Роль гипергомоцистеинемии в формировании протромботических нарушений системы гемостаза

Шмелева Вероника Михайловна

Санкт-Петербург 2010

Работа выполнена в ФГУ «РОССИЙСКИЙ НИИ ГЕМАТОЛОГИИ И ТРАНСФУЗИОЛОГИИ» ФМБА России (директор - член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор Е.А.Селиванов)

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Людмила Петровна Папаян

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Кудрат Мугутдинович Абдулкадыров

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Николай Николаевич Петрищев

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Игорь Георгиевич Дуткевич

Доктор медицинских наук, профессор Татьяна Владимировна Вавилова

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет им.акад. И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «___»________2010 года в _______часов на заседании диссертационного совета Д 208.074.01 при Российском НИИ гематологии и трансфузиологии ФМБА России по адресу:

191024, г. Санкт-Петербург, ул. 2-я Советская, д. 16

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского НИИ гематологии и трансфузиологии

Автореферат разослан «___» ______________2010 года

Ученый секретарь специализированного совета

Доктор медицинских наук Т.В. Глазанова

1. Общая характеристика работы

Актуальность темы. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются глобальной медико-социальной проблемой, несмотря на безусловные достижения медицинской науки и практики. В последние годы большое внимание уделяется поиску факторов, предрасполагающих к раннему началу и быстрой прогрессии сердечно-сосудистых заболеваний. Данные о влиянии повышенного уровня гомоцистеина (ГЦ) на риск развития атеросклеротических и протромботических изменений остаются противоречивыми. С одной стороны, результаты многочисленных экспериментальных, эпидемиологических и клинических исследований позволяют считать гипергомоцистеинемию (ГГЦ) фактором риска атеросклероза и тромбоза (Boers G. 1997; Bostom A. et al., 1999, Cattaneo M., 1999, 2006, Lentz S., 2005; Loscalo J., 2006, 2009). С другой стороны, отдельные авторы рассматривают ГГЦ как маркер «нездорового образа жизни» - несбалансированного питания, низкого уровня физической активности, курения (Epstein F.H., 1998; Nygard O. et al., 1998; Jacques PF., 2001), или существующей сердечно-сосудистой патологии (Brattstrцm L. et al., 2000; Knekt P., 2001).

Отсутствует четкое представление о механизме влияния избытка ГЦ на состояние окислительно-антиокислительной системы и отдельные звенья гемостаза (Key N.S., 2002; Madamanchi N., 2005; Jakubowski H., 2008; Zhou J. et al., 2009). Дискутируется роль ГГЦ в индукции тромбообразования в венозном русле (Den Heijer M., 2005; Ray J.G., 2008), а также необходимость использования метионинового нагрузочного теста при диагностике тромбофилии, ассоциированной с ГГЦ (Rasmussen K., 2000; Griend R. et al., 2002; Marongiu F., 2003; Refsum H. et al., 2004; Lijfering W., 2007). Практически нет информации о взаимодействии повышенного уровня ГЦ с другими факторами риска артериальных и/или венозных тромбозов (дефицит естественных антикоагулянтов, антифосфолипидный синдром, заместительная гормонотерапия и гормональная контрацепция, онкогематологические заболевания и т.д.). Не изучена ассоциация ГГЦ с генетическими детерминантами эндотелиальной дисфункции, полиморфизмом генов, кодирующих компоненты плазменного и тромбоцитарного звеньев гемостаза. Отсутствие убедительных доказательств эффективности патогенетической терапии ГГЦ для улучшения прогноза пациентов с ССЗ ставит под сомнение необходимость включения в стандарты лечения таких больных средств коррекции уровня ГЦ.

Венозные и артериальные тромбозы являются серьезной проблемой в онкогематологии. У больных хроническими миелопролиферативными заболеваниями (ХМПЗ) фатальные тромбоэмболии наблюдаются в 18,5%, а не фатальные - в 38,5% случаев (Falanga A., Marchetti M., 2009). Тромбозы являются частыми осложнениями у пациентов с множественной миеломой (ММ), получающих лечение с использованием талидомида и его аналогов (Baz R., 2005, Rajkumar S., 2006, Zangari M., 2007, Hirsh J., 2007). В то же время, использование стандартной противотромботической терапии у гематологических больных сопряжено с высоким риском геморрагий (Murphy S., 1997, Zonder J., 2006). Высокая вероятность и трудности лечения тромбоэмболических осложнений при ХМПЗ и ММ обусловливают необходимость своевременной диагностики факторов риска у этих пациентов. Несмотря на важность проблемы, данные о роли ГГЦ в развитии гиперкоагуляционного синдрома у больных ХМПЗ, крайне ограничены и противоречивы (Соколова М., 2007, Faurschou M., 2000). Частота встречаемости ГГЦ при ММ и возможность участия избытка ГЦ в развитии тромбофилии при данной нозологии ранее не изучались.

Решение поставленных вопросов определяет понимание роли ГГЦ в формировании гиперкоагуляционного синдрома и места данной формы тромбофилии в структуре тромбофилических состояний.

Цель исследования

Установить роль гипергомоцистеинемии в формировании протромботических нарушений системы гемостаза, разработать алгоритм лабораторной диагностики тромбофилии, обусловленной гипергомоцистеинемией.

Задачи исследования

1. Определить частоту встречаемости ГГЦ в здоровой популяции Северо-Западного региона России, у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, при гематологических заболеваниях, известных высокой частотой тромботических осложнений, а также у женщин с синдромом потери плода. гипергомоцистеинемия здоровый коагуляционный фибринолиз

2. Оценить влияние ГГЦ на риск развития и тяжесть течения сердечно-сосудистой патологии.

3. Изучить состояние системы естественных антикоагулянтов, фибринолиза, тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза при явных и латентных нарушениях обмена гомоцистеина.

4. Изучить показатели окислительно-антиокислительной системы при ГГЦ различной степени тяжести.

5. Выявить ассоциативные связи ГГЦ с некоторыми наследственными и приобретенными факторами риска тромбообразования.

6. Разработать алгоритм диагностики тромбофилии, ассоциированной с гипергомоцистеинемией.

7. Разработать схемы применения фолиевой кислоты, витаминов В6 и В12 (дозы, кратность и длительность приема) у пациентов с ГГЦ различной степени тяжести.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Гипергомоцистеинемия является самостоятельным фактором риска развития и неблагоприятного клинического течения атеросклероза и тромбоза. Высокая частота встречаемости ГГЦ при хронических миелопролиферативных заболеваниях и множественной миеломе указывает на значимую роль данной формы тромбофилии в увеличении риска тромботических осложнений у гематологических больных.

2. Универсальным механизмом, опосредующим патологические эффекты ГГЦ как в артериальном, так и в венозном русле является развитие оксидантного стресса. Процессы тромбообразования при ГГЦ реализуются через развитие эндотелиальной дисфункции, активацию коагуляционного и тромбоцитарного звеньев гемостаза, снижение активности естественных антикоагулянтов и фибринолиза. Формирование гиперкоагуляционного синдрома вызывает как явная, так и скрытая ГГЦ.

3. Протромботические эффекты ГГЦ в большей степени проявляются при сочетании с другими наследственными и/или приобретенными факторами риска

- носительство мутаций FV G1691A и FII G20210A, а также аллельных вариантов, ассоциированных со снижением фибринолитической активности и нарушением функционирования системы естественных антикоагулянтов, повышает вероятность тромбообразования в венозном русле у лиц с ГГЦ;

- сочетание ГГЦ с генетическими предикторами усиления адгезивно-агрегационных свойств тромбоцитов ассоциировано с повышенным риском развития стенозирующих поражений артериального русла;

- наличие высокого титра антифосфолипидных антител приводит к усилению гиперкоагуляционного синдрома при ГГЦ.

4. Разработанный алгоритм выявления и коррекции ГГЦ позволяет эффективно проводить диагностику и лечение тромбофилии, обусловленной нарушением обмена гомоцистеина.

Научная новизна

Впервые установлена частота встречаемости и распределение ГГЦ по степени тяжести при различных проявлениях венозного тромбоэмболизма (тромбоз глубоких вен, ТЭЛА, посттромботическая болезнь, тромбофлебит поверхностных вен, тромбоз центральной вены сетчатки глаза). Показано, что у 9,6% больных с венозным тромбозом (ВТ) из известных факторов риска тромбообразования выявляется только ГГЦ.

Впервые установлена высокая частота встречаемости ГГЦ у больных с множественной миеломой. Наличие ГГЦ сопровождается формированием у больных ММ выраженного гиперкоагуляционного синдрома, что может играть значимую роль в развитии тромботических осложнений.

Установлено, что активность факторов VIII и Виллебранда, показатели внутрисосудистой активации тромбоцитов и концентрация фибриногена у асимптомных носителей ГГЦ достоверно выше, а активность антитромбина достоверно ниже, чем у здоровых лиц без ГГЦ.

Впервые на большом клиническом материале продемонстрировано взаимодействие ГГЦ с классическими факторами риска атеросклероза и тромбоза. Показана роль ГГЦ в усилении протромботического потенциала генетических вариантов, ассоциированных с дисфункцией эндотелия, тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза.

Показано, что сочетание ГГЦ с носительством аллельных вариантов, ассоциированных со снижением фибринолитической активности и нарушением функционирования системы естественных антикоагулянтов, повышает риск развития венозного тромбоза, тогда как сочетание ГГЦ и аллельных вариантов, способных усиливать функциональную активность тромбоцитарного звена гемостаза, повышает риск развития артериальной патологии.

Обнаружена устойчивая ассоциативная связь ГГЦ с генотипом “?786 CC” гена эндотелиальной синтазы оксида азота (eNOS) в группах больных с тромбозами различной локализации.

У больных с ГГЦ, как при артериальных, так и при венозных тромбозах, обнаружено снижение частоты встречаемости генотипов “ApoE Е2/Е2” и “ApoE Е2/Е3” и, напротив, увеличение частоты аллеля “АроЕ Е4”, ассоциированного с развитием дислипидемии.

Установлен кумулятивный эффект ГГЦ на формирование гиперкоагуляционных изменений у лиц с антифосфолипидным синдромом.

Практическая значимость

Данные о частоте встречаемости и особенностях распределения ГГЦ по полу и возрасту в популяции Северо-Западного региона России могут быть использованы в качестве референтных при изучении предрасположенности к сердечно-сосудистым заболеваниям.

Установленная значимость повышения уровня ГЦ в развитии протромботических изменений системы гемостаза в совокупности с данными о взаимодействии ГГЦ с другими факторами риска позволяет прогнозировать раннее развитие и агрессивное течение сердечно-сосудистой патологи.

Выявленное значение ГГЦ как фактора риска развития тромботических осложнений при ХМПЗ и ММ расширяет представление о механизмах формирования тромбофилического статуса при данных гематологических заболеваниях и способствует своевременной и адекватной коррекции гиперкоагуляционных нарушений.

Полученные результаты свидетельствуют о возможности использования генотипирования полиморфизма С677Т метилентетрагидрофолатредуктазы в качестве вспомогательного этапа при диагностике тромбофилии, ассоциированной с ГГЦ.

Предложенная методика расчета постнагрузочного уровня ГЦ с использованием базальных значений ГЦ позволяет минимизировать число больных, нуждающихся в проведении метионинового нагрузочного теста.

Использование разработанного алгоритма диагностики тромбофилии, ассоциированной с ГГЦ, позволяет повысить эффективность формирования групп высокого риска развития тромботических осложнений, индивидуализировать подход к первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.

Апробация материалов диссертации

Положения диссертационной работы были представлены на Международных Конгрессах по тромбозу и гемостазу: 2003 год - Бирмингем, Великобритания; 2005 год - Сидней, Австралия, 2007 год - Женева, Швейцария, 2009 год - Бостон, США; Международных конференциях по гипергомоцистеинемии (Саарбрюкен, Германия, 2003, 2007 гг.), а также Всероссийских научно-практических конференциях “Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии” (Санкт-Петербург, 2004, 2007, 2009 гг.), хирургическом обществе Пирогова (Санкт-Петербург, 2007 г.), Российской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» (Санкт-Петербург, 2008 г.), Всероссийских конференциях с международным участием «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 2007 и 2009 гг.), научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренних болезней» (Санкт-Петербург, 2009 г.).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационной работы используются при оказании стационарной и амбулаторной помощи больным с сердечно-сосудистыми и гематологическими заболеваниями в Российском НИИ гематологии и трансфузиологии. Материалы настоящего исследования включены в программу подготовки врачей и научных работников в рамках курса «Клиническая гемостазиология» факультета последипломного образования СПбГМУ им. И.П. Павлова.

По результатам исследования написана медицинская технология «Клинико-лабораторная диагностика и лечение тромбофилии, обусловленной гипергомоцистеинемией» (ФС № 2008/081, утверждена Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития 13 мая 2008 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 68 научных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 320 страницах машинописного текста и состоит из введения, 10 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 94 таблицами и 42 рисунками. Библиография включает 446 источников, из них 37 - отечественных и 409 - зарубежных.

Личный вклад автора

Автором лично выполнены исследования по определению уровня ГЦ у больных и в контрольной группе. Проведен сбор анамнестических данных, регистрация, статистическая обработка, анализ полученных данных и обобщение результатов исследований.

2. Основное содержание работы

Материалы и методы исследования.

Обследовано 1748 больных, находившихся в 2000 - 2009 годах на стационарном и/или амбулаторном лечении в Российском НИИ гематологии и трансфузиологии, либо направленных для исследования нарушений гемостаза в лабораторию свертывания крови РосНИИГТ (табл.1)

Контрольную группу составили 260 человек, не имеющих сердечно-сосудистых заболеваний.

Таблица 1 Характеристика обследованных больных

Материалом для исследования являлась венозная кровь. Измерение концентрации гомоцистеина в плазме проводилось методом жидкостной хроматографии под высоким давлением с флуоресцентной детекцией (Fiskerstrand Y. et al., 1993). Тромбоцитарное звено гемостаза изучалось с использованием спонтанной агрегации тромбоцитов нефелометрическим методом и путем определения внутрисосудистой активации тромбоцитов морфофункциональным методом с использованием фазово-контрастного микроскопа (Шитикова А.С., 1991).

Коагулологические тесты выполнялись на автоматическом коагулометре ACL-200 производства «Instrumentation Laboratories», США. Помимо активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ), протромбинового теста по Квику, тромбинового времени, концентрации фибриногена исследовали активность фактора VIII и антитромбина, антиген и активность фактора Виллебранда, уровень плазминогена, время Хагеман-зависимого лизиса эуглобулиновой фракции (Петрищев Н.Н., Папаян Л.П., 1999). Уровень Д-димера определяли методом латексной агглютинации (реагенты фирмы «Diagnostica Stago, Roche», Франция). Для определения чувствительности плазмы к активированному протеину С использовали набор реактивов фирмы «Dade Behring», Германия. При выявлении волчаночного антикоагулянта использовали стандартный алгоритм, включающий скрининг (удлинение АПТВ, тест с разведенным ядом гадюки Рассела), коррекционный и подтверждающий тесты. Антитела к 2GPI и протромбину определяли иммуноферментным методом (ELISA) с использованием наборов реагентов фирмы «ORGENTEC Diagnostica GmbH», Германия.

Молекулярно-генетическое тестирование проводилось методом ПЦР в лаборатории биохимии РосНИИГТ (руководитель д.б.н. С.И. Капустин). Показатели окислительно-антиокислительной системы определяли совместно с ведущим научным сотрудником лаборатории биохимии РосНИИГТ д.б.н. Л.П. Рыбаковой общепринятыми биохимическими методами (Арутюнян А.В. и соавт., 2000).

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программ Statistica 6.0 и Stat Pad Prism (версия 2).

Результаты исследования и их обсуждение.

На первом этапе исследования было проведено измерение уровня гомоцистеина плазмы у 260 лиц без сосудистой патологии. Включение в контрольную выборку лиц от 7 до 77 лет позволило в дальнейшем формировать сопоставимые по полу и возрасту группы сравнения для разных категорий больных. Описанные в других европейских популяциях закономерности распределения уровня ГЦ по полу и возрасту, а также воздействие наследственности и образа жизни на уровень ГЦ были прослежены в популяции Северо-Западного региона России.

Средняя концентрация ГЦ в плазме в целом по группе составила 9,3±3,9 мкмоль/л. У мужчин и женщин репродуктивного возраста этот показатель равнялся соответственно 10,4±4,4 мкмоль/л и 8,6±3,4 мкмоль/л. У лиц пожилого и старческого возраста влияние пола на содержание ГЦ в плазме нивелировалось. Корреляционный анализ показал связь уровня ГЦ с генотипом 677ТТ гена МТГФР (r=0,4, р=0,001), курением (r=0,5, р=0,0001) и потреблением кофе (r=0,4, р=0,0001). Между показателями концентрации ГЦ в плазме у бывших курильщиков и лиц, никогда не куривших, достоверных различий не было выявлено. Тот факт, что эффект курения на уровень ГЦ устраняется при отказе от этой вредной привычки, представляется важным с позиции профилактики ГГЦ. Значимой корреляции между содержанием ГЦ в плазме и такими факторами, как ожирение, потребление алкоголя и уровень физической активности не наблюдалось.

Значения ГЦ выше 13,4 мкмоль/л (90% процентиль) расценивали как гипергомоцистеинемию. Частота встречаемости ГГЦ в контрольной группе составила 8,6%. По степени тяжести ГГЦ условно делили на легкую (до 25 мкмоль/л); умеренную (25-50 мкмоль/л) и тяжелую (более 50 мкмоль/л). Тяжелой ГГЦ в контрольной группе не было выявлено.

У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями как частота встречаемости ГГЦ (рис. 1А), так и средние уровни ГЦ (рис. 1Б) статистически значимо превысили соответствующие показатели в контрольной группе. Частота встречаемости ГГЦ у пациентов с ОИМ в анамнезе была достоверно выше не только показателя в контрольной группе (52% против 8,6%, p<0,001), но и частоты встречаемости ГГЦ у больных ИБС без ОИМ в анамнезе (52% против 28%, p=0,01).

Рис.1А Частота встречаемости (%) ГГЦ в обследованных группах Средний уровень гомоцистеина в обследованных группах (мкмоль/л).

Примечание: * Здесь и далее по тексту - статистически значимое отличие от контрольной группы (p<0,05).

Наличие ГГЦ повышало риск развития ИБС в 4,3 раза (OR=4,3; 95%CI:1,7-10,9), ОИМ - в 11, 6 раза (OR=11,6; 95% CI: 6,5-21,2), ишемического инсульта - в 5,7 раз (OR=5,7; 95% CI:3,2-10,2), ААНК - в 12 раз (OR=12,8; 95% CI:7,6-21,7), венозного тромбоза - в 7 раз (OR=7,0; 95% CI: 4.5-11.3).

Необходимо подчеркнуть, что определение уровня ГЦ, как и других биохимических и коагулологических показателей, у подавляющего большинства пациентов проводилось не ранее чем через 3 месяца после тромботического эпизода, что минимизирует воздействие реакций острой фазы на полученные данные. Более того, результаты обследования больных в острой и хронической фазе течения сосудистой патологии позволяют нам высказаться против трактовки ГГЦ как маркера острой ишемии и воспаления. Корреляционный анализ не выявил наличия зависимости между уровнем ГЦ и такими показателями острой фазы воспаления, как уровень фибриногена, СОЭ, С-реактивный белок, лейкоцитоз. Обследование больных с острым инфарктом миокарда (n=55) продемонстрировало отсутствие корреляции между уровнями ГЦ и маркера повреждения миокардиоцитов - МВ-фракции креатинфосфокиназы. Средняя концентрация ГЦ в плазме на 2 и на 14 сутки течения ОИМ существенно не изменялась (13,97,6 мкмоль/л и 14,28,6 мкмоль/л, соответственно, р=0,7). У пациентов, перенесших плановое хирургическое вмешательство на коронарных артериях (n=42), на 3-и сутки после операции, т.е. при выраженной альтерации эндотелия, уровень ГЦ также практически не отличался от исходного (12,23,8 мкмоль/л против 12,93,5 мкмоль/л, р=0,3).

У больных с острым тромбозом глубоких вен нижних конечностей (n=40) средний уровень ГЦ был несколько ниже, чем в сопоставимой по полу и возрасту группе пациентов с ПТБ (n=44): 14,67,6 мкмоль/л и 15,911,7 мкмоль/л, соответственно, р=0,07. При этом ГГЦ наблюдалась у 43% больных с острым тромбозом против 50% при ПТБ. Снижение уровня ГЦ при повторном обследовании спустя 2 недели после острого тромботического эпизода было отмечено только у тех больных, в терапии которых использовались витамины группы В.

При артериальной патологии прослеживалась ассоциация ГГЦ с ранней манифестацией и неблагоприятным течением заболевания со склонностью к развитию острых ишемических эпизодов и их рецидивированию. Тяжелая ГГЦ в большинстве случаев проявлялась распространенным атеросклеротическим поражением с вовлечением центральных и периферических сосудов. У больных ААНК с III-IV степенью артериальной недостаточности средний уровень ГЦ был достоверно выше, чем при артериальной недостаточности I - II степени (24,8±6,7 мкмоль/л против 14,2±4,4 мкмоль/л, p<0,05). У 95% пациентов с так называемой «критической ишемией» была выявлена ГГЦ (в 65% случаев - явная, и в 30% случаев - скрытая). У пациентов с ИБС при ГГЦ существенно увеличивался риск рестеноза после восстановления кровотока в бассейне пораженных коронарных артерий оперативным методом (OR=6,6; 95% CI: 1,5 - 28,5; р = 0,01).

Оценивая роль ГЦ в окклюзионных поражениях артериального русла, особое внимание мы уделили изучению ассоциативных связей ГГЦ с признанными индукторами атерогенеза. Нарушения липидного обмена, курение и артериальная гипертензия с высокой частотой обнаруживались у обследованных больных, особенно у пациентов с периферическим атеросклерозом (табл. 2).

Таблица 2 Частота встречаемости классических факторов риска атеросклероза у больных с артериальной патологией

Повышенный уровень ГЦ был достоверно ассоциирован со степенью артериальной гипертензии, курением и содержанием липопротеидов низкой плотности, однако ГГЦ не являлась маркером какого-либо из перечисленных индукторов атерогенеза или их совокупности.

Анализ данных литературы показывает, что большинство зарубежных и практически все отечественные исследования сфокусированы на оценке роли ГГЦ в развитии атеросклероза и артериальных тромбозов. Значение же повышенного уровня ГЦ в индукции тромбообразования в венозном русле менее изучено. По результатам нашей работы наиболее высокая частота встречаемости ГГЦ (рис. 2А) и средний уровень ГЦ (рис. 2Б) были характерны для больных с ТЭЛА, хотя указанные показатели во всех подгруппах больных с венозными тромбозами были достоверно выше, чем в контроле.

Рис. 2 А Частота встречаемости ГГЦ (%) у больных с венозными тромбозами. Б Средний уровень гомоцистеина у больных с венозными тромбозами (мкмоль/л)

Оценка ГГЦ по степени тяжести показала превалирование легкой ГГЦ во всех подгруппах больных, за исключением пациентов с ТГВ (рис. 3). Частота встречаемости тяжелой ГГЦ в зависимости от нозологии колебалась от 1% до 6%. Повышение уровня ГЦ выше 50 мкмоль/л было ассоциировано с клинически неблагоприятным течением заболевания (наличие повторных тромботических эпизодов, развитие ТЭЛА).

Рис. 3 Распределение ГГЦ по степени тяжести у больных с венозными тромбозами

У 56% больных с венозными тромбозами прослеживалась связь тромботического эпизода с провоцирующими факторами. Согласно нашим данным наличие классических факторов риска тромбообразования незначительно влияло на реализацию патологического потенциала ГГЦ. Средний возраст начала клинических проявлений при тромбофилии, ассоциированной с ГГЦ, составил 37 лет при наличии классических факторов риска и 39 лет при их отсутствии. Такие провоцирующие воздействия как травма, оперативное вмешательство и иммобилизация имели некоторую значимость для больных мужского пола. У женщин ни перечисленные факторы, ни беременность и роды не были достоверно ассоциированы с развитием тромбоэмболических осложнений на фоне ГГЦ. Анализ данных, полученных при обследовании пациенток с «привычным невынашиванием беременности» (n=406), позволяет предположить большую вероятность манифестации данной формы тромбофилии при наступлении беременности в форме синдрома потери плода. По нашим данным уже при уровне ГЦ выше 7,9 мкмоль/л риск спонтанного прерывания беременности увеличивается в 2,2 раза (OR=2,2; 95%CI:1,4-3,5). Вероятно, избыток ГЦ в первую очередь провоцирует микротромбообразование в сосудах плаценты и нарушение фетоплацентарного кровообращения.

Классическим фактором, провоцирующим тромбообразование у женщин, является использование комбинированной гормональной контрацепции. Так, 17 из обследованных нами 170 пациенток с ВТ (10%) связывали развитие тромботических осложнений с приемом оральных контрацептивов. Ни у одной из них не была выявлена ГГЦ. Наличие ГГЦ является противопоказанием к назначению гормональной контрацепции, однако возможность повышения уровня ГЦ до патологических значений при пероральном и влагалищном путях введения монофазных низкодозированных гормональных контрацептивов требовала изучения. Практическая значимость оценки вероятности развития ГГЦ на фоне приема данных препаратов объясняется их широким применением для лечения ряда патологических состояний, в том числе предменструального синдрома (ПМС), характерного для большей части женщин репродуктивного возраста. Уровень ГЦ определяли у 60 пациенток с ПМС до использования и через 3, 6 и 12 месяцев от начала применения препаратов. Исходная частота встречаемости ГГЦ у женщин с ПМС была в 5 раз выше, чем в контрольной группе из 50 сопоставимых по возрасту здоровых женщин (15% против 3%, p<0,001), что указывает на целесообразность определения уровня ГЦ у пациенток с предменструальным синдромом до начала гормональной терапии. У женщин с исходно нормальным уровнем ГЦ применение в течение года влагалищного кольца, высвобождающего 15 мкг этинилэстрадиола и 120 мкг этоногестрела в сутки не вызывало статистически значимых изменений уровня ГЦ. В то же время при использовании орального контрацептива, содержащего 20 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела, отмечалась отчетливая тенденция к нарастанию уровня ГЦ - подъем составил в среднем 4 мкмоль/л.

У больных с венозными тромбозами в 13% случаев ГГЦ сочеталась с такими признанными факторами риска тромбообразования как дефицит антитромбина (АТ), носительство волчаночного антикоагулянта (ВА), мутации G1691A в гене фактора V и G20210A в гене протромбина (рис. 4).

Размещено на http: //www. allbest. ru/

Рис. 4 Частота встречаемости известных форм тромбофилии у пациентов с венозным тромбоэмболизмом

В последнее десятилетие активно изучается участие в развитии протромботических сдвигов в системе гемостаза генетических предикторов эндотелиальной дисфункции, повышенной активности тромбоцитарных рецепторов, снижения фибринолитической активности. Анализ аллельного полиморфизма генов факторов I и XII свертывания крови, тканевого активатора плазминогена (t-PA), ингибитора активатора плазминогена I типа (PAI-1), гликопротеинов Ia, Ibб, IIIa, аполипопротеина Е (ApoE), эндотелиальной синтазы оксида азота (eNOS), ангиотензин-превращающего фермента (АСЕ), рецептора ангиотензина (AGTR) показал, что 90,4% обследованных больных с ВТ являлись носителями двух и более рассматриваемых генетических детерминант. Полученные данные абсолютно укладываются в современные представления о мультифакторном генезе тромбоза. В то же время в 9,6% случаев, а при идиопатических тромбозах - в 17% случаев, из факторов риска была выявлена только ГГЦ.

Для установления частоты встречаемости ГГЦ при гематологических заболеваниях, характеризующихся повышенным риском развития тромботических осложнений, было обследовано 140 больных. Высокая частота встречаемости ГГЦ выявлена как при ХМПЗ, так и при ММ (рис. 5).

Размещено на http: //www. allbest. ru/

Рис. 5 Частота встречаемости ГГЦ у обследованных гематологических больных (%)

У больных с эссенциальной тромбоцитемией (ЭТ) и множественной миеломой средний уровень ГЦ был достоверно выше, чем в контрольной группе (13,6±10,0 мкмоль/л и 18,2±17,7 мкмоль/л, соответственно, против 9,3±3,9 мкмоль/л, р<0,05). У больных ММ были зафиксированы наиболее высокий средний уровень ГЦ и максимальные абсолютные концентрации ГЦ (рис. 6).

Рис. 6 Концентрация ГЦ в плазме у больных с гематологическими заболеваниями

Одной из причин нарастания уровня ГЦ в плазме при ММ является нарушенная функция почек вследствие повышенного содержания в крови патологического М-протеина и кальция. У обследованных нами больных наличие хронической почечной недостаточности, как правило, сопровождалось развитием тяжелой ГГЦ. Однако ГГЦ не во всех случаях была ассоциирована с нарушением функции почек. Возможно, в основе повышения уровня ГЦ плазмы при ММ лежит повышенное потребление одноуглеродных остатков для синтеза пуриновых и пиримидиновых оснований в опухолевых клетках, что затрудняет реакцию реметилирования ГЦ и повышает его внутриклеточную концентрацию, а в конечном итоге, за счет механизма экскреции - содержание ГЦ в плазме.

Развитие тромбозов при рассматриваемых гематологических заболеваниях в значительной степени определяет жизненный прогноз пациентов. У 20% (8/40) больных с ХМПЗ в анамнезе были тромботические осложнения. У больных с тромбозами в анамнезе средний уровень ГЦ был достоверно выше такового как в контрольной группе (19,8±9,2 мкмоль/л против 9,3±3,9 мкмоль/л, р<0,0001), так и у больных ХМПЗ без тромботических осложнений (19,8±9,2 мкмоль/л против 9,6±5,9 мкмоль/л, р=0,0004). В целом по группе больных с ХМПЗ частота встречаемости ГГЦ составила 25% (10/40), у больных с тромботическими проявлениями - 75% (6/8), без таковых - 12,5% (4/32) (рис. 7).

Рис. 7 Частота встречаемости ГГЦ у пациентов с тромботическими осложнениями и без таковых

В группе больных ММ, не получавших талидомид либо его аналоги, эпизоды ВТ, как осложнения проводимой терапии, были отмечены у 4 % (4/91) пациентов. Повышенные уровни ГЦ выявлены у 3 (75%) из них. В то же время ГГЦ была выявлена у 36% (32/87) больных без тромботических осложнений (рис. 7). Леналидомид был использован в терапии 9-ти пациентов. Тромбозы глубоких вен нижних конечностей развились у 3-х больных (33%), при этом у 2-х из них (66%) была выявлена ГГЦ, в то время как у пациентов без тромботических осложнений ГГЦ была выявлена в 16% (1/6). Средний уровень ГЦ у пациентов с тромбозами был достоверно выше, чем у пациентов без тромботических эпизодов (16,9±7,3 мкмоль/л против 7,9±4,2 мкмоль/л, р=0,04). Полученные данные позволяют расценивать повышение уровня ГЦ как маркер повышенной тромбоопасности при ХМПЗ и ММ. Своевременная диагностика ГГЦ может существенно повысить эффективность профилактики тромботических осложнений при данных заболеваниях.

Оценка роли ГГЦ в индукции атеросклеротических и протромботических изменений не представлялась возможной без изучения влияния ГЦ на показатели оксидантно-антиоксидантной системы. Процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ) и состояние антиокислительной системы исследованы у 107 больных ААНК и 50 здоровых лиц. Число больных с ГГЦ и без ГГЦ было сопоставимо (53 и 54 человека соответственно). Из 54 пациентов с нарушенным обменом гомоцистеина 34 человека имели явную ГГЦ и 20 человек скрытую ГГЦ.

Интенсивность ПОЛ оценивали по содержанию малонового диальдегида (МДА). Полученные данные (рис. 8) свидетельствовали об участии в индукции ПОЛ как явной, так и скрытой ГГЦ.

Рис. 8 Содержание малонового диальдегида (мкмоль/л) у больных ААНК и в контрольной группе 1 - контрольная группа, 2 - пациенты без ГГЦ, 3 - пациенты со скрытой ГГЦ, 4 - пациенты с легкой ГГЦ, 5 - пациенты с умеренной и тяжелой ГГЦ - р< 0,05, достоверное различие с контрольной группой ** - р< 0,05, достоверное отличие 5 группы от 2, 3, 4 групп

Изменение показателей антиоксидантной системы у лиц с ГГЦ было разнонаправленным: повышалась активность каталазы (КАТ) (рис. 9), однако уменьшались содержание церулоплазмина и глутатиона, а также активность глутатион-пероксидазы (ГП). При повышении содержания ГЦ наблюдалось выраженное нарушение сопряженного действия супероксид-дисмутазы (СОД) и каталазы. Коэффициент СОД/КАТ у больных с умеренной и тяжелой ГГЦ был достоверно ниже не только нормы, но и показателей, полученных у пациентов с нормальным уровнем ГЦ и легкой ГГЦ (рис. 10).

Рис. 9 Активность каталазы (у.е.акт) у больных ААНК и в контрольной группе. Здесь и далее: 1 - контрольная группа, 2 - пациенты без ГГЦ, 3 - пациенты с легкой ГГЦ, 4 - пациенты с умеренной и тяжелой ГГЦ

- р< 0,05, достоверное различие с контрольной группой

** - р< 0,05, достоверное различие с группой 2

*** - р< 0,05, достоверное различие с группой 3

Рис. 10 Зависимость коэффициента СОД/КАТ у больных ААНК от степени тяжести ГГЦ

Активность ГП у больных при нормальном уровне ГЦ и легкой ГГЦ была повышена в сравнении с контролем, что является закономерным ответом системы антиоксидантной защиты на повышение содержания МДА. В то же время при умеренной и тяжелой ГГЦ активность ГП не только не нарастала, но, напротив, статистически значимо снижалась (рис.11).

Рис. 11 Активность глутатионпероксидазы (ммоль GSH мин/мл) у больных ААНК и в контрольной группе

- р< 0,05, достоверное различие с контрольной группой

** - р< 0,05, достоверное различие с группой 3

Повышение активности каталазы без синергичного действия ГП и СОД не обеспечивает эффективную защиту организма от нарастающей продукции активных кислородных радикалов. Снижение общей антиокислительной активности плазмы, по всей видимости, является одним из факторов, провоцирующих тяжелое течение и прогрессию атеросклероза при ГГЦ.

Влияние ГЦ на систему гемостаза было изучено у больных с ОИМ (n=55), стабильным течением ИБС (n=95), у пациентов с ААНК в период нарастания ишемических проявлений (n=80) и вне обострения (n=88), а также у пациентов с острым венозным тромбозом (n=40) и ПТБ (n=80). Сравнение полученных результатов было проведено с нормативными показателями, принятыми в лаборатории свертывания крови РосНИИГТ, а также между группами больных с нормальным и повышенным уровнем ГЦ плазмы.

Подавляющее большинство обследованных больных получало антиагрегантные препараты, тем не менее, у них сохранялась активация тромбоцитарного звена гемостаза. При этом прослеживалась тенденция к более выраженной активации кровяных пластинок у больных с повышенным уровнем ГЦ. Статистической значимости указанные различия достигали в группе пациентов с ОИМ. У больных с ПТБ отмечена достоверная корреляция между уровнем ГЦ и числом активных форм тромбоцитов (r=0,4, p=0,03).

В нарушении баланса атромбогенных и протромбогенных составляющих системы свертывания крови важнейшую роль играет состояние эндотелия. Корреляционный анализ выявил значимую связь между уровнем антигена фактора Виллебранда, являющегося маркером эндотелиальной дисфункции, и концентрацией ГЦ в плазме (r=0,4, p=0,02). Тенденция к повышению содержания фактора Виллебранда у больных с ГГЦ отчетливо прослеживалась во всех группах больных (табл. 3). Наиболее выраженной она была у пациентов с острым венозном тромбозом (ОВТ) и у больных ААНК при нарастании артериальной недостаточности. В обеих указанных группах, а также у пациентов с наличием в анамнезе рецидивирующих артериальных и венозных тромбозов различия в уровне антигена фактора Виллебранда между больными с и без ГГЦ достигали пределов статистической значимости.

Таблица 3 Содержание фактора Виллебранда у обследованных пациентов (МSD)

* - достоверное различие с нормой (0,980,07 ед/мл), р 0,05 **- достоверное различие между группами больных с и без ГГЦ, р 0,05

Во всех рассматриваемых группах у лиц с ГГЦ наблюдалось значительное увеличение активности фактора VIII (фVIII) и фактора Виллебранда (фВ). Так, среднее значение активности фВ у больных с ГГЦ при остром венозном тромбозе было в 1,5 раза, а при ПТБ - в 1,2 раза выше, чем у пациентов с нормальным уровнем ГЦ в плазме (табл. 4).

Таблица 4 Активность фактора VIII и фактора Виллебранда у обследованных больных (МSD)

* - р < 0,05, достоверное различие с нормой

(109,137,6 % норма для фVIII; 99,721,9 % норма для фВ)

Однозначных данных в пользу гиперфибриногенемии при ГГЦ получено не было. В то же время оценка фибринолитической активности крови у больных с тромботическими осложнениями подтвердила предположение, что ГГЦ способствует формированию фибринового сгустка, более устойчивого к фибринолизу (табл. 5).

Таблица 5 Хагеман-зависимый лизис эуглобулиновой фракции у обследованных больных (МSD)

* - достоверное различие с нормой (367,2124,8 с ), р 0,05

**- достоверное различие между группами больных с и без ГГЦ, р 0,05

Существенным фактором тромбообразования является нарушение функционирования антикоагулянтной системы. Нами было изучено влияние ГГЦ на резистентность к активированному протеину С (APC-R) и активность антитромбина. Полученные данные отразили тенденцию к активации антитромбина у больных с нормальным уровнем ГЦ в плазме. При повышенном уровне ГЦ подобного эффекта не отмечалось (табл. 6).

Таблица 6 Активность антитромбина у обследованных пациентов (МSD)

* - достоверное различие с нормой (95,0 ± 14,0 %), р 0,05 **- достоверное различие между подгруппами больных с и без ГГЦ, р 0,05

Наиболее наглядно угнетение активности антитромбина (АТ) при повышенном уровне ГЦ проявлялось у больных ААНК. Если у пациентов в целом данный показатель был достоверно выше, чем в норме (100,410,9 % против 95,0±14,0 %, р=0,02), то у лиц с ГГЦ наблюдалось снижение активности антитромбина как вне обострения, так и при нарастании ишемии.

Влияние гомоцистеина на степень чувствительности плазмы к активированному протеину С изучали у женщин с ПМС (n=28), т.е. исключив возможность влияния тромботического эпизода на рассматриваемый показатель. Обязательными критериями включения в исследование было отсутствие АФС, мутации фактора V Leiden, беременности и использования гормональной контрацепции, т.е. известных причин APC-R. У пациенток с ГГЦ индекс APC-R был достоверно снижен в сравнении с пациентками с нормальным уровнем ГЦ (2,7 против 3,3; p=0,004). Причиной нарушений в системе протеина С при ГГЦ может быть появление модифицированных гомоцистеином белков, которые в свою очередь индуцируют развитие антител, препятствующих действию APC на активированные факторы V и VIII.

Снижение компенсаторных возможностей системы свертывания крови при повышенном уровне ГЦ прослеживалось в динамике показателей гемостаза на 2-е и 14-е сутки течения инфаркта миокарда. Активность фVIII достоверно увеличивалась в подгруппе пациентов с нарастающей ГГЦ (160,876,5 % против 93,171,6 %, р=0,00003 в парном тесте). В то же время у этих больных практически не изменялась активность антитромбина (100,1±11,3 % против 99,113,2%, р=0,7). Напротив, в подгруппе, где уровень ГЦ снижался, к 14 суткам течения ОИМ активность антитромбина достоверно увеличивалась (103,6 13,8% против 97,5 ±17,8%, р=0,04).

У обследованных больных как при ИБС, так и при венозной патологии наличие ГГЦ было ассоциировано с повышенным содержанием Д-димеров (рис.11).

Рис. 11 Частота встречаемости высокого уровня Д-димеров (>2000 нг/мл) у больных с сосудистой патологией.

- р < 0,05

У больных множественной миеломой при ГГЦ также отмечался достоверно повышенный уровень Д-димеров (рис 12).

Размещено на http: //www. allbest. ru/

Рис. 12 Частота встречаемости высокого уровня Д-димера у больных множественной миеломой при наличии и в отсутствии ГГЦ

Ряд других показателей гемостаза у пациентов с ММ также свидетельствовал о наличии более выраженного гиперкоагуляционного синдрома у лиц с повышенным уровнем ГЦ. Так, только в группе больных с ГГЦ отличие АПТВ от нормальных значений достигало статистической значимости. В этой же группе прослеживалась тенденция к более высоким показателям активности факторов VIII и Виллебранда (табл. 7).

Таблица 7 Показатели гемостаза у пациентов с множественной миеломой при наличии и в отсутствии ГГЦ (МSD)

* - достоверное различие с нормой, р 0,05

Изменения показателей гемостаза, отмеченные в ходе проведения у больных ААНК метионинового нагрузочного теста (МНТ), который в данном контексте можно рассматривать как экспериментальную модель по созданию транзиторной ГГЦ, полностью подтвердили прокоагулянтный и проагрегантный потенциал ГЦ.

Была выявлена корреляция между уровнем ГЦ и числом дискоэхиноцитов (r=0,9, p=0,03), суммой активных форм тромбоцитов (r=0,6, p=0,03) и числом крупных тромбоцитарных агрегатов (r=0,6, p=0,04), а также между постнагрузочным уровнем ГЦ и активностью фактора Виллебранда (r=0,7, p=0,03). Значимая корреляционная связь между постнагрузочным уровнем ГЦ и временем ХЗЛЭФ (r=0,7, p=0,004) подтвердила угнетающее действие ГЦ на фибринолитическую активность крови. В ходе проведения МНТ было установлено еще два важных момента. Во-первых, на фоне транзиторного повышения уровня ГЦ у пациентов со скрытой ГГЦ в отличие от пациентов без ГГЦ отмечалось нарастание активности факторов VIII и Виллебранда, а также замедление ХЗЛЭФ. Во-вторых, исходно баланс системы гемостаза у пациентов с нарушенным обменом ГЦ был в большей степени смещен в сторону гиперкоагуляции в сравнении с пациентами без ГГЦ. Полученные данные свидетельствуют об участии в индукции протромботических изменений не только явной, но и скрытой ГГЦ.

Существенным доказательством роли ГГЦ в формировании прокоагулянтных изменений, являются результаты исследования системы гемостаза у лиц контрольной группы с повышенным уровнем ГЦ (табл. 8).

Таблица 8 Показатели гемостаза у асимптомных носителей ГГЦ (МSD)

* - достоверное различие с нормой, р 0,05

Показатели внутрисосудистой активации тромбоцитов (сумма активных форм тромбоцитов и количество тромбоцитов в агрегатах), концентрация фибриногена, активность факторов VIII и Виллебранда у асимптомных носителей ГГЦ не превышали пределов нормальных колебаний, однако были достоверно выше, чем у здоровых доноров. В то же время активность антитромбина у лиц с ГГЦ была достоверно ниже нормы. Подчеркнем, что в рассматриваемой группе не было индивидов с другими формами тромбофилии.

В рамках данного исследования принципиальным для нас являлся поиск наиболее неблагоприятных с точки зрения риска развития и тяжести течения ССЗ сочетаний ГГЦ с другими факторами риска (наследственными и/или приобретенными). Расчетные величины риска тромбообразования при сочетании ГГЦ и мутации фактора V Лейден многократно превысили соответствующие показатели для изолированного носительства указанных факторов. Согласно полученным данным риск развития венозного тромбоза при сочетании ГГЦ и мутации фактора V увеличивается в 41 раз (p<0,0001), а при сочетании ГГЦ и мутации в гене протромбина - в 18 раз (p<0,0001). Сочетание ГГЦ с мутацией фактора V чаще отмечалось у пациентов мужского пола (12% против 6% у женщин). У носителей мутации Лейден при наличии ГГЦ тромбоз манифестировал в среднем на 15 лет раньше, чем при ее отсутствии: в 31,2 ± 12 года против 47,9±15,1 лет. Протромботический потенциал мутации G20210A в гене протромбина при наличии ГГЦ также фенотипически проявлялся в более раннем возрасте - в 35,0±20,3 лет против 45,7±19,2 лет без ГГЦ. Показательно, что у так называемых «двойных гетерозигот» по мутациям в генах факторов II и V в отсутствии классических провоцирующих факторов манифестация тромбоза имела место в возрасте 20,0 ± 10,6 лет при наличии ГГЦ, а без ГГЦ - в 42,4±6,8 года.

Следует подчеркнуть, что если взаимодействие ГГЦ с мутациями фактора V Лейден и G20210A в гене протромбина описано в литературе, пусть и с противоречивыми результатами, то возможное влияние повышенного уровня ГЦ на фенотипическую экспрессию других молекулярных маркеров тромбофилии ранее не изучалось. Поскольку основные патологические эффекты ГГЦ опосредуются через эндотелиальную дисфункцию, особый интерес представляло распределение у больных с ГГЦ аллельных вариантов генов, кодирующих компоненты ренин-ангиотензиновой системы (РАС), аполипопротеина Е (АроЕ) и эндотелиальной синтазы окида азота (eNOS).

У больных с ГГЦ как при артериальных, так и при венозных тромбозах наблюдалось снижение частоты встречаемости генотипов “Е2/Е2” и “Е2/Е3” и, напротив, увеличение частоты аллеля “Е4” гена аполипопротеина Е (ApoE). Различие в частоте встречаемости генотипа “АроЕ Е3/Е4” между больными с ВТ и контролем при наличии ГГЦ достигало пределов статистической значимости (30% против 17,5%, p<0,05).

У больных ИБС и ААНК при наличии ГГЦ прослеживалась отчетливая тенденция к снижению частоты носительства С/C генотипа гена ATGR. У больных ААНК при ГГЦ выявлено двукратное снижение частоты встречаемости генотипа D/D гена ACE в сравнении с контролем и больными без ГГЦ. Возможно, наблюдаемый феномен связан с неблагоприятной прогностической ролью сочетания данного генотипа и ГГЦ. У больных с ВТ ГГЦ была ассоциирована с повышенной частотой носительства генотипов I/I в гене t-PA, 4G/4G в гене PAI-1 и D/D в гене ACE, предрасполагающих к снижению фибринолитической активности.

В группах пациентов с ВТ, ИБС и ААНК у лиц с ГГЦ достоверно чаще, чем при нормальном уровне ГЦ, выявлялся генотип “?786 СС” гена eNOS (рис 13). Снижение активности eNOS у носителей варианта “?786C” может препятствовать защите сосудистой стенки от избытка ГЦ посредством формирования нитрозотиолов, а также действовать синергично с ГГЦ в развитии оксидантного стресса. При относительном дефиците NO избыток ГЦ шунтируется на путь формирования ГЦ-тиолактона - наиболее токсичного производного ГЦ.

Размещено на http: //www. allbest. ru/

Рис 13 Частота встречаемости генотипа “?786СС” эндотелиальной синтазы оксида азота у больных с и без ГГЦ

У пациентов с ИБС и ААНК полиморфизм генов, опосредующих активацию тромбоцитарных рецепторов, был ассоциирован с повышенным уровнем ГЦ. Так, у больных ААНК с ГГЦ гомозиготное носительство аллеля 434Т гена GpIbб отмечалось в 2 раза, а гетерозиготное - более чем в 3 раза чаще, чем при нормальном уровне ГЦ. Носительство генотипа 807ТТ гена GpIa при ГГЦ выявлено в 2,2 раза чаще. У больных с ГГЦ доля гетерозиготных носителей гаплотипа Н2 гена рецептора АДФ (P2Y12) в 2 раза превышала таковую у индивидов с нормальным уровнем ГЦ, а гомозиготных - более чем в 3 раза (рис.14).

Рис 14 Распределение генотипов тромбоцитарных рецепторов у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей