Оптимизация высокотехнологической медицинской помощи новорожденным с тяжёлыми формами внутрижелудочковых кровоизлияний (нейрохирургические аспекты)

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.01.18 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

ОПТИМИЗАЦИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЕННЫМ С ТЯЖЁЛЫМИ ФОРМАМИ ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ (нейрохирургические аспекты)

СЕМЕНКОВ ОЛЕГ ГЕОРГИЕВИЧ

Санкт-Петербург

2010

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» на кафедре детской невропатологии и нейрохирургии

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Иова Александр Сергеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Воронов Виктор Григорьевич

доктор медицинских наук, профессор Шабалов Николай Павлович

доктор медицинских наук, профессор Шоломов Илья Иванович

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»

Защита состоится на заседании диссертационного совета Д 208.077.01 при ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им.проф. А.Л. Поленова» (191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского,12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института

Автореферат разослан 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Давыдов Евгений Александрович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

внутрижелудочковый кровоизлияние дренирование новорожденный

Актуальность темы. Проблема профилактики, диагностики и лечения внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) у новорожденных до сих пор остаётся во многом неизученной. Более чем в 60% случаев у недоношенных младенцев возникают ВЖК различной степени тяжести, причём, легкие формы кровоизлияний зачастую перерастают в тяжелые (Барашнев Ю.И., 2001; Шабалов Н.П., 2002; 2006; Wildrick D., 1997; Roland E.H., 1997; Pikus H.J. et al., 1997; Levene M.J., 1999; Volpe J.J., 2001; Wilson-Costello D. et al., 2005; Paul D.A. et al., 2006; de Kleine M.J. et al., 2007).

К сожалению, проспективные наблюдения за детьми, перенесшими ВЖК тяжёлой степени, свидетельствуют о том, что все ещё внушительную величину составляет не только процент летальности, но и частота отклонений в нервнопсихическом развитии - от минимальной мозговой дисфункции до глубоких, инвалидизирующих расстройств. Именно они являются одной из наиболее частых причин гидроцефалии, детского церебрального паралича, эпилепсии, слабоумия и прочих тяжелых заболеваний у детей (Марущенко Л.Л., с соавт., 2002; Ларионов С.Н., с соавт., 2002; Барашнев Ю.И., 2001; Шабалов Н.П., 1997; 2006; Wildrick D., 1997; Watt T.J., 1994; Tortorolo G. et al., 1999; Willis B.K. et al., 2005; Whitelaw A., et al., 2003; 2007).

В тоже время на фоне развития новых технологий современной неонаталогии появилась возможность выхаживания до последнего времени безнадежных детей (Барашнев Ю.И., 2001; Tortorolo G. et al., 1999). Достигнутые успехи в вопросах выживания подобных младенцев еще больше обостряют проблему последующей инвалидизации спасённых. Существующие методы лечения тяжелых форм внутрижелудочковых кровоизлияний в этом отношении остаются недостаточно эффективными (Барашнев Ю.И., 2001; Шабалов Н.П., 2002; 2006; Pikus H.J. et al., 1997). Многофакторное воздействие на головной мозг недоношенного ребёнка ведёт к значительным изменениям кровоснабжения, ликвородинамики, метаболическим нарушениям как на молекулярно-клеточном уровне, так и к изменениям макроморфологии головного мозга (Boynton B.R. et al., 1986; Watt TJ., 1994; Levene M.J., 1999; Volpe J.J., 2001). Развитие гидроцефального синдрома и постгеморрагической гидроцефалии, ишемия, токсические влияния продуктов распада некротизированных тканей и кровяных тромбов, атрофические процессы ведут к гибели условно жизнеспособных нейронов. Многообразие патогенетических механизмов повреждения ЦНС у этой категории больных требует комплексного подхода к диагностике и лечению с участием различных специалистов, в том числе и нейрохирургов (Барашнев Ю.И., 2001; Boynton B.R. et al., 1986).

Арсенал современных методов лечения внутрижелудочковых кровоизлияний включает в себя: медикаментозное лечение (Шабалов Н.П., 1997; Панкратова И.В., 2005; Miner M.E., 1986; Hansen A. R., Snyder E. Y., 1998); повторные ЛП (Anwar M., Doyle A.J. et al., 1986); повторные ВП (Tortorolo G. et al., 1999; Volpe J.J., 2001; Петраки В.Л., Симерницкий Б.П. с соавт., 2007); наружное вентрикулярное дренирование (Зиненко Д. Ю. с соавт., 2001; 2003; Ляпин А.П. со соавт., 2002; 2003; Benzel E. C. et al., 1993; Weninger M. et al., 1992; Leung G.K., 2007); имплантацию подкожных вентрикулярных резервуар-катетеров (Leonhardt A, Steiner H.H., 1989; Hudgins R. J. et al., 1998); вентрикулосубгалеальное дренирование катетером (Sklar F. et al., 1992; Savitz M. H., 1997; Tubbs R.S. et al., 2003; Willis B.K. et al., 2005); интравентрикулярное введение фибринолитических препаратов (Whitelaw A. et al., 1996; 2003; 2007; Hudgins R. J. et al., 1998; Hansen A. R. et al., 1998; Andrews C.O. et al., 2001; Fountas K. N., 2005). В серии работ А.С. Иова с соавт., (1996-2007) применялось вентрикулосубгалеальное дренирование резервуар катетером, транскутанное пункционное или эндоскопическое удаление свёртков крови при использовании ультразвуковой навигации в режиме реального времени.

В последнее время проблема ВЖК у новорожденных приобретает особое значение для России в связи с принятием законодательных актов о необходимости выхаживания новорожденных с экстремально низкой (от 500 г) массой тела (Приказ N 443 Минздрава Российской Федерации от 25.08.2008 г.). Разработка проблемы профилактики, диагностики и лечения тяжелых форм ВЖК не только социальная, но и важная экономическая задача. Оптимизация затрат для современных финансовоёмких технологий выхаживания младенцев, перенесших ВЖК тяжёлой степени, позволит достигнуть значительного экономического эффекта.

Цель исследования. Оптимизировать высокотехнологическую медицинскую помощь новорожденным с тяжёлыми формами внутрижелудочковых кровоизлияний путём применения технологий минимально инвазивной нейрохирургии.

Задачи исследования

1. Уточнить факторы риска неблагоприятного исхода при внутрижелудочковых кровоизлияниях у новорожденных,

2. Изучить особенности трансформации лёгких форм внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных в тяжёлые,

3. Оценить эффективность консервативной терапии при тяжёлых формах внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных,

4. Изучить возможности и недостатки традиционных методов хирургического лечения внутрижелудочковых кровоизлияний тяжёлой степени,

5. Оценить возможности вентрикулосубгалеального дренирования,

6. Изучить возможности применения фибринолитических препаратов в лечении тяжёлых форм внутрижелудочковых кровоизлияний,

7. Разработать технологию ликворофильтрации при внутрижелудочковых кровоизлияниях у новорожденных и оценить её эффективность,

8. Сравнить эффективность лечения тяжёлых форм внутрижелудочковых кровоизлияний с помощью традиционных и новых технологий,

9. Оптимизировать алгоритм диагностики и лечения внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных.

Новизна исследования. Выделены основные причины летальности и инвалидизации при ВЖК, возникающих в период новорожденности. Изучены клинико-сонографические особенности течения различных форм ВЖК у новорожденных. Оценена эффективность различных методов коррекции гидроцефального синдрома при тяжелых формах ВЖК у новорожденных. В результате проведенного исследования установлено, что предпочтительным методом для временной коррекции гидроцефального синдрома в остром периоде ВЖК является вентрикулосубгалеальное дренирование. Доказано, что применение в лечении ВЖК тяжёлой степени тканевого активатора плазминогена при его внутрижелудочковом введении ведёт к сравнительно быстрому лизису внутрижелудочковых тромбов и, как следствие, к лучшим результатам лечения. Разработана и апробирована технология экстракорпоральной ликворофильтрации у новорожденных, перенесших ВЖК тяжёлой степени. Установлена её высокая эффективность, как минимально инвазивного метода быстрой санации ЦСЖ. Выявлено, что комплексное и поэтапное лечение с использованием тромболитической терапии, ликворофильтрации, вентрикулосубгалеального дренирования обеспечивает лучшие результаты. Показано, что основой для выработки индивидуальной лечебно-диагностической тактики лечения ВЖК является клинико-сонографический мониторинг состояния. Подтверждена высокая клиническая значимость использования педиатрической шкалы комы Глазго/Санкт-Петербург, как метода объективизации состояния новорожденных перенесших ВЖК.

В отличие от других авторов разработаны пути оптимизации медицинской помощи при внутрижелудочковых кровоизлияниях у новорожденных, обосновав внедрение современных лечебно-диагностических технологий результатами диагностики и лечения. Был разработан и апробирован метод экстракорпоральной ликворофильтрации у новорожденных. На большом числе наблюдений был изучен клинический эффект от применения тканевого активатора плазминогена при его внутрижелудочковом введении. Дана оценка эффективности при совокупном применении нескольких технологий лечения внутрижелудочковых кровоизлияний и разработан алгоритм применения отдельных способов лечения (люмбальные, вентрикулярные пункции, наружное дренирование, вентрикулосубгалеальное дренирование, тромболитическая терапия, экстракорпоральная ликворофильтрация).

Практическая значимость. Разработанный диагностический комплекс, основанный на одновременной оценке клинического и структурного внутричерепного состояния, позволяет проводить раннюю, в том числе доклиническую диагностику ВЖК у новорожденных. Клинико-сонографический мониторинг состояния у новорожденных обеспечивает выбор оптимальной, минимально достаточной, индивидуальной лечебной тактики. Вентрикулосубгалеальное дренирование является предпочтительным методом временной коррекции гидроцефального синдрома при тяжелых формах ВЖК с окклюзией ликворных путей. Использование тканевого активатора плазминогена по предложенной схеме ведёт к быстрому лизису внутрижелудочковых тромбов при минимальном риске развития геморрагических осложнений. Значительное сокращение сроков санации ЦСЖ достигается в результате применения ликворофильтрации. Комплексное и поэтапное применение вентрикулосубгалеального дренирования, тромболитической терапии и ликворофильтрации позволяют улучшить результаты лечения тяжёлых форм ВЖК у новорожденных.

Внедрение в практику. Результаты научных исследований внедрены и широко используются в работе областного центра детской нейрохирургии при городской больнице №1, Ульяновской областной детской клинической больнице, Ульяновской областной клинической больнице №1, детской больнице №1 Санкт-Петербурга. Полученные материалы включены в учебные программы кафедры детской невропатологии и нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, а также в педагогическом процессе кафедры медицинской психологии, неврологии и психиатрии с курсом нейрохирургии УлГУ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Одной из основных причин поздней диагностики внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных является отсутствие типичных ранних клинических проявлений, которые могут служить показанием для применения нейровизуализационных методов.

2. Использование вентрикулосубгалеального дренирования является методом выбора для временного дренирования желудочков мозга при прогрессирующем гидроцефальном синдроме в остром периоде ВЖК у новорожденных.

