения в получении услуг по профилактике ВИЧ/СПИД. Все респонденты без исключения утверждали, что для них важно сохранение здоровья, при этом 89% из них готовы для сохранения здоровья отказаться от вредных привычек, 50% заниматься спортом. Основной потребностью опрошенных является предотвращение заражения ВИЧ - 63-100% и предотвращение заражения своих близких- 69-100%. Часть опрошенных считает, что информация о ВИЧ/СПИД и прочие мероприятия им нужны только с целью повышения общей информированности о проблеме (14-18%) (табл. 4).

Таблица 4 Основные потребности в услугах по профилактике ВИЧ/СПИД (в % от общего количества респондентов)

Оценка согласия на проведение профилактических мероприятий среди целевых групп населения показала, что 95-100% всех респондентов признают необходимость реализации мероприятий по профилактике, независимо от того, в какой степени они считают себя причастными к проблеме. Высокий уровень согласия отмечен среди студентов (60%), что объясняется общей активной жизненной позицией молодежи и высокой степенью личной причастности к проблеме. Максимальное количество (65%) лиц, готовых на участие в профилактических мероприятиях выявлено среди чиновников и руководителей, это свидетельствует о понимании значимости проблемы и роль власти и руководителей разного уровня в ее решении. Среди служащих и рабочих только 27-35% готовы на участие в профилактических программах.

Результаты проведенного корреляционного анализа между личностной ассоциацией с проблемой, информированностью и степенью согласия на участие в профилактических мероприятиях по предупреждению ВИЧ/СПИД показали наличие сильной положительной корреляционной связи между этими показателями (ассоциация с проблемой и информированность +0,51; ассоциация с проблемой и степень согласия +0,51; информированность и степень согласия + 0,74).

Еще одним фактором, влияющим на эффективность управления эпидемическим процессом, являются ресурсы, включающие финансовую, материально-техническую и кадровую составляющие.

В соответствии с Концепцией реформирования бюджетного процесса в РФ в период 2004-2006 гг. произошли значительные изменения во всей финансовой системе. Эти изменения затронули и службу Роспотребнадзора, где, начиная с 2006г. введены новые схемы и потоки финансирования учреждений. Бюджетирование, ориентированное на результат (БОР), активно реализуемое в настоящее время на всех уровнях государственного санитарно-эпидемиологического надзора, позволило создать условия и предпосылки для максимально эффективного управления финансами в службе.

Расчеты затрат и расходов в настоящее время осуществляются исключительно принимая во внимание конечный результат. Такой подход требует максимальной конкретизации цели управления, а также стандартизации мероприятий, реализуемых для ее достижения. Внедренная в практику госсанэпидслужбы методика расчета затрат позволила производить расчет стоимости профилактических, противоэпидемических, организационных и других мероприятий, а также использовать данные показатели для дальнейшей оценки экономической эффективности данных мероприятий.

Кроме того, новая система финансирования позволила производить перераспределение имеющихся финансовых средств при корректировке управленческих целей. Например, перераспределение финансирования между параллельно реализуемыми ведомственными целевыми программами «СТОП-инфекция» и «Анти-ВИЧ СПИД» или перераспределение между отдельными статьями расходов внутри каждой программы. Такая относительная свобода в распределении бюджетных расходов, материальных и кадровых ресурсов потребовала от исполнителей полного и своевременного обеспечения достижения конечного результата.

Для решения поставленной задачи в настоящее время разработаны и внедрены в практику госсанэпидслужбы нормативы (стандарты) и регламенты основных направлений деятельности, в т.ч. проведения мероприятий в рамках эпидемиологического контроля. Регламент определяет сроки и последовательность действий, а также порядок взаимодействия между структурными подразделениями учреждения Роспотребнадзора, должностными лицами и другими федеральными органами исполнительной власти и различными организациями.

В методических рекомендациях «Примерные нормативы деятельности органов и организаций Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека в условиях бюджетирования, ориентированного на результат», утвержденных Приказом Роспотребнадзора №368 от 10.10.2008 представлена структура деятельности и рекомендована структура затрат рабочего времени по видам деятельности для органов Роспотребнадзора и ФГУЗ «Центры гигиены и эпидемиологии» в субъектах РФ. Обращает на себя внимание тот факт, что в структуре затрат рабочего времени в органах Роспотребнадзора непосредственно на управленческую деятельность (организационно-методическую в соответствии с документом) отводится 20% рабочего времени. В то время как проведение мероприятий по контролю (плановых и внеплановых) занимает 55% рабочего времени. Выявление соотношения временных затрат в структуре деятельности эпидемиолога по управлению эпидемическим процессом требует дальнейшего изучения с учетом специфики данной деятельности на разных уровнях управления.

