Дифференцированный подход к комбинированному лечению рака прямой кишки

Колостомия выполнена 32 больным (18 мужчин и 14 женщин) в возрасте от 44 лет до 85 лет (66,12,1) по поводу неоперабельного рака нижне-, средне- и верхнеампулярного отделов прямой кишки. Основным требованием необходимого наложения противоестественного заднего прохода на переднюю брюшную стенку являлся «запущенный» рак прямой кишки - местнораспространенный и/или метастатический, сопровождающийся тяжелым общим состоянием больного. В 20 случаях (62,5%) решение о необходимости колостомии принято интраоперационно, в 12 случаях (37,5%) - на этапе дооперационного обследования. В 23 случаях (71,8%) двухствольный противоестественный задний проход наложен на сигмовидную кишку, в 9 случаях (28,2%) - на поперечную ободочную кишку. Наличие отдаленных метастазов с тяжелой сопутствующей патологией послужило причиной отказа от резекции прямой кишки у 25 (78,2%) больных, местнораспространенный опухолевый процесс с тяжелой сопутствующей патологией у 7 (21,8%) больных.

Резервуарно-пластические операции выполняли при раке нижне- и среднеампулярного отделов прямой кишки: БАР прямой кишки с низведением сигмовидной и формированием Э-образного толстокишечного резервуара при раке среднеампулярного отдела прямой кишки и БПЭ прямой кишки с низведением сигмовидной в рану промежности, формированием Э-образного толстокишечного резервуара и глютеопластикой в области промежностной сигмостомы при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки.

БАР с формированием Э-образного толстокишечного резервуара выполнена 16 пациентам (9 мужчин и 2 женщины) в возрасте от 40 до 72 лет (57,22,8) по поводу рака среднеампулярного отдела прямой кишки. Выявлено, что у 2 пациентов (12,5%) была инвазия опухоли в пределах слизисто-подслизистого слоев прямой кишки, у 3 пациентов (18,7%) опухоль прорастала мышечный слой стенки прямой кишки и в 9 случаях (56,2%) она прорастала все слои. У 12 пациентов выявлены метастазы в параректальных лимфатических узлах, а у 3 из них - отдаленные метастазы в печень. Наличие отдаленных метастазов, на наш взгляд, не является противопоказанием к выполнению данной операции, а, напротив, в отличие от типичной БАР улучшает качество жизни оперированных больных. Сшивающие аппараты для наложения толстокишечного резервуара не использовали. Разгрузочную колостому не накладывали.

БПЭ прямой кишки с низведением сигмовидной в рану промежности, формированием Э-образного толстокишечного резервуара и глютеопластикой в области промежностной сигмостомы выполнили 21 больному (11 мужчин и 10 женщин) в возрасте от 35 до 73 лет (60,72,3) по поводу рака нижнеампулярного отдела прямой кишки. Наличие отдаленных метастазов и местнораспространенный опухолевый процесс с инвазией в окружающие органы и ткани мы рассматривали как противопоказание к выполнению данной операции. Выявлено, что у 2 пациентов (9,5%) была инвазия опухоли в пределах слизисто-подслизистого слоев прямой кишки, у 9 пациентов (42,8%) опухоль прорастала мышечный слой стенки прямой кишки и в 10 случаях (47,6%) она прорастала все слои. У 3 пациентов выявлены метастазы в параректальных лимфатических узлах.

Комбинированное лечение больных местнораспространенным и метастатическим раком прямой кишки.

Комбинированные оперативные вмешательства выполнены у 69 больных (32 мужчин и 37 женщин) местнораспространенным раком всех отделов прямой кишки (табл. 13) в возрасте от 26 до 76 лет (63,40,6). При этом у 58 больных (84,0%) операция носила радикальный, а у 11 пациентов (16,0%) циторедуктивный характер (табл. 14).

Таблица 13 - Распределение больных в зависимости от локализации первичной опухоли и вида комбинированной операции

Таблица 14 - Распределение больных в зависимости от локализации первичной опухоли и характера хирургической помощи

В общей структуре операций комбинированные вмешательства составили 17,1%. Среди них операции на женских половых органах выполнены у 33 больных (12 экстирпаций матки с придатками, 14 резекций задней стенки влагалища, 7 тубаднексэктомий); на мочевыводящей системе у 17 больных (6 резекций мочевого пузыря, 9 резекций семенных пузырьков, 1 резекция мочеточника, 1 плоскостная резекция предстательной железы), резекция петли тонкой кишки выполнена у 19 больных. При этом, у 5 больных одномоментно выполнена резекция двух, а у 3-х больных - трех смежных органов. Радикальные комбинированные операции произведены 58 больным, циторедуктивные операции - 11 больным: метастазы в печень - 5 наблюдений, в 3 случаях - ограниченные поля канцероматоза брюшины, в 2 случаях - метастазы в легкое и в 1 - метастазы в отдаленные лимфатические узлы.

Комбинированная ПРПК выполнена у 26 больных раком верхнеампулярного отдела прямой кишки (14 мужчин и 12 женщин) в возрасте от 38 до 74 лет (55,0±5,6). При этом в 7 случаях выполнена экстирпация матки с придатками, у 4 больных тубаднексэктомия, у 2 больных - резекция мочевого пузыря, у 1 больного - резекция семенных пузырьков, у 1 больного - резекция мочеточника, у 11 больных произведена резекция петли тонкой кишки.

Комбинированная БАР прямой кишки выполнена у 9 больных раком среднеампулярного и 1 больного раком верхнеампулярного отделов прямой кишки (4 мужчины и 6 женщин) в возрасте от 26 до 77 лет (53,0±14,7): резекция задней стенки влагалища - у 5 больных, резекция семенных пузырьков - у 2 больных, односторонняя тубаднексэктомия - у 1 больной, резекция петли тонкой кишки произведена у 1 больного.

Комбинированная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки и операция Гартмана (I этап) выполнены у 27 и 6 больных, соответственно, (14 мужчин и 19 женщин) раком прямой кишки в возрасте от 27 до 76 лет (54,011,1). У 4 больных выполнена экстирпация матки с придатками, у 2 больных - односторонняя тубаднексэктомия, у 9 больных - резекция задней стенки влагалища, у 4 больных - резекция мочевого пузыря, у 6 больных - резекция семенных пузырьков, у 7 больных произведена резекция петли тонкой кишки и у одного пациента выполнена плоскостная резекция предстательной железы.

В подавляющем большинстве случаев (73,9%) радикальные и паллиативные комбинированные операции у данной группы больных выполнялись в рамках комплексных лечебных программ (табл. 15).

Таблица 15 - Распределение больных местнораспространенным и метастатическим раком прямой кишки в зависимости от характера проведенного лечения

Показанием к проведению системной адъювантной химиотерапии в режиме Folfox или Folfiri считаем метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов, системной лечебной химиотерапии - метастатическое поражение двух и более органов, регионарной лечебной химиотерапии (химиоинфузия и/или химиоэмболизация) - метастатическое поражение печени.

Системную химиотерапию начинали через 2-8 недель после хирургического лечения. Использовались стандартные критерии начала и продолжения лечения. У больных, получавших адъювантную химиотерапию по схеме FOLFOX-6, осложнения развились в 63,1% случаев. Токсичность III-IV степени выявлена у 31,5% пациентов. Отказано в продолжении адъювантного лечения из-за развития токсических эффектов одному пациенту (5,2%). У больных, получавших адъювантную химиотерапию по схеме FOLFIRI, осложнения развились у 53,8% пациентов. Токсичность III-IV степени была выявлена в 23,1% случаев. Отказано в продолжении адъювантного лечения из-за развития токсических эффектов одному пациенту (7,7%). В группе больных с послеоперационной химиотерапией по схеме 5FU/LV осложнений не отмечено.

Частота развития побочных эффектов была достоверно выше в группе больных, получавших FOLFOX-6 (р<0,0001).

Лечебная регионарная химиотерапия (масляная химиоэмболизация печеночной артерии и ветвей воротной вены) с использованием до 2001г. фарморубицина выполнена у 16 (31,4%) больных, а в последующем оксалиплатина у 35 (68,6%) пациентов курсами один раз в 6-8 недель. Всего было выполнено 264 процедуры. Для выполнения масляной химиоэмболизации производилась селективная катетеризация собственной или долевых печеночных артерий и введение эмульсии, содержащей один из цитостатиков (100 мг/м2 Элоксатина, 50 мг/м2 фарморубицина) в 5 - 10 мл масляного контрастного вещества (сверхжидкий липиодол). При массивном поражении печени (более 50% объема ткани) производилась редукция дозы химиопрепарата на 30%. Для проведения селективной артериальной химиоинфузии осуществлялась катетеризация собственной печеночной артерии с длительным введением химиопрепаратов с помощью инфузомата. Использовались те же дозировки и сроки введения, что и для системной химиотерапии. Противопоказаниями к внутрисосудистым вмешательствам считался тотальный тромбоз воротной вены, а также объем поражения более 75% ткани печени.

Рецидивы рака прямой кишки.

Рецидивы рака прямой кишки развились у 12,7% больных (20 мужчин и 24 женщины) раком нижне-, средне- и верхнеампулярного отделов прямой кишки в возрасте от 36 до 77 лет (56,51,8). В зависимости от места возникновения выявлено 12 (27,3%) интраорганных и 32 (72,7%) экстраорганных рецидивов рака прямой кишки. Наиболее часто рецидив развивался после БПЭ прямой кишки - в 20% случаев, наиболее редко после НПРПК - в 5,8% случаев (табл. 16). Анализ показал, что хотя при БАР с формированием Э-образного толстокишечного резервуара рецидивы рака встречались относительно чаще (18,7%), чем при других видах сфинктеросохраняющих вмешательствах, отличия эти не имели статистической значимости (p?0,05).

Таблица 16 - Частота возникновения рецидива рака прямой кишки при различных видах радикальных операций (n=44)

У больных со стадией Dukes A рецидивов выявлено не было, со стадией Dukes B - рецидивы выявлены у 5,9% больных, Dukes C - у 20,1% пациентов, Dukes D - у 35,2% пациентов (табл. 17).

Таблица 17 - Распределение больных с рецидивами рака прямой кишки по стадиям (n=44)

Проведено комплексное изучение различных факторов, которые, могли повлиять на развитие рецидива рака прямой кишки у радикально оперированных больных. Выявлено, что при исходной лимфопении (ниже 19%) рецидивы в течение 12 месяцев после операции развились у 50% больных, в то время как при нормальном исходном уровне лимфоцитов (более 25%) рецидивы в течение 1 года после операции развились менее чем у 0,01% больных.

При высоком исходном уровне нейтрофилов (80% и выше), рецидивы в течение 1 года после операции выявлены у 63% больных, а 5-тилетняя безрецидивная выживаемость составила 48%. При нормальном уровне нейтрофилов (60% и ниже) рецидивы рака прямой кишки в течение 1 года после операции выявлены менее чем у 0,1% больных, а 5-тилетняя выживаемость составила 90%, р<0,01.

При возникновении местного рецидива рака прямой кишки или отдаленных метастазов диагностическая чувствительность и специфичность онкомаркеров РЭА и СА 19-9 отличалась (табл. 18).

Таблица 18 - Чувствительность и специфичность (%) онкомаркеров при прогрессировании рака прямой кишки

Проанализирована частота возникновения местного рецидива в зависимости от глубины инвазии опухоли в стенку прямой кишки и стадии заболевания по Dukes. Показано, что с увеличением степени местного распространения опухоли и стадии заболевания повышается частота развития местного рецидива при раке прямой кишки у радикально оперированных больных, p< 0,01.

Основная доля местных рецидивов (81,9%) у радикально оперированных больных раком прямой кишки возникла при прорастании опухолью всех слоев стенки прямой кишки с инвазией в окружающие органы и ткани (pT3-T4). Так, при экстраорганном росте опухоли возникновение местного рецидива отмечено у 45,5% больных и не выявлено только у 18,6% больных.

При изучении зависимости возникновения местных рецидивов от стадии онкологического процесса по Dukeґs выявлено, что основной вклад вносит наличие пораженных метастазами регионарных лимфатических узлов (стадия Dukeґs С), составляя более половины всех случаев - 56,8% больных, p< 0,01.

К факторам риска возникновения рецидива рака прямой кишки мы также относим количество пораженных метастазами регионарных лимфатических узлов, гистологическую структуру опухоли, отсутствие пред- и/или послеоперационной химиолучевой терапии, вскрытие просвета кишки во время мобилизации опухоли в полости малого таза, наличие опухолевого роста в краях резекции, обнаружение атипических клеток в смывах и мазках-отпечатках со стенок малого таза и др. Однако, большинство из них статистически недостоверны, в связи с недостаточным количеством больных в сравниваемых группах. В результате статистической обработки всех факторов (статистически значимых и нет) нами была создана математическая модель с помощью дискриминантного анализа.

Для построения диагностической модели методом дискриминантного анализа использовались только переменные, измеренные в количественной и порядковой шкале. Для верификации модели использовалась имеющаяся матрица наблюдений. При проведении дискриминантного анализа, группирующим признаком служил факт наличия рецидива рака прямой кишки: 1 - отсутствие рецидива; 2 - наличие рецидива после радикальной операции.

В целях отбора группы наиболее информативных признаков, включаемых в конечную модель, оценена информативность каждого в дисперсионном однофакторном анализе, произведена их экспертная оценка, опробован ряд моделей с различным набором признаков.

Окончательная дискриминантная модель содержит 6 переменных, указанных в таблице 19. Полученная модель статистически достоверна (критерий F(6,292)=10,8; p<0,001).

Таблица 19 - Информативность признаков, вошедших в модель прогнозирования рецидива рака прямой кишки

При условии равной априорной вероятности принадлежности пациента к рассматриваемым группам получены линейные классификационные дискриминантные функции:

,

где Х1 - глубина инвазии опухоли в стенку кишки (критерий T);

Х2 - проведение неоадъювантной лучевой терапии (0 - не проводилась; 1 - проводилась);

Х3 - выполнение комбинированной операции при инвазии опухоли в окружающие органы (0 - не проводилась; 1 - проводилась);

Х4 - гистологическое строение удаленной опухоли (0 - умеренно- или высокодифференцированная аденокарцинома; 1 - низкодифференцированная аденокарцинома);

Х5 - число пораженных метастазами регионарных лимфатических узлов (0 - нет пораженных регионарных лимфатических узлов; 1 - только один пораженный регионарный лимфатический узел; 2 - два и более пораженных регионарных лимфатических узла);

Х6 - возраст пациента (0 - от 70 лет и выше; 1 - 50-69 лет; 2 - до 50 лет).

Первая классификационная дискриминантная функция соответствует группе больных без развития рецидива, вторая - с рецидивом рака прямой кишки. Для практического применения полученной дискриминантной модели используется расчет значений данных классификационных функций по результатам обследования пациента. Функция, значение которой оказывается больше, указывает на группу, вероятность принадлежности пациента к которой выше.

Эффективность полученной модели близка к 80%, что подтверждает возможность количественного прогноза развития рецидива рака прямой кишки у радикально оперированных больных (табл. 20).

Таблица 20 - Показатели качества полученной дискриминантной модели, %

На момент выявления у больных рецидива рака прямой кишки у 16 пациентов имелись отдаленные метастазы (27,6%). Из них оперированы 8 больных: диагностическая лапаротомия - 3 больных, наложение противоестественного заднего прохода - 3 больных, операция Гартмана - 1 больная, иссечение опухоли в области промежностного рубца - 1 больная. Невозможность хирургического лечения объяснялась общим состоянием больных, местным инвазивным ростом опухоли, большими размерами метастатических очагов и риском развития осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Комбинированное лечение (химио- и/или лучевая терапия) больных с рецидивом рака прямой кишки и наличием отдаленных метастазов проводилось при отсутствии противопоказаний, общем удовлетворительном состоянии пациентов. Наличие неудаленной рецидивной опухоли прямой кишки служило показанием к проведению системной лечебной химиотерапии (у 12 больных).

Наличие экстраорганной рецидивной опухоли, не подлежащей хирургическому лечению, выраженный болевой синдром у 3 больных послужили показанием к проведению симптоматической лучевой терапии (СОД 42-56 Гр) в комбинации с системной химиотерапией. На фоне проведения лучевой терапии отмечено уменьшение болевого синдрома с редукцией (в 2 случаях) и отменой (в 1 случае) наркотических анальгетиков.

У 42 больных с выявленным рецидивом рака прямой кишки отдаленные метастазы отсутствовали. В 38 случаях выполнены хирургические вмешательства (табл. 21), у 3 больных в связи с тяжестью общего состояния проводилась симптоматическая терапия, 1 больному проводилась симптоматическая лучевая терапия в связи с выраженным болевым синдромом. В случае развития интраорганного рецидива радикальные операции удалось выполнить у 90% больных, а при экстраорганных рецидивах - только у 11% больных.

Таблица 21 - Характеристика операций у больных с рецидивом рака прямой кишки

Циторедуктивные операции выполнены у 8 больных с рецидивом рака прямой кишки, из них в 7 случаях больным с экстраорганным рецидивом. Во всех случаях выполнено удаление прямой кишки с опухолью: у 6 больных выполнена БПЭ, у 2 больных - БАР прямой кишки.

Наложение противоестественного заднего прохода выполнено 10 больным, из них в 9 случаях при наличии экстраорганного рецидива рака прямой кишки с прорастанием опухоли в окружающие органы, высоким риском интра- и послеоперационных осложнений, тяжелым состоянием больных. В 7 случаях предпринята диагностическая лапаротомия, однако при выявлении инвазии опухоли на окружающие органы и ткани выполнена колостомия, в 3 случаях противоестественный задний проход наложен из разреза в левой подвздошной области без ревизии органов брюшной полости.

Радикальные операции при наличии у больных рецидива рака прямой кишки выполнены в 20 случаях (12 мужчин и 8 женщин) в возрасте от 42 до 65 лет (53,20,8). В общей структуре радикальных операций комбинированные вмешательства составили 30,0% (6 больных): 1 экстирпация матки с придатками, 1 резекция задней стенки влагалища, 1 резекция мочевого пузыря, 1 резекция мочеточника, резекция петли тонкой кишки выполнена у 2 больных.

Системная химиотерапия выполнена 18 больным в адъювантном и 12 больным в лечебном режимах по стандартным схемам, предпочтение отдавали схемам Folfox или Folfiri. Лучевая терапия в неоадъювантном режиме выполнена у 6 больных. В адъювантном режиме лучевая терапия выполнена 12 больным, в лечебном послеоперационном режиме - у 6 больных после циторедуктивных операций, в симптоматическом режиме у 4 больных после колостомии, в связи с выраженным болевым синдромом.

У больных с рецидивом рака прямой кишки, получавших послеоперационную адъювантную и лечебную химиотерапию по схеме FOLFOX-6, осложнения развились у 10 (71,4%), однако в большинстве случаев они носили невыраженный и временный характер. Токсичность III-IV степени была выявлена у 3 пациентов (21,4%). Из 12 больных, получавших послеоперационную адъювантную и лечебную химиотерапию по схеме FOLFIRI, осложнения развились у 5 (41,6%), однако в большинстве случаев они носили невыраженный и временный характер. Токсичность III-IV степени была выявлена у 1 пациента (8,3%). В группе больных (n=18) с послеоперационной химиотерапией по схеме 5FU/LV осложнений не отмечено. Частота развития побочных эффектов достоверно выше в группе больных, получавших FOLFOX-6 (р<0,0001).

В структуре постлучевых осложнений, развившихся у больных, получавших адъювантную лучевую терапию (12 человек), наиболее часто встречались цистит - у 3 больных (25%) и энтероколит - у 4 больных (33,3%), что потребовало сокращение СОД до 36 Гр у 2 больных с перерывом, а затем и прекращением дальнейшего проведения лучевой терапии. Среди больных, получивших неоадъювантную (6 человек), лечебную (6 человек) и симптоматическую (7 человек) лучевую терапию специфических осложнений не выявлено.

Лучевые реакции развились у 38,7% больных, однако при данном варианте комбинированного лечения они не послужили поводом для прекращения лучевой терапии или переноса срока оперативного вмешательств

Ближайшие и отдаленные результаты лечения больных раком прямой кишки.

В качестве критериев оценки непосредственных результатов лечения больных раком прямой кишки избраны общепринятые показатели: частота и структура послеоперационных осложнений и летальности.

В группе больных местнораспространенным и метастатическим раком прямой кишки осложнения отмечены в 23 (33,3%) наблюдениях (табл. 22). В структуре ранних послеоперационных осложнений преобладали гнойно-воспалительные процессы, они были отмечены в 26,0% случаев.

Послеоперационная летальность при хирургическом лечении больных местнораспространенным раком прямой кишки составила 8,7%.

Таблица 22 - Структура ранних послеоперационных осложнений и причины летальных исходов у больных местнораспространенным раком прямой кишки

*летальный исход

Отдаленные результаты после радикальных и циторедуктивных комбинированных операций при местнораспространенном и метастатическом раке прямой кишки прослежены у 53 больных, после симптоматических операций у 26 больных.

При выполнении радикальных комбинированных операций по поводу местнораспространенного и метастатического рака прямой кишки 3-х летняя выживаемость составила 56,1%0,4, пятилетняя - 36,2%0,6. После симптоматических операций, даже в сочетании с лучевой и химиотерапией, в течение первого года умерло более 80,0% больных, а максимальный срок наблюдений составил 14 месяцев. В то же время, после выполнения циторедуктивных операций в сочетании с комплексной химиотерапией, в течение первого года умерло 80,0% больных, а максимальный срок наблюдений составил 28 месяцев, что на 14 месяцев больше по сравнению с симптоматическими операциями.

Важнейший прогностический признак - наличие метастазов в лимфатических узлах. В наших наблюдениях этот показатель явился в известной мере определяющим. При отсутствии метастазов в лимфатических узлах (N0) пять лет и более прожили 54,3%0,8, при их опухолевом поражении (N1-2) - 21,2%1,2 (p<0,05).

Общая однолетняя выживаемость у больных местнораспространенным раком прямой кишки составила 32,1±2,7%, 60,2±5,2% и 86,8±3,6% в группах больных, получивших только хирургическое лечение, неоадъювантную лучевую терапию и хирургическое лечение, и адъювантную химиолучевую терапию и хирургическое лечение, соответственно.

Общая пятилетняя выживаемость у больных местнораспространенным раком прямой кишки составила 30,8±3,2% и 52,7±3,4% в группах больных, получивших неоадъювантную лучевую терапию и хирургическое лечение и адъювантную химиолучевую терапию и хирургическое лечение, соответственно.

При лечебной регионарной химиотерапии у больных с нерезектабельными метастазами в печень с использованием фарморубицина (n=16) медиана выживаемости составила 18,5 мес. Применение элоксатина (n=35) позволило увеличить медиану выживаемости до 24,2 мес (n=44, p<0,05).

В группе больных с рецидивом рака прямой кишки (n = 58) после хирургического лечения осложнения отмечены в 13 (22,4%) наблюдениях (табл. 23). В структуре ранних послеоперационных осложнений преобладали гнойно-воспалительные хирургические - развились в 61,5% среди всех осложнений.

Послеоперационной летальности при хирургическом лечении больных с рецидивами рака прямой кишки не было.

Таблица 23 - Структура ранних послеоперационных осложнений у больных с рецидивами рака прямой кишки при радикальном хирургическом лечении

Однолетняя выживаемость в группе больных с рецидивами рака прямой кишки после циторедуктивных и симптоматических операций составила только 30%, а два года не выжил ни один из больных, в то время как в группе больных с рецидивами рака прямой кишки после радикальных операций однолетняя выживаемость составила 55%, а пятилетняя выживаемость - 33%.

В группе радикально оперированных больных раком прямой кишки осложнения отмечены в 45 (14,8%) наблюдениях.

Общая послеоперационная летальность составила 1,9% (6 пациентов).

В структуре ранних послеоперационных осложнений преобладали гнойно-воспалительные хирургические - выявлены в 68,8% из всех осложнений (табл. 24). Наиболее часто ранние послеоперационные осложнения развились в группе больных после операции Гартмана - 33,3% и брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки - 29,4%, в то время как наиболее редко осложнения развивались в группах больных после выполнения передней резекции прямой кишки и низкой передней резекции прямой кишки - 9,8% и 5,3%, соответственно, однако различия статистически недостоверны, p<0,05.

В горизонтальной строке таблицы 24 цифрами обозначены следующие оперативные вмешательства: № 1 - ПРПК (n=102), № 2 - НПРПК (n=56), № 3 - БАР с низведением (n=32), № 4 БАР+Э (n=15), № 5 - БПЭ (n=51), № 6 - БПЭ+Э (n=21), № 7 - ПРПК с разгрузочной колостомой (n=8), № 8 - БАР с низведением сигмовидной и разгрузочной колостомой (n=6), № 9 - операция Гартмана (n=12).

Таблица 24 - Структура ранних послеоперационных осложнений и причины летальности у больных раком прямой кишки при радикальном хирургическом лечении

* - летальный исход

Причиной поздних осложнений (73,0%) явились гнойно-воспалительные осложнения в раннем послеоперационном периоде (табл. 25). Поздние осложнения встречались только в представленных в таблице группах больных.

Таблица 25 - Структура поздних послеоперационных осложнений у больных раком прямой кишки при радикальном хирургическом лечении (n=303)

Отдаленные результаты лечения радикально оперированных больных изучены у 279 человек.

Пятилетняя выживаемость в группе больных, получивших только хирургическое лечение составила всего 53%. Проведение химиотерапии увеличивает общую пятилетнюю выживаемость до 69%. При проведении лучевой терапии у больных раком прямой кишки общая выживаемость достигает 91%, а при выполнении неоадъювантной лучевой и регионарной химиотерапии с последующей операцией у больных раком прямой кишки - 80% (проводится с 2004 года, только 6 человек прожили 5-летний рубеж, остальные больные живы и находятся в процессе наблюдения).

При проведении лучевой терапии у больных раком прямой кишки безрецидивная пятилетняя выживаемость достигает 90%, в то время как при хирургическом лечении составляет 76%, однако отличия статистически недостоверны, p>0,05%. При выполнении неоадъювантной лучевой и регионарной химиотерапии с последующей операцией у больных раком прямой кишки (32 человека) местных рецидивов не выявлено.

При комбинированном лечении рака прямой кишки I-II стадии пятилетняя выживаемость достигает 85%, III стадии - 55%, а при IV стадии максимальный срок наблюдения составил 48 месяцев. При I и II стадии пятилетняя безрецидивная выживаемость составляет более 90%, при III стадии - 74%, а при IV стадии - 72,5%, однако максимальный срок наблюдения составил 48 месяцев, р<0,05.

Качество жизни больных раком прямой кишки после комбинированного лечения.

Сравнение всех видов оперативных вмешательств у больных раком прямой кишки по суммарным показателям физического и психического здоровья показало, что наилучшие результаты получены после ПРПК. Очевидно, что длина культи прямой кишки имеет важное значение в восстановлении функции прямой кишки. При сравнении НПРПК, БАР с низведением и БАР с формированием Э-образного толстокишечного резервуара показано превосходство качества жизни при выполнении НПРПК. Параметры суммарного физического и психического компонента здоровья больных после БПЭ прямой кишки, дополненной формированием Э-образного резервуара и глютеопластикой, находятся на достаточно высоком уровне и значительно превосходят показатели после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки.

Комплексная оценка качества жизни у больных раком прямой кишки с помощью опросника FACT-C также отражает функциональные преимущества сфинктеросохраняющих операций. Лучшие суммарные показатели через 3 месяца после операции выявлены у больных после передних резекций прямой кишки, при этом у больных после ПРПК уровень качества жизни превышает дооперационный - 76,2±2,3 и 84,2±1,8, соответственно. Выполнение НПРПК имеет преимущество по уровню качества жизни (72,4±2,4) по сравнению с БАР, даже в случае формирования толстокишечного резервуара. При сравнении показателей у больных, перенесших БАР, лучшие результаты получены в группе пациентов с формированием Э-образного резервуара - 66,5±1,8 и 59,2±3,1, соответственно. Выполнение БПЭ с формированием Э-образного резервуара и глютеопластикой значительно увеличивает уровень качества жизни по сравнению с типичной БПЭ прямой кишки с выведением противоестественного заднего прохода - 48,3±3,2 и 41,4±2,5, соответственно. Отличия во всех группах больных статистически достоверны, p<0,05.

Выявлено, что проведение системной химиотерапии умеренно влияет на качество жизни больных раком прямой кишки. Показано, что проведение химиотерапии как по схеме Мейо, так и по схемам Folfox или Folfiri умеренно снижает показатели качества жизни по сравнению с равнозначной группой больных раком прямой кишки, которым проводилось только хирургическое лечение, р>0,05.

ВЫВОДЫ

Эндоректальная сонография при дооперационном стадировании ранних форм рака прямой кишки обладает наибольшей чувствительностью и специфичностью в сравнении с другими методами лучевой диагностики.

При эндоскопическом удалении рака прямой кишки ранних стадий (Tis-T1) частота рецидивов составляет 5,8%.

Проведение комбинированного лечения больных раком прямой кишки не увеличивает число послеоперационных осложнений.

Оптимальные показатели общей и безрецидивной выживаемости получены при проведении предоперационной лучевой терапии в сочетании с регионарной неоадъювантной химиотерапией и последующим хирургическим лечением у больных раком прямой кишки II-III стадии (T2-Т3N0-2М0).

При выявлении атипических клеток с помощью смывов и мазков-отпечатков со стенок малого таза перед ушиванием тазовой брюшины у 22,2% пациентов развился рецидив рака прямой кишки, при отсутствии атипических клеток рецидив развился у 2,9% больных.

Статистически достоверными факторами риска рецидива рака прямой кишки являются: степень дифференцировки опухоли, число пораженных метастазами регионарных лимфатических узлов, возраст больного, выполнение комбинированной операции, проведение предоперационной лучевой терапии, стадия опухоли по критерию Т системы TNM. Разработанная модель прогнозирования рецидива рака прямой кишки с участием данных факторов обладает чувствительностью 61,4%, специфичностью 80,8% и эффективностью полученной модели 77,9%.

По результатам оценки качества жизни лучшие показатели отмечены после передней и низкой передней резекции прямой кишки. Близки к этим показателям данные, полученные у больных после брюшно-анальной резекции прямой кишки с формированием Э-образного резервуара.

Дифференцированный подход в лечении больных раком прямой кишки, основанный на пред- и послеоперационном стадировании обеспечивает наилучшие результаты.

Практические рекомендации

Обязательными методами предоперационного обследования больных раком прямой кишки являются: определение уровня онкомаркеров РЭА и СА 19-9, фиброколоноскопия с биопсией, эндоректальная сонография, УЗИ органов брюшной полости и рентгенография легких. При подозрении на отдаленные метастазы целесообразно выполнение компьютерной томографии органов грудной и брюшной полости с контрастированием. При экстраорганном росте опухоли прямой кишки, а также с целью разметки для предоперационной лучевой терапии целесообразно выполнение магнитно-резонансной томографии органов малого таза.

Для улучшения отдаленных результатов лечения больных раком прямой кишки необходимо применять комбинированное лечение. Выбор вариантов комбинированного лечения должен основываться на результатах до- и послеоперационного стадирования. При выявлении на этапе дооперационного стадирования рака прямой кишки Tis-T1 больным показано эндоскопическое удаление опухоли с дальнейшим тщательным динамическим наблюдением.

При выявлении на этапе дооперационного стадирования рака прямой кишки T2-T3Nх-Nx+M0 показано проведение предоперационной лучевой терапии в течение 5 дней (СОД=22-25Гр) с регионарной химиотерапией - суперселективной масляной химиоэмболизации верхней прямокишечной артерии с применением оксалиплатина и последующим хирургическим лечением в течение 72 часов.

Для профилактики интраоперационной диссеминации опухолевых клеток необходимо многократное промывание полости малого таза перед ушиванием тазовой брюшины растворами антисептиков с экспозицией 3-5 минут, особенно в случае вскрытия просвета прямой кишки при мобилизации опухоли.

При выявлении атипических клеток на стенках малого таза с помощью смывов и мазков-отпечатков перед ушиванием тазовой брюшины, высоком риске развития рецидива у больных раком прямой кишки необходимо проведение адъювантной химиолучевой терапии и динамическое наблюдение с более частыми интервалами.

При высоком риске развития рецидива рака прямой кишки, полученном при использовании математической модели прогнозирования, больным показано проведение адъювантной химиолучевой терапии и динамическое наблюдение с более частыми интервалами.

У больных раком прямой кишки T2-Т4N1-N2М0 необходимо проведение адъювантной химиотерапии с применением режимов Folfox или Folfiri.

Для изучения качества жизни больных раком прямой кишки целесообразно использование опросников SF-36 и FACT-C.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Алентьев С.А. Масляная химиоэмболизация печеночной артерии при метастазах колоректального рака в печень с использованием оксалиплатина / С.А. Алентьев, Б.Н. Котив, И.Г. Игнатович, И.И. Дзидзава, И.А. Соловьев // Материалы конф. «Актуальные вопросы клинической хирургии», посвящ. 85-лет. юбилею проф. Лыткина М.И.- СПб., 2004.- С.19-21.

2. Литвинов О.А. Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением, формиро-ванием Э-образного толстокишечного резервуара в лечении рака среднеампулярного отдела прямой кишки / О.А. Литвинов, А.Г. Арустамов, И.А. Соловьев // Всерос. конф. хирургов «Совершенствование специализированной медицинской помощи в многопрофильном стационаре», посвящ. 80-лет. юбилею профессора Петрова В.П..- Красногорск, 2004.- С.244-245.

3. Литвинов О.А. Оценка функциональных результатов радикальных операций по поводу рака прямой кишки / О.А. Литвинов, А.В. Кочетков, Н.С. Солопов, И.А. Соловьев // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга.- 2004.- №2-3.- С.81.

4. Литвинов О.А. Применение «Э»-образных резервуаров в хирургическом лечении рака прямой кишки / О.А. Литвинов, И.Г. Игнатович, И.А. Соловьев // Материалы конф. «Актуальные вопросы клинической хирургии», посвящ. 85-лет. юбилею проф. Лыткина М.И.- СПб., 2004.- С.96-98.

5. Литвинов О.А. Резервуарно-пластические операции в лечении рака нижнеампулярного отдела прямой кишки / О.А. Литвинов, А.Г. Арустамов, И.А. Соловьев // Всерос. конф. хирургов «Совершенствование специализированной медицинской помощи в многопрофильном стационаре», посвящ. 80-лет. юбилею профессора Петрова В.П..- Красногорск, 2004.- С.246-247.

6. Соловьев И.А. Эндоскопическое удаление крупных ворсинчатых опухолей толстой кишки с обработкой их основания лучевой аргоновой коагуляцией / И.А. Соловьев, Д.К. Джачвадзе, И.Г. Игнатович, О.А. Литвинов // Материалы конф. «Актуальные вопросы клинической хирургии», посвящ. 85-лет. юбилею проф. Лыткина М.И.- СПб., 2004.- С.117-118.

7. Алентьев С.А. Новый способ неоадъювантной химиотерапии в комплексном лечении рака прямой кишки / С.А. Алентьев, О.А. Литвинов, И.А. Соловьев, И.Г. Игнатович, М.Л. Гринев, И.И. Дзидзава, С.М. Рыбаков // Сборник науч. статей, посвящ. 100-летию железнодорожной медицины на станции Волховстрой.- СПб., 2005.- С.81-82.

8. Зубарев П.Н. Масляная химиоэмболизация сигмовидных и верхних прямокишечных артерий у больных раком сигмовидной и прямой кишки / П.Н. Зубарев, Б.Н. Котив, С.А. Алентьев, О.А. Литвинов, И.Г. Игнатович, М.В. Лазуткин, И.А. Соловьев // 9-й Российский онкологический конгресс.- М., 2005.- С.188.

9. Игнатович И.Г. Хирургическое лечение рака прямой кишки / И.Г. Игнатович, О.А. Литвинов, И.А. Соловьев // Материалы междунар. хирург. конг. «Новые технологии в хирургии».- Ростов н/Д., 2005.- С.354-355.

10. Соловьев И.А. Использование аргон-плазменной коагуляции при удалении крупных ворсинчатых опухолей толстой кишки / И.А. Соловьев, И.Г. Игнатович, О.А. Литвинов // Материалы междунар. хирург. конг. «Новые технологии в хирургии».- Ростов н/Д., 2005.- С.368.

11. Соловьев И.А. Применение «Э»-образных резервуаров в хирургическом лечении рака прямой кишки // Материалы научной конференции молодых ученых «Современные методы диагностики и лечения заболеваний в клинике и в эксперименте», посвящ. 60-лет. ин-та хирургии РАМН.- М., 2005.- С.131-132.

12. Алентьев С.А. Значение эндоректальной сонографии в оценке степени местного распространения рака прямой кишки / С.А. Алентьев, И.А. Соловьев, О.А. Литвинов, И.Г. Игнатович // 10-й Российский онкологический конгресс.- М., 2006.- С.214.

13. Алентьев С.А. Масляная химиоэмболизация печеночной артерии с использованием оксалиплатина при метастазах колоректального рака в печень / С.А. Алентьев, Б.Н. Котив, И.И. Дзидзава, О.А. Литвинов, И.А. Соловьев // Анналы хирург. гепатологии.- 2006.- Т.11, №3.- С.178.

14. Дзидзава И.И. Способ коррекции гликемии у больных колоректальным раком на фоне инсулиннезависимого сахарного диабета / И.И. Дзидзава, Б.Н. Котив, Е.В. Братчиков, И.А. Соловьев // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике.- СПб., 2006.- Вып.37.- C.29-30.

15. Дзидзава И.И. Способ профилактики гнойно-воспалительных процессов у больных колоректальным раком / И.И. Дзидзава, Б.Н. Котив, Е.В. Братчиков, И.А. Соловьев // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике.- СПб., 2006.- Вып.37.- C.30.

16. Зубарев П.Н. Способ комбинированного лечения рака левой половины толстой кишки и верхнеампулярного отдела прямой кишки / П.Н. Зубарев, С.А. Алентьев, Б.Н. Котив, О.А. Литвинов, И.А. Соловьев, И.И. Дзидзава, М.В. Лазуткин, И.Г. Игнатович // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике.- СПб., 2006.- Вып.37.- C.36.

17. Литвинов О.А. Возможности эндоректальной сонографии в оценке степени местного распространения опухолевого процесса у больных раком прямой кишки / О.А. Литвинов, А.Г. Арустамов, С.А. Алентьев, И.Г. Игнатович, И.А. Соловьев // Вестн. Санкт-Петербург. мед. акад.- 2006.- №4.- С.61-66.

18. Алентьев С.А. Предоперационная масляная химиоэмболизация верхней прямокишечной артерии при раке прямой кишки / С.А. Алентьев, Б.Н. Котив, М.В. Лазуткин, О.А. Литвинов, И.А. Соловьев // Невский радиологический форум «Новые горизонты».- СПб., 2007.- С.506-507.

19. Зубарев П.Н. Достижения малоинвазивной эндоскопии в лечении доброкачественных и ранних форм злокачественных новообразований толстой кишки / П.Н. Зубарев, А.В. Кочетков, И.А. Соловьев, И.Г. Игнатович, О.Г. Курлова // Новости хирургии.- 2007.- Т.15, №4.- С.48-53.

20. Зубарев П.Н. Первый опыт предоперационной масляной химиоэмболизации верхней прямокишечной артерии при раке прямой кишки / П.Н. Зубарев, Б.Н. Котив, С.А. Алентьев, О.А. Литвинов, И.А. Соловьев, И.Г. Игнатович, М.В. Лазуткин // Вестн. нац. медико-хирург. центра.- 2007.- Т.2, №1.- C.45-47.

21. Зубарев П.Н. Резервуарная техника в хирургическом лечении рака среднеампулярного отдела прямой кишки / П.Н. Зубарев, О.А. Литвинов, И.Г. Игнатович, И.А. Соловьев // Вестн. Рос. воен.-мед. акад.- 2007.- №1, прилож., ч.2.- C.563.

22. Зубарев П.Н. Сфинктеросохраняющие и резервуарно-пластические операции в лечении рака среднеампулярного отедла прямой кишки / П.Н. Зубарев, О.А. Литвинов, И.Г. Игнатович, А.Г. Арустамов, И.А. Соловьев // Вестн. Санкт-Петербург. акад.- 2007.- №1.- С.90-93.

23. Зубарев П.Н. Формирование толстокишечного...