3. Применение в лечении тканевого активатора плазминогена и ликворофильтрации позволяет значительно сократить сроки лечения и улучшить состояние детей в отсроченном периоде.

4. Поэтапное применение тромболитической терапии, ликворофильтрации и вентрикулосубгалеального дренирования обеспечивает улучшение результатов лечения внутрижелудочковых кровоизлияний тяжёлой степени у новорожденных.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на ежегодных юбилейных научно-практических конференциях врачей Ульяновской области с международным участием (1997; 1999; 2003; 2005; 2006; 2007; 2008; 2009); на 5 международном симпозиуме «Повреждения мозга» (1999); на Поволжской региональной научно-практической конференции (2003); на Поволжской межрегиональной научно-практической конференции (2006); на заседаниях кафедры детской неврологии и нейрохирургии СПб МАПО (2005; 2008); международном конгрессе нейрохирургов стран Причерноморья (2001); на 3 съезде нейрохирургов Украины (2003); на совместных заседаниях Ульяновских отделений Всероссийских обществ детских невропатологов, травматологов и Ассоциации нейрохирургов РФ Ульяновской области (2001; 2003; 2005); на Всероссийском совещании главных врачей республиканских, краевых, областных, городских детских больниц (2004); на 3 съезде нейрохирургов Украины (2003); на Первой и Второй Всероссийских конференциях по детской нейрохирургии (2003; 2007); на Всероссийской научно-практических конференциях «Поленовские чтения» (2007; 2008) на заседаниях проблемной комиссии «Нервные и психические болезни» Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (2005; 2008;2009). По материалам диссертации опубликовано 45 печатных работ.

Структура и объём диссертации. Диссертационная работа изложена на 306 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Библиографический список включает 159 отечественных и 210 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 133 таблицами, 27 рисунками и 3 выписками из историй болезни

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа выполнена на базе кафедры детской неврологии и нейрохирургии МАПО СПб, Центра патологии новорожденных детской городской больницы № 1 СПб. и в отделениях патологии и реанимации новорожденных Ульяновской детской клинической областной больницы в период 1995 по 2008 гг.

Исследование основано на анализе результатов обследования и лечения 331 новорожденных, у которых выявлены ВЖК различной степени тяжести. Масса тела при рождении в среднем составила 1686,80±518,65г, а гестационный возраст 30,2 ±3,1 недель.

У 146 (44,1%) новорожденных анализ особенностей течения тяжелых форм ВЖК проводился по архивным данным и у 185 (55,9%) по первичному материалу. Наблюдение осуществлялось до выписки из стационара или смерти. Контрольное обследование проводили через год после выписки. Среди исследуемых детей преобладали мальчики, их было 183(55,2%), а девочек - 148 (44,8%). Практически все дети 320 (96,7%) за исключением 11 (3,3%) имели ту или иную степень недоношенности. Основную исследуемую группу составляли дети, перенесшие ВЖК тяжёлой степени 291 (87,9%) новорожденных. В зависимости от тяжести ВЖК и основного способа лечения больные были разделены на группы (табл. 1):

Таблица 1 - Распределение больных на группы

На первом этапе в послеродовом периоде дети находились в условиях отделений новорожденных и ПИТ родильных домов Затем, по показаниям, они переводились в реанимационные отделения, а также в отделения патологии новорожденных. Параллельно проводились соответствующие лечебно диагностические мероприятия.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием пакета программ STATISTICA 6.0, Excel и Access на персональном компьютере типа IBM. Достоверность средних различий между параметрами определялось с использованием расчёта стандартного критерия Стьюдента. При оценке качественных альтернирующих показателей применялся критерий Фишера.

Клиническая диагностика. Обследование детей с ВЖК включало в себя изучение данных акушерско-гинекологического анамнеза матери, особенностей интранатального и постнатального периодов, мониторинг клинико-неврологического состояния в течение всего периода пребывания в стационаре.

Всем поступавшим младенцам проводилась УС головного мозга, при выявлении ВЖК новорожденные включались в исследуемую группу. Клинико-неврологическое обследование в условиях реанимации проводилось 2-3 раза в неделю. Неврологический осмотр осуществлялся по адаптированной схеме (Панкратова И.В.,2005), в основу которой были положены общепризнанные методики обследования новорожденных: Журба Л.Т., Мастюкова Е. М., (1981); Бадалян Л.О., (1984); Пальчик А.Б., (1995,1997); Шанько Г.Г., (1986); Гузева В.И., (1998); Скоромец А.П., (2001); Барашнев Ю.И., (2001) Шабалов (2005); Dubowitz L., (1981;1999); Volpe J.J., (2001). Осмотр недоношенных младенцев проводился в кювезе через открытые окошки или на столике с тепловым подогревом. Дети, получавшие энтеральное питание, осматривались через 1-1,5 часа после еды. При осмотре детей в крайне нестабильном состоянии, подключенных к ИВЛ, количество доступных диагностических манипуляций было минимальным. Так, на фоне ИВЛ возникали сложности при исследовании 5, 7, 9, 10, 11, 12 пар черепных нервов, а при отеках век или выраженном блефароспазме 3, 4, 6 пары. У многих младенцев двигательная активность и ответные реакции были снижены из-за угнетения сознания, часто медикаментозного, и выраженной морфологической незрелости. Для оценки уровня угнетения сознания использовалась общепринятая классификация: оглушение, сопор, кома.

