Главная Коллекция "Revolution" Медицина Гендерные особенности клинико-метаболического и психоэмоционального статуса у больных инфарктом миокарда и их прогностическое значение

Гендерные особенности клинико-метаболического и психоэмоционального статуса у больных инфарктом миокарда и их прогностическое значение

Изучение гендерных особенностей клинико-соматического статуса, качества жизни, их взаимоотношения с психоэмоциональным состоянием у больных инфарктом миокарда. Определение алгоритма диагностики депрессивного синдрома и его влияния на прогноз заболевания.

Рубрика Медицина
Вид автореферат
Язык русский
Дата добавления 29.12.2017
Размер файла 453,2 K
рефераты на заказ со скидкой

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Страница:

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.01.05 - кардиология

14.01.11 - нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

ГЕНДЕРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКО-МЕТАБОЛИЧЕСКОГО И ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА И ИХ ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

СЫРОМЯТНИКОВА ЛЮДМИЛА ИЛАРИЕВНА

Пермь 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Михаил Анатольевич Зубарев

доктор медицинских наук, профессор Владимир Васильевич Шестаков

Официальные оппоненты:

Людмила Александровна Некрутенко - доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

Наталья Георгиевна Потешкина - доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО РГМУ Росздрава

Владимир Анатольевич Бронников - доктор медицинских наук, профессор КГАУ Центра комплексной реабилитации инвалидов

Ведущая организация: ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава

Защита диссертации состоится 2010 г. на заседании диссертационного совета Д 208.067.02 при ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава по адресу: г. Пермь, ул. Петропавловская, 26.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии по адресу: 614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26.

Автореферат разослан 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор В.В. Щекотов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Сердечно-сосудистые заболевания остаются наиболее актуальной проблемой здравоохранения большинства стран мира и в XXI веке, несмотря на непрерывное совершенствование методов диагностики и лечения кардиологических больных. В РФ сердечно-сосудистая смертность продолжает оставаться одной из самой высоких в Европе [А. Menyar et al., 2009; А.Е. Суринов и др., 2009], а заболеваемость ИБС, летальность от инфаркта миокарда (ИМ) в Пермском крае за период с 2005 по 2008 год превышают среднероссийские показатели [А.Л. Кевеш и др., 2009].

Сохраняет актуальность проблема половых особенностей течения, диагностики и терапии ИМ [М.А. Гуревич, 2009; А.А. Лякишев, 2007; В.И. Волков, 2007; Ю.И. Зяблов, 2003]. Традиционно ИБС рассматривается как болезнь мужчин среднего возраста, что часто приводит к недооценке ее риска у женщин. Выявлено, что прогноз ИБС, в частности ИМ у женщин при внесении поправки на возраст, более неблагоприятный в сравнении с лицами мужского пола [А. Menyar et al., 2009; L. H. Lehto, 2007; Parsons, 2000].

С другой стороны, по прогнозам экспертов ВОЗ, к 2020 году произойдут существенные изменения в структуре заболеваемости и смертности. Ожидается, что первое и второе место в качестве причин потери трудоспособности и смерти населения займут, соответственно, ИБС и депрессия. Рост количества депрессивных нарушений, их негативное взаимовлияние с сердечной патологией [S. Yusuf, 2004; С.В. Иванов, 2009; С.Н. Терещенко, 2007; D.L. Musselman, 2000] требуют активного участия кардиологов в решении проблемы депрессивных расстройств (ДР). Необходимо отметить, что в настоящее время отсутствует определенная концепция диагностики и лечения данных нарушений у больных соматического, в том числе кардиологического, профиля. По результатам крупного эпидемиологического исследования INTERHEART показано, что депрессия/стресс являются третьим по значимости фактором риска (ФР) развития ИМ как для мужчин, так и для женщин. Указанное выше определяет важность разработки мероприятий по первичной и вторичной профилактике психо-эмоциональных нарушений, включение их в единую, общепринятую концепцию кардиоваскулярного риска [Р.Г. Оганов, 2009], сердечно-сосудистого континуума [E. Braunwald, 2001]. Учитывая высокую распространенность расстройств депрессивного спектра (РДС) у женщин в сравнении с мужчинами, по данным эпидемиологических исследований NHANES III (2004), КОМПАС (2004), КООРДИНАТА (2004), не исключено, что одной из причин неблагоприятного прогноза при ИМ являются отклонения в психо-эмоциональной сфере.

Исходя из этого мы поставили перед собой задачу провести комплексное исследование влияния психоэмоционального состояния на клинико-гемодинамические и метаболические показатели у больных ИМ с учетом пола. гендерный психоэмоциональный инфаркт депрессивный

Цель работы - изучить у больных инфарктом миокарда гендерные особенности клинико-соматического статуса, качества жизни, их взаимоотношения с психоэмоциональным состоянием, определить алгоритм диагностики депрессивного синдрома и его влияние на прогноз, а также возможности медикаментозной коррекции.

Задачи исследования

Выявить клинические особенности инфаркта миокарда у мужчин и женщин с оценкой влияния психоэмоциональных расстройств (изолированной тревоги и депрессивного нарушения) на частоту сердечно-сосудистых событий.

Оценить гемодинамический статус по данным тетраполярной полиреокардиографии и эхокардиографическим показателям. Установить взаимосвязь гендерных особенностей гемодинамического профиля с толерантностью к физической нагрузке, тяжестью ХСН в зависимости от психоэмоциональных характеристик.

Изучить качество жизни у больных инфарктом миокарда, оценить его особенности в зависимости от гемодинамического, метаболического обеспечения, тяжести хронической сердечной недостаточности, психоэмоционального состояния.

Исследовать особенности метаболического статуса при инфаркте миокарда в зависимости от пола, его взаимоотношения с гемодинамическим и психоэмоциональным профилями.

Изучить особенности гемостазиологических показателей в зависимости от пола, гемодинамического и метаболического обеспечения, характера психоэмоциональных нарушений.

Исследовать особенности суточного циркадианного ритма у мужчин и женщин с инфарктом миокарда и его взаимоотношения с психоэмоциональным состоянием.

Представить частоту встречаемости расстройств депрессивного спектра (изолированная тревога, депрессивное расстройство) у больных инфарктом миокарда с выявлением группы риска по формированию депрессивного синдрома и разработкой алгоритма его диагностики.

Оценить клиническую эффективность, безопасность терапии антидепрессантом сертралином, ее влияние на качество жизни, гемодинамический статус, частоту сердечно-сосудистых событий у больных инфарктом миокарда.

Научная новизна. Впервые представлена развернутая комплексная характеристика гендерных различий клинического, гемодинамического, метаболического и психоэмоционального профилей у больных ИМ.

Впервые на основании результатов синхронно-комплексного исследования у больных ИМ в зависимости от пола установлен характер взаимоотношений тревоги и депрессии с показателями, отражающими качество жизни, особенности гемодинамики, толерантности к физическим нагрузкам, тяжести хронической сердечной недостаточности (ХСН).

Впервые продемонстрировано сравнительное влияние расстройств депрессивного спектра (депрессивное расстройство, изолированная тревога) на частоту повторных госпитализаций, сердечно-сосудистых событий у мужчин и женщин, больных ИМ.

Впервые с учетом выявленных факторов риска формирования депрессивного расстройства у больных ИМ предложен алгоритм диагностики депрессии для кардиологической практики.

Впервые дана комплексная оценка антидепрессивного, анксиолитического, гемодинамического эффектов сертралина, его влияния на качество жизни и частоту сердечно-сосудистых событий у больных ИМ и депрессией.

Практическая значимость работы. Результаты исследования позволяют обозначить необходимость индивидуального, комплексного подхода к ведению больных ИМ в зависимости от пола, с учетом распространенности факторов риска в группе женщин, и особенности их коррекции. Дано обоснование различий в тяжести ХСН у мужчин и женщин на основании сопоставления ультразвуковых и полиреокардиографических показателей, их взаимосвязи с психоэмоциональным фоном. Неблагоприятный прогноз по количеству госпитализаций, сердечно-сосудистых событий (ССС) в группах мужчин и женщин при наличии расстройств депрессивного спектра определяет важность их диагностики и лечения у больных ИМ. Для данной категории больных разработан и апробирован алгоритм диагностики депрессивного расстройства, который прост в использовании, незатратен по времени для врача и пациента. Проведена валидизация шкалы Готланда для диагностики депрессивного нарушения у больных ИМ. Представлена клиническая эффективность антидепрессанта сертралина у больных ИМ. Полученные данные позволяют оптимизировать реабилитацию в постинфарктном периоде, уменьшить повторные госпитализации, улучшить качество жизни пациентов при наиболее значимом заболевании системы кровообращения - ИМ в сочетании с расстройствами депрессивного спектра.

Положения, выносимые на защиту

Инфаркт миокарда имеет гендерные различия. У женщин превалирует Q-негативный инфаркт миокарда, с наличием, как правило, постинфарктной стенокардии и формированием ХСН. Имеет место большее представительство таких факторов риска, как артериальная гипертония, сахарный диабет, метаболический синдром, а также отягощенная по сердечно-сосудистым заболеваниям наследственность, гипертрофия левого желудочка, что в значительной мере определяет неблагоприятный прогноз.

Тетраполярная реография и эхокардиография являются независимыми, взаимодополняющими методами оценки гемодинамического статуса. Переносимость физических нагрузок имеет выраженные половые различия. Среди мужчин они определяются морфологическими и функциональными характеристиками миокарда. У женщин доминирующую роль играют расстройства депрессивного спектра.

Пациентов с инфарктом миокарда характеризует низкое качество жизни, что обусловлено возникновением ограничений в повседневной жизни, финансовых трудностей, а также рядом причин, различных в зависимости от пола. Качество жизни взаимосвязано с уровнями тревоги, депрессии и стрессовой нагрузки, а также выраженностью систолической дисфункции в группе мужчин.

Расстройства депрессивного спектра облигатны для инфаркта миокарда, ассоциированы с неблагоприятным прогнозом, который зависит от пола. Депрессивное нарушение имеет субклинический характер, высокую коморбидность с тревогой. Прием сертралина сопровождается антидепрессивным, анксиолитическим эффектом, гемодинамической нейтральностью, улучшением качества жизни, снижением риска повторных госпитализаций.

Полученные данные позволяют обозначить концепцию, согласно которой ИМ имеет гендерные различия течения и прогноза, что, наряду с традиционными причинами, обусловлено особенностями психоэмоционального состояния. У больных инфарктом миокарда тревожно-депрессивный и сердечно-сосудистый континуумы имеют тесную взаимообусловленность. Целесообразно дифференцировать изолированную тревогу и депрессивное расстройство, учитывая их прогредиентно-негативное влияние на качество жизни, формирование ХСН, прогноз. Тревога - состояние облигатное для ИМ, вне зависимости от пола, в то время как депрессия, мультифакториальная по своей природе, в большей степени взаимосвязана с ИМ у женщин, что и определяет у них неблагоприятный прогноз. На основании данной концепции психо-эмоциональная составляющая формирования ИМ требует индивидуального гендерного подхода к разработке реабилитационных программ, своевременной диагностики и адекватной медикаментозной коррекции. Совокупность данных мероприятий позволит замедлить прогрессирование сердечно-сосудистого континуума.

Внедрение в практику. Данные исследований внедрены в практику кардиологических отделений НИИ кардиологии СО РАМН, г. Томск, клиники восстановительного лечения ФГУН Екатеринбургского медицинского научного центра профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий Роспотребнадзора, ЛПУ города Перми, в учебный процесс работы кафедр ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава.

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертационной работы были доложены на XII (Москва, 2005) и XIV (Москва, 2007) Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство», на I Национальном Конгрессе «Кардионеврология» (Москва, 2008), на IX съезде неврологов Пермского края (Пермь, 2006), на краевых научно-практических конференциях «Боль - междисциплинарная проблема» (Пермь, 2008), «Актуальные вопросы кардиологии» (Пермь, 2009), «Трудный пациент» (Пермь, 2010), городской терапевтической научно-практической конференции «Атеросклероз и ассоциированные состояния» (Пермь, 2008), межрегиональных научно-практических конференциях молодых ученых (Пермь, 2006, 2007; Ижевск, 2006), научных сессиях ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава (2007, 2008, 2009).

По теме диссертации опубликовано 30 работ, из них 7 в журналах, включенных в перечень рекомендуемых ВАК для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

По теме работы проведена работа по грантам РГНФ № 04-06-82620 а/У «Изучение распространенности, характера депрессивных расстройств и их влияние на качество жизни и прогноз у больных острым инфарктом миокарда в городе Перми», руководитель проекта профессор В.В. Шестаков (2004-2005 гг.), РГНФ 08-06-82177 а/У «Возможности медикаментозной и немедикаментозной терапии депрессивных нарушений у больных кардиологического профиля», руководитель проекта профессор В.В. Шестаков (2008-2009 гг.). Изданы методические рекомендации для врачей терапевтов и кардиологов «Депрессивные нарушения в клинической практике терапевта и кардиолога». Оформлено свидетельство на интеллектуальный продукт №73200600032 от 28.02.2006 г. «Алгоритм выявления депрессии у больных инфарктом миокарда».

Личный вклад автора. Участие автора заключалось в генерации идеи исследования, разработке дизайна работы, формировании цели и задач, проведении самостоятельного клинического и психометрического обследования пациентов, определении у них качества жизни (КЖ), циркадианной дисфункции, а также динамическом наблюдении. Самостоятельно выполнены оценка исследования состояния гемодинамики с использованием тетраполярной реографии, а также статистическая обработка полученных данных, их анализ и обобщение результатов.

Структура и объем диссертации. Диссертация представляет рукопись на русском языке объемом 309 машинописных страниц и состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений, указателя литературы, который содержит 332 наименования, в том числе 263 - отечественных и 69 - зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 85 таблицами, 41 диаграммой, 3 схемами, 9 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Дизайн и методы исследования. Дизайн исследования определялся поставленной целью и задачами (рис. 1). Критериями включения в открытое проспективное рандомизированное исследование были возраст больных до 70 лет; наличие ИМ, верифицированного на основании клинико-лабораторно-инструментальных данных; информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения: отказ от участия в исследовании; выраженные когнитивные нарушения, которые не позволяли понять суть участия в исследовании; ХСН IV функционального класса (ФК); выраженное нарушение функции почек (креатинин сыворотки более 0,25 ммоль/л) и печени с гиперферментемией, превышающей нормальные показатели в 3 раза и более по сравнению с лабораторной нормой; злокачественные новообразования в терминальной стадии.

Рис. 1. Дизайн исследования

Критерии включения в лекарственную часть исследования: наличие ДР, верифицированного на основании интервью с пациентом, данных психометрических шкал, информированное согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: наличие противопоказаний для назначения антидепрессанта; участие в другом исследовании, препятствующем соблюдению протокола данного исследования; некорригированные заболевания щитовидной железы; отказ от участия в исследовании; любое другое состояние, требующее терапии, которая, как указано в инструкции на препарат, может представлять риск для пациента или противоречить целям исследования. У мужчин и женщин, больных ИМ, соответствовавших критериям включения, на 10-12-е сутки госпитального этапа лечения проводилось клиническое обследование, оценивались уровни депрессии, тревоги, стрессовой нагрузки, суточный ЦР, КЖ, тест с 6-минутной ходьбой (ТШХ). Состояние гемодинамики изучалось при помощи полиреокардиографического (ПРКГ) и эхокардиографического (Эхо-КГ) методов. Регистрировались актуальные показатели коагулограммы, липидного спектра крови, антропометрические параметры.

Для диагностики ДР проводились интервью с использованием шкалы Гамильтона из 21 пункта, кроме того, пациент самостоятельно отвечал на вопросы шкалы Готланда. Диагноз депрессии основывался на анализе результатов интервью, данных шкалы Готланда в соответствии с признаками депрессивного эпизода по МКБ 10. По тесту Спилбергера оценивали реактивную (РТ) и личностную тревогу (ЛТ). Полученные значения РТ, ЛТ по шкале Спилбергера в интервале от 35 до 45 баллов характеризовали умеренную тревогу, менее 35 баллов - ее низкий уровень и более 45 баллов - высокий.

КЖ исследовали при помощи опросника НМЦ «Радикс» (г. Москва), который адаптирован к пациентам с патологией сердечно-сосудистой системы. Эта шкала является оригинальной отечественной разработкой, что позволяет адекватно оценивать КЖ в российских условиях. КЖ считалось нормальным при сумме более «-2 балла». Низкое КЖ характеризовала оценка в интервале «от -3 до -7» баллов, а очень низкое - при сумме баллов менее «-7».

Для оценки стрессорного фона, предшествующего возникновению ИМ, пациентам предлагалось заполнить тест жизненных событий и изменений (ЖСИ) Пейкела, который представлен перечнем из 60 пунктов. Учитывалась суммарная оценка стрессорности перечисленных событий, а также уровень стресса за последние полгода, которые предшествовали развитию ИМ. Показатели ЖСИ практически здоровых представлены группой из 47 человек, обследованных параллельно.

Тест по оценке нарушений суточного ЦР является воспроизводимой, доступной методикой, отвечающей требованиям по оценке ЦР, имеющей автоматизированную версию обработки, которая представлена на сайте http://www.golite.philips.com. В зависимости от результатов теста выделяли нормальный ЦР и четыре варианта его нарушений: замедленный (ЗЦР), ускоренный (УЦР) ЦР, циркадианное амплитудное расстройство (ЦАР), бимодальное нарушение (БМН).

Для оценки структурно-функциональных параметров миокарда проводилось Эхо-КГ на ультразвуковом сканере «Vivid-7, Dimension» (США). Объемные и функциональные показатели левого желудочка (ЛЖ) рассчитывались автоматическим способом, основанным на математическом методе Simpson. Определялись размеры ЛЖ - конечный систолический (КСР) и конечно-диастолический размеры (КДР) с определением индексов приведенных к площади тела (ИКСР, ИКДР), размеры левого предсердия (ЛП), толщина задней стенки ЛЖ (ЗС ЛЖ) и межжелудочковой перегородки (МЖП), индекс относительной толщины стенок (ИОТ). Масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ) рассчитывалась по формуле Тейкхольца (Teichholz). Для исследования функциональной составляющей гемодинамики регистрировали грудную тетраполярную ПРКГ по методике М.А. Зубарева и А.А. Думлера с помощью аппаратно-программного диагностического комплекса «Полиреокардиограф-01» производства Пермской научно-производственной приборостроительной компании (сертификат РОСС RU. ИМО2. В08519, лицензия № 1047104).

Оценка ТШХ проводилась по стандартной методике, результаты оценивались в соответствии со шкалой: I ФК - 426-550 метров; II - 300-425 метров; III - 150-300 метров; IV ФК - менее 150 метров.

Методы исследования гемостаза соответствовали традиционно используемым в кардиологии: АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов, уровень растворимых комплексов фибрин-мономеров (РКМФ), активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), время Хагеман-зависимого лизиса (ХЗЛ).

Исследование липидного спектра проводилось на автоматическом биохимическом анализаторе «Konelab 20i» (Финляндия) с использованием реактивов «Human» (Германия) и определением уровней общего холестерина (ОХ), холестерина липопротеидов высокой (ЛПВП) и низкой плотности (ЛПНП), триглицеридов (ТГ), индекса атерогенности (ИА).

Пациенты с признаками ДР были рандомизированы в группу стандартной терапии, а после получения информированного согласия на прием препарата - в группу лечения антидепрессантом сертралином, который назначался открытым способом без применения плацебо в дозе 25 мг утром в сочетании со стандартной терапией ИМ. Стартовая доза 25 мг через неделю повышалась до 50 мг утром с возможным последующим увеличением до максимальной в 75-100 мг. К концу 4-го месяца терапии после снижения дозы до 25 мг утром препарат отменялся. Наблюдение за пациентами, принимающими антидепрессант, включало еженедельный телефонный контроль состояния, ежемесячный осмотр исследователем. В конце 4-го месяца терапии в группах лечения антидепрессантом и стандартного лечения проводилось тестирование с определением выраженности депрессии, тревоги, уровня КЖ, оценивался гемодинамический статус по данным ПРКГ.

В течение 4 лет с момента включения в исследование у пациентов проводилась оценка частоты госпитализаций, сердечно-сосудистых событий (ССС): повторный/рецидивирующий ИМ, нарушение мозгового кровообращения, операции по реваскуляризации миокарда и крупных артерий, а также летальные исходы.

Статистический анализ материала проведен при помощи программных пакетов «Statistica 6», «Biostat». При обработке материала отдано предпочтение непараметрическим критериям, при сравнении двух независимых выборок использовался критерий Манна-Уитни, при множественных сравнениях - критерий Крускалла-Уоллиса. Эффективность лечения антидепрессантом изучалась при помощи парного критерия Уилкоксона. Сравнение долей качественных признаков в исследуемых группах проводилось с использованием критерия 2. Корреляционные взаимоотношения исследуемых показателей характеризовал коэффициент Спирмена. Расчет эффективности диагностического теста проводился по соответствующим формулам с определением диагностических чувствительности и специфичности актуальных показателей. Для определения прогноза были построены кривые Каплан-Майера. При оценке прогноза трех групп в зависимости от психоэмоционального статуса применялась поправка Бонферонни, различия считались значимыми при р<0,0167. При сравнении 2 групп нулевая гипотеза отклонялась, и различия между выборками считались статистически достоверными при значении альфа-ошибки менее 0,05. В тексте использовались значения среднего (М) и стандартного отклонения ().

Клиническая характеристика обследованной группы. Обследовано 447 человек, из них 318 мужчин и 129 женщин. Средний возраст составил 53,15±8,03 среди мужчин и 58,19±7,1 лет среди женщин (p=0,0001), что обусловлено половыми особенностями течения ИБС. В зависимости от пола выявлены достоверные отличия по уровню образования, социальному статусу с преобладанием в группе мужчин лиц с высшим образованием - 29% против 14% (р=0,013), а также работающих - 75% против 37% (р=0,0001). При оценке характера некроза выявлено, что у женщин чаще встречался Q-негативный ИМ - 39% против 24% в группе мужчин (р=0,01). Осложненный характер течения ИМ значимо выше среди женщин (р=0,002) за счет постинфарктной стенокардии - 43% против 24% у мужчин (p=0,0006). ХСН, определяемая клинически, имела достоверные различия по полу. Стадия ХСН рассчитывалась по балльной системе: I стадия - 1 балл, II А стадия - 2 балла, II Б стадия - 3 балла, III стадия - 4 балла. Женщин характеризовали высокий ФК 2,14±0,54 против 1,63±0,63 (р=0,0001).

Встречаемость артериальной гипертензии (АГ) составила у мужчин 65%, а у женщин 91% (р=0,001), сахарного диабета 2-го типа (СД) - 3% и 30% соответственно (р=0,0001), что согласуется с данными популяционных исследований о более высоком распространении факторов коронарного риска среди женщин. У лиц женского пола чаще отмечены длительный (более 1 года) анамнез по ИБС в сравнении с мужчинами - 33% против 19% (р=0,003), а также отягощенная по ССС наследственность - 46% против 35% (р=0,039), что отражает значимую роль семейного анамнеза в развитии ИМ. Значимые различия характеризовали также семейное положение. Так, среди женщин преобладала доля одиноких (р=0,0001), вдовствующих (р=0,0001). В браке на момент обследования состояли 47% женщин и 89% мужчин.

Лечение ИМ проанализировано у 412 пациентов, из них 294 мужчины и 118 женщин. Тромболизис с использованием стрептокиназы, альтеплазы и тенектеплазы был проведен в 15% случаев с более высокой частотой (р=0,0001) в группе мужчин - 18% против 6%. Коронаровентрикулография выполнена 10 больным, из них стентирование коронарных артерий проведено 3 пациентам (2 мужчины и 1 женщина). Группа женщин достоверно отличалась от группы мужчин по количеству назначаемых диуретиков (р=0,0001) и нитратов (р=0,0001), что обусловлено различиями в частоте АГ, постинфарктной стенокардии, тяжести ХСН.

Результаты и их обсуждение. Среди женщин, в сравнении с мужчинами, отмечены более высокие уровни РТ и ЛТ (табл. 1).

Таблица 1 - Характеристика уровня реактивной и личностной тревоги среди мужчин и женщин

Показатель

Мужчины (n=318)

Женщины (n=129)

р

РТ, баллы

43,1±9,3

49,0±10,3

0,0001

Низкий уровень, %

17

7

0,004

Средний уровень, %

45

32

0,016

Высокий уровень, %

38

61

0,0001

ЛТ, баллы

41,8±7,5

50,6±9,9

0,0001

Низкий уровень, %

14

4

0,0001

Средний уровень, %

58

30

0,0001

Высокий уровень, %

28

66

0,0001

Среди женщин с высоким уровнем ЛТ значимо меньше была доля лиц с высшим образованием (р=0,001). Сравнение групп по уровню РТ, ЛТ, в целом, а также в зависимости от пола не выявило различий по возрасту, социальному статусу, локализации и характеру ИМ, особенностям течения ИБС, гемодинамическим, метаболическим и гемостазиологическим показателям.

Взаимоотношение РТ с ЛТ и с другими характеристиками выявило следующее. Отмечены прямая зависимость уровня РТ с ЛТ (rм=0,43, pм=0,0000001 и rж=0,53, pж=0,0000001), с результатами шкал Гамильтона (rм=0,36, pм=0,0000001 и rж=0,46, pж=0,0000001), Готланда (rм=0,36, pм=0,0000001 и rж=0,58, pж=0,0000001). Также продемонстрированы сильная прямая связь между уровнем ЛТ и результатами шкалы Гамильтона (rм=0,42, pм=0,0000001 и rж=0,46, pж=0,0000001), Готланда (rм=0,42, pм=0,0000001 и rж=0,59, pж=0,0000001), что отражает высокую коморбидность тревоги и депрессии у больных ИМ.

Тревога оказывала негативное влияние на КЖ: выявлена отрицательная связь между РТ и КЖ (rм=-0,37, pм=0,0000001 и rж=-0,38, pж=0,00002). Среди мужчин отмечена обратная связь средней силы между ЛТ и КЖ (r=-0,38, p=0,0000001), а у женщин высокие уровни ЛТ ассоциировались с высокими градациями стрессорности, определяемыми по тесту Пейкела (r=0,26, p=0,027).

В группе мужчин выявлена зависимость выраженности РТ и ЛТ от тяжести ХСН как по ФК (rрт=0,15, p=0,008; rлт=0,2, p=0,0004), так и по стадии (rрт=0,2, p=0,0004; rлт=0,18, p=0,002) соответственно и отсутствие таковой среди женщин. При этом в группе женщин выявлена обратная корреляция средней силы между выраженностью РТ, ЛТ и ТШХ (rрт=-0,35, p=0,0008; rлт=-0,36, p=0,0005). Среди мужчин зависимости результатов ТШХ от РТ, ЛТ не зафиксировано.

Таким образом, пациентов с ИМ характеризуют большая распространенность и высокий уровень как РТ, так и ЛТ, на основании чего тревогу следует расценивать как состояние, облигатное для ИМ. Выраженность тревоги у больных ИМ не зависит от возраста. Вероятность ее повышенного уровня преобладает среди лиц женского пола без высшего образования. Тревога коморбидна ДР и ассоциирована с большей тяжестью ХСН, низким КЖ. У женщин тревога оказывает выраженное влияние на толерантность к физической нагрузке, по данным ТШХ, для мужчин такой закономерности не выявлено.

ДР диагностировано у 32% пациентов (143 человека) со значимым преобладанием в группе женщин - 59% против 21% среди мужчин (р=0,001). В соответствии с критериями большого депрессивного эпизода по МКБ-10 данное состояние выявлено у 26 пациентов (6%) в общей группе, что среди пациентов с ДР составило 18%. В 82% случаев депрессию характеризовало субклиническое течение, что требовало целенаправленного поиска.

Среди мужчин и женщин с ДР при распределении по возрастным категориям отмечено недостоверное преобладание пациентов более молодых возрастных групп (рис. 2, 3). У больных ИМ зависимость ДР от возраста не выявлена, что согласуется с данными ряда других авторов.

Группу пациентов с ДР характеризовала меньшая (р=0,0001) доля лиц, состоящих в браке, при больших долях разведенных, вдовствующих, что обусловлено гендерными различиями. Первоначально среди больных ИМ не выявлено зависимости ДР от характеристики семейного анамнеза. Однако вывод об отсутствии зависимости семейного статуса и наличия ДР оказался преждевременным, так как не учитывалась индивидуальная оценка данного факта самим пациентом. Так, в случае негативного восприятия одиночества, наличия чувства утраты близкого человека истинно неблагополучный семейный анамнез ассоциировался с ДР у мужчин в 80%, а у женщин в 91% случаев.

Рис. 2. Доля лиц с депрессивным расстройством среди мужчин в зависимости от возраста

Рис. 3. Доля лиц с депрессивным расстройством среди женщин в зависимости от возраста

Отсутствие высшего образования значимо повышало риск наличия ДР как у мужчин, так и у женщин. В группе ДР доминировала доля лиц с повторным ИМ - 27% против 13% (р=0,001), длительным (более 1 года) анамнезом ИБС - 46% против 22% (р=0,0001) в сравнении с пациентами без ДР. Аналогичная тенденция отмечена при раздельном анализе групп с учетом пола. Представленные результаты подтверждены корреляционным анализом. Выявлена связь средней силы между выраженностью ДР и количеством ИМ (r=0,35; p=0,001), продолжительностью ИБС (r=0,41; p=0,003).

Учитывая, что в современных условиях врач не имеет возможности длительной беседы с пациентом, на основании полученных данных предложен алгоритм по выявлению скрытых ДР у больных ИМ. Данный способ включает: формирование группы риска, психометрическое тестирование с использованием шкалы Готланда, краткий уточняющий опрос, формулировку диагноза.

На первом этапе при опросе и физикальном обследовании выявлялись следующие признаки: продолжительность ИБС, равная или превышающая 1 год, наличие повторного или рецидивирующего ИМ, неблагоприятный семейно-половой анамнез (одинокие, разведенные, вдовствующие) с его негативной оценкой пациентом, отсутствие высшего образования. При сочетании 2 и более признаков для женщин и 3 и более признаков для мужчин пациента относят в группу риска по наличию ДР.

На втором этапе заполнялась шкала Готланда. Количество баллов от 8 до 12 соответствует вероятному ДР, при баллах 13 и выше диагностировалось определенное ДР.

Третий этап: при получении значений 8 баллов и более необходим уточняющий целенаправленный расспрос пациента на выявление степени тяжести специфических признаков ДР в течение последних 2 недель и более: сниженный, подавленный фон настроения, утрата интереса к жизни, радости от ее восприятия (ангедония), снижение энергичности, утомляемость. Проводится оценка суицидального риска, исключается биполярная депрессия.

На четвертом этапе формулируется диагноз депрессивного или тревожно-депрессивного синдрома. Вопрос о необходимости консультации психиатра решается при выявлении большого депрессивного эпизода, наличия суицидального риска, биполярного ДР.

Среди обследованных пациентов для определения клинического и прогностического значения изолированно для тревоги и депрессии было выделено 3 группы. Первую группу составили пациенты без РДС с низким суммарным уровнем тревоги, без признаков ДР (n=62). Во вторую, наиболее многочисленную группу, вошли пациенты без ДР, но с изолированно повышенным (средний, высокий) уровнем тревоги (n=242). Третья группа представлена пациентами с ДР (n=143). Выделение отдельно группы пациентов с ДР без тревоги представляется нецелесообразным в связи с ее малочисленностью (n=10), эти пациенты отнесены в третью группу.

При анализе шкалы Гамильтона выявлено, что среди больных с ИМ высока частота нарушений сна, что составляет 59% случаев с достоверным различием между группами в зависимости от РДС (табл. 2), а также пола. Инсомния значимо чаще регистрировалась в группе женщин - 80% против 51% в группе мужчин (р=0,0001).

Таблица 2 -Характеристика инсомнии у обследованных пациентов в зависимости от типа РДС (группа 1 - без РДС; группа 2 - с изолированной тревогой; группа 3 - с депрессивными нарушениями)

Характеристика, %

Группа 1

(n=62)

Группа 2

(n=242)

Группа 3

(n=143)

р*

р1-2

р1-3

р2-3

Инсомния

43

54

79

0,0001

н\д

0,001

0,0001

Комбинированная

25

41

75

0,006

н\д

0,016

0,01

Ранняя

56

43

40

н\д

-

-

-

Средняя

13

32

32

Поздняя

31

25

28

*р-достоверность различий между тремя группами; р1-2 - между 1-й и 2-й; р1-3- между 1-й и 3-й группами; р2-3 - между 2-й и 3-й группами.

При оценке в общей группе больных ИМ КЖ было низким и составило 4,99±3,78 балла. Мужчины и женщины не отличались по уровню КЖ (табл. 3, 4), однако выявлены половые особенности составляющих данного низкого показателя.

Женщины с очень низким КЖ были значимо моложе лиц с низким КЖ - 51,8±8,4 против 56,3±8,0 лет (р=0,00001), в группе мужчин отмечена аналогичная недостоверная тенденция. Особенности уровней РТ, ЛТ, ДР позволяют условно определить различия по уровню КЖ следующим образом. Нормальное КЖ характерно для работающих лиц трудоспособного возраста без РДС. Низкое КЖ отмечено в группе больных ИМ пенсионного возраста, с меньшим уровнем социальной занятости, высокими уровнями тревоги и депрессии. Очень низкое КЖ отмечено у работающих пациентов трудоспособного возраста при наличии высоких значений показателей тревоги и депрессии.

Таблица 3 - Характеристика показателей в зависимости от КЖ у мужчин

Показатель

Нормальное КЖ (n=89)

Низкое КЖ

(n=155)

Очень низкое КЖ (n=66)

р*

р1-2

р1-3

р2-3

КЖ, баллы

-0, 7±1,3

-4,8±1,4

-10,4±2,6

0,0001

0,0001

0,001

0,0001

Возраст, лет

52,3±8,1

54,5±8,0

51,2±7,1

н\д

-

-

-

КДР, см

4,95±0,45

5,01±0,42

5,18±0,47

0,006

н\д

0,001

0,02

КСР, см

3,67±0,44

3,76±0,39

3,91±0,49

0,005

н\д

0,002

0,03

ЛП, см

3,59±0,32

3,75±0,34

3,79±0,41

0,0004

0,0002

0,002

н\д

ФВ, %

50,5±5,4

49,7±7,2

47,8±5,6

0,03

н\д

0,08

0,03

РТ, баллы

39,6±9,2

42,2±8,2

50,0±8,3

0,0001

0,03

0,001

0,0001

ЛТ, баллы

38,7±7,3

41,5±6,9

47,0±6,2

0,0001

0,003

0,001

0,0001

Гамильтон, баллы

4,8±2,9

5,1±3,4

6,8±4,7

0,0002

0,03

0,001

0,01

Готланд, баллы

4,9±4,1

6,5±4,2

9,2±5,7

0,0001

0,002

0,001

0,001

ЖСИ, за полгода,

баллы

32,5±29,3

82,7±60,6

55,3±30,6

0,015

0,008

0,04

н\д

*р-достоверность различий между тремя группами; р1-2 - между нормальным и низким уровнями КЖ; р1-3-- между нормальным и очень низким уровнями КЖ; р2-3 - между низким и очень низким уровнями КЖ.

По полученным данным, КЖ не зависело от особенностей течения ИМ, а также длительности ИБС, факторов, предшествующих ИМ, сопутствующей патологии (АГ, СД). Однако в группе очень низкого КЖ достоверно доминировала доля пациентов с Q-позитивным ИМ - 82% против 66% среди лиц с низким КЖ (р=0,014).

Таблица 4 - Характеристика показателей, имеющих статистические различия, в зависимости от КЖ у женщин

Показатель

Нормальное КЖ (n=25)

Низкое КЖ

(n=65)

Очень низкое КЖ (n=29)

р*

р1-2

р1-3

р2-3

КЖ, баллы

-1,1±0,8

-4,8±1,2

-10,8±2,6

0,0001

0,001

0,0001

0,0001

Возраст, лет

59,0±5,9

60,4±6,1

53,3±7,8

0,003

н\д

0,008

0,0001

МОУИ, л/с2

2,5±1,1

2,9±1,2

3,3±1,1

0,02

н\д

0,009

н\д

РТ, баллы

43,6±8,5

47,8±9,0

55,9±10,7

0,0001

0,03

0,0001

0,002

Гамлтонбаллы

7,4±3,9

9,4±5,3

10,6±5,8

0,048

0,03

0,03

н\д

Готланд, баллы

6,6±5,0

10,5±5,1

12,7±6,7

0,0005

0,001

0,0005

н\д

ЖСИ, за полгода, баллы

32,5±29,3

82,7±60,6

55,3±30,6

0,015

0,008

0,04

н\д

*р-достоверность различий между тремя группами; р1-2 - между нормальным и низким уровнями КЖ; р1-3 - между нормальным и очень низким уровнями КЖ; р2-3 - между низким и очень низким уровнями КЖ.

При анализе ответов опросника КЖ в зависимости от пола выявлено следующее: по субъективной оценке наиболее значимыми факторами, определяющими низкое КЖ для мужчин и женщин, были ограничения на работе и в повседневной жизни, снижение заработной платы. Необходимость соблюдения диеты, потребность в приеме лекарственных препаратов, отказ от курения определяли меньший вклад в формирование низкого КЖ.

Женщины в сравнении с мужчинами в большем проценте случаев оценивали свою жизнь как неполноценную (58% против 28% (р=0,001)), что было обусловлено болезнью, необходимостью физических, умственных ограничений. Также более значимыми для них были ограничения в питании (38% против 23% (р=0,045)). У мужчин отмечен преваленс в формировании низкого КЖ таких факторов, как лимитирование досуга (33% против 14% (р=0,001)), занятий спортом (50% против 33% (р=0,02)), половой жизни (27% против 6% (р=0,0001)), необходимости отказаться от курения (20% против 10% (н\д)) в сравнении с лицами женского пола.

Таким образом, у больных ИМ КЖ характеризуется одинаково низким уровнем, вне зависимости от пола, и определяется едиными факторами: психоэмоциональным состоянием, уровнем стрессовой нагрузки в течение последнего полугода. В группе мужчин КЖ ассоциировано с выраженностью систолической дисфункции. Можно предположить, что по мере прогрессирования процессов ремоделирования КЖ в большей степени будет обусловлено функциональными способностями сердечно-сосудистой системы.

У женщин зависимости КЖ от функционально-морфологических характеристик не выявлено, что обусловлено преобладанием в категории очень низкого КЖ лиц более молодого возраста с исходно позитивным гемодинамическим, но нарушенным психо-эмоциональным статусом. КЖ - интегральная характеристика состояния здоровья больных ИМ, которая определяется различными в зависимости от пола причинами и, следовательно, должна оцениваться отдельно для мужчин и женщин.

Исследование ЖСИ проведено в подгруппе больных ИМ (n=73), из них 43 мужчины и 30 женщин, средний возраст составил 51,8±7,8 и 57,1±6,5 лет (р=0,002) соответственно. Общая суммарная оценка стрессорности 60 жизненных событий, представленных в опроснике, равнялась 622,6±188,5 баллам со значимыми различиями между мужчинами и женщинами - 577,2±170,6 против 691,6±196,3 баллов (р=0,027), что обусловлено более высоким уровнем ЛТ и наличием прямой зависимости между ЛТ и оценкой стрессорности событий у женщин.

При этом уровень стресса в течение последнего полугода в целом составил 59,8±53,5 балла без значимых различий между мужчинами и женщинами - 54,2±44,7 против 68,3±64,5 балла (р=0,52). Встречаемость событий на одного человека за 6 месяцев была сопоставимой в группе мужчин и женщин - 4,7 среди мужчин и 4,4 среди женщин. При этом выявлена отрицательная связь между уровнем КЖ и оценкой событий, произошедших в жизни пациентов в течение 6 месяцев (r=-0,34, p=0,003), а также положительная зависимость выраженности ДР по шкале Готланда и оценкой событий за последние полгода (r=0,35, p=0,003). Наличие связи между уровнем ДР и количеством событий отражает психогенную составляющую механизма развития ДР у больных ИМ. При этом сравнение группы больных ИМ и практически здоровых не выявило отличий по общей оценке событий, характеристике и частоте жизненных изменений, произошедших за последние полгода.

Исследование суточного ЦР проведено в подгруппе пациентов (n=145), из которых 68 мужчин и 77 женщин. В зависимости от результатов теста нормальный ЦР выявлен у 18 пациентов (12%). Наиболее частым нарушением ЦР был синдром ЦАР - у 58 человек (40%), для которого характерно уменьшение выработки гормонов, определяющих чередование сна и бодрствования, что определяет повышенную утомляемость в дневные часы. ЦАР при сопоставимой тяжести характеризуется доброкачественностью в связи с тем, что при нем имеет место только снижение выработки гормонов, без нарушения ритма их синтеза. ЗЦР встречался у 26 пациентов (18%), в виде трудности просыпания, а также сложности начала активной деятельности, повышенной утомляемости в утренние часы. УЦР имел место у 28 больных (19%) и проявлялся ощущением нехватки энергии в течение дня, инсомнией в виде раннего просыпания. У 15 пациентов (15%) выявлено наиболее сложное нарушение - БМН, которое характеризуется «разломанным» графиком «бодрствование/сон» и, как следствие, повышенной утомляемостью в течение дня, а также трудностью засыпания ночью.

Мужчины и женщины имели достоверные различия в структуре нарушений суточного ЦР (р=0,001) (табл. 5). Неблагоприятная структура нарушений ЦР у женщин ассоциирована с большей тяжестью ЦАР - 1,91±0,56 против 1,62±0,61 у мужчин (р=0,004). У мужчин зафиксирована положительная связь между тяжестью ЦАР и ДР по шкалам Готланда (r=0,32, p=0,01) и Гамильтона (r=0,29, p=0,03). У женщин выявлена зависимость между тяжестью БМН и ЛТ (r=0,39, p=0,02).

Таким образом, у больных ИМ нарушения ЦР имеют высокую распространенность (88%) с преобладанием их частоты - 95% против 80% - и тяжести среди женщин. Нарушение ЦР определяет ухудшение самочувствия пациента и ассоциировано с РДС.

Таблица 5 - Сравнительная характеристика структуры нарушений циркадианного ритма в зависимости от пола

Показатель, %

Мужчины (n=68)

Женщины (n=77)

р

Нормальный ЦР

21

5

0,01

ЦАР

47

34

н\д

Замедленный ЦР

10

25

0,04

Ускоренный ЦР

19

18

н\д

БМН

3

18

0,02

Сопоставление показателей гемодинамического статуса мужчин и женщин, больных ИМ, с таковыми у практически здоровых выявило достоверно меньший уровень ударного объема (УО), сердечного индекса (СИ), гидравлической мощности (ГМ), максимального объемного ускорения изгнания (МОУИ), пика мощности изгнания (ПМИ) и более высокое общее периферическое сопротивление (ОПС), что свидетельствует о снижении насосной и сократительной функции ЛЖ в условиях депрессии гемодинамики на фоне ИМ, формирования постинфарктной сердечной недостаточности.

Сравнительный анализ данных ПРКГ больных ИМ в зависимости от пола выявил существенную депрессию гемодинамики в группе женщин (табл. 6). Так, достоверно ниже были показатели, отражающие насосную (УО, СИ) и сократительную функции сердца (МОУИ, ГМ, ПМИ) на фоне повышенного среднего артериального давления (САД), ОПС, что также является следствием большей доли больных АГ в группе женщин.

Данные ПРКГ согласуются с различиями мужчин и женщин по тяжести ХСН. Корреляционный анализ продемонстрировал наличие зависимости между ФК, стадией ХСН и показателями гемодинамики (табл. 7). Обращает на себя внимание большая взаимозависимость тяжести ХСН и повышенных энергетических затрат миокарда (ЧСС, САД, двойное произведение (ДП)) у женщин в сравнении с мужчинами. Полученную связь можно объяснить зависимостью тяжести ХСН от симпатоадреналовой активности в рамках РДС в группе женщин.

Таблица 6 - Сравнительная характеристика показателей центральной гемодинамики в покое у мужчин и женщин, больных ИМ

Показатель

Мужчины (n=257)

Женщины (n=87)

р

УО, л

0,069±0,05

0,049±0,02

0,0001

МОУИ, л/с2

4,04±1,67

2,8±1,15

0,0001

ЧСС в мин

58,7±10,4

61,4±12,0

н\д

САД, кПа

11,58±1,58

12,29±1,57

0,0001

ОПС, кПа·с/л

203,5±84,1

277,6±129,6

0,0001

СИ, л/мин/м2

2,03±0,71

1,74±0,75

0,0001

ГМ, Вт

0,74±0,26

0,62±0,28

0,0001

ДП, усл.ед.

69,4±16,7

77,3±20,2

н\д

ПМИ, Вт/с

66,1±48,5

51,5±29,3

0,014

Таблица 7 - Взаимосвязь показателей гемодинамики по данным ПРКГ и тяжести ХСН среди мужчин и женщин

Мужчины

ХСН, ФК

ХСН, стадия

r

р

r

р

УО, л

-0,19

0,002

-0,18

0,004

ОПС, кПа·с/л

0,19

0,003

0,18

0,005

СИ, л/мин/м2

-0,14

0,02

-0,13

0,037

Женщины

ХСН, ФК

ХСН, стадия

r

р

r

р

УО, л

-0,25

0,002

-0,23

0,03

МОУИ, л/с2

-0,23

0,003

-0,23

0,03

ЧСС в мин

0,42

0,00006

0,34

0,0015

САД, кПа

0,20

0,0003

0,13

0,02

ОПС, кПа·с/л

-

-

0,24

0,024

ДП, усл. ед

0,46

0,000007

0,34

0,001

По показателям Эхо-КГ группы мужчин и женщин имели различия по линейным размерам, которые исчезали при расчете индексов с учетом площади тела (ИКСО, ИКДО) (табл. 8). Значение расчетного УО, как и по данным ПРКГ, было достоверно ниже на 12% в группе женщин в сравнении с мужчинами при одинаковом значении фракции выброса (ФВ). Среди женщин был повышен показатель, отражающий процессы ремоделирования. В соответствии с критериями, разработанными по данным Фрамингемского исследования, гипертрофия ЛЖ имела место у 14% женщин и 5% мужчин (р=0,0001). Отмечена тенденция к большим значениям ИММЛЖ среди женщин, что свидетельствует о преобладающих гипертрофических процессах в ремоделировании ЛЖ.

Таблица 8 - Характеристики показателей Эхо-КГ в общей группе и в зависимости от пола

Показатель

Общая группа (n=344)

Мужчины (n=257)

Женщины (n=87)

р

КДР, см

4,95±0,48

5,03±0,45

4,7±0,47

0,0000001

ИКДО, мл/м2

65,0±14,3

65,6±14,2

63,0±14,4

н\д

КСР, см

3,69±0,47

3,76±0,44

3,50±0,50

0,000003

ИКСО, мл/м2

32,9±9,7

33,2±9,5

32,0±10,5

н\д

УО, мл

58,0±13,9

59,9±14,1

52,6±11,7

0,0001

ПЖ, см

2,25±0,26

2,27±0,26

2,17±0,25

0,00009

ЛП, см

3,67±0,35

3,71±0,35

3,54±0,30

0,00009

ФВ, %

49,7±6,4

49,5±6,4

50,3±6,5

н\д

ИОТ

0,44±0,06

0,43±0,06

0,46±0,07

0,0001

ММЛЖ, г

153,8±29

156,3±29,1

145,7±28,3

0,002

ИММЛЖ, г\м2

85,2±16,3

84,4±16,6

87,5±15,3

н\д

Показатели ПРКГ, Эхо-КГ у мужчин и женщин в зависимости от состояния психоэмоциональной сферы были сопоставимыми, за исключением различий размеров ЛП у мужчин с ДР в сравнении с лицами без РДС - 3,63±0,32 против 3,57±0,29 см (р=0,008). У женщин сравнение 2 групп (изолированная тревога, ДР) при исключении группы без РДС не выявило различий по показателям гемодинамики. Таким образом, гемодинамические нарушения среди мужчин и женщин, больных ИМ, не имеют значимых взаимосвязей с психоэмоциональным состоянием. На этапе сердечно-сосудистого континуума без тяжелой ХСН нарушения психоэмоционального фона и гемодинамики существуют параллельно, без значимого взаимного отягощения.

Среднее значение расстояния, пройденного за 6 минут, в общей группе составило 378,5±85 метров, с выявлением достоверных различий между группами мужчин и женщин - 403,2±68 против 308,7±87 метров (p=0,0000001), что обусловлено рядом причин. Выявлена отрицательная слабая связь результатов ТШХ с возрастом (rм=-0,19, pм=0,002 и rж=-0,29, pж=0,005), избыточной массой тела, которая в группе женщин по индексу массы тела (ИМТ) была достоверно выше - 28,994,1 кг/м2 против 26,033,7 кг/м2 (р=0,0000001), длительным анамнезом ИБС среди женщин (р=0,003), а также особенностями психоэмоционального фона. У женщин, наряду с выраженной зависимостью результатов ТШХ от РТ, ЛТ, о чем было сказано выше, зарегистрирована отрицательная связь средней силы между толерантностью к физической нагрузке и данными шкал Готланда (r=-0,48, p=0,000002), Гамильтона (r=_0,34, p=0,001), что нашло отражение при сравнении трех групп в зависимости от РДС (табл. 9).

У мужчин толерантность к физическим нагрузкам в подгруппах в зависимости от РДС не отличалась. У женщин этот показатель при наличии РДС был ниже, с минимальными значениями в группе пациенток с ДР, что еще раз подтверждают результаты корреляционного анализа ТШХ с результатами психометрических исследований.

Необходимо отметить, что выявлена зависимость между ТШХ и данными ПРКГ, Эхо-КГ, различная в зависимости от пола. На результаты ТШХ у мужчин оказывал влияние УО (r=0,16, p=0,01). Отмечена положительная зависимость между результатами ТШХ и ФВ (rм=0,19, pм=0,0052 и rж=0,26, pж=0,02). В группе женщин зарегистрирована отрицательная связь данных ТШХ с ЧСС (r=-0,23, p=0,04), а также с КСР (r=-0,26, p=0,02) и размером ПЖ (r=-0,25, p=0,03).

Таблица 9 - Результаты ТШХ в зависимости от типа РДС у мужчин и женщин (Группа 1 - без РДС; группа 2 - с изолированной тревогой; группа 3 - с депрессивными нарушениями)

Показатель

Группа 1

(n=48)

Группа 2

(n=198)

Группа 3

(n=102)

р*

р1-2

р1-3

р2-3

ТШХ, м

407±59

390±77

343±92

0,0001

н\д

0,001

0,001

Мужчины

(n=257)

Группа 1

(n=44)

Группа 2

(n=163)

 ...

Страница:


Подобные документы

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

© 2000 — 2023, ООО «Олбест» Все права защищены