Скрининг, мониторинг и организация специализированной ортопедической помощи детям с деформациями позвоночника

Грудопоясничные деформации

Поясничные деформации

20-30

27,2±6,4 (n=85)

28,4±5,9 / 13,2±4,1 (n=53)

26,7±6,3 (n=72)

24,9±7,6 (n=10)

31-40

35,3±7,1 (n=60)

38,3±4,4 / 17,6±3,8 (n=26)

35,9±6,8 (n=48)

36,5±5,7 (n=6)

свыше 40

43,2±5,8 (n=9)

44,5±2,8 / 19,8±5,3 (n=5)

41,6 (n=1)

-

Итого, детей

154

84

121

16

Примечание: у пациентов с грудным сколиозом и поясничным противоискривлением через дробную черту приведены средние величины противоискривления в поясничном отделе позвоночника.

Все пациенты получали полный курс лечения, стандартно осуществляемого в условиях специализированной школы-интерната для детей со сколиотическими деформациями (ЛФК, ортопедический режим, массаж, плавание, физиолечение).

Результаты лечения пациентов выглядели следующим образом: среди пациентов, имеющих грудные деформации с поясничным противоискривлением у 45 больных (85,6%) в результате корсетотерапии была достигнута стабилизация патологического процесса, что позволило уменьшить величину деформации и довести её до уровня 5,5±3,6/7,3±3,8° (P<0,05) для детей, относившихся к III группе здоровья и имевших исходный интервал значений угла по Коббу от 20 до 30° (через дробную черту здесь и далее приведены средние величины противоискривления в поясничном отделе позвоночника) со статистически значимой разницей относительно исходных величин.

Также хорошие результаты (в 80,7% случаев) были получены у детей с исходными значениями угла по Коббу в диапазоне от 31 до 40° - достигнутая коррекция у большей части этих детей (n=21) составила в среднем 13,6±5,3/8,0±4,5° и значимо отличалась от исходных величин (P<0,05) до начала лечения - средняя величина угла деформации была снижена более чем на 35%. Пять пациентов с аналогичным первоначальным топографическим диагнозом имели худшие результаты: средние величины угла по Коббу у этих детей статистически не отличались от исходных, составив 29,6±7,2/13,1±4,5° (P>0,05).

У детей с исходной деформацией свыше 40° хорошие результаты лечения были достигнуты лишь в двух случаях - средняя величина угла по Коббу после проведения корсетотерапии составила 21,7±8,9/9,5±3,1° (P<0,05) - в остальных случаях (n=3) прогрессирование деформации остановить не удалось.

Лечение детей с грудо-поясничными деформациями по предложенной нами технологии консервативного лечения дало следующие результаты: пациенты с исходной деформацией в пределах 20-30° в 53 случаях (73,6%) были эффективно скорректированы до средней величины деформации, равной 8,2±5,4°, что составляет более чем трехкратную коррекцию по сравнению с исходными 26,7±6,3° (P<0,05). В 18 случаях наблюдений результаты корсетолечения были хуже (P>0,05), у одного пациента отмечено прогрессирование деформации.

У большинства детей с деформациями позвоночника в исходном интервале 30-40° были получены хорошие результаты - средняя величина коррекции свидетельствовала об уменьшении угла по Коббу практически в два раза относительно исходных величин (P<0,05) у 31 пациента (63,2%). В четырнадцати случаях результат лечения статистически не отличался от исходных величин и в остальных четырех случаях было констатировано прогрессирование деформаций позвоночника.

Единственный пациент из III группы здоровья с исходной деформацией в 41,6° был успешно компенсирован, с достижением к окончанию лечения величины угла Кобба в 19,2°, что можно расценивать, как очень хороший результат с учетом первоначальной величины деформации, которая сама по себе уже являлась показанием к проведению хирургического лечения.

Среди пациентов с деформациями в поясничном отделе позвоночника полученные результаты распределились следующим образом: у десяти пациентов (100%) с исходной величиной в 20-30° достигнутая коррекция составила в среднем 9,5±6,3°, что более чем в два раза ниже (P<0,05) исходной средней величины у этих больных. У пациентов с начальными значениями деформаций от 30 до 40° (100%) результаты консервативного лечения также были успешными - средняя величина угла по Коббу составила 17,2±8,6° (P<0,05).

У пациентов с единичными грудными деформациями удалось достичь стабилизации патологического процесса в 62,3% случаев (96 пациентов), у тринадцати пациентов (8,5%) отмечена тенденция к улучшению и у 45 детей (29,2%) было отмечено дальнейшее прогрессирование сколиотической деформации. Тем не менее, средние величины скорректированной сколиотической деформации позвоночника у 96-ти стабилизированных пациентов составили 21,4±5,6° (P>0,05) для большинства детей (n=74) с исходным диапазоном значений угла по Коббу от 20 до 30°, средняя величина в 28,2±4,5° (P>0,05) была достигнута у детей с исходными деформациями в интервале от 30 до 40° (n=18) и среднее значение угла по Коббу, равное 33,1±7,8° (n=4), было получено у тех немногочисленных пациентов, величина деформации у которых изначально составляла более 40°.

Данные результаты демонстрируют возможность достижения предупреждения прогрессирования деформации у пациентов с единичными грудными деформациями на несколько меньших относительно исходных значениях, что можно расценивать как определенный положительный эффект, особенно с учетом того, что деформации в грудном отделе являются одними из наиболее сложных в плане коррекции (Lonstein J.E., Carlson J.M., 1984).

Таким образом, можно говорить о том, что в 323 случаях (86%) удалось остановить прогрессирование либо даже уменьшить величину сколиотической деформации позвоночника у пациентов, которым проводили консервативное лечение.

Нами также был проведен анализ отдаленных результатов лечения у 64 пациентов (28 мальчиков и 36 девочек), средний срок наблюдения которых в отдаленном периоде составил 5,8±2,3 лет. Всем им было назначено консервативное лечение с применением корсетотерапии в качестве ведущего метода лечения.

По итогам долгосрочных наблюдений и мониторинга пациентов с единичными грудными деформациями (n=25), проведенное консервативное лечение с применением корсетотерапии позволило в большей мере скорректировать все основные деформации у пациентов данной группы, что было отмечено в ходе выполнения топографического обследования в раннем и в отдаленном периоде наблюдений.