По мере улучшения состояния новорожденных клинико-неврологический осмотр становился более информативным, отражал этапы морфо-функционального созревания нервной системы и динамику внутричерепной ситуации. При стабилизации внутричерепного состояния на фоне рассасывания сгустков крови у младенцев отмечалось постепенное восстановление стволовых функций, усиление двигательной активности, нормализация мышечного тонуса и позы, формирование и закрепление рефлексов новорожденных. Мониторинг неврологического состояния продолжался при переводе детей с отделения реанимации в отделение патологии новорожденных. Обследование проводилось 1-2 раза в неделю по классической схеме осмотра детей первого года жизни. Осмотр осуществлялся в условиях максимально приближенных к оптимальным: температура помещения +24єС, неяркое освещение, отсутствие выраженного шума, интервал после кормления 1,5-2 часа.

Большое значение имел анализ ликворологических данных. Цереброспинальная жидкость (ЦСЖ) забиралась при люмбальных (ЛП), вентрикулярных (ВП) пункциях, и, кроме того, по аналогической методике оценивалось содержимое субгалеального кармана. По общепринятым стандартным методикам определялся уровень содержания белка, цитоз и клеточный состав, в отдельных случаях билирубин и трансаминазы.

Диагностика с применением нейровизуализационных методов. Для визуализации структурного внутричерепного состояния нами использовалось ультрасонографическое (УС) исследование головного мозга, проводимое по методике «УС головы младенца» (Иова А.С.,1996), основывающиеся на строго определённых режимах, точках и плоскостях сканирования, что позволяет наиболее точно объективизировать получаемые данные. Всего было проведено 3742 УС исследований . Применялись ультразвуковые сканеры “SSD-500”, “SSD-1700”, ”SSD-2000” ”SSD-5500” (“Aloka“,Япония), «SSI-1000», “SIMENS” (Германия), ACUSON/ASPEN(США), SONO SITE (США), SSH - 140A (“Toshiba”, Япония) с конвексными, фазированными и линейными датчиками частотой 2 - 7,5 МГц.

В отдельных случаях для более детального изучения состояния ликворных путей и оценки степени атрофических изменений паренхимы мозга прибегали к КТ, проводимой на томографе фирмы “SIEMENS” (Германия) и "СТ - 2000i" (General Electric, США) (7 наблюдений). Магнитно-резонансная томография проводилась младенцам на аппарате Magnetom Open (Siemens) по стандартной методике. МРТ применялась после стабилизации состояния для уточнения степени повреждения белого вещества мозга при ВЖК 4 степени и обширных ПВЛ, сопровождающихся выраженными стойкими неврологическими изменениями (6 наблюдений).

Тяжелые формы ВЖК сопровождались формированием постгеморрагического гидроцефального синдрома (ГС). Он развивался в течение 1-3 недель после ВЖК. Время возникновения и степень выраженности вентрикулодилятации зависело от уровня ликворопродукции и проходимости ликворных путей. У доношенных новорожденных ШБЖ в норме не должна превышать 15 мм. Размеры боковых желудочков измерялись при фронтальном сканировании на уровне межжелудочковых отверстий. Мы выделяли три степени вентрикулодилятации у новорожденных: I степень ширина тела бокового желудочка увеличивается до 20 мм, II степень от 21 до 30 мм и III степень более 30 мм.

Определённые трудности при оценке литературных данных, архивных материалов, историй болезни и заключений УС представляли различные классификации степени массивности ВЖК. Практически во всех исследованиях, посвященных ВЖК у новорожденных, тяжесть геморрагии оценивается по шкале L. Papile (1978). При этом выделяется 4 степени ВЖК: I степень субэпендимальное кровоизлияние; II степень - сверток крови частично или полностью заполняет боковой желудочек, не увеличивая его в размерах; III степень сверток крови заполняет боковой желудочек, увеличивая его в размерах; IV степень сверток крови заполняет расширенный боковой желудочек и распространяется в паренхиму головного мозга. Согласно же требованиям МКБ-10 необходимо выделять 3 степени ВЖК: субэпендимальное, внутрижелудочковое без прорыва в паренхиму мозга и внутрижелудочковое с прорывом в паренхиму мозга. Основной недостаток этой классификации - это отсутствие индивидуальных особенностей размеров свёртка крови, что имеет очень важное значение в отношении определения тактики лечения и прогноза. В настоящей работе мы использовали предложенную классификацию (А.С. Иова с соавт., 2003) тяжести геморрагического синдрома при ВЖК у новорожденных, которая позволяет одновременно совместить преимущества классификации МКБ-10 (кратность) возможность клинически целесообразной индивидуализации обширности кровоизлияния. Кроме этого имеется возможность сопоставления в классификацией L. Papile (1978) (табл. 2).

Таблица 2 - Классификация тяжести геморрагического синдрома при ВЖК у новорожденных

* степень ВЖК, соответствующая МКБ-10;

** кровоизлияние у доношенных новорожденных чаще располагается в сосудистом сплетении

Наряду с ультрасонографическим исследованием структурного внутричерепного состояния проводилось допплерографическое исследование проводимое по методике, описанной в Клиническом руководстве по ультразвуковой диагностике (832 исследования) (Пыков М.И., Ватолин К.В. 1998). Помимо визуальной оценки цветовой картограммы сосуда, большое значение имело изучение спектрограмм кривых кровотока с расчетом его различных показателей.

Как следует из литературных источников и собственных наблюдений, методы классической неврологии не могут быть основой ранней диагностики структурных внутричерепных изменений у новорожденных. В настоящее время разработанные на кафедре детской неврологии и нейрохирургии СПб МАПО методики «поэтапного нейроизображения» и клинико-сонографического мониторинга позволяют обеспечить максимально раннюю, в т.ч и доклиническую, диагностику этой патологии. В их основе лежит балльная оценка как клинического состояния, так и структурного внутричерепного состояния. Последняя определяется путем проведения скрининговых УС исследований головного мозга, в отдельных случаях - КТ/МРТ головного мозга для более точной верификации и дальнейшего УС мониторинга структурного внутричерепного состояния (поэтапное нейроизображение). По результатам, полученным в результате скринингового клинико-сонографического обследования, определяются показания к применению клинико-сонографического мониторинга по индивидуальным для каждого конкретного случая схемам, что и определяет в дальнейшем лечебно-диагностическую тактику. Предложенная шкала получила название «шкала комы Глазго/Санкт-Петербург» (ШКГ/СПб) и включает в себя клиническую и сонографическую части (табл.3, 4.).

