Экспериментально-клиническое обоснование выбора методов лучевой диагностики в клинике дентальной имплантологии

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.01.14 - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Экспериментально-клиническое обоснование выбора методов лучевой диагностики в клинике дентальной имплантологии

ГАРАФУТДИНОВ ДИНАР МИНЗАГИТОВИЧ

Москва - 2010

Работа выполнена в ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства» (ФМБА России).

Научные консультанты доктор медицинских наук, профессор Олесова Валентина Николаевна доктор медицинских наук, профессор Щетинин Виктор Васильевич

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор Шугайлов Игорь Александрович доктор медицинских наук, профессор Медведев Юрий Алексеевич доктор медицинских наук Амхадова Малкан Абдрашитовна

Ведущее учреждение ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития РФ»

Защита состоится 2010 г. на заседании диссертационного Совета Д 208.120.01 при Институте повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства (123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства (123182, г.Москва, Волоколамское шоссе, 30)

Автореферат разослан 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, д.м.н., профессор Кипарисова Е.С.

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Дентальная имплантология относится к наиболее перспективным направлениям в стоматологии. Комплексная реабилитация больных с частичными и полными дефектами зубных рядов с использованием внутрикостных имплантатов расценивается большинством исследователей, как наиболее физиологичный метод зубного протезирования. Дентальные имплантаты создают условия для конструирования несъемных протезов при замещении дистально неограниченных и протяженных дефектов зубных рядов; сокращают необходимость в покрытии искусственными коронками сохранившихся зубов и в их депульпировании; позволяют значительно улучшить фиксацию съемных зубных протезов. При использовании внутрикостных имплантатов и несъемных протезов обеспечивается высокая психологическая эффективность, биомеханика внутрикостных имплантатов приближается к биомеханике зубов и их функциональному воздействию на окружающие костные ткани (Жусев А.И., 2004; Иванов С.Ю. с соавт, 2004; Кулаков А.А., Лосев Ф.Ф., Гветадзе Р.Ш., 2006; Олесова В.Н. с соавт., 2008; Параскевич В.Л., 2002; Робустова Т.Г., 2003; Перова М.Д., 2000; Тимофеев А.А., 2007; Anitua E., 1998, 2001; Babbush C., 2001; Nevins M., Mellonig J.T., 1998; Weinberg L. A., 2003).

Долгосрочная эффективность функционирования внутрикостных имплантатов зависит от общего состояния организма, а также местных условий имплантации, среди которых первостепенное значение имеют размеры челюсти и структура костной ткани в месте имплантации. Значительные функциональные нагрузки обуславливают выбор имплантатов с оптимальной длиной и диаметром внутрикостной опорной части и, в то же время, требуют достаточного объема костной ткани вокруг имплантатов для профилактики ее перегрузки и резорбции. В связи с этим, особенно при необходимости размещения имплантатов в участках челюсти с значительной атрофией, планирование имплантации должно базироваться на точных данных рентгенологической диагностики.

Методы рентгенологического обследования челюстно-лицевой области быстро совершенствуются; наряду с пленочными все чаще используются цифровые технологии получения рентгенизображения; в практику предимплантационного обследования повсеместно внедряется компьютерная томография (КТ) и трехмерная виртуальная реконструкция челюстно-лицевой области. (Блинов Н.Н., Леонов Б.И., 2001; Васильев А.Ю. с соавт., 2008; Паслер Ф.А., Виссер Х., 2007; Рабухина Н.А, Аржанцев А.П., 2003; Чибисова М.А., Дударов А.Л., Кураскуа А.А., 2002; Чибисова М.А., 2004; Rothman S.L.G., 1998; Zoller J.E., Neugebauer J., 2008).

Особого внимания заслуживают новейшие методы планирования имплантации с использованием специальных компьютерных программ: SimPlant (Materialise), Nobel Guide (Nobel Biocare), Med3D (Monadent), Galileos Implant (SiCat), Implant-Assistant и др. по данным компьютерной томографии. Их внедрению способствует появление в России компьютерных томографов, адаптированных для целей амбулаторной стоматологии. Виртуальное планирование имплантации реализуется в клинике с помощью хирургических шаблонов, изготавливаемых на специальных установках прототипирования не только за рубежом, но и в России (Конмет). Предложена новая технология, позволяющая провести компьютерное планирование размещения имплантатов в челюсти по данным КТ, а также с помощью специального прибора (Monadent) осуществить компьютеризированный контроль установки имплантатов в запланированных местах без использования хирургических шаблонов.

Однако, в литературе отсутствуют данные о частоте реального использования разных методов рентгенологического обследования в практической имплантологии; не изучено мнение врачей-стоматологов о достоинствах и недостатках современных методов рентгендиагностики в имплантологии; не выявлены факторы, влияющие на появление диагностических ошибок при анализе рентгенологической картины разными врачами; недостаточно сведений по сравнению информативности широко распространенной ортопантомографии (ОПТГ) и компьютерной томографии; не описаны особенности стоматологического статуса больных перед имплантацией по данным КТ, в частности, частота диагностики патологии верхнечелюстных синусов, качество предшествующего эндодонтического лечения, частота выявления разной степени атрофии костной ткани и ее структуры в соответствии с принятыми в имплантологии классификациями (Lekholm, Zarb); нет достаточного морфометрического обоснования потребности в разных типоразмерах имплантатов у населения России, а также потребности в костной пластике и синус-лифтинге; не изучена точность установки имплантатов в полости рта в сравнении с компьютерно запланированной топографией их расстановки по данным КТ; не проведено сравнение трудоемкости и стоимости разных видов рентгенологического обследования и навигации в имплантологии; отсутствует опыт использования интраоперационной навигации имплантации по технологии Monadent; недостаточно клинических данных о применении шаблонов по данным КТ на зуботехнических и хирургических этапах с целью непосредственной нагрузки имплантатов по технологии Immediate Smile (Materialise).

Таким образом, многие аспекты применения рентгенологических методов, особенно с использованием компьютерных технологий, для целей дентальной имплантологии нуждаются в дальнейшем изучении.

Цель исследования:

Совершенствование использования современных рентгенологических методов диагностики, планирования, и интраоперационной навигации и контроля лечения в дентальной имплантологии.

Задачи исследования:

1.Изучить частоту и динамику использования разных видов рентгенологического обследования при стоматологическом лечении и имплантации в стоматологических клиниках.

2. Проанализировать по данным ОПТГ и КТ состояние зубочелюстной системы и потребность в стоматологическом лечении при планировании комплексной реабилитации больных с дефектами зубных рядов с использованием внутрикостных имплантатов.

3. Клинически и в эксперименте сравнить информативность ОПТГ и КТ при обследовании стоматологических больных и частоту диагностических ошибок у врачей стоматологов.

4. Получить с помощью КТ статистические морфометрические данные о высоте, ширине, структуре и плотности костной ткани у пациентов перед дентальной имплантацией и обосновать потребность в костной пластике и преимущественных типоразмерах имплантатов.

5. Определить частоту использования в отечественной стоматологии современных компьютерных навигационных технологий планирования и контроля имплантации на примере специализированного стоматологического центра, изучить мнение врачей об их достоинствах и недостатках, дать прогноз их внедрения в отечественную имплантологию.

6. Изучить в эксперименте эффективность хирургических шаблонов для точного переноса данных компьютерного планирования имплантации в клинические условия, а также бесшаблонной интераоперационной навигации имплантации.

7. Провести клиническую апробацию метода непосредственной нагрузки внутрикостных имплантатов провизорными коронками при использовании хирургических шаблонов по КТ как на рабочих зуботехнических моделях, так и при трансмукозной операции имплантации в клинике.

8. Изучить отдаленные клинические результаты использования КТ, компьютерного планирования имплантации и интраоперационной навигации установки имплантатов в сравнении с традиционным проведением операции имплантации.

9. Установить степень влияния разных демонстрационных и информационных технологий, в том числе, с использованием рентгенологических данных, на мотивацию пациентов к выбору оптимальной тактики имплантологического лечения.

10. По данным хронометража рассчитать трудоемкость методов и этапов рентгенологического обследования пациентов перед дентальной имплантацией и проведения операции имплантации с использованием навигационных компьютерных систем.

11. Сравнить стоимость рентгенологических методов обследования и компьютерной навигации имплантации на примере технологий Materialise, SiCat с использованием шаблонной техники и навигационного прибора Monadent. стоматология компьютерный рентгенологический имплантация

Новизна исследования. Впервые по статистическим данным ряда стоматологических клиник проанализирована частота использования разных методов лучевой диагностики в амбулаторной стоматологии и имплантологии, выявлена динамика внедрения в практику цифровых рентгенологических технологий.

Впервые с учетом ОПТГ и КТ изучено состояние стоматологического статуса в большой группе пациентов перед планированием имплантации, выявлена потребность в повторном и дополнительном стоматологическом предимплантационном лечении, установлена структура морфометрических параметров костной ткани в зоне предстоящей имплантации, обоснована частота показаний к костнопластическим операциям для увеличения объемов костной ткани, а также наиболее оптимальные размеры внутрикостных дентальных имплантатов.

При клинической и экспериментальной оценке диагностической информативности ОПТГ и КТ получены сведения о преимуществах КТ при оценке конкретных анатомических структур челюстно-лицевой области, обоснована необходимость обследования всех пациентов перед имплантацией с помощью стоматологических компьютерных томографов. Впервые проведено анкетирование врачей-стоматологов с оценкой роли и прогноза применения компьютерных рентгенологических технологий в современной стоматологии и имплантологии. Установлена частота и структура диагностических ошибок при анализе КТ врачами-стоматологами. Впервые проведено сравнение на экспериментальной модели особенностей компьютерного планирования имплантации по данным КТ врачами-стоматологами разного профиля и квалификации.

Впервые в эксперименте доказана точность воспроизведения в клинических условиях компьютерного плана расстановки имплантатов с помощью хирургических шаблонов, изготовленных методом прототипирования с учетом обработки КТ-изображения современными навигационными программами Materialise, SiCat, Implant-Assistant. Показана эффективность бесшаблонной навигации имплантатов с помощью прибора Mоnadent. Установлена высокая точность клинической припасовки провизорных коронок к имплантатам при их непосредственной нагрузке после установки и при использовании навигационных шаблонов как на хирургическом, так и зуботехническом этапах по технологии Immediate Smile (Materialise).

Впервые в большей группе пациентов прослежены отдаленные клинические результаты внутрикостной имплантации без использования и с использованием КТ, основных программ компьютерного планирования и способов навигации имплантации.

Впервые проведены расчеты трудоемкости и стоимости современных методов лучевой диагностики в стоматологии, специальных методов анализа рентгенологического изображения при компьютерном планировании имплантации, изготовления и использования хирургических шаблонов при установке имплантатов и других навигационных систем.

Практическая значимость исследования. На фоне полученных данных о частоте использования рентгенологических методов обследования в разных стоматологических клиниках установлено значение дентальной имплантологии как фактора, обуславливающего необходимость расширения применения компьютерных рентгенологических методов, и дан прогноз оптимальной структуры рентгенологических методов обследования в клинике дентальной имплантологии.

Даны клинически и рентгенологически обоснованные характеристики стоматологического статуса пациентов на этапе подготовки к имплантации, в частности, потребность в ревизии корневых каналов, санации пародонта и верхнечелюстных синусов, в количестве дентальных имплантатов и видах последующего протезирования.

На основании данных КТ представлены сведения о высоте, ширине, структуре и относительной плотности костной ткани в разных отделах верхней и нижней челюстей в проекции отсутствующих зубов; представлена структура размеров имплантатов, и выделены наиболее востребованные размеры; указана потребность в проведении для целей имплантации костнопластических стационарных и амбулаторных операций, в том числе синус-лифтинга.

Доказаны преимущества КТ перед ОПТГ при обследовании пациентов перед внутрикостной имплантацией, обоснована целесообразность использования стоматологических компьютерных томографов в клинике дентальной имплантологии.

Представлен сравнительный опыт использования программ компьютерного планирования имплантации в трехмерной модели челюстей на основе данных КТ (SimPlant, Galileos Implant, Med 3D) с последующим изготовлением хирургических шаблонов разной конструкции методом прототипирования и условиях зуботехнической лаборатории. Впервые в России внедрена в практику технология интраоперационной навигации имплантатов по данным КТ Monadent. Описаны преимущества и недостатки указанных технологий. Приведены типичные диагностические ошибки при анализе КТ и планировании имплантации.

Показана точность, небольшая трудоемкость и доступная стоимость компьютерных навигационных технологий по данным КТ в имплантологии. Высокое качество проведения операции имплантации с использованием компьютерных технологий рентгенологического обследования и специального анализа 3D-изображения обеспечивает более высокую эффективность протезирования на имплантатах, что показано клиническими результатами в отдаленные сроки наблюдения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Более половины пациентов стоматологических клиник нуждаются в рентгенологическом обследовании (в большей степени в внутриротовых дентальных снимках); применение дентальных имплантатов обуславливает резкое увеличение потребности в проведении ортопантомографии и, особенно, компьютерной томографии. В практической стоматологии сокращается использование пленочных рентгенологических технологий.

2. На фоне удовлетворительной клинической санации полости рта рентгенологическое обследование с использованием ОПТГ и КТ выявляет высокую потребность пациентов клиники дентальной имплантологии в повторном эндодонтическом лечении, удалении зубов в связи с пародонтальными карманами, а также обосновывает необходимость проведения у 1/3 обследованных предимплантационных челюстно-лицевых операций.

3. По данным экспериментальных и клинико-статистических исследований КТ значительно превосходит ОПТГ при оценке стоматологического статуса и незаменима при определении морфометрических параметров челюстей при подготовке к дентальной имплантации. При анализе КТ не исключается субъективные врачебные диагностические ошибки.

4. По данным КТ у большинства пациентов с дефектами зубных рядов, особенно в боковом отделе верхней челюсти, небольшое расстояние до близлежащих анатомических образований ограничивает применение оптимальных размеров внутрикостных имплантатов и обуславливает необходимость проведения костной пластики для увеличения объемов костной ткани у 85,7% обследованных, а также преимущественное использование имплантатов с внутрикостной частью длиной 10 мм.

5. Врачи-стоматологи дают высокую оценку компьютерным технологиям рентгенологического обследования стоматологических больных, планирования имплантации и контроля установки имплантатов, что обуславливает прогнозирование двукратного увеличения их использования в клинике дентальной имплантологии.

6. Компьютерное планирование внутрикостной имплантации в значительной степени зависит от квалификации врача и уровня знаний вопросов лучевой диагностики и имплантологического лечения.

7. Хирургические шаблоны с учетом данных КТ и компьютерная интраоперационная навигация при установке имплантатов обеспечивают точную реализацию в клинике компьютерного планирования по КТ.

8. Использование хирургических шаблонов по данным КТ на рабочих моделях при изготовлении провизорных искусственных коронок и последующее применение шаблонов при установке имплантатов в клинике обеспечивает точную фиксацию коронок и эффективную непосредственную нагрузку имплантатов.

9. По отдаленным клиническим результатам применение компьютерных технологий планирования и навигации имплантации по данным КТ существенно повышают эффективность протезирования на имплантатах, а также мотивацию пациентов при выборе оптимального плана имплантологического лечения.

10. Трудоемкость цифровых технологий при рентгенологическом обследовании в имплантологии и установка имплантатов с помощью хирургических шаблонов по данным КТ значительно меньше трудоемкости пленочных технологий и бесшаблонной установки имплантатов. Трудозатраты при компьютерном планировании имплантации и изготовлении хирургических шаблонов не превышают 6 часов.

11. Использование радиовизиографа и цифрового ОПТГ не увеличивает незначительную стоимость рентгенологического обследования при использовании рентгеновской пленки; затраты при проведении КТ в 10 раз больше в сравнении с ОПТГ. Применение компьютерного планирования и навигации имплантации с помощью специальных хирургических шаблонов или технологии Monadent увеличивает стоимость стандартной операции имплантации в 2 раза.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на V Российском научном форуме «Стоматология-2003» (Москва, 2003); I Международной конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине» (Ереван, 2003); VI Российском научном форуме «Стоматология 2004» (Москва, 2004); V Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Имплантология в стоматологии» (Москва, 2008); Международной научно-практической конференции «Стоматология славянских государств» (Белгород, 2009); Международной научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии» (Санкт-Петербург, 2009); VII Всероссийской научно-практической конференции “Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «3D-технологии» (Москва, 2009г.); на заседании кафедры клинической стоматологии и имплантологии ИПК ФМБА России (2009).

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы Клинического центра стоматологии ФМБА России (г. Москва), Городской клинической стоматологической поликлиники №1 (г. Кемерово), Городской клинической стоматологической поликлиники № 11 (г. Кемерово), Городской клинической стоматологической поликлиники № 1» (г. Новокузнецк), Стоматологической клиники «Клуб 32» (г. Москва); в учебный процесс кафедры клинической стоматологии и имплантологии ИПК ФМБА России (г. Москва), кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников МГМСУ (г. Москва), Кемеровской государственной медицинской академии, Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей, Северо-Кавказского медицинского учебно-методического центра (г.Ставрополь).

По теме диссертации опубликовано 34 работ, в том числе 13 в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 217 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 62 рисунками и 14 таблицами. Указатель литературы включает 215 источника, из которых 149 отечественных и 66 зарубежных.

Содержание работы

Материал и методы исследования: Для анализа частоты использования методов лучевой диагностики в амбулаторной стоматологической практике, в том числе, имплантологии, изучены отчеты за идентичные периоды 2008?2009 г.г. трех стоматологических клиник: Городской клинической стоматологической поликлиники № 1 ( ГКСП, г.Кемерово), Клинического центра стоматологии ФМБА России ( КЦС, г.Москва) и Стоматологической клиники «Макдент» (СК, г. Москва). Определялись дифференцированно (для общестоматологического и имплантологического приема) показатели: частота и структура использования разных методов рентгенологического обследования (внутриротовые дентальные снимки, ОПТГ, КТ), количество рентгеновских снимков на 1 пациента. На примере КЦС прослежена за 3 года динамика использования разных методов рентгенобследования (цифровых и пленочных технологий) в связи с последовательным дооснащением современным диагностическим оборудованием и организаций единой компьютерной сети клинических и рентген-кабинетов.

На основании анализа ОПТГ и КТ проанализировано состояние стоматологического статуса 242 пациентов КЦС, проходивших обследование при планировании операции внутрикостной имплантации и предимплантационной подготовки. Изучено состояние верхнечелюстных синусов, структура дефектов зубных рядов и их деформаций, интенсивность кариеса, качество предшествующего эндодонтического лечения, степень резорбции межзубных костных перегородок, наличие пародонтальных карманов, топография нижнечелюстных каналов, состояние ВНЧС, виды ранее изготовленных зубных протезов. По итогам оценки стоматологического статуса определялась потребность в лечении кариеса, его осложнений, заболеваний пародонта, в использовании внутрикостных имплантатов и в разных конструкциях протезов.

При изучении стоматологического статуса у обследованных экспертно оценивалась сравнительная информативность ОПТГ и СКТ по частоте выявления патологии. Дополнительно проведена экспериментальная оценка информативности ОПТГ и СКТ по фантомному черепу при независимом описании 10 критериев рентген-изображения 10 врачами-стоматологами.

По данным КТ в указанной группе пациентов изучены морфометрические показатели верхней и нижней челюстей в зависимости от топографии отсутствующих зубов и зон предполагаемой внутрикостной имплантации; измерены в проекции всех отсутствующих зубов высота и ширина альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти, определена структура костной ткани по классификации Lekholm, Zarb, а также относительная плотность кортикальной и губчатой кости. По данным морфометрии установлена потребность в проведении костнопластических операций, в том числе, синус-лифтинга; определены показания к использованию имплантатов разной длины и диаметра.

Протоколы с описанием ОПТГ и КТ обследованных, сделанные врачами-стоматологами КЦС, подвергались комиссионному экспертному анализу, в результате которого выявлена частота диагностических ошибок и недостатков качественной и количественной оценки состояния ЧЛО, в том числе в зависимости от квалификационных характеристик врачей.

На основе возможностей КТ в течение трех лет в КЦС освоены новейшие компьютерные технологии планирования операции имплантации и навигации установки внутрикостных имплантатов с помощью хирургических шаблонов, изготовленных в зуботехнической лаборатории или в специализированных центрах прототипирования (Materialise, SiCat, Implant-Assistant), а также интраоперационная бесшаблонная навигационная технология с помощью прибора Monadent (рис. 1)

Проведено анкетирование 9 врачей КЦС с опытом работы в имплантологии, которые провели дифференцированную оценку новым компьютерным технологиям на основе КТ по 5 критериям, осветили в сравнении их недостатки, дали прогноз расширения востребованности компьютерных диагностических и навигационных технологий в практической имплантологии в сравнении с их использованием на современном этапе.

Для изучения влияния индивидуальной квалификации врачей на параметры компьютерного плана установки имплантатов проведена независимая расстановка имплантатов 9 врачами в идентичных условиях виртуальной модели верхней и нижней челюстей после КТ фантомного черепа. В обеих челюстях отсутствовали зубы фронтального отдела и дефекты следовало восстановить с помощью имплантатов. Последующий комиссионный экспертный анализ проводился по 6 критериям: количество, длина, диаметр имплантатов; расположение имплантатов по альвеолярному гребню; топография костного ложа; назначение костной пластики с расчетом максимального разброса параметров плана и несовпадение с экспертным оптимумом у разных врачей.

Изучение точности совпадения компьютерного плана размещения имплантатов по данным КТ и реальной установки имплантатов с помощью хирургических шаблонов проведено на примере технологий Implant-Assistant и Monadent.

Рис. 1 Технология интраоперационной навигации имплантации Monadent: а) прибор Monadent с инфракрасными камерами б) навигационная дуга и хирургический наконечник с датчиками в) отражение интраоперационного положения сверла на мониторе

Проводились КТ гипсовых моделей челюстей с соответствующими рентгенологическими шаблонами; производилась расстановка имплантатов в трехмерной компьютерной модели; изготавливался хирургический шаблон Surgi-Gide (по технологии Implant-Assistant) или данные планирования вводились в программу прибора Monadent и устанавливались имплантаты в модель; в завершение проводилась повторная КТ модели с введенным имплантатом и измерялись расстояния между имплантатом и маркерными точками модели по КТ с планом и реально установленным имплантатом. Эксперимент проводился с использованием 5 моделей для каждой из двух технологий (всего 10 имплантатов).

Полученные результаты позволили провести непосредственное протезирование 57 имплантатов провизорными пластмассовыми или керамическими коронками по технологии Immediate Smile (Materialise). Хирургические шаблоны, изготовленные методом стериолитографии, использовались для введения аналогов имплантатов в рабочую модель для изготовления протеза, а затем при трансмукозной установке имплантатов. 10-балльная оценка точности припасовки протезов к имплантатам предусматривала критерии: окклюзионные взаимоотношения, апроксимальные контакты, вестибулярный и небный рельеф, краевое прилегание к платформе абатмента, взаимоотношение с десневым краем.

Для анализа клинической эффективности имплантации в отдаленные сроки в зависимости от использования компьютерных методов лучевой диагностики и планирования навигации прослежены результаты лечения 352 больных (1001 имплантатов) на этапе диспансерного контроля через 1 год после окончания протезирования. Выделены 5 групп сравнения: I - традиционная имплантация без шаблонов (137 больных, 312 имплантатов); II - с использованием лабораторных хирургических шаблонов по данным ОПТГ и диагностических моделей (106 больных, 329 имплантатов); III - с использованием лабораторных хирургических шаблонов по данным КТ (40 больных, 137 имплантатов); IV - компьютерное планирование имплантации по данным КТ и использование хирургических шаблонов из специализированного центра Materialise (57 больных, 191 имплантат); V - планирование и бесшаблонная установка имплантатов по технологии Monadent (12 больных, 32 имплантата).

Экспертная 10-балльная оценка проводилась по 7 критериям: сохранность функционирования имплантатов; отсутствие воспаления в переимплантатных тканях; стабильность уровня костной ткани у имплантата; оптимальные количество, длина, диаметр и расположение ложа имплантатов.

Учитывая мнение врачей о повышении мотивации пациентов к оптимальному плану имплантологического лечения, проведено изучение мнения 62 пациентов о вкладе разного иллюстративного материала при согласовании плана лечения: информационных брошюр, демонстрационных моделей, ОПТГ, индивидуальных диагностических моделей, компьютерной расстановки имплантатов по данным КТ.

Для определения трудоемкости рентгенологических методов обследования и компьютерной навигации в имплантологии проведен хронометраж следующих манипуляций: получение и анализ пленочного и цифрового внутриротового дентального снимка, пленочный и цифровой ОПТГ, СКТ; изготовление рентгенологических шаблонов и проведение компьютерного планирования имплантации по технологиям Materialise, SiCat, Implant-Assistant, Monadent; изготовление хирургических шаблонов в зуботехнической лаборатории и в специализированном центре прототипирования; проведение операции имплантации без использования и с использованием хирургических шаблонов и технологии Monadent. Трудоемкость рассчитывалась комиссионно по результатам пятикратных измерений.

Стоимость перечисленных манипуляций рассчитывалась с учетом заработной платы медицинского персонала, амортизации оборудования и стоимости расходных материалов.

Результаты исследований. В среднем по изученным рентгенологическим отчетам стоматологических клиник 56,3% первично обратившихся пациентов стоматологических клиник направляются на рентгенологическое обследование: 88,4% в КЦС (г. Москва), 31,0% в ГКСП №1 (г. Кемерово), 50,1% в СК «Макдент» (г. Москва). Охват рентгенологическим обследованием зависит от оснащенности рентгеновской аппаратурой и возрастной структуры обратившихся в клинику пациентов. Все пациенты, получившие комплексное стоматологическое лечение с использованием дентальных имплантатов, проходят рентгенологическое обследование.

Среднее количество рентгеновских снимков на одного направленного в рентген-кабинет составляет 1,3±0,2: в КЦС 1,5±0,2; в ГКСП 1,2±0,2 в СК 1,2±0,1. При имплантации объем рентгенологического обследования больше: в среднем количество рентген-снимков у таких пациентов составляет 3,5±0,6: в КЦС 3,6±0,6, ГКСП 3,6±0,7,СК 3,3±0,5.

Выявлена разница в структуре применения видов рентгенологического обследования в разных клиниках: внутриротовые снимки в КЦС составляют 78,9%, в ГКСП 98,7% и СК 93,6%; ОПТГ соответственно 19,8%, 1,2%, 6,2%; КТ 1,3%, 0,1%, 0,2% (средние соответствующие показатели 90,3%, 9,1% 0,6%) (рис.2).

При обследовании пациентов в связи с подготовкой к имплантации соотношение видов рентгенологического обследования значительно меняется: доля внутриротовых дентальных снимков уменьшается в среднем до 47.6% (в КЦС до 25,3%, в ГКСП до 57,5% и в СК до 62,1%); проведение ОПТГ увеличивается в среднем до 40,1 (в КЦС до 53,3%, в ГКСП до 33,6%, в СК до 33,3%); доля КТ увеличивается в среднем до 12,3% (в КЦС до 21,4%, в ГКСП до 8,9%, в СК до 4,6%)

Таким образом, потребность в рентгенологическом обследовании при необходимости применения дентальных имплантатов увеличивается по количеству больных в 1,8 раз, по количеству рентген-снимков в 2,7 раз, по количеству ОПТГ в 4,4 раз, КТ в 20,5 раз; количество внутриротовых дентальных снимков уменьшаются в 1,9 раз.

Рис. 2 Структура видов рентгенологического обследования стоматологических больных (%)

На примере КЦС прослежена динамика структуры видов рентгенологического обследования при имплантации в связи с совершенствованием рентгенологического оборудования. За трехлетний период, в течение которого установлены цифровой ОПТГ и конусный компьютерный томограф, количество рентген-снимков на пленке уменьшилось в 3,2 раз, количество цифровых ОПТГ увеличилось в 2,8 раз, количество компьютерных томограмм в 4,2 раз.

С помощью ОПТГ и КТ получены детальные характеристики состояния зубочелюстной системы 242 пациентов на этапах предимплантационной подготовки и лечения. Нормальное состояние верхнечелюстных синусов выявлено только у 30,6 %; у 52,9% обнаружено значительное утолщение слизистой оболочки в области дна синуса с средней толщиной 7,7±1,9 мм, у 9,9% - полипы разного размера и у 6,6% установлено нарушение целостности костной стенки синуса в проекции удаленных моляров; костные перегородки обнаружены у 9,5% обследованных. У 16,5% обследованных ранее была проведена операция синус-лифтинг; средний прирост костной ткани составил 7,8±1,4 мм, а общая высота кости до вершины альвеолярного отростка 11,9±1,6мм.

Полные или частичные дефекты зубных рядов при обследовании в связи с имплантацией имелись у 99,6% обследованных. Структура дефектов зубных рядов по Кеннеди в основном представлена III классом (61,7%), I класс встречается в 12,7%, II класс - в 10,6%, IV класс - в 6,4% наблюдений; отсутствие всех зубов встречается у 8,6% обследованных, в том числе, на обеих челюстях у 2,1%. В расчете на 1 обследованного приходится 2,8±0,5 дефектов, в их структуре I класс составит 0,4±0,1, II класс - 0,3±0,1, III класс - 1,7±0,2, IV класс - 0,2±0,1, полное отсутствие зубов на одной челюсти 0,1±0,1, на обеих челюстях 0,1±0,1.

Дефекты на верхней челюсти составляют 63,8% на нижней - 36,2%; превалирование верхнечелюстных дефектов характерно для всех дефектов, кроме полного отсутствия зубов, который на верхней челюсти встречается в 4 раза реже, чем на нижней.

Деформации зубных рядов встречаются у 26,7% обследованных; в структуре деформаций скученность нижних фронтальных зубов занимает 50,0%, вертикальное выдвижение боковых зубов в сторону отсутствующих антагонистов 37,5%, горизонтальное смещение 12,5%. У 13,3% обследованных отмечена ретенция третьих моляров (2,2±0,3 на 1 пациента с ретенцией моляров).

Интенсивность кариеса в соответствии с индексом КПУ в среднем равен 21,7±2,4, в котором число зубов с кариесом составило 1,6±0,4, с пломбами 6,2±0,9 и удаленных 13,9±2,2. Примечательно, что 50,0% компоненты К составляет кариес, развившийся под искусственными коронками, 18,8% - кариес по границе с пломбами.

Среди обследованных 86,7% имели зубы с ранее проведенным эндодонтическим лечением; среднее количество таких зубов - 5,1±1,3 на 1 обследованного. Эндодонтическое лечение без каких-либо недостатков установлено только у 3,9% обследованных, ранее получавших эндодонтическое лечение; среди зубов с запломбированными корневыми каналами 62,4% не соответствуют удовлетворительному уровню качества. Среди недостатков и осложнений эндодонтического лечения: неполное пломбирование коневых каналов - 61,6% лиц и 43,5% зубов после эндодонтического лечения; выведение пломбировочного материала за верхушку корня - 30,8% лиц, 12,8 %зубов; периапекальное разряжение костной ткани - 34,7 % лиц, 10,9% зубов; радикулярная киста, гранулема - 23,1% лиц, 9,9% зубов.

Резорбция костной ткани вокруг сохранившихся зубов вследствие пародонтита отмечается у 86,6% обследованных, имеющих зубы: на высоту 1/3 межзубных перегородок - у 48,3% обследованных, на 1/2 - у 38,0%. На фоне резорбции межзубных перегородок у 69,9% обследованных выявлены костные карманы средней глубиной 5,6±1,0 мм; на 1 обследованного, имеющего зубы, приходится 2,0±0,3зуба с костными карманами.

При оценке топографии нижнечелюстных каналов его средняя толщина составила 3,2±0,2 мм., локальные расширения каналов и нетипичное положение ментальных отверстий отмечены в единичных случаях.

При оценке ВНЧС у 24,3% лиц выявлены признаки его патологии; средняя ширина суставной щели составляет 3,8±0,3 мм.

Протезные конструкции во рту имелись у 66,7% обследованных; на 1 обследованного приходится 2,0±0,4 искусственных коронок, 0,5±0,1 мостовидных протезов, 0,1±0,1 бюгельных протезов; среди несъемных протезов 30,7% штамповано-паяной конструкции. У 23,3% обследованных зарегистрировано наличие внутрикостных дентальных имплантатов: у 6,7% - покрытые одиночными коронками или мостовидными протезами, у 16,6% - в стадии остеоинтеграции. На 1 обследованного приходится по 1,0±0,2 имплантатов, на 1 пациента с имплантатами - 4,3±0,8.

Потребность в стоматологическом лечении составляет 99,2%. Удаление зубов показано 40,0% обследованных (0,7±0,1 зубов на 1 обследованного); пломбирование зубов требуется только 13,3% (0,1±0,1 пломбы на 1 обследованного); эндодонтическое лечение, в т.ч. ревизия корневых каналов, необходимо 24,8% (0,2±0,1 зуба на 1 обследованного); лечение пародонта необходимо всем обследованным. Возможно проведение операции имплантации 69,4% обследованных (без предварительных челюстно-лицевых операций) с средним количеством имплантатов 3,5 ±0,4 на 1 обследованного. На обследованного требуется изготовление 0,2±0,1 покрывных протезов на имплантатах при полном отсутствии зубов, 0,1±0,1 полных и бюгельных съемных протезов, 2,7±0,3 искусственных коронок на имплантатах, 1,8±0,2 искусственных коронок на зубах.

Рис.3 Сравнительная информативность ОПТГ и КТ в стоматологии

При сравнении информативности ОПТГ и КТ при обследовании стоматологического статуса установлены существенные преимущества КТ (рис.3). Среди лиц с патологией верхнечелюстных синусов 89,9% выявлены по данным КТ, 86,9% - с наличием костных перегородок; все перфорации стенки синусов выявлены только по результатам КТ.

Диагностика кариеса проведена в основном по данным ОПТГ; при анализе КТ кариес, не выявленный по ОПТГ, составил только 6,3% (во многом из-за артефактов от металлических коронок и вкладок).

Значительная часть эндодонтической патологии выявлена только при использовании КТ: у 57,7% пациентов с эндодонтически леченными зубами (у 25,7% зубов после эндодонтического лечения). У 70,5% обследованных с пародонтальными карманами (у 67,7% зубов с карманами) их выявление стало возможным только после КТ.

Топография нижнечелюстных каналов полностью прослеживается только у 6,7% по данным ОПТГ, КТ позволяет выявить детальные особенности каналов.

По данным ОПТГ визуализация ВНЧС затруднена у 83,3% обследованных; на ОПТГ с достаточной визуализацией ВНЧС не выявлено их патологии, тогда как после КТ у 24,3% пациентов установлены отклонения от нормального строения ВНЧС.

КТ незаменима при необходимости измерения поперечных размеров челюсти и определения структуры костной ткани для целей имплантации.

Преимущества КТ подтверждены при сравнительном рентгенологическом исследовании фантомного черепа; общая информационная ценность 10 критериев оценки данных ОПТГ и КТ по 10- балльной системе, полученная от 10 врачей составила 58,5±4,5 для ОПТГ и 90,9 ±2,6 баллов для КТ, что в 1,6 раз выше (табл.1)

Сопоставление дозовых нагрузок позволяет рекомендовать назначение компьютерной томографии в качестве первичного рентгенологического обследования пациентов с дефектами зубных рядов, рассматривающих возможность их восстановления с использованием имплантатов.

Таблица 1 - Сравнение информативности ОПТГ и КТ по изучению фантомного черепа разными врачами (баллы)

Проведенные морфометрические измерения и оценка структуры и плотности костной ткани по данным КТ 242 пациентов с дефектами зубных рядов выявили преимущественное отсутствие боковой группы зубов, особенно первых моляров (соответственно 76,1% и 26,2% от числа отсутствующих зубов), относительное превалирование отсутствующих верхних зубов (55,4%).(рис.4)

Высота костной ткани до прилежащих анатомических образований варьирует в зависимости от группы зубов: в области верхних моляров расстояние до верхнечелюстных синусов не превышало 11,00 мм, а в подавляющем числе не более 5,0 мм (высота 3,0 мм - 31,1% дефектов в области моляров; (5,0 мм - 30,6%); в области верхних премоляров высота костного ложа для имплантации достигала 19,0 мм (наиболее представлена высота 9-13 мм - 50,5%, хотя незначительная высота 3-7 мм встречалась нередко - 29,9%); в области верхних резцов и клыков высота костного ложа варьировала в основном от 9 до 17 мм с преимущественной высотой 9-11 мм (49,2%) (рис.5).

Рис. 4 Структура отсутствующих зубов у пациентов клиники дентальной имплантологии (% от всех отсутствующих зубов).

В области нижних моляров высота от вершины альвеолярной части челюсти до нижнечелюстного канала варьируется от 3 до 17 мм с преимущественной высотой в области вторых моляров 11 мм (28,8%), первых моляров 13 мм (33,3%); в области премоляров костная высота была от 3 до 15 мм (преимущественная высота у вторых премоляров 13 мм - 29,0%, у первых - 11 мм - 65,1%); в области клыков 11-13 мм (42%). Наиболее распространенная ширина альвеолярного отростка верхней челюсти 4-6 мм (68,8%), альвеолярного гребня нижней челюсти 5-7 мм (70,2%).

Рис.5 Высота альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти (% от всех отсутствующих зубов).

Полученные сведения позволили определить потребность в размерах внутрикостных имплантатов. Установлено, что для размещения имплантатов удовлетворительной длины (не менее 10 мм) 85,7% пациентам требуется проведение костной пластики (на верхней челюсти 80,0%, на нижней - 40,0%, с проведением синус-лифтинга 74,3% , двустороннего синус-лифтинга - 45,7%; потребность в костной пластике от количества имплантатов: всего 65,5%, от верхних имплантатов 71,8%, от нижних - 57,6%, с проведением синус-лифтинга 51,0% от верхних имплантатов с пластикой.

Экспертная оценка анализа ОПТГ и КТ выявила в среднем по всем врачам недостатки при рентгенологической диагностике 7,7% обследованных. При этом наибольшее количество ошибок происходило при оценке качества эндодонтического лечения (у 14,8% больных при ошибочной оценке качества пломбирования корневых каналов 0,3±0,1 зубов на 1 обследованного). Среди ошибок при оценке эндодонтического лечения большинство (63,8%) сопровождалось невыявлением имеющихся периапекальных очагов воспаления; такая ошибка выявлена при экспертном рентгенологическом обследовании 9,5% лиц с количеством 0,1±0,1 зубов на 1 обследованного. Не менее значительные ошибки допускаются при выявлении кариеса зубов, особенно по краю искусственных коронок и вокруг литых штифтовых вкладок (у 12,0% обследованных с количеством 0,2±0,1 зубов на 1 обследованного). С такой же частотой (12,0% обследованных) выявляются ошибки при оценке степени резорбции межзубных костных перегородок с средним количеством не выявленной резорбции 0,2±0,1 костных перегородок на 1 обследованного. У 8,2% больных допущены ошибки при выявлении пародонтальных карманов с средним количеством не выявленных карманов у 0,1±0,1 зубов на 1 обследованного. При измерении высоты и ширины альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярного гребня нижней челюсти допускаются ошибки при обследовании 8,9% больных с средней ошибкой в пределах 2,0±0,3 мин. Остальные критерии оценки рентгенологической картины определены ошибочно в меньшей степени, возможно, в связи с меньшей частотой встречаемости соответствующей патологии: ошибки при выявлении патологии ВНЧС выявлены у 2,0% обследованных, при описании верхнечелюстных синусов - у 6,0%, при диагностике ЗЧА - у 4,0%, при описании топографии нижнечелюстного канала - у 4,2%, при оценке структуры костной ткани - у 4,6% обследованных.

Среднее количество больных с допущенными ошибками при описании рентгенологической картины зубочелюстной системы зависит от вида дентальности врача стоматолога (меньше ошибок допускают стоматологи терапевты - 6,0% простив 9,6% у хирургов и 8,9% у ортопедов), от наличия ученой степени кандидата медицинских наук (6,7% ошибок против 8,7% у врачей без ученой степени), от специализации в области имплантологии (6,7% против 8,7% у врачей без имплантологической подготовки), от опыта анализа компьютерных томограмм (7,1% против 8,3% у врачей без опыта анализа КТ).

При анкетировании 9 врачей КЦС, использующих метод имплантации, установлено существенное значение для качества имплантации методов компьютерного планирования имплантации и контроля установки имплантатов с помощью хирургических шаблонов, изготовленных по данным КТ. В условиях обеспеченности имплантологического приема современными компьютерными диагностическими технологиями лабораторно изготовленные хирургические навигационные шаблоны с учетом КТ и компьютерного планирования имплантации применяются у 16,8% пациентов; шаблоны, изготовленные в специализированных центрах по технологиям Materialise, SiCat, Implant-Assistant - у 5,9%; технология интераоперационной навигации Monadent - у 3,4%. По мнению специалистов имплантологов трехмерная визуализация всех отделов зубочелюстной системы повышает диагностическую ценность рентген-обследования с максимальной оценкой «резко»; качество установки имплантатов при использовании хирургического шаблона, изготовленного по данным ОПТГ и диагностических моделей, повышается с оценкой «существенно», с учетом КТ - «значительно», при использовании шаблонов, изготовленных в специализированных центрах после компьютерного планирования имплантации - «резко», использование технологии Monadent - «значительно». По мнению респондентов, данные КТ ускоряют и повышают качество диагностики и установки имплантатов, не усложняют проведение имплантации, сокращают необходимость костной пластики, способствует мотивации пациента к адекватному планированию имплантации. Компьютерное планирование имплантации характеризуется теми же оценками, но удлиняет этап диагностики. Хирургические шаблоны не усложняют операцию имплантации, но при изготовлении в специализированных центрах за рубежом удлиняют период подготовки к операции. Среди накостных, назубных и наслизистых шаблонов наиболее высокую оценку врачей имеют накостные шаблоны. Технология Monadent повышает качество установки имплантатов без использования шаблонов, но удлиняет и усложняет операцию и имеет ограниченные возможности для обсуждения с пациентом плана имплантации. С учетом практических возможностей компьютерных диагностических и навигационных систем в имплантологии респонденты прогнозируют увеличение применения в своей работе КТ до 55%, лабораторно изготовленных шаблонов по данным КТ и компьютерного планирования имплантации - до 30%, шаблонов из специализированных центров - до 10%, технологии навигации Monadent - до 10%; прогнозируется снижение использования шаблонов по данным ОПТГ. (рис.6)

Рис. 6 Прогноз использования компьютерного планирования и навигационных технологий в дентальной имплантологии.

При проведении эксперимента по компьютерной расстановке имплантатов по данным КТ фантомного черепа и программы Galileos Implant выявлена заметная разница в итоговом плане имплантации у разных врачей. (рис.7). Максимальный разброс параметров плана размещения имплантатов в фронтальном отделе верхней челюсти в среднем составляет 39,8%; по количеству запланированных имплантатов 50,0%, длине имплантатов 25,0%, диаметру имплантатов 8,6%, по расположению имплантатов по вершине альвеолярного отростка 12,5%, по расположению имплантатов в альвеолярном отростке 42,8%, по назначению костной пластики 100%. Наиболее значительные отклонения от оптимально экспертного плана размещения имплантатов происходит при выборе количества, длины имплантатов и их расположения в альвеолярном отростке, а также при решении вопроса о проведении костной пластики (табл.2). Несовпадение с экспертным оптимумом допустили 34,6% врачей, наиболее часто несовпадение с экспертным планом касалось расположения имплантатов в челюсти (у 55,6% врачей) и по вершине альвеолярного отростка (у 44,4% врачей), а также при выборе диаметра имплантатов (у 44,4% врачей).

Таблица 2 - Разброс параметров компьютерной расстановки внутрикостных имплантатов у разных врачей-стоматологов

Рис.7 Сравнение экспериментального компьютерного планирования имплантации разными врачами по КТ фантомного черепа.

Эксперимент по изучению точности совпадения плана компьютерного размещения имплантатов по данным КТ и реальной установки имплантатов с помощью хирургических шаблонов на примере технологий Implant-Assistant и Monadent не выявила значимых отклонений в положении имплантатов по сравнению с запланированным положением в трехмерном КТ-изображении челюстей. При соблюдении технологии обследования, планирования имплантации, изготовления хирургических шаблонов и проведения операции положение 10 экспериментальных имплантатов не смещалось от исходных маркерных точек на диагностическом шаблоне за пределы минимального деления измерительной линейки в программах Implant-Assistant и Monadent.(рис.8)

Точность установки имплантатов подтверждена точной фиксацией 57 провизорных пластмассовых или керамических коронок, изготовленных на рабочей модели после введения аналогов имплантатов через хирургический шаблон, изготовленный, в свою очередь, по данным КТ и компьютерной расстановки имплантатов. Этот же шаблон использовался для трансмукозной имплантации перед фиксацией коронок. Установлено, что технология «Monadent» не позволяет ввести имплантат в рабочую модель и не может использоваться при необходимости предварительного изготовления коронок с точным учетом компьютерного планирования имплантации.

Анализ отдаленных результатов протезирования на имплантатах в зависимости от использования данных рентгенологического обследования и компьютерных технологий планирования имплантации показал разницу в качестве установки имплантатов и их эффективности через год после протезирования между пациентами, у которых применялись компьютерные технологии Materialise, SiCat, Monаdent, и пациентами, для которых в зуботехнической лаборатории изготавливались хирургические шаблоны или имплантации проводились без шаблонов (р<0,05): интегральная балльная оценка в группах IV и V - 59,2±8,1 и 57,8±6,3, а в группах I, II, III - 41,0±1,4; 45,2±3,0; 50,1 ±4,5.

Рис. 8 Экспериментальное изучение совпадение компьютерного плана и топографии реально установленного имплантата.