Рассмотрев основные положения современной финансовой политики, следует констатировать, что взятый в последние годы курс на повышение эффективности управления ресурсами в целом способствует совершенствованию системы управления эпидемическим процессом.

В последние годы прилагаются значительные усилия по совершенствованию материально-технической оснащенности учреждений и отдельных подразделений службы. На современном этапе невозможно представить себе работу эпидемиолога без оборудованного автоматизированного рабочего места. На ряде территорий РФ органы и учреждения Роспотребнадзора уже оснащены компьютерными и информационными ресурсами.

В тоже время, несмотря на предпринимаемые попытки автоматизации деятельности эпидемиолога, в целом в масштабах страны все еще не разработаны универсальные программные продукты, позволяющие эффективно управлять эпидемиологической ситуацией.

По нашим данным укомплектованность рабочих мест эпидемиолога компьютерной техникой и программным обеспечением не удовлетворяет потребностям управления эпидемическим процессом и зависит от уровня учреждения. Так, несмотря на тенденцию к улучшению оснащенности рабочих мест эпидемиолога, на региональном и территориальном уровнях она все еще недостаточна (85 и 55% соответственно).

Реформы в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения затронули не только содержание деятельности и функции госсанэпидслужбы, но и изменили ее сеть, структуру и штаты. В связи с ликвидацией ряда центров и изменением структуры внутри учреждений в тот период произошло сокращение численности специалистов медико-профилактического профиля с 134,3 тыс.человек в 1996 г. до 120,3 тыс. в 2002 г. При этом укомплектованность врачебных штатов составляла в среднем по РФ 69%, а средних медицинских работников - 67%. Доля лиц пенсионного возраста в структуре врачебных кадров варьировала от 19 до 22%, а среди помощников врачей - от 21 до 25%.

К концу 2004 г. в связи с образованием Федеральной службы по защите прав потребителей и благополучия человека было образовано 90 управлений и 90 центров гигиены и эпидемиологии с общей численность штатных должностей 75 921. Еще через год в Управлениях Федеральной службы в субъектах Российской Федерации общая численность государственных гражданских служащих составила 22506 человек (укомплектованность 89,2%), в ФГУЗ «Центрах гигиены и эпидемиологии» - 43683 человека (укомплектованность 97%). Таким образом, в результате последовательных реорганизаций службы штатная численность специалистов за 10 лет сократилась на более чем в 2 раза.

Такая тенденция к сокращению численности кадров и количества учреждений сохраняется и в последние годы. Так, количество управлений Роспотребнадзора в субъектах РФ в 2006 г. составило 89, в 2007 г. - 86, а в 2008 г. - 84. По данным официальной отраслевой статистики, в 2008 г. в структуре территориальных управлений количество отделов эпидемиологического надзора сократилось до 78 (против 84-х в 2007 г.). Сокращение числа организаций и их структурных подразделений привело лишь к «относительному» увеличению показателя укомплектованности штатов по должностям врачей - в 2007 г. показатель составлял 87,4%, а в 2008 г. - 90,8%. Особый дефицит кадров наблюдается в области эпидемиологии. В решении совещания ректоров и деканов медико-профилактических факультетов образовательных учреждений высшего и дополнительного профессионального образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию от 26 апреля 2006 г. отмечено, что дефицит эпидемиологов в стране составил 22%. Сложившаяся ситуация требует глубокого анализа и соответствующих безотлагательных решений.

Принято, что уровень профессиональной подготовки является одним из показателей кадрового обеспечения. При этом он оценивается на основе данных о сертификации и квалификации специалистов. Так, из 11 816 врачей ФГУЗ «Центры гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора в 2008 г. имели высшую квалификационную категорию 39,9% врачей и 37,5% среднего медицинского персонала; первую категорию - 17,5 и 18,6%; вторую - 5,7 и 6,5% соответственно. Сертификат специалиста имеют всего 78% врачей и 69,4% помощников врачей. Приведенные данные свидетельствуют о недостаточной подготовке специалистов, осуществляющих управление эпидемическим процессом, и отражают лишь количественную характеристику кадров. Качественный уровень кадрового потенциала можно определить только в процессе непрерывной профессиональной подготовки данных специалистов. Приведенные материалы продемонстрировали недостаточность кадрового потенциала, а также несовершенство кадровой политики на данном этапе развития службы, что послужило одним из оснований выделения профессиональной подготовки эпидемиологов в отдельную подсистему в системе опосредованного управления эпидемическим процессом.