Таблица 3 - Педиатрическая шкала комы Глазго/Санкт-Петербург (клиническая часть для пациентов в возрасте до 1 года)

Таблица 4 - Сонографическая часть педиатрической шкалы комы Глазго/Санкт-Петербург

Тяжесть вторичных внутричерепных повреждений по шкале комы Глазго/Санкт-Петербург оценивалась дробью: в числителе сумма баллов по клинической шкале, а в знаменателе - сумма баллов по сонографической шкале. Выделяли следующие варианты типов течения заболевания: А - регрессирующий, В - стабильный, С - медленно прогрессирующий, D - быстро прогрессирующий

Лечение гидроцефального синдрома. При неэффективности консервативной терапии для коррекции прогрессирующего ГС в остром периоде ВЖК тяжелой степени использовали хирургические методы удаления ЦСЖ. Повторные люмбальные и вентрикулярные пункции, наружное вентрикулярное дренирование выполнялись по стандартным методикам. В 82 наблюдениях мы использовали для временной коррекции ГС в условиях несанированного ликвора предложенную проф. А.С. Иова методику вентрикулосубгалеального дренирования ВСГД. Показаниями для её применения являлись прогрессирующий ГС с окклюзией (ИТБЖ более 0,4) с признаками компрессии головного мозга при несанированной ЦСЖ, экстремально низкая масса тела, а также нестабильное состояние ребенка. Операция во всех случаях проводилась при использовании ультрасонографического наведения под общим интубационным наркозом. Накапливающиеся в субгалеальном «кармане» ЦСЖ удалялась по мере необходимости пункционным путём.

В условиях операционной под общим интубационным наркозом после обработки операционного поля производился линейный разрез до надкостницы в одной из стандартных для вентрикулопункций точек, в зависимости от места имплантации. Формировали трепанационное отверстие диаметром 5-7 мм. Для имплантации использовался стандартный вентрикулярный силиконовый катетер с диаметром внутреннего просвета не менее 1 мм. с муфтой, за которую катетер фиксировался к твёрдой мозговой оболочке двумя узловыми швами. Вентрикулярный конец вводится в боковой желудочек в область переднего рога на 0,5-1 см кпереди от отверстия Монро. Предварительно формируем «карман» путем введения под апоневроз скальпа хирургических ножниц с последующим разведением их бранш. Полученная таким образом полость (диаметром около 5-8 см) с гемостатической целью тампонируется на 5 мин. турундой с 3% раствором перекиси водорода. Дистальный конец катетера укладывался в сформированный субгалеальный «карман». Кожа и апоневроз ушивались наглухо. Для предупреждения послеоперационной ликворреи через швы особое внимание уделяли двухэтажному герметичному ушиванию: вначале непрерывный хирургический шов нитью толщиной 6/0, 8/0 накладывали на апоневроз, а затем узловые швы нитью 6/0 на кожу.

В 16 наблюдениях для вентрикулосубгалеального дренирования применялся катетер, оснащенный резервуаром (резервуар-катетер). Наличие резервуара позволяет, во первых, забирать ЦСЖ непосредственно из соответствующего желудочка головного мозга, во вторых, осуществлять интравентрикулярное введение лекарственных препаратов, и, в третьих, даёт возможность при помощи шприца промывать катетер в случае его обтурации

В более позднем периоде, когда достигнута санация ЦСЖ и стабилизация состояния ребёнка, субгалеальный шунт либо удалялся, либо заменялся на вентрикуперитонеальный.

Тромболитическая терапия. С целью ускорения лизиса внутрижелудочковых свёртков при ВЖК тяжёлой степени нами применялся человеческий тканевой активатор плазминогена (ТАП) «Актилизе» фирмы «BOEHRINGER INGELHEIM» Германия. Принимая во внимание высокий риск повторного внутрижелудочкового кровотечения, тромболитическую терапию начинали с 7 дня после рождения ребенка или с момента происшедшего кровоизлияния. Эти сроки обусловлены крайне высокой вероятностью внутричерепных геморрагических осложнений в первую неделю после рождения (Барашнев Ю.В., 2001). Введение препарата производилось путем вентрикулопункции, проводимой по стандартной методике в область переднего рога бокового желудочка. Одновременно забиралось необходимое количество ЦСЖ (3-5мл) для ликворологических исследований. Дозировка ТАП составляла 4-6мг/кг. на одно введение.

Необходимость повторного введения зависела от степени лизиса внутрижелудочкового тромба, оцениваемом нами при повторных УС головного мозга: отличный результат - полный лизис тромба при отсутствии признаков внутричерепной гипертензии; хороший - размеры тромбов уменьшились более чем 2/3 от исходных размеров при сохранении признаков внутричерепной гипертензии; удовлетворительный - размеры внутрижелудочкового тромба уменьшились менее чем на 1/3 с прогрессированием вентрикуломегалии; неудовлетворительный - без какой либо положительной динамики или имел место рецидив кровоизлияния. При хорошем, удовлетворительном и неудовлетворительном результате прибегали к повторному введению препарата на следующие сутки, но не более 3 раз. Противопоказанием считалось лишь повторное ВЖК.

Эффективность проводимых мероприятий оценивали по динамике клинического состояния и неврологического статуса пациентов, данным стандартной микроскопии ЦСЖ, результатов динамического УС обследования, скорости санации ЦСЖ и лизиса свёртка крови. Изучалась возможность системного воздействия препарата путём динамического мониторирования таких показателей крови, как уровень содержания фибриногена, В-фибриноген, этаноловый тест, фибринолитическая активность, толерантность плазмы к гепарину, антикоагуляционный тест и время рекальцификации (364 исследования).

Экстракорпоральная ликворофильтрация. Учитывая отсутствие в доступной нам литературе описаний проведения санирующих ликвор операций у недоношенных новорожденных, перенесших ВЖК, нами разработана и внедрена в практику методика экстракорпоральной ликворофильрации у этой категории больных.

Показанием для экстракорпоральной ликворофильтрации является острый период ВЖК тяжёлой степени в условиях прогрессирующего ГС и несанированной ЦСЖ. Целью данной операции является наиболее полное удаление из ликворных пространств элементов крови, мозгового детрита, а так же продуктов их распада.

Экстракорпоральная ликворофильтрация проводилась в условиях палаты интенсивной терапии. В бригаду участвующих специалистов включались: врач-специалист эфферентной терапии (ответственный за монтаж и эксплуатацию фильтрирующей системы), нейрохирург, владеющий УС головного мозга (осуществляющий необходимый внутрижелудочковый доступ и УС контроль в режиме реального времени структурного внутричерепного состояния), анестезиолог - реаниматолог, обеспечивающий адекватное обезболивание и мониторирование клинического состояния пациента, медицинская сестра.

Система для экстракорпоральной ликворофильтрации представляет собой смонтированную на переносной металлической стойке систему включающую (рис.1):

Рис. 1. Система для экстракорпоральной ликворофильтрации

1 - игла-катетер; 2 - трехходовой кран; 3 - ликворопроводящая магистраль; 4 - шприц (20 мл); 5 - плазмофильтр (Фильтр ПФМ-СБ., АО «Оптика», СПб)

Формировался одноигольный мятниковый перфузионный контур. Производили забор вентрикулярного ликвора в шприц и далее последовательно через плазмофильтр ЦСЖ возвращалась. Скорость забора и возврата составляет 5-10 мл в минуту. Суммарный объём отфильтрованной ЦСЖ составлял 150-400 мл.

Во время проведения экстракорпоральной ликворофильтрации ребёнок находится в кувезе в положении лежа на боку. После обработки операционного поля по стандартной методике проводилась вентрикулярная пункция затылочного рога (или переднего рога) бокового желудочка иглой-катетером. При получении ЦСЖ игла удалялась, оставшийся в полости бокового желудочка мягкий катетер соединял с магистралью фильтрирующей системы. Проводился УС контроль положения желудочкового катетера и его функции путём «турбулентного УС» контрастирования. Во время всей операции проводилось УС мониторирование структурного внутричерепного состояния. Количество одномоментно забираемого ликвора определялось динамикой изменения «косых» размеров боковых желудочков в F3 плоскости УС сканирования.

Наряду с непрерывным мониторированием клинического состояния ребёнка, проводилось адекватное обезболивание путём внутривенного наркоза. Осуществлялся непрерывный мониторинг АД, частоты пульса, кардиограммы и пульсоксиметрии .

Противопоказаниями к проведению ликворофильтрации-сорбции считали: 1) угроза повторного кровотечения; 2) низкая степень вентрикуломегалии (ИТБЖ=0,25-0,5) из-за недостаточного количества ликвора для заполнения фильтрационный системы; 3) нестабильное состояние жизненно важных функций организма; 4) гнойничковые поражения кожи головы.

Эффективность экстракорпоральной ликворофильтрации оценивали по результатам основных ликворологических показателей (цитоз, уровень содержания белка, сахара, свободный гемоглобин, биллирубин), а также скорости санации ЦСЖ и динамике неврологического статуса ребёнка.

Методы оценки исходов лечения внутрижелудочковых кровоизлияний. При оценке неврологического статуса и темпов психомоторного развития ранний результат (оценка состояния при выписке из стационара) оценивался нами как «хороший», «удовлетворительный» и «неудовлетворительный». К «хорошим» результатам относили детей с легкими нестойкими нарушениями черепной иннервации, умеренным повышением или снижением мышечного тонуса, отсутствием общемозговой симптоматики и соответствием психомоторного развития возрасту (учитывая концептуальный возраст). К «удовлетворительным» умеренные нарушения черепной иннервации, нарушения мышечного тонуса, спастическая диплегия или гемипарез, периодическое психомоторное возбуждение и срыгивание, умеренная задержка формирования навыков. К «неудовлетворительным» выраженные центральные и стволовые нарушения черепной иннервации, спастическийтетрапарез, выраженныое психомоторное возбуждение или вялость, частые срыгивания, судороги, выраженная задержка или отсутствие формирования навыков.

В более позднем периоде с целью оценки качества жизни детей, перенесших ВЖК различной степени тяжести, предложено несколько шкал с балльной оценкой степени нарушения функций (шкалы Бейли, Л.Т. Журбы и др). Однако эти шкалы требуют большого времени и специальных, в том числе неврологических и нейропсихологических навыков, что делает их сложными и недостаточно удобными для быстрой и общепедиатрической оценки. С другой стороны, имеются указания на низкую их чувствительность для глубоко новорожденных детей (Maureen Hack et al.,2005). В своей работе мы использовали модифицированную шкалу исходов ВЖК (табл. 1.5), за основу которой была взята шкала «качества жизни», предложенная Ю.А. Орловым и адаптированная для новорожденных с ВЖК Д.Ю. Зиненко (2004).. Эта шкала включает в себя пятибалльную оценку психоречевого развития, двигательного развития, зрительного и слухового восприятия, эпилепсии и социальной адаптации. При 24-25 баллах состояние оценивается как норма; 16-23 как хорошее; 11-15 удовлетворительное; менее 10 баллов как неудовлетворительное. Кроме этого, данная шкала позволяет провести оценку качества жизни ребенка заочно, используя данные архивных историй болезни или амбулаторной карты ребенк, перенесшего ВЖК в анамнезе (табл. 5).

Таблица 5 - Шкала исходов ВЖК

*Задержка в пределах 1-2-го возрастных периодов (до 2 лет первый возрастной период равен 3 мес; от 2 до 5 лет - 2-ой возрастной период равен 6 мес).

**Задержка 3-4-го возрастных периодов, способен к обучению

***Умственная отсталость, не способен к обучению

Полученные результаты. Для успешного решения проблемы улучшения результатов лечения, прежде всего, необходимо было выделить и изучить основные причины летальности и инвалидизации при внутрижелудочковых кровоизлияниях, возникающих в период новорожденности. Для этого нами были рассмотрены основные особенности возникновения, течения и исходы у больных, перенесших как лёгкие, так и тяжёлые формы ВЖК. Всего наблюдалось 331 новорожденных, у которых выявлены ВЖК различной степени тяжести. Практически все дети 310 (96,7%), за исключением 11 (3,3%), имели ту или иную степень недоношенности. Из всех исследованных нами пациентов выжило 212 детей (64%), летальный исход наступил у 119 (36%).

Основные исследуемые группы составили дети, перенесшие легкие формы ВЖК - 40 (12,8%) и ВЖК тяжёлой степени 291 (87,2%). Кроме того, мы рассматривали группу, у которой легкие формы ВЖК трансформировались в тяжёлые - 41 (12,3%).

При анализе результатов показано, что лёгкие формы ВЖК развивались преимущественно у недоношенных новорожденных со средним сроком гестации 33,67 ± 3,5 недели, массой тела 2087,00 ± 555,69 г., рожденных от матерей с отягощенным акушерским анамнезом, в возрасте от 18 до 30 лет (средний возраст женщин составил 24,65 ±6,2 лет). Они имели не более 3 «факторов риска» возникновения ВЖК. Та или иная степень асфиксии диагностировалась во всех наблюдениях, из них у 27 (65 %) новорожденных отмечалась тяжелая форма. Основная масса детей при поступлении в стационар наблюдалась с невыраженной неврологической симптоматикой в виде угнетения ЦНС без, обусловленных ВЖК, нарушений витальных функций. По данным УС головного мозга, преобладали односторонние ВЖК, с типичными УС - феноменами гиперэхогенной зоны в области талямокаудальной вырезки или в просвете бокового желудочка без вентрикуломегалии. Как исход лечения, у этой группы больных выявлялись или норма, или невыраженный неврологический дефицит. Анализируя истории болезни у больных с летальным исходом, мы не выявили достаточно убедительных свидетельств влияния внутричерепных геморрагий легкой степени на неблагоприятный исход. Во всех наблюдениях вид и тяжесть сопутствующей патологии определяли прогноз и исход заболевания. Наличие внутричерепного кровоизлияния легкой степени существенно не влияло на основные показатели результатов лечения той или иной патологии. Полученные нами данные для новорожденных, перенесших лёгкие формы ВЖК, сопоставимы с результатами других исследований (Иова А.С. с соавт., 1997; Барашнев Ю.В., 2001; Шабалов Н.П., 2002;2006; Volpe J.J., 2001).

Анализируя особенности возникновения, течения и исходы у больных, перенесших тяжёлые формы ВЖК, по ряду параметров мы не выявили статистической разницы между наблюдениями, когда диагноз ВЖК 3-4 степени ставился первично или в случаях трансформации легких форм в тяжёлые. В этих группах достоверно (р<0,05) не отличались средние показатели массы тела (1398,55 ± 324,58 и 1334,96 ± 374,25 г.), гестационного возраста (29,9 ± 2,11 и 30,74 ± 2,86 недель), возраст матерей (26,68 ± 8,29 и 26,62 ± 8,23 лет), срок госпитализации (25,6 ± 27,9 и 27,4 ± 21,4 дней), оценка исходов лечения при однолетнем катамнезе (15,17 ± 6,5 и 13,7 ± 5,8 баллов). Примерно соответствовали и качественные показатели: степень асфиксии при рождении (подавляющее количество асфиксии тяжёлой степени), оценка неврологического статуса при выписке и летальность (43,9% и 45,4%).

Сравнивая между собой выборки новорожденных, перенесших легкие и тяжёлые формы ВЖК, выявлено достоверное различие средних значений по массе тела при рождении (2087,00±555,69 и 1334,96±374,25 г.), гестационному возрасту (33,67±3,5 и 30,74±2,86 недель), сроку госпитализации у выживших (23,79±12,03 и 81,26±18,6 к/д), клиническому и сонографическому состоянию при поступлении (11,5±2,40/1,1±0,87 и 7,3±2,97/2,96±1,54 баллов) и выписке, оценке исходов лечения в годовалом возрасте (20,75±5,62 и 13,7±5.8 баллов). Кроме того, значительно отличалась летальность, особенности материнского и акушерского анамнеза. В целом, выявленные отличия указывали на более легкое и прогностически благоприятное течение легких форм ВЖК по сравнению с тяжёлыми. Именно поэтому из-за высокой степени инвалидизации и летальности уже сам факт возникновения ВЖК тяжёлой степени можно считать неблагоприятным исходом.

Благодаря этой разнице стало возможным выделить основные факторы, способствующие возникновению неблагоприятных исходов. Ими являются: 1) осложнённый акушерско-гинекологический анамнез (количество беременностей более 4 (р=0,003), наличие более 1 выкидыша (р=0,006), преждевременные роды (р=0,019) и ранняя неонатальная смертность (р=0,00); 2) гестационный возраст менее 30 недель, (при р=0,00); 3) низкая масса тела при рождении (менее 1400 г., при р=0,00046); 4) сочетание более 3 факторов риска возникновения ВЖК (р=0,0031). Исследуя особенности перерастания легких форм ВЖК в тяжёлые, выявлено, что у больных (7 наблюдений), которым проводились активные реанимационные мероприятия, в 6 случаях имело место прогрессирование ВЖК. У всех новорожденных, подвергшимся полостным хирургическим операциям, также легкая форма ВЖК трансформировалась в тяжёлую. Более чем у четверти (29,2%) больных причиной ухудшения состояния являлась тромбоцитопения, в т.ч. и на фоне анемии. Выделенные факторы являются причиной неблагоприятных исходов, но никак не сказываются на характере течения заболевания. Их коррекция входит в задачи профилактики ВЖК.

С целью выявления факторов, сказывающихся на характере течения ВЖК, отдельно была изучена роль окклюзии ликворных путей. Для оценки значимости этого фактора нами проанализированы группы больных с летальным исходом, имевших неокклюзионную и окклюзионную формы ВЖК 3-4 ст. По основным характеристикам (гестационный возраст, масса тела при рождении, степень асфиксии при рождении), эти группы были статистически идентичны. Однако причины смерти, непосредственно связанные с ВЖК, наблюдались достоверно чаще в группе, когда имела место окклюзия ликворных путей (63,6% и 30,4% при р=0,03). Это обстоятельство позволяет выделить наличие окклюзии ликворных путей, как одну из основных причин неблагоприятных исходов при ВЖК. Подобные выводы получили и другие авторы (Орлов Ю.А. с соавт., 2001; 2003; Проценко И.П. с соавт., 2002; Зиненко Д.Ю., с соавт. 2004; Панкратова И.В., 2005; Шабалов Н.П. с соавт., 1997; 2006)

Литературные данные указывают на возможность патологического воздействия продуктов распада свёртков крови на головной мозг (Itoh S., et al., 1994; Findlay J.M., et al., 1995; Sasaki 0., et al., 1995; Ikeda K., et al., 1997; Del Zoppo G.J., 1997; Berg-Dammer E., et al., 1996; Neuhaus K.L., et al., 1989; Zabramski J.M., et al., 1991; Whitelaw A, et al., 1991; 2001; 2003). Формирование сгустков крови в желудочках головного мозга, длительная циркуляция элементов крови в ликворопроводящей системе приводит к полной или частичной окклюзии. Поэтому санация ЦСЖ от крови и продуктов её распада в наиболее ранние сроки является важнейшей задачей на этапе интенсивной терапии новорожденного. В группе больных (66 наблюдений), у которых применялись фибринолитическая терапия в сочетании с экстракорпоральной ликворофильтрацией, было достигнуто достоверное ускорение сроков лизиса свёртков крови и санации ЦСЖ, что позволило достоверно уменьшить пребывание выживших новорожденных в стационаре и сократить общую летальность до 15,5%. Таким образом, длительное нахождение кровяных свёртков в ликворопроводящей системе можно считать неблагоприятным фактором, ведущим к худшим результатам лечения в целом.

Отсутствие характерной клинической картины для ВЖК различной степени тяжести создаёт значительные трудности в клинической диагностике этой патологии. Данные, получаемые в результате неврологического осмотра, позволяли лишь предполагать о возможности внутричерепной геморрагии в каждом отдельном случае. Проявления сопутствующей патологии зачастую завуалировали течение заболевания. С другой стороны, возможности УС методов исследования при их высокой чувствительности и специфичности позволяли без труда визуализировать структурные внутричерепные изменения характерные для ВЖК. Положительными сторонами применения УС являлись: неинвазивность, проведение исследования в режиме реального времени, что позволяло оценивать структуры мозга в их естественном виде, получение изображения в любой плоскости с анализом анатомических взаимоотношений между различными структурами головного мозга, отказ от контрастных препаратов, применение непосредственно у постели больного, возможность мониторирования структурного внутричерепного состояния, применение в экстремальных ситуациях и в профилактических целях.

Анализируя сроки применения УС методов, было выявлено, что в среднем, при легких формах ВЖК УС проводилась на 4,9 ± 3,3 сутки с момента рождения. В случаях тяжёлого состояния на 3,4 ± 1,42 сутки, при ухудшении вторично УС применялось лишь на 5,8 1 ± 2.12 сутки, что говорит о «клинической ориентированности» применения УС (различия достоверны, при p<0,05). В ситуации, когда отсутствуют патогномоничные симптомы, характерные для ВЖК, такое положение не может обеспечить своевременные профилактические, диагностические и лечебные мероприятия. Выявленное относительно позднее применение методов УС также может привести к неблагоприятному исходу.

На основании выделенных основных причин неблагоприятных исходов были выбраны основные направления улучшения результатов лечения ВЖК (рис 3):

1) разработать оптимальный диагностический алгоритм при ВЖК;

2) с целью борьбы с гидроцефальным синдромом и внутричерепной гипертензией, определить оптимальную тактику хирургического лечения тяжёлых форм ВЖК;

3) разработать лечебные технологии, направленные на скорейший лизис внутