Синдром эндогенной интоксикации при хронических гепатитах и циррозах печени. Патогенез, диагностика, лечение

С помощью метода клиновидной дегидратации был проведен структурный анализ СК 57 больных ХГ и 106 - ЦП. Контрольную группу составили 20 здоровых доноров.

На основе анализа полученных результатов было выделено четыре типа структурной организации СК, характерных для ХДЗП: частично радиальный, иррадиальный, циркуляторный и «трехлучевой» (рис.5 - рис 8). У больных ХГ и ЦП преобладали фации иррадиального типа, но только при ЦП этот тип становился доминирующим (табл. 7). Значительно реже при ЦП регистрировался частично радиальный тип, а циркуляторный так же, как и трехлучевой, отмечались в единичных случаях. При ХГ, наряду с иррадиальным типом, часто регистрировались фации с частично радиальным и циркуляторным типами структуропостроения (р < 0,05).



Рис. 5. Частично радиальный тип фации СК больного Т., 1973 г.р. Диагноз: ХГ. Ув. 10

Рис. 6. Иррадиальный тип фации СК больной К., 1940 г.р. Диагноз: ЦП. Ув.10

Рис. 7. Циркуляторный тип фации СК больной З., 1963 г.р. Диагноз: ЦП. Ув.10

Рис. 8. Трехлучевой тип фации СК больной А., 1953 г.р. Диагноз: ЦП. Ув.10



Проведенные у больных ХГ и ЦП параллельные кристаллографические и биохимические исследования СК показали, что чем более выражены изменения ее структурной организации, тем в большей степени отличаются от нормы биохимические показатели, отражающие, в том числе, выраженность СЭИ. Таким образом, нарушения обмена веществ, возникающие из-за нарушения функционального состояния печени и накопления токсических метаболитов, выражались в формировании определенного типа фаций СК.

Таблица 7 - Типы фаций сыворотки крови у больных хроническим гепатитом и циррозом печени

Тип фации	Диагноз
	ХГ (n = 57)	ЦП (n = 106)	Контроль (n = 20)
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Частично радиальный	15	26,3	13	12,3	20	100
Иррадиальный	34	59,6	87	82,1	-	-
Циркуляторный	8	14,1	3	2,8	-	-
Трехлучевой	-	0	3	2,8	-	-

Кроме выявленных изменений основных элементов фации, в кристаллографической картине СК обследованных больных определялось большое количество разнообразных аномальных структур. Согласно полученным данным, наиболее характерными и часто встречаемыми аномальными структурами при ХДЗП являлись листовидные структуры и различного вида трещины.

Было показано, что листовидные структуры достоверно чаще встречаются при ЦП, чем при ХГ, а трехлучевые трещины и трещины «реснички» регистрируются примерно с одинаковой частотой.

Нами впервые при обследовании больных с патологией печени были отмечены такие структурные аномалии твердой фазы СК, как трещины «фьорды» и трещины с зубчатым краем. Трещины «фьорды» являлись одним из основных морфологических нарушений фаций СК при ХДЗП, количество которых достоверно повышалось при ЦП (р < 0,05). Трещины с зубчатым краем регистрировались при ХГ в 24,6% случаев, при ЦП - в 14,2%.

Двойная фация, токсические бляшки, складки и серповидные образования, известные из литературы как маркеры СЭИ при различной патологии, у больных ХДЗП встречались довольно редко, хотя нами ожидалось присутствие этих элементов в большем количестве. По - видимому, для ХДЗП характерно образование специфических структурных элементов, отражающих процессы эндотоксикоза, имеющих отличия от описанных ранее форм. В частности, выявленное нами своеобразное аномальное растрескивание фаций СК у больных ХГ и ЦП в виде трещин «фьордов» и трещин с зубчатым краем позволяет считать данный феномен одним из характерных признаков СЭИ при поражениях печени.

Еще одним методом неинвазивной диагностики особенностей течения ЦП, развития СЭИ является метод УЗИ с допплерографическим исследованием печеночного кровотока (ПК). Ранее в нашей клинике (Б.Н.Левитан и соавт., 2000) была разработана оригинальная классификация типов ПК при ЦП, которая в настоящее время широко используется в практической медицине при оценке особенностей ПК при ЦП. Согласно данной классификации предложено выделять пять основных допплерографических типов ПК (нормокинетический тип; гиперкинетический за счет увеличения линейной скорости кровотока в воротной вене; гиперкинетический за счет увеличения диаметра воротной вены; гипокинетический и псевдонормокинетический). Подобный подход позволяет более объективно оценивать результаты УЗИ, открывает дополнительные возможности для прогнозирования течения заболевания, подбора адекватной терапии.

Проведенный нами анализ клинических особенностей ЦП, в первую очередь связанных с СЭИ, в зависимости от типа ПК позволил сделать заключение, что наиболее неблагоприятными в прогностическом плане являются гиперкинетический (за счет увеличения диаметра воротной вены) и псевдонормокинетический типы ПК. В этих группах доминировали больные ЦП высокой активности, декомпенсированные, класса С по Child-Pugh. Проявления СЭИ у них были выражены в максимальной степени. Благоприятными по прогнозу являются нормокинетический и гиперкинетический (за счет увеличения линейной скорости кровотока в воротной вене) типы ПК. Полученные данные позволяют рекомендовать предлагаемую классификацию допплерографических типов ПК к широкому использованию в медицинской практике для прогнозирования особенностей течения ЦП, неинвазивной диагностики проявлений заболевания, связанных, в том числе, с СЭИ. Тем самым, существенно расширяются диагностические возможности УЗИ с допплерографией при ЦП и в гепатологии в целом.

На основе анализа полученных результатов исследования клинико - лабораторных и инструментальных характеристик СЭИ нами была разработана примерная схема его этапной диагностики..

Схема этапной диагностики

синдрома эндогенной интоксикации

при хронических диффузных заболеваниях печени

I уровень (скрининг-диагностика)

1. Выявление клинических проявлений интоксикации, холестаза, печеночной энцефалопатии

2. Общий анализ крови

3. Исследование ферментов цитолиза (АлАТ, АсАТ)

4. Изучение белково-синтетической функции печени (альбумины, протромбиновый индекс)

5. Определение маркеров холестаза (билирубин, ЩФ, ГГТП)

6. Исследование уровня острофазовых белков (фибриноген, СРБ)

7. Определение концентрации ЦИК

8. Определение концентрации МСМ

II уровень (углубленная диагностика)

1. Определение концентрации желчных кислот

2. Исследование уровня Р - белков

3. Определение концентрации ФНО-б

4. Определение уровня плазменного фибронектина

5. Исследование концентрации эндотоксина, АЭА и АКА

6. Структурный анализ сыворотки крови

7. Ультразвуковая допплерография с определением типа ПК

Предложенная схема не носит окончательный характер, она может быть существенно дополнена по мере дальнейшего изучения данной проблемы. В тоже время она позволяет успешно выявлять признаки СЭИ при ХГ и ЦП как на этапе поликлиники, общетерапевтического стационара, так и в специализированных гастроэнтерологических отделениях и гепатологических центрах, прогнозировать возможный характер течения СЭИ и определять показания для проведения патогенетической терапии. Исследования I уровня могут быть выполнены на этапе поликлиники и терапевтического отделения. Тесты II уровня целесообразно внедрять в специализированных гастроэнтерологических отделениях и гепатологических центрах.

Полученные новые данные о важном значении СЭИ при ХГ и ЦП послужили основанием для обоснования эффективности включения в комплексное лечение ХДЗП некоторых методов патогенетической терапии, направленных на уменьшение проявлений эндотоксикоза.

Несомненно, одним из главных направлений лечения СЭИ, в том числе при ХДЗП, является этиотропная терапия. Однако широкое внедрение в клиническую практику новых средств лечения ХГ и ЦП, прежде всего, вирусной природы, несмотря на положительные в целом результаты, пока не позволило достигнуть ожидаемого эффекта. Противовирусные препараты наряду с их крайне высокой стоимостью и серьезными побочными эффектами, недостаточно влияют на многие патогенетические механизмы ХДЗП, незначительно улучшают качество жизни больных. В связи с этим проблема поиска дополнительных лечебных подходов при ХГ и ЦП сохраняет актуальность.

Одним из ведущих методов лечения различных заболеваний, сопровождающихся развитием СЭИ, является дискретный плазмаферез (ПФ). С целью оценки эффективности ПФ при ХДЗП этот метод применен нами в комплексной терапии 40 больных ХГ и 12 - ЦП. У всех обследованных клиническая картина заболевания характеризовалась наличием СЭИ, протекающего с выраженной слабостью, желтухой, лихорадкой, кожным зудом, диспептическими расстройствами, изменениями лабораторных маркеров синдрома.

Таблица 8 - Лабораторные показатели у больных ХДЗП до и после курса плазмафереза

Показатель	До ПФ	После ПФ
Билирубин (мкмоль/л)	29,1±2,8	19,9±1,6*
АлАТ (ммоль/л)	2,43±0,18	1,83±0,16*
АсАТ (ммоль/л)	1,47±0,1	1,23±0,1
Тимоловая проба (ед.)	8,47±0,68	7,1±0,5*
Общий белок (г/л)	78,16±1,0	76,38±1,1
Альбумины (г/л)	38,3±0,8	37,3±0,8
Глобулины (г/л)	41,3±1,0	36,8±0,9*
Фибриноген (г/л)	2,53±0,18	2,13±0,1
Протромбин (%)	88,3±1,5	86,6±2,0
Щелочная фосфатаза (мккат/л)	2,6±0,3	1,8±0,2*
Холестерин (ммоль/л)	5,48±0,38	4,36±0,27*
-липопротеиды (ед)	534,4±33,9	462,0±28,2
г-ГТП (мккат/л )	2,26±0,4	1,58±0,4

*р - <0,05 между показателями до и после курса ПФ

Было показано, что наряду с уменьшением клинических проявлений СЭИ, после курса ПФ наблюдается положительная динамика ряда лабораторных показателей (табл. 8).

Установлено снижение концентрации ароматизированных МСМ с 0,3620,014 у.е до 0,2480,020 у.е., а неароматизированных - с 0,3200,017 у.е. до 0,2380,015 у.е. Причем значительное уменьшение содержания в крови МСМ после курса дискретного ПФ имелось у 80% больных и лишь у 20% их величина сохранялась на исходном уровне. Улучшение и даже нормализация показателей цитолиза, МСМ после курса ПФ оказывает детоксицирующий эффект и служит подтверждением антиэндотоксического действия данного метода эфферентной терапии при ХДЗП.

Рис. 5. Содержание ароматизированных и неароматизированных МСМ при ХДЗП до и после курса ПФ

После курса ПФ у больных ХДЗП наблюдалось значительное, по сравнению с исходным, снижение концентрации ФНО- в сыворотке крови с 121,6±21,1 пкг/мл до 69,3±12,2 пкг/мл (р<0,05). Следовательно, включение в комплексную терапию метода ПФ способствует уменьшению содержания в крови такого важного провоспалительного цитокина, как ФНО-. Концентрация ЦИК после курса ПФ в среднем по группе достоверно снизилась с 37,3±4,7 ед. до 20,4±2,8 ед., приближаясь к величине у здоровых лиц - 9,0±3,2 ед., причем существенное уменьшение содержания ЦИК после курса ПФ наблюдалось у 83% больных и лишь у 17% пациентов сохранялась на исходном уровне.

Отмечена стойкость достигнутого эффекта снижения ЦИК после курса ПФ. В группе из 10 больных, обследованных в сроки 1,5-6 месяцев после проведения лечения, у 8 пациентов отсутствовало нарастание уровня ЦИК на момент обследования, а в шести случаях (60%) их концентрация была даже ниже, чем непосредственно после курса ПФ.

Одним из ведущих показаний к назначению ПФ является синдром внутрипеченочного холестаза, сопровождающийся выраженным кожным зудом. Как указывалось ранее, холестаз является одним из патогенетических звеньев СЭИ. После проведения курса ПФ у больных ХДЗП происходило достоверное снижение в крови уровня билирубина в среднем с 29,1±2,8 мкмоль/л до 19,9±1,6 мкмоль/ л., а также ряда чувствительных биохимических маркеров холестаза. Так, величина ЩФ уменьшилась в среднем с 2,6±0,3 мккат/л до 1,8±0,2 мккат/л, причем достоверная положительная динамика имелась у 68% обследованных. Содержание ГГТП в среднем также имело тенденцию к снижению с 2,26±0,4 мккат/л до 1,58±0,4 мккат/л и в 53% случаев после курса ПФ уровень ГГТП достоверно уменьшился.

Уровень ЖК после курса ПФ снижался у 64% больных, причем данный эффект сохранялся на протяжении 2-3 недель наблюдения. Концентрация ЖК после курса ПФ в среднем составила при ХГ - 42,1414,92 мкM/л, при ЦП - 49,149,82 мкM/л, что было значительно ниже, по сравнению с исходными значениями, соответственно, 134,9319,62 мкM/л и 94,5116,62 мкM/л. Следовательно, проведение при ХДЗП эфферентной терапии с использованием метода дискретного ПФ приводит к существенному уменьшению в крови количества ведущих компонентов синдрома холестаза - сывороточных ЖК.

Таким образом, анализ результатов исследования позволяет сделать заключение о высокой клинической эффективности метода дискретного ПФ в комплексной терапии ХДЗП. Обнаружено его положительное действие при наличии проявлений СЭИ, включая явления внутрипеченочного холестаза. Наблюдается значительное улучшение качества жизни больных ХДЗП после курса ПФ, сохраняющееся на протяжении нескольких месяцев обследования. Существенным достоинством метода является его экономичность, простота, доступность оборудования и комплектующих. Все вышесказанное свидетельствует в пользу широкого внедрения дискретного ПФ в комплексную терапию ХГ и ЦП.

Одним из перспективных направлений патогенетической терапии ХДЗП является использование препаратов урсодезоксихолевой кислоты (УДХК). Препараты УДХК являются уникальным средством патогенетической терапии ХДЗП, влияющие на СЭИ при патологии печени как в связи с уменьшением явлений холестаза - существенного патогенетического механизма синдрома, так и в связи с их многочисленными плейотропными эффектами. Поэтому нам представилось целесообразным исследовать их эффективность при ХГ и ЦП с признаками СЭИ.

Был проведен анализ результатов 12 недельного курса лечения с использованием препарата Урсофальк (Dr Falk) у 18 больных ХДЗП вирусной и алкогольной этиологии (12 - ХГ и 6 - ЦП) с признаками внутрипеченочного холестаза и СЭИ. В исследование не вошли лица с первичным билиарным циррозом печени и внутрипеченочным холестазом неустановленной природы. Препарат назначался в дозе 250 мг 2 раза в сутки. При этом в схему лечения не включались противовирусные препараты и гепатопротекторы. Полученные данные свидетельствуют о положительном действии данного препарата: у большинства больных отмечалось уменьшение признаков астено - вегетативного синдрома, кожного зуда, желтухи, что положительно влияло на качество жизни пациентов.

Таблица 9 - Эффективность УДХК в терапии больных хроническим гепатитом и циррозом печени

Показатели	УДХК 3 месяца (n=18)
	До лечения	После лечения	% снижения показателя
ЖК (мкM/л)	132,8±16,4	65,8±11,9*	50,5
Билирубин (мкмоль/л)	56,9±7,5	25,7±3,9*	44,9
ЩФ (мккат/л)	3,70,4	2,60,3*	30,2
ГГТП (мккат/л)	4,80,6	3,1±0,5*	35,4
АлАТ (ммоль/л)	3,10,5	1,60,4*	48,4
АсАТ (ммоль/л)	1,60,3	1,1±0,3*	31,2
ЦИК (у.е.)	21,51,2	15,70,7*	30,0

*p<0,05 - по отношению к показателю до лечения

Концентрация ЖК после курса лечения понизилась в среднем по группе почти в 2 раза с 132,8±16,4 мкM/л до 65,8±11,9 мкM/л, уровень билирубина на 44,9%, величина ЩФ и ГГТП более, чем на 30% (табл.9). Следовательно, у больных ХДЗП наблюдается существенное снижение маркеров синдрома холестаза, включая такой чувствительный и ранний показатель, как концентрация ЖК в СК. Было также отмечено достоверное уменьшение активности трансаминаз, причем величина АлАТ снизилась после курса лечения почти вдвое. На 30% понизились ЦИК: в среднем с 21,51,2 у.е. до 15,7 у.е., что подтверждает положительное влияние УДХК на иммунокомплексное воспаление при ХДЗП. Кроме того, реализация лечебного эффекта препарата может осуществляться через способность подавлять повышенную выработку кишечных эндотоксинов и их транслокацию в кровоток, что при ХДЗП является одним из пусковых механизмов СЭИ.

Следовательно, после трехмесячного курса лечения больных ХГ и ЦП препаратом, содержащим УДХК, отмечена положительная динамика ряда факторов, участвующих в патогенезе СЭИ, что свидетельствует о целесообразности его применения в комплексной терапии.

