Диагностика и медикаментозная коррекция нарушений гемодинамики при ишемической нейропатии зрительного нерва у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Таблица 3 - Анализ атеросклеротического поражения каротидных артерий у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в исследуемых группах N(%)

При атеросклеротических изменениях каротидных артерий, важное значение имела оценка структуры атеросклеротической бляшки, её гетерогенности со склонностью к распаду и эмболизации. При описании эхоморфоструктуры атеросклеротических бляшек использовали классификацию Nicolaidis A.1996 г., с выделением пяти типов: 1-й тип характеризуется эхонегативной структурой; 2-й тип характеризуется преобладанием эхонегативной структуры над эхопозитивной (>50%); 3-й тип характеризуется преобладанием эхопозитивной структуры над эхонегативной (>50%); 4-й тип характеризуется однородной эхопозитивной структурой; 5-й тип характеризуется наличием акустической тени вследствие выраженного кальциноза, препятствующей оценке эхоморфоструктуры бляшки.

При проведении дуплексного сканирования обращали внимание на характер поверхности АСБ. Частота встречаемости разных типов АСБ, в том числе с неровным или изъязвленным контуром у больных ишемической нейропатии и контрольной группой представлено на рисунках3а, 3б.Неровный или изъязвленный контур, как показало дуплексное сканирвание, чаще всего имеют АСБ II и III типов, как у пациентов контрольной группы (66% и 75% соответственно), так и у больных ишемической нейропатией (77% и 74% соответственно). Таким образом, данные типы бляшек являются потенциально опасными в плане сосудистых эмболий.

При малом стенозе встречались все типы АСБ: в 31% случаев I и IV типов; в 25% II и V типов; в 8% III типа. При среднем и выраженном стенозе отмечалось явное преимущество II и III типов АСБ (31,2% и 42,1%; и 32,5% и 41,5% соответственно рис.). Частота встречаемости различных типов АСБ при острой и первично хронической формах ишемической нейропатии и контрольной группе представлена на рис.4а,4б.

Рис.3. Сравнительный анализ атеросклеротического поражения (типов АСБ и характера контура): а)- контрольная группа, б)- больных ишемической нейропатией

Анализ результатов исследования показал, что острые и хронические формы ишемической нейропатии встречаются при стенозирующем атеросклерозе с I, II, III типом АСБ в просвете ВСА. Следует отметить, что I тип АСБ в 66% случаев диагностирован в группе с острыми формами ишемической нейропатии, в 13% в группе больных с первично хронической формой заболевания и в 21% в контрольной группе. При острых формах ишемической нейропатии АСБ II типа наблюдались в 35% случаев, АСБ III в 37% случаев, В то же время при первично хронических формах III тип АСБ встречался реже - в 10% случаев. IVтип АСБ, одинаково часто, выявляется как в острых так и первично хронической форме ишемической нейропатии. V тип АСБ был диагностирован в 50% случаев больных первично хронической формы заболевания. У пациентов контрольной группы преобладали АСБ I и III типа 30% и 20% соответственно.

а) б)

Рис.4. Частота встречаемости типов атеросклеротических бляшек а) - при различных степенях стеноза ВСА; б) - в исследуемых группах

Ультразвуковая допплерография сосудов каротидной зоны.

Анализ доплеровского спектра кровотока с применением нагрузочной пробы показал уменьшение и уплощение пульсирующего артериального кровотока и наличия м - комплекса на вершине систолы в ВСА с формированием более плоской диастолической части спектра в 100% случаев, уменьшением спектрального окна в 100% случаев. Отмечено формирование антеградного кровотока в сосудах в 61% случаев в группе контроля, в 86% случаев в группе первично ХИН, и 100% случаев в группах с острыми формами. Это подтверждает наличие склеротических изменений в ВСА у всех категорий больных. Анализируя показатели индекса RI после нагрузки (табл. 4), сосудов ОСА, в группе контроля нужно отметить, что он оставался ниже по сравнению с больными осложненными ишемической нейрооптикопатией. Индекс RI после нагрузочной пробы в сосудах ВСА достоверно выше (p<0,05) в группах острой формой заболевания, по сравнению с группой контроля. При анализе показателей индекса RI в сосудах НСА отмечено повышение данного показателя во всех исследуемых группах после нагрузочной пробы относительно группы контроля. Достоверное повышение этого показателя выявлено у больных первично хронической формой заболевания и острой артериальной формой (p<0,03). Отмечена четкая тенденция к снижению сопротивления в ПА до и после НП в группах с сосудистой патологией зрительного нерва, хотя данный показатель был неизменным в 3 группе и 1 а группе. В результате расчёта показателей индекса реактивности нами отмечено снижение RY PSV в исследуемых сосудах, в группе сердечно-сосудистых заболеваний осложненной ишемической нейрооптикопатией.