Характеристики ориентации туловища во фронтальной плоскости в большинстве своем были приведены к нормальным значениям, которые не изменились даже в отдаленном периоде наблюдений, за исключением параметров, которые отражают перекос таза и разворот плечевого пояса - в отдаленном периоде мы отмечали умеренную потерю коррекции угла поворота таза (FP=5,88±1,90°) и поворота плечевого пояса, что свидетельствовало о тенденции к росту показателей, но статистические различия с исходными величинами сохранялись (P<0,05).

После корсетотерапии практически все топографически контролируемые параметры позвоночника в горизонтальной и в сагиттальной плоскостях были доведены до их нормальных либо субнормальных интервалов значений.

Величины углов латеральной асимметрии свидетельствовали о том, что в ходе лечения удалось значительно замедлить прогрессирование деформации позвоночника: при -14,5±9,41° асимметрии грудной дуги в ближайшем периоде наблюдений данный показатель составил -18,5±9,20° (P<0,05) и -22,21±8,14° в отдаленном периоде (P<0,05).

Значения интегральных индексов осанки и деформаций позвоночника у данных пациентов носили волнообразный характер, отражая улучшение в ближайшем периоде от момента начала лечения как в целом (PTI=1,22±0,40; P<0,05 от исходного), так и по фронтальной и сагиттальной плоскостям (PTI-F и PTI-S равны 0,93±0,71 и 1,49±0,40), но в дальнейшем их значения сместились в сторону увеличения, став умеренно выраженными. Общая оценка деформаций индексами PTI-DF и PTI-DS лишь подтвердила полученные во фронтальной и сагиттальной плоскостях результаты.

Тем не менее, мы наблюдали некоторую потерю коррекции по данным исследования пациентов в отдаленном периоде, которая выразилась в ухудшении всех интегральных параметров, особенно описывающих фронтальную плоскость, поэтому в данном случае можно вести речь лишь об удержании прогрессирования деформации и компенсации внешнего вида пациентов.

У пациентов с грудными деформациями, сопровождаемыми поясничным противоискривлением (n=19) характеристики ориентации туловища во фронтальной плоскости в большинстве своем были приведены к нормальным значениям, которые не изменились даже в отдаленном периоде наблюдений.

Физиологические изгибы позвоночника в сагиттальной плоскости в отдаленном периоде частично утратили достигнутую коррекцию, а величины углов латеральной асимметрии отражали лишь прекращение прогрессирования вторичной грудопоясничной дуги: значения в раннем и отдаленном периоде наблюдений составили -23,42±7,80° и -19,76±9,80° соответственно (P<0,05), тогда как первичная грудная дуга продолжила рост, достигнув к отдаленному периоду наблюдений в среднем 19,23±7,28° (P<0,05).

Значения интегральных индексов осанки и деформаций позвоночника у данных пациентов носили разнонаправленный характер изменений, отражая улучшения, достигнутые в ходе лечения: PTI снизился в отдаленном периоде до 1,26±0,45 относительно значений в ближайшем периоде наблюдений (1,43±0,91), т.е. на 13% (P<0,05). Интегральные индексы, описывающие фронтальную, сагиттальную и горизонтальную плоскости, демонстрировали тенденцию к неуклонному росту значений для фронтальной и горизонтальной плоскости (PTI-DF, PTI-DG, PTI-G) с одновременным уменьшением величин индексов сагиттальной плоскости (PTI-S и PTI-DS) до исходных на момент лечения (PTI-S=0,71±0,50) и даже меньших значений (PTI-DS=0,70±0,42).

Анализ топографических симптомов, зарегистрированных в ходе лечения пациентов с грудо-поясничными сколиотическими дугами (n=20) показал, что физиологические изгибы позвоночника в сагиттальной плоскости в отдаленном периоде также частично утратили коррекцию, как и в предыдущих случаях с другой локализацией деформаций, а величина угла латеральной асимметрии, с учетом сроков наблюдения, свидетельствовала об остановке прогрессирования деформации, составив в раннем и отдаленном периоде наблюдений 16,1±11,19 и 21,30±8,48 градусов соответственно.

Значения интегральных индексов осанки у данных пациентов в отдаленном периоде были несколько меньше, чем в предыдущие сроки наблюдений: PTI уменьшено с 1,43±0,91 до 1,29±0,55 (P<0,05), PTI-F снизилось с 1,86±0,73 до 1,40±0,55 (P<0,05). Индексы сагиттальной плоскости также были уменьшены: PTI-S снизился с 0,98±0,80 до 0,75±0,60 (P<0,05), индекс деформации в данной плоскости (PTI-DS) также был уменьшен на 40%, составив 0,79±0,60 (P<0,05).

Представленные данные собственного исследования и литературных источников свидетельствуют о том, что корсетотерапия меняет естественное течение патологического процесса при идиопатическом сколиозе у детей, замедляя прогрессирование деформации и уменьшая количество пациентов, нуждающихся в сложном и дорогом оперативном вмешательстве. Созданная система консервативной терапии и выделяемое в ее рамках корсетолечение в частности предусматривает как оценку входных данных, необходимых для принятия решения о начале лечения, так и постоянное динамическое наблюдение с использованием автоматизированных средств, таких как метод КОМОТ, что позволяет контролировать ход лечения и вносить в него своевременные корректировки в зависимости от характера изменений деформаций позвоночника у конкретного пациента. Совокупность этих элементов составляют единую систему консервативного лечения, демонстрирующую эффективные результаты при коррекции сколиотических деформаций.

В пятой главе освещена роль автоматизированного мониторинга в анализе ближайших и отдаленных результатов хирургической коррекции деформаций позвоночника, подробно изложена топографическая симптоматика у пациентов в раннем и отдаленном периоде после хирургической коррекции деформаций.

В ходе проводимого нами исследования проведено ретроспективное изучение результатов хирургического лечения деформаций позвоночника у детей, которые были отнесены к III группе здоровья с топографическими диагнозами ДП-С3 и ДП-С4.

У пациентов с хирургической коррекцией сколиотических деформаций проведенные оперативные вмешательства нами были дополнительно классифицированы в зависимости от объема вмешательства, что позволило при рассмотрении результатов лечения выделить следующие типы лечения больных:

Тип лечения I - коррекция деформации позвоночника с помощью инструментария CD;

Тип лечения II - скелетное вытяжение за кости свода черепа и надлодыжечные области, коррекция деформации позвоночника с помощью инструментария CD;

Тип лечения III - дискэктомия и межтеловой спондилодез аутокостью, коррекция деформации позвоночника с помощью инструментария CD;

Тип лечения IV - скелетное вытяжение за кости свода черепа и надлодыжечные области, дискэктомия и межтеловой спондилодез аутокостью, коррекция деформации позвоночника с помощью инструментария CD.

Первая группа патологии - анализ результатов коррекции грудных сколиозов без противоискривлений (тип I по Lenke): результаты рентгенологических методов исследования, характеризующие деформацию позвоночника у данных пациентов (n=68) на различных этапах лечения, представлены в табл. 8. Коррекция сколиотических деформаций, по данным КОМОТ, характеризовалась незначительной потерей достигнутого эффекта, что отражали величины, полученные в отдаленные сроки наблюдения: для всех показателей, характеризующих непосредственно деформацию, достигнутая сразу после хирургического лечения коррекция составила более чем 50%, а для ряда параметров, таких как угол латеральной асимметрии грудной дуги и аналогичный параметр для поясничной дуги - свыше 75% (P<0,05).

Таблица 8 - Динамика сколиотической дуги в зависимости от объема проведенного оперативного вмешательства в группах больных первой группы патологии, градусы (M) (n=68).

Параметр	Группы больных по типу лечения	Среднее значение
	I	II	III	IV
До операции в положении стоя, градусы	60,9	68,3	73,3	84,3	67,4
До операции в положении бокового наклона, градусы	31,5	39,5	53,3	61,8	40,8
Сразу после операции, градусы	25,5*	22,8*	32,2*	29,6*	25,8*
В конце периода наблюдения	29,8*	24,5*	38,0*	30,7*	30,3*
Коррекция, (%)	35,4 (58,0%)	43,5 (63,0%)	41,1 (56,0%)	54,7 (64,8%)	41,6 (61,8%)
Послеоперационное прогрессирование, (%)	4,3 (12,1%)	1,7 (3,9%)	5,8 (14,1%)	1,1 (2,0%)	4,5 (10,8%)

Примечание: * - P<0,05 по сравнению с исходными величинами в положении стоя.

Учитывая это, интегральные индексы осанки также изменились соответственным образом - интегральный показатель индекса для фронтальной плоскости составил 1,58±0,60 и 1,69±0,70 в раннем и отдаленном периоде соответственно, что достоверно отличалось от исходных 4,85±1,10 (P<0,05). Надо также отметить незначительную потерю коррекции в сагиттальной плоскости, которая составила 6% в отдаленном периоде относительно величин, предшествовавших хирургическому лечению (P>0,05). Вместе с тем, индексы ориентации для всех плоскостей продемонстрировали сохранения достигнутой коррекции практически без изменений.

Вторая группа патологии - анализ результатов коррекции грудных сколиозов с поясничными (грудопоясничными) противоискривлениями (тип III по Lenke): рентгенологическая картина у данных пациентов на различных этапах исследования была следующей (табл. 9).

Проведение исследования с использованием метода КОМОТ в раннем и позднем послеоперационном периоде показало достижение восстановления ориентации туловища во фронтальной плоскости до нормальных величин в раннем послеоперационном периоде, с последующей незначительной утратой достигнутой коррекции в позднем периоде наблюдений.



Таблица 9 - Динамика первичной (грудной) и вторичной (поясничной) сколиотических дуг в зависимости от объема проведенного оперативного вмешательства у больных второй группы патологии с грудными сколиозами с поясничными (грудопоясничными) противоискривлениями, градусы (M) (n=162).

Параметр	Группы больных по типу лечения	Среднее значение
	I	II	III	IV
До операции в положении стоя, градусы	58,1/40,4	70,3/44,7	71,3/52,2	81,3/61,7	66,4/47,5
До операции в положении бокового наклона, градусы	34,4*/13,2*	42,4*/10,0*	50,8*/22,5	62,3*/34,0*	43,9/19,5
Сразу после операции, градусы	24,0*/14,2*	26,3*/11,6*	26,4/20,7	29,3*/21,9*	25,8/16,9
В конце периода наблюдения, градусы	29,2*/20,5*	28,3*/16,0*	29,6/23,7	29,9*/24,4*	29,3/21,7
Коррекция, градусы (%)	34,1 (58,6)/26,2 (64,9%)	44,0 (62,5)/33,1 (74,1%)	43,7 (61,3)/31,5 (60,4)	52,0 (63,9)/39,8 (64,5)	40,6 (61,1)/30,6 (64,4%)
Послеоперационное прогрессирование, градусы (%)	5,2 (15,2)/6,3 (24,0%)	2,0 (4,5)/4,6 (13,9%)	3,2 (7,3)/3,0 (9,5)	0,6 (1,2)/2,5 (6,2)	3,5 (8,6)/4,8 (15,7%)

Примечание: * - P<0,05 по сравнению с исходными величинами в положении стоя; через косую черту даны величины противоискривления поясничной дуги.

Физиологические изгибы в сагиттальной плоскости не претерпели существенных изменений ни в раннем, ни в позднем послеоперационном периоде (P>0,05), тогда как ротационные деформации туловища, несмотря на достигнутую коррекцию, в отдаленном периоде были частично утрачены, и характеризовались значительными отклонениями с тенденцией к увеличению.

При рассмотрении топографических диагностических характеристик сколиотической деформации у данной группы пациентов следует отметить, что совокупный результат коррекции грудной и поясничной дуг искривления позвоночника, описываемый интегральными индексами нарушений формы дорсальной поверхности, также показал в отдаленном периоде статистически значимое достигнутое снижение величин общего интегрального индекса (PTI=1,99±0,50; P<0,05), а также индексов для фронтальной плоскости и ориентации во фронтальной плоскости.

Третья группа патологии - анализ результатов коррекции поясничных (грудопоясничных) сколиозов (типы V, VI по Lenke): результаты коррекции сколиотической деформации у данных пациентов в зависимости от вида оперативного вмешательства представлены в табл. 10.

Таблица 10 - Динамика первичной (поясничной) и вторичной (грудной) сколиотических дуг в зависимости от объема проведенного оперативного вмешательства в третьей группу патологии, градусы (M) (n=67).

Параметр	Группы больных по типу лечения	Среднее значение
	I	II	III	IV
До операции в положении стоя, градусы	55,3 / 41,9	72,8 / 50,3	73,5 / 57,5	101,0 / 68,8	65,1 / 48,7
До операции в положении бокового наклона, градусы	23,0 / 24,6	38,6 / 30,9	40,5 / 43,5	70,7 / 49,3	32,6 / 30,3
Сразу после операции, градусы	21,9* / 21,3*	23,4* / 23,1*	37,5* / 36,0*	29,8* / 29,0*	23,5* / 23,3*
В конце периода наблюдения, градусы	30,3* / 25,4*	27,2* / 29,0*	43,0* / 39,5*	32,8* / 32,5*	30,1* / 27,7*
Коррекция, градусы (%)	33,4* (60,4%) / 20,6* (49,1%)	49,4* (67,9%) / 27,2* (54,1%)	36,0* (49,0%) / 21,5* (37,4%)	71,2* (70,5%) / 39,8* (57,8%)	41,6* (63,9%) / 25,4* (52,5%)
Послеоперационное прогрессирование, градусы (%)	8,4* (25,1%) / 3,1* (15,0%)	3,8 (7,6%) / 5,9* (21,7%)	5,5* (15,0%) / 3,5* (16,3%)	3,0 (4,2%) / 3,5 (8,7%)	6,5* (15,6%) / 4,4* (17,3%)

Примечание: * - P<0,05 по сравнению с исходными величинами в положении стоя; через косую черту даны величины противоискривления вторичной поясничной дуги.

Выполнение контрольных измерений методом КОМОТ у пациентов на различных этапах исследования (за исключением пациентов с правосторонними первичными сколиотическими дугами с целью получения корректных данных в сагиттальной плоскости, в связи с чем количество пациентов для наблюдения с использованием КОМОТ пришлось уменьшить до 22 человек) дало следующие результаты - физиологические изгибы позвоночника не демонстрировали серьезных изменений на протяжении всего периода наблюдений за данными пациентами.

Коррекция первичной (поясничной) сколиотической дуги в ближайшем и в отдаленном периоде лечения составила 75% и 68% соответственно (P<0,05) относительно исходных величин, а для грудной (вторичной) дуги - соответственно 40% и 37% (P<0,05).

Полученные результаты соответствующим образом отразились на интегральных индексах осанки пациентов - общий индекс (PTI) изменился на 39% относительно исходных величин, причем независимо от этапа наблюдения (P<0,05). Также значимо изменились относительно исходных величин и индексы для фронтальной и горизонтальной плоскостей, причем значения индексов, достигнутые в раннем периоде наблюдений, остались практически неизменными и в отдаленные сроки после лечения.

Четвертая группа патологии - анализ результатов коррекции идиопатических сколиозов с двумя грудными дугами (тип II по Lenke): изучение величин грудного кифоза при описании сагиттального контура в предоперационном периоде у данных пациентов показало, что в большинстве случаев (n=14) значения кифоза по Коббу были в пределах нормальных величин. В двух случаях кифоз был менее 20,0° и лишь в трех он превышал 40,0°. В среднем сагиттальный контур грудного отдела позвоночника представлял собою кифоз величиной 30,0±26,2°. Коррекция деформации позвоночника сохранила его в пределах нормальных параметров, но уменьшила до 22,1±18,5°, с его постепенным увеличением в отдаленном периоде (в среднем 1,8 лет) до 29,4±17,3° (табл.11). 

Таблица 11 - Динамика первичной (нижнегрудной) и вторичной (верхнегрудной) сколиотических дуг в зависимости от объема проведенного оперативного вмешательства у больных четвертой группы патологии, градусы (M) (n=25).

Параметр	Группы больных по типу лечения	Среднее значение
	I	II	III	IV
До операции в положении стоя, градусы	64,6 / 47,2	79,0 / 47,0	74,0 / 56,7	72,3 / 53,3	68,9 / 48,4
До операции в положении бокового наклона, градусы	35,5 / 31,4	43,0 / 40,0	48,0 / 46,7	57,0 / 38,3	41,6 / 3,4
Сразу после операции, градусы	27,3* / 31,2 *	22,0* / 38,0 *	33,3* / 39,7 *	37,7* / 28,7 *	29,6* / 30,4 *
В конце периода наблюдения, градусы	31,6* / 35,3 *	22,0* / 38,0 *	40,7* / 41,7 *	45,0* / 37,0 *	34,4* / 32,8 *
Коррекция, градусы (%)	37,3 (57,7%) */ 16,0 (33,8%) *	57,0 (72,2%) * / 9,0 (19,1%) *	40,7 (55,0%) * / 17,0 (29,9%) *	34,6 (47,9%) * / 24,6 (46,2%) *	39,3 (57,0%) * / 18,0 (36,0%) *
Послеоперационное прогрессирование, градусы (%)	4,3 (11,5%) / 4,1 (25,6%) *	0,0 (0,0%) / 0,0 / (0,0%)	7,4 (18,1%) * / 2,0 (11,7%)	7,3 (21,1%) * / 8,3 (33,7%) *	4,8 (12,2) / 2,4 (13,5%)

Примечание: * - P<0,05 по сравнению с исходными величинами в положении стоя; через косую черту даны величины противоискривления вторичной грудной дуги.

Выполнение контрольных измерений методом КОМОТ у пациентов группы на различных этапах исследования дало следующие результаты: физиологические изгибы позвоночника в сагиттальной плоскости в большинстве своем удалось привести к субнормальным величинам либо к умеренно измененным, но в горизонтальной плоскости ротационные деформации были значительны даже в отдаленном периоде (P<0,05).

Топографические параметры туловища, описывающие его ориентацию во фронтальной плоскости, в основном соответствовали нормальным и субнормальным величинам, которые после проведения хирургического лечения достигли нормальных значений. В горизонтальной и сагиттальной плоскостях выделялись лишь поворот углов лопаток вправо (7,91±7,28°) и скручивание туловища влево (-2,74±3,29°), которые даже в отдаленном периоде не вернулись к нормальным величинам, а левостороннее скручивание туловища к моменту контроля в отдаленные сроки трансформировалось в правостороннее, достигнув 3,34±3,62° (P<0,05).

Коррекция непосредственно сколиотических деформаций была устойчивой даже в отдаленном периоде, что соответствующим образом отразилось на интегральных показателях осанки - индекс PTI составил в отдаленном периоде 2,20±0,42 и был ниже своего исходного значения на 38% (P<0,05).

Таким образом, у всех пациентов в послеоперационном периоде была достигнута нормализация рельефа дорсальной поверхности туловища и положения плечевого и тазового поясов. Помимо нормализации баланса туловища, также была уменьшена и асимметрия правой и левой половин туловища, о чем свидетельствовала динамика интегральных топографических индексов.

При выполнении хирургических вмешательств ведущими принципами в лечении пациентов были укорочение зоны спондилодеза и горизонтализация нижнего инструментированного позвонка с целью предотвращение появления или прогрессирования деформации между артифициальным костным блоком и крестцом. Также особое внимание уделяли возрасту пациентов, так как при продолжающемся росте скелета необходимо предпринять все возможное для предотвращения развития феномена «коленчатого вала».

Обследование пациентов при помощи КОМОТ на различных этапах исследования также подтвердило надежную достигнутую коррекцию, что дополняет рентгенографический метод с измерением угла по Коббу и позволяет вести речь о достаточной эффективности применяемого метода хирургического лечения.

В шестой главе дано научное обоснование создания системы специализированной ортопедической помощи детям с деформациями позвоночника на основе современной системы менеджмента качества.

Поскольку проблема оказания помощи детям с деформациями позвоночника по-прежнему является одной из ключевых в современной ортопедии, а эффективная профилактика развития грубых деформаций возможна лишь посредством как можно более раннего выявления начальных форм данной нозологии (Grivas T.B. et al., 2008), то единственная возможность такого раннего выявления в сегодняшних условиях - популяционные скрининговые обследования детей для выявления нарушений осанки или формирующихся сколиотических деформаций.

При этом, в соответствии с современными представлениями, скрининговый метод должен отвечать следующим требованиям: неинвазивное вмешательство, объективная регистрация симптомов, количественная и качественная оценка степени проявления функциональных отклонений, применение функциональных нагрузок при диагностике и максимально возможной скорости диагностического процесса, а помимо этого - допускать возможность мониторинга уже выявленных деформаций.

Для решения задач популяционного скрининга деформаций позвоночника в Новосибирском НИИТО был разработан собственный метод КОМОТ, который позволяет проводить массовые скрининговые программы обследования наряду с получением объективных результатов и формированием базы данных, позволяющей в ходе анализа накопленной информации осуществлять прогнозирование течения сколиоза и формировать автоматизированный диагноз, наряду с выделением групп здоровья в обследуемой популяционной выборке. Помимо этого, метод КОМОТ позволяет проводить не только скрининг, но и мониторинг в режиме постоянного контроля, что решает задачу динамического прогнозирования развития деформации позвоночника для корректировки лечебной тактики.

Объективная классификация детских контингентов по группам здоровья служит для целенаправленного контроля состояния позвоночника либо естественного развития деформации, что позволяет своевременно начать комплекс лечебных мероприятий при выявлении клинических форм проявления деформаций позвоночника.

Решение комплекса этих задач на территориях риска с наибольшей частотой встречаемости нарушений осанки и деформаций позвоночника, с выделением на этих территориях групп первоочередного обследования, лечения и профилактики пограничных состояний, установления первичных латентных форм заболеваний позвоночника у детей, требовало систематизации подхода к оказанию помощи детям с деформациями позвоночника и выделения основных составляющих такой системы. Исследования в этом направлении позволили нам выбрать в качестве базиса метод гигиенической антропопатологии (Трофимович Е.М., 2003), предусматривающий изучение природных и антропотехногенных факторов риска, их распространенности и способности к комбинированному воздействию на организм. Это позволило нам сформировать концепцию превентивной детской вертебрологии (Садовой М.А., Трофимович Е.М., Садовая Т.Н., 2004), как научное направление, решающее проблему первичной профилактики заболеваний позвоночника в популяциях детей на территориях гигиенического риска. При этом в качестве единой парадигмы данного направления мы понимаем решение задач превентивной диагностики здоровья, функциональной дезадаптации и выявления ранних симптомов нарушения функции позвоночника. Гигиенические и клинико-диагностические действия проводятся одновременно и согласованно в системе «население - окружающая среда» по принципам гигиенической антропопатологии.

В качестве основных уровней исследования, которые рассматриваются в рамках превентивной детской вертебрологии, мы выделили констатационный, оценочно-аналитический и прогнозно-рекомендательный.

На констатационном уровне представлены три блока исследования: «окружающая среда», «популяции детей» и «система ранней скрининговой диагностики». Каждый из блоков имеет свои подсистемы, основной целью которых является создание механизма детальной и объективной регистрации фактического материала. На оценочно-аналитическом уровне исследования блок популяции детей и блок систем ранней скрининговой диагностики объединены в один для анализа и оценки состояния детей с подтвержденной вертебральной патологией. На этом же уровне осуществляется анализ групп здоровья по созданной клинической скрининговой классификации. В блоке «окружающая среда» изучаются вопросы дозовой зависимости между факторами окружающей среды и вертебральной патологией в условиях гигиенического моделирования, которое позволяет оценить как сам факт воздействия окружающей среды на организм, так и провести токсико-динамический анализ зависимости «доза - время - эффект» и установить пределы клинической регистрации состояний гомеостаза, хронического стресса и латентной патологии (рис. 3).

Оценочно-аналитический уровень является связующим между констатационным и рекомендательным уровнями, и служит для принятия решения о дальнейших вариантах действий после анализа накопленного материала.

Прогнозно-рекомендательный уровень состоит из трех подсистем, подчиненных задаче санации детей в отношении вертебральной патологии в группах риска и на территориях риска. Он включает мероприятия по профилактике развития и лечению заболеваний позвоночника. Основным структурным компонентом прогнозно-рекомендательного уровня исследования является создание вертебрологического банка данных. Таким образом, предложенная и научно-обоснованная система раннего выявления, лечения и мониторинга деформаций позвоночника состоит из следующих элементов:

массовый скрининг деформаций позвоночника;

формирование групп здоровья (групп риска);

комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий;

4) непрерывный мониторинг характера изменений сколиотических деформаций, их клинико-гигиенических характеристик, а также прогнозных индивидуальных и популяционных показателей.

Разработанная нами региональная система специализированной помощи детям с вертебральной патологией состоит из звеньев диспансеризации, специализированной и реабилитационной помощи пациентам с деформациями позвоночника, и использует консолидированную информационную базу данных о пациентах. К диспансерному звену относятся амбулаторные и региональные филиалы ДВЦ, а также диагностическое подразделение ДВЦ, которые осуществляют проведение скрининговых программ с целью раннего выявления нарушений осанки и деформаций позвоночника у детей и подростков, а также осуществляют мониторинг изменений состояния осанки у наблюдаемых пациентов.

Рис. 3. Взаимодействие гигиенической и лечебной медицины в скрининге и первичной профилактике вертебропатологии в популяциях детей.

Контроль данных, полученных на этапе скрининга, осуществляется путем обработки накопленной информации по месту проведения скрининга и непосредственно в автоматизированной информационной базе данных ДВЦ. Предусмотренные в предлагаемой системе оказания специализированной помощи этапы, включающие диспансеризацию с проводимым в её рамках скринингом ортопедической патологии и, при необходимости - более углубленное обследование; этапы лечебно-диагностического процесса, включающие обследование пациента в стационаре с последующим хирургическим, консервативным лечением, а также этап реабилитации и система мониторинга, обеспечивают проведение эффективного выявления и лечения нарушений осанки и деформаций позвоночника, с возможностью постоянного контроля за ходом лечебного процесса на каждом из его этапов (рис. 4).

Данная организационно-функциональная модель оказания специализированной ортопедической помощи детям с деформациями позвоночника применима на всех уровнях, вплоть до регионального.



Рис. 4. Схема процесса оказания лечебной, диагностической и реабилитационной помощи в ДВЦ.

Примечание: пунктирные линии - пути передачи и уровни использования информации между банком данных ДВЦ и пользователями; штрихпунктирные линии - пути передачи данных из банка данных ДВЦ в филиальную и амбулаторную сеть.

Опыт работы ДВЦ показал его высокую эффективность по всем основным показателям, включая охват вертебрологическими скрининговыми исследованиями детского населения, оказание консультативной помощи и организацию лечения и преемственности в лечебной помощи детям с деформациями позвоночника.

Таким образом, итогом настоящей работы стала выработка системы раннего выявления, лечения и мониторинга деформаций позвоночника, которая позволила решить проблему оказания ортопедической помощи детям с деформациями позвоночника посредством раннего выявления в популяции, непрерывного динамического наблюдения и коррекции деформаций позвоночника, что продемонстрировало свою клиническую эффективность и значимый социальный эффект. На основе данной системы нами была научно обоснована и сформирована единая организационно-функциональная модель оказания специализированной ортопедической помощи детям с деформациями позвоночника, включающая в себя диспансерное звено в лице ДВЦ и его филиальной сети, звенья хирургического и консервативного лечения, в качестве которых в нашем случае выступали Новосибирский НИИТО и специализированная санаторная школа-интернат для детей, больных сколиозом. Внедрение системы менеджмента качества в деятельность предложенной нами модели оказания специализированной ортопедической помощи детям внесло важный вклад в повышение качества медицинской помощи детскому населению и улучшение эффективности деятельности медицинских организаций.



ВЫВОДЫ

Разработанная система автоматизированного скрининга деформаций позвоночника у детей, основанная на компьютерной оптической топографии, позволяет установить популяционные нормативы топографических параметров позвоночника и определить половозрастные особенности изменения топографических параметров на популяционном и индивидуальном уровнях.

По материалам медико-статистического анализа в ходе проведенного скрининга установлено, что истинная частота деформаций позвоночника среди детского населения Сибири составляет 36,8%, что свидетельствует о высоком уровне заболеваемости в обследованной популяции. Полученное нами значение частоты случаев выявления сколиотических деформаций составило 19,3 случаев на 1000 детей, что на 14% превышает данные профилактических осмотров (16,8 на тысячу осмотренных). Наибольшее количество случаев выявленных деформаций приходится на возраст старше 7 лет, а из нозологических форм доминируют выраженные нарушения осанки с деформациями позвоночника (34,9%), что превышает данные профилактических осмотров в 5,2 раза (67,0 случаев на тысячу осмотренных).

Консервативное лечение деформаций позвоночника с применением корсетотерапии в качестве ведущего метода, выполняемое по показаниям и с соблюдением пациентом индивидуального режима, позволяет остановить прогрессирование сколиотической деформации у 86% больных и тем самым снизить потребность в оперативных вмешательствах у таких пациентов.

Хирургическое лечение деформаций позвоночника с применением инструментария III поколения, использующее выделение четырех типов тактики лечения и сопровождаемое мониторингом динамики деформации позвоночника методом компьютерной оптической топографии, является высокоэффективным методом коррекции сколиотических деформаций.

Автоматизированный мониторинг динамики прогрессирования деформаций позвоночника высокоточным безопасным и практически непрерывным скрининговым методом на основе оптического компьютерного топографа позволяет контролировать эффективность проводимого лечения и своевременно корректировать его тактику.

Разработанная система скрининга, мониторинга и лечения деформаций позвоночника у детей в рамках концепции превентивной детской вертебрологии позволяет осуществлять индивидуальное и популяционное прогнозирование дальнейшего развития выявленных деформаций позвоночника с целью определения ожидаемых величин заболеваемости в популяции, мониторинга групп риска и выработки индивидуальных рекомендаций, в том числе касающихся выбора методов коррекции выявленных деформаций.

Предложенная организационно-функциональная модель оказания специализированной ортопедической помощи детям с деформациями позвоночника с использованием принципов системы управления качеством обеспечивает эффективное управление лечебным процессом на всех его этапах.

Практические рекомендации

Популяционное и индивидуальное прогнозирование развития деформаций позвоночника у детей с целью снижения ожидаемых величин заболеваемости в популяции, определении потребности в лечении и выработки индивидуальных рекомендаций целесообразно осуществлять в режиме скрининга с формированием групп риска («групп здоровья»), отражающих состояние осанки в обследуемых контингентах детей.

Схема и методы проведения скрининга в региональных масштабах требует унификации посредством внедрения бесконтактных неинвазивных методов обследования с целью стандартизации получаемых результатов и их последующей единой интерпретации.

Корректировка лечебной тактики у детей с деформациями позвоночника должна учитывать данные динамического наблюдения (мониторинга), проводимого в предложенные нами сроки, с учетом вида проводимого лечения (хирургическое либо консервативное).

Для достижения наиболее благоприятных результатов при проведении корсетотерапии деформаций позвоночника у детей необходимо применение корсетов, конструкция и биомеханические свойства которых учитывают трехмерный характер сколиотической деформации.

Апробированная модель специализированной ортопедической помощи детям с деформациями позвоночника, принципы её построения и управления, могут быть внедрены на региональном, территориальном и муниципальном уровнях в лечебно-профилактических учреждениях субъектов Российской Федерации с целью повышения эффективности оказания специализированной ортопедической помощи детям с патологией опорно-двигательного аппарата по профилю патологии - «деформации позвоночника».

Для повышения эффективности осуществления лечебного процесса в рамках уже существующей, а также предлагаемой нами системы оказания специализированной ортопедической помощи детям с деформациями позвоночника, рекомендуется внедрение современных принципов системы менеджмента качества в повседневную деятельность лечебных учреждений соответствующего профиля.



СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Трегубова И.Л., Садовая Т.Н., Кузьмищева Л.Г. Организация раннего выявления заболеваний позвоночника у детей в условиях детского общеобразовательного учреждения // Проблемы хирургии позвоночника и спинного мозга.- Мат. Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию Новосибирского НИИТО. 3-5 апреля 1996 г.- Новосибирск, 1996. - С. 144-145.

2. Кузьмищева Л.Г., Трегубова И.Л., Садовая Т.Н. Некоторые аспекты диагностики и лечения сколиоза по материалам санаторной школы для больных сколиозом // Проблемы хирургии позвоночника и спинного мозга.- Мат. Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию Новосибирского НИИТО. 3-5 апреля 1996 г.- Новосибирск, 1996. - С. 84-85.

3. Зайдман А.М., Трегубова И.Л., Садовая Т.Н. Клинико-генетические принципы формирования групп риска у больных сколиозом // Проблемы хирургии позвоночника и спинного мозга.- Мат. Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию Новосибирского НИИТО. 3-5 апреля 1996 г.- Новосибирск, 1996. - С. 79-80.

4. Садовой М.А., Трегубова И.Л.. Садовая Т.Н. Теоретические и прикладные аспекты выявления заболеваний позвоночника // "О реализации программы "Здоровая семья" (по материалам научно-практической конференции), Новосибирск, 1996. - С.28-31.

5. Садовая Т.Н., Кузьмищева Л.Г. Выявление заболеваний позвоночника у детей г. Новосибирска // Профилактическая медицина: возможности и перспективы (по материалам научно-практической конференции 20 июня-30 ноября 1996 г.), Новосибирск, 1996. - С. 34-36.

6. Садовая Т.Н., Сарнадский В.Н., Садовой М.А., Храпова Ю.В., Бокова T.B. Автоматизированная система раннего выявления заболеваний позвоночника у детей на примере центрального района г. Новосибирска // Актуальные вопросы современной медицины.- В мат. VII науч.-практ.конф. врачей 21-22 мая 1997 г. Новосибирск, 1997.-Т.1.-С.70-71.

7. Садовая Т.Н. Организация системы раннего выявления заболеваний позвоночника у детей // В мат. VI Всероссийского съезда травматологов-ортопедов 9-12 сентября 1997г. Н.Новгород, 1997.- С.753.

8. Sadovoi M.A., Fomichev N.G., Sadovaya T.N., Sarnadsky V.N. System Of Screening And Primary Diagnosis Of Spine Deformities In Children In Ambulatory-polyclinic Conditions // 10th International Philip Zorab Symposium "Aethiology of adolescent idiopathic scoliosis" Monday 30 March - Wednesday 1 April 1998. Christ Church, Oxford , United Kingdom , Abstracts . - P.34.

9. Sadovoi M.A., Fomichev N.G., Sadovaya T.N., Sarnadski V.N. Diagnosis and treatment of spine deformities in children at specialized centre // IRSSD 1998 Meeting of the International Society of Spinal Deformities, Burlington, Vermont, USA, June 28th-July 1st, 1998, Abstract. - P.59.

10. Садовой M.A., Фомичев Н.Г., Садовая Т.Н., Сарнадский В.Н. Диагностика и лечение деформаций позвоночника у детей в условиях специализированного вертебрологического центра // Мат. конгресса травматологов-ортопедов России с международным участием "Новые имплантаты и технологии в травматологии и ортопедии" (2-5 июня).- Ярославль, 1999.- С.626-628.

11. Садовая Т.Н., Садовой М.А. Опыт работы специализированного детского вертебрологического районного амбулаторного центра // Диагностика, профилактика и коррекция нарушений опорно-двигательного аппарата у детей и подростков. Матер. всеросс. конф. с междун. участ. М. 5-6 декабря 2002. М. 2002.- С.151-153.

12. Михайловский М.В., Васюра А.С., Кузьмищева Л.Г., Садовая Т.Н. // Лечение начальных форм сколиотической болезни корригирующим корсетом. Пособие для врачей. Новосибирск, 2004. - 15 С.

13. Садовой М.А., Трофимович Е.М., Садовая Т.Н. Превентивная детская вертебрология в проблеме гигиенической антропопатологии. // Хирургия позвоночника.- №2. - 2004. - С.79-88.

14. Трофимович Е. М., Садовой М.А., Крашенинина Г.И., Садовая Т.Н., Гигиеническая антропопатология и превентивная детская вертебрология. // Материалы пленума «Современные проблемы медицины окружающей среды» 16-17 декабря 2004г., Москва, 2004. - С. 242-244.

15. Cарнадский В.Н., Вильбергер С.Я., Шевченко А.В., Садовая Т.Н. Исследование точности метода компьютерной оптической топографии при восстановлении формы поверхности туловища человека. // Хирургия позвоночника. - 2006. - №2. - С.62-68.

16. Михайловский М.В., Шуц С.А., Садовая Т.Н. Проблема механической коррекции сколиотической деформации в комплексе консервативного лечения // Хирургия позвоночника. - 2006. - №4. - С. 33-39.

17. Батршин И.Т., Садовой М.А., Михайловский М.В., Садовая Т.Н. Современные принципы диспансеризации детей с деформациями позвоночника в отдаленных регионах страны // Хирургия позвоночника. - 2006. - №4. - С. 70-74.

18. Зайдман А.М., Корель А.В., Рыкова В.И., Григорьева Э.В., Ещенко Т.Ю., Садовая Т.Н. Этиология и патогенез идиопатического сколиоза // Хирургия позвоночника. - 2006. - №4. - С. 84-93.

19. Садовой М.А., Садовая Т.Н. К вопросу о превентивной детской вертебрологии // Ортопедия, травматология и протезирование. - 2007. - № 3. - С. 139-146.

20. Михайловский М.В., Фомичев Н.Г., Садовая Т.Н. К вопросу о проблемах и перспективах хирургического лечения деформаций позвоночника в России // Хирургия позвоночника. - 2007. - №1. - С. 87-90.

21. Михайловский М.В., Шуц С.А., Трегубова И.Л., Кузьмищева Л.Г., Садовая Т.Н., Быкова В.П. Экзокорректор деформации позвоночника «УЗОР» // Хирургия позвоночника. - 2007. - №2. - С. 31-39.

22. Кулешова О.Н., Садовая Т.Н. Патология позвоночника и фенотипические проявления дисплазии соединительной ткани при первичной ювенильной глаукоме // Хирургия позвоночника. - 2007. - №3. - С. 77-84.

23. Батршин И.Т., Садовая Т.Н. Разновысокость нижних конечностей с перекосом таза и фронтальная деформация позвоночника // Хирургия позвоночника. - 2007. - №3. - С. 39-44.

24. Садовой М.А., Садовая Т.Н. К вопросу о превентивной детской вертебрологии // Материалы Международной конференции по актуальным проблемам артрологии и вертебрологии, посвященной 100-летию Института патологии позвоночника и суставов имени профессора М.И. Ситенко академии медицинских наук Украины, Харьков, ГУ Институт патологии позвоночника и суставов имени профессора М.И. Ситенко, 4-5 октября 2007 года, - C. 95.

25. Хирургия идиопатического сколиоза: ближайшие и отдаленные результаты. Под. ред. М.В.Михайловского (Васюра А.С., Верхотурова В.Т., Губина Е.В., Лаврова Г.П., Лебедева М.Н., Михайловский М.В., Новиков В.В., Садовая Т.Н., Садовой М.А., Сарнадский В.Н., Удалова И.Г., Ханаев А.Л.) Новосибирск, 2007. - С .455.

26. Полторакова Е.Б., Александрова Н.Л., Михайловский М.В., Садовая Т.Н. Гендерная социализация девочек-подростов со сколиозом // Хирургия позвоночника. - 2007. - №4. - С. 21-26.

27. Бедорева И.Ю., Садовая Т.Н., Стрыгин А.В., Стрыгина Т.А. Применение процессного подхода в системе управления качеством медицинской помощи // Хирургия позвоночника. - 2007. - №4. - С. 62-72.

28. Фаламеева О.В., Храпова Ю.В., Садовая Т.Н., Верхотурова В.Т. Минеральная плотность костной ткани позвоночника у здорового населения детского, подросткового и юношеского возраста // Хирургия позвоночника. - 2008. - №1. - С.58-66.

29. Кулешова О.Н., Зайдман А.М., Садовая Т.Н., Лукша Е.Б. Роль недифференцированной дисплазии соединительной ткани в развитии патологии позвоночника, сочетающейся с ювенильной глаукомой и миопией // Хирургия позвоночника. - 2008. - №1. - С.80-86.

30. Садовая Т.Н., Михайловский М.В., Шуц С.А. К вопросу об эффективности коррекции деформации позвоночника // Хирургия позвоночника. - 2008. - №2. - С.25-35.

31. Садовая Т.Н. Глава 9. Врожденные деформации позвоночника // Ортопедия. Национальное руководство. Гл. ред. С.П. Миронов, Г.П. Котельников, ГЕОТАР-Медиа. г. Москва, 2008 г. - С. 311-365.

32. Зайдман А.М., Михайловский М.В., Садовая Т.Н Структурно-функциональные особенности деформации позвоночника при нейрофиброматозе NF-1 // Хирургия позвоночника. - 2008. - №3. - С.73-80.

33. M. Sadovoy, T. Sadovaya. Current concept of early detection and treatment of idiopathic scoliosis // Lijecnicki vjesnik, Zagreb. - 2008. - № 4. - P. 71.

34. Бедорева И.Ю., Садовой М.А., Стрыгин А.В., Садовая Т.Н., Добров П.С. Создание эффективного механизма управления учреждением здравоохранения на основе системы менеджмента качества // Проблемы управления здравоохранением. - 2008. - №. 5 - С.27-33.

35. Садовой М.А., Бедорева И.Ю., Стрыгин А.В., Добров П.С., Садовая Т.Н. Опыт внедрения новых форм управления в федеральном учреждении здравоохранения травматолого-ортопедического профиля // Проблемы управления здравоохранением. - 2008. - №. 6 - С.60-64.

36. Бедорева И.Ю., Садовой М.А., Стрыгин А.В., Садовая Т.Н., Добров П.С Результаты внедрения системы менеджмента качества в федеральном учреждении здравоохранения // Бюллетень Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук. - 2008. - № 4(32) - С.91-99.

37. Михайловский М.В., Лебедева М.Н., Садовая Т.Н., Губина Е.В., Сарнадский В.Н. Ближайшие и отделенные результаты хирургического лечения пациентов со сверхтяжелыми формами идиопатического сколиоза // Хирургия позвоночника. - 2009. - №2. - С.38-47.

38. Садовая Т.Н. Региональная система оказания специализированной помощи детям с деформациями позвоночника // Хирургия позвоночника. - 2009. - №3. - С.41-49.

39. Садовая Т.Н. Концепция раннего выявления, лечения и мониторинга деформаций позвоночника у детей. // Хирургия позвоночника. - 2009. - №4. - С.109-113.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ГП - горизонтальная плоскость;

ДП-С1 - деформация позвоночника: сколиоз I степени;

ДП-С2 - деформация позвоночника: сколиоз II степени;

ДП-С3 - деформация позвоночника: сколиоз III степени;

ДВЦ - детский вертебрологический центр;

КОМОТ - компьютерная оптическая топография;

СП - сагиттальная плоскость;

ТОДП - топограф компьютерный оптический бесконтактный для определения деформации позвоночника;

ФП - фронтальная плоскость;

CD - инструментарий Котреля-Дюбуссе;

L_LA - угол латеральной асимметрии поясничной дуги;

L_RA - угол ротации в вершине дуги латерального искривления;

PTI - общий интегральный индекс нарушений формы дорсальной поверхности туловища;

PTI-F - интегральный индекс нарушений формы туловища во ФП;

PTI-G - интегральный индекс нарушений формы туловища в ГП;

PTI-S - интегральный индекс нарушений формы туловища в СП;

PTI-DF - интегральный индекс деформаций туловища во ФП;

PTI-DG - интегральный индекс деформаций туловища в ГП;

PTI-DS - интегральный индекс деформаций туловища в СП;

PTI-OF - интегральный индекс нарушений ориентации туловища во ФП;

PTI-OG - интегральный индекс нарушений ориентации туловища в ГП;

PTI-OS - интегральный индекс нарушений ориентации туловища в СП.

Размещено на Allbest.ru

...