Результаты нашего исследования имеют еще один важный практический выход на патогенетическую терапию ХДЗП. Они являются дополнительным обоснованием для использования в комплексном лечении ХГ и ЦП средств, влияющих на состояние кишечной микрофлоры, в частности, пре- и пробиотиков, в том числе лактулозы (Дюфалак, Лактусан, Нормазе и др.). C учетом полученных данных об эндотоксинемии и значении коли-протейной ассоциации при ХДЗП, мы можем рекомендовать расширить спектр показаний для их назначения при патологии печени, которые в настоящее время ограничиваются в основном состоянием печеночной энцефалопатии, и рекомендовать использовать их также для профилактики и лечения СЭИ, коррекции нарушений иммунной системы, воздействия на цитокиновое звено воспаления и др. Несмотря на то, что подобный лечебный подход требует дальнейшего изучения, многолетний клинический опыт многих стационаров, в том числе и нашего по успешному применению лактулозы в гепатологии и незначительные побочные эффекты препарата позволяют уже в настоящее время более широко использовать его в комплексной терапии ХДЗП.

Прогрессирование СЭИ при ХДЗП, как указывалось ранее, нередко связано с развитием количественного дефицита плазменного ФН, выполняющего в организме опсонические функции и тесно взаимодействующего с клетками РЭС. Одним из путей преодоления дефицита ФН является заместительная терапия препаратами свежезамороженной донорской плазмы или криопреципитата. О высокой эффективности свежезамороженной плазмы при ХДЗП, особенно при низком уровне факторов свертывания, альбумина, развитии ДВС-синдрома хорошо известно, однако практически отсутствуют данные о динамике ФН после подобной заместительной терапии. В тоже время такой подход представляется патогенетически обоснованным, особенно с точки зрения устранения дефицита ФН и преодоления блокады РЭС как компонентов СЭИ и возможных причин инфекционных осложнений при ХГ и ЦП, в том числе спонтанного бактериального перитонита.

В связи с этим было проведено динамическое исследование концентрации ФН у 12 больных ЦП с исходно низким его уровнем в плазме крови на фоне терапии препаратом свежезамороженной донорской плазмы. Концентрация ФН до лечения у них составляла от 120 до 185 мкг/мл (в среднем 146,3±14,6 мкг/мл). Всем больным проводилось трехкратное внутривенное вливание свежезамороженной плазмы в дозе 200 мл через день. После курса лечения наблюдалось достоверное (р< 0,05) повышение уровня плазменного ФН, величина которого в среднем по группе составила 191,7±14,1 мкг/мл, причем существенный прирост наблюдалось у 8 из 12 пациентов (66%). Следовательно, использование у больных ХДЗП препаратов свежезамороженной донорской плазмы оказывает положительное лечебное действие, приводит к повышению концентрации ФН, способствуя улучшению функционирования РЭС, а тем самым, уменьшению проявлений СЭИ.

Резюмируя все вышесказанное, можно сделать заключение, что предложенный новый подход, основанный на выделение СЭИ в качестве одного из ведущих компонентов патогенеза ХДЗП, открывает дополнительные возможности и перспективы для усовершенствования патогенетической терапии, направленной прежде всего на увеличение продолжительности и качества жизни пациентов, так как включает наиболее тяжелые, нередко осложненные формы хронической патологии печени. Несомненно, нами освещены и исследованы лишь некоторые аспекты клиники, диагностики и патогенетической терапии СЭИ при ХДЗП. Дальнейшее глубокое изучение данной проблемы, раскрытие малоизученных механизмов ХГ и ЦП, связанных с СЭИ, несомненно, позволит существенно расширить возможности диагностики и эффективного лечения ХГ и ЦП.



ВЫВОДЫ

1. У больных ХГ и ЦП закономерно выявляются клинические и лабораторные признаки синдрома эндогенной интоксикации, в большей степени выраженные при ЦП.

2. Сывороточные желчные кислоты являются ранним маркером синдромов холестаза и эндогенной интоксикации при ХГ и ЦП. Их концентрация достоверно повышена при ХГ и ЦП, связана с активностью мезенхимального воспаления и цитолиза, снижением функционального состояния печени при ЦП. Изменения показателя концентрации ЖК коррелируют с традиционными лабораторными маркерами холестаза: ЩФ, ГГТП, но опережают их по чувствительности и времени появления. Курсовое применение препаратов урсодезоксихолевой кислоты способствует коррекции повышенного уровня ЖК и уменьшению признаков эндотоксикоза при ХГ и ЦП.

3. При ХГ и ЦП наблюдается значительная вариабельность показателя суммарных антиэндотоксиновых антител. Повышение количества сывороточных АЭА по сравнению с нормой обнаружено у 51,8% больных ХГ и 46,5% - ЦП, снижение - у 40,2% больных ХГ и 44,2% - ЦП. Нарастание АЭА связано с активностью ХГ и ЦП, состоянием декомпенсации при ЦП и значительно выражено у больных с высоким уровнем ЦИК и ФНО-.

4. У больных ХГ и ЦП при исследовании большого спектра антител к эндотоксинам кишечного микробиоценоза наблюдается значительное повышение концентрации антител коли-протейной ассоциации. Рост антител к липополисахаридам E. coli был ассоциирован с клинико-лабораторными проявлениями эндогенной интоксикации, установлена прямая корреляционная связь между величиной АКА и АЭА при ХГ- 0,588 и при ЦП - 0,465. Уровень антипротейных антител не коррелирует с величиной АЭА, не связан с проявлениями эндотоксемии, и его повышение является в большей степени отражением активации антимикробного иммунного ответа.

5. У 41% больных ХГ и 64% - ЦП наблюдается достоверное уменьшение концентрации плазменного фибронектина, при этом у больных ЦП имеется снижение его опсонической активности. Гипофибронектинемия связана с высокой активностью ХГ и ЦП, нарушением белково - синтетической функции печени. Установлена обратная корреляционная зависимость концентрации ФН от величины ЦИК и АЭА. Снижение величины ФН ниже критического уровня 100 мкг/мл, наблюдавшееся в случаях максимальной выраженности синдрома эндогенной интоксикации, является крайне неблагоприятным прогностическим признаком при патологии печени. Использование в комплексной терапии ХДЗП свежезамороженной донорской плазмы способствует уменьшению дефицита ФН.

6. У больных ХГ и ЦП обнаружено повышенное содержание в сыворотке крови важных маркеров синдрома эндогенной интоксикации - регуляторных белков. Наиболее высокие титры РБ наблюдались у больных ХГ и ЦП высокой активности, ЦП класса С по Child-Pugh. Установлена прямая корреляционная зависимость между уровнями РБ и ЦИК и зависимость обратного характера между концентрациями РБ и альбуминов крови, что отражает выраженность синдрома эндогенной интоксикации при ХДЗП.

7. Концентрация провоспалительного цитокина ФНО- достоверно повышена у больных ХГ и в большей степени - ЦП. Установлена прямая связь уровня ФНО- с активностью заболевания, выраженностью синдромов холестаза, иммунного воспаления, тяжестью ЦП по градации Чайлд-Пью. Накопление в системном кровотоке при ЦП большого количества ФНО- приводит к нарастанию печеночно-клеточной и полиорганной недостаточности, дальнейшему прогрессированию синдрома эндогенной интоксикации.

8. Установлены основные кристаллографические особенности сыворотки крови при ХГ и ЦП по данным метода клиновидной дегидратации. Выделено 4 типа ее структурной организации при патологии печени: частично радиальный, иррадиальный, циркуляторный и «трехлучевой». У больных ХГ и ЦП преобладали фации иррадиального типа, количество которых было значительно выше при ЦП. Частично радиальный тип при ЦП регистрировался редко, а циркуляторный и трехлучевой, отмечались в единичных случаях. При ХГ чаще наблюдались фации с частично радиальным и циркуляторным типами структуропостроения. Впервые описанное аномальное растрескивание фаций СК у больных ХГ и ЦП в виде трещин «фьордов» и трещин с зубчатым краем является одним из признаков синдрома эндогенной интоксикации при поражениях печени.

9. Метод дискретного плазмафереза является эффективным средством патогенетической терапии больных ХГ и ЦП с признаками синдрома эндогенной интоксикации. После курса ПФ наблюдалось достоверное улучшение клинического состояния больных, положительная динамика большого комплекса лабораторных показателей, отражающих проявления эндотоксикоза, в том числе концентрации молекул средней массы, ФНО-, ЦИК, сывороточных желчных кислот.

Практические рекомендации

1. Разработанные по результатам проведённого клинического и лабораторного обследования больных хроническими диффузными заболеваниями печени диагностические критерии синдрома эндогенной интоксикации имеют важное практическое значение. Их применение в клинической практике позволяет значительно улучшить качество диагностики и лечения больных ХГ и ЦП.

2. Использованный в работе комплекс клинических и лабораторных методов диагностики синдрома эндогенной интоксикации, включающий детальную оценку клинических параметров, общелабораторных и специальных методов исследования, представленный в виде «Схемы этапной диагностики синдрома эндогенной интоксикации при хронических диффузных заболеваниях печени», может успешно применяться в амбулаторно-поликлинических и стационарных лечебных учреждениях для оценки особенностей течения ХГ и ЦП, связанных с развитием эндотоксикоза, прогноза заболевания, эффективности лечения. Исследования I уровня рекомендуется выполнять на этапе поликлиники и терапевтического отделения, тесты II уровня целесообразно внедрять в специализированных гастроэнтерологических отделениях и гепатологических центрах.

3. Изучение маркеров ряда состояний, связанных с синдромом эндогенной интоксикации, открывает дополнительные возможности для обоснования патогенетической терапии ХГ и ЦП, направленной на уменьшение проявлений эндотоксикоза, и проведения контроля ее эффективности.

4. Основой лечебной тактики при синдроме эндогенной интоксикации у больных ХДЗП является консервативная (стандартная) патогенетическая терапия, включающая препараты урсодезоксихолевой кислоты, лактулозы, а также использование по показаниям метода экстракорпоральной гемокоррекции - дискретного плазмафереза и свежезамороженной донорской плазмы.



СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Умерова А.Р. Спектр сывороточных противомикробных антител при хронических диффузных заболеваниях печени / Б.Н.Левитан, А.Р. Умерова, Л.Е.Кулыгина, А.В.Дедов /Материалы 2 научно-практ. конф. «Лекарство и здоровье человека». Астрахань.- 2003.-С.8

2. Умерова А.Р. Содержание сывороточных антигликолипидных противомикробных антител при хронических диффузных заболеваниях печени / Б.Н.Левитан, А.Р.Умерова, Л.Е.Кулыгина, А.В.Дедов / Материалы 2 научно-практ. конф. «Лекарство и здоровье человека». Астрахань.- 2003.-С.67-68

3. Умерова А.Р. Сывороточные противомикробные антитела при хронических диффузных заболеваниях печени / Б.Н.Левитан, А.Р.Умерова, Л.Е.Кулыгина, А.В.Дедов // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.-2003.-№5.-С.55

4. Умерова А.Р. Антифосфолипидные антитела при хронических диффузных заболеваниях печени / Б.Н.Левитан, А.Р.Умерова, А.В.Дедов, Л.Е.Кулыгина // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.2004.-№1-С.59