Таблица 4 - Сравнительный анализ показателя индекса RI сосудов каротидного бассейна в исследуемых группах (M+m)

Примечание: - n количество исследуемых артерий; -*p<0,05 по сравнению с группой контроля, **- p<0,03 по сравнению с группой контроля.

Анализируя данные таблицы 5 видно, что способность каротидных сосудов к вазодилятации, в ответ на физическое воздействие, ограничена у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями осложненными ишемической нейрооптикопатией, при этом сохраняется стойкое снижение уровня перфузионного давления, возникающего при атеросклеротическом поражении сосудов. В результате физической нагрузки у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями нами выделено 3 типа сосудистой реакции в экстракраниальных сосудах ОСА, ВСА и НСА. Первый тип сосудистой реакции - относительная величина прироста пиковой скорости кровотока (?PSV,%) свыше 20% от исходного значения. Второй тип сосудистой реакции - относительная величина прироста пиковой скорости кровотока (?PSV,%) от 1 до 20% от исходного значения. Характеризует срыв компенсации резервов гемодинамики регионарных сосудов и отмечается их снижение. Третий тип сосудистой реакции - отсутствие реакции, либо снижение относительной величины прироста пиковой скорости кровотока (?PSV,%). При наличии третьего типа резервы отсутствуют.

Таблица 5 - Сравнительный анализ показателей RY сосудов каротидного бассейна и позвоночной артерии (M + m)

Примечание: - n - количество сосудов; -*p<0,05 по сравнению с группой контроля, ** p - по сравнению с группой контроля, *** p - по сравнению с группой контроля

При индивидуальном анализе результатов НП в ВСА у пациентов контрольной группы в 41% случаев отмечен 1 тип, в 59% - 2 тип сосудистой реакции. У больных первично ХИН в 44% случаях - второй тип, в 56% случаях - третий тип. У больных острой артериальной формой выявлен в 90%- второй тип, в 10 % случаях третий тип. В группе больных острой венозной формой у 31% исследуемых выявлена реакция второго типа, а у 69% - третьего типа. Таким образом, лучшая способность сосуда ВСА к вазодилятации (свыше 20%) на физическое возмущение выявлена только у пациентов контрольной группы. При индивидуальном анализе результатов реакции ПА на нагрузочную пробу во всех группах был отмечен 2 тип сосудистой реакции. Это можно объяснить анатомической особенностью, тем, что артерия окружена костным каналом, и механизм мышечного воздействия на этот сосуд отсутствует.

Как показали результаты исследования гемодинамических показателей EDV м/с ОСА и ВСА, происходит её увеличение, при выполнении физической нагрузки, у пациентов контрольной группы. В то время, как у больных с ишемической нейропатией эта скорость остается неизменной, либо уменьшается.

Таблица 6 - Влияние нагрузочной пробы на диастолические показатели сосудов каротидного бассейна в исследуемых группах (M+m)

Примечание: - n количество исследуемых артерий; - p<0,05 по сравнению с группой контроля.

Нами предложено расширение арсенала средств, для диагностики цереброваскулярных резервов и прогнозирования сосудистой патологии зрительного нерва при сердечно-сосудистых заболеваниях у пожилых больных, путем оценки величины абсолютного прироста индекса каротид ?IC. В результате анализа таблицы № 7 значение индекса каротид выше 1,0 отмечались как у пациентов контрольной группы, так и у больных ишемической нейропатией. Однако во всех группах отмечено уменьшение IC после нагрузки, позволяющее судить о снижении скорости кровотока во время диастолы на физическую нагрузку. Анализ полученных данных показал, что уменьшение абсолютного приращения индекса каротид ?IC на фоне нагрузочной пробы от - минус 0,18, говорит о снижении цереброваскулярных резервов, снижения скорости кровотока во время диастолы и возможности нарушения регионарного кровотока в системе глазничной артерии.

Таблица 7 - Показатели индекса каротид и абсолютного приращения индекса каротид до и после нагрузочной пробы в исследуемых группах (M+m)

Примечание: - n количество исследуемых артерий; - *p<0,05 по сравнению с группой контроля, ** p<0,03 - по сравнению с группой контроля

Данные ультразвукового сканирования орбиты в исследуемых группах выполнено у всех 213 исследуемых пациентов. Исследование включало УЗИ в В - режиме, цветовое доплеровское и энергетическое картирование (ЦДК и ЭК).

При проведении серошкального двухмерного изображение в В - режиме учитывались анатомические особенности ретроламинарной части зрительного нерва, мы посчитали целесообразным изучить диаметр ЗН с О в исследуемых группах. Патент на изобретение № 2257854 зарегистрирован 10 августа 2005г. 

Таблица 8 - Сравнительный анализ показателей ультрасонограммы глазного яблока в исследуемых группах (M+m)

Примечание: n - количество глаз , *-p<0,05 по отношению к группе контроля; **-p<0,03 по отношению к группе контроля;*** -p<0,001 по отношению к группе контроля;

При сравнении диаметра ЗН с О было выявлено достоверное увеличение диаметра ретробульбарной части ЗН с оболочками при острых формах ишемической нейропатии (p<0,001), по сравнению с группой контроля. Причём у больных данных групп размеры его были больше, нежели в группе с первично хроническими формами. Результаты исследования показали, что имеется увеличение толщины сосудистой оболочки и оболочек глаза в контрольной группе (от 1 до 1,2 мм), по сравнению с нормой (до 1 мм), увеличение толщины стенки сосуда и его уплотнение - связанное со склеротическими изменениями в сосудах глазного яблока у данной категории больных. Достоверное увеличение толщины сосудистой оболочки при острых формах ишемической нейропатии (p<0,001) связано, с нашей точки зрения, с увеличением кровообращения по ретинальным и хориоидальным венозным коллатералям головки зрительного нерва и сосудистой оболочки.

Цветное доплеровское и энергетическое картирование использовали для исследования кровотока в регионарных сосудах зрительного нерва ГА, ЦАС, ЗКЦА у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями осложненных и не осложненных ишемической нейропатией. Анализируя показатели RI в регионарных сосудах, отмечено достоверное повышение RI ГА при первично хронических формах ишемической нейропатии в 1,3, при острых формах ишемической нейропатии в 1,5 раза по сравнению с группой контроля (p<0,05). RI ЦАС по сравнению с контрольной группой: первично ХИН в 1,37 раза, острыми формами заболевания в 1,36 раза (p<0,03). Так же выявлено достоверное повышение RI ЗКЦА по сравнению с контрольной группой: первично ХИН в 1,28 раза, острыми формами заболевания в 1,32 раза (p<0,03). Однако при сравнении RI в регионарных сосудах глазного яблока, обращает внимание повышение сопротивления ГА в 1,15 раза при острых формах ишемической нейропатии, по сравнению с первично хроническими формами, на втором месте - повышение сопротивления ЦАС в 1,18 раза, и на третьем месте в сосудах ЗКЦА в 1,08 раза.

Рис.5. Сравнительная характеристика индекса резистентности в регионарных сосудах зрительного нерва ГА, ЦАС и ЗКЦА в исследуемых группах.

Выявленные изменения индекса резистентности подтверждают наличие более значительного повышения сопротивления крови, в сосудах зрительного нерва, при ишемической нейрооптикопатии, что связано со склеротическими изменениями стенок сосудов у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями.

