Размещено на http://www.allbest.ru/

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Туберкулез у детей как медико-социальная и организационная проблема регионального здравоохранения (на примере Астраханской области)

Сайфулин Марат Хафисович

Санкт-Петербург 2010

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения с курсом истории медицины, культурологии и информатики Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Сердюков Анатолий Гаврилович

Официальные оппоненты: заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Лучкевич Владимир Станиславович

доктор медицинских наук, профессор Филатов Владимир Николаевич

доктор медицинских наук, доцент Кривохиж Валентин Николаевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 16 июня 2010 г. в ___ часов на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.087.04 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (194100, Санкт-Петербург, ул. А.Матросова, 22)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава по адресу: 194100, Санкт-Петербург, Кантемировская ул., 16.

Ученый секретарь Диссертационного совета, з.д.н. РФ доктор медицинских наук профессор В.К.Юрьев

Общая характеристика работы

туберкулез инвалидность фтизиатрический детский

Актуальность исследования. К концу 80-х годов Россия добилась значительных успехов в борьбе с туберкулезом, однако социально-экономический кризис 90-х годов вызвал ряд негативных последствий для здоровья населения страны (Стародубов В.И. с соавт.,2003), в частности к обвальному росту заболеваемости туберкулезом, как взрослых, так и детей. Неблагоприятная эпидемиологическая ситуация привела к необходимости принятия комплекса мер на федеральном уровне. Правительством РФ были приняты федеральные целевые программы "Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002-2006 годы)", «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в России на 1998-2004 годы», в ходе реализации которых наметилась тенденция к снижению роста заболеваемости туберкулезом. Несмотря на положительную динамику, Россия оставалась в числе 22 стран мира с наибольшим числом выявляемых случаев туберкулеза, в связи с чем Правительством РФ была принята новая федеральная целевая программа "Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 годы)". В послании Президента РФ В.В.Путина Федеральному Собранию РФ на 2005 и 2006 гг. было указано, что приоритетами государственной политики в сфере здравоохранения является снижение заболеваемости населения социально значимыми заболеваниями, совершенствование и внедрение методов их профилактики и ранней диагностики, повышение эффективности лечения и реабилитации при социально значимых заболеваниях.

Предпринятые государством меры дали положительные результаты, что позволяет говорить о новом этапе борьбы с туберкулезом в России. По данным ФГУ ЦНИИОИЗ в 2008 г. по сравнению с 2007 г. показатель заболеваемости туберкулезом детей 0-17 лет снизился на 5,7% (с 21,0 до 19,8 на 100 тыс.). Показатели первичного инфицирования туберкулезом в 2008 г. по сравнению с 2007 г. снизились как среди детей в возрасте 0-14 лет (с 1281,3 до 1261,7 на 100 тыс., или на 1,5%), так и среди детей в возрасте 15-17 лет (с 356,5 до 334,7 на 100 тыс., или на 6,1%). Произошло снижение впервые зарегистрированных гиперергических проб у детей в возрасте 0-14 лет (с 176,0 до 160,4 на 100 тыс., или на 8,9%) и в возрасте 15-17 лет (с 136,8 до 130,8 на 100 тыс., или на 4,4%). Динамика приведенных показателей является благоприятным прогностическим признаком, однако их уровень все еще вызывает тревогу, тем более что во многих субъектах РФ они значительно хуже средних.

Как и в целом по стране, в Астраханской области с начала 90-х годов прошлого столетия отмечался беспрецедентный рост заболеваемости детей туберкулезом. С 2000 г. наметилась тенденция к ее снижению, однако в 2006 г. заболеваемость вновь возросла. Современный уровень заболеваемости туберкулезом детей Астраханской области превышает средние показатели как в целом по стране, так и по ЮФО, что делает проблему туберкулеза у детей крайне актуальной для региона.

Противотуберкулезная помощь детям включает проведение профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных, санитарно-оздоровительных и противоэпидемических мероприятий. Они определяются законодательными и иными нормативными правовыми актами РФ и ее субъектов, нормативными документами МЗ СР РФ и иных министерств и ведомств. В настоящее время постоянно совершенствуются и обогащаются новыми организационными формами мероприятия, направленные на борьбу с распространением туберкулеза, разрабатываются и внедряются единые методы и принципы лечения и профилактики. В то же время, сложившаяся ситуация требует комплексного, учитывающего региональные особенности подхода к решению сложившихся проблем как на федеральном уровне, так и на уровне субъектов РФ, продолжения исследований, касающихся научного обоснования оптимизации существующей системы лечебно-профилактической помощи детям, больным туберкулезом.

В последние годы выполнен ряд диссертационных исследований, посвященных заболеваемости туберкулезом и организации лечебно-профилактической помощи различным категориям больных (Бастрыкина О.В.,2001; Юрьева М.А.,2002; Шпаковская Л.Р.,2003; Кривохиж В.Н.,2004; Чабанова О.Н., 2005; Жемков В.Ф.,2005; Хантаева Н.С.,2005; Томашевский А.Ф.,2005; Джарман О.А.,2005; Саенко Г.И.,2007; Малеев А.И.,2008 и др.). В то же время, необходимость продолжения изучения региональных особенностей заболеваемости детского населения туберкулезом подчеркивают все основные нормативные документы. До настоящего времени в Астраханской области, имеющей свои особенности условий, образа жизни населения, организации лечебно-профилактической помощи детям, свои социальные преимущества и социальные проблемы, комплексных медико-социальных исследований детей с туберкулезной инфекцией не проводилось.

Цель исследования: на основании комплексного изучения распространенности туберкулеза у детей, особенностей медико-социальной характеристики и качества жизни больных, анализа состояния и оценки качества деятельности детской фтизиатрической службы Астраханской области разработать научно-обоснованные рекомендации по оптимизации специализированной лечебно-профилактической помощи детям с туберкулезной инфекцией.

Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести анализ динамики заболеваемости и болезненности туберкулезом у детей, детской инвалидности в связи с туберкулезом.

2. Выявить особенности условий и образа жизни заболевших детей.

3. Оценить качество жизни детей с туберкулезной инфекцией.

4. Изучить развитие и состояние специализированной фтизиатрической помощи детскому населению области, роль ГУЗ ОДСЛТФ в областной системе здравоохранения.

5. Представить медико-социальную характеристику медицинских кадров санатория.

6. Дать клинико-статистическую характеристику и проанализировать организацию лечения больных в условиях ГУЗ ОДСЛТФ.

7. Оценить влияние стационарного лечения на качество жизни больных.

8. Провести анализ субъективной оценки качества лечебно-профилактической помощи в условиях ГУЗ ОДСЛТФ матерями и детьми.

9. Разработать приоритетные направления оптимизации специализированной фтизиатрической лечебно-профилактической помощи детям Юга России (на примере Астраханской области).

Научная новизна исследования состоит в том, что в нем дан научный анализ распространенности туберкулеза у детей в Астраханской области, изучена динамика заболеваемости, болезненности, инвалидности, их тренды, выявлены основные тенденции распространенности отдельных клинических форм. Установлены характерные для региона особенности медико-социальной характеристики больных, дана оценка условий, образа жизни, медицинской активности семей детей, проходивших стационарное лечение. Впервые изучено качество жизни заболевших туберкулезом детей. В новых экономических условиях представлен комплексный научный анализ состояния и ресурсного обеспечения специализированной детской фтизиатрической службы Астраханской области, прослежены её становление и развитие, выявлены основные организационные проблемы. Новой является полученная путем анкетирования социально-демографическая и профессионально-квалификационная характеристика кадров среднего медицинского персонала стационара, исследованы развитие их профессиональных качеств и мотивация к работе, материальное положение, взаимоотношения с коллегами и руководством. Проведена комплексная оценка качества и эффективности стационарной помощи больным туберкулезом детям с нескольких позиций - путем анализа динамики основных показателей, изучения мнения пациентов и их матерей, клинико-статистической оценки качества обследования и лечения, динамики качества жизни больных.

Научно-практическая значимость исследования определяется его результатами, позволившими разработать и предложить для внедрения систему научно-обоснованных мер по оптимизации специализированной лечебно-профилактической помощи детям с туберкулезной инфекцией на региональном уровне, снижению заболеваемости, инвалидности, инфицированности детского населения. На основе результатов работы разработана программа реорганизации детской фтизиатрической службы региона, обоснована необходимость создания ГУЗ «Областной клинический центр детской фтизиатрии», определены текущие задачи по повышению качества лечебно-профилактической помощи больным туберкулезом детям, улучшению качества их жизни. В органы исполнительной и законодательной власти представлена объективная информация об особенностях заболеваемости туберкулезом детей Астраханской области, инвалидности, инфицированности. Разработаны и представлены в органы исполнительной власти конкретные предложения по улучшению материально-технического обеспечения стационарной фтизиатрической помощи детскому населению, оптимизации условий пребывания больных в стационаре. Результаты оценки социально-демографических и профессионально-квалификационных параметров медицинских кадров позволили предложить меры, направленные на сохранение кадрового потенциала службы, улучшение условий труда, укрепление здоровья и повышение уровня профессиональной подготовки средних медицинских работников. Важное практическое значение имеет субъективная оценка пациентами и родителями качества деятельности детской фтизиатрической службы области, которая дала возможность выявить недостатки в системе лечебно-профилактической помощи больным и учесть предложения населения, направленные на её совершенствование. Результаты оценки состояния и качества стационарной помощи могут быть использованы при принятии управленческих решений, направленных на улучшение качества деятельности фтизиатрической службы региона, стать базисом для более эффективного и рационального использования имеющихся ресурсов здравоохранения. Клинико-статистическая характеристика стационарных больных, научная оценка основных показателей качества могут быть использованы при планировании организации стационарной фтизиатрической помощи в других регионах страны, явиться основой для разработки дополнительных мер по её совершенствованию.

Материалы диссертации внедрены в практическую деятельность: Главных специалистов Южного Федерального Округа, Правительства Астраханской области, Министерства здравоохранения Астраханской области, Комитета здравоохранения Администрации г. Астрахани, МУЗ "Городская клиническая больница № 2 им. Н.А.Семашко" г.Самары, используются в учебном процессе в Астраханской, Нижегородской, Кировской и Челябинской государственных медицинских академиях, Волгоградском и Иркутском государственных медицинских университетах.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Разработан дизайн исследования, статистический инструментарий, выполнена выкопировка данных из первичной медицинской документации, анализ отчетных данных, анкетирование. Составление программы математико-статистической обработки материала и сама обработка данных проводились с личным участием автора. Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научным консультантом. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично. Доля участия автора в сборе информации - до 100%, в математико-статистической обработке - более 80%, а в обобщении и анализе материала - 95%.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Соотношение эпидемиологических показателей с оценками экспертов ВОЗ показывает, что туберкулез у детей Астраханской области является весьма распространенным заболеванием, а сама область входит в число регионов с неблагополучной эпидемической обстановкой по туберкулезу у детского населения. Заболеваемость, болезненность, инфицированность туберкулезом детей и подростков, инвалидность вследствие этой патологии имеют региональные особенности и меняются во времени.

2. Туберкулез у детей остается социально обусловленным заболеванием, формирующимся при взаимодействии комплекса характерных для региона медико-социальных факторов риска в неблагоприятной социальной среде. Учитывая высокую распространенность, социальную обусловленность и значимость этого заболевания, профилактику и борьбу с туберкулезом у детей необходимо рассматривать как особо важное, приоритетное направление региональной социальной политики и здравоохранения.

3. В Астраханской области в период экономической нестабильности удалось сохранить и укрепить фтизиатрическую службу, основным звеном которой в разделе работы с детьми является ГУЗ ОДСЛТФ. Несмотря на то, что санаторий в целом действует достаточно качественно и эффективно, имеются значительные неиспользованные резервы дальнейшей оптимизации его работы. Оценка качества деятельности специализированной фтизиатрической помощи детскому населению в целом показала наличие многих региональных проблем в системе её организации.

4. На защиту выносится комплекс стратегических мероприятий и текущих задач медико-социального и организационного характера, направленных на снижение заболеваемости туберкулезом детского населения, оптимизацию деятельности детской специализированной фтизиатрической службы региона с учетом имеющихся ресурсов здравоохранения.

Апробация работы. Основные положения диссертации заслушаны и обсуждены на заседаниях: Всероссийской заочной научно-практической конференции с международным участием «Макроэкономика: качество жизни и проблемы развития здравоохранения» (СПб.,2008); научно-практической конференции «Опыт и перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи взрослому и детскому населению» (СПб.,2008); Региональной научно-практической конференции Новгородского научного центра СЗО РАМН «Здоровье населения - основа процветания России» (В.Новгород,2008); I Ежегодного Всероссийского конгресса по инфекционным болезням (М., 2009); III Российского форума «Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний» (СПб.,2009); I Междисциплинарной научно-практической конференции «Здоровье и образ жизни учащихся в современных условиях: взгляд врача и педагога» (СПб.,2009); Мемориальной научно-практической конференции «Академик АМН СССР Захарий Григорьевич Френкель, 140 лет со дня рождения» (СПб.,2009); X Международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке» (М.,2009); Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы современной эпидемиологии: Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций» (СПб.,2009); Научно-практической конференции «Туберкулез у детей и подростков» (М.,2009).

Основные положения и выводы исследования опубликованы в 49 научных печатных работах, в числе которых 1 монография и 12 публикаций в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 302 страницах машинописного текста и состоит из введения, девяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 74 таблицами, 52 рисунками и 2 схемами. Список литературы состоит из 266 отечественных и 83 иностранных источников.

Содержание работы

Во введении обосновывается актуальность темы, определяются цель и задачи исследования, раскрывается научная новизна и практическая значимость работы, а также основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе проводится анализ работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных современным эпидемиологическим, медико-социальным и организационным проблемам туберкулезной инфекции у детей.

Во второй главе представлено организационно-методическое обеспечение исследования.

Настоящее исследование проводилось в Астраханской области. Программа исследования включала 5 основных этапов:

I. Эпидемиология туберкулеза у детей Астраханской области.

II. Особенности медико-социальной характеристики и качества жизни заболевших детей.

III. Состояние специализированной фтизиатрической помощи детскому населению области.

IV. Организация, качество и эффективность лечебно-профилактической помощи детям в условиях ГУЗ ОДСЛТФ.

V. Разработка приоритетных направлений оптимизации специализированной фтизиатрической лечебно-профилактической помощи детям Юга России.

С целью исследования эпидемиологии туберкулеза у детей были изучены годовые отчеты Министерства здравоохранения Астраханской области за период 1985-2008 гг. (24 отчета). Кроме того, была проведена выкопировка данных из отчетных документов противотуберкулезных учреждений области (учетная форма № 33 «Сведения о больных туберкулезом за ___ год» и ф. № 8 «Сведения о заболеваниях активным туберкулезом за ____ год» за тот же период. Всего было проанализировано 1511 случаев заболеваний туберкулезом детей и подростков. Для оценки динамики инвалидности была проведен анализ годовых отчетных форм 94-собес, 7Д-собес, сводных форм отчетности 7-а Главного бюро МСЭ области, ф. № 19 «Сведения о детях-инвалидах за ___ год», выкопировка данных из актов освидетельствования бюро МСЭ за 2000 - 2008 гг. Всего были получены сведения о 152 детях, признанных в течение изучаемого периода инвалидами вследствие туберкулеза.

Базой для всех последующих этапов исследования послужил ГУЗ «Областной детский санаторий для лечения туберкулёза всех форм» (ГУЗ ОДСЛТФ).

При выполнении второго этапа работы планировалось проведение выборочного исследования, в связи с чем необходимо было сформировать репрезентативную выборку. Проведенные расчеты показали, что при генеральной совокупности 2215 детей (число детей, прошедших обследование и лечение в санатории в течение 2007-2008 гг.) объем выборки должен быть не менее 720 единиц наблюдения. Именно такой объем выборки и был взят для проведения второго этапа исследования. Среди детей, которые прошли обследование и лечение в санатории в течение 2007-2008 гг., 80,0% составили дети, воспитывающихся в семьях, 11,5% - дети из закрытых учреждений и 8,5% - безнадзорные дети. Учитывая этот факт, в выборку были включены 576 детей, воспитывающихся в семьях (80,0% от 720), 83 ребенка из закрытых учреждений (11,5% от 720) и 61 ребенок (8,5% от 720), относящийся к группе дезадаптированных. Методом сбора медико-социальной информации явилось анонимное анкетирование перед выпиской ребенка. По специально разработанным анкетам было проанкетировано 576 матерей, 418 школьников, воспитывающихся в семье, 83 ребенка из закрытых учреждений, 61 социально дезадаптированный ребенок. От всех матерей до начала исследования по специально разработанной форме было получено информированное согласие. Всего в статистическую разработку вошли 1138 анкет.