5. Умерова А.Р. Содержание сывороточных противомикробных антител при хронических диффузных заболеваний печени / Б.Н.Левитан, А.Р. Умерова, Л.Е. Кулыгина, А.В.Дедов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии - 2004.-№1.-С.74

6. Умерова А.Р. Значение сывороточных антигликолипидных противомикробных антител при хронических гепатитах и циррозах печени / А.Р. Умерова, Б.Н.Левитан, Л.Е. Кулыгина, А.В.Дедов // Южно - Российский медицинский журнал.- 2004. -№3.-С.68

7. Умерова А.Р. Cодержание антиэндотоксиновых антител и антител к E.coli при хронических диффузных заболеваниях печени / Б.Н.Левитан, А.Р. Умерова, А.В.Дедов, Л.Е. Кулыгина // Росс. журн. гастр., гепатол., колопроктол., 2004,. №5, прил. 23.-с.84

8. Умерова А.Р. Антитела к кишечной палочке при хронических гепатитах и циррозах печени / Б.Н.Левитан, А.Р. Умерова, А.В.Дедов, Л.Е. Кулыгина // Гастроэнтерология С.-Петербурга.- 2004.-№2-3.-С.78.-С.66.

9. Умерова А.Р. Сывороточное антигликолипидные противомикробные антитела при хроническом гепатите В / Б.Н.Левитан, А.Р. Умерова, Л.Е. Кулыгина, А.В.Дедов / Матер. научно-практ. конф. Вирусный гепатит В - диагностика лечения и профилактика. -М.-2004.-С.7

10. Умерова А.Р. Содержание сывороточных антиэндотоксиновых антител в норме, при хронических диффузных заболеваниях печени и некоторых формах патологии желудочно-кишечного тракта / Б.Н.Левитан, А.Р. Умерова, Л.Е. Кулыгина, А.В.Дедов / Материалы 3 научно-практ. конф. «Лекарство и здоровье человека». Астрахань.- 2004.-С.39-41

11. Умерова А.Р. Антифосфолипидные антитела при хронических диффузных заболеваниях печени / Б.Н.Левитан, А.Р. Умерова, А.В.Дедов, Л.Е. Кулыгина // Гепатология.-2004.-№1.-С.54

12. Умерова А.Р. Сывороточные противомикробные антитела при хронических диффузных заболеваниях печени / Б.Н.Левитан, А.В.Дедов, А.Р. Умерова, Л.Е. Кулыгина // Новые горизонты гастроэнтерологии: Материалы выездного пленума НОГР. - Новосибирск, Москва, 2004. - С. 187-188.

13. Умерова А.Р. Синдром эндотоксемии и содержание сывороточных антиэндотоксиновых антител при ХГ и ЦП / Б.Н.Левитан, А.В.Дедов, А.Р. Умерова, Л.Е. Кулыгина // Естественные науки. Астрахань,2005, №10.,с.63-69

14. Умерова А.Р. Показатели сенсибилизации к коли-протейной ассоциации и некоторые клинические особенности ХДЗП / А.В.Дедов, А.Р. Умерова, Л.Е. Кулыгина, Б.Н.Левитан // Труды АГМА, 2005, т.31, с.106- 109.

15. Умерова А.Р. Антифосфолипидные антитела при ХГ и ЦП / Б.Н.Левитан, А.В.Дедов, А.Р. Умерова, Л.Е. Кулыгина // Гастроэнтерология С.-Петербурга.- 2005.-№1-2.-С.74-75.

16. Умерова А.Р. Фактор некроза опухолей альфа и антиэндотоксиновые антитела при ХГ и ЦП / Б.Н.Левитан, А.В.Дедов, А.Р. Умерова, А.В.Астахин // Росс. журн. гастр., гепатол., колопрокт.- 2005, .№1, прил. 24.-C.66

17. Умерова А.Р. Цитокины и некоторые показатели антимикробного и антиэндотоксинового гуморального иммунитета при ХДЗП / А.Р. Умерова, Б.Н Левитан, А.В.Дедов, Г.Б Левитан // Известия Высш. уч. завед. Северо-Кавказ. регион. Естественные науки. Спецвыпуск, 2006.- C.77-78

18. Умерова А.Р. Содержание неферментных катионных белков и альфа-нафтилацетатэстеразы в гранулоцитах больных ХГ и ЦП различного возраста / Б.Н. Левитан, А.Р. Умерова, Ю.В. Кондрашова // Росс. журн.гастр. гепатол., колопроктол., 2006,.№1, прил. 27.-C.9

19. Умерова А.Р. Фактор некроза опухолей альфа, антимикробные и суммарные антиэндотоксиновые антитела при ХГ и ЦП / Б.Н.Левитан, А.В.Дедов, А.Р. Умерова, А.Б. Бисвас // Гастроэнтерология С.-Петербурга.- 2006.-№1-2.-С.83-84

20. Умерова А.Р. Содержание лизосомальных факторов в нейтрофилах больных ХДЗП различного возраста / Б.Н. Левитан, А.Р. Умерова, Ю.В. Кондрашова, А.В.Дедов / Труды АГМА, 2006, т.33.- C.218-220

21. Umerova A. Tumor necrosis factor-alpha, antimicrobial and antiendotoxin antibodies in chronic hepatitis and liver cirrhosis viral origin / B.Levitan, A.Umerova, G.Levitan / Falk Symposium 157: Chronic Hepatitis:Metabolic, Cholestatic, Viral and Autoimmune.-October 10-11, 2006.- Frieburg (Germany)

22. Умерова А.Р. Структурные особенности сыворотки крови при ХДЗП / Б.Н.Левитан, Д.М.Абжалилова, А.К. Аюпова., А.Р. Умерова, Н.Н. Ларина // Росс. журн. гастроэнтер, гепатол, колопрокт. -2007. -Т.17-N1.-Прил.29 -С.83

23. Умерова А.Р. Антитела к эндотоксину E.Coli и некоторые клинико-лабораторные особенности ХДЗП / Б.Н. Левитан, А.Р. Умерова, Г.Б. Левитан, О.С. Екимова, М. Хок // Росс. журн. гастроэнтер, гепатол, колопрокт. -2007. -Т.17-N1.-Прил.№29 -С.84

24. Умерова А.Р. Некоторые показатели антимикробного и антитоксинового гуморального иммунитета и сывороточные цитокины при ХДЗП / Б.Н. Левитан, А.Р. Умерова, Г.Б. Левитан // Экспериментальная и клиническая гастроэнт.-2007.-Прил. №1.- С.180

25. Умерова А.Р. Распространенность и вирусологические особенности ХДЗП у больных пожилого возраста в Астраханской области / А.Р. Умерова, Б.Н.Левитан, О.С.Колчина, Н.В. Тимошенко // Экспериментальная и клиническая гастроэнт.-2007.-Прил. №1.- С.198-199

26. Умерова А.Р. Особенности печеночного кровотока при ХГ и ЦП в пожилом возрасте / Б.Н.Левитан, А.Р. Умерова, О.С.Колчина, Н.В. Тимошенко // Гастроэнтерология С.-Петербурга.- 2007.-№1-2.-С.64

27. Умерова А.Р. Морфологическая картина сыворотки крови при ХДЗП / Б.Н.Левитан, Д.М.Абжалилова, А.К. Аюпова., А.Р. Умерова, Н.Н. Ларина // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга.- 2007.-№1-2.-С.64

28. Умерова А.Р. Антитела к E.coli и некоторые клинические особенности хронических диффузных заболеваниях печени / Б.Н.Левитан, А.Р. Умерова, Г.Б.Левитан // Клиническое питание.-2007.-№1-2.-С.48

29. Умерова А.Р. Роль кишечной микрофлоры в активации цитокинового механизма воспаления при хронических диффузных заболеваниях печени / Б.Н.Левитан, А.Р. Умерова, Г.Б.Левитан // Клиническое питание.-2007.-№1-2.-С.48-49

30. Умерова А.Р. Фактор некроза опухолей-альфа как маркер синдрома эндотоксемии при ХГ и ЦП / Б.Н.Левитан, Г.Б.Левитан, А.Р. Умерова, А.В.Астахин // Росс. журн. гастроэнтер, гепатол, колопрокт. - 2007. -Т.17-N5.-Прил. 30 -С.83

31. Умерова А.Р. Типы портального кровотока и состояние легочной вентиляции при циррозах печени / Б.Н.Левитан, Б.А. Гринберг., Т.Р.Касьянова // Росс. журн. гастроэнтер, гепатол, колопрокт. -2007. -Т.17-N5.-Прил. №30 -С.83

32. Умерова А.Р. Распространенность хронических гепатитов и циррозов печени у лиц пожилого возраста в Астраханской области / Б.Н.Левитан, А.Р. Умерова, Н.В. Тимошенко, О.С.Колчина // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга.-2008.-№2-3.-С.117

33. Умерова А.Р. Морфологические типы сыворотки крови при хронических диффузных заболеваниях печени /А.Р. Умерова, Д.М.Абжалилова, А.К. Аюпова., М.Е. Левитан // Росс. журн. гастроэнтер, гепатол, колопрокт. -2008. -Т.18-N1.-Прил.31 -С.86

34. Умерова А.Р. Антитела к микробным липополисахаридам и синдром эндотоксемии при хронических гепатитах и циррозах печени / Б.Н.Левитан, А.Р. Умерова, Г.Б.Левитан // Мед. вестник Северного Кавказа.-2008.-№1.-С.10-14

35. Умерова А.Р. Особенности пигментации фации сыворотки крови при хронических диффузных заболеваниях печени. Связь с выраженностью гипербилирубинемии /А.Р. Умерова, Д.М.Абжалилова, Б.Н. Левитан, А.К. Аюпова. // Росс. журн. гастроэнтер, гепатол, колопрокт. -2008. -Т.18-N5.-Прил.32 -С.106

36. Умерова А.Р. Гемодинамические типы кожной микроциркуляции по данным лазерной допплерофлуометрии при хронических гепатитах и циррозах печени / Б.Н.Левитан, M. Хок, М.В. Бредихин, В.В.Иванников, А.Р. Умерова // Росс. журн. гастроэнтер, гепатол, колопрокт. -2008. -Т.18-N5.-Прил. 32 -С.185

37. Умерова А.Р. Антитела к микробным липополисахаридам кишечной экосистемы при хронических гепатитах и циррозах печени / Б.Н.Левитан, А.Р. Умерова, А.В. Дедов Г.Б.Левитан // Вестн. С.-Петерб. гос. мед. академии им. И. И. Мечникова.-2008.-№3.-С.135-138

38. Умерова А.Р. Морфологические типы структурной организации сыворотки крови у больных хроническими диффузными заболеваниями печени гипербилирубинемии /А.Р. Умерова, Д.М.Абжалилова, Б.Н. Левитан, А.К. Аюпова., Н.Н.Ларина / Труды АГМА. - Астрахань, 2008. -Т.37(LХI). - С.89-90

39. Умерова А.Р. Антитоксиновый иммунный ответ при хронических гепатитах и циррозах печени /Б.Н.Левитан, А.Р. Умерова, В.В.Иванников // Материалы Ш нац. конгресса терапевтов.-М., изд-во Бионика.-2008.-С.242-243

40. Умерова А.Р. Клиническая эффективность плазмафереза при синдромах эндогенной интоксикации и внутрипеченочного холестаза у больных хроническими диффузными заболеваниями печени / Б.Н.Левитан, Г.Г.Сальникова, А.Р. Умерова // Астраханский мед.журнал, 2008, № 4.-С.6-11

41. Umerova A. E.Coli lypopolysaccharides antibodies (CLA) and some species of Chronic Hepatitis and Liver Cirrhosis / B.Levitan, A.Umerova, G.Levitan / Falk Symposium 162: Liver Cirrhosis: From Pathophisiology to Disease Managament.- October 13-14,2007.- Dresden (Germany)

42. Умерова А.Р. Зависимость уровня холестерина от концентрации и качественного состава желчных кислот в сыворотке крови при циррозах печени / Б.Н.Левитан, Н.Н. Николаева, А.Р. Умерова, Н.В.Тимошенко // Экспериментальная и клиническая гастроэнт.-2009. -№2.- Прил.1.- С.133

43. Умерова А.Р. Влияние плазмафереза на концентрацию и качественный состав желчных кислот в сыворотке крови при ХГ и ЦП / Б.Н.Левитан, Г.Г.Сальникова, А.Р. Умерова, Н.Н. Николаева // Экспериментальная и клиническая гастроэнт.-2009. -№2.-Прил.1.- С.133-134.

44. Умерова А.Р. Влияние сывороточных желчных кислот на состояние гемостаза, фибринолиза и маркеры ДВС-синдрома при ЦП / Б.Н.Левитан, А.Р. Умерова, В.В.Иванников // Росс. журн. гастроэнтер, гепатол, колопрокт. -2009. -Т.19-N1.-Прил. 33 -С.15

45. Умерова А.Р. Диагностическое значение исследования интерферонового статуса и концентрации естественно образующихся антител к интерферону при алкогольных поражениях печени / Б.Н.Левитан, А.Р. Умерова, А.В.Астахин, Н.Н.Ларина, Г.Б.Левитан / Матер. 3 междисциплинарного российского конгресса Человек и алкоголь (алкогольные болезни).-СПб.-2009.-С.55

46. Умерова А.Р. Особенности патологии системы гемостаза и фибринолиза при алкогольных и вирусных циррозах печени / Б.Н.Левитан, В.В.Иванников, А.Р. Умерова, Н.Н.Ларина, Н.В.Тимошенко / Матер. 3 междисциплинарного росс. конгресса Человек и алкоголь (алкогольные болезни).-СПб.-2009.-С.56

47. Умерова А.Р. Влияние анаприлина на показатели внешнего дыхания у больных ЦП / Б.Н.Левитан, А.Р. Умерова, Т.Р. Касьянова, Н.И.Любарт // Гастроэнтерология С.-Петербурга.-2009.-№2-3.-С.46-47

48. Умерова А.Р. Допплерофлуометрические типы кожной микроциркуляции при ХГ и ЦП / Б.Н.Левитан, А.Р. Умерова, M. Хок, В.В.Иванников // Гастроэнтерология С.-Петербурга.-2009.-№2-3.-С.47

49. Умерова А.Р. Закономерности структурной организации сыворотки крови при хронических гепатитах и циррозах печени / Б.Н. Левитан, А.Р. Умерова, Д.М.Абжалилова, А.К. Аюпова / Матер. съезда терап. Юга России «Врач ХХI века. Сегодня и завтра».-М., Изд. дом Бионика.-2009.-С.63

50. Умерова А.Р. Плазменный фибронектин как маркер синдрома эндогенной интоксикации при хронических гепатитах и циррозах печени / Б.Н.Левитан, А.Р. Умерова, А.В.Астахин // Кубан. научн. мед. вестник.- 2009.-Т.109.-№4.- С.116-120

51. Умерова А.Р. Клинико-диагностическое значение допплерографического исследования портального кровотока при циррозах печени печени / Б.Н.Левитан, Б.А.Гринберг А.В.Астахин, А.Р. Умерова, Н.Н.Ларина // Мед. вестник Северного Кавказа..- 2009.-№2.-Т.14-С.31-36

52. Умерова А.Р. Клинико-диагностическое значение сывороточных регуляторных белков при хронических гепатитах и циррозах печени / Б.Н.Левитан, А.Р.Умерова, Ю.В.Кондрашова // Кубан. научн. мед. вестник.- 2009.-Т.111.-№6.- С.121-124

53. Умерова А.Р. Связь плазменного фибронектина с маркерами эндотоксемии при хронических гепатитах и циррозах печени / Б.Н.Левитан, А.Р.Умерова, А.В.Астахин, Г.Б.Левитан // Росс. журн. гастроэнтер, гепатол, колопрокт. -2009. -Т.19-N5.-Прил.34 -С.93

54. Умерова А.Р. Исследование регуляторных белков в сыворотке крови при хронических гепатитах и циррозах печени / Б.Н.Левитан, А.Р.Умерова, Ю.В.Кондрашова, Т.Р.Касьянова // Росс. журн. гастроэнтер, гепатол, колопрокт. -2009. -Т.19-N5.-Прил.34 -С.94

55. Умерова А.Р. Эффективность перфторуглеродных эмульсий в терапии экспериментального токсического поражения печени / Б.Н.Левитан, Н.Н.Евлашева, А.Р.Умерова // Росс. журн. гастроэнтер, гепатол, колопрокт. -2009. -Т.19-N5.-Прил.34 -С.135

56. Умерова А.Р. Связь концентраций плазменного фибронектина и антиэндотоксиновых антител при ХГ и ЦП / Б.Н.Левитан, А.Р.Умерова, А.В.Астахин, Г.Б.Левитан // Гастроэнтерология С.-Петербурга.-2009.-№4.-С.22

57. Умерова А.Р. Антиэндотоксиновые антитела и этиология ХГ и ЦП / Б.Н.Левитан, А.Р.Умерова, А.В.Дедов // Гастроэнтерология С.-Петербурга.-2009.-№4.-С.22-23

Размещено на Allbest.ru

...