При применении нагрузочного стимула ответ сосудистой системы зависит от её функционального резерва, количественной характеристикой которого является индекс реактивности (табл. 9). Анализ индекса RY PSV и RY EDV в группах ишемической нейропатии по отношению к группе контроля показывает на достоверное снижение способности к расширению ГА на физическую нагрузку (p<0,05). Способность сосуда к расширению во время систолы полностью отсутствует при острых формах ишемической нейропатии в сосудах зрительного нерва ЦАС и ЗКЦА. При первично хронической форме ишемической нейропатии эта способность полностью утрачена в сосудах ЗКЦА как во время систолы, так и во время диастолы. Таким образом, способность регионарных сосудов глазного яблока к вазодилятации на фоне физического стимула более выражена во время систолы во всех исследуемых группах. Во время диастолы способность к вазодилятации сохраняется только в ГА и ЗКЦА в контрольной группе, а у больных первично хронической формой ишемической нейрооптикопатии она значительно уменьшается, что говорит о парадоксальной реакции сосуда - вазоспазме в ответ на физическую нагрузку, а, следовательно, о формировании синдрома обкрадывания ЗН при данном виде патологии.

С помощью транскраниальной допплерографии нами изучено состояние кровотока в глазной артерии при глубокой инсонации сосуда (47 мм). Мы проанализировали показатели кровотока в глазной артерии у больных при остром и первично хроническом типе течения ишемической нейрооптикопатии (табл. 9). Анализ данных показал, что у больных с острой ишемической нейрооптикопатией отмечалось снижение пиковой систолической и конечной диастолической скорости кровотока в 1,9 раза, по сравнению с группой контроля. Процент асимметрии кровотока в глазной артерии был выше 30% у больных хронической формой ишемической нейропатии, и выше 40% у больных острыми формами.

Таблица 9 - Показатели RY по нозологиям на фоне физической нагрузки (M+m)

Примечание: *- p<0,05 по сравнению с группой контроля, ** p<0,03 - по сравнению с группой контроля, *** p<0,001 - по сравнению с группой контроля.

Ультразвуковые оценки каротидно-офтальмического соотношения в исследуемых группах. Для изучения взаимосвязи гемодинамических параметров ВСА и сосудов питающих зрительный нерв рассчитывали каротидно-офтальмическое соотношение (КОС)- соотношение индекса резистентности кровотока ВСА к индексу резистентности кровотока ЦАС и ЗКЦА до и после нагрузочной пробы. У больных сердечно-сосудистыми заболеваниями с сосудистой патологией ЗН показатель КОС ЦАС до нагрузки был меньше 1 .

Таблица 10 - Показатели каротидно-офтальмического соотношения ЦАС и ЗКЦА до нагрузочной пробы в исследуемых группах (M+m)

Примечание: n - количество сосудов;*р<0,05 -относительно контрольной группы; ** p<0,03 - по сравнению с группой контроля.

Из таблицы видно, что каротидно-офтальмическое соотношение (КОС) в ЦАС и ЗКЦА у больных с сосудистой патологии зрительного нерва достоверно уменьшалось в группе острой ишемической нейропатии по отношению к группе контроля. Исследованы характеристики регионарного кровотока зрительного нерва у больных с сосудистой патологией зрительного нерва на фоне ассоциации нескольких заболеваний ИБС, АГ ДЭП. Данные характеристики различались в зависимости от видов сосудистой патологии зрительного нерва. Показатели КОС ЦАС от 0,96 и ниже, а так же КОС ЗКЦА от 0,99 и ниже являются информативными диагностическими критериями показателей ультразвуковой допплерографии и могут диагностировать сосудистую патологию зрительного нерва. Патент на изобретение № 2295295 зарегистрирован 20 марта 2007 г.

Анализ соотношение типов сосудистой реакции по отношению к функциональному состоянию глазного яблока в исследуемых группах. Нами рассмотрено соотношение типов сосудистой реакции по отношению к функциональному состоянию глазного яблока.

Таблица 11 - Динамика остроты зрения с коррекцией в обследованных группах больных соответственно типам сосудистых реакций (M+m)

Примечание: n - количество глаз; *- p<0,05 по сравнению с группой контроля, ** p<0,03 - по сравнению с группой контроля, *** p<0,001 - по сравнению с группой контроля.

Из таблицы видно, что острота зрения с коррекцией у всех исследуемых групп уменьшается при увеличении патологических типов сосудистой реакции. При помощи математического моделирования была выведена зависимость ОЗСК от показателей индексов RI и RY. Патент на изобретение 2261659. Отмечена корреляционная зависимость между показателями индексов RY, RI, резервами кровообращения и зрительными функциями. При увеличении показателя индекса RI больше 0,7 и уменьшении показателя индекса RY меньше 1,0 отмечается ухудшение зрительных функций на исследуемом глазу, при уменьшении показателя индекса RI меньше 0,7 и увеличении показателя индекса RY больше 1,0 сохраняются хорошие зрительные функции и резервы кровообращения на исследуемом глазу (рис. 6). Предложенный способ позволяет определить резервы кровообращения и зрительные функции глазного яблока у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями осложненными ишемической нейропатией на парном контрлатеральном глазу.

Рис.6

Так же рассмотрено соотношение типов сосудистой реакции по отношению к показателям периметрии (табл.12).

Таблица 12 - Соотношение типов сосудистой реакции по отношению к показателям периметрии в обследованных группах (M+m)

Примечание: n - количество глаз; *- p<0,05 по сравнению с первым типом группы контроля, ** p<0,03 - по сравнению с первым типом группы контроля,*** p<0,001 - по сравнению с первым типом группы контроля.

При наличии второго и третьего типа реакций ВСА, характеризующих срыв компенсации резервов гемодинамики регионарных сосудов отмечается уменьшение объема поля зрения во всех исследуемых группах и даже в группе контроля. ПЗ при всех исследуемых нозологиях сохраняет ту же тенденцию, что ОЗСК: уменьшение показателей при увеличении типов сосудистой реакции.

Таблица 13 - Соотношение типов сосудистой реакции по отношению к показателям электрофизиологических параметров в исследуемых группах (M+m)

Примечание: n - количество глаз; *- p<0,05 по сравнению с первым типом группы контроля, ** p<0,03 - по сравнению с первым типом группы контроля,*** p<0,001 - по сравнению с первым типом группы контроля.

При анализе показателей ПЭЧГ во всех исследуемых группах отмечается ухудшение показателей при увеличении патологических типов сосудистой реакции. В группе контроля этот показатель остается без изменений. При сравнении показателей ЭЛЗН отмечена обратная динамика уменьшение показателей при увеличении типов сосудистой реакции, что характеризует ухудшение и нарастание патологического процесса в ЗН. При наличии второго и третьего типа реакций ВСА, характеризующих срыв компенсации резервов гемодинамики регионарных сосудов отмечается ухудшение электрофизиологических параметров глазного яблока во всех исследуемых группах. Нами отмечено наличие обратной корреляционной связи между показателями RY ВСА и показателями биоэлектрической активности внутренних слоев сетчатки и прямой корреляционной связи RY ВСА с ЭЛЗН. Анализ зрительных функций от видов сосудистых реакций на фоне ассоциации нескольких заболеваний ИБС, АГ, ДЭП показывает, что варианты сосудистой реакции ВСА 2 и 3 типа, являются наиболее не благоприятными для функционального состояния глазного яблока. Они указывают на наличие выраженных нарушений церебральной и регионарной гемодинамики, а, следовательно, на увеличение риска развития нарушений кровообращения в данных сосудистых бассейнах.

Показатели эхокардиографии в исследуемых группах. Данные эхокардиографии в исследуемых группах по типам сосудистых реакций представлены в таблицах 14 - 17.

Таблица 14 - Данные эхокардиографии в третьей группе с различными типами сосудистых реакций (M+m)

При анализе показателей Эхо- КГ в группе контроля при 2 типе сосудистых реакций была отмечена прямая корреляционная связь между показателями RY ВСА и УИ r -0,64 p<0,0003; RY ВСА и СИ r -0,45 p<0,01.

Таблица 15 - Данные эхокардиографии у больных второй группы по типам сосудистых реакций (M+m)

При анализе показателей эхокардиографии в группе с первично хронической ишемической нейропатии зрительного нерва при 2 типе сосудистых реакций была отмечена прямая корреляционная связь между показателями RY ВСА и М.О. r -0,95 p<0,00001; RY ВСА и У.О. r -0,94 p<0,00001; RY ВСА и ФВ r -0,82 p<0,00002. Корреляционная взаимосвязь RY ВСА и показателей центральной гемодинамики при 3 типе сосудистой реакции ХИН представлена на рисунке 7.

Рис.7. Корреляционная взаимосвязь показателей центральной гемодинамики и RY ВСА при 3 типе сосудистых реакций у больных второй группы.

Таблица 16 - Данные эхокардиографии у больных первой б группы по типам сосудистых реакций (M+m)

При анализе показателей эхокардиографии второго типа сосудистых реакций была отмечена прямая корреляционная связь между показателями RY ВСА и М.О. r -0,79 p<0,003; RY ВСА и У.О. r -0,79 p<0,003; RY ВСА и ФВ r -0,86 p<0,01; RY ВСА и УИ r -0,81 p<0,003; RY ВСА и СИ r -0,81 p<0,003.

Таблица 17 - Данные эхокардиографии у больных первой а группы по типам сосудистых реакций (M+m)

Таким образом, обращает внимание наличие прямой корреляционной связи между показателями RY ВСА и показателями эхокардиографии отвечающими за насосную функцию сердца (рис.8).

Рис. 8. Взаимосвязь индекса реактивности внутренней сонной артерии и показателей центральной гемодинамики по данным ЭхоКГ (фракции выброса, минутного и ударного объема).

Данная взаимосвязь имеет большую прогностическую значимость в оценке тяжести заболевания и хронизации процесса. Наличие данной взаимосвязи является отражением адаптивно-конпенсаторных возможностей системы кровообращения: как центральной, так и регионарной гемодинамики.

Таким образом, RY ВСА можно назвать маркером или интегральным показателем, отражающим напряжение адаптивных возможностей организма, что подтверждают дальнейшие наши исследования в диагностике хронической нейросенсорной тугоухости. На основе математического моделирования была прослежена взаимосвязь показателей индекса реактивности, показателей центральной гемодинамики и слухового анализатора. У всех больных сердечно-сосудистыми заболеваниями как осложненных, так и неосложненных ишемической нейропатией выявлено снижение сердечного выброса менее 55% и снижение индекса реактивности RY менее 1,25. Причем у больных сосудистой патологией зрительного нерва отмечено достоверное снижение реактивности RY по сравнению с показателями контрольной группы. Можно сделать вывод о нарушении не только регионарного кровотока при хронической нейросенсорной тугоухости, но и снижение показателей центральной гемодинамики (Ф.В.), и снижение способности сосудов к вазодилятации (адекватной способности сосуда на физическую нагрузку). Заявка на изобретение № 2008129937 от 21.07.2008г. Снижение показателей центральной гемодинамики ведет к нарушению функций вышерасположенных анализаторов: слухового и зрительного. При диагностике хронической нейросенсорной тугоухости больных необходимо направлять на обследования к кардиологу и офтальмологу, для назначения адекватной консервативной терапии.

Показатели магнитно-резонасной томографии головного мозга в исследуемых группах. Полное соответствие между нейровизуализационной картиной и клиникой наблюдалось не всегда. По данным клинического обследования 83,1% обследуемых больных имели ДЭП II степени и 2 тип сосудистых реакций, 1,4% больных имели ДЭП III степени. По данным МРТ, больные ДЭП II степени (более выраженные мелкоочаговые изменения и лейкоз) составили 80,8%. Поэтому уверенно можно утверждать, что возраст больного, способность ВСА к вазодилятации и время существования хронической церебральной недостаточности играет роль в развитии патологического процесса в зрительном нерве при острой или первично хронической форме заболевания. Выявление выраженной церебральной атрофии у больных с клинической картиной ДЭП особенно во II и III степени при отсутствии четкой связи с выраженностью изменений на глазном дне и типом сосудистых реакций указывает на возможность параллельно протекающих первичных патологических дегенеративно-атрофических процессов в головном мозге и изменений обусловленных хронической дисциркуляцией.

Медикаментозная коррекция нарушений гемодинамики при первично хронических формах ишемической нейрооптикопатии у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Из обследованных больных первично хронической ишемической нейрооптикопатией и сопутствующей патологией ИБС, АГ, ДЭП методом случайной выборки были выделены 2 группы больных по 36 и 39 человек (60 и 59 глаз соответственно) для назначения медикаментозной коррекции. Выделенные группы не различались по полу, возрасту и другим клиническим параметрам. Больным первой группы назначалось лечение пентоксифиллином в таблетированной форме по 0,2 г 3 раза в день после еды, пирацетам в драже 40 мг 3 раза в день до еды, симвастатин в дозировке 10 мг, в таблетированной форме, однократно, в вечернее время, длительно, до 6 месяцев под контролем липидного спектра крови. У больных второй группы из схемы лечения был исключен симвастатин. Курс лечения 6 месяцев. Наряду с гиполипедэмическим действием, симвастатин обладает плейотропными эффектами т.е, улучшает функцию эндотелия, снижает содержание С-реактивного белка, подавляет агрегацию тромбоцитов, пролиферативную активность гладкомышечных клеток. У больных с гипертонической болезнью лечение проводилось на фоне привычной антигипертензивной терапии. Показатели центральной гемодинамики по данным ЭхоКГ в двух группах медикаментозной коррекции были сопоставимы между собой, результаты динамических изменений представлены в таблице 18.

Таблица 18 - Динамические изменения показателей центральной гемодинамики по данным ЭхоКГ в группах медикаментозной коррекции больных хронической формой заболевания на фоне лечения (M+m)

Анализ показателей ЭхоКГ выявил не достоверное улучшение у больных первой группы на протяжении всего периода наблюдения, а у больных второй группы, данная тенденция наблюдалась через 6 месяцев и возврат или незначительное ухудшение через год.

Таблица 19 - Средние гемодинамические параметры в сосудах глаза в исследуемых группах (М+m)

Примечание: n- число исследуемых сосудов, *- p<0,05 по отношению к показателям до лечения, **- p<0,03 по отношению к показателям до лечения.

Через 6 месяцев после проведенного курса лечения у больных 1 группы отмечалось увеличение максимальной систалической скорости кровотока в 1,15 раза в ГА, в 1,3 раза в ЦАС, в 1,33 раза в ЗКЦА по сравнению с показателями до лечения. Регистрировали более значение увеличение конечной диастолической скорости - в 1,33 раза в ГА, в 1,5 раза в ЦАС, в 1,33 раза в ЗКЦА. Через год показатели гемодинамики у больных 1 группы не изменились. Во 2 группе наблюдалось увеличение диастолической скорости кровотока в ГА в 1,17 раза, в ЗКЦА в 1,33 раза, в ЦАС остались не измененными по сравнению с показателями до лечения. Через 6 месяцев после проведенного курса лечения у больных 1 группы отмечалось увеличение максимальной систолической скорости кровотока и конечной диастолической скорости в 1,33 раза в ВСА по сравнению с показателями до лечения. Через год показатели гемодинамики у больных 1 группы увеличились в 1,4 раза. Во 2 группе наблюдалось увеличение систолической скорости кровотока в 1,07 раза, показатели диастолической скорости остались не измененными по сравнению с показателями до лечения. Отмечалось улучшение индекса реактивности в 1,13 раза после лечения через 6 месяцев и год в 1 группе (p<0,05).

Таблица 20 - Средние гемодинамические параметры ВСА в исследуемых группах (М+m)

Примечание: n- число исследуемых сосудов, *- p<0,05 по отношению к показателям до лечения **- p<0,03 по отношению к показателям до лечения.

Во второй группе индекс реактивности практически остался не измененным. Показатель абсолютного приращения индекса каротид достоверно увеличился (p<0,03) у больных 1 и 2 группы после лечения через 6 месяцев и через год в 1,8 раза и 1,38 раза соответственно. Опираясь на результаты проведенного исследования, представленные в таблицах необходимо отметить широкий спектр обнаруженных изменений в реакции сосудистой стенки. Отмечено достоверное снижение сопротивления во ВСА при комплексном лечении в течение 6 месяцев, и достоверное повышение способности сосуда к вазодилятации на физическую нагрузку.

Таблица 21 - Средние показатели липидного спектра крови до и после лечения в исследуемых группах (M+m)

Примечание: n- число больных, *- p<0,05 по отношению к показателям до лечения, **- p<0,03 по отношению к показателям до лечения.

