Дифференцированный подход к комбинированному лечению рака прямой кишки

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.01.17 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К КОМБИНИРОВАННОМУ ЛЕЧЕНИЮ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

СОЛОВЬЕВ ИВАН АНАТОЛЬЕВИЧ

Санкт-Петербург

2009



Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Научный консультант:

доктор медицинских наук профессор Зубарев Петр Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Васильев Сергей Васильевич

доктор медицинских наук профессор Курыгин Анатолий Алексеевич

Заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук профессор Ханевич Михаил Дмитриевич

Ведущее учреждение

ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Росздрава»

Защита диссертации состоится «15» марта 2010г. в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева д. 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан декабря 2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Сазонов Андрей Борисович



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

За последние десятилетия заболеваемость больных раком прямой кишки в структуре онкологической заболеваний в России возросла до 31,1% и занимает 4 место (Яицкий Н.А. и соавт., 2002; Давыдов М.И. и соавт., 2006). Среди административных территорий Российской Федерации высокие показатели заболеваемости на 100000 населения отмечаются в Карелии (21,1‰), в Санкт-Петербурге (21,3‰), Ленинградской (21,3‰) и Псковской (21,9‰) областях (Аксель Е.М. и соавт., 2004; Ганцев Ш.Х. , 2004).

Хирургический метод остается основным в лечении больных раком прямой кишки. Совершенствование хирургической техники и анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств, появление новых технологий, облегчающих выполнение сложных хирургических операций, позволило снизить количество осложнений и послеоперационную летальность. Широкое внедрение в практику новых и совершенствование прежних конструкций сшивающих аппаратов расширило возможности выполнения органосберегающих операций на прямой кишке, обеспечив повышение качества жизни пациентов, улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения (Яицкий Н.А. и соавт., 2002; Олейник В.В., 2007; Gannon C.J. et al., 2007). Однако отдаленные результаты хирургического лечения рака прямой кишки за последние 15 лет существенно не изменились, и 5-летняя выживаемость составляет от 30% до 70%. Главными причинами смерти являются диссеминация процесса и рецидивы опухоли. Половина всех оперированных больных умирает в сроки до 5 лет после операции (Александров В.Б., 2001; Ганцев Ш.Х., 2004; Myerson R.J. et al., 2000; Ramamoorthy S.L. et al., 2002; Andre T. et al., 2004; Chamlou R. et al., 2007; Dobie S.A. et al., 2008; Kim Y.W. et al., 2009).

В настоящее время не вызывает сомнений целесообразность использования различных комбинированных методов лечения больных раком прямой кишки, выбор которых основан на предоперационном стадировании (эндоректальная сонография и/или магнитно-резонансная и компьютерная томография органов малого таза). На основании работ отечественных и зарубежных авторов можно судить о повышении безрецидивной и отдаленной выживаемости больных, которым проводилось комбинированное лечение. Однако, в настоящее время предметом научных дискуссий является выбор показаний и последовательность применения того или иного метода комбинированного лечения больных раком прямой кишки (Петров В.П. и соавт., 2000; Канаев С.В., 2002; Земляной В.П. и соавт., 2005; Винник Ю.А. и соавт., 2006; Camma С. et al., 2000; Saltz L., 2003; Meyerhardt J.A. et al., 2005).

Все большее внимание уделяется внедрению малоинвазивных методов хирургического лечения поверхностных типов раннего рака прямой кишки - эндоскопическая электроэксцизия и иссечение опухоли с резекцией слизистой оболочки, трансанальное микрохирургическое удаление стелющихся новообразований (Кузьмин-Крутецкий М.И., 2003; Веселов В.В. и соавт., 2005; Васильев С.В. и др., 2007; Kudo S., 1993; Buess G.F. et al., 2001; Vorobiev G.I. et al., 2003; Maslekar S. et al., 2006; Tanaka S. et al., 2007).

Распространенные формы рака прямой кишки (местно-распространенная опухоль, врастающая в соседние органы, крупные сосуды, костные структуры) и диссеминация опухоли (наличие отдаленных метастазов, канцероматоза брюшины) являются основной причиной отказа от активной хирургической тактики. Часто пациентам данной группы выполняют паллиативные и симптоматические операции, при которых отмечается большое количество послеоперационных осложнений и высокие показатели послеоперационной летальности. Средняя продолжительность жизни больных раком прямой кишки IV стадии не превышает 3 - 7 месяцев (Myerson R.J. et al., 2000; Ramamoorthy S.L. et al., 2002; Ганцев Ш.Х., 2004; Яицкий Н.А. и соавт., 2004; Wolpin B.M. et al., 2008).

Таким образом, неуклонный рост количества больных первичным раком прямой кишки, в том числе большой (25%) процент запущенных стадий, неудовлетворительные функциональные и отдаленные результаты лечения больных этой категории (большая смертность, невысокая 5-летняя выживаемость, высокая частота рецидивов, значительный процент калечащих операций) заставляют хирургов-колопроктологов искать новые и совершенствовать уже разработанные методы комбинированного лечения рака прямой кишки. Решению этой проблемы было посвящено настоящее исследование. дооперационный рак кишка рецидив

Цель исследования - улучшение результатов комбинированного лечения больных раком прямой кишки.

Задачи исследования:

Провести сравнительный анализ эффективности различных инструментальных методов в дооперационном стадировании ранних форм рака прямой кишки и оценить возможность их малоинвазивного лечения;

Определить возможности интраоперационной оценки диссеминации опухолевых клеток;

Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных раком прямой кишки и выработать дифференцированный подход к комбинированному лечению;

Разработать математическую модель прогнозирования развития рецидива рака прямой кишки;

Провести комплексную оценку качества жизни больных после различных видов комбинированного лечения.

Научная новизна.

- произведена сравнительная оценка методов лучевой диагностики в дооперационном стадировании ранних форм рака прямой кишки с выработкой подхода к малоинвазивному лечению данной категории больных;

- предложен новый способ комбинированного лечения больных раком прямой кишки - крупнофракционная предоперационная лучевая терапия + эндоваскулярная масляная химиоэмболизация верхней прямокишечной артерии + радикальное хирургическое лечение;

- изучены возможности высокоэффективной жидкостной хроматографии и гистологического исследования в определении химиоэмболизата в опухолевых тканях при выполнении эндоваскулярной масляной химиоэмболизации верхней прямокишечной артерии;

- произведена оценка степени лечебного патоморфоза в опухолевой ткани прямой кишки и регионарных лимфатических узлах с помощью метода иммуногистохимического анализа;

- предложена математическая модель прогнозирования развития рецидива рака прямой кишки;

- изучена возможность оценки интраоперационной диссеминации опухолевых клеток;

- изучена эффективность различных методов комбинированного лечения больных раком прямой кишки в зависимости от стадии заболевания;

- дана многофакторная оценка качеству жизни больных в до- и послеоперационном периодах в зависимости от методов комбинированного лечения.

Практическая значимость и внедрение результатов исследования.

- показана эффективность эндоректальной сонографии в предоперационном стадировании больных ранними формами рака прямой кишки и определены показания к радикальному малоинвазивному лечению;

- проведен комплексный анализ ранних и отдаленных результатов различных вариантов комбинированного лечения больных раком прямой кишки;

- внедрен новый способ комбинированного лечения рака прямой кишки (крупнофракционная предоперационная лучевая терапия + неоадъювантная регионарная химиотерапия + радикальное хирургическое лечение);

- показана возможность качественного и количественного определения платины в тканях прямой кишки и зонах регионарного метастазирования с помощью метода высокоэффективной жидкостной хроматографии;

- оптимизированы способы улучшения абластики и антибластики выполнения оперативных вмешательств (предоперационная химиолучевая терапия, профилактика интраоперационной диссеминации опухолевых клеток).

Основные положения, выносимые на защиту:

Результаты предоперационного стадирования рака прямой кишки определяют тактику комбинированного лечения больных;

Эндоскопическое удаление новообразований с резекцией слизистой оболочки является эффективным методом лечения ранних форм рака прямой кишки;

Комбинированное лечение улучшает отдаленные результаты у больных раком прямой кишки.

Апробация материалов исследования.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научной конференции, посвященной 85-летнему и 90-летнему юбилею профессора Лыткина М.И. (Санкт-Петербург, 2004, 2009), на Всероссийских конференциях с международным участием «Гастро-2004», «Гастро-2007», «Гастро-2008», «Гастро-2009» (Санкт-Петербург, 2004, 2007, 2008, 2009), на научной конференции молодых ученых «Современные методы диагностики и лечения заболеваний в клинике и в эксперименте», посвященной 60-летию Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН (Москва, 2005), на IX, X, XI, XII Российских онкологиических конгрессах (Москва, 2005-2008), на Всероссийской конференции «Невский радиологический форум» (Санкт-Петербург, 2007), на Всероссийской конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007, 2009), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Достижения и перспективы лечения и реабилитации в колопроктологии» (Санкт-Петербург, 2007), IV Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием «Инфекция в хирургии» (Ярославль, 2007), на Всероссийской научно-практической конференции «Неотложная онкоколопроктология, организация помощи в многопрофильных лечебных центрах, проблемы и пути решения» (Санкт-Петербург, 2008), Хирургическом обществе Пирогова (Санкт-Петербург, 2008), Эндоскопическом обществе (Санкт-Петербург, 2009).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 46 научных работ, в том числе 11 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Получены 3 приоритетные справки на изобретение и 2 удостоверения на рационализаторское предложение. Результаты научной работы отмечены золотой медалью XII Международного салона промышленной собственности «Архимед-2009», дипломом Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам, Москва 2009.

Результаты исследования нашли применение в практической работе хирургических клиник ВМедА, в онкохирургическом отделении Медико-санитарной части №70, в педагогической работе кафедры общей хирургии ВМедА им С.М. Кирова.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 344 страницах, содержит 132 рисунка и 52 таблицы. Библиографический указатель включает в себя 303 источника, из которых 138 отечественных и 165 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

В исследовании проанализированы результаты лечения 464 больных раком прямой кишки (из них 34 больных ранними формами рака прямой кишки), которые находились на лечении в клинике общей хирургии ВМедА им. С.М. Кирова и ее клинической базе (онкохирургическое отделение Медико-санитарной части № 70) с 1994 по 2009г.г. Так же в исследование включены 26 больных, первично оперированных в других стационарах города и страны, взятых под наблюдение и лечение в связи с прогрессированием заболевания - появлением рецидива рака прямой кишки или отдаленных метастазов. Изучение отдаленных онкологических результатов завершено по состоянию на 2009 год.

В анализируемую группу вошли 172 (42,5%) женщины и 232 (57,5%) мужчины в возрасте от 26 до 86 лет. Средний возраст мужчин составил 64,69,4 года, женщин - 61,811,8 лет.

В зависимости от вида проведенного лечения все больные были разделены на следующие группы (всего 404 человека):

I группа - больные, которым проведено только хирургическое лечение (154 человека);

II группа - оперированные пациенты, получившие предоперационную и/или послеоперационную лучевую терапию (86 человек);

III группа - больные, которым выполнено хирургическое лечение в комбинации с адъювантной или лечебной химиотерапией (132 человека);

IV группа - пациенты, которым проведена неоадъювантная лучевая и регионарная химиотерапия с последующей радикальной операцией (32 человека) по предложенному нами методу.

Всем больным I группы проводилось только хирургическое лечение, выбор которого зависел от локализации опухоли, стадии опухолевого процесса и общего состояния больного.

Больным II группы в процессе комбинированного лечения рака прямой кишки проводилась предоперационная и/или послеоперационная лучевая терапия (отделение лучевой терапии ВМедА - зав. отделением Коробкова И.М.). Облучение проводили на гамматерапевтическом аппарате АГАТ-С в статическом режиме 3-мя полями: прямое (крестцовое) и два ягодичных (под углами 60°).

Больным III группы выполнено хирургическое лечение в сочетании с адъювантной или лечебной химиотерапией в следующих режимах: комбинация 5-фторурацила и лейковорина по схеме Мейо (5-фторурацил 425 мг/мІ/сутки в виде 2-часовой инфузии, лейковорин 20 мг/мІ в день -- струйно 1-5-й дни, каждые 28 дней), режим FOLFOX-6 (оксалиплатин 100 мг/мІ в виде двухчасовой инфузии на 5% глюкозе, лейковорин 200 мг/мІ -- двухчасовая инфузия, 5-фторурацил 400 мг/мІ болюсное введение, с последующим введением 5-фторурацила 2400-3000 мг/мІ в виде 46-часовой инфузии) или режим FOLFIRI (иринотекан -- 180 мг/мІ в/в капельно в 1-й день, фолинат кальция ((лейковорин) -- 200 мг/мІ в/в в 1-й день, фторурацил -- 400 мг/мІ в/в струйно в 1-й день, затем фторурацил -- 2,4-3,0 г/мІ 24-часовая в/в инфузия).

Больным IV группы проведено комбинированное лечение по предложенному нами методу: предоперационная крупнофракционная лучевая терапия в СОД 22-25 Гр и эндоваскулярная масляная химиоэмболизация верхней прямокишечной артерии в неоадъювантном режиме. Все больные были оперированы в течение 72 часов после выполнения регионарного вмешательства.

Для изучения качества жизни и функциональных результатов были выделены следующие группы больных: нижнеампулярный отдел прямой кишки - 103 человека (25,5%); среднеампулярный отдела прямой кишки - 132 человека (32,7%); больные раком верхнеампулярного отдела прямой кишки - 164 человек (40,6%). У 5 больных выявлен первично-множественный характер поражения прямой кишки (1,2%).

Распределение больных по группам в зависимости от стадии заболевания представлено в таблице 1.



Таблица 1 - Распределение больных раком прямой кишки по стадиям заболевания (n=404)

№ п/п	Группы больных	Стадия заболевания	Всего больных
		Dukeґs A	Dukeґs B	Dukeґs C	Dukeґs D
1	I группа	13	69	45	27	154
2	II группа	3	53	28	2	86
3	III группа	-	46	62	24	132
4	IV группа	-	13	19	-	32
Итого	16	181	154	53	404

Таким образом, 53 больным (13,1%) проводилось хирургическое лечение при наличии отдаленных метастазов. При этом, у 43 больных (81,2%) имело место поражение одного органа, а у 10 больных (18,8%) выявлено полиорганное метастатическое поражение. Из 43 больных в 32 случаях (74,4%) первичные метастазы локализовались в печени, в 6 случаях (13,9%) диагностирован канцероматоз брюшины. У 2 пациентов (4,6%) обнаружены метастазы в легких, и по одному случаю выявлено первичное поражение яичников, отдаленных лимфатических узлов и головного мозга.

Из 404 оперированных пациентов, 366 человек (90,6%) имели различные сопутствующие заболевания. Среди мужчин сопутствующие заболевания имели 199 больных (85,7%), среди женщин - 167 (97,1%). В структуре сопутствующих заболеваний преобладали болезни сердечно-сосудистой системы, которые выявлены у 271 (67,1%) больного.

Оценка общего состояния пациентов, определение степени местного распространения рака прямой кишки, выявление осложнений опухолевого процесса, а также сопутствующих заболеваний, основывались на комплексе клинико-лабораторно-инструментальных обследований:

лабораторные, в том числе иммунологические исследования;

ректороманоскопия, фиброколоноскопия с биопсией;

ирригоскопия;

УЗИ органов брюшной полости и малого таза;

эндоректальная и трансвагинальная сонография;

КТ органов грудной, брюшной полости и малого таза;

МРТ органов малого таза;

селективная нижняя мезентерикография;

определение концентрации платины в опухолевых тканях;

импедансометрия;

гистологическое исследование биопсийного материала и операционных препаратов, иммуногистохимические и цитологические исследования;

изучение выживаемости больных и оценка функциональных результатов;

оценка качества жизни пациентов;

методы статистического анализа.

Для оценки общего состояния пациентов и степени их функциональной операбельности в работе использованы методы объективного (физикального) обследования, результаты клинических и биохимических анализов крови, мочи, ЭКГ, рентгенографии органов грудной клетки, данные медицинской документации (амбулаторные карты, выписные справки). Особое внимание уделяли оценке уровня лимфоцитов и нейтрофилов в периферической крови.

Иммунологическое исследование включало определение в крови уровня ракового эмбрионального антигена (РЭА) и ракового антигена 19-9 (СА 19-9). Забор крови (10 мл) производили до операции. В норме показатели РЭА составляют до 5,0 нг/мл, СА 19-9 до 37,0 Ед/мл.

Эндоскопические исследования выполнялись с помощью ректоскопа РВ-1 (Россия) и фиброколоноскопа "Olympus CF-P30L" (Япония). Анатомические отделы прямой кишки были выделены следующим образом: от 4 до 7 см - нижнеампулярный отдел, от 8 до 11 см - среднеампулярный отдел и от 12 до 15 см - верхнеампулярный отдел.

Рентгенологические исследования выполнялись на аппарате Siemens Iconos R-200, Германия. Ирригоскопия проводилась с целью исключения синхронных опухолей при невозможности выполнения тотальной фиброколоноскопии. Рентгенография органов грудной клетки проводилась всем пациентам перед операцией. Экскреторная урография применялась при местно-распространенном раке прямой кишки (а также местных рецидивах опухоли) для исключения инвазии в мочеточники и мочевой пузырь, оценки чашечно-лоханочной системы почек.

УЗИ органов брюшной полости проводилось на аппарате «Siemens Sonoline Elegra» (Германия). Сканирование прямой кишки, перианальной области и влагалища проводилось на ультразвуковом аппарате «Siemens Sonoline Elegra» (Германия) с применением цифрового конвексного эндоректального датчика частотой 6,5 МГц (6,5EC10). Эндоректальная сонография проведена у 138 пациентов, трансвагинальная сонография выполнена 32 больным раком прямой кишки.

Компьютерная томография органов малого таза выполнена 132 больным с использованием томографа "Somatom" (Siemens, Германия) для предоперационного стадирования и разметки перед проведением лучевой терапии.

Магнитно-резонансная томография органов малого таза выполнена 54 больным с использованием томографа "Magnetom Simphonia» (Siemens, Германия) для предоперационного стадирования и разметки перед проведением лучевой терапии. Наибольшие трудности возникают при определении рецидива опухоли на фоне фиброзных постлучевых изменений, особенно в первые два года.

Для стадирования опухолевого процесса применяли клиническую классификацию рака прямой кишки по системе TNM (2003 год, шестое издание) и в модификации Dukes.

Для проведения гистологического исследования тканей удаленной опухоли операционные препараты фиксировали в 10-кратном объёме 10% раствора нейтрального формалина. Гистологические срезы окрашивали гематоксилин-эозином, по Ван-Гизону и муцин-кармином на слизь.

В ряде случаев для более точного выявления липиодола в сосудах опухоли, лимфатических узлах и параректальной клетчатки проводили дополнительные исследования (преподаватель кафедры патологической анатомии ВМедА кандидат медицинских наук Деев Р.В.). С этой целью фрагмент ткани фиксировали не менее 24 часов в нейтральном формалине. После этого кусочки тканей уплотняли в изопропиловом спирте, изготавливали срезы толщиной 7 мкм на замораживающем микротоме; срезы окрашивали суданом III и гематоксилином.

При исследовании опухоли так же определяли признаки лечебного патоморфоза - подсчет количества делящихся раковых клеток. На общем увеличении Ч500 подсчитывали в поле зрения число клеток в любой из фаз кариокинеза. Полученный результат обрабатывался с определением среднего показателя для пациента (до (биоптат) и после операции (удаленная опухоль)).

Для объективизации данных, полученных при исследовании процессов пролиферации в опухоли, применили метод иммуногистохимического выявления клеток, находящихся в митотическом цикле. Для этого определяли маркер Ki67, являющийся одним из негистоновых белков, экспрессирующихся не только в период кариокинеза, но и в подготовительных и постмитотических фазах, т.е. более достоверно определяющих пролиферативный потенциал опухоли. Так же определяли антитела к цитокератину 5 (клон D5/16 B4, DakoCytomation, Дания); к цитокератину 7 (клон OV-TL 12/30, DakoCytomation, Дания); к цитокератину 19 (клон RCK 108, DakoCytomation, Дания); к виментину (клон V9, DakoCytomation, Дания); S-100 (клон S1/61/69, Novocastra, Великобритания); к нейронспецифической енолазе (клон BBS/NC/VI-H14, DakoCytomation, Дания). Для определения доли клеток, находящихся в митотическом цикле использовали систему компьютерного анализа изображений - VideoTest-4,0 (Россия). Полученный показатель сопоставляли для каждого пациента до и после операции.

С целью качественного и количественного определения химиопреператов (оксалиплатин) в опухолевых тканях, вводимых при ЭМХЭВПА, нами проведено исследование совместно с РОНЦ им. Н.Н. Блохина (профессор Сингин А.С.) с помощью метода высокоэффективной жидкостной хроматографии. Поскольку прямое определение содержания оксалиплатина в биоптатах невозможно, был разработан метод, заключающийся в дериватизации производных платины диэтилдитиокарбаматом натрия. При этом образуется комплекс платины с 2 молекулами диэтилдитиокарбамата Pt(ДТИК)2, который очень хорошо поглощает в ультрафиолетовом диапазоне на длине волны 254 нм (коэффициент молярной экстинкции равен 45000). Хроматографический анализ осуществляли на хроматографе Gilson с ультрафиолетовым детектором на длине волны 254 нм. Предел обнаружения 10 нг.

Для оценки интраоперационной диссеминации опухолевых клеток мы выполняли цитологическое исследование интраоперационного материала у 86 больных с различными стадиями рака прямой кишки. После выполнения лапаротомии в проекции опухоли малый таз орошали 400 мл 0,9% раствора NaCl и аспирировали для исследования 20 мл. Затем с серозной оболочки в проекции опухоли брали мазки-отпечатки для цитологического исследования. После окончания основного этапа операции, непосредственно перед ушиванием тазовой брюшины, брали мазки-отпечатки со стенок малого таза. Затем малый таз промывали 2 литрами 0,9% раствора NaCl с забором последней порции в объеме 20 мл для цитологического исследования. Далее в полость малого таза устанавливали 2-3 тампона, пропитанных 3% раствором H2O2 на 3 минуты. После этого полость малого таза повторно промывали 1 литром раствора NaCl и брали мазки-отпечатки. Полученную жидкость центрифугировали в течение 5 минут со скоростью 2500 об/мин. Цитологическое исследование препаратов проводили после окраски материала. При цитологическом исследовании препарата основное внимание обращали на обнаружение опухолевых и диспластически измененных эпителиальных клеток.

В качестве критериев оценки непосредственных результатов избраны общепринятые показатели: частота и структура послеоперационных осложнений и летальности. Всего в разные сроки отдаленные результаты изучены у 384 (89,3%) оперированных больных.

Для оценки отдаленных результатов лечения использовали следующие показатели:

- выживаемость;

- частота развития местных рецидивов;

- длительность безрецидивного периода;

- качество жизни.

Функциональные результаты сфинктеросохраняющих операций (182 наблюдения) оценивали через 3, 6 и 12 месяцев после вмешательства по клиническим признакам:

- частота стула;

- консистенция стула;

- наличие инконтиненции и ее степени;

- характер дефекации (одномоментная, многомоментная);

- наличие предвестников дефекации.

Качество жизни больных оценивали с помощью общего (SF-36) и специального (FACT-C) опросников. Все пункты опросника SF-36 сгруппированы в восемь шкал, где показатели варьируют между 0 и 100. Опросник FACT-C состоит из 34 вопросов, из которых 27 являются базовыми и 7 дополнительных, специфичных для данного заболевания. Качество жизни оценивается по 5 основным сферам жизнедеятельности пациентов. Значения шкал варьируют от 0 до 136 баллов. Качество жизни изучено у 176 больных раком прямой кишки с помощью опросника SF-36 и у 52 больных с помощью опросника FACT-C независимо от проводимого комбинированного лечения до хирургического лечения и через 3 и 6 месяцев после операции. С целью оценки влияния на качество жизни больных раком прямой кишки комбинированных методов лечения дополнительно изучены показатели качества жизни у 42 больных, которым проведена адъювантная химиотерапия.

В ходе исследования применялись следующие методы статистического анализа:

- оценка значимости различий количественных показателей в связанных выборках по критерию Вилкоксона (Wilcoxon Matched Pairs Test);

- проверка гипотезы о происхождении групп, сформированных по качественному признаку из одной и той же популяции, проводилась на основе построения таблиц сопряжённости наблюдаемых и ожидаемых частот; применялся критерий Хи-квадрат Пирсона (Pearson Chi-square), при его неустойчивости использовался двусторонний точный тест Фишера (Fisher exact test);

- анализ показателей выживаемости пациентов и возникновения прогрессии заболевания в одной и в нескольких группах, оценку влияния факторов на выживаемость больных осуществляли с помощью таблиц времен жизни, метода Каплана-Мейера и регрессионной модели пропорциональных рисков Кокса;

- дискриминантный анализ.

Статистический анализ результатов исследования выполнялся с использованием IBM-совместимого компьютера класса Pentium 4D с объемом ОЗУ 1024 Мб и тактовой частотой 3000 МГц в стандартной конфигурации. В исследовании использовались пакеты прикладных программ: Statistica for Windows 8.0 - для статистического анализа, MS Office 2007 - для организации и формирования матрицы данных, подготовки графиков и диаграмм.

Результаты собственных исследований.

Предоперационное стадирование рака прямой кишки.

При опухолях I стадии повышение РЭА выявлено у 9,5% больных, II стадии - в 64,0% случаев, при III стадии - в 84,6%, в IV стадии заболевания - в 91% случаев (р<0,01). Превышения уровня СА 19-9 в I стадии не выявлено, во II стадии повышено у 13,1% больных, в III стадии у 15,4%, в IV стадии у 98% обследованных (р<0,01). В таблице 2 показаны сочетания онкомаркеров у больных раком прямой кишки I-IV стадий. Данные представлены в процентах больных, у которых выявлено превышение или нормальные значения показателей онкомаркеров, при этом «+» означает превышение нормальных значений, «-» показатели в пределах нормальных значений.

Таблица 2 - Сочетание онкомаркеров у больных раком прямой кишки (%)

	РЭА «-» СА19-9 «-»	РЭА «+» СА19-9 «-»	РЭА «-» СА19-9 «+»	РЭА «+» СА19-9 «+»
Duke's A	90,5	9,5	0	0
Duke's B	36,1	50,8	0	13,1
Duke's C	15,4	69,2	0	15,4
Duke's D	0	0	9,1	90,9

С целью дооперационного стадирования мы применяли трансвагинальную сонографию, эндоректальную сонографию, компьютерную и/или магнитнорезонансную томографию органов малого таза (таблица 3, 4).

Таблица 3 - Чувствительность и специфичность трансвагинальной сонографии в оценке степени местного распространения рака прямой кишки, (р< 0,05)

	T1	T2	T3	T4	N1	N2
Чувствительность	0%	10%	30%	46%	23%	10%
Специфичность	0%	0%	22%	30%	34%	15%

Полученные результаты свидетельствуют о низкой диагностической ценности трансвагинальной сонографии, что связано, на наш взгляд с невозможностью четкой дифференцировки слоев стенки прямой кишки и определения глубины инвазии опухоли, недостаточной визуализации параректальной клетчатки и запирательных пространств с регионарными лимфатическими узлами. В настоящее время трансвагинальную сонографию применяем преимущественно при опухолях передней стенки прямой кишки с подозрением на инвазию во влагалище.

Таблица 4 - Чувствительность и специфичность эндоректальной сонографии, магнитно-резонансной и компьютерной томографии органов малого таза в оценке степени местного распространения рака прямой кишки (р< 0,05)

	T1	T2	T3	T4	N1	N2
Чувствительность ЭС	97%	100%	100%	100%	100%	100%
Специфичность ЭС	62%	76%	90%	65%	80%	54%
Чувствительность МРТ	30%	86%	100%	100%	100%	100%
Специфичность МРТ	54%	62%	90%	95%	80%	65%
Чувствительность КТ	30%	86%	100%	100%	100%	100%
Специфичность КТ	22%	54%	72%	92%	86%	88%

Следует отметить, что лимфатические узлы даже нормальных размеров (до 10 мм) имеют важное прогностическое значение. Так, частота метастатического поражения лимфатических узлов до 1,0 см в диаметре составила 12,3%, более 1,0 см в диаметре 85,7%.

Лучевая терапия в лечении больных раком прямой кишки.

Предоперационная лучевая терапия проведена 74 больным (48 мужчин и 26 женщин, средний возраст составил 64,7±1,2 лет). Облучение включало область первичного очага и субклинические зоны распространения опухоли. При предоперационном дистанционном облучении в облучаемый объем включали прямую кишку, параректальную клетчатку и лимфатический коллектор. Верхняя и нижняя границы полей облучения находились на расстоянии не менее 4-5 см от границ опухоли. При вовлечении в процесс нижнеампулярного отдела прямой кишки в объем облучения обязательно включали промежность.

При комбинированном неоадъювантном лечении больных раком прямой кишки использовали три методики лучевой терапии (табл. 5): 1) крупнофракционное предоперационное облучение разовыми дозами 4-5 Гр ежедневно до СОД 20-25 Гр с последующей операцией в ближайшие 72 часа; 2) мелкофракционное предоперационное облучение разовыми дозами 2 Грей ежедневно до СОД 50-60 Гр; 3) концентрированное предоперационное облучение разовыми дозами 4-5 Гр ежедневно до СОД 20-25 Гр + предоперационная эндоваскулярная масляная химиоэмболизация верхней прямокишечной артерии.

Таблица 5 - Виды предоперационной лучевой терапии у больных раком прямой кишки в зависимости от стадии опухоли

	Dukeґs A	Dukeґs B	Dukeґs C	Dukeґs D	Всего больных
Крупнофракционная лучевая терапия	2	26	14	-	42
Мелкофракционная лучевая терапия	-	1	2	-	3
Регионарная химиолучевая терапия	2	11	16	-	29
Всего больных	4	38	34	-	74

Гистологическое заключение являлось необходимым требованием перед началом проведения лучевой терапии.

В таблице 6 представлены данные о проведенной предоперационной лучевой терапии у больных раком прямой кишки в зависимости от расположения опухоли.

Таблица 6 - Виды предоперационной лучевой терапии у больных раком прямой кишки в зависимости от локализации опухоли

	н/а отдел	с/а отдел	в/а отдел	Всего больных
Крупнофракционная лучевая терапия	26	12	4	42
Мелкофракционная лучевая терапия	2	1	-	3
Регионарная химиолучевая терапия	10	13	6	29
Всего больных	38	26	10	74

Мелкофракционная лучевая терапия проведена нами в трех случаях при подозрении прорастания опухоли в окружающие органы (предстательная железа, влагалище, крестец). В двух случаях прорастание опухоли в крестец и влагалище подтверждено морфологически при окончательном гистологическом исследовании.

Эндоваскулярная масляная химиоэмболизация верхней прямокишечной артерии (ЭМХЭВПА).

В исследуемую группу вошли 12 (37,5%) женщин и 20 (62,5%) мужчин. Средний возраст мужчин составил 65,92,9 года (41-86 лет), женщин - 72,31,7 лет (69-75 лет).

У 10 пациентов опухоль располагалась в нижнеампулярном, у 16 - в среднеампулярном и у 6 больных - в верхнеампулярном отделах прямой кишки. Подробная градация стадии рака прямой кишки (рTNM) у больных данной группы представлена в таблице 7. У 24 больных выявлена умереннодифференцированная, у 8 - высокодифференцированная аденокарцинома.

Таблица 7 - Распределение больных раком прямой кишки, которым выполнена ЭМХЭВПА (n=32)

Стадия	Категории	Количество больных
		абс.	%
I (Dukes А)	pT1N0M0	2	6,2
II (Dukes B)	pT2N0M0	4	12,5
	pT3N0M0	7	21,8
III (Dukes С)	pT2N1M0	3	9,4
	pT2N2M0	2	6,2
	pT3N1M0	9	28,1
	pT3N2M0	5	15,6

С целью профилактики местного рецидива и лимфо- гематогенного метастазирования 29 пациентам выполнена предоперационная крупнофракционная лучевая терапия в СОД 22-25 Гр и эндоваскулярная масляная химиоэмболизация верхней прямокишечной артерии в неоадъювантном режиме. Все больные были оперированы (табл. 8) в течение 72 часов после выполнения регионарного вмешательства. В трех случаях ЭМХЭВПА выполнена в монорежиме в связи с наличием противопоказаний для проведения неоадъювантной лучевой терапии (кровотечение из распадающейся опухоли).

Таблица 8 - Виды оперативных вмешательств у больных с ЭМХЭВПА (n=32)

Виды операций	Число больных
	абс.	%
Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки	6	18,7
БПЭ прямой кишки с низведением сигмовидной, формированием Э-образного толстокишечного резервуара и глютеопластикой в области промежностной сигмостомы	2	6,3
БАР прямой кишки с низведением сигмовидной	7	21,8
БАР прямой кишки с низведением сигмовидной и формированием Э-образного толстокишечного резервуара	3	9,4
Передняя аппаратная резекция прямой кишки	7	21,8
Низкая передняя аппаратная резекция прямой кишки	7	21,8

ЭМХЭВПА выполняли в условиях рентгеноперационной с использованием установки для дигитальной субтракционной ангиографии ANGIOSTAR и POLISTAR фирмы “Siemens” (Германия). Исследование производили только в режимах цифровой и цифровой дигитальной ангиографии.

После пункции и катетеризации правой бедренной артерии по Сельдингеру устанавливали интродьюсер и выполняли аортографию. Далее производили селективную катетеризацию нижней брыжеечной артерии гидрофильными катетерами фирмы hook, cobra диаметром 4-5 F.

Нижнюю мезентерикопортографию осуществляли за счет введения 20-25 мл (0,3-0,4 мл/кг) контрастного вещества со скоростью 4-5 мл/с. После выполнения мезентерикографии осуществляли суперселективную катетеризацию верхней прямокишечной артерии. Катетер устанавливали в проксимальном отделе верхней прямокишечной артерии и выполняли ангиографию, при которой оценивали размеры и характер кровотока в стволе артерии, характер васкуляризации опухоли, наличие артериальных коллатералей и артериовенозных фистул. Особое внимание обращали на артериовенозный сброс в подвздошные вены (высокий риск жировой тромбоэмболии ветвей легочной артерии). Затем катетер продвигали в дистальный отдел артерии и, под контролем рентгеноскопии, в просвет сосуда вводили суспензию химиопрепарата (элоксатин 50-100 мг) в масляном контрастном препарате (сверхжидкий липиодол 6-10 мл). Эмболизацию осуществляли до тех пор, пока в артерии не прекращался кровоток Далее выполняли окклюзию верхней прямокишечной артерии частицами гемостатической губки и (или) металлическими спиралями Джантурко. После контрольной ангиографии катетер извлекали. Осложнений во время процедуры ЭМХЭВПА выявлено не было. В одном случае выполнение ЭМХЭВПА не представилось возможным в связи с выраженным атеросклерозом аорты и ее ветвей, субокклюзией подвздошных артерий. Во всех случаях опухоль прямой кишки визуализировалась как гиперваскулярное образование, хорошо накапливающее масляный химиоэмболизат.

В ближайшие сутки после вмешательства у всех пациентов отмечен незначительный болевой синдром и подъем температуры тела до субфебрильных значений, что было купировано назначением ненаркотических анальгетиков. Указанные проявления расценивались как постэмболизационный синдром.

В одном случае ЭМХЭВПА выполняли за 14 суток до основной операции. При микроскопическом изучении стенки кишки проксимальнее опухоли выявлена частичная (очагами - субтотальная) десквамация эпителия; в сохранившихся участках - полнокровные кровеносные сосуды и геморрагическое пропитывание стромы; выраженный отек подслизистой основы. Данное наблюдение мы расценили как ишемическое повреждение прямой кишки, и в дальнейшем от длительного заблаговременного проведения ЭМХЭВПА отказались.

При контрольной КТ через сутки после ЭМХЭВПА выявлено накопление опухолью прямой кишки масляного химиоэмболизата.

Во время оперативных вмешательств каких-либо макроскопических изменений в кишке и параректальной клетчатке выявлено не было (за исключением указанного наблюдения заблаговременного проведения ЭМХЭВПА). Определялся тромбоз верхней прямокишечной артерии и ее ветвей, а также мелких притоков верхней прямокишечной вены. При гистологическом исследовании сосуды опухоли, регионарных лимфатических узлов, параректальной жировой клетчатки либо запустевают или тромбируются. При проведении морфометрического анализа изменения митотической активности опухолевых клеток выявлено, что у всех пациентов пролиферация снижалась. При этом, у всех больных наблюдалась II-III степень лечебного патоморфоза.

При определении концентрации платины в тканях удаленной прямой кишки с помощью метода высокоэффективной жидкостной хроматографии выявлено, что уровень оксалиплатина в тканях опухоли, параректальных лимфоузлах и параректальной клетчатки составил 9,23 мкг/г, 0,77 мкг/г и 1,25 мкг/г, соответственно. Таким образом, концентрация оксалиплатина в тканях опухоли превышает в 12 раз концентрацию оксалиплатина в параректальной клетчатке и в 7 раз в параректальных лимфатических узлах, что подтверждает не только проникновение химиопрепарата в опухолевые ткани при ЭМХЭВПА, но и задержку его в большой концентрации в течение минимум 72 часов (начало операции). Создание депо оксалиплатина в параректальной клетчатке имеет особое значение для послеоперационного воздействия на зоны регионарного метастазирования.

Сроки наблюдения за больными после ЭМХЭВПА составили от 6 до 70 месяцев. В указанные сроки прогрессирования онкологического процесса, местных рецидивов и отдаленных метастазов выявлено не было, за исключением одной больной - через 9 месяцев после брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной выявлено метастатическое поражение позвоночника.

На основе собственного опыта проведения регионарной химиотерапии больным раком прямой кишки сформулированы показания и противопоказания к выполнению ЭМХЭВПА:

- рак нижне-, средне-, верхнеампулярного отделов прямой кишки, прорастающий в подслизистый слой и глубже, независимо от наличия увеличенных регионарных лимфатических узлов без признаков отдаленного метастазирования (соответствует результатам предоперационного стадирования T1-Т3Nx-Nx+М0);

- умеренно- или высокодифференцированная аденокарцинома прямой кишки;

- кровотечение из распадающейся опухоли (с целью гемостаза) при удовлетворительном состоянии больного.

Противопоказания для проведения ЭМХЭВПА:

- наличие отдаленных метастазов рака прямой кишки;

- прорастание опухоли прямой кишки в окружающие органы;

- низкая степень дифференцировки опухоли;

- тяжелое общесоматическое состояние больного;

- исходная анемия тяжелой степени тяжести, тромбо-, лейко- и лимфоцитопения;

- нарушение пассажа кишечного содержимого (формирующаяся кишечная непроходимость);

- гнойно-воспалительные осложнения рака прямой кишки.

Лимфаденэктомия у больных раком прямой кишки.

Во время операции всем больным раком прямой кишки выполняем мезоректумэктомию, отступая по стенке прямой кишки дистальнее нижнего края опухоли не менее 2 см.

Показания к выполнению лимфаденэктомии устанавливаем на основании предоперационного стадирования и интраоперационной ревизии органов брюшной полости и малого таза. При подозрении на наличие увеличенных регионарных лимфатических узлов операцию дополняем подвздошнотазовой или аортоподвздошнотазовой лимфаденэктомией по восходящему и/или латеральному путям (табл. 9).

Таблица 9 - Стадии опухолевого процесса у больных раком прямой кишки с лимфаденэктомией (n=24)

Стадия опухоли	ПТЛ абс.	АПТЛ абс.
T2N1M0	2
T3N1M0	5	-
T3N2M0	7	4
T4N0M0	1	-
T4N1M0	2	1
T4N2M0	1	1

Подвздошнотазовая лимфаденэктомия (ПТЛ) выполнена у 18 больных в возрасте от 39 до 74 лет (11 мужчин и 7 женщин). Аортоподвздошнотазовая лимфаденэктомия (АПТЛ) выполнена у 6 больных в возрасте от 45 до 68 лет (3 мужчины и 3 женщины).

По нашим данным, наиболее часто при выполнении ПТЛ и АПТЛ степень местного распространения опухоли соответствовала рТ3-4 (91,6%), а метастазы в регионарных лимфатических узлах выявлены у 95,8% больных. При этом дооперационное стадирование подтвердило регионарное метастазирование у 21 больного (87,5%).

Во время оперативных вмешательств зависимости объема лимфаденэктомии от локализации опухоли мы не отметили (табл. 10).

Таблица 10 - Виды оперативных вмешательств при выполнении лимфаденэктомии у больных раком прямой кишки (n=24)

Вид операции	ПТЛ абс.	АПТЛ абс.
Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки	7	1
Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением	2	-
Операция Гартмана	2	1
Передняя резекция прямой кишки	7	2

Способы профилактики интраоперационной диссеминации опухолевых клеток.

Распределение больных в зависимости от стадии опухоли, у которых выявлены атипические клетки в мазках-отпечатках со стенок малого таза и прямой кишки в проекции опухоли до начала мобилизации прямой кишки представлено в таблице 11.

Таблица 11 - Выявление атипических клеток у больных раком прямой кишки (n=86)

Стадия опухоли	Количество больных
	всего обследовано/%	атипические клетки +/%	% от всех больных
Duke's A	-	-	-
Duke's В	48/55,8	2/4,2	2,3
Duke's C	29/33,7	5/17,2	5,8
Duke's D	9/10,4	5/55,5	5,8

Как видно, чем выше стадия опухоли, тем чаще определяются атипические клетки до начала оперативного вмешательства в мазках-отпечатках. При этом, при стадиях Duke's В и Duke's С атипические клетки выявлены только в 4,2% и 17,2% случаев, соответственно, а при наличии отдаленных метастазов - у 55,5% больных, р<0,05. При местнораспространенном раке прямой кишки атипические клетки выявлены у 8 из 11 больных (72,7%). Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов было выявлено у 36 (41,8%) больных.

Выявлена зависимость обнаружения опухолевых клеток при цитологическом исследовании мазков-отпечатков со стенок малого таза и смывов из полости малого таза после удаления макропрепарата от глубины прорастания опухоли и вскрытия просвета прямой кишки во время операции. Показано, что у 4 из 18 больных (22,2%) с определением атипических клеток перед ушиванием тазовой брюшины и вскрытием просвета кишки при мобилизации прямой кишки с опухолью развился рецидив рака прямой кишки: в 1 случаяе интраорганный и у 3 больных экстраорганный. Напротив, только у 2 из 67 (2,9%) прослеженных в отдаленном периоде больных с отрицательными атипическими клетками и отсутствием вскрытия просвета прямой кишки во время операции развился интраорганный рецидив рака прямой кишки (р<0,05). Выполнение антибластических мероприятий (многократные промывания полости малого таза растворами антисептиков, тампонирование полости малого таза тампонами с растворами антисептиков и т.д.) позволяет, на наш взгляд, уменьшить количество рецидивов рака прямой кишки.

Особенности эндоскопического удаления опухолей прямой кишки.

В исследуемую группу вошли 14 (41,2%) женщин и 20 (58,8%) мужчин. Средний возраст мужчин составил 57,12,3 года (41-74 лет), женщин - 60,02,3 лет (49-76 лет). В зависимости от локализации опухоли в прямой кишке больные распределились следующим образом: в нижнеампулярном отделе - у 6 человек; в среднеампулярном отделе - у 10 пациентов; в верхнеампулярном отделе - у 18 пациентов. Наличие малигнизации при первичной биопсии выявлено у 79,4% больных до хирургического удаления новообразований прямой кишки.

Размеры опухоли составили: 1,0-3,0 см - у 25 человек; 3,0-5,0 см - у 6 человек; 5,0 см и более - у 3 пациентов. Опухоль на широком основании выявлена у 6 человек, на узком основании у 21 человека, на ножке - у 7 пациентов.

Удаление опухолей проводилось эндоскопической петлей для резекции слизистой оболочки (MTW, Германия) с помощью электрокоагуляции.

Выполнены следующие виды оперативных вмешательств:

- петлевая одномоментная электроэксцизия - у 9 пациентов;

- петлевая электроэксцизия по частям - у 7 больных;

- эндоскопическая резекция слизистой оболочки - у 18 больных.

Средняя продолжительность госпитализации составила 2,3±1,1 дня. По результатам окончательного гистологического исследования у 23 больных (67,6%) выявлены малигнизированные аденомы прямой кишки - carcinoma in situ, у 8 больных (23,5%) аденокарцинома умеренной и у 3 пациентов (8,8%) высокой степени дифференцировки.

Отдаленные результаты, прослеженные в сроки до 5-ти лет, выявили рецидивы у 2 больных (5,8%). При изучении общей выживаемости показано, что живы все 32 прооперированных больных, максимальный срок наблюдения составляет 72 месяца. Данных за прогрессирование опухолевого процесса (регионарное и отдаленное метастазирование) у больных данной группы не получено.

Радикальность эндоскопической операции подтверждали на этапе гистологического исследования удаленного препарата (отсутствие опухолевых клеток в основании удаленной опухоли), при контрольных эндоскопических осмотрах с обязательными биопсиями в ранние сроки, длительном динамическом наблюдении. В случае возникновения рецидива необходимо повторное гистологическое исследование: если доброкачественный характер опухоли - повторное эндоскопическое удаление опухоли, если злокачественный - хирургическое лечение.

Общие принципы выполнения операций при раке прямой кишки.

Операции выполняли, соблюдая онкологические принципы: антибластику, абластику, зональность и футлярность. В момент выполнения основного этапа операции (табл. 12) всем больным внутривенно вводили 1,0-2,0 г антибиотиков цефалоспоринового ряда (однократно), внутривенно капельно вводили 400 мг абактала и 100 мл метрогила с последующим продолжением антибактериальной терапии в ближайшем послеоперационном периоде: абактал по 400 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней, метрогил - по 100 мл 3 раза в сутки в течение 5 дней после операции. Схема антибиотикопрофилактики была стандартной и ее использовали во всех группах больных.

Таблица 12 - Распределение больных раком прямой кишки по видам оперативных вмешательств (n=404)

№ п/п	Вид оперативного вмешательства	Количество больных
1	Передняя резекция прямой кишки	128
2	Низкая передняя резекция прямой кишки	56
3	Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением	41
4	БАР с формированием Э-образного резервуара	16
5	Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки	78
7	БПЭ прямой кишки с формированием Э-образного резервуара, глютеопластикой в области промежностной сигмостомы	21
8	ПРПК с разгрузочной колостомой	8
9	БАР прямой кишки с разгрузочной колостомой	6
10	Операция Гартмана	18
11	Колостомия	32
Всего:	404

БПЭ прямой кишки выполнена 78 больным (46 мужчин и 32 женщины) раком прямой кишки в возрасте от 26 до 77 лет (59,81,3). При этом у 64 человек (82%) опухоль находилась в нижнеампулярном отделе прямой кишки. Опухоль прорастала все слои кишечной стенки у 80,7% больных, а в 23,1% случаев отмечена ее инвазия в окружающие органы и ткани. Регионарные метастазы выявлены у 53,8% пациентов, отдаленные метастазы - у 4 (5,2%) больных.

БАР прямой кишки с низведением сигмовидной выполнена 41 больному (23 мужчины и 18 женщин) в возрасте от 40 до 86 лет (63,81,5) по поводу рака прямой кишки всех локализаций. Прорастание всех слоев кишечной стенки отмечено в 25 случаях (60,9%), у 4 (9,7%) больных выявлено прорастание опухоли в окружающие органы и ткани. Регионарные метастазы обнаружены у 36,8% больных, отдаленные метастазы - в 4,8% случаев. У 5 больных выполнили брюшно-анальную резекцию прямой кишки при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки с инвазией опухоли в пределах мышечного слоя кишки без регионарных метастазов - T1-2N0М0.

Передняя и низкая передняя резекция прямой кишки выполнена 128 и 56 больным, соответственно (106 мужчин и 78 женщин), в возрасте от 27 до 86 лет (64,21,5) по поводу рака прямой кишки всех локализаций. Показано, что у 91,3% больных интрамуральный рост опухоли ограничивался кишечной стенкой, экстраорганный рост выявлен у 8,7% больных. Регионарные метастазы выявлены у 37,5% больных, отдаленные метастазы - в 11 случаях (5,9%). Большинству пациентов (90,2%) сигморектоанастомоз «конец в конец» накладывали циркулярным сшивающим аппаратом Ethicon (29 или 33 мм) или AutoSuture (31 или 34 мм). По...