3. Совершенствование профессиональной подготовки эпидемиологов рассмотрено в работе как один из путей повышения эффективности и качества управления эпидемическим процессом в связи с управлением профессиональной деятельностью и с учетом меняющихся в современных условиях требований к специалисту-эпидемиологу.

В контексте управления эпидемическим процессом изучена структура профессиональной деятельности эпидемиолога, представляющая собой сочетание профессиональных операций и действий, объединяемых на функциональной основе в отдельные профессиональные виды деятельности, осуществляемые в рамках решаемых специалистом конкретных целей и задач. Значительную помощь в упорядочении структуры профессиональной деятельности эпидемиолога оказала система управления эпидемическим процессом, в соответствии с которой содержание профессиональной деятельности включает виды деятельности, осуществляемые в ходе непосредственного и опосредованного управления (рис.9).

Размещено на http: //www. allbest. ru/

Рис.9 Структура профессиональной деятельности эпидемиолога по управлению эпидемическим процессом

Установлен перечень профессиональных умений и навыков, соответствующий каждому виду профессиональной деятельности эпидемиолога.

4. Однако профессиональные знания, умения и навыки обязательное, но не единственное условие успешной профессиональной деятельности. Как показали исследования, посвященные изучению профессиональной деятельности (Н.В.Кузьмина, 1995; Б.С.Гершунский, 1998; Е.Н.Богданов, 2001 и др.), критерием профессионализма является профессиональная компетентность специалиста. На основе анализа специальной литературы определено понятие профессиональной компетентности, выявлены ее характеристики и подходы к структурированию. Установлено, что под профессиональной компетентностью эпидемиолога следует понимать систему общих и специальных знаний, интеллектуальных и практических умений и навыков, а также профессионально важных качеств личности специалиста, обеспечивающих понимание и выполнение задач профессиональной деятельности. Применительно к рассмотренной нами в настоящем исследовании деятельности эпидемиолога по управлению эпидемическим процессом, компетентность является интегративным показателем, характеризующим степень его готовности к решению конкретных профессиональных задач.

На основе изученной профессиональной деятельности эпидемиолога разработан спектр общих и предметных компетенций, являющихся компонентами модели компетентного специалиста (рис.10).

Размещено на http: //www. allbest. ru/

Рис.10 Модель профессиональной компетентности эпидемиолога

К сфере предметной (собственно профессиональной) компетентности (предметный компонент) отнесены исследовательская; управленческая и контрольная компетентность эпидемиолога.

Исследовательская компетентность представлена как сочетание надзорной и методологической компетентности. В свою очередь, надзорная компетентность состоит из аналитической, диагностической, прогностической и оценочной компетентности. Методологическая компетентность заключается во владении полным спектром эпидемиологических и других (квалиметрических, социального маркетинга, психологических и др.) методов, используемых специалистом в осуществлении деятельности по управлению эпидемическим процессом.

Управленческая компетентность проявляется в способности эпидемиолога осуществлять весь цикл управленческой деятельности, прежде всего, деятельности по разработке и принятию управленческих решений.

Контрольная компетентность выражается в возможности реализации конкретных управленческих решений в виде осуществления профилактических и противоэпидемических мероприятий, а также целого комплекса мероприятий по отдельным специфическим видам деятельности (лицензирование, санитарная охрана территорий, санитарно-эпидемиологическая экспертиза и т.д.).

В работе показано, что в структуре профессиональной компетентности эпидемиолога важное место занимает общая компетентность (психологический компонент), имеющая отношение к профессионально важным качествам личности эпидемиолога. Установлено, что среди данных качеств, выявленных на основании экспертных оценок, наиболее значимыми для эпидемиолога являются: высокая ответственность (89%), дисциплинированность (организованность) (78%), коммуникабельность (78%), аккуратность (78%) и эмоционально-волевая устойчивость (66%).

К категории общей компетентности отнесены организационно-коммуникативная, когнитивно-репродуктивная и рефлексивная компетентность.

Организационно-коммуникативная компетентность эпидемиолога проявляется в эффективном общении с субъектами надзора и контроля, коллегами, начальством, подчиненными, населением и средствами массовой информации с целью решения профессиональных задач по управлению эпидемическим процессом.

Когнитивно-репродуктивная компетентность проявляется в способности соотнести свою деятельность с деятельностью структурного подразделения, органа или учреждения, службы в целом, в продуктивном взаимодействии с опытом, в т.ч. с инновационным опытом коллег, а также в способности передавать свои профессиональные знания, умения, навыки и опыт другим.