Как следует из данных таблицы, у больных 1 группы наблюдается достоверное снижение ОХС (р<0,05) и ХСЛНП (р<0,03) не достигая, однако, целевых значений для данного контингента больных у 20% больных. При лечении больных 2 группы так же отмечено улучшение ОХС в 1,01 раза. Показатель ХСЛНП в 2 группе остался неизменным. Данные эффекты, демонстрирующие тенденцию к нормализации показателей липидного обмена, обнаруженные на фоне длительной терапии в сочетании со статинами заслуживают особого внимания, так как, учитывая протокол исследования, гипотензивная терапия у наблюдаемых больных не изменялась в течение всего периода лечения. При этом все больные хронической ишемической нейропатией, у которых проводилось данное лечение, находились в стадии адекватной компенсации обменных процессов.

Анализируя динамику зрительных функций на фоне лечения, представленных в диаграммах (рис.9), отмечено улучшение зрительных функций через 6 месяцев после лечения в исследуемых группах: в первой группе у 22 (65%) больных и у 10 (30%) больных 2 группы. Через год за счет прогрессирования процесса, зрительные функции снизились у 19 (56%) больных 2 группы (рис. 9 а). Через 6 месяцев после лечения у больных 1 группы улучшение состояния поля зрения отмечено в 79%, через год -86% и проявлялось увеличением светочувствительности, уменьшением скотом. Во 2 группе через 6 месяцев положительная динамика отмечена лишь в 25% случаев, через год состояние поля зрения ухудшилось в 39% случаев (рис. 9 б). При проведении электрофизиологических исследований выявлено достоверное снижение ПЭЧГ (рис. 9в) и увеличение электролабильности зрительного нерва только в 1 группе(p<0,05) (рис. 9г).

а)б)

в)г)

Рис. 9. Динамика а) ОЗСК, б) ПЗ, в) ПЭЧГ, г) ЭЛЗН на фоне лечения.

Таким образом, данные результаты могут являться подтверждением мнения о том, что длительная терапия симвастатином в сочетании с препаратами улучшающими реологические свойства крови, осуществляющие коррекцию микроциркуляции и транскапиллярного обмена, улучшение мозгового, периферического кровообращения, способствует уменьшению выраженности клинических компонентов хронической сосудистой патологии зрительного нерва.

Генетические факторы ишемической нейрооптикопатии у пожилых больных, страдающих ИБС, АГ с проявлениями ДЭП.

При изучении частоты распределения генотипов и аллелей по полиморфизмам del-425 и 3'-UTR гена c-fms в двух группах больных и контрольной группе не выявлено достоверных различий в частоте встречаемости генотипов 11, 12, 22 и аллелей 1 и 2 у больных и лиц контрольной группы. Генотип 11 полиморфизма del-425 гена c-fms преобладал в группах больных и контрольной группе (соответственно: 76,5%; 84,0%; 82,4%), далее следовал генотип 12 (соответственно: 22,5%; 15,0%; 16,5%) и наиболее редко встречался генотип 22 (соответственно: 2,0%; 1,0%; 1,1%). Преобладала 1 аллель относительно 2 аллели (соответственно: 86,5% - 91,0% и 13,5% - 9,0%). В первой группе отмечалась тенденция к увеличению частоты гетерозиготного генотипа 12 относительно второй группы и контрольной группы. Проанализировано влияния антропопопуляционного фактора на частоту генотипов и аллелей по полиморфизму del-425 гена с-fms в группах больных и в контрольной группе (рис. 10).

Рис. 10. Частота генотипов полиморфизма del-425 гена c-fms у женщин в группах больных и контрольной группе.

Примечание: *p<0,05 при сравнении частоты генотипа 12 у женщин 1 и 2 групп, мужчин1 группы и женщин контрольной группы.

Установлено, что у пожилых женщин, страдающих ишемической нейрооптикопатией достоверно чаще встречается гетерозиготный генотип 12, чем у женщин с отсутствием данной патологии (соответственно: 28,8%; 10,4%; 17,4%; р-<0,05), у мужчин первой группы и группы контроля (соответственно: 28,8%; 14,0%; 17,7%; р-<0,05). Для определения силы ассоциации генотипа 12 полиморфизма del-425 гена с-fms с ишемической нейрооптикопатией у пожилых женщин, страдающих сочетанием ИБС с АГ и...