Юношеский эндогенный приступообразный психоз (психопатологические, патогенетические и прогностические аспекты первого приступа)

Обоснование влияния возрастного фактора на клинико-психопатологические параметры первых приступов юношеских эндогенных психозов, с установлением характерных клинико-патогенетических закономерностей, диагностических и прогностических критериев их оценки.

Рубрика Медицина
Вид автореферат
Язык русский
Дата добавления 29.12.2017
Размер файла 1,1 M

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

ЮНОШЕСКИЙ ЭНДОГЕННЫЙ ПРИСТУПООБРАЗНЫЙ ПСИХОЗ (ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ, ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПЕРВОГО ПРИСТУПА)

14.01.06 - Психиатрия

КАЛЕДА ВАСИЛИЙ ГЛЕБОВИЧ

Москва - 2010

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук "Научный центр психического здоровья РАМН".

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Жариков Николай Михайлович;

Доктор медицинских наук, профессор Курашов Андрей Сергеевич;

Доктор медицинских наук Симашкова Наталия Валентиновна.

Ведущая организация:

ФГУ "Московский НИИ психиатрии Росздрава".

Защита состоится __ ______________ 2010 г. в 12 часов на заседании Диссертационного совета Д 001.028.01 в Учреждении Российской академии медицинских наук, Научный центр психического здоровья РАМН по адресу: 115522, г. Москва, Каширское шоссе, 34.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра психического здоровья РАМН.

Автореферат разослан _______________________ 20___ г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук Никифорова Ирина Юрьевна.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования Актуальность изучения эндогенных приступообразных психозов, занимающих одно из центральных мест в клинической психиатрии, определяется их социальной значимостью и высокой распространенностью. Основным направлением современного этапа развития медицинской науки является изучение этиопатогенетических основ заболеваний с привлечением новейших параклинических методов. Такой подход наиболее перспективен и в психиатрии [Lieberman J. et al., 2001; Heydebranda G. et al., 2004; Steen R. et al., 2006; Hiraoa K. et al., 2008; Kane J. et al., 2009]. Как указывалось многими ведущими исследователями на разных этапах психиатрической науки [Снежневский, 1972; Вартанян М.Е., 1999; Тиганов А.С., 2002], установление клинико-патогенетических корреляций возможно только при наличии достоверных клинико-психопатологических и клинико-динамических данных о закономерностях проявления и течения эндогенных психозов, начиная с ранних этапов заболевания. Особый интерес в этой связи представляет прицельное изучение первых психотических приступов, которое на современном этапе развития психиатрии стало все шире привлекать внимание многих исследователей [Гурович И. Я, и др., 2003; Мовина Л.Г., 2005; Бессонова А.А., 2008; Шмуклер А.Б., 2009; Malla A. Payne J., 2005; Freedman R. et al., 2005; Addington J., Addingtona D., 2008; Pantelisa C. et al., 2009]. В основе этого направления, с одной стороны, лежит возможность клинико-биологического изучения больных на ранних этапах заболевания, а с другой стороны, концепция об определяющей роли адекватной диагностической оценки и, соответственно, выбора терапии и методики её проведения на этапе первой манифестации заболевания для его дальнейшего течения и исхода [Смулевич, 2005; Зайцева Ю.С., 2007; Wyatt R. et al., 1997; Jeppesen P. et al., 2008; Mihalopoulos C. et al., 2009].

Особо актуальным является изучение эндогенных заболеваний с учетом возрастного фактора. Среди так называемых кризовых этапов, во многом определяющих специфические психопатологические и динамические особенности эндогенных психозов, юношеский возраст занимает особое место. В этот период имеет место целый комплекс бурно протекающих психобиологических процессов, становление когнитивных функций, происходит формирование личности, выбор будущей профессии, изменение стереотипа жизни. В то же время в юности, благодаря незавершенности биологического и психологического созревания, головной мозг сохраняет относительно высокую пластичность, что увеличивает его восприимчивость к внешним воздействиям и в частности к адекватной терапии [Piaget J., 1975; Kipke D. et al., 1999].

Согласно эпидемиологическим данным на юношеский возраст [16-25 лет] приходится пик манифестации эндогенных психозов [Шмаонова, Либерман Ю.И., 1979; Davidson М. et al., 2005; Lauronen E., 2007]. Причем в этом возрастном периоде особенно велика частота манифестаций психоза у мужчин [Stefan M. et al., 2002; Mattsson M., 2007], у которых установлен также и худший исход течения заболеваний шизофренического спектра [Hafner H., 2003; Cotton S., et al., 2009].

Описанный рядом исследователей [Цуцульковская, 1967; Курашов А.С., 1973; Geller B. et al., 1995; McClellan J., Werry J., 2000] клинический изоморфизм, свойственный эндогенным психозам юношеского возраста, а также отмеченный на современном этапе [Двирский, 2002, 2004; Вильянов В.Б., Цыганков Б.Д., 2005; Тиганов А.С., 2009]общий и терапевтический патоморфоз психических заболеваний с существенным видоизменением их клинической картины и закономерностей течения значительно затрудняют их дифференциально-диагностическую и прогностическую оценку.

Проблема приступообразных форм эндогенных психозов, манифестирующих в юношеском возрасте, нашла отражение в ряде исследований, посвященных как клинике шизофрении, так и шизоаффективного психоза, [Курашов, 1973; Михайлова В.А., 1978; Гутин В.Н., 1994; Бархатова А.Н., 2005; Кузякова А.А., 2007; Омельченко М.А., 2009; Cohen D. et al., 1999; Jarbin H. et al., 2003]. Однако остаются недостаточно изученными психопатологические особенности первых приступов, обусловленные патогенетическим и патопластическим влиянием юношеского возраста, не разработаны критерии ранней диагностики и прогноза юношеских эндогенных приступообразных психозов с учетом не только клинико-психопатологических, но и клинико-патогенетических параметров. В проведенных исследованиях не нашло своего отражения изучение в структуре первого приступа когнитивных расстройств, которые в настоящее время, наряду с позитивными и негативными расстройствами, стали рассматриваться в качестве одного из основных проявлений заболеваний шизофренического процесса [Магомедова, 2003; Сидорова М.А., Корсакова Н.К., 2004; Fitzgerald D. et al., 2004; Milev P. et al., 2005; Keefe R., 2008]. Также остаются не изучены вопросы патогенетического участия ряда биологических факторов в формировании картины первого приступа. Так, по мнению ряда исследователей, исходя из концепции функционального единства нервной и иммунной систем [Акмаев,1998; Зозуля А.А., 2005; Hosoi T. et al., 2002; Zhang X. et al., 2005], особо актуальным является анализ показателей врожденного и приобретенного иммунитета при первой манифестации заболевания, а также изучение влияния иммунных факторов на эффективность антипсихотической терапии [Абросимова 2009; Maes M. et al. 2002; Drzyzga L. et al., 2006].

Изучение больных юношеского возраста с первым приступом эндогенных психозов является наиболее оптимальной моделью для исследования фундаментальных патогенетических основ эндогенных заболеваний, так как позволяет определить особенности функционирования различных структур головного мозга в момент манифестации заболевания, еще вне влияния на них антипсихотической терапии.

Таким образом, все вышеизложенное определило актуальность специального мультидисциплинарного подхода к исследованию первых приступов юношеских эндогенных психозов.

Цель и основные задачи исследования. Целью настоящей работы является обоснование определяющего влияния возрастного фактора на клинико-психопатологические параметры первых приступов юношеских эндогенных приступообразных психозов (ЮЭПП), с установлением характерных для них клинико-патогенетических закономерностей, дифференциально-диагностических и прогностических критериев оценки.

На разрешение были поставлены следующие задачи:

1. Изучение особенностей клинико-психопатологических проявлений первых приступов ЮЭПП с выделением основных их типологических разновидностей и определением роли возрастного фактора в формировании их клинической картины.

2. Исследование когнитивных расстройств, возникающих у больных в структуре первого приступа как на этапе его манифестации, так и на этапе становления первой ремиссии с учетом различий его психопатологических картин.

3. Определение ряда показателей врожденного и приобретенного иммунитета при манифестации первого приступа и на этапе становления ремиссии, а также изучение их влияния на эффективность антипсихотической терапии.

4. Проведение анализа условий формирования картин первого приступа и определение основных закономерностей последующего течения и исхода ЮЭПП.

5. Выявление клинико-психопатологических и клинико-патогенетических параметров первого приступа, значимых для оценки прогноза юношеских эндогенных психозов в целом.

6. Проведение сравнительного клинико-нозологического анализа ЮЭПП с выделением критериев их нозологического разграничения.

7. Изучение вопросов патоморфоза течения и исхода юношеских эндогенных приступообразных психозов в современных условиях.

Материал и методы исследования Настоящая работа выполнена в группе по изучению психических расстройств юношеского возраста (руководитель - проф. М.Я. Цуцульковская) отдела по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний Учреждения Российской академии медицинских наук Научного центра психического здоровья РАМН (директор - академик РАМН, проф. А.С. Тиганов).

Изученную выборку составили 575 пациентов мужского пола, стационировавшихся с первым приступом юношеского эндогенного приступообразного психоза (ЮЭПП) в Клинику НЦПЗ РАМН (ВНЦПЗ АМН СССР). Из них клиническую группу составили 297 пациентов, впервые поступивших и обследованных с 1996 по 2005 гг., катамнестическую группу - 278 больных, впервые госпитализированных в период с 1984 по 1995 гг. с первым приступом, клинические особенности которого были оценены ретроспективно на основании изучения историй болезни. Больные данной группы в последующем были обследованы клинико-катамнестическим методом.

Выборка больных для проведения исследования формировалась в соответствии со следующими критериями включения: начало заболевания в пределах подростково-юношеского возраста; манифестация эндогенного психоза (шизофрении или шизоаффективного психоза) в юношеском возрасте (16-25 лет); наличие в первом приступе неконгруэнтных аффекту психотических расстройств; длительность наблюдения больных (для катамнестической группы) не менее 10 лет. Критериями исключения были: наличие признаков непрерывного течения заболевания; наличие сопутствующей психической патологии (психические и поведенческие нарушения вследствие употребления психоактивных веществ, алкоголизм, умственная отсталость), а также соматической или неврологической патологии (хр. соматические заболевания, эпилепсия, тяжелых черепно-мозговые травмы и др.), затрудняющей исследование.

Для разрешения поставленных задач в исследовании использовались клинико-психопатологический, клинико-катамнестический, психометрический методы, а также в сотрудничестве с соответствующими отделами и лабораториями НЦПЗ РАМН - нейропсихологический, экспериментально-психологический, нейрофизиологический, клинико-иммунологический. Статистическая обработка и подсчет производились в пакете компьютерных программ Statistica 6.0.

Научная новизна исследования. Разработано и обосновано новое научное направление в клинико-психопатологическом исследовании юношеских эндогенных приступообразных психозов, определяющее значение в котором придается патогенетическому и патопластическому влиянию юношеского возрастного психобиологического этапа развития и клинико-психопатологическому и прогностическому значению особенностей первого приступа для динамики заболевания в целом. Впервые решена проблема влияния возрастного фактора на формирование клинико-психопатологических проявлений, динамику, а также прогноз первых приступов эндогенных приступообразных психозов. Установлена взаимосвязь и специфичность биологических маркеров клинико-психопатологического состояния больных при первой манифестации эндогенного психоза в юности, которые в свою очередь могут рассматриваться как специфически возрастные параметры патогенеза, определяющие прогноз и индивидуальную чувствительность лекарственного ответа на проводимую терапию. Выявлена специфичность когнитивных расстройств у больных с первым приступом в юношеском возрасте, отражающая его влияние на особенности их познавательной деятельности и личностные характеристики. Впервые установлена взаимосвязь различий в топографии структурно-функциональных аномалий головного мозга, обуславливающих отличия конфигурации когнитивных нарушений, с клинико-психопатологическими особенностями первых приступов. На основе сопоставления данных клинико-психопатологического и клинико-катамнестического исследования больных и с учетом клинико-патогенетических показателей установлена нозологическая гетерогенность юношеских эндогенных психозов.

Практическая значимость работы Полученные в процессе проведенного исследования данные обеспечивают решение задач, связанных со своевременной диагностикой и определением индивидуального прогноза при юношеских эндогенных приступообразных психозах, что особо важно в этом возрастном периоде: на этом этапе происходят существенные как психологические и физиологические, так и социальные изменения в жизни индивидуума. Установленные в процессе исследования закономерности клинических проявлений и течения эндогенных психозов, манифестирующих в юношеском возрасте, особенности когнитивных расстройств и иммунологических показателей у больных с первым приступом будут способствовать оптимальному решению вопросов, связанных с диагностикой и прогнозом заболевания, а также с выбором адекватной терапевтической тактики ведения этих больных и обоснованием показаний к проведению превентивной медикаментозной терапии, в том числе её длительности, и путей оптимизации социореабилитационных мероприятий. Данные, полученные при изучении закономерностей течения и исхода ЮЭПП, нашли применение в практической работе Психоневрологических диспансеров г. Москвы № 10 и № 18, Московского городского медицинского центра для молодежи, Медико-педагогического реабилитационного центра при ПБ № 15, а также постоянно действующего при НЦПЗ РАМН семинара "Современные аспекты клинических, экспертных и социальных проблем подростково-юношеской психиатрии". Результаты исследования могут быть использованы в лекционном процессе и педагогической деятельности кафедр психиатрии медицинских ВУЗов и системы постдипломного образования.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Первые приступы эндогенных приступообразных психозов, манифестирующих в юношеском возрасте, характеризуются отчетливыми психопатологическими и психобиологическими особенностями, обусловленными патопластическим и патогенетическим влиянием пубертатного этапа созревания, что необходимо учитывать при решении как дифференциально-диагностических и прогностических, так и терапевтических и социально-реабилитационных задач.

2. Манифестация эндогенных психозов в юношеском возрасте сопровождается выраженными когнитивными нарушениями, имеющими различную конфигурацию и динамику в зависимости от психопатологической картины первого приступа, что свидетельствует о наличии у этих больных различий в топографии возникающих у них структурно-функциональных нарушений головного мозга.

3. Манифестация эндогенного приступообразного психоза в юношеском возрасте сопровождается изменениями параметров врожденного и приобретенного иммунитета, коррелирующими с эффективностью антипсихотической терапии, но при этом не имеющими значимых различий в зависимости от психопатологической структуры приступа.

4. Течение юношеских эндогенных приступообразных психозов характеризуется выраженной тенденцией к развитию повторных приступов при сохранении в их синдромальной структуре психопатологических особенностей первого приступа, при этом период наиболее интенсивного приступообразования приходится здесь на первые десять лет катамнеза.

5. Прогноз дальнейшего течения и исхода юношеских эндогенных приступообразных психозов у больных с первым приступом должен строиться на основании всей совокупности характеризующих их клинико-психопатологических и клинико-патогенетических параметров.

6. По нозологической принадлежности юношеские эндогенные приступообразные психозы представляется наиболее адекватным оценить в рамках шизофрении, и реже - в рамках шизоаффективного психоза.

7. На современном этапе, в сравнении с предшествующими временными периодами, юношеские эндогенные приступообразные психозы имеют более благоприятное течение.

Публикации и апробация работы. Основные результаты исследования изложены в 38 научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата. Обобщенные данные диссертационной работы доложены на межотделенческой конференции НЦПЗ РАМН 18 июня 2009 года. Основные положения диссертации представлены на международной конференции WPA "Диагностика в психиатрии: интеграция наук" (Вена 2003); Межрегиональной научно-практической конференции "Современные вопросы клиники и терапии эндогенных психозов" (Иркутск, 2005); III международном конгрессе "Молодое поколение XXI века. Актуальные проблемы социально-психологического здоровья" (Казань, 2006), на конференции "Современные возможности диагностики и лечения психических заболеваний (Москва, 2007), на общероссийской конференции "Реализация подпрограммы "Психические расстройства" Федеральной целевой программы "Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011)" (Москва, 2008), на Третьей международной конференции по когнитивным наукам (Москва, 2008), на Второй Всероссийской конференции с международным участием "Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии" (Томск, 2008), На 2-ой Европейской конференции по исследованию шизофрении: от исследований к практике (Берлин, 2009); на общероссийской конференции "Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах" (Москва, 2009).

Объем и структура работы Диссертация изложена на 347 страницах машинописного текста, состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, библиографического указателя, содержащего 458 наименования (207 работ отечественных и 251 зарубежных авторов), и приложения. Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы его цели и задачи, представлены научная новизна и практическая значимость работы. В первой главе приведены данные отечественной и зарубежной литературы, освещающие развитие и современное состояние проблемы комплексного, мультидисциплинарного исследования первого приступа ЮЭПП, а также особенностей течения и исхода заболевания. Во второй главе изложена характеристика клинического материала и методов исследования. В третьей главе представлены особенности клинико-психопатологических проявлений первых приступов и их типологические разновидности. В четвертой главе изложены данные, касающиеся особенностей структуры и динамики аномалий когнитивных процессов у больных с первым приступом и их соотношения с психопатологическим типом приступа. В пятой главе представлена характеристика ряда показателей врожденного и приобретенного иммунитета при манифестации первого приступа, а также показано значение этих иммунологических факторов для предикции эффективности антипсихотической терапии. В шестой главе отражены основные закономерности течения и исхода ЮЭПП, полученные на основе клинико-катамнестического исследования. В седьмой главе представлены некоторые клинико-патогенетические корреляции и критерии прогноза. В восьмой главе освещены вопросы нозологической дифференциации ЮЭПП. В заключении обобщены результаты исследования и представлено 7 выводов. Диссертация иллюстрирована клиническими историями болезни, 34 таблицами и 12 рисунками.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В процессе проведенного клинико-психопатологического исследования больных с первыми психотическими приступами юношеских эндогенных приступообразных психозов (ЮЭПП) была установлена определяющая роль возрастного фактора на формирование их клинико-психопатологических особенностей. К ним относятся: полиморфизм клинической картины при незавершенности, фрагментарности и изменчивости психопатологических симптомов; высокая представленность различной степени выраженности аффективных расстройств, которым свойственна отчетливая возрастная атипичность проявлений; частота кататонических расстройств, имеющих широкий диапазон проявлений от генерализованных форм до симптомов "малой кататонии" [Lambert P., Mindenet М., 1972], сопровождавшихся, как правило, выраженными соматовегетативными расстройствами; преобладание чувственного бреда при редкой встречаемости приступов с систематизированным интерпретативным бредом; наличие "пубертатных черт" в картине продуктивной симптоматики, которые проявляются как в тематике бредовых и галлюцинаторных расстройств, так и в частоте бредоподобного фантазирования и галлюцинаций воображения; преобладание идеаторных автоматизмов в структуре синдрома Кандинского-Клерамбо в сравнении с сенсорными и кинестетическими; доминирование аутохтонных механизмов возникновения приступа над психогенными и соматогенными; затяжной характер всего приступа, а также этапа становления ("дозревания") ремиссий; значительная представленность в их картине когнитивных расстройств.

На основании клинико-психопатологического исследования картин первых приступов у изученных больных клинической группы были выделены три их типа, различающиеся по своей синдромальной характеристике: с доминированием кататонической симптоматики без симптомов помрачения сознания и отчетливых аффективных расстройств (23.9 % наблюдений), с доминированием галлюцинаторно-бредовой (34.7 %) или аффективно-бредовой (41.4 %) симптоматики. В процессе более детального анализа структуры этих состояний было установлено, что помимо их дифференциации в зависимости от клинической характеристики ведущего синдрома является обоснованным их подразделение по механизму бредообразования (рис. 1).

Рис. 1. Типология первых приступов юношеских эндогенных приступообразных психозов

При первых приступах с доминированием кататонической симптоматики (I тип) Больные с данным типом первых приступов клинически и клинико-катамнестически были обследованы совместно с А.Н. Бархатовой [Каледа, Бархатова А.Н., 2005; Бархатова А.Н., 2005] были выделено два подтипа: люцидно-кататонический (9.7 %), при котором имело место преобладание на протяжении всего приступа кататонической симптоматики, представленной как гипокинетическим, так и гиперкинетическим её вариантами, при наличии отрывочных и рудиментарных несистематизированных бредовых идей, и кататоно-галлюцинаторно-бредовой (14.2 %), характеризующийся сочетанием на протяжении всего приступа выраженных кататонических расстройств, представленных в большинстве наблюдений субступорозными симптомами, прерывающимися импульсивными вспышками возбуждения, с бредовыми расстройствами (представленными преимущественно бредом восприятия) и массивными, чаще вербальными, псевдогаллюцинациями.

При первых приступах с доминированием галлюцинаторно-бредовых расстройств (II тип) были выделены три подтипа. Реже всего (5.7 %) имели место приступы с острым систематизированным интерпретативным бредом, где интерпретативный характер бредообразования был представлен бредом чужих родителей, отношения, ипохондрического, дисморфофобического содержания, реже - реформаторства, изобретательства или любовного содержания. При этом картина интерпретативного бреда дополнялась нечетко выраженными явлениями психического автоматизма, бредовыми идеями воздействия при наличии взаимосвязи всех данных расстройств на основе единой бредовой фабулы. Для подтипа с острым несистематизированным интерпретативным бредом и вербальным галлюцинозом (11.4 %) было характерно почти одновременное появление несистематизированных интерпретативных бредовых идей и вербальных галлюцинаций с последующим присоединением проявлений синдрома Кандинского-Клерамбо (в первую очередь идеаторных автоматизмов в виде симптома открытости мыслей). При подтипе со смешанным (чувственным и интерпретативным) характером бредообразования (17.6 %,) имело место одновременное сосуществование и бредового восприятия и бредовых несистематизированных интерпретативных идей. Кристаллизация бреда происходила по типу озарения, у большинства больных психопатологическая картина приступа определялась различной степенью представленности проявлений синдрома Кандинского-Клерамбо. При данном типе синдромов при всех его подтипах психопатологическая картина в ряде наблюдений дополнялась аффективными расстройствами, которые, однако, не имели определяющего значения в формировании структуры приступа.

Первые приступы с доминированием аффективно-бредовых расстройств (III тип) характеризовались двойным - аффективным и перцептивно-бредовым механизмом бредообразования. Здесь также было выделено три подтипа. При первом - с доминированием интеллектуального бреда воображения (9.8 %) - в психопатологической картине приступа на первый план выступали бредовые идеи фантастического содержания, формирующиеся по механизму бреда воображения [Dupre Е., Logre В., 1925], нередко в сочетании с проявлениями острого бреда восприятия. При подтипе с доминированием наглядно-образного бреда воображения (14.8 %) была наиболее выражена острота, полиморфизм и изменчивость психопатологической картины. Имело место сочетание острого образного бреда, характеризующегося появлением "антагонистического" бреда мегаломанического характера, явлений синдрома Кандинского-Клерамбо и кататоно-онейроидных симптомов. В изученных случаях полюс аффекта мог часто меняться в течение приступа, в связи с чем порой было трудно определить доминирующий фон настроения. При подтипе с доминированием бреда восприятия (16.8 %) характерным было появление данных бредовых расстройств по типу острого параноида на фоне выраженного депрессивного или маниакального аффекта.

Проведенное исследование когнитивных расстройств у изученных больных при манифестации первого приступа и после редукции острой психотической симптоматики на этапе становления последующей ремиссии, проведенное c использованием нейропсихологических, нейрофизиологических и экспериментально-психологических методов, установило существенные различия в их структуре и динамике, коррелирующие с выделенными у них психопатологическими типами приступов, что подтвердило правомерность построенной на основании выделения ведущих синдромов их клинической типологии.

Данные полученные при нейропсихологическом исследовании Исследование проводилось совместно со ст.н.с. отдела медицинской психологии (руководитель к.п.н. С.Н. Ениколопов) к.п.н. М.А. Сидоровой на материале 90 больных из клинической когорты (I тип - 21 б-й; II тип - 27 б-х; III тип - 42 б-х) и контрольной группы 52 чел. юношеского возраста мужского пола. показали, что больные ЮЭПП уже на начальном этапе первого психотического приступа демонстрируют отчетливые нарушения регуляторных, нейродинамических и операциональных компонентов когнитивных процессов. При этом каждому типу первых приступов соответствует особая конфигурация нейропсихологического симптомокомплекса, которая отличается не только наличием или отсутствием определенных расстройств, но и их разной иерархической организацией, а также степенью выраженности этих нарушений (рис. 2).

Рис. 2. Нейрокогнитивный профиль больных с различным типом первых приступов

Так, у больных с I (кататоническим) типом приступов имела место наименее диффузная картина когнитивных расстройств по сравнению с больными двух других типов приступов. На первый план выступало расстройство динамического компонента в двигательной, интеллектуальной и мнестической сферах психики. Помимо указанных нарушений у данных больных наблюдалось снижение контроля за протеканием различных видов психической деятельности, что указывало на недостаточность механизмов ее произвольной регуляции. Кроме того, отмечались некоторые ограничения в слухоречевой и зрительной памяти.

У больных со II (галлюцинаторно-бредовым) типом приступов выявленная нейрокогнитивная симптоматика носила "генерализованный" характер, т.е. затрагивала практически все компоненты когнитивных процессов и отличалась значительной степенью тяжести. Наиболее дефицитарными в структуре нейропсихологического симптомокомплекса оказались произвольная регуляция деятельности и энергетическое обеспечение психической активности. Расстройства слухоречевой и зрительной памяти, а также зрительно-пространственного, тактильного и акустического невербального гнозиса у этих больных носили более выраженный характер. Также отмечались нарушения динамического компонента в двигательной, интеллектуальной и мнестической сферах, однако в отличие от больных с I типом приступов, они не имели характера ведущего синдрома.

У больных с III (аффективно-бредовым) типом приступов общий паттерн нейрокогнитивных расстройств (при меньшей степени их выраженности) был сходен с описанным выше у больных со II типом приступов. Это в особенности касалось нарушений произвольной регуляции деятельности, ее нейродинамических параметров и энергетического обеспечения, а также слухоречевой памяти, акустического невербального гнозиса и оптико-пространственных расстройств. При этом здесь наблюдались отчетливые нарушения пространственного праксиса.

При оценке динамики установленных расстройств в познавательной сфере у изученных больных на основе сопоставления данных их первичного и повторного обследования (на этапе становления ремиссии) было обнаружено, что при различных типах первых приступов изменения в нейрокогнитивном функционировании не только дифференцированно затрагивают разные составляющие данного симптомокомплекса, но и неодинаковы по интенсивности их редуцирования на протяжении приступа. При повторном обследовании у больных при всех трех типах приступов отмечалось возрастание ресурсов произвольной регуляции психической деятельности, служащее указанием на актуализацию у них ауторегуляторных поведенческих стратегий при становлении ремиссии. Позитивные сдвиги в познавательной сфере у больных с I и II типом приступов не имели статистической достоверности (р>0,05), что отражает отсутствие у них детерминированности нейрокогнитивного дефицита выраженностью клинических симптомов, что свойственно больным шизофрении по данным ряда других исследователей [Bilder R. et al., 2000; Runda B. et al., 2007; Rodrнguez-Sбncheza J. еt al. 2008]. В то время как у больных с III типом первых приступов, как показал проведенный анализ, выраженность нейрокогнитивных аномалий соответствовала выраженности психопатологический расстройств, т.е. здесь после редукции острой психотической симптоматики отмечалась отчетливая положительная динамика показателей нейрокогнитивного дефицита (р<0,05). При этом позитивные изменения касались большинства когнитивных функций, оказавшихся "скомпрометированными" при первичном обследовании. Таким образом, по динамике когнитивных расстройств в структуре первого приступа больные с III его типом соответствовали этим показателям больным с биполярными аффективными и шизоаффективными расстройствами, по данным других авторов [Fitzgerald D. et al., 2004; Albus M. еt al., 2004; Heinrichsa R. et al., 2008; Hill S. et al., 2009].

Изучение когнитивных функций у больных с первым приступом юношеского эндогенного приступообразного психоза было проведено также с помощью нейрофизиологического метода Исследование проводилось совместно с вед.н.с. лаборатории нейрофизиологии (руководитель д.б.н., проф. А.Ф. Изнак) д.б.н. Е.С. Лебедевой на материале 68 больных из клинической когорты (I тип - 22 б-х; II тип - 22 б-х; III тип - 24 б-х) и контрольной группы 19 чел. юношеского возраста мужского пола. в условиях избирательного внимания, т.н. парадигмы oddball, или Р 300, в соответствии с которой различные компоненты вызванных потенциалов ассоциируются с различными этапами обработки слуховой информации. Так, анализ физических параметров звуков ассоциируется с волной N100, классификация стимулов с волной - N200, оценка значимости поступающей информации, активация ресурсов внимания - с волной Р 300. Было установлено, что у всех обследованных больных на начальном этапе первого приступа ранние этапы обработки информации были затронуты не столь сильно, хотя при всех трёх типах первых приступов отмечались нарушения процессов анализа физических параметров звука. Установлено, что на начальном этапе первого приступа больные достаточно успешно удерживают предложенную им установку-задачу на дифференцировку. При этом характерным оказалось то, что значимые патологические изменения были зафиксированы у изученных больных при оценке значимости поступающей информации, записью её в память, выбором реакции.

На основании сопоставления полученных данных с психопатологическим типом первого приступа было установлено, что у изученных больных, несмотря на однонаправленность аномалий нейрофизиологических параметров когнитивных функций, имеют место определенные особенности изученных характеристик, коррелирующие с доминированием у них различных психопатологических синдромов в картине первого приступа. Так, у больных с I (кататоническим) типом приступов, определяющим оказалось замедление ментальных процессов, начинавшееся на этапе классификации стимулов и сохраняющееся в интервале, связываемом с активацией ресурсов внимания, подготовкой к выполнению действия. При этом отклонения в величинах амплитуды Р 300 не достигают здесь уровня достоверности в теменных зонах, что позволяет предположить относительную структурную сохранность в данной группе больных генераторов Р 300, проецирующих максимальную активность в эти отделы. При II (галлюцинаторно-бредовом) типе приступов замедление ментальных процессов на этапе классификации стимула было выражено в меньшей степени, к тому же при переходе на следующий этап обработки информации - это замедление сохранялось лишь в немногочисленных топографических зонах. В отличие от приведенных данных, при III (аффективно-бредовом) типе приступов нарушения процессов классификации стимулов практически отсутствовали. В то же время при этом типе приступов (по сравнению с двумя вышеуказанными) были более отчетливыми отклонения для волны Р 300. Вероятным объяснением этому может служить то, что согласно клиническим характеристикам, у больных данной группы присутствовали выраженные расстройства в аффективной сфере, что, возможно, и приводило к большей десинхронизации процессов на позднем когнитивном этапе, связанном, в том числе, с оценкой значимости стимулов. психоз приступ патогенетическая прогностический

При повторном обследовании на этапе становления ремиссии у большинства изученных больных и, в первую очередь, при I и II типах приступов отмечалась "нормализация" амплитудных характеристик позднего когнитивного компонента Р 300 при сохранении у них замедления компонентов N200 и Р 300. В то же время, повторное обследование больных с III типом приступов выявило сохранение аномалии как амплитудных, так и временных показателей Р 300.

Таким образом, используемые в настоящем исследовании нейропсихологический и нейрофизиологический методы изучения когнитивных функций у больных с различным психопатологическим типом первого приступа позволили подойти к решению одной из главных задач в области биологической психиатрии - "индентификации мозговых механизмов, опосредующих клиническую картину психических заболеваний" [Изнак, 2008; Flor-Henry P., 1983; Andreansen N., 2000]. Результаты полученные нами с использованием современных нейропсихологических и нейрофизиологических методов исследования когнитивных функций у этих больных позволили подтвердить гипотезу Карла Клейста [Kleist K., 1934] о том, что психопатологическая картина приступа определяется различной топографией структурно-функциональных нарушений головного мозга (рис. 3).

Рис. 3. Типография структурно-функциональных аномалий головного мозга (по данным нейропсихологического и нейрофизиологического исследований) при различном типе первых приступов

Полученные в настоящем исследовании нейропсихологические и нейрофизиологические данные позволили установить как общие для всех типов первых приступов ЮЭПП признаки поражения подкорковых и лимбических структур и височной области головного мозга, так и их определенные различия: у больных с кататоническим типом приступов в патологический процесс вовлекаются преимущественно премоторные и префронтальные отделы коры, при галлюцинаторно-бредовом типе - префронтальные и теменные отделы, при аффективно-бредовом - теменно-затылочные. Следует отметить, что установленная в настоящей работе топография когнитивных нарушений у изученных больных находит свое подтверждение и в работах ряда исследователей, проведенных с использованием метода МРТ, особенно относительно галлюцинаторно-бредовых расстройств [Vita A. et al., 2006]. В то же время данные касающиеся больных с доминированием кататонической симптоматики, насколько известно из литературы, установлены впервые.

Результаты экспериментально-психологического исследования Исследование проводилось совместно со ст.н.с. отдела медицинской психологии (руководитель - к.п.н. С.Н. Ениколопов), к.п.н. Т.К. Мелешко, и к.п.н. В.П. Критской на материале 74 больных из клинической когорты (I тип - 18 б-х; II тип - 27 б-х; III тип - 29 б-х) и контрольной группы 38 чел. юношеского возраста мужского пола. больных с первым приступом ЮЭПП, проведенного с позиции патопсихологического синдрома [Критская, Мелешко Т.К., Поляков Ю.Ф., 1991; Критская В.П., Мелешко Т.К., 2003, 2009]на этапе становления ремиссии также свидетельствовали о разной степени выраженности когнитивного дефицита в зависимости от типа первых приступов, что соответствует данным, установленным при нейропсихологическом и нейрофизиологическом исследовании. Кроме того, была установлена высокая представленность у больных со всеми типами первых приступов шизоидных особенностей личности, проявляющихся в их познавательном стиле и придающих своеобразную окраску их облику и поведению, что в определенной степени опосредовано у них влиянием возрастного фактора. В целом для большинства изученных больных оказалось характерным преобладание неадекватной личностной самооценки, отсутствие реальных планов на будущее, а также полезависимый стиль познавательной деятельности, который, как можно полагать, способствовал более частому формированию у них в картине первых приступов чувственного бреда даже при отсутствии в его структуре аффективных расстройств. По полученным патопсихологическим данным зависимость от перцептивного поля, свойственная большинству исследованных больных, сочеталась у них с "высвобождением" их из социального контекста, о чем свидетельствовало снижение уровня общения, выраженное больше у больных с I и II (кататоническим и галлюцинаторно-бредовым) типами первых приступов. Были отмечены и другие существенные патопсихологические отличия в зависимости от психопатологической картины приступа. Так, по параметрам, характеризующим психическую активность, мотивацию и саморегуляцию деятельности, больные с I и II типом приступов обнаружили более выраженное снижение по сравнению с этими показателями у больных с III типом, где имели место практически сохранный уровень саморегуляции и наличие более чем в половине случаев высокого темпа когнитивной деятельности при высокой степени инициативности. Другим не менее важным показателем следует считать статистически значимые различия между исследуемыми группами больных по уровню нарушения коммуникативных процессов и снижения эмоциональности. Так, у больных с I и II типом приступов уровень общения был резко снижен, в то время как у больных с III типом это имело место лишь в единичных случаях. Кроме того, инициативное общение практически отсутствовало у больных с первыми двумя типами приступов, в то время как оно с достоверной вероятностью наблюдалось у больных с III типом приступов.

Таким образом, установленные у изученных больных различия в патологии познавательной деятельности, коррелирующие с психопатологическим типом первого приступа, явились дополнительными критериями значимыми для прогностической и нозологической оценки их заболевания на этапе первого приступа эндогенного приступообразного психоза, манифестирующего в юношеском возрасте.

С учетом современных данных о вовлечении иммунной системы в патогенетические процессы при шизофрении [Коляскина и др., 1996; Ветлугина Т.П. и др., 1996; Клюшник Т.П., 1997; Щербакова И.В., 2006; Абросимова Ю.С., 2009; Muller N. et al. 2000; Mahendran R., Chan Y., 2004; Drzyzga L. et al., 2006]для выяснения патогенетической значимости ряда биологических факторов в формировании картины первого приступа, у изученных больных в проведенном исследовании был проанализирован ряд показателей врожденного и приобретенного иммунитета при манифестации первого приступа, а также на этапе становления ремиссии. Исследование проводилось совместно с научными лабораториями НЦПЗ РАМН - молекулярной биохимии (зав. лаб. д.м.н. Т.П. Клюшник) на материале 67 больных с первым приступом ЮЭПП из клинической когорты (I тип- 11 б-х., II тип-24 б-х, III тип - 32 б-х, в том числе 19 маниакально-бредовых, 13 депрессивно-бредовых) и лабораторией клинической нейроиммунологии (зав.лаб. д.м.н., проф. Г.И. Коляскина) на материале 58 больных из клинической когорты (I тип - 9 б-х; II тип - 21 б-й; III тип - 26 б-х), которые обследовались дважды: при поступлении в клинику и повторно после редукции острой психотической симптоматики. Кроме этого, было изучено влияние состояния у них иммунитета на эффективность проводимой нейролептической терапии. Обнаружено, что у больных юношеского возраста при первом приступе независимо от его психопатологического типа, имеет место повышение активности ряда иммунологических показателей, отражающих особенности иммунного ответа на первую манифестацию эндогенного психоза, о чем свидетельствует достоверное (р<0,05) повышение у них активности лейкоцитарной эластазы, б1-протеиназного ингибитора, повышение продукции интелейкина-1b и интерлейкина-10 и концентрации интерлейкина-2 в сыворотке крови. При этом установлено отсутствие значимых различий по этим показателям между группами больных, выделенных по синдромальным типам первого приступа. По активности лейкоцитарной эластазы и б1-протеиназного ингибитора не было различий даже между маниакально-бредовыми и депрессивно-бредовыми больными.

На основе полученных данных сделано заключение, что иммунологические показатели одновременно могут рассматриваться как патогенетическая основа формирования у больных индивидуального лекарственного ответа на проводимую терапию и таким образом служить предикторами ее эффективности. К иммунологическим предикторам эффективности терапии, свидетельствующим о высокой реактивности организма больных, отнесены: высокий уровень продукции интерлейкина-1b и интерлейкина-10, низкая концентрация интерлейкина-2 в сыворотке крови, высокая активность лейкоцитарной эластазы, а также отсутствие повышения уровня антител к фактору роста нервов в течение приступа. Высокая эффективность проводимой антипсихотической терапии при повышении активности лейкоцитарной эластазы, б1- протеиназного ингибитора объясняется их способностью нарушать защитные свойства гематоэнцефалического барьера и, соответственно, повышать его проницаемость для лекарственных препаратов. Таким образом, полученные данные позволяют прогнозировать эффективность нейролептической терапии уже на начальных этапах её проведения и ориентировать врачей на поиск вариантов её оптимизации.

Рис. 4. Общие закономерности приступообразования при ЮЭПП по данным длительного катамнестического обследования

Результаты изучения юношеских эндогенных приступообразных психозов, проведенного с помощью клинико-катамнестического метода, позволили выявить ряд общих закономерностей течения и исхода ЮЭПП. Так, было установлено, что для течения заболевания у них характерно постепенное уменьшение активности приступообразования. При этом статистически достоверные отличия (р<0,05) появляются только к 11 году катамнестического наблюдения (рисунок 4). Повторные приступы чаще развивались аутохтонно, реже им предшествовали экзогенные и психогенные провокации, которые находили свое отражение у этих больных на начальном этапе развития психоза.

В целом, как показало проведенное исследование, по характеру течения заболевания на катамнез чаще всего (29,1 % наблюдений) была отмечена разновидность течения по типу "клише". т.е. с сохранением активности эндогенного процесса на одном уровне, без существенного нарастания негативных изменений и усложнения позитивных расстройств. Наиболее благоприятные разновидности течения - одноприступное и регредиентное - встречались здесь в 41,1 % наблюдений (17.9 % и 23.2 %, соответственно). Разновидность с прогредиентным течением заболевания отмечалась только в 25,1 % наблюдений, а переход в хроническое течение - в единичных случаях (4.6 %). Следует отметить, что частота одноприступного течения в изученной нами когорте оказалась несколько ниже, чем в общей когорте больных приступообразными психозами, в которой, по данным ряда исследователей [Сейку, 1989; Абрамова Л.И., 1996; Wiersta D., et al., 1998; Мoller Н., 2004], одноприступное течение отмечается в 25-30 % случаев.

Для оценки состояния больных на момент катамнеза были изучены как их клинические (уровень негативных и позитивных расстройств, вариант ремиссии), так и социально-трудовые характеристики (уровень образования, трудоспособность, семейное положение). Кроме того, для анализа взаимоотношения этих параметров была разработана четырехуровневая интегративная оценка состояния больных с выделением четырех уровней исхода (благоприятный, относительно благоприятный, относительно неблагоприятный, неблагоприятный), которые в настоящей работе были сопоставлены со шкалой GAF (Global Assessement of Functioning Scale), с разновидностями течения заболевания, а также со шкалой выраженности негативных расстройств А.В. Снежневского и с современными критериями оценки исхода заболевания [Коцюбинский, Скорик А.И., 2006; Robinson D. et al., 2004; Lauronen E., 2007].

Как показало исследование, на момент катамнеза в изученной группе больных преобладали негативные расстройства легкой и умеренной степени тяжести (соответствующие II - IV уровням по шкале А.В. Снежневского - типа стенической или астенической шизоидизации, а также по типу легкого эмоционально-волевого снижения), которые отмечались здесь более чем у половины больных (59.8 %), а у 8.9 % больных было установлено практическое отсутствие негативных изменений (I уровень). Только у 32.5 % имели место более выраженные негативные изменения (V-VI уровень - психопатоподобного, гебоидного характера или по типу "фершробен"), и лишь у 8.2 % - по типу "симплекс" - синдрома (VII уровень). Таким образом, следует сделать вывод о преобладании у большинства больных незначительной выраженности негативных расстройств на момент катамнестического наблюдения.

Данное положение подтверждают и показатели оценки вариантов ремиссии на катамнез. Чаще всего (в 40.5 %) здесь отмечались ремиссии высокого качества (интермиссии, ремиссии типа стенической и астенической шизоидизации). Ремиссии среднего качества (тимопатические, неврозоподобные, психопатоподобные) имели место в 36.6 %, а ремиссии более низкого качества (с отчетливыми резидуальными продуктивными расстройствами и РЭП) - только в 22,9 % наблюдений.

При анализе данных об уровне образования на момент катамнеза в сравнении со временем манифестации психоза также отмечено преобладание положительных тенденций в социальном росте больных: увеличение доли специалистов с высшим образованием (29.4 %), что свидетельствует об отсутствии у многих изученных больных неблагоприятного влияния манифестации заболевания на возможность получения ими среднего и высшего образования. Лишь 12.6 % больных не сумели закончить высшее учебное заведение.

Показатели социально-трудового статуса на катамнез также свидетельствуют в целом о преобладании у изученных больных по этому параметру положительных тенденций: 25.2 % больных стали специалистами с высшим образованием, работающими менеджерами, экономистами, юристами, инженерами, врачами, педагогами, представителями творческих профессий и пр., а 24.8 % - со средним образованием, доля рабочих и служащих, занятых неквалифицированным трудом составляла 27.6 %, 7.9 % - лица, занимающиеся самостоятельной коммерческой деятельностью, и лишь 14.4 % больных на момент катамнеза не работали в связи с полной утратой трудоспособности.

Для более полного представления о социальном статусе больных на момент катамнеза было проанализировано также их семейное положение. Оказалось, что более половины больных (57.2 %) не вступили в брак, а 17.6 % больных развелись. Если учесть, что возраст почти всех изученных пациентов к моменту катамнеза был старше 30 лет, а в 59.4 % старше 35 лет, то этот показатель все же бесспорно свидетельствует о наличии у изученных больных определенных личностных изменений, которые обусловили проблемы в создании и поддержании устойчивых интерперсональных связей.

Рис. 5. Исход эндогенных приступообразных психозов, манифестирующих в юношеском возрасте, на момент катамнеза

...

Подобные документы

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.