Рефлексивная компетентность подразумевает наличие у эпидемиолога способности к рефлексии, то есть к способу мышления, предполагающему отстраненный взгляд на реальность, данную конкретную эпидемиологическую ситуацию, достижения эпидемиологической науки и практики, на собственную личность, свое место в профессии.

Практический опыт, а также должным образом организованный процесс профессиональной подготовки специалиста способствует формированию и развитию названных профессиональных компетенций эпидемиолога.

5. Обзор образовательных технологий, применяемых в процессе профессионального обучения, показал, что в настоящее время не существует ни одного универсального метода (С.А.Смирнов, 1998), в полной мере обеспечивающего подготовку компетентного специалиста. Разработанная технология профессиональной подготовки эпидемиолога, основанная на компетентностном подходе, позволила добиться указанных образовательных целей путем сочетания наиболее эффективных и взаимодополняющих форм, методов и средств обучения.

Так, использование исследовательского и проектного методов в ходе профессиональной подготовки специалистов способствовало формированию и развитию исследовательской (табл.6) и общей (табл.7) компетентности эпидемиолога.

Таблица 6 Уровни сформированности исследовательской компетентности эпидемиологов (в %)

Таблица 7 Общая компетентность эпидемиологов по результатам экспертных оценок (качественные показатели)

Полученные данные свидетельствуют о том, что в опытных группах уровни исследовательской и общей компетентности у эпидемиологов достоверно выше, чем в контрольных (t=1,65).

Современное состояние образовательного процесса, возможности средств телекоммуникаций, а также потребности обучаемых делают неоспоримым факт необходимости внедрения систем дистанционного образования. Создание таких образовательных систем, как показали исследования отечественных и зарубежных авторов (J.S.Daniel, 1996; П.И.Пидкасистый, О.Б.Тыщенко, 2000; В.П.Сабадашев с соавт., 2001и др.), представляет собой проблему, объединяющую в своем составе вопросы методического, технического и организационно-экономического характера. При этом на первый план ставится не внедрение техники, а соответствующее содержательное наполнение учебных курсов (В.П.Зинченко, 2000).

Отсутствие электронных средств обучения в системе профессиональной подготовки эпидемиологов, а также фактическое отсутствие рекомендаций по созданию подобных средств обучения побудили к разработке электронного учебника и учебно-методических пособий, явившихся основой для реализации дистанционной образования.

В качестве содержательной части электронного учебника выбрана одна из актуальных проблем современной эпидемиологии - предупреждение и борьба с биотерроризмом. Проведенный в ходе выполнения настоящей работы анализ подготовки эпидемиологических кадров по вопросам предупреждения и борьбе с биотерроризмом выявил недостаточный уровень профессиональной подготовки специалистов по данной проблеме. По нашим данным, углубленная подготовка специалистов этой категории по изучаемой проблеме проводится лишь в военно-медицинских вузах, а также на кафедрах медицины катастроф. Следует констатировать, что в отличие от военных врачей и специалистов службы ЧС, эпидемиологические кадры службы Роспотребнадзора подготовлены по данной проблеме крайне недостаточно.

Результаты внедрения электронного учебника в учебный процесс были проанализированы и оценены. Содержание учебника удовлетворило 94% обучающихся, по форме учебник был оценен положительно 86% респондентов. Следует отметить, что далеко не все эпидемиологи ознакомились с предложенным для самостоятельного изучения электронным учебником, 8% эпидемиологов не нашли такой возможности по различным причинам: ссылаясь на чрезмерную нагрузку на работе, отсутствие компьютера на рабочем месте или дома, либо вообще не объясняя причины.

Как показали исследования, чем старше обучаемые группы эпидемиологов, тем сложнее им адаптироваться к дистанционному обучению. Так, 12% обучающихся, возраст которых составлял в среднем 57 лет (первая группа), выразили свою неудовлетворенность предложенной формой обучения. Возраст положительно оценивших электронное учебно-методическое пособие для заочной части цикла (вторая группа) составил в среднем 42 года. Такая ситуация объясняется слабым развитием навыков самостоятельной учебной деятельности, а также неумением работать с электронными средствами обучения, выявленными у представителей первой группы. Полученные результаты свидетельствуют о недостаточном уровне мотивации к данной форме обучения среди эпидемиологов.

Учитывая сложившуюся ситуацию элементы дистанционного обучения должны сочетаться с традиционными формами обучения. При этом важным является определение тех разделов образовательной программы, которые могут быть реализованы в дистанционной форме с достижением требуемого качества обучения. Характерным отличием программ такого типа от программ очного обучения является детальная регламентация по временным параметрам и организация процедур оценивания дистанционных курсов.

Результаты исследований показали, что подготовить компетентного специалиста в области эпидемиологии с использованием только форм дистанционного обучения не представляется возможным. Речь идет не столько о формировании отдельных профессиональных умений и навыков, сколько о формировании и развитии целого спектра профессиональных компетенций, необходимых специалисту-эпидемиологу. Компетентность при этом рассматривается как интегративный показатель, характеризующий уровень профессиональной подготовки эпидемиолога и готовность специалиста-эпидемиолога к выполнению профессиональных действий.

6. Анализ отечественных и зарубежных материалов позволил проследить этапы развития представлений о возможностях управления эпидемическим (эпизоотическим) процессом сальмонеллезов и основные направления мер по профилактике этих инфекций.

Установлено, что в качестве главного компонента системы управления эпидемическим (эпизоотическим) процессом сальмонеллезов рассматривается эпидемиологический и эпизоотологический надзор, призванный обеспечить наиболее полное представление о существующей ситуации, причинах и условиях ее развития. Сложившаяся в РФ система надзора за сальмонеллезами решает задачи информационного обеспечения в двух направлениях - эпизоотолого- эпидемиологического надзора за внебольничными сальмонеллезами и эпидемиологического надзора за внутрибольничными сальмонеллезами.

В отношении борьбы с внутрибольничными сальмонеллезами в стране достигнуты определенные успехи (В.Г.Акимкин, В.И.Покровский, 2002, Е.Б.Брусина, И.П.Рычагов, 2006, 2007 и др.).

Разработанная система надзора за внутрибольничными сальмонеллезами является частью целостной системы эпидемиологического надзора за ВБИ. Результаты, полученные в ходе проведения мониторинга за сальмонеллезами в ЛПУ различного профиля, позволили разработать и реализовать систему действенных мер, направленных на предупреждение и локализацию эпидемического процесса в стационарах страны (Н.А.Семина, Е.П. Ковалева, 1993; Л.П. Зуева, 2003; О.В.Ковалишена, 2009 и др.).

Иначе обстоит дело с внебольничными сальмонеллезами, большинство которых не связываются со вспышками и расцениваются как спорадические случаи. В то же время большую часть вспышек вызывается сальмонеллами. В связи с этим в настоящее время усилия мирового медицинского и ветеринарного сообщества направлены на профилактику сальмонеллезов как самых распространенных пищевых зоонозов. С целью совершенствования надзора за сальмонеллезами и повышения готовности к реагированию на ухудшение эпизоотолого-эпидемиологической ситуации по сальмонеллезам ВОЗ в 1996 г. была разработана программа Глобального надзора за сальмонеллезами (GSS). В 2008 г. задачи программы были значительно расширены, а сеть с учетом достижений в области борьбы и профилактики сальмонеллезов стала Глобальным надзором за пищевыми инфекциями (GFN). Программа предусматривает совместную деятельность стран-участников по организации и проведению международных и национальных обучающих курсов, созданию глобальной базы данных по сальмонеллезам (база данных стран), развитию системы внешнего контроля качества лабораторных исследований (EQAS), реализации целенаправленных региональных и национальных проектов, функционированию электронной дискуссионной группы, а также проведению референс-тестирования.

Все перечисленные обстоятельства побудили к более детальной оценке существующей в настоящее время эпизоотолого-эпидемиологической ситуации в стране, а также к проведению анализа компонентов системы управления эпидемическим (эпизоотическим) процессом сальмонеллезов с позиций системного подхода.

Проведенный анализ эпидемиологической ситуации по сальмонеллезам в период с 2003 по 2008 гг., позволил выявить современные особенности сальмонеллезов на территории РФ. Установлено, что изучаемый период характеризовался относительной стабильностью: заболеваемость населения сальмонеллезами оставалась на уровне 31,7±2,4 на 100 000 населения. Доля сальмонеллезов в структуре кишечных инфекций составила 8,1%, а среди ОКИ с установленной этиологией - от 29,9 до 38%. В то же время отмечалось неравномерное территориальное распределение заболеваемости. Установлено также, что в каждом федеральном округе, независимо от среднемноголетнего уровня регистрируемой заболеваемости, имеются территории риска.

В возрастной структуре заболеваемости выявлено преобладание заболеваемости взрослого населения (52-58%). Доля заболевших сальмонеллезами детей в возрасте до 14 лет в структуре заболеваемости по официальным данным составила 40-42%, а по данным опорных баз - 40,7%.

Группой риска являлись дети 1-2 лет. В динамике заболеваемости выявлена тенденция к ее росту среди детского населения. Достоверных различий в соотношении заболеваемости детей и взрослых на территориях федеральных округов с различными уровнями заболеваемости сальмонеллезами не выявлено.

Преобладающим этиологическим агентом как спорадической, так и вспышечной заболеваемости сальмонеллезами выступала S.Enteritidis (более 80%). Кроме того, чаще других заболевания вызывались S.Typhimurium (10,7%), S.Infantis (1,3%), S.Virchow (1,1%), S.Newport (1,1%).

Среди животных и птиц наиболее встречаемыми сероварами были S.Enteritidis (42.3%), S.Dublin (20,1%), S.Choleraesuis (19,7%) и S.Typhimurium(17,9%).

В объектах внешней среды преимущественно встречались S.enteritidis, S.Typhimurium, S.Infantis, S.Virchow и S.Dublin. Установлена экологическая привязанность ведущих сероваров сальмонелл. Так, S. Enteritidis в подавляющем большинстве выделялась от кур, S.Dublin - из куриных яиц, S.Choleraesuis - преимущественно от свиней, а S.Typhimurium - от птиц, крупного рогатого скота и свиней.

В изучаемый период отмечен достоверный рост положительных находок S.Infantis. Данный серовар чаще других выделялся из пищи и объектов окружающей среды. Частота встречаемости данного серовара у больных составляла на территории РФ 1,86, в то время как в отчетах по Европейскому региону S.Infantis регистрировалась в 1,13±0,66%.

Вспышечная заболеваемость сальмонеллезами составила 14-30% от всей вспышечной заболеваемости. В то время как в структуре заболеваемости сальмонеллезами вспышки обусловили от 1,1 до 5,6% заболеваний. Средний показатель очаговости составил 23. 80% вспышек сальмонеллезов идентифицированы как пищевые, 11% - внутрибольничные и 9% - бытовые. Пищевые вспышки сальмонеллезов были связаны преимущественно с употреблением контаминированных возбудителем продуктов, приготовленных с нарушением технологических требований. По данным эпидемиологических обследований, наиболее частым фактором передачи возбудителей являлись кондитерские изделия, блюда из кур и яиц, а также напитки и холодные закуски, вторичное инфицирование которых происходило в результате несоблюдения санитарно-противоэпидемического режима на пищеблоках. Наибольшее число очагов сальмонеллеза зарегистрировано среди населения (43,7%) и в организованных коллективах, преимущественно детских (40,3%). Установлено, что 79,3% вспышек были вызваны S.Enteritidis (111 вспышек), 11,4% - S.Typhimurium (16 вспышек), остальные единичные вспышки (от 1 до 3) были вызваны S.Muenchen, S.Infantis, S.Colindale, S.Moscow, S.Newport, S.Oranienburg, S.Virchow. На долю нерасшифрованных вспышек приходилось 0,7%.

Изучение действующей в стране системы надзора за сальмонеллезами показало, что на основании данных официальной отчетности не представляется возможным сделать заключение об этиологической значимости отдельных сероваров сальмонелл; обнаружить выявление сальмонелл, ранее не циркулирующих на конкретных территориях; проанализировать информацию о частоте выделения антибиотикоустойчивых штаммов сальмонелл, а также о частоте выделения сальмонелл из пищевых продуктов, смывов с объектов внешней среды, от животных, из кормов и т.д., т.е. выявить предвестники осложнения эпидемиологической ситуации.

Сбор и анализ указанной информации осуществляется референс-центром по мониторингу за сальмонеллезами, который раз в год собирает с территорий, участвующих в надзоре за сальмонеллезами (опорных баз), необходимую информацию. Количество опорных баз в разные годы составляло от 21 до 36. В связи с этим постоянное и динамическое наблюдение за эпизоотолого-эпидемиологической ситуацией проводится в среднем на 24% территорий РФ, что не позволяет объективно оценивать и прогнозировать ситуацию в целом по стране.

Качество лабораторного надзора за сальмонеллезами определялось путем оценки его составляющих (серо- и фаготипирование, профиль антибиотикорезистентности, молекулярно-генетические свойства возбудителей, контроль качества исследований). Установлено, что серотипирование возбудителей проводится постоянно на всех уровнях надзора, в то время как определение антибиотикорезистентности сальмонелл - преимущественно на 1-ом уровне надзора (КДЛ ЛПУ), как правило, в условиях стационаров. Фаготипирование возбудителей осуществляется на 4-5 уровнях (региональные центры по мониторингу за возбудителями, Федеральный «Центр гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора, референс-центр по мониторингу за сальмонеллезами), также как и изучение молекулярно-генетических свойств. В тоже время исследованиями Л.А.Кафтыревой, 1999 и др. доказано, что в современных условиях только комплексное типирование, основанное на выявлении фенотипических и генотипических особенностей возбудителей, может дать достоверную информацию о причинно-следственных связях в развитии эпидемического процесса сальмонеллезов на конкретной территории в конкретный промежуток времени.

Установлено, что система внешнего контроля качества лабораторных исследований в настоящий период проходит этап становления. Так, в 2008 г. контроль качества включал рассылку в региональные лаборатории 36 лиофилизированных культур различных микроорганизмов, в т.ч. 16 культур сальмонелл 3-х различных сероваров (S.Gallinarumpullorum, S.Haifa, S.London). В 93,7% случаев идентифицикация сальмонелл и определение антимикробной резистентности в 12 участвующих лабораториях были корректными.

Качество оперативной эпидемиологической диагностики оценивалось по результатам расследования вспышек, а также на основании оценки качества регистрируемых спорадических случаев сальмонеллезов. Так, только в 55% расследование вспышек сопровождалось полной и качественной эпидемиологической диагностикой (выявлялись причины и условия возникновения вспышки). При выборочном исследовании выявлены нарушения в порядке учета и регистрации больных сальмонеллезом и, прежде всего, отсутствие данных эпидемиологического анамнеза. Так, при анализе случаев, вызванных S.Infantis только 21% экстренных извещений содержали информацию о предполагаемых факторах передачи возбудителя, в то время как информация об условиях заражения отсутствовала. Аналитические исследования, используемые для подтверждения гипотез о факторах риска спорадической или вспышечной заболеваемости, в противоэпидемической практике практически не применяются.

В процессе анализа системы управления эпидемическим (эпизоотическим) процессом сальмонеллезов выделено 10 основных проблем:

1. недостаточное качество сбора информации

2. недостаточное качество анализа информации

3. недостаточное качество эпидемиологической диагностики

4. недостаточное качество мероприятий

5. некачественные управленческие решения

6. некачественная нормативно-правовая база

7. недостаточные ресурсы

8. недостаточность научных разработок

9. недостаточный уровень профессиональной подготовки специалистов

10. недостаточный уровень информированности и степень добровольного согласия населения.

При помощи матрицы путем попарного сопоставления каждой из проблем по критерию взаимовлияния, проведен анализ проблемного поля (рис.11).

К корневым проблемам, вызывающим или обостряющим другие проблемы, отнесли профессиональную подготовку специалистов эпидемиологического и микробиологического профиля.

К узловым, зависящим от некоторых проблем, но одновременно вызывающим или обостряющим другие проблемы, - нормативно-правовую базу и ресурсы.

К результирующим, являющимися следствием других проблем, - эпидемиологический анализ и эпидемиологическую диагностику, а также дальнейшее развитие научных исследований.

И, наконец, автономными проблемами, т.е. достаточно значимыми, но никак не связанными с другими, выступили управленческие решения и информированное добровольное согласие населения.

 Размещено на http: //www. allbest. ru/

Рис.11 Выявление проблем в системе управления эпидемическим (эпизоотическим) процессом сальмонеллезов

Исходя из значимости выявленных проблем, были намечены пути их решения. Так, с целью совершенствования качества профессиональной подготовки специалистов-эпидемиологов и бактериологов, работающих в лабораториях ФГУЗ «Центров гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора и в ветеринарных лабораториях на территориях опорных баз в период с 2007 по 2009 гг. на базе ФГУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора нами организовано и проведено обучение указанных специалистов на семинарах по программе ВОЗ «Глобальный надзор за сальмонеллезами». Программа была предварительно адаптирована для обучения российских специалистов и включала вопросы, требующие детального изучения. Среди них - основные инициативы ВОЗ в области борьбы и профилактики сальмонеллезов, основы интегрированного надзора за сальмонеллезами, теория и практика аналитических исследований, надзор за антимикробной резистентностью сальмонелл, применение молекулярно-генетических исследований и др.

В связи с недостаточным качеством проводимого сбора и анализа информации возникла проблема, связанная, прежде всего, с расширением сети опорных баз, задействованных в надзоре за сальмонеллезами. Решение названной проблемы осуществлялось двумя путями:

• путем создания электронной базы данных, позволяющей с наименьшими затратами собирать, обрабатывать, публиковать и обмениваться информацией;

• путем вовлечения дополнительных медицинских и ветеринарных лабораторий посредством специально организованной подготовки специалистов с этих территорий страны.

Организованное и проведенное обучение на семинарах по программе GSS эпидемиологов и бактериологов медицинских и ветеринарных лабораторий позволило привлечь не участвующие ранее в системе надзора за сальмонеллезами территории - Брянскую, Новосибирскую, Калининградскую области и Республику Удмуртия. Подобные семинары, как показали итоги обучения, не только способствуют развитию отдельных профессиональных компетенций специалистов, но и позволяют преодолеть межведомственные барьеры в их взаимодействии.

В рамках совершенствования системы надзора за сальмонеллезами было предусмотрено дальнейшее участие референс-центра по мониторингу за сальмонеллёзами в программе EQAS, в научных исследованиях, проводимых по инициативе ВОЗ в рамках GFN.

Несмотря на проведенную работу, требуют дальнейшего решения вопросы, связанные с ресурсным обеспечением, формированием добровольного согласия населения на участие в профилактических программах на основе информирования целевых групп населения. Необходима дальнейшая коррекция организационно-функциональных и методических аспектов надзора за сальмонеллезами, включающая создание систем надзора за антимикробной резистентностью возбудителей и их молекулярно-генетическими свойствами.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная концепция управления эпидемическим процессом позволила представить управление в виде системы, состоящей из подсистем непосредственного и опосредованного управления, функционирование которых направлено на предупреждение, локализацию и ликвидацию эпидемического процесса.

2. Выявлено, что непосредственное управление эпидемическим процессом осуществляется путем проведения эпидемиологического надзора, разработки и принятия на основе его результатов управленческих решений, а также реализации профилактических и противоэпидемических мероприятий, воздействующих на отдельные звенья эпидемического процесса, и представляет собой механизм управления.

3. Установлено, что эффективность и качество управления эпидемическим процессом зависят от эффективности и качества каждого компонента непосредственного управления, а также состояния компонентов опосредованного управления: уровня развития науки, нормативно-правовой базы, сформированности информированного добровольного согласия населения на проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий, ресурсного обеспечения, а также профессиональной подготовки специалистов.

4. На модели ВИЧ-инфекции изучены уровни информированности и степень согласия отдельных целевых групп населения на проведение среди них профилактических и противоэпидемических мероприятий, позволившие разработать подходы к формированию информированного добровольного согласия населения в системе управления эпидемическим процессом.

5. Определены сущность, содержание, а также цели и задачи профессиональной подготовки эпидемиологов, позволившие сформулировать основные направления совершенствования профессиональной деятельности эпидемиологов Роспотребнадзора и повышения их профессиональной готовности к эффективному управлению эпидемическим процессом в современных условиях.

6. На основе изучения структуры деятельности эпидемиолога по управлению эпидемическим процессом разработана модель компетентного специалиста, основными компонентами которой явились общая и профессиональная компетентность.

7. Применение компетентностного подхода позволило разработать современную технологию профессиональной подготовки эпидемиолога, внедрение которой способствовало повышению эффективности обучения специалистов путем формирования и развития у них отдельных общих и профессиональных компетенций, необходимых для осуществления продуктивной деятельности по управлению эпидемическим процессом, на основе применения новых форм, методов и средств профессиональной подготовки.

8. Управление эпидемическим (эпизоотическим) процессом сальмонеллезов рассмотрено с точки зрения глобального надзора и с учетом факторов опосредованного управления, что позволило идентифицировать основные управленческие проблемы и выявить среди них ключевые, требующие первоочередного решения.

9. Установлено, что среди проблем, выявленных в области управления эпидемическим (эпизоотическим) процессом сальмонеллезов, важное место занимает профессиональная подготовка специалистов (эпидемиологов, медицинских и ветеринарных микробиологов), влияющая на эффективность и качество большинства компонентов системы, в том числе на непосредственное управление.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Считаем целесообразным при осуществлении противоэпидемической деятельности проводить оценку эффективности и качества каждого компонента системы управления эпидемическим процессом, а при необходимости отдельных элементов, управляющей системы, в т.ч. оценку состояния компонентов опосредованного управления.

2. Повышение готовности населения и отдельных целевых групп к участию в реализации профилактических программ должно включать наряду с изучением уровня информированности населения определение отношения населения к проблеме, а также оценку нужд и потребностей различных групп населения в профилактических мероприятиях.