Для оценки качества жизни использовался сертифицированный детский опросник PedsQL^TM (Pediatric Quality of Life Inventory), версия 4.0, содержащий 23 вопроса. Для адекватной оценки качества жизни у детей и для удобства проведения анализа все несовершеннолетние, включенные в исследование, были разделены на четыре возрастные группы, для каждой из которых использовался отдельный опросник PedsQL. Для детей в возрасте 5-7, 8-12 и 13-17 лет отдельно от опроса ребенка проводился опрос матерей. У детей в возрасте 2-4 лет опрашивались только матери. Всего качество жизни было оценено у 120 детей (по 30 детей в каждой возрастной группе), отобранных методом случайной выборки. В статистическую разработку вошли 120 опросников, заполненных матерями и 90 опросников, заполненных детьми - всего 210 опросников. Исследовался исходный уровень качества жизни до начала курса лечения (Base Line). При оценке качества жизни все 23 критерия были объединенным в 6 шкал: физическое функционирование (ФФ), эмоциональное функционирование (ЭФ), социальное функционирование (СФ), жизнь в школе (ЖШ), психосоциальное функционирование (ПСФ) и суммарная шкала (СШ). Качество жизни выражали в баллах от 0 до 100.

С целью изучения становления, развития и современного состояния специализированной фтизиатрической помощи детскому населению области был проведен анализ архивных материалов, годовых отчетов департамента (министерства) здравоохранения Астраханской области, за 1985-2008 гг., Астраханского областного детского санатория им. Войкова за 1985-1998 гг., ГУЗ «Областная детская клиническая больница» за 1999-2004 гг., ГУЗ ОДСЛТФ за 2005-2008 гг. С целью медико-социальной оценки медицинских кадров ГУЗ ОДСЛТФ были проанализированы статистические отчетные формы № 30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении» и № 17 «Сведения о медицинских кадрах» было проанализировано кадровое обеспечение ГУЗ ОДСЛТФ за 2006-2008 гг. Кроме того, для изучения медико-социальной характеристики медицинских сестер была разработана специальная статистическая форма, по которой было проведено анонимное анкетирование 64 медицинских сестер, или 95,5% всех работающих в санатории.

Оценка организации, качества и эффективности лечебно-профилактической помощи детям в условиях ГУЗ ОДСЛТФ включала несколько задач. Прежде всего, необходимо было представить клинико-статистическую характеристику больных и оценить организацию их лечения. Для этого были проанализированы годовые отчеты ГУЗ ОДСЛТФ, а также всех его основных структурных подразделений за 2006-2008 гг. Всего был проведен углубленный анализ 30 отчетов. Кроме того, была разработана специальная статистическая форма, которая заполнялась медицинскими работниками при выписке (переводе) ребенка путем выкопировки данных из первичной медицинской документации на всех детей, участвовавших в анкетировании. Всего было заполнено 720 карт.

С целью оценки влияния лечения в ГУЗ ОДСЛТФ на качество жизни больных было проведено лонгитюдное исследование с оценкой качества жизни сразу после окончания курса лечения. Для этого по тем же опросникам каждый несовершеннолетний был опрошен повторно - сразу после его окончания. Также два раза были опрошены матери.

Субъективная оценка эффективности и качества лечебно-профилактической помощи детям в условиях ОДСЛТФ была проведена с помощью анонимного анкетирования матерей и школьников. Для чего в анкеты опроса матерей и детей, которые использовались при выполнении второго этапа исследования, были включены соответствующие блоки вопросов. Таким образом, по результатам обработки 576 анкет матерей и 562 анкет детей была составлена субъективная оценка качества стационарной помощи в ГУЗ ОДСЛТФ.

На основании полученных в ходе выполнения первых четырех этапов исследования данных, были разработаны приоритетные направления оптимизации специализированной фтизиатрической лечебно-профилактической помощи детям Юга России (на примере Астраханской области).

Статистический анализ результатов исследования выполнялся с использованием IBM-совместимого компьютера класса Pentium 4D. В исследовании использовались пакеты прикладных программ: Statistica for Windows 6.0 - для статистического анализа, MS Office 2003 - для организации и формирования матрицы данных, подготовки графиков и диаграмм. Методы статистического анализа и оценки достоверности полученных результатов, которые использовались в исследовании, включали в себя расчет интенсивных показателей, средних величин, стандартных ошибок средних, стандартного отклонения, критерия согласия, коэффициентов корреляции Спирмена и Пирсона (p?0,05, CI=95,5%), (p?0,01, CI=99,7%).

Таким образом, для достижения поставленной цели в работе использован комплекс методов: контент-анализ, анкетирование, выкопировка данных из первичной медицинской документации, оценка качества жизни, математико-статистический и графико-аналитический методы.

В третьей главе дан научный анализ распространенности туберкулеза среди детей Астраханской области.

За всю историю областного здравоохранения самые низкие показатели заболеваемости детского населения туберкулезом были отмечены в 1991-1992 гг. - 5,6-6,0 на 100 тыс. Однако в 1993 г. заболеваемость резко возросла - темп прироста составил 195%. В дальнейшем, после некоторого снижения в 1994-1995 гг., тенденция роста продолжилась. За период 1991-1999 гг. темп прироста показателя составил 512,5%, достигнув беспрецедентного максимума в 1999 г. - 34,3 на 100 тыс. К 2000 г. заболеваемость снизилась, однако темп снижения был незначителен - 12,8%. Начиная с 2000 г. показатель заболеваемости, оставаясь на весьма высоком уровне, постоянно колебался в пределах 24,4-30,0 на 100 тыс. В настоящее время Астраханская область входит в число регионов с неблагополучной эпидемической обстановкой по туберкулезу у детей. Средний за 2006-2008 гг. показатель заболеваемости составил 29,1 на 100 тыс., что превышает средний по стране в 1,6-1,8 раза. По уровню заболеваемости детей в возрасте 0-14 лет Астраханская область занимает третье, а 15-17 лет - второе ранговое место среди всех субъектов ЮФО. В 2008 г. первичная инфицированность детей МБТ составила 1,8%, общая инфицированность - 32,7%, что также выше среднего показателя по РФ. Заболеваемость детей туберкулезом неравномерно распределяется по территории области. Наиболее высокие показатели наблюдались в Камызякском и Красноярском районах, где уровень заболеваемости превышал средний по области соответственно в 2,9 и 2,6 раза. В структуре заболеваемости со значительным отрывом преобладает туберкулез внутригрудных лимфатических узлов в фазе инфильтрации и уплотнения, на долю которого приходится 62,3% всех случаев. Больных, выделяющих микобактерии туберкулеза, среди детей в возрасте 0-14 лет в последние годы не выявлялось, среди 15-17-летних они составляли 17,3% всех больных.

Средний уровень болезненности туберкулезом детского населения области в 2006-2008 г. г. составил 33,9 на 100 тыс., что в 1,5 раза выше, чем в среднем по РФ, и в 1,7 раза выше, чем в ЮФО. В период 1985-1990 гг. имела место тенденция постепенного снижения показателя, темп снижения колебался в пределах -2,3 ч -11,4%, в 1991-1992 гг. болезненность снизилась в 1,7 раза и достигла минимальных за изучаемый период величин - 12,5-12,6 на 100 тыс. Однако уже в 1993 г. она увеличилась более чем в 2 раза (темп прироста составил 100,8%) и продолжала расти с разными темпами прироста вплоть до 1999 г. В 1999 г. был отмечен самый высокий за период наблюдения уровень показателя - 72,2 на 100 тыс. С 2000 г. стало отмечаться вначале небольшое (2000-2003 гг.), а затем более значительное снижение болезненности, однако в 2006-2007 гг. показатель вновь увеличился, достигнув уровня 1995-1996 гг. В 2008 г. болезненность вновь снизилась, но темп снижения невелик - всего 18,4%. Болезненность, так же как и заболеваемость, неравномерно распределяется по территории области: наиболее неблагополучными являются Камызякский и Красноярский районы.

В 2008 г. уровень общей инвалидности детей составил 11,6, а первичной - 7,3 на 100 тыс. Начиная с 2002 г. наметилась тенденция значительного роста показателя первичной инвалидности, темп прироста за 2002 г. составил 178,9%. В 2004 г. уровень первичной инвалидности снизился почти до уровня 2000 г., а затем вплоть до 2007 г. продолжал неуклонно расти, достигнув максимального за весь период наблюдения значения - 11,5 на 100 тыс. В 2008 г. уровень первичной инвалидности снизился, однако темп снижения составил всего 36,5%, показатель 2008 г. превышает показатель 2001 г. в 3,8 раза и остается весьма высоким. Уровень общей инвалидности в 2008 г. превышает показатель 2001 г. в 4,5 раза. В течение 2006-2008 гг. наиболее высокий уровень общей инвалидности детей по туберкулезу отмечался в Красноярском, Володарском, Камызякском, Лиманском районах. В структуре как первичной, так и общей инвалидности со значительным отрывом лидирует инфильтративный туберкулез, на долю которого в первичной инвалидности приходится 57,7%, а общей - 41,3%. Немаловажной причиной инвалидизации детского населения вследствие туберкулеза являются фоновые заболевания. В 2007-2008 гг. 64,3% детей-инвалидов имели сопутствующую патологию, причем у 43,2% было диагностировано по 2-3 сопутствующих заболевания.

В четвертой главе приведена медико-социальная характеристика заболевших детей и их семей.

Среди заболевших туберкулезом детей преобладали русские, на долю которых приходилось 40,5%, а также казахи (39,7%) и татары (8,4%). Сравнивая национальный состав заболевших с национальным составом населения области, можно заключить, что дети казахов имеют большую вероятность заболеть туберкулезом, чем дети других национальностей.

80,0% несовершеннолетних, проходивших стационарное лечение, составляли дети, воспитывающиеся в семьях. Среднее число детей в семьях больных детей составляло 2,28; на долю семей с одним ребенком приходилось 21,4%, с двумя - 55,5%, с тремя - 10,7%, с четырьмя детьми и более - 12,4%. Таким образом, на долю многодетных семей приходилось 23,1%, что значительно выше, чем в среднем по Астраханской области (5,4-6,6%). Только 68,8% заболевших детей проживали и воспитывались в полных семьях, в то время как 18,8% воспитывались без отца только матерью, 6,5% - бабушкой и дедушкой или одним из них, 2,9% - сестрами и братьями, а 3,0% - другими людьми (опекунами, попечителями, близкими родственниками и т.п.).

Уровень образования большинства родителей заболевших детей оказался весьма низким: 60,2% матерей и 49,2% отцов не имели даже среднего образования и лишь 24,1% матерей и 24,6% имели высшее или неоконченное высшее образование. Большинство матерей больных детей были домохозяйками (27,1%), служащими (17,4%), занимались бизнесом (15,5%), либо неквалифицированным рабочим трудом (12,9%). Социальное положение отцов существенно отличалось от социального положения матерей: среди них большую часть составляли служащие (27,2%), военнослужащие (26,4%) и безработные (12,0%). 4,8% матерей и 5,6% отцов имели судимости.

Результаты анкетирования показали, что 15,6% матерей и 62,2% отцов курят, причем 8,8% респондентов, в т.ч. 13,8% родителей детей школьного возраста, курят в помещении, где находится ребенок. Анкетирование самих школьников показало еще более тревожную картину: 28,3% из них отметили, что иногда, а 7,6% - часто или постоянно находятся в накуренном помещении. В 26,8% семей заболевших детей были лица, злоупотребляющие алкоголем, 16,0% отцов и 5,9% матерей на момент заболевания ребенка или ранее употребляли наркотики. 24,5% респондентов оценили внутрисемейную обстановку как безразличную, а 5,7% - как напряженную, конфликтную.

Материальное положение большинства семей заболевших детей было низким или даже крайне низким (38,0%), только 17,2% имели хорошее материальное положение. Лишь 25,6% семей имели отдельное жилье с жилой площадью более 6 м² на человека и всеми коммунальными удобствами, 14,7% проживали в общежитии или в коммунальной квартире, 5,6% жилье снимали. В 46,8% семей была возможность выделить для детей отдельную комнату, однако в 43,5% семей для ребенка был выделен лишь уголок в общей комнате, а в 9,7% вообще никаких особых условий для ребенка создано не было.

В целом, только 49,4% респондентов оценили свою семью как благополучную, в то время как 43,8% указали на наличие отдельных факторов риска для здоровья ребенка, а 6,8% отнесли свою семью к числу неблагополучных.

Анкетирование самих детей показало, что среди факторов риска для здоровья, которые имели место в жизни школьников, живущих в семье, они чаще всего называли длительные дополнительные занятия (23,2%), длительное нахождение за компьютером (23,2%), малое нахождение на свежем воздухе (17,2%), недосыпание (10,1%), то есть факторы, характеризующие малоподвижный образ жизни детей и умственные перегрузки. Такие факторы риска, как курение, частое употребление алкогольных напитков, назвали лишь единицы (4,0% и 1,1%), а в употреблении наркотиков или токсических веществ не сознался никто. Воспитанники закрытых учреждений чаще всего указывали на плохое питание (40,6%) и малое нахождение на свежем воздухе (39,6%). Кроме того, 9,9% указали на низкую физическую активность и длительные дополнительные занятия, 8,9% - на недосыпание. Никто из респондентов не указал на употребление наркотиков, токсических веществ, крепких алкогольных напитков и только 1,9% сознались, что курят, а 0,9% - что часто употребляют слабоалкогольные напитки. Дезадаптированные дети среди факторов риска чаще называли нерегулярное, плохое питание (32,7%), малое нахождение на свежем воздухе (21,9%), недосыпание (16,8%), курение (13,9%), низкую физическую активность (13,9%). 5,0% признались в частом употреблении алкогольных напитков, 1,9% - токсических веществ, 0,9% - наркотиков.

Оценка матерями и самими школьников наличия факторов риска для здоровья существенно отличается: 23,1% указали, что до болезни их дети курили, 22,3% часто употребляли слабоалкогольные и 12,4% - крепкие алкогольные напитки, 18,2% употребляли наркотики или токсические вещества. Низкую физическую активность отметили 14,9% родителей, недосыпание - 5,8%, длительные дополнительные занятия и длительное нахождение за компьютером - 0,8%. На плохое, нерегулярное питание указали 4,1% школьников, между тем как, по мнению родителей, плохо или скорее плохо питались 19,0% детей.

Сравнительная оценка факторов риска родителями и самими детьми требует дифференцированного подхода. Такие факторы риска, как курение, употребление алкогольных напитков, наркотиков, токсических веществ являются объективной стороной жизни ребенка и не зависят от самооценки. Поэтому в ответах на эти вопросы следует доверять ответам родителей, так как сами дети, боясь ответственности, даже при анонимном анкетировании пытаются скрыть свои пагубные пристрастия. В то же время, к ряду субъективных факторов отношение детей и родителей различно: так, например, для ребенка дополнительные занятия могут восприниматься как длительные, а для родителей - нормальные, ребенок может считать, что он не высыпается, а родители, соотнося длительность своего сна со сном ребенка, полагать, что он спит достаточное количество часов. Очевидно, в данном случае, при оценке влияния этих факторов на здоровье, следует учитывать субъективные ощущения самих детей. По отдельным факторам риска родители могут быть просто плохо информированы. Регулярно занимались укреплением своего здоровья (делали утреннюю гимнастику, закаливающие процедуры) только 9,4% школьников, живущих в семье и 4,0% воспитанников закрытых учреждений. Ясно, что у дезадаптированных детей такой возможности просто не было.

В массиве опрошенных матерей состояние здоровья своих детей перед заболеванием как отличное оценили 4,9% респондентов, как хорошее - 35,9%, столько же (35,9%) - как удовлетворительное, а 23,3% - как плохое. Самооценка своего здоровья перед заболеванием у самих детей была значительно выше: 20,6% считают, что обладали отличным здоровьем, 42,3% - что хорошим, 36,1% - что удовлетворительным и только 1,0% полагают, что перед заболеванием у них было плохое здоровье. Такая разница в ответах, очевидно, связана с тем, что при оценке здоровья своих детей матери обычно видят гипертрофированную картину общей дезадаптации личности, здоровьем которой они крайне обеспокоены.

В отличие от оценки здоровья, оценка физической подготовки матерями и самими детьми была более близка: 5,1% родителей и 6,0% школьников оценили её как плохую, соответственно 49,8% и 47,5% - как хорошую. Школьники, воспитывающиеся в закрытых учреждениях, значительно ниже оценивали свое здоровье и физическую подготовку перед заболеванием, чем живущие в семье. Так, свое здоровье как отличное и хорошее оценили только 42,4% детей из закрытых учреждений, полагали, что у них была отличная физическая подготовка, только 4,0%, а плохая и удовлетворительная - 46,5%. Сравнение самооценки здоровья и физической подготовки несовершеннолетних, воспитывающихся в семьях, и социально дезадаптированных школьников показало, что последние имеют завышенную самооценку по сравнению с другими социальными группами детей. Так, свое здоровье перед заболеванием как отличное и хорошее оценили 73,7% дезадаптированных школьников, а физическую подготовку - 83,9%.

Анализ степени тревожности матерей о состоянии здоровья своих детей показал, что до болезни постоянно беспокоились о здоровье только 34,8% респондентов, часто - 49,5%, в то время как 4,7% матерей здоровье ребенка не беспокоило вообще, а 11,0% - лишь иногда. Зафиксированная степень тревожности части матерей по поводу состояния здоровья своих детей часто оказывается неадекватной и существенно заниженной, что может служить психологическим основанием их пренебрежительного отношения к здоровьесберегающей деятельности в повседневной жизни ребенка и к профессиональной медицинской помощи. Так, только 15,4% детей не посещали школу, когда болели, в то время как 84,6% ходили на занятия, будучи больными, в т.ч. 8,1% посещали уроки и тогда, когда сильно болели. Во время болезни ребенка всегда обращались к врачу только 11,7% школьников, в то время как 77,9% обращались только тогда, когда ребенок сильно болел, 10,4% практически вообще не обращались. Сам факт обращения за медицинской помощью не гарантирует выздоровления. Важно, чтобы ребенок строго выполнял врачебные назначения. Однако 57,4% детей, как правило, не выполняли врачебные назначения, 33,5% - не всегда и только 9,1% их всегда выполняли.

В пятой главе представлен анализ влияния заболевания на качество жизни детей.

Сравнительный анализ показателей качества жизни у детей разных возрастных групп показал, что наиболее низкие показатели шкалы ФФ наблюдались у детей 8-12 лет (48,6±3,2 балла), наиболее высокие - у детей 5-7 лет (60,3±4,7 балла). Это свидетельствует о более высокой степени выраженности функциональных ограничений у заболевших детей 5-7 лет. Данные ФФ у детей и подростков 2-4 лет и 13-17 существенно не отличались.

Показатели ЭФ у детей и подростков 8-12 лет и 13-17 лет были наиболее низкими по сравнению с детьми других возрастных групп (48,0±3,2 и 50,0±3,3 балла), что обусловлено более высокой степенью медицинской информированности детей этих возрастных групп, выраженности эмоционального неблагополучия при наличии болезни. Наилучшее эмоциональное функционирование отмечалось у детей 2-4 лет (по оценкам их родителей), что свидетельствует о недостаточном понимании детей этого возраста проблематичности своего хронического заболевания и недооценки влияния жизненных и функциональных ограничений на перспективы их жизнедеятельности. У детей и подростков возрастных групп 8-12 лет и 13-17 лет субъективные оценки своего клинического состояния и его влияния на все виды жизнедеятельности более пессимистичны и эмоционально ограниченны.

Уровни СФ оказались наилучшими у детей 2-4 лет (по оценкам их родителей - 67,7±5,1 балла), а самые низкие данные СФ были у подростков 13-17 лет (40,5±4,6 балла). У детей возрастной группы 2-4 лет более выражены способности социальной и психологической адаптации к новым условиям пребывания в лечебном учреждении. У них менее выражены чувства социальной зависимости, неопределенности, незащищенности. У подростков проявления социального функционирования значительно ухудшается в процессе ограничения их свободы, общения со сверстниками, зависимости от лечения, от клинического состояния и др.

У детей 5-7 лет значение показателей шкалы ЖШ (в детском образовательном учреждении) перед началом курса противотуберкулезной терапии было ниже, чем у детей других возрастных групп (39,0±5,3 балла). У детей 2-4 лет и подростков 13-17 лет отмечались наиболее высокие показатели по шкале ЖШ (47,5±3,8 и 48,8±2,5 балла). Показатели шкалы ЖШ явились чувствительным измерителем социально-психологических проблем у заболевших детей 5-7 лет. Именно на этот период жизни приходится начало обучения в школе со сменой режима, круга общения, информационной нагрузки и др., что само по себе является стрессовым фактором жизнедеятельности. У обследуемых детей к тому же прибавились события, связанные с диагностированием серьезного хронического заболевания, необходимостью в серьезном, длительном специфическом лечении, которое значительно ограничивает все виды жизнедеятельности. Все это отразилось на низких показателях функционирования ЖШ. На формирование этих показателей качества жизни у заболевших детей возрастной группы 5-7 лет может оказать влияние система воспитания, обучения: с ними меньше проводятся организационно-игровые и обучающие мероприятия в лечебно-оздоровительном учреждении.

Показатели ПСФ были наилучшими у детей 2-4 лет (59,8±4,2 балла) по сравнению с детьми других возрастных групп. Данные ПСФ у детей и подростков 8-12 и 13-17 лет были сходны (47,2±2,8 и 46,4±3,2 балла).

Наиболее высокая суммарная оценка качества жизни была у детей 2-4 лет (60,1±4,3 балла) и 5-7 лет (54,9±4,5 балла), наиболее низкая - у детей и подростков 8-12 и 13-17 лет (47,7±2,7 и 48,5±3,3 балла соответственно).

Сравнительная оценка качества жизни детей и подростков основной и контрольной групп показала, что заболевание ребенка туберкулезной инфекцией негативно отражается на всех видах его жизнедеятельности - на субъективных оценках физического, эмоционального, психоэмоционального функционирования и данных шкалы «Жизнь в школе», которые у больных детей были ниже, чем в контрольной группе (ФФ: основная группа - 53,8±2,3 балла, контрольная - 55,1±5,8 балла; ЭФ: основная группа - 52,2±4,7, контрольная - 57,2±4,7; ПСФ: основная группа - 48,5±2,1, контрольная - 53,0±3,4; ЖШ: основная группа - 44,4±2,1, контрольная - 53,8±3,5). Вместе с тем, у больных туберкулезом детей, оценки социального функционирования были несколько выше показателей здоровых детей из социально неблагополучной среды (СФ: основная группа - 49,0±3,2 балла, контрольная - 48,0±3,5 балла). Диагноз тяжелого хронического заболевания, ряд ограничений, вызванных им, необходимость кардинальных перемен образа жизни, нивелировали остроту «чисто» социальных проблем и отодвигали их на задний план. Кроме того, зачастую увеличение объема общения родителей с больным ребенком, уделяемого ему внимания, приводит к видимости налаживания взаимоотношений и мнимому повышению социального благополучия.

Исследование показателей качества жизни у больных туберкулезом детей в зависимости от пола показало, что возникновение хронического заболевания у мальчиков делало их группой риска по развитию нервно-адаптационного срыва с нарушением функционирования всех физиологических и психологических механизмов и систем. Ограничения, накладываемые заболеванием, приводили к вынужденному малоподвижному образу жизни, а следовательно, к потере физической активности, в ряде случаев - независимости; вызывали депрессивные состояния и угнетенность эмоционального фона; снижали скорость мыслительных процессов, креативность мышления; провоцировали общую пессимистичную настроенность, апатию, потерю интереса к жизни, веры в благополучный исход лечения. Подобная ситуация могла негативно сказаться на ходе терапевтического курса и сформировать порочный круг.

Более гибкие адаптационные механизмы девочек позволили им легче приспособиться к возникшим трудностям, связанным с заболеванием и восстановить хотя бы относительный баланс в различных видах своей жизнедеятельности. Ограничения подвижности, которые в ряде случаев были связаны с процессом лечения и/или имели обратимый характер, и эмоциональное восприятие сложившейся ситуации не вызывали у девочек долгосрочных депрессивных состояний, в малой степени отражались на их общем состоянии. Наиболее проблематичным оказался такой вид жизнедеятельности, как «Жизнь в школе». Затруднения в процессах обучения, восприятия и анализа новой информации, творческой активности с которыми девочкам пришлось столкнуться после заболевания, становились наиболее частыми причинами для переживаний. Причем зачастую эти проблемы связаны не столько с нарушением или снижением уровня интеллектуальной сферы, сколько с вынужденной изоляцией в процессе лечения, ухудшением, хотя и временным, качества обучения детей, которое предоставляется им в специфических условиях стационара и в замкнутом детском коллективе, где может отсутствовать инициирующая компетиционность. Тем не менее, перфекционизм, присущий девочкам в большей степени, чем мальчикам, заставляет первых низко расценивать свои способности к обучению, что также отражается на общем психосоциальном благополучии. Кроме того, свой вклад в психосоциальную самооценку девочек вносит также их более легкая приспособляемость к коллективу, гибкость суждений и др. Таким образом, девочки легче приспосабливаются к трудностям, возникшим в связи с заболеванием, чем мальчики.

Результаты анализа качества жизни по показателям СШ свидетельствуют о более высокой и предпочтительной оценке родителями основных критериев качества жизни детей до начала курса противотуберкулезной терапии по сравнению с субъективной оценкой самих детей (р?0,001). Это обусловлено большим уровнем медицинской информированности и убежденностью родителей в перспективах будущего эффективного лечения туберкулезной инфекции, надежды и доверия родителей к врачам специализированного фтизиатрического медицинского учреждения. Для родителей, по-видимому, малозаметным и не настолько жизненно важным являются изменения (ухудшения) показателей физического, эмоционального и социально-психологического функционирования их детей. Показатели жизненных перспектив по субъективным оценкам родителей более высокие. Родители недооценивают степень физических функциональных ограничений у детей и их влияние на привычный образ жизни, на необходимость самовыражения и независимости от изменения режима и видов жизнедеятельности, от вынужденных ограничений из-за длительного лечения и приема лекарственных препаратов. Однако, по сравнению с детьми, родители более озабочены вопросами обучения, воспитания, ограничения детей в игровых и обучающих программах, которые выражаются в более низких показателях по шкале ЖШ, чем при оценке их детей до начала лечения. Таким образом, оценка качества жизни детей их родителями, превышает средние показатели оценки самими несовершеннолетними.

В шестой главе рассмотрено состояние специализированной фтизиатрической помощи детскому населению области.

Обеспеченность населения Астраханской области врачами-фтизиатрами составляет 1,0, туберкулезными койками - 7,9 на 10000 населения, что выше, чем в среднем по стране и по ЮФО. Столь высокий уровень обеспеченности создается в основном за счет областного центра, в то время как в районах области обеспеченность значительно ниже.

Основным звеном всей специализированной фтизиатрической помощи населению области является ГУЗ «Областной противотуберкулезный диспансер» (ГУЗ ОПТД), где и сконцентрировано наибольшее число туберкулезных коек для взрослого населения. Помимо коек противотуберкулезного диспансера, в области развернуто 25 коек в Ахтубинском районе. Кроме того, на территории области расположена Межзональная туберкулезная зона ИК № 7.

ГУЗ ОДСЛТФ является единственным лечебно-профилактическим учреждением, оказывающим противотуберкулезную помощь детскому населению города и области. В санатории проводится углубленное обследование и лечение детей и подростков, больных туберкулезом, а также оздоровление инфицированных детей из групп риска по туберкулезу.

Целью работы санатория является оказание высококвалифицированной фтизиатрической помощи детскому населению Астраханской области с применением современных медицинских технологий. Работа санатория проводится в соответствии с комплексным планом, по принципу преемственности с ГУЗ ОПТД. Санаторий рассчитан на 290 коек. Структура санатория сформирована с учётом характера туберкулёзного процесса, его активности, наличия бактериовыделения и включает:

- клиническое отделение на 80 коек для проведения основного курса химиотерапии детям с активными формами туберкулёза, из них 10 коек для детей до 1 года, 5 коек для больных туберкулёзным менингитом;

- 2 отделения санаторного типа по 105 коек для проведения противорецидивного и превентивного лечения, оздоровления детей из групп риска с интеркуррентными заболеваниями, для проведения химиопрофилактического лечения детям из очагов туберкулёзной инфекции;

- клинико-диагностическое отделение (рентген-кабинет, клиническая и бактериологическая лаборатории, стоматологический кабинет, физиотерапевтический кабинет, кабинет функциональной диагностики, кабинет лечебной физкультуры).

При санатории действует общеобразовательная школа.

В штате ОДСЛТФ предусмотрено 356,0 ставок персонала, в том числе 27,5 ставок врачей, среди них 12,0 ставок врачей-фтизиатров, 95,75 ставок среднего медицинского персонала, 97,5 ставок младшего медицинского персонала и 135,25 ставок прочего персонала. Среди работников прочего персонала выделено 19 ставок для воспитателей.