Скрининг, мониторинг и организация специализированной ортопедической помощи детям с деформациями позвоночника

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.01.15 - травматология и ортопедия

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

СКРИНИНГ, МОНИТОРИНГ И ОРГАНИЗАЦИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ДЕФОРМАЦИЯМИ ПОЗВОНОЧНИКА

САДОВАЯ Татьяна Никифоровна

Санкт-Петербург, 2010



Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедтехнологий».

Научные консультанты:

доктор медицинских наук,

профессор Михайловский Михаил Витальевич

доктор медицинских наук Степанов Владимир Валентинович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Виссарионов Сергей Валентинович

доктор медицинских наук, Ульрих Эдуард Владимирович профессор

доктор медицинских наук, Шапиро Клара Ильинична профессор

Ведущая организация: ГОУ ВПО Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова

Защита диссертации состоится 2010 г.

на заседании диссертационного совета Д.208.075.01 при ФГУ «РННИИТО им. Р.Р. Вредена Росмедтехнологий» по адресу: 195427, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Байкова, 8.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «РННИИТО им. Р.Р. Вредена Росмедтехнологий».

Автореферат разослан 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д.208.075.01

д.м.н., профессор Кузнецов И.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблема оказания специализированной помощи детям с травматолого-ортопедической патологией стоит достаточно остро как в России, так и за рубежом (Виссарионов С.В., 2008; Батршин И.Т., Садовая Т.Н., 2007; Ветрилэ С.Т. и соавт., 2006; Норкин И.А., 2006; Малахов О.А. и соавт., 2004; Янакова О.М., 1988; Струтинский Н.И. и соавт., 1984; Корж Н.А., Мезенцев А.А., 2009; Negrini S. et al., 2008; Weiss H.R., Weiss G.M., 2005; Lassalle H. et al., 1998), наряду с вопросами первичной диагностики данной патологии (Михайловский М.В., 2007).

Деформации позвоночника по-прежнему остаются одной из наиболее часто встречающихся патологий у детей и подростков. Несмотря на то, что вертебрология, как самостоятельная наука, в последние годы переживает пик своего развития, в настоящее время проблема усугубляется несвоевременной диагностикой, неправильным выбором метода лечения, а также большими затратами на лечение и социальную реабилитацию (Ульрих Э.В., 2002). Для понимания масштабов проблемы можно отметить, что идиопатические сколиозы составляют порядка 80-85% от всех выявленных случаев сколиоза, тогда как общее количество случаев деформаций свыше 10 градусов по Коббу в популяции находится в пределах от 1,5 до 3% (Дудин М.Г. и соавт., 2006; Smyrnis P. et al., 2009; Soultanis K.C. et al., 2007; Robin G.C., 1990).

Несвоевременность диагностики деформаций позвоночника приводит к формированию значительных искривлений позвоночника, особенно в периоды ростовых спуртов, о чем свидетельствует установленная выраженная взаимосвязь между ростом позвоночника и прогрессированием его деформации (Wever D.J. et al., 2000). Именно поэтому вопросы ранней диагностики нарушений осанки, своевременного и синдромально обоснованного выбора метода лечения сколиоза, а также мониторинга динамики данной ортопедической патологии являются актуальными в вертебрологии (Кучма В.Р., 2002; Ситко Л.А., 1996; Weiss H.R. et al., 2008; Nissinen M.J., 2000). Одним из прогрессивных направлений медицинской науки по профилактике неинфекционных заболеваний к настоящему моменту стала гигиеническая антропопатология и формируемые на её основе клинико-профилактические научные направления (Трофимович Е.М., 2003), среди которых можно выделить превентивную вертебрологию, направленную на диагностику и профилактику латентных и первичных форм заболеваний позвоночника в популяциях детей на территориях гигиенического риска (Садовой М.А., 2002).

Эффективность лечения сколиоза традиционно оценивается по способности остановить, в определенных пределах, прогрессирование деформации, что играет значительную роль в дальнейших перспективах состояния здоровья пациента (Asher M.A., Burton D.C., 2006; Hawes M.C., 2003). Преимущества и недостатки различных методов коррекции сколиотических деформаций, в том числе хирургических, с применением инструментария третьего поколения (Михайловский М.В., 2007), обсуждаются уже достаточно длительное время. Ряд публикаций дискуссионного характера показывают эффективность корсетолечения при различных условиях его проведения, но имеется мало данных относительно мониторинга при определении эффективности данного вида консервативного лечения (Тесаков Д.К., 2007; Everett C.R., Patel R.K., 2007).

Этап выбора метода лечения, и в первую очередь оперативного, во многих случаях является определяющим для пациента, так как от исходов этого лечения будет зависеть не только дальнейшее развитие деформации позвоночника, но и результат лечения. Предотвращение выраженных степеней сколиотической болезни является одной из основных задач ортопедов (Richards B.S., Vitale M.G., 2008). Именно поэтому особую важность приобретает этап мониторинга в ходе консервативного и оперативного лечения деформаций позвоночника.

Анализ научной литературы по оказанию специализированной помощи таким пациентам показывает, что на каждом этапе лечения можно добиться повышения эффективности медицинской помощи посредством оптимизации распределения средств и ресурсов (Sanders J.O. et al., 2007), рационального планирования лечения (Рубашкин С.А., 2008; Зарецков В.В., Рубашкин С.А., 2007; Норкин И.А. и соавт., 2006; Ханаев А.Л., 2004) и прогнозирования его исходов, наряду с четкими показаниями для его проведения (Мезенцев А.О., 2007), что играет весомую роль в хирургическом лечении деформаций позвоночника.

В конечном итоге, для формирования такого комплекса медицинской помощи необходима система управления качеством, которая на современном этапе развития здравоохранения рассматривается, как инструмент повышения эффективности и технологичности всех процессов медицинской деятельности, внедрения новых форм и методов организации и информатизации здравоохранения, направленных на достижение целевых показателей, стоящих перед учреждениями здравоохранения (Бедорева И.Ю., 2009; Стародубов В.И., 2003; Вялков А.И., 2002, 2000; Кучеренко В.З., 2002, 2000).

Таким образом, в целом, можно отметить, что в настоящее время существует потребность формирования целостной системы оказания специализированной медицинской помощи детям с деформациями позвоночника на этапах скрининга, мониторинга, консервативного и оперативного лечения с одновременным подчинением этой системы принципам менеджмента качества для повышения эффективности деятельности медицинских учреждений.

Цель исследования: создание научно-обоснованной эффективной организационно-функциональной модели скрининга, мониторинга и оказания специализированной ортопедической помощи детям с деформациями позвоночника, отвечающей требованиям системы менеджмента качества. скрининг ортопедический позвоночник менеджмент

Задачи исследования:

Разработать объективную систему автоматизированного скрининга деформаций позвоночника у детей и установить популяционные нормативы симптомтокомплекса топографических параметров позвоночника у детского населения Сибири.

На основе результатов специализированного скрининга определить уровень истинной заболеваемости детского населения Сибири по профилю патологии - «деформации позвоночника» в сравнении с данными, полученными в результате планового диспансерного осмотра.

Разработать новую систему консервативного лечения детей с деформациями позвоночника с применением корсетотерапии и автоматизированного мониторинга результатов лечения.

На основе разработанной системы автоматизированного мониторинга определить эффективность различных видов хирургического лечения детей с деформациями позвоночника и установить дифференцированный подход к тактике оперативного лечения данной группы больных.

Научно обосновать концепцию превентивной детской вертебрологии на основе системы скрининга, мониторинга и лечения деформаций позвоночника у детей.

Разработать и внедрить эффективную региональную организационно-функциональную модель системы специализированной ортопедической помощи детям с деформациями позвоночника на основе принципов менеджмента качества.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

разработана эффективная система автоматизированного скрининга деформаций позвоночника у детей;

разработана система консервативного лечения детей с деформациями позвоночника с применением корсетотерапии и автоматизированного синдромно-дифференцированного мониторинга результатов лечения;

на основе разработанной системы автоматизированного мониторинга определена эффективность различных видов хирургического лечения детей с деформациями позвоночника и дифференцированный подход к тактике оперативного лечения данной группы больных;

создана эффективная организационно-функциональная модель системы специализированной медицинской помощи детям с деформациями позвоночника на популяционном уровне в рамках концепции превентивной детской вертебрологии с привлечением современных принципов менеджмента качества.

Практическая значимость работы заключается в том, что в данном исследовании:

определены нормативные популяционные показатели осанки и деформации позвоночника на основе компьютерной оптической топографии, что позволило выделить различные группы здоровья среди обследуемых детей;

выработаны дифференцированные показания к применению оригинального корригирующего корсета, определена тактика его использования и возможность дифференцированного подхода к корсетотерапии при сколиозе;

предложенная система мониторинга позволяет контролировать эффективность хирургического лечения деформаций позвоночника у детей и своевременно корректировать тактику лечения;

апробирована и внедрена служба скрининга, мониторинга и оказания специализированной ортопедической помощи детям с деформациями позвоночника;

адаптированные к проблеме вертебрологии и внедренные принципы управления на основе системы менеджмента качества позволяют оптимально организовывать оказание специализированной ортопедической помощи детям с деформациями позвоночника.

Положения, выносимые на защиту:

Предложенная система автоматизированного скрининга деформаций позвоночника у детей позволила получить популяционные нормативы топографических параметров, выделить синдромокомплексы и группы здоровья в популяции, а также установить истинную пораженность (36,8%) детского населения Сибири по профилю патологии - «деформации позвоночника».

Научно-обоснованная и апробированная система автоматизированного мониторинга больных сколиозом позволяет осуществлять динамический контроль за результатами консервативного и оперативного лечения детей с деформациями позвоночника и выбирать оптимальные конструкции и медицинские технологии лечения.

Предложенная система скрининга, мониторинга и лечения детей с деформациями позвоночника в рамках концепции превентивной детской вертебрологии, основанная на принципах системы менеджмента качества, позволяет решить актуальные методологические проблемы данной патологии.

Апробация работы

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на 1-ом учредительном Съезде травматологов-ортопедов Сибирского Федерального округа, Белокуриха, 11-12 июня 2009 г.; на научно-практической конференции с международным участием «Хирургическая вертебрология сегодня», г. Саратов, 28-29 мая 2009 г.; Croatian Orthopaedic Congress With International Participation (Croatia, Zagreb), 7-9 November 2008; Всероссийском симпозиуме «Совершенствование травматолого-ортопедической помощи детям», г. Казань, 16-18 сентября 2008 г.; XXIV Triennial World Congress SICOT-SIROT (China, Hong Kong) 24-28 August 2008; 9th EFORT Congress (France, Nice) 29 May - 1 June 2008; на научно-практической конференции «Современное здравоохранение: проблемы и перспективы» г. Новосибирск, 15-16 ноября, 2007 г.; Всероссийской научно-практической конференции Российской академии государственной службы при Президенте Российской Федерации «Высокие медицинские технологии», г. Москва, 24-26 сентября 2007 г.; юбилейной всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии», г. Санкт-Петербург, 20 сентября 2006 г.; Международная конференция по актуальным проблемам артрологии и вертебрологии, г. Харьков, 4-6 сентября 2007 г.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 359 страницах, иллюстрирована 40 рисунками и 37 таблицами. Состоит из списка сокращений, введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 343 источника, из них 87 отечественных и 256 иностранных.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 39 работ, в том числе 20 работ в рецензируемых изданиях, определенных ВАК России.

Внедрение

Материалы работы внедрены в клиническую практику и применяются в Центре охраны здоровья шахтеров (г. Ленинск-Кузнецкий), городской клинической больнице №1 г. Барнаула, школе-интернате санаторного типа №133 для детей, больных сколиозом (г. Новосибирск); в лекционном курсе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения в Алтайском государственном медицинском университете Росздрава (г. Барнаул) и Новосибирском государственном медицинском университете Росздрава; в методические разработки государственного учреждения «Научно-исследовательский институт комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний» СО РАМН (г. Новокузнецк), государственного Новосибирского областного врачебно-физкультурного диспансера (г. Новосибирск), Федерального государственного учреждения науки «Новосибирский научно-исследовательский институт гигиены Роспотребнадзора» (г. Новосибирск).

Личный вклад автора

В ходе работы над диссертацией автором была сформулирована цель и основные задачи исследования, выполнены сбор материала, обработка и анализ результатов исследования. Исследование детей в ходе скрининга с последующим наблюдением за состоянием осанки в режиме мониторинга; разработка концепции раннего выявления, лечения, и мониторинга деформаций позвоночника, внедрение принципов управления качеством в специализированном детском вертебрологическом центре проведено лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проблемы, определены цель и задачи исследования, показана научная новизна и практическая значимость работы, основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава («Обзор литературы») посвящена рассмотрению современного социального аспекта проблемы деформаций позвоночника, рассмотрена роль популяционного скрининга и мониторинга в формировании системы специализированной помощи детям с деформациями позвоночника, освещены проблемные вопросы консервативного и оперативного лечения больных сколиозом, а также аспекты организации ортопедической помощи больным с деформациями позвоночника. Во второй главе подробно охарактеризованы материалы и методы, применявшиеся в ходе выполнения настоящего исследования. Информационная карта исследования представлена в табл. 1. В рамках проведенной работы за период с января 2004 по декабрь 2008 года на территории ряда регионов Сибири (Новосибирская и Тюменская области, Республика Тыва) был проведен скрининг 85204 детей в возрасте от 4 до 17 лет (средний возраст составил 12,7 лет) с целью выявления нарушений осанки и деформаций позвоночника. Обследованных мальчиков было 40042 (47%), девочек - 45162 (53%), при этом все они были разделены на четыре возрастные группы (табл. 2). Скрининг был проведен с применением метода автоматизированной бесконтактной компьютерной оптической топографии (КОМОТ), разработанного в Новосибирском НИИТО (Сарнадский В.Н., Фомичев Г.Н., Садовой М.А., 2000, 2001) и созданным на его основе диагностическим аппаратным комплексом ТОДП, использующим последнюю версию собственной прикладной программы TOPO v9.1 (Сарнадский В.Н., 2004), в условиях впервые созданного специализированного детского вертебрологического центра (ДВЦ) на базе Новосибирского НИИТО, а также в его филиалах по Сибирскому федеральному округу, а также в ряде лечебно-профилактических учреждений Сибири, где установлены и эксплуатируются ТОДП в стационарном либо мобильном вариантах.

Таблица 1 - Информационная схема материалов исследования

Показатели	Клинический анализ	Организационный анализ
Единица наблюдения	Дети и подростки, проживающие в Новосибирской, Тюменской областях (дети и подростки г. Нижневартовска и близлежащего района Ханты-Мансийского автономного округа Тюменской области), а также в Республике Тыва.	Процессы системы менеджмента качества, структурное подразделение медицинской организации
Характеристики	Основная группа	Группа клинического исследования	-
Кол-во единиц наблюдения	78586 детей в Новосибирской области, 4400 детей в Тюменской области, 2218 детей в Республике Тыва	376 детей, прошедших консервативное лечение по поводу деформаций позвоночника	322 детей, прошедших хирургическое лечение по поводу деформаций позвоночника	17 аудит-протоколов, 22 анкеты эксперта по оценке ключевых процессов
Общее количество единиц наблюдения	85204 детей	698 детей	39
Источник получения информации	Данные компьютерной оптической топографии и клинического осмотра.	Данные компьютерной оптической топографии, лучевой диагностики, клинического осмотра	Данные компьютерной оптической топографии, лучевой диагностики, клинического осмотра, спирометрии	Метод структурного моделирования процессов, монографический метод
Характер полученной информации	Топографические, клинические показатели	Топографические, клинические, рентгенологические показатели	Топографические, клинические, рентгенологические, спирометрические показатели	Данные анализа действующей модели управления деятельностью медицинской организации
Результаты исследования	Получены данные с топографическими характеристиками, определены средние топографические значения и распространенность деформации позвоночника у обследованных детей, уточнены популяционные нормативы топографических параметров	Получены данные наблюдений за результатами консервативного лечения, определены топографические характеристики туловища за период лечения и в отдаленный период, в том числе при применении оригинальной корсетотерапии	Получены данные наблюдений за результатами хирургического лечения, определены топографические характеристики туловища за период лечения и в отдаленный период и определена эффективность инструментария III поколения	Получена информация о действующих процессах управления, ключевых (процессы оказания медицинской помощи) и вспомогательных (обеспечивающие) процессах; создана и апробирована организационно-функциональная модель ДВЦ.

Таблица 2 - Анализ основной группы скринингового исследования по возрасту

Возрастной интервал	Кол-во детей, чел.	Доля в общем кол-ве обследованных, %
4 лет - 6 лет	34082	40,0%
7 лет - 10 лет	21834	25,6%
11 лет - 13 лет	12204	14,3%
14 лет - 17 лет	17084	20,1%
Итого	85204	100%



Группу собственного проспективного клинического исследования, из которой в дальнейшем были сформированы две группы (в зависимости от вида проведенного лечения), составили 698 пациентов, которым было выполнено хирургическое либо консервативное лечение деформаций позвоночника:

1 группа консервативного лечения - 376 пациентов с деформациями позвоночника;

2 группа хирургического лечения - 322 пациента с деформациями позвоночника;

Оперативное лечение детей с выявленными деформациями позвоночника было проведено на базе ФГУ Новосибирский НИИТО, консервативное лечение осуществляли на базе специализированной детской школы-интерната №133 г. Новосибирска для детей, больных сколиозом.

Клиническое обследование пациентов проводили в соответствии с методикой Маркса В.О. (1978). Для исследования осанки и формы позвоночного столба использовали метод КОМОТ, а также рентгенологический и антропометрический методы. Для оценки функции внешнего дыхания использовали спирометрический метод. В качестве исходных нормативных параметров, использованных при проведении популяционного скрининга, послужили материалы прежних исследований с нашим участием (Сарнадский В.Н. и соавт. 2008; 2006; 2003; 2001; 2000; Батршин И.Т., Садовая Т.Н., 2007; 2005; Садовая Т.Н., 1997).

Хирургическую коррекцию деформаций позвоночника проводили с использованием инструментария Cotrel-Dubousset III поколения (CD) у детей, которые по данным КОМОТ были отнесены в III группу здоровья. Показаниями для проведения оперативного лечения среди обследованных детей были следующие: деформации величиной 40є и более (по Cobb J.R., 1952); документированное прогрессирование деформаций позвоночника; дисбаланс туловища; косметический дефект; болевой синдром; дисфункция сердечно-легочной системы; желание больного. Оценку изучаемых параметров проводили как исходно (до лечения), так и в ближайшем и отдаленном периодах после лечения, мониторинг результатов хирургического лечения осуществляли методом КОМОТ и рентгенографией.

Рассмотрение полученных в ходе хирургического лечения ближайших и отдаленных результатов коррекции идиопатических сколиозов проведено в группах больных, сформированных в соответствии с классификацией Lenke L. et al., (1992) (табл. 3).

Таблица 3 - Характеристика групп патологии у пациентов, которым была проведена хирургическая коррекция деформаций позвоночника (n=322)

Группа патологии (№) и средний возраст больных в группе, лет	Количество пациентов в группе, чел. (n)	Тип деформации по классиф. Lenke L. et al., (1992)	Характеристика деформации	Средний срок послеоперационного наблюдения, лет
№ 1 (15,3±2,4 лет)	n = 68 (60 девочек, 8 мальчиков)	I	Грудной сколиоз без структуральных противоискривлений	2,1±1,8
№ 2 (15,5±2,9 лет)	n = 162 (7 мальчиков, 155 девочек)	III	Грудной сколиоз с поясничными (грудопоясничными) противоискривлениями	2,0±1,4
№ 3 (15,9±3,1 лет)	n = 67 (61 девочек, 6 мальчиков)	V, VI	Поясничный (грудопоясничный) сколиоз с грудным противоискривлением или без него	1,8±1,4
№ 4 (15,7±2,5 лет)	n = 25 (22 девочки, 3 мальчика)	II	Сколиоз с двумя грудными дугами без структуральных противоискривлений	1,9±0,7

В рамках проводимого консервативного лечения сколиоза все отобранные для проведения корсетолечения пациенты (155 мальчиков и 221 девочка) имели признак Риссера 0-1 и более, при величине деформации более 30°, а при меньших величинах деформации - документально подтвержденную прогрессию деформации более чем на 5° ежегодно. Критерием оценки результата корсетотерапии являлась динамика величины основной дуги сколиотической деформации позвоночника, определяемая по общепринятому методу Cobb J.R. (1952). Мониторинг деформации позвоночника осуществляли методом КОМОТ. Все сколиотические деформации были классифицированы в соответствии с локализацией вершины основной дуги: единичные грудные (n=154), грудные с поясничным противоискривлением (n=84), грудо-поясничные (n=122) и поясничные (n=16).

Отдаленные результаты лечения были прослежены у 64 пациентов. Динамику патологического процесса расценивали как стабилизировавшуюся в тех случаях, когда величина сколиотической дуги за весь период лечения изменялась как в сторону увеличения, так и в сторону уменьшения не более чем на 5°.

В ходе проведения корсетотерапии был применен разработанный нами оригинальный корсет ККСП-01 «Узор» (приоритетная справка по заявке на изобретение № 2002123690 с приоритетом от 5 сентября 2002 года).

С целью анализа и внесения изменений в существующую в ДВЦ систему управления деятельностью в области оказания медицинской помощи был проведен диагностический аудит. Критерием для проведения диагностического аудита был выбран международный стандарт ISO 9001 версии 2008 г. «Системы менеджмента качества. Требования», который состоит из комплекта родственных стандартов системы менеджмента качества ISO 9000, ISO 9001 и ISO 9004. Разработка организационно-функциональной модели системы оказания специализированной ортопедической помощи детям с деформациями позвоночника осуществлялась в рамках ДВЦ НИИТО в период с 2000 по 2009 гг.

Обработку результатов исследования проводили с использованием программного обеспечения SPSS v15.0 путем вычисления описательных статистик и путем сравнения количественных признаков в исследуемых группах пациентов. Описательные статистики представлены в виде средней (М) и её стандартной ошибки (m). Достоверность различий между сравниваемыми средними величинами исследуемых параметров в группах пациентов оценивали с помощью непараметрического U-критерия Манна-Уитни. Уровень пороговой статистической значимости при этом принимали равным 0,05. Различия сравниваемых величин считали достоверными при значениях, не превышающих порогового уровня, определенного в 0,05 (P<0,05).

Третья глава посвящена анализу популяционных топографических параметров деформаций позвоночника и связанного с ними уровня выявляемости больных.

Для качественной и достоверной интерпретации топографических данных нами были предложены диагностические параметры и разработаны интегральные топографические критерии оценки нарушений осанки и деформации позвоночника для трех плоскостей: фронтальной, горизонтальной и сагиттальной. Основные топографические параметры представлены на рис. 1. Во фронтальной плоскости диагностическими характеристиками являлись максимальное отклонение остистых отростков влево и вправо (SDL), максимальная ротация влево и вправо (R1S), максимальная объемная асимметрия влево и вправо (VS), максимальная кривизна влево и вправо (R2S), угол наклона плечевого пояса влево и вправо (FH), угол перекоса таза (FP).

В сагиттальной плоскости диагностическими параметрами являлись характеристики грудного кифоза и поясничного лордоза по их выраженности (угол раскрытия кифоза - A1K, угол раскрытия лордоза - A1L), глубины (высота дуги кифоза - HK, высота дуги лордоза - HL), протяженности (длина дуги кифоза - ДДК, длина дуги лордоза - ДДЛ), а также расположение туловища при оценке в сагиттальной плоскости (угол наклона туловища вперед или назад - ST), вершины кифоза и лордоза (APK - апекс кифоза, и APL - апекс лордоза), точки перегиба профиля (первая точка перегиба сагиттального профиля - IP1, вторая точка перегиба сагиттального профиля - IP2), угол наклона таза - SA3, кривизны (кривизна в шее - КШ, кривизна в пояснице - КП, кривизна в крестце - КК).

Рис. 1. Топографические показатели, описывающие дорсальную поверхность туловища в трех плоскостях.

В горизонтальной плоскости в качестве основного диагностического параметра был выбран модуль угла скручивания туловища (GT), представляющий собой разницу между скручиванием плечевого и тазового поясов.

Топографические критерии диагностики деформаций позвоночника во фронтальной плоскости.

Для оценки топографических параметров позвоночника во фронтальной плоскости в I группе здоровья («Норма и Субнорма») диагностическими критериями являлись: PTI-F - интегральный индекс нарушений формы туловища во фронтальной плоскости (ФП), PTI-OF - интегральный индекс нарушений ориентации туловища во ФП, PTI-FS - интегральный индекс деформации туловища во ФП.

При определении II группы здоровья с наличием признаков нарушений осанки ведущими диагностическими критериями являются SDL - максимальное отклонение линии остистых отростков от средней линии, L_LA - угол латеральной асимметрии и L_RA - угол ротации в вершине дуги латерального искривления. Во II и III группах при оценке деформации позвоночника основными являются параметры L_LA и L_RA, которые могут применяться в четырех стандартных позах для исключения некорректных результатов. В табл. 4 приведены разработанные нами критерии оценки топографических параметров для фронтальной плоскости.

Таблица 4 - Нормативные топографические критерии оценки нарушений осанки и деформации позвоночника для фронтальной плоскости

Топографич. диагноз	Краткое описание	Пороговые значения топографических параметров
I Группа здоровья - Норма и Субнорма
ЗН	Здоровые - Норма	PTI-F < 0,7 и PTI-OF < 0,7
ЗС	Здоровые - Субнорма	PTI-F ? 0,7 PTI-OF ? 0,7 и PTI-F < 1,2 и PTI-OF < 1,2
II Группа здоровья - Нарушения осанки
НО - СО	Сколиотическая осанка	(Max_SDL + PTI-F_SC) ? 7 и Max_SDL > 4¦ (L_LA+3*R)/2 ? (6,0°(1)¦5,0°(2) ¦4,0° (3)) L_RA>1,4°
II Группа здоровья - Деформации позвоночника
ДП - С1	Структуральный сколиоз I степени	(L_LA+3*R)/2 ? (6,5°(1)¦5,5°(2)¦4,5°(3)) и L_RA > 1,6°
III Группа здоровья - Деформации позвоночника
ДП - С2	Структуральный сколиоз II степени	(L_LA+3*R)/2 ? 11° и L_RA ? 1,8°
ДП - С3	Структуральный сколиоз III степени	L_LA ? 30° и L_RA ? 1,8°



Кроме определения степени патологии, данные критерии предусматривают выделение трех групп здоровья.

Топографические критерии диагностики деформаций позвоночника в сагиттальной и горизонтальной плоскостях.

Для оценки состояния физиологических изгибов позвоночника в сагиттальной плоскости (табл. 5) в I группе здоровья («Норма и Субнорма») диагностическими критериями являлись: PTI-S - интегральный индекс нарушений формы туловища в СП (сагиттальная плоскость), PTI-OS - интегральный индекс нарушений ориентации туловища в СП, PTI-DS - интегральный индекс деформации туловища в СП, HIK - интегральная нормированная высота дуги кифоза и HIL - интегральная нормированная высота дуги лордоза.

Таблица 5 - Нормативные топографические критерии оценки нарушений осанки и деформаций позвоночника в сагиттальной плоскости.

Топографич. диагноз	Краткое описание	Пороговые значения топографических значений
I Группа здоровья - Норма и Субнорма
ЗН	Здоровые - Норма	PTI-S < 1,0 и PTI-OS < 1,2 и PTI-DS < 1,0
ЗС - УП	Здоровые - Субнорма. Уплощение физиологических изгибов	HIL + HIK < 40 мм и PTI-S < 1,0
ЗС - УС	Здоровые - Субнорма. Усиление физиологических изгибов	HIL + HIK > 50 мм и PTI-S < 1,0
II Группа здоровья - Нарушения осанки
НО - ПЛ	Плоская спина	HIL < 15 мм и HIK < 17 мм
НО - ПВ	Плосковогнутая спина	HIL > 25 мм и (HIK < 20 мм ¦ IHI < -1,0)
НО - КВ	Кругловогнутая спина	HIL > 25мм и HIK > 30мм ¦ HIL + HIK > 55мм
НО - Су	Сутулая спина	HIK > 30мм и (IHI > 1,8 ¦ IDLK > 8,0 ¦ ANS < 12°)
НО - Кр	Круглая спина	HIK > 30мм и (HIL > 18мм ¦ IDLK < 2,0)
НО - ВО	Вялая осанка	HIK > 30мм и HIK(П1) / HIK(П2) ?2
II Группа здоровья - Деформации позвоночника
ДП - Пл	Плоская спина	HIL < 10мм и HIK < 12мм ¦ HIK < 7мм
ДП - КВ	Кругловогнутая спина	HIL > 30мм и HIK > 30мм ¦ HIL + HIK > 60мм
ДП - Л	Гиперлордоз	HIL > 33мм и HIK < 40мм
ДП - К1	Кифоз I степени	40мм ? HIK <50мм и HIL < 30мм
III Группа здоровья - Деформации позвоночника
ДП - К2	Кифоз II степени	50мм ? HIK

Во II группе здоровья «Нарушения осанки» основными критериями являлись следующие: интегральная высота кифоза (HIK) и лордоза (HIL), индекс сбалансированности интегральной нормированной высоты дуг кифоза и лордоза (IHI), индекс протяженности лордоза и кифоза в сравнении с нормой (IDLK), а также интегральные индексы, описывающие СП в целом (PTI-S), деформации в СП (PTI-DS) и ориентацию в СП (PTI-OS).

Принадлежность к III группе здоровья в сагиттальной плоскости устанавливали в том случае, если значения параметра HIK составляли 50 и более миллиметров.

При определении групп здоровья и степени патологии в горизонтальной плоскости (табл. 6) основными топографическими параметрами являлись: GT - угол скручивания туловища (поворот плечевого пояса относительно таза) и PTI-OG - интегральный индекс нарушений ориентации туловища в горизонтальной плоскости.

Таблица 6 - Нормативные топографические критерии оценки нарушений и деформаций позвоночника для горизонтальной плоскости.

Топографич. диагноз	Краткое описание	Пороговые значения топографических параметров
I Группа здоровья - Норма и Субнорма
ЗН	Здоровые - Норма	(GT(П1) + GT(П2)) / 2 < 1,5° и PTI-OG < 0,7
ЗС	Здоровые - Субнорма	1,5° ? (GT(П1) + GT(П2)) / 2 < 3,0° и PTI-OG < 1,2
II Группа здоровья - Нарушения осанки
НО - РО	Ротированная осанка	3,0° ? (GT(П1) + GT(П2)) / 7,0°
III группа здоровья - Деформации позвоночника
ДП - РП	Ротированный позвоночник	(GT(П1) + GT(П2)) / 2 ? 7,0°

Для каждой плоскости измерения нами были определены основные показатели эффективности топографического исследования, при этом в сагиттальной плоскости чувствительность составила 0,98, а специфичность=0,97. Во фронтальной плоскости чувствительность и специфичность метода составили 0,95 и 0,92 соответственно, что свидетельствует о высокой точности предложенного метода диагностики деформаций позвоночника.

Опираясь на разработанные нами нормативные параметры, в рамках настоящего исследования были уточнены популяционные нормы у детского населения Сибири для топографических параметров, регистрируемых методом КОМОТ, на популяционной выборке из 85204 детей.

Критериями включения детей в скрининговую программу были возраст от 4 до 17 лет 11 мес., рост больше либо равный 1,0 метра, способность удерживать заданную позу при обследовании.

Рассматривая группу исследования в целом, можно сказать, что в большой выборке детского населения отмечается правосторонний наклон туловища с асимметрией надплечий в виде преимущественно левостороннего перекоса, но разнонаправленным наклоном лопаток: у девочек - левосторонний, а у мальчиков - правосторонний, с более усиленным скручиванием туловища среди девочек.

Характерными возрастными особенностями были слабовыраженный гиперлордоз среди детей до 7 лет, независимо от половой принадлежности, наряду с отсутствием структуральных деформаций позвоночника. В более старших возрастных группах, начиная с возрастного интервала 7-10 лет, среди мальчиков достаточно часто отмечается осанка по типу «сутулой спины», а у девочек возрастной группы 11-13 лет, как возрастная особенность, отмечается усиление поясничного лордоза и связанное с этим компенсаторное усиление грудного кифоза, что в более старшей возрастной группе 14-17 лет приобретает более выраженные формы (поясничный лордоз становится более глубоким, с одновременным увеличением наклона таза пропорционально увеличению возраста) - у мальчиков такой закономерности не выявлено. Наклон верхнего отдела позвоночника у детей с возрастом увеличивается независимо от пола.

При анализе симптома, описывающего скручивание туловища (GT), мы выявили следующие изменения: если в возрастной группе до 7 лет его значения находятся в пределах нормальных величин (0,68±2,92 и 0,76±3,04 градуса для мальчиков и девочек соответственно), то в более старших возрастных группах средняя величина этого параметра принимает уже субнормальные значения, достигая в возрасте 14 лет и старше значений 3,89±4,11 и 4,10±3,93 градусов для мальчиков и девочек соответственно. Данный рост величин рассматриваемого показателя имеет параллель с наличием в обследуемых выборках детей деформаций позвоночника, при которых характерными являются ротационные изменения осанки.

В большом объеме выборки средние величины искривлений позвоночника оказались относительно малы. Типичная локализация нижней границы грудной дуги (при наличии деформаций) приходилась на уровень Th12-L1 позвонков, апекс грудной дуги в среднем располагался на уровне Th10-Th9, а верхняя граница грудной дуги преимущественно локализовалась на уровне Th6-Th5 позвонков. Средняя величина угла латеральной асимметрии грудной дуги и у мальчиков и у девочек, независимо от возрастной группы, не превышала 10°, что соответствует сколиозу I степени по классификации Чаклина В.Д. (1973).

При диагностике поясничных искривлений позвоночника нами было отмечено, что величина ротационного компонента деформации в вершине поясничной дуги у девочек в среднем в два раза превышает таковой у мальчиков, независимо от возрастной группы (P<0,05).

На основе полученных результатов нами предложены интегральные индексы диагностических топографических параметров, позволяющие формировать скрининговый автоматизированный диагноз и обосновать принадлежность к группам здоровья на основе совокупного учета величин интегральных параметров осанки у детей. При этом можно отметить, что значение общего интегрального индекса нарушений осанки (PTI) имело возрастную зависимость: если для возрастных групп 4-6 лет и 7-10 лет величина индекса лежала в пределах субнормальных (4-6 лет; PTI=0,88-091) и умеренно увеличенных (7-10 лет, PTI=1,04-1,07) величин, то для более старших возрастных групп отмечено увеличение выше субнормальных значений, причем величина индекса у девочек статистически значимо отличалась от таковой у мальчиков на 13,5 и 11,5% для возрастных групп 11-13 лет и 14-17 лет соответственно (P<0,05). Принимая во внимание большое количество факторов, учитываемых данным индексом, данные величины косвенно свидетельствуют об относительно малой частоте встречаемости структуральных сколиотических деформаций в обследованных континентах детского населения ввиду значительного превалирования детей с условно нормальной осанкой и функционально-компенсированными нарушениями осанки.

Величины интегральных показателей состояния осанки в трех плоскостях (PTI-F, PTI-G и PTI-S) демонстрировали рост величин индексов, причем в сагиттальной плоскости значения лежали в области умеренно увеличенных (PTI-S>1,00), особенно в старших возрастных группах (независимо от половой принадлежности). Тенденция в изменениях показателей данных индексов свидетельствовала о превалировании величин этих параметров у девочек, начиная с 7-летнего возраста.

Нами выявлено увеличение значений индексов нарушения ориентации (PTI-OG, PTI-OS) и деформации туловища (PTI-DS, PTI-DF) в пространстве среди девочек старше 7 лет, которые продемонстрировали достоверный, более чем 40%-ый рост по горизонтальной плоскости, а начиная с возраста 10 лет - и по сагиттальной плоскости, более чем на 20% (P<0,05). Рост индексов деформационных изменений в сагиттальной (PTI-DS) и фронтальной плоскостях (PTI-DF), начиная с 14-летнего возраста, демонстрировал отчетливый рост значений PTI-DF у девочек на 20% по сравнению с аналогичной возрастной группой мальчиков (P<0,05), а также увеличение значений PTI-DS у девочек возрастных групп 11-13 лет и 14-17 лет, где он превышал таковые у мальчиков в среднем в 1,2 раза (P<0,05).

Использование интегральных показателей осанки при скрининге сколиоза методом КОМОТ позволило сформировать группы здоровья среди обследованных контингентов на основе исходных данных, полученных в ходе исследования каждого ребенка по результатам обработки снимков пациента в трех плоскостях. Совокупность этих данных позволила выделить следующие группы здоровья:

I группа здоровья: дети с вариантами осанки, относимыми к категориям «Норма» и «Субнорма». В категории «Субнорма» дополнительно выделяют варианты с уплощением физиологических изгибов либо с их усилением;

II группа здоровья - дети с нарушениями осанки, характеризуемыми как «Сколиотическая осанка», «Плоская спина», «Плосковогнутая спина», «Кругловогнутая спина», «Сутулая спина», «Круглая спина», «Ротированная осанка», «Вялая осанка». В рамках этой группы дополнительно выделяют формы с деформациями позвоночника, к которым относятся такие категории, как «Плоская спина», «Кругловогнутая спина», «Кифоз I степени», «Гиперлордоз» и «Структуральный сколиоз I степени»;

III группа здоровья - в данную группу входят диагнозы «Кифоз II степени», «Ротированный позвоночник» и структуральные сколиозы II-IV степеней;

При исследовании детей из I группы здоровья наибольшее количество случаев установления топографического диагноза «здоровые-норма» и «здоровые-субнорма» во фронтальной и горизонтальной плоскостях пришлось на возрастные интервалы до 7 лет и старше 14 лет. При этом во фронтальной плоскости отмечена отчетливая зависимость, характеризующаяся уменьшением количества детей, имеющих диагноз «здоровые-субнорма», по мере перехода от младшей возрастной группы к более старшей. Другой характерной особенностью I группы можно назвать отсутствие структуральных деформаций у детей младше 7 лет. В сагиттальной плоскости наибольшее количество детей в данной группе здоровья имело топографический диагноз «здоровые-субнорма. В нашем исследовании характер изменения численности детей, выявленных с данными диагнозами, отражал популяционные возрастные особенности, к которым мы относим сутулость и уплощение поясничного лордоза среди мальчиков старше 7 лет, сохраняющееся вплоть до самой старшей возрастной группы. Для девочек более характерной половозрастной особенностью мы считаем усиление поясничного изгиба и связанное с этим компенсаторное усиление грудного кифоза, отмечаемое в возрастном интервале 11-13 лет и достигающее своего максимума к окончанию полового созревания.

Анализ по горизонтальной плоскости показал, что первая группа здоровья была представлена в основном мальчиками, при этом пик выявляемости топографических диагнозов «здоровые-норма» и «здоровые-субнорма» пришелся на самую младшую возрастную группу до 7 лет, с последующим резким снижением в возрастной группе 7-10 лет, и последующей тенденцией к плавному увеличению детей с данным топографическим диагнозом вплоть до возрастной группы 14-17 лет.

Во II группе здоровья ведущими симптомами деформаций позвоночника по частоте выявления в сагиттальной плоскости были топографические диагнозы «вялая осанка» (8198 детей), сутулая (5760 детей) и круглая спина (5013 детей), причем как среди мальчиков, так и среди девочек. Диагнозы «сутулая спина» и «вялая осанка» были более характерны для мальчиков возрастной группы 11-13 лет, тогда как девочки данной возрастной группы преимущественно имели топографическую характеристику, соответствующую круглой и кругловогнутой спине. Во фронтальной плоскости самым частым топографическим диагнозом среди детей школьного возраста был диагноз «сколиотическая осанка» - на него приходится наибольшее количество детей в возрастных группах 7-10 лет и 11-13 лет. Другим лидирующим вариантом диагноза является диагноз «здоровые-субнорма», а из числа деформаций - «структуральный сколиоз I степени», но данная нозология доминирует лишь в возрастной группе 7-10 лет (481 мальчик и 966 девочек соответственно).

Рассмотрение детей из III группы здоровья ввиду их относительной малочисленности целесообразно проводить вместе с детьми из II группы здоровья, у которых были выявленны деформации позвоночника: среди детей со сколиотической деформацией во фронтальной плоскости девочки доминировали по количеству выявленных случаев сколиоза I степени во всех возрастных группах по сравнению с мальчиками (разница внутри каждой возрастной группы была не менее чем двукратной в пользу девочек). При этом частота выявляемости сколиотических деформаций I и III степеней неуклонно снижалась по мере увеличения возраста, независимо от пола ребенка. Можно отметить также достоверное превышение количества случаев выявления сколиозов II-III степени у девочек по сравнению с мальчиками - во всех возрастных группах девочки опережали мальчиков по количеству топографически подтвержденных случаев сколиотических деформаций. Также среди обследованных детей был характерен рост числа выявленных сколиотических деформаций II степени вплоть до 14-летнего возраста, независимо от половой принадлежности, с последующей тенденцией к уменьшению, а количество условно здоровых детей волнообразно меняется - минимум приходится на возрастной интервал 7-10 лет. Это связано, в частности, с завершением активного роста у детей старшей возрастной группы, что может способствовать прекращению развития имеющихся в популяции деформаций. Среди девочек количество и степень выявленных деформаций позвоночника, как правило, была выше и больше, чем среди мальчиков.

Наиболее частая локализация сколиотических деформаций среди мальчиков зафиксирована в грудопоясничном отделе позвоночника, на который приходится около половины всех деформаций. Верхнегрудная локализация деформаций была более распространена среди девочек - 1359 девочек против 205 случаев выявления у мальчиков.

Сколиотическая дуга во фронтальной плоскости характеризуется наибольшей частотой левосторонних локализаций, независимо от половой принадлежности - 1124 мальчика и 1731 девочка соответственно. Однако, при более выраженных деформациях, и в частности - при сколиозе II степени, направление искривления позвоночника отмечается преимущественно правостороннее и локализуется в грудном отделе, с превалированием среди девочек, что соответствует данным литературы (Ситко Л.А., 1996; Белохвостова Г.П., 1983; Чаклин В.Д., Абальмасова Е.А., 1973).

Таким образом, общая характеристика осанки и деформации позвоночника, выполненная методом оптической топографии, позволяет говорить о том, что более 33% всех обследованных детей принадлежат к I группе здоровья и не имеют нарушений и деформаций позвоночника.

В сагиттальном профиле доминирующими топографическими диагнозами в исследуемой популяции детей являются превышающие допустимые величины уплощение и усиление физиологических изгибов, характеризуемые диагнозами «вялая осанка», «сутулая спина», «круглая спина» и «кругловогнутая спина», в связи с чем наибольшее количество детей было отнесено во II группу здоровья.

Сопоставляя полученные нами результаты о частоте выявляемости сколиотических деформаций методом КОМОТ с данными официальной статистики, можно констатировать, что имеется статистическая разница в количестве выявленных в ходе скринингового исследования деформаций позвоночника по сравнению с данными профилактических осмотров: по результатам проведенного нами исследования патологическая пораженность детского населения сколиотическими деформациями на исследуемых территориях Сибири составила 19,3 случаев на тысячу осмотренных детей, а количество выявленных выраженных нарушений осанки с деформациями позвоночника составило 349,0 случаев на каждую тысячу осмотренных. Сравнение величин пораженности детского населения патологией опорно-двигательного аппарата по профилю «деформации позвоночника», зафиксированных в ходе проведенного в 2007 г. профилактического осмотра в рамках диспансеризации детского населения показало, что полученные нами значения частоты случаев выявления сколиотических деформаций на 14% превышали данные профилактических осмотров (16,8 на тысячу осмотренных), а частота выявления нарушений осанки различалась в 5,2 раза (67,0 на тысячу осмотренных).

Примененный нами унифицированный методологический подход к диагностике сколиоза и нарушений осанки у детей в скрининговых и клиничеких наблюдениях обосновывает повышенную потребность в ортопедической помощи детям с деформациями позвоночника.

В четвертой главе рассмотрены вопросы, касающиеся разработки принципов корсетотерапии и механизмов механического корректирующего воздействия на деформированный позвоночник, проведен анализ результатов консервативного лечения с использованием корсетотерапии в качестве ведущего метода с оценкой отдаленных результатов в ходе мониторинга методом КОМОТ.

Вариантность результата коррекции напрямую сопряжена с вопросом о принципиальных возможностях корсетокоррекции, даже при условии наличия эффективного устройства и эффективных методик. На основе полученных нами данных (Михайловский М.В., Шуц С.А., Садовая Т.Н., 2006) к условиям эффективности устройства относятся требования высокой избирательности нагружения туловища, управление уровнями нагружения, возможность модификации силовой схемы в процессе коррекции. Учитывая это, нами был предложен собственный вариант корсета (экзокорректора), имеющий ряд отличительных биомеханических признаков (рис. 2):

- возможность осуществить индивидуальный подбор силовой схемы нагружения пациента и её реализацию в соответствии с деформацией позвоночника;

- контроль корригирующих усилий в процессе корсетотерапии и возможность управления уровнем нагружения;

- возможность модификации силовой схемы и трехосевого управления нагружением туловища в процессе корсетотерапии.

Силовая рама данного корсета являет собой базу, на которой с использованием силонагружающих ремней строится любая требуемая схема нагружения туловища. Она же замыкает на себе силовые потоки и перераспределяет их между отдельными ветвями силовой схемы, обеспечивая принцип взаимовлияния.

В предложенной нами технологии консервативного лечения деформаций позвоночника с использованием корсетотерапии в качестве ведущего метода основным показанием для применения корсетолечения является идиопатический сколиоз у детей и подростков с незаконченным или завершающимся формированием опорно-двигательного аппарата, при величинах деформации от 30 до 40°, а также при деформациях менее 30°, если прогрессирование деформации имеет документальное подтверждение.

При этом более ранняя стадия формирования скелета (признак Risser равен 0) требует немедленного начала лечения, даже если деформация не достигает 30°. С момента начала лечения параметры деформации позвоночника контролируют рентгенографическим методом (каждые полгода) и методом КОМОТ (каждые 4 месяца). Не реже одного раза в два месяца контролируют величины нагрузки туловища корректором и при необходимости осуществляют их коррекцию. В особо тяжелых случаях контроль нагрузок производится каждые три недели. При деформациях менее 20° пациент нуждается в динамическом наблюдении, хотя в отдельных случаях подтвержденное быстрое прогрессирование деформации позвоночника может потребовать раннего начала корсетолечения.

В рамках настоящего исследования был проведен ретроспективный анализ консервативного лечения идиопатического сколиоза у 376 детей (155 мальчиков и 221 девочка). Средний возраст пациентов на момент начала лечения составил 10,4±3,8 лет. Длительность процесса лечения составила в среднем 5,6±2,3 лет. Распределение детей согласно их топографического диагноза выглядело следующим образом: с топографическим диагнозом ДП-С2 (деформации позвоночника: структуральный сколиоз II степени) было 149 мальчиков и 212 девочек, с топографическим диагнозом ДП-С3 (деформации позвоночника: структуральный сколиоз III степени) было 6 мальчиков и 9 девочек. Характеристика и средние величины исходных сколиотических деформаций среди отобранного контингента детей представлены в табл. 7.

Рис. 2. Схема работы предложенного нами экзокорректора «Узор», где QA - активная сила распределенной нагрузки; QR - реактивная сила распределенной нагрузки, FA - активная сила сосредоточенной нагрузки, FR, F1R и F2R - реактивные силы сосредоточенной нагрузки.



Таблица 7 - Средние величины исходных деформаций позвоночника среди детей (n=376), отобранных для проведения консервативного лечения (M±m) (градусы и кол-во детей).

Исходный интервал значений угла по Коббу, градусы	Единичные грудные деформации	Грудные деформации с поясничным противоискривлением ...

Подобные документы

• Особенности оказания сестринской помощи при повреждениях позвоночника и таза

  Теоретические знания об анатомо-физиологических особенностях позвоночника, спинного мозга и таза. Сравнительная характеристика травматизма на базе ГБУЗ ЛО "Тихвинской межрайонной больницы". Роль медсестры в уходе за пациентом с повреждениями позвоночника.
  
  курсовая работа [105,2 K], добавлен 11.05.2016
  

• Эффективность сестринской помощи при повреждениях позвоночника и таза для профилактики осложнений

  Алгоритм оказания неотложной помощи при травматических поражениях опорно-двигательного аппарата. Сестринская помощь при травмах позвоночника и спинного мозга, переломах костей таза. Разработка комплекса мероприятий по реабилитации и уходу за пациентами.
  
  реферат [21,8 K], добавлен 26.05.2014
  

• Организация амбулаторно-поликлинической помощи детям. Функциональные обязанности и показатели работы врачей общей практики с детским населением

  Исследование основных принципов оказания лечебно-профилактической помощи детям. Задачи врача общей практики по обслуживанию детского населения. Диспансерное наблюдение за здоровыми детьми первого года жизни. Профилактические и оздоровительные мероприятия.
  
  презентация [68,0 K], добавлен 17.05.2014
  

• Диагностика травм позвоночника и спинного мозга

  Анатомия и классификация травм позвоночника и спинного мозга. Виды политравм спины. Методы дифференциальной диагностики травм позвоночника и спинного мозга. Тактика фельдшера на догоспиталиальном этапе при травмах. Стандарт оказания неотложной помощи.
  
  курсовая работа [774,2 K], добавлен 12.01.2016
  

• Охрана здоровья женщин и детей

  Медико-социальное значение системы охраны материнства и детства. Социальная защита женщин в период беременности. Организация гинекологической помощи. Принципы профилактической работы детских поликлиник. Особенности оказания детям стационарной помощи.
  
  реферат [26,8 K], добавлен 15.04.2011
  

• Организация лечебно-профилактической помощи женщинам и детям

  Основные задачи организации лечебно–профилактической и акушерско-гинекологической помощи женщинам и детям. Роль лечебно-профилактических мероприятий, дородового патронажа, женской консультации и санаторно-курортного лечения в укреплении здоровья нации.
  
  реферат [29,1 K], добавлен 30.04.2011
  

• Роль старшей медсестры в повышении качества медицинской помощи

  Патогенез и патологическая анатомия первичной туберкулезной инфекции. Качество медицинской помощи. Особенности туберкулеза у детей и возможности ранней диагностики. Предложения по повышению качества сестринской помощи детям, страдающим туберкулезом.
  
  дипломная работа [1,0 M], добавлен 06.04.2017
  

• Терапевтическое отделение городской больницы для взрослых

  Роль врача в деятельности отделения. Основные задачи и направления работы. Оказание специализированной медицинской помощи. Гигиеническое обучение и воспитание пациентов с бронхиальной астмой. Оценка качества медицинской помощи, оказываемой в отделении.
  
  отчет по практике [25,4 K], добавлен 19.11.2013
  

• Алгоритм диагностики/оказания неотложной помощи при огнестрельных, ножевых ранениях

  Повреждения органов и тканей при огнестрельных ранах. Алгоритмы оказания неотложной помощи при огнестрельном ранении конечности, головы, позвоночника, шеи, в грудь и живот, в малый таз. Диагностика ножевых ранений. Определение повреждений при ранениях.
  
  презентация [1,6 M], добавлен 06.09.2016
  

• Алгоритм оказания первой помощи при травмах черепа, грудной клетки и живота, повреждениях позвоночника

  Виды и признаки черепно-мозговых травм. Иммобилизация нижней челюсти, головы и шейного отдела. Классификация травм грудной клетки. Помощь при гемотораксе и пневмотораксе. Транспортировка пострадавших при переломе позвоночника. Противошоковые мероприятия.
  
  презентация [1,5 M], добавлен 21.05.2016
  

• Догоспитальный этап экстренной помощи детям

  Основная цель неотложной терапии на догоспитальном этапе. Общие принципы диагностики неотложных состояний у детей. Выявление жалоб и сбор анамнеза. Варианты тактических действий врача СМП. Порядок оказания врачебной помощи при экстремальных состояниях.
  
  презентация [4,3 M], добавлен 26.10.2015
  

• Травмы: оказание первой помощи

  Классификация травм при оказании первой медицинской помощи: переломы (позвоночника, таза, шок), вывихи, ушибы, растяжения (связок, мышц, лодыжки). Общие принципы помощи, виды, симптомы, шоковые состояния. Алгоритм определения травм и направления помощи.
  
  контрольная работа [326,0 K], добавлен 23.04.2011
  

• Метод внутритканевой электростимуляции (ВТЭС) в лечении болевых синдромов позвоночника и суставов

  Основные принципы функциональной организации костной сенсорной системы. Лечение болевых синдромов позвоночника и суставов методом внутритканевой электростимуляции. Болевые синдромы при остеохондрозе шейного, пояснично-крестцового отделов позвоночника.
  
  доклад [681,9 K], добавлен 16.09.2012
  

• Организация лечебного процесса при травмах позвоночника

  Теоретические аспекты изучения повреждений позвоночника. Особенности диагностики позвоночной и спинномозговой травм. Классификация повреждений спинного мозга. Организация лечения пациентов с травмами позвоночника. Осложнения и методы их профилактики.
  
  курсовая работа [427,7 K], добавлен 16.09.2017
  

• Подводное вытяжение позвоночника

  Примерный комплекс упражнений по вытяжению позвоночника в вертикальной ванне-бассейне. Методика вытяжения позвоночника путем провисания тела (по Киселеву). Горизонтальное вытяжение позвоночника в ванне. Показания и противопоказания к данным процедурам.
  
  реферат [21,1 K], добавлен 24.11.2009
  

• Повреждения позвоночника. Повреждения таза

  Структура и основные функции позвоночника. Характерные симптомы перелома позвоночника. Механизмы повреждения позвоночника. Виды неврологических расстройств у пострадавших с острой позвоночно-спинномозговой травмой. Методы диагностики повреждений таза.
  
  презентация [7,5 M], добавлен 22.12.2015
  

• Организация и объем первой медицинской и доврачебной помощи в ЧС мирного и военного времени

  Основные виды помощи пораженным в очаге или на его границе. Цели, перечень мероприятий первой медицинской помощи, периоды оказания и виды формирований. Организация оказания медицинской помощи в очагах ядерного, биологического и химического поражения.
  
  реферат [22,0 K], добавлен 24.02.2009
  

• Травмы позвоночника, спинного мозга: клиника, доврачебная помощь, уход

  Причины травм позвоночника. Виды воздействий, приводящих в повреждению позвоночника, их характер и последствия. Формы травматических поражений спинного мозга. Симптомы травм позвоночника и спинного мозга. Доврачебная помощь при переломе позвоночника.
  
  презентация [2,7 M], добавлен 01.05.2016
  

• Организация квалифицированной и специализированной медицинской помощи. Больничная база

  Основные виды медицинской помощи пострадавшим в чрезвычайной ситуации. Квалифицированная и специализированная медицинская помощь, ее оказание раненым в военное время. Развертывание коечной сети в больничной базе на период массового поступления больных.
  
  презентация [344,3 K], добавлен 20.05.2014
  

• Оптимизация сестринской помощи детям с психоневрологической патологией в специализированном детском санатории

  Реабилитация детей с психоневрологической патологией в медицинских учреждениях санаторного типа. Структура и организация деятельности санатория "Ласточка". Отбор детей для лечения, организация заезда и приема. Оценка качества работы медицинских сестер.
  
  дипломная работа [771,5 K], добавлен 15.02.2012
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам