Туберкулез у детей как медико-социальная и организационная проблема регионального здравоохранения (на примере Астраханской области)

Большинство ставок медицинского персонала укомплектовано практически в полном объеме: ставки врачей - на 99,1%, среднего медицинского персонала - на 98,4%, младшего медицинского персонала - на 98,7%. Столь высокая укомплектованность ставок достигается в основном за счет совместительства. Так, коэффициент совместительства у врачей составляет 1,2, у среднего медицинского персонала - 1,4, у младшего медицинского персонала - 1,7. Медицинские работники ОДСЛТФ имеют достаточно высокий уровень профессиональной подготовки. Среди врачей 81,8% имеют квалификационную категорию, в том числе 31,8% - высшую, 27,3% - первую и 22,7% - вторую. Квалификационную категорию имеют 73,1% средних медицинских работников, в том числе 11,9% - высшую, 28,4% - первую, 32,8% - вторую.

Большую часть средних медицинских работников санатория составляют женщины средней возрастной группы, в среднем - 38,6 года. Большинство сотрудниц среднего медицинского звена (39,4%) - это опытные работники, имеющие стаж работы по специальности более 20 лет. Только 9,1% медицинских сестер имеют стаж работы менее 5 лет. Большинство средних медицинских работников уже проработали во фтизиатрии 5-10 лет (47,5%), 13,9% проработали 11-15 лет, 12,9% - 16-20 лет, 10,8% - более 20 лет, и только 14,9% из них имеют стаж работы во фтизиатрии менее 5 лет.

Несмотря на значительную продолжительность работы по специальности большинства сотрудников, выполняемая в настоящее время работа полностью удовлетворяет лишь чуть более четверти средних медицинских работников (25,7%), в то время как 58,8% работа удовлетворяет не в полной мере, а 15,5% - полностью не удовлетворяет. Неудовлетворенность работой приводит к тому, что 30,3% респондентов твердо (14,7%) или скорее всего (15,6%) хотели бы уйти из медицины, а 43,1% (соответственно 16,7% и 26,4%) - из фтизиатрии. Основными причинами неудовлетворенности работой являются низкая заработная плата, которая не удовлетворяет 81,7% респондентов и плохие условия труда (37,3%). Заработная плата в полной мере устраивает только 1,9% средних медицинских работников и 16,4% устраивает в основном. Только 3,9% респондентов полагают, что их заработная плата соответствует затраченному труду, а 16,7% считают, что в основном соответствует, в то время как, по мнению 79,4%, их заработная плата затрачиваемому труду не соответствует, хотя и является основным мотиватором к работе для 53,9% средних медицинских работников.

Респонденты весьма высоко оценили психологический климат в ОДСЛТФ - в среднем, на 4,1 балла. При этом климат как плохой оценили лишь 2,1% респондентов. У большинства средних медицинских работников сложились хорошие деловые отношения с коллегами (71,3%) и с руководством (76,8%), только у 3,2% работников среднего медицинского звена сложились напряженные отношения с коллегами и у 3,0% с руководством.

Большая часть средних медицинских работников (97,1%) указали, что они в той или иной форме проводят индивидуальную работу по совершенствованию своих знаний. Чаще всего это общение с коллегами на профессиональные темы (54,9%); посещение заседаний научных обществ, конференций (53,7%), чтение периодической литературы по своей специальности (41,2%). Только 7,8% респондентов отметили, что читают монографии по своей специальности. Дороговизна периодических изданий и монографий в совокупности с низким материальным доходом препятствуют совершенствованию знаний средних медицинских работников - только 10,9% респондентов указали, что имеют материальную возможность выписывать все медицинские журналы и газеты, покупать медицинскую литературу, которую хотели бы.

Среди средних медицинских работников ОДСЛТФ 52,5% не замужем, из них 68,1% имеют детей, и их небольшая заработная плата является основным источником доходов семьи. Только 24,8% респондентов указали, что имеют достаточное количество денег, которых им хватает на нормальную жизнь, в то время как 37,6% отметили, что денег хватает им только на питание и приобретение товаров первой необходимости, 22,7% денег хватает только на питание, а 14,9% - не хватает даже на нормальное питание. Тяжелое материальное положение вынуждает многих средних медицинских работников совмещать основную работу, как внутри учреждения, так и вне него: 12,9% подрабатывают вне учреждения, в том числе 6,9% - вне медицины.

Свое здоровье оценили как хорошее или скорее хорошее 50,9% респондентов, как удовлетворительное - 40,6%, а как плохое или скорее плохое - 8,7% участвовавших в анкетировании. Лишь 12,7% респондентов указали, что не имеют факторов риска образа жизни, в то время как 36,7% отметили наличие в своем образе жизни 5 и более факторов риска, 28,4% - 3-4 факторов и 22,2% - 1-2 факторов. При этом чаще всего респонденты называли факторы, связанные с их производственной деятельностью: высокие нервно-эмоциональные нагрузки на работе (36,3%), несоблюдение режима сна (31,4%), недостаточное время для отдыха (28,4%). 28,4% средних медицинских работников питаются нерегулярно и несбалансированно, у 23,5% имеет место низкая физическая активность, 12,7% курят.

При наличии столь большого числа факторов риска образа жизни, учитывая специфику работы, которая часто предполагает контакт с контагиозными больными, сотрудникам необходимо принимать меры, направленные на сохранение своего здоровья. Однако на то, что принимают такие меры, указали лишь 36,2% респондентов. Из тех, кто принимает меры по укреплению здоровья, 37,8% занимаются спортом, 21,6% используют диетотерапию, 18,9% с профилактической целью принимают витамины, пищевые добавки и т.п.

В седьмой главе рассмотрена организация лечебно-профилактической помощи детям в условиях ГУЗ ОДСЛТФ.

Большая часть больных поступает на стационарное лечение в ГУЗ ОДСЛТФ по направлениям врачей-фтизиатров районов области (68,0%), 30,0% по направлениям врачей-фтизиатров г. Астрахани (30,0%), 1,1% направляются врачами общелечебной сети (участковыми педиатрами) и 0.9% переводятся из других стационаров. 66,7% больных поступили в клиническое отделение в удовлетворительном состоянии, однако у 30,3% состояние оценивалось как «средней тяжести», а у 3,0% - как тяжелое. Понятно, что все дети, поступившие в санаторные отделения, были в удовлетворительном состоянии. Среди пациентов стационаров преобладали больные в возрасте 4-7 и 8-14 лет, на долю которых приходилось соответственно 33,0% и 31,7%. Удельный вес детей 1-3 лет в возрастной структуре больных составлял 21,1%, подростков - 10,0% и детей в возрасте до 1 года - всего 4,2%. В течение последних трех лет наметилась тенденция возрастания удельного веса детей в возрасте до 1 года и сокращения удельного веса подростков. Более половины (54,7%) проходивших стационарное лечение составляли дети, проживающие в сельской местности.

Основными причинами госпитализации детей в ОДСЛТФ являлись туберкулез легких (36,3%), лечение детей из группы риска (28,5%), лечение инфицированных МБТ (25,8%). Противорецедивное лечение получали 4,7% пациентов, больные с внелегочными формами туберкулеза составляли 1,1% и прочие больные - 3,6%. В клинической структуре больных с туберкулезом легких со значительным перевесом преобладал туберкулез внутригрудных лимфоузлов, на долю которого приходилось 78,1% всех случаев, на втором месте, но со значительно меньшим удельным весом (11,3%), находился инфильтративный туберкулез легких, на третьем месте - экссудативный плеврит (3,5%), на четвертом - очаговый туберкулез легких (3,0%). У большинства больных с туберкулезом внутригрудных лимфоузлов заболевание находилось в фазе инфильтрации - 51,4%, фаза уплотнения была у 8,9% пациентов, фаза рассасывания у 19,1%, фаза кальцинации - у 20,6%. В 5,3% заболевание протекало с осложнениями. Среди больных туберкулезом легких 4,2% выделяли МБТ. У 11,6% пациентов была отмечена устойчивость МБТ к предусмотренным стандартами антибиотикам.

Среди нуждающихся в стационарном лечении детей группы риска, большинство (51,7%) составляли дети в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции, 26,8% - пациенты с гиперегической реакцией Манту и 21,5% - дети с нарастанием туберкулиновых проб. Среди получавших лечение в связи с инфицированием МБТ контактные составляли 25,5%. Среди получавших противорецедивное лечение 70,1% получали его после клинического излечения, 19,7% - после резекции легкого и 10,2% - в связи с остаточными явлениями плеврита, инфильтративного или очагового туберкулеза.

У большинства больных туберкулез был выявлен по результатам туберкулинодиагностики (41,5%) либо по контакту (34,5%). Сами обратились к врачу 10,6% пациентов, у 9,9% заболевание было выявлено флюорографически и у 3,5% - при профосмотре. Всего контакт с больными туберкулезом был установлен у 49,6% заболевших, в том числе у 43,9% - семейный, у 4,3% - квартирный и у 1,4% - случайный. Средняя длительность контакта до заболевания составляла 2,7±0,5 месяца. У детей с установленным контактом основным источником туберкулезной инфекции являлись родители - 68,1% случаев, в 30,5% случаев это были родственники, и в 1,4% родственных связей с источником заражения у больного не было (соседи, друзья и т.д.). Среди лиц, явившихся источником заражения ребенка, 43,1% злоупотребляли алкоголем, 3,0% были наркоманами, также 3,0% страдали психическими заболеваниями, а 1,7% недавно освободились из мест лишения свободы.

По мнению фтизиатров стационара, в 86,1% случаев возникновению заболевания способствовала несвоевременность обращения к врачу, в 8,3% - случаев невнимание родителей к здоровью ребенка, у 4,6% больных медицинские работники общелечебной сети пропустили патологию, и только у 1,0% имели место трудности в диагностике заболевания.

Анализ годовых отчетов ГУЗ ОДСЛТФ позволил установить, что в 2007 г. по сравнению с 2006 г. показатели использования коечного фонда улучшились: с 285,1 до 308,5 дня возросла длительность работы койки; с 23,5 до 14,5 дня сократилось время простоя койки, выполнение плана койко-дней увеличилось с 84,3% до 91,4%; с 85,0 до 78,2 дня сократилась средняя длительность пребывания пациентов на койке, соответственно с 3,4 до 3,9 возрос оборот койки. Однако в 2008 г., по сравнению с 2007 г., показатели несколько ухудшились: работа койки сократилась до 300,9 дня, среднее время простоя койки возросло до 17,3 дня, выполнение плана койко-дней снизилось до 89,0%. Ухудшение показателей использования коечного фонда связано как с объективными, так и с субъективными причинами. Из объективных причин следует выделить реализацию национального проекта «Здоровье», которая позволила лучше оснастить детские поликлиники области, в том числе и томографами, что дало возможность, не прибегая к услугам санатория, более углубленно обследовать детей территориально. Кроме того, в 2008 г. отделения санатория были закрыты для приема больных на 74 дня в связи с карантином. Одной из основных субъективных причин следует считать отказ родителей от госпитализации, связанный с плохим материально-техническим состоянием отделений.

Увеличение сроков пребывания в стационаре также часто бывает связано с причинами, не зависящими от качества лечения. Так, у 11,6% стандартные сроки лечения были увеличены из-за необходимости подбора индивидуального лечения в связи с устойчивостью МБТ к стандартно применяемым антибиотикам, у 1,7% - из-за того, что родители своевременно не забрали ребенка из стационара, у 1,4% - в связи с карантином, у 0,7% - в связи с сопутствующей патологией, а у 0,7% - с целью дальнейшего разобщения по контакту.

Важную роль в лечении и обследовании детей играют вспомогательные службы. В среднем за год бактериологической лабораторией выполняется 3,7 различных видов анализов на одного больного. В структуре анализов, выполняемых бактериологической лабораторией, более половины (51,9%) составляют анализы на туберкулез; на долю анализов на кишечную группу приходится 36,1%, на вторичную флору и чувствительность к антибиотикам - 10,6%, на дифтерию - 1,4%. Ежегодно клинической лабораторией выполняется в среднем 51,2 различных видов исследований на одного больного. В структуре исследований 57,1% приходится на гематологические исследования, 24,0% - на биохимические, 16,1% - на химико-микроскопические и 2,8% - на иммунологические. Среднее число рентгенологических исследований составляет 3,51 на одного больного в год. В структуре исследований по локализации со значительным отрывом лидируют исследования органов дыхания, на долю которых приходилось 91,7%, на долю исследований костно-суставной системы приходится всего 5,4%, а на прочие исследования - 2,9%. С целью рентгенологической диагностики довольно часто применяется компьютерная томография - 66,4% исследований. В среднем за год пациентам ОДСЛТФ выполняется 0,57 функциональных исследований на одного больного. Большая часть функциональных исследований приходится на ЭКГ - 60,2%.

Физиотерапевтическим лечением в течение трех последних лет в среднем было охвачено 53,9% больных, пациенты получали в среднем 18,2 процедуры на одного пользованного больного. Наибольшее число больных (61,7%) было охвачено аэрозольной терапией и электролечением (51,0%). Лазеротерапию получали 26,9% пациентов, светолечение - 19,0% и теплолечение - 3,8%. Лечебной физкультурой в среднем было охвачено 74,4% прошедших лечение больных, количество процедур составило 11,4 на одного больного. Больше всего больных было охвачено дыхательной гимнастикой - 84,0%, 7,5% занимались корригирующей гимнастикой и 8,5% другими видами лечебной физкультуры.

Из всех выписанных в течение 2006-2008 гг. дети с активным туберкулезом (I группа учета) составили 20,3%, дети с неактивным туберкулезом (IIIА и IIIБ группы) - 17,5%. На долю детей из групп риска, угрожаемых по туберкулезу (VI группа учета), приходилось 27,6%, в том числе в раннем периоде туберкулезной инфекции (вираж туберкулиновых реакций) без симптомов интоксикации и локальных изменений (VIА группа) - 14,2%, дети с гиперергической реакцией на туберкулин (VIБ группа) - 7,3%, дети с усиливающейся туберкулиновой чувствительностью (увеличение размера папулы на 6 мм и более - VIВ группа) - 6,0%. Получили оздоровление 25,3% выписанных больных, из них 7,8% - дети, проживавшие в условиях контакта с больными активными формами туберкулеза (IV группа), и 17,5% инфицированных МБТ. Причем из детей IV группы диспансерного учета 76,7% оказались инфицированными МБТ. 9,1% составили дети, прошедшие стационарное обследование с целью уточнения характера туберкулиновой чувствительности (поствакцинальной или инфекционной), этиологии интоксикации или активности туберкулезной инфекции (0 группа). При этом в результате обследования в санаторном отделении у 73,3% детей нулевой группы был подтверждён локальный процесс, и они были переведены для дальнейшего лечения в клиническое отделение.

В восьмой главе дана оценка эффективности и качества специализированной фтизиатрической лечебно-профилактической помощи детям.

Анализ динамики качества жизни детей различных возрастных групп показал, что в группе детей в возрасте 2-4 лет в процессе стационарного лечения отмечена значительная положительная динамика показателей ФФ за счет повышения физической активности, участия в играх, увеличения подвижности и длительных прогулок, уменьшения чувства утомляемости. Выявлено значительное улучшение способности к сосредоточению, повышение тяги к обучающим играм, более легкое усвоение учебно-игрового материала и проявления чувства удовлетворенности приобретенными знаниями (положительные изменения оценки ЖШ), улучшились показатели ПСФ. Дети этой возрастной группы стали менее капризны и беспокойны, среди них снизилось число детей с пессимистичным и агрессивным поведением, они стали более послушны, усидчивы, уравновешенны, восприимчивы к советам родителей. Улучшился также и показатель СФ, что с учетом других параметров отразилось и на суммарной оценке СШ, которая возросла с 60,1±4,3 балла до 61,6±4,0 балла. При этом данные после окончания курса лечения были статистически значимо (р<0,05) выше по сравнению с исходной оценкой качества жизни детей этого возраста.

У детей в возрасте 5-7 лет в процессе стационарного лечения значительно улучшились показатели СФ за счет улучшения показателей социальной и общественной активности, улучшения общительности, увеличения независимости от проводимого курса лечения, способности к самообслуживанию, повышения адаптационных возможностей и перспектив улучшения своего состояния и возвращения к обычному образу жизни в домашних условиях с родителями и друзьями. Отмечена положительная динамика показателей шкалы ЖШ, которая свидетельствует об улучшении показателей усвоения знаний, увлеченности при обучении и при обучающих играх, увеличении заинтересованности в приобретении знаний, усидчивости на занятиях и др. Благоприятная динамика показателей ПСФ отражала снижение чувства психологического дискомфорта, уровня непослушания, баловства, проявлении агрессивности и депрессии. Показатель ФФ изменился незначительно. При этом отмечено отсутствие выраженной динамики показателей ЭФ. Это, по-видимому, связано с длительным пребыванием детей вне дома, в новом окружении, без свободы общения и развития в общегородских условиях с доступными видами детских развлечений. Таким образом, в результате стационарного лечения у детей в возрасте 5-7 лет статистически значимо (р<0,05) улучшалась как СШ, так и большинство показателей качества жизни.

Данные ФФ, ЭФ, СФ, ПСФ и ЖШ у несовершеннолетних в возрасте 8-12 лет на фоне курса стационарного лечения статистически значимо улучшались (р<0,05). Полученные данные свидетельствуют об улучшении показателей, характеризующих жизнь в школе при возросшей мотивации к обучению, заинтересованности и желании осваивать учебные предметы, при улучшении учебной дисциплины, обучаемости, увеличении объема запоминаемой информации и скорости мышления. Отмечено улучшение показателей ЭФ и ПСФ за счет большего общения со сверстниками в процессе обучения, повышения объема информированности, приобретения знаний, оптимизма и уверенности в благоприятном исходе лечения. В итоге СШ возросла с 47,7±2,7 до 48,5±2,5 балла (р<0,05).

Больные туберкулезом дети и подростки в возрасте 13-17 лет имели физические функциональные ограничения, которые в процессе стационарного лечения устранялись, а показатели ФФ улучшались. Поскольку этих детей и подростков можно отнести к пациентам, которые сознательно и с достаточным уровнем информированности относились к своей хронической патологии, то, как и следовало ожидать, в процессе лечения у них значительно улучшались показатели ЭФ и ПСФ. У подростков оптимизировались субъективные оценки клинического состояния с чувством выздоровления, устранения симптомов и болезненных состояний, появилась возможность возвращения к социальной деятельности в привычных условиях, устранились проявления депрессивно-тревожных состояний и страха, зависимости от своего заболевания и длительного приема лекарственных препаратов. Наблюдалось клиническое улучшение и восстановление основных функций организма, показателей качества жизни по шкале ЖШ, позитивный настрой на процесс обучения, улучшение процессов обучаемости, адаптации к учебной нагрузке и др. Таким образом, показатели всех шкал опросника по оценке качества жизни на фоне прохождения курса стационарного лечения у детей и подростков в возрасте 13-17 лет оптимизировались (р<0,001). Анализ динамики показателей СШ качества жизни (до лечения - 48,5±3,3, после лечения - 50,1±3,1 балла) показал, что длительное проведение лечебно-оздоровительной деятельности и направленного противотуберкулезного лечения значительно повышали субъективные характеристики физической деятельности, психологической и социальной адаптации, социально-гигиенического функционирования и субъективных оценок своего здоровья.

Сравнительная оценка динамики качества жизни самими детьми и их матерями показала улучшение показателей не только по оценке самих детей, но и по оценке матерей. Однако выставленные матерями показатели качества жизни по различным шкалам функционирования были выше, чем у самих несовершеннолетних (р<0,001). Сравнительный анализ динамики качества жизни на фоне прохождения стационарного лечения раздельно у мальчиков и девочек позволил установить значительное улучшение основных видов функционирования у детей обоих полов, однако качество жизни мальчиков улучшилось в большей степени, чем девочек (р<0,05).

Проведенная субъективная оценка эффективности и качества лечебно-профилактической помощи по результатам анкетирования матерей и детей показала, что, по мнению большинства матерей, питание в стационаре по вкусовым качествам нормальное (84,0%) или вкусное (9,2%), разнообразное (58,9%). Только 6,8% матерей полагают, что питание невкусное, а 8,6% - что однообразное. Школьники, живущие в семье, несколько хуже оценивают вкусовые качества и разнообразие питания, чем матери: 39,6% считают его невкусным и 25,1% - однообразным. Наиболее высокую оценку этим компонентам питания дают дезадаптированные дети: только 12,1% считают его однообразным и 22,2% - невкусным, в то же время наиболее низко оценивают питание дети из закрытых учреждений: 80,8% считают его невкусным и 61,5% - однообразным. Что же касается объема выдаваемой пищи, то здесь картина значительно хуже: большинство респондентов считает, что объем выдаваемой пищи недостаточный или даже крайне недостаточный - такого мнения придерживаются 65,7% матерей, 75,3% живущих в семье школьников, 100% детей из закрытых учреждений и 89,9% дезадаптированных детей.

Мягкий инвентарь в санатории обновляется в основном своевременно, постельное белье стирается регулярно, в связи с чем только 9,8% матерей и 14,2% детей оценили качество постельного белья как плохое, в то время как 34,4% матерей и 28,5% детей оценили его, как хорошее. Большинство респондентов, как матерей, так и детей оценивают санитарное состояние отделений как хорошее (соответственно 34,4% и 30,2%) или удовлетворительное (59,5% и 54,5%). Только 6,1% матерей и 15,3% детей оценили санитарное состояние отделений, как плохое.

Большинство детей оптимальной считают палату на четырех человек - такой ответ дали 56,3% респондентов, 22,7% хотели бы лежать в двухместной палате, 14,3% - в одноместной и 6,7% - в трехместной. При этом никто из респондентов не назвал оптимальной палату на 5 человек и более. Обращает на себя внимание тот факт, что подавляющее большинство детей из семей и из закрытых учреждений хотели бы лежать в палате, где есть соседи - только 2,0% из них предпочли бы одноместную палату, в то время как 70,5% и 74,5% соответственно предпочли бы 4-местную палату. В отличие от этих двух групп детей, дезадаптированным детям соседи по палате чаще всего мешают, они хотели бы лечиться либо в одноместной (39,8%), либо в двухместной (31,6%) палате, и только 20,5% хотели бы находиться в 4-местной палате.

Лишь 61,4% детей сообщили, что кто-либо занимался организацией их досуга, а 38,6% заявили, что организацией их досуга никто не занимался. Только 6,3% матерей считают, что досуг детей в стационаре организован хорошо, в то время как 18,2% считают, что плохо. Поэтому лишь 22,7% пациентов во время пребывания в стационаре не скучали, в то время как 68,0% иногда скучали, а 9,3% скучали постоянно. Чаще всего скучали в больнице дети из закрытых учреждений (89,8%) и дезадаптированные дети, которые не привыкли к ограничению их свободы (11,2%). Опять же именно среди этой категории пациентов было больше и тех, кто совсем не скучал, - 35,7%, очевидно, они лучше других детей самостоятельно могли организовать свой досуг.

В ОДСЛТФ есть библиотека, которой могут пользоваться все желающие. Чтение литературы могло бы скрасить пребывание детей в стационаре. Однако постоянно пользовались ею только 46,6% детей школьного возраста, 19,0% считают, что там крайне ограничен выбор литературы, а 34,4% вообще не знали о наличии библиотеки и даже не интересовались, есть ли она. Чаще всего постоянно пользовались библиотекой дети из семей (64,3%), а выбор литературы чаще всего не устраивал детей из закрытых учреждений. Чаще не знали о наличии и библиотеке и интересовались её наличием дезадаптированные дети (58,2%).

Неорганизованный досуг, недостаточный контроль со стороны персонала приводит к тому, что часть детей нарушают режим, который должен быть особенно строгим в стационаре для лечения больных туберкулезом. Признались в том, что во время стационарного лечения иногда курили, 12,2% детей, 7,5% детей во время лечения употребляли алкоголь. В ОДСЛТФ практически все дети бесплатно получают необходимую помощь в полном объеме. Только 0,7% матерей указали, что были вынуждены по просьбе врачей сами покупать медикаменты. Ни в одной из анкет не было сведений о «выплатах» врачам или другим медицинским работникам, случаях вымогательства.

Оценивая человеческие качества врачей, большинство детей (68,7%) отметили, что их лечащий врач всегда внимателен, вежлив, однако весьма большой процент респондентов - 29,6% указали, что их врач не всегда бывает вежлив и внимателен, а 1,7% замечали, что их врач бывает нетактичен и груб. На грубость врачей обратили внимание и 2,9% матерей, в том числе 2,1% в санаторном и 3,9% в клиническом отделениях. Человеческие качества медицинских сестер респонденты оценили значительно ниже - только 65,9% указали, что медицинские сестры бывают всегда вежливы и внимательны, в то время как 30,8% считают, что медицинские сестры недостаточно внимательны, а 3,3% отметили, что они бывают безразличны и грубы. На грубость медсестер санаторных отделений указали 12,8%, клинического отделения - 10,5% матерей. В целом, работу врачей больные оценили достаточно высоко - на 4,53 балла, работу медицинских сестер несколько ниже - на 4,15 балла, работу санитарок - только на 4,03 балла.

В результате анкетирования было установлено, что при назначении лечения 87,1% респондентов были информированы о лекарствах; 76,4% - о других методах лечения, 85,9% - о результатах обследования, 85,3% - о прогнозе заболевания. По мнению 82,3% матерей, они были предупреждены о возможных осложнениях. В соответствии с законодательством и этикой, все анализируемые показатели должны составлять 100%. Поэтому совершенно недопустимым является то, что с 4,1% матерей врачи вообще не беседовали на эти темы.

Суммарная оценка удовлетворенности матерей результатами лечения ребенка в стационаре выглядела следующим образом: «полностью удовлетворены» - 71,2%; «частично удовлетворены» - 25,0% и «не удовлетворены» - 3,8%. Причем степень удовлетворенности по отделениям не имеет статистически значимых различий. Свои предложения по улучшению деятельности ОДСЛТФ высказали 49,4% респондентов. Из всех высказанных пожеланий 47,6% составили предложения о необходимости проведения ремонта стационара, 34,5% - об улучшении качества питания и, в частности, об увеличении объема выдаваемой пищи, 13,1% - об улучшении организации досуга детей и 4,8% - другие предложения.

В девятой главе обоснованы основные направления оптимизации специализированной фтизиатрической помощи детскому населению Астраханкой области.

Концептуальные основы стратегии борьбы с туберкулезом на региональном уровне должны строиться на взаимодополнении мер экономического, социального и медико-организационного характера. Необходимо внедрить индустриальную модель управления качеством медицинской помощи, что будет способствовать повышению клинической результативности и эффективности лечебно-диагностического процесса. В итоге увеличится число пролеченных больных, будет интенсивно использоваться коечный фонд, все информационные потоки о пациенте будут сконцентрированы в одной базе данных. При создании современной модели оказания медицинской помощи больным туберкулезом необходимо учесть принятые российским здравоохранением базовые подходы и принципы, а также зарубежный опыт.

Основной проблемой организации специализированной фтизиатрической помощи детскому населению Астраханской области является то, что помощь детям, подросткам и взрослому населению находится в ведении двух разных лечебно-профилактических учреждений. Лечением взрослого населения и подростков, являющихся учащимися высших и средних учебных заведений, занимается Областной противотуберкулёзный диспансер и его филиалы, а лечением детей и подростков, которые не обучаются в высших и средних учебных заведениях, - Областной детский санаторий для лечения всех форм туберкулеза. Как показали результаты настоящего исследования, в Астраханской области уровень заболеваемости туберкулезом детей находится на весьма высоком уровне, что подтверждают и данные официальной статистики по ЮФО, однако в официальной структуре коечного фонда нет фтизиатрических коек, занимающихся лечением детского туберкулеза, а предусмотрены только санаторные койки.

Проведенные анализ особенностей эпидемической ситуации в Астраханской области и оценка работы детской фтизиатрической службы позволили выявить следующие недостатки в её работе: звенья цепи работы детской фтизиатрической службы разрозненны; недостаточно налажена связь с районами области, их курация проводится не в полном объеме; отсутствует единая система учета заболеваемости туберкулезом детей и подростков, что ведет к недостаточному владению эпидемической ситуацией в районах; отсутствует преемственность в лечении туберкулеза детей - подростков - взрослого населения. Наличие столь серьезных организационных проблем указывает на необходимость реорганизации существующей системы.

На основании проведенного исследования нами разработаны и научно обоснованы практические рекомендации, включающие комплекс стратегических мероприятий и текущих задач медико-социального и организационного характера, направленных на снижение заболеваемости туберкулезом детского населения области, оптимизацию деятельности детской специализированной фтизиатрической службы региона с учетом имеющихся ресурсов здравоохранения. Разработана программа реорганизации ГУЗ «Областного санатория для лечения туберкулёза всех форм» в ГУЗ «Областной клинический центр детской фтизиатрии», реализация которой в перспективе позволит решить многие из региональных проблем организации детской специализированной фтизиатрической службы. Создание данного Центра возможно под эгидой ГУЗ ОПТД, что сформирует современную модель оказания медицинской помощи больным туберкулезом. Проведенные мероприятия по реструктуризации сети противотуберкулезных учреждений позволят создать централизованную систему организации противотуберкулезной помощи и повысить эффективность использования имеющихся ресурсов службы.

В заключении диссертации кратко изложена суть и подведены итоги проведенного исследования.

Выводы

1. Заболеваемость туберкулезом, болезненность и инвалидность детского населения Астраханской области носят волнообразный характер - периоды подъема сменяются периодами спада. В настоящее время заболеваемость туберкулезом детей составляет 29,1, болезненность - 33,9, общая инвалидность - 11,6, первичная инвалидность - 7,3 на 100 тыс., что превышает средние показатели, как по стране, так и по ЮФО. В структуре заболеваемости преобладает туберкулез внутригрудных лимфатических узлов в фазе инфильтрации и уплотнения, в структуре как первичной, так и общей инвалидности - инфильтративный туберкулез. Эпидемиологические показатели неравномерно распределяются по территории области.

2. Туберкулез у детей до сих пор следует расценивать, как социально обусловленное заболевание. Среди детей, проходивших стационарное лечение, 11,5% составили дети из закрытых учреждений, 8,5% - безнадзорные дети, у большинства детей, воспитывающихся в семьях, было несколько факторов риска для здоровья со стороны условий и образа жизни. В семьях заболевших туберкулезом детей наблюдалась низкая тревожность большинства матерей в отношении здоровья своих детей, низкая медицинская активность семей, пренебрежительное отношение к здоровьесберегающей деятельности и назначениям врача.

3. Заболевание детей и подростков туберкулезом значительно снижает их качество жизни: ограничивает возможности физического и эмоционального становления и развития в соответствии с возрастом, снижает качество и объем контактов и взаимосвязей со сверстниками, негативно отражается на интеллектуальном развитии. Девочки легче приспосабливаются к трудностям, возникшим в связи с заболеванием. Оценка качества жизни детей их родителями, превышает средние показатели оценки самими несовершеннолетними.

4. Астраханская область имеет высокий уровень обеспеченности врачами-фтизиатрами и фтизиатрическими койками, однако все они в основном сосредоточены в областном центре. Единственным лечебно-профилактическим учреждением, оказывающим противотуберкулезную помощь детям, является ГУЗ ОДСЛТФ, который в основном справляется с задачей оказания высококвалифицированной фтизиатрической помощи детскому населению области и города с применением современных медицинских технологий; в то же время, в работе ГУЗ ОДСЛТФ имеются отдельные недостатки, которые требуют устранения.

5. ГУЗ ОДСЛТФ хорошо укомплектован квалифицированными медицинскими кадрами, однако 81,7% средних медицинских работников не удовлетворены размером заработной платы, 75,2% проживают в сложных материально-бытовых условиях. Большинство средних медицинских работников регулярно занимаются индивидуальным совершенствованием знаний, однако основная часть информационных источников саморазвития медсестер связана с пассивным восприятием информации, мало используются методы, предполагающие самостоятельный поиск и анализ. Средний медицинский персонал санатория имеет низкие показатели здоровья, большинство указывает на наличие факторов риска образа жизни, однако лишь 36,2% предпринимают меры для его укрепления. Среди средних медицинских работников в случае непринятия необходимых мер, в основном экономического характера, можно ожидать отток кадров не только из фтизиатрии, но и из здравоохранения в целом.

6. Большая часть больных поступает на стационарное лечение по направлениям врачей-фтизиатров (38,3%), врачей ГУЗ ОПТД или районных фтизиатров (32,3%). Среди пациентов стационаров преобладают больные в возрасте 4-7 (33,0%) и 8-14 (31,7%) лет. Основными причинами госпитализации детей являются туберкулез легких (36,3%), лечение детей из группы риска (28,5%) и лечение инфицированных МБТ (25,8%). У большинства стационарных больных туберкулез выявляется по результатам туберкулинодиагностики (41,5%), либо по контакту (34,5%). У детей с установленным контактом основным источником туберкулезной инфекции являются родители (68,1%) или родственники (30,5%). Среди лиц, явившихся источником заражения, 43,1% злоупотребляли алкоголем, 3,0% были наркоманами, 3,0% страдали психическими заболеваниями, 1,7% недавно освободились из мест лишения свободы.

7. Стационарное лечение туберкулеза дает высокую медицинскую и социальную эффективность. На фоне курса противотуберкулезной терапии в стационаре качество жизни детей значительно улучшается. У детей различных возрастных групп существенно улучшаются показатели физической активности, социальной и психологической адаптированности к наличию болезни, к специфическим условиям лечения и содержания. У девочек и детей дошкольного возраста показатели качества жизни по основным видам функционирования более благоприятны на всех этапах специфического лечения.

8. Матери и сами пациенты довольно высоко оценивают деятельность медперсонала санатория: врачей - на 4,53 балла, медицинских сестер - на 4,15 балла, санитарок - на 4,03 балла. По мнению большинства респондентов, санитарное состояние отделений и качество постельного белья в санатории хорошее, питание имеет хорошие вкусовые качества и достаточно разнообразно, но недостаточно по объему. В то же время, досуг больных не организован должным образом, врачи не всегда информируют матерей о методах лечения, о возможных осложнениях, о результатах обследования, часто не дают рекомендации при выписке. В целом, 71,2% матерей полностью удовлетворены результатами стационарного лечения, 25,0% удовлетворены частично, а 3,8% полностью не удовлетворены.

9. Проведенная комплексная оценка деятельности детской фтизиатрической службы позволила выявить следующие недостатки в её работе: звенья в цепи детской фтизиатрической службы разрознены; недостаточно эффективно налажена связь с районами области; курация районов проводится не в полном объеме; отсутствует единая система учета заболеваемости туберкулезом детей и подростков; отсутствует преемственность в лечении туберкулеза детей - подростков - взрослого населения; единственное лечебно-профилактическое учреждение, оказывающее противотуберкулезную помощь детям, ГУЗ ОДСЛТФ, имеет низкий уровень материально-технического обеспечения. Наличие указанных организационных проблем требует оптимизации существующей системы.

Практические рекомендации

1. Региональным органам государственной власти и управления:

- Учитывая неблагоприятную динамику туберкулеза у детей, высокий уровень заболеваемости, болезненности, инвалидизации и инфицированности детского населения, а также его социальную значимость, в целях обеспечения безопасности населения следует рассматривать профилактику и борьбу с этой патологией у детей как особо важное направление региональной социальной политики и здравоохранения с приоритетным финансированием.

- С целью централизации фтизиатрической помощи детскому населению города и области, улучшения качества её оказания, охвата больных детей всеми этапами противотуберкулезных мероприятий (профилактика, лечение, реабилитация), считаем целесообразным создание на базе ОДСЛТФ Областного клинического центра детской фтизиатрии с использованием имеющихся помещений, оборудования, квалифицированных кадров в соответствии с разработанной в ходе настоящего исследования программой реорганизации.

- Необходимо обеспечить неукоснительное выполнение п.5 ст.14 Федерального закона от 18 июня 2001 г. № 77-ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" о предоставлении вне очереди отдельного жилого помещения (с учетом их права на дополнительную жилую площадь) больным заразными формами туберкулеза, проживающим в квартирах, в которых, исходя из занимаемой жилой площади и состава семьи, нельзя выделить отдельную комнату больному заразной формой туберкулеза, квартирах коммунального заселения, общежитиях, а также семьям, имеющим ребенка, больного заразной формой туберкулеза.

- Принять меры к обеспечению фтизиатрической службы высококвалифицированными кадрами, созданию условий и повышению заинтересованности медицинских работников в результатах своего труда.

2. Министерству здравоохранения Астраханской области целесообразно:

- Обеспечить проведение ежегодных флюорографических осмотров всего населения области, начиная с 15-летнего возраста, а отдельных категорий граждан из группы риска - два раза в год. Для более эффективного проведения работы по раннему выявлению туберкулеза осуществлять обследования населения наиболее неблагополучных по туберкулезу населенных пунктов бригадным методом с привлечением сотрудников кафедры туберкулеза АГМА и использованием современных методов диагностики. Обеспечить посещение очагов туберкулезной инфекции фтизиатрами совместно со специалистами Роспотребнадзора.

- Осуществлять регулярный контроль за иммунизацией детей декретированных возрастов вакциной БЦЖ, за туберкулинодиагностикой как основным методом своевременного выявления туберкулеза у детей, постоянно проводить оценку эффективности иммунизации. Не допускать к проведению туберкулинодиагностики неподготовленный медицинский персонал. Организовать обучение медперсонала родильных домов и детских поликлиник, осуществляющего эту работу, с выдачей соответствующих документов. Проводить обучающие семинары с врачами общелечебной сети по вопросам своевременного выявления и профилактики туберкулеза.

- Расширить информационную платформу эпидемиологического надзора за туберкулезом, организовать клинико-эпидемиологический мониторинг, наладить единую систему учета заболеваемости туберкулезом детей и подростков.

- В рамках реализации Федеральной программы выделить средства для улучшения материально-технического обеспечения ГУЗ ОДСЛТФ (капитального ремонта ряда помещений, строительства производственно-хозяйственного модуля, приобретения современной лечебно-диагностической аппаратуры и т.д.).

- Перевести койки клинического отделения ГУЗ ОДСЛТФ из статуса «санаторных» в статус «коек для лечения детей, больных туберкулезом», что соответствует реальному положению вещей.

3. Руководству ГУЗ ОДСЛТФ следует:

- Наладить в полном объеме связь с районами области, их курацию специалистами санатория.

- Провести автоматизацию рабочих мест, использование электронных вариантов медицинской документации, объединение локальных сетей. Наладить электронную связь с руководителями учреждений здравоохранения сельских районов и районов г.Астрахани.

- Внедрить в практику систему управления качества оказания медицинской помощи.

- Для обеспечения высокой наполняемости санатория, наладить более тесную связь с учреждениями общелечебной сети, районными фтизиатрами, ГУЗ ОПТД.

- С целью улучшения профессиональной подготовки медицинского персонала рассмотреть вопрос о расширении числа периодических изданий, выписываемых за счет учреждения. Организовать систему наставничества, для чего из числа работников, имеющих высокие показатели деятельности и большой опыт работы, сформировать Совет наставников.

- Обеспечить в полном объеме информирование врачами родителей о заболевании, прогнозе, результатах обследования. Продолжить целенаправленную работу по деонтологическому воспитанию медицинского персонала, особенно среднего и младшего звеньев.

- Разработать и реализовать комплекс дополнительных мер по организации досуга пациентов, организовать контроль за соблюдения ими лечебно-охранительного режима. Обеспечить полноценное, качественное, разнообразное питание больных.

- С целью укрепления здоровья и с учетом специфики трудовой деятельности создать в учреждении группы оздоровительной направленности для медицинского персонала.

- Организовать систематический мониторинг по изучению отзывов пациентов о качестве медицинской помощи для принятия своевременных мер по ее оптимизации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Сайфулин, М.Х. Изучение особенностей течения туберкулёза у детей и подростков на современном этапе в Астраханской области /М.Х. Сайфулин, Е.Н. Новинская //Труды АГМА.-Т.25.-Астрахань,2002.-С.129-132.

2. Сайфулин, М.Х. Клинико-эпидемиологические аспекты туберкулёза у детей и подростков в Астраханской области /М.Х. Сайфулин, Е.Н. Новинская //Труды АГМА.-Т.27.-Астрахань,2003.-С.141-145.

3. Сайфулин, М.Х. Особенности течения туберкулёза у детей и подростков на современном этапе в Астраханской области /М.Х.Сайфулин, Е.Н.Новинская, О.Н.Ракина //Бюллетень ННИИОЗ РАМН.-Вып.3.-М.,2004.-С.115-120.

4. Сайфулин, М.Х. Актуальные проблемы туберкулёза на современном этапе /М.Х. Сайфулин, Н.С. Аверенкова, О.Н. Ракина //Труды АГМА.-Т.28.-Астрахань,2004.-С.110-113.

5. Сайфулин, М.Х. Социальные аспекты туберкулёза /М.Х. Сайфулин, Н.С. Аверенкова, О.Н. Ракина //Труды АГМА.-Т.31.-Астрахань,2005.-С.91-93.

6. Сайфулин, М.Х. Динамика структуры клинических форм туберкулёза среди детей и подростков в Астраханской области /М.Х. Сайфулин, Е.Н. Новинская //Труды АГМА.-Т.31.-Астрахань,2005.-С.81-85.

7. Сайфулин, М.Х. Роль медико-социальных факторов в эпидемиологии туберкулеза у детей /М.Х. Сайфулин //Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова.-СПб,2007.-№1.-С.134-135.

8. Сайфулин, М.Х. К вопросу о распространенности туберкулеза у детей типичной области юга России /М.Х. Сайфулин //Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова.-СПб,2007.-№1.-С.142-143.

9. Чабанова, О.Н. Инвалидность по туберкулёзу детского населения астраханской области /О.Н. Чабанова, М.Х. Сайфулин, Р.Р. Бикбаев, Н.С. Аверенкова //Труды АГМА.-Т.37.-Астрахань,2008.-С.168-169.

10. Сайфулин, М.Х. Клинико-эпидемиологическая и медико-социальная характеристика туберкулеза у детей Астраханской области /М.Х. Сайфулин // Вестник Российской Военно-медицинской академии.-2008.-№2.-С.400-401.

11. Юрьев, В.К. Медико-социальные проблемы кадрового обеспечения здравоохранения Юга России /В.К. Юрьев, Н.И. Кабачек, М.Х. Сайфулин, С.Н. Есауленко //Макроэкономика: качество жизни и проблемы развития здравоохранения: Труды Всероссийской заочной научно-практической конференции с международным участием.-СПб.,2008.-С.365-372.

12. Сайфулин, М.Х. Результаты медико-социальной оценки детей, больных туберкулезом /М.Х.Сайфулин //Проблема человека: Философские, исторические, медицинские, правовые, социологические, этические и культурологические аспекты: Сборник научных трудов.-Вып.VII.-СПб.,2008.-С.76-78.

13. Сайфулин, М.Х. Некоторые особенности эпидемиологии туберкулеза у детей Астраханской области /М.Х. Сайфулин //Проблема человека: Философские, исторические, медицинские, правовые, социологические, этические и культурологические аспекты: Сборник научных трудов.-Вып.VII.-СПб.,2008.-С.75-76.

14. Сердюков, А.Г. Некоторые результаты оценки качества амбулаторной помощи больным туберкулезом /А.Г. Сердюков, М.Х. Сайфулин //Опыт и перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи взрослому и детскому населению: Матер. науч.-практ. конфер.-СПб.,2008.-С.175-176.

15. Сайфулин, М.Х. Роль амбулаторно-поликлинических учреждений в ранней диагностике туберкулеза у детей /М.Х. Сайфулин //Опыт и перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи взрослому и детскому населению: Матер. науч.-практ. конфер.-СПб.,2008.-С.448-450.

16. Сайфулин, М.Х. Эпидемиология туберкулеза у детей Астраханской области /М.Х. Сайфулин //Вестник РГМУ.-№4 (63).-2008.-С.74.

17. Сайфулин, М.Х. Смертность от туберкулеза населения Астраханской области /М.Х. Сайфулин //Проблемы городского здравоохранения.-Вып.13.-СПб,2008.-С.39-40.

18. Сердюков, А.Г. Оценка удовлетворенности родителей результатами стационарного лечения /А.Г. Сердюков, Г.Р. Сагитова, В.С. Баскаков, М.Х. Сайфулин //Проблемы городского здравоохранения.-СПб.,2008.-Вып.13.-С.181-183.

19. Кабачек, Н.И. Результаты оценки профессионально-демографической характеристики медицинских кадров ЮФО /Н.И. Кабачек, В.С. Баскаков, С.Н. Есауленко, М.Х. Сайфулин, И.Т. Куюков //Проблемы городского здравоохранения.-Вып.13.-СПб.,2008.-С.217-218.

20. Сайфулин, М.Х. Особенности медико-социальной характеристики детей Астраханской области, больных туберкулезом /М.Х.Сайфулин //Вестник РГМУ.-№4 (63).-2008.-С.173.

21. Сайфулин, М.Х. Медико-социальная характеристика детской инвалидности вследствие туберкулеза /М.Х. Сайфулин //Здоровье населения - основа процветания России: Сб. матер. региональной науч.-практ. конфер. и трудов Новгородского научного центра СЗО РАМН.-М.,2008.-Т.7.-С.130-133.

22. Сайфулин, М.Х. Результаты оценки социальной и профессионально-квалификационной характеристики средних медицинских работников /А.Г. Сердюков, Н.И. Кабачек, М.Х. Сайфулин, И.Т. Куюков //Здоровье населения - основа процветания России: Сб. матер. регионал. науч.-практ. конфер. и трудов Новгородского научного центра СЗО РАМН.-М.,2008.-Т.7.-С.133-136.

23. Сайфулин, М.Х. Медико-социальное значение туберкулеза в структуре детской инвалидности /М.Х. Сайфулин //Вестник РГМУ.-№4(63).-2008-С.173-174.

24. Тарасова, Л.Г. Факторы риска по заболеванию туберкулёзом у детей /Л.Г. Тарасова, М.Х. Сайфулин, Н.С. Аверенкова //Материалы I ежегодного Всероссийского конгресса по инфекционным болезням: Инфекционные болезни.-Т.1, Прилож.1.-М.,2009.-С.206.

25. Чабанова, О.Н. Методы выявления туберкулёза органов дыхания у детей старшего возраста и подростков /О.Н. Чабанова, Е.Н. Стрельцова, М.Х. Сайфулин //Материалы I ежегодного Всеросс. конгресса по инфекционным болезням: Инфекционные болезни.-Т.1, Прилож.1.-М.,2009.-С.227-228.

26. Тарасова, Л.Г. О диагностике костно-суставного туберкулёза в детском возрасте /Л.Г. Тарасова, А.Н.Тарасов, М.Х. Сайфулин //Труды АГМА.-Астрахань,2009.-Т.38.-С.106-108.

27. Чабанова, О.Н. Эпидемиологические аспекты медико-социальной проблемы туберкулеза /О.Н. Чабанова, М.Х. Сайфулин, А.Г. Сердюков //Современный мир, природа и человек: Сб. научных трудов.-Томск,2009.-С.74.

28. Сайфулин, М.Х. Результаты оценки качества жизни детей, больных туберкулезной инфекцией /М.Х. Сайфулин //Матер. III Российского форума «Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний».-СПб.,2009.-С.63.

29. Кабачек, Н.И. Результаты социологического опроса населения о качестве областного здравоохранения /Н.И. Кабачек, М.Х. Сайфулин, И.Т. Куюков //Труды АГМА.-Т.39.-Астрахань,2009.-С.126-128.

30. Медик, В.А. Оценка отношения родителей к здоровью своих детей /В.А.Медик, Л.В. Сеченева, М.Х. Сайфулин //Труды АГМА.-Т.39.-Астрахань,2009.-С.187-191.

31. Сайфулин, М.Х. Анализ заболеваемости туберкулезом подростков Астраханской области /М.Х. Сайфулин, Н.С. Аверенкова //Труды АГМА.-Т.39.-Астрахань,2009.-С.259-261.

32. Сайфулин, М.Х. Санаторное оздоровление детей из групп риска по туберкулезу /М.Х. Сайфулин, Н.С. Аверенкова //Труды АГМА.-Т.39.-Астрахань, 2009.-С.261-263.

33. Сайфулин, М.Х. Оказание противотуберкулезной помощи детскому населению Астраханской области /М.Х. Сайфулин, Н.С. Аверенкова //Труды АГМА.-Т.39.-Астрахань,2009.-С.-263-268.

34. Сайфулин, М.Х. Особенности условий и образа жизни больных социально-значимыми заболеваниями /Д.В. Заславский, К.В. Артамонов, М.Х. Сайфулин //Проблемы городского здравоохранения.-Вып.14.-СПб,2009.-С.179-181.

35. Сайфулин, М.Х. Оценка результатов влияния стационарного лечения на качество жизни подростков Астраханской области, больных туберкулезом /М.Х. Сайфулин //Проблемы городского здравоохранения.-Вып.14.-СПб., 2009.-С.348-349.

36. Сердюков, А.Г. Оценка жителями Астраханской области качества стационарной помощи /А.Г. Сердюков, Н.И. Кабачек, И.Т. Куюков, М.Х. Сайфулин //Проблемы городского здравоохранения.-Вып.14.-СПб,2009.-С.302-303.

37. Юрьев, В.К. Качество жизни школьников, больных туберкулезом /В.К. Юрьев, М.Х. Сайфулин //Здоровье и образ жизни учащихся в современных условиях: взгляд врача и педагога: Материалы I междисциплинарной научно-практической конференции.-СПб,2009.-С.17-18.

38. Юрьев, В.К. Некоторые проблемы организации специализированной медицинской помощи детскому населению /В.К.Юрьев, А.Д.Рубин, Е.В. Зеленова, М.Х.Сайфулин, Е.П.Николаева, В.С.Баскаков //Вестник СПбГМА им. И.И.Мечникова.-2008.-№4 (29).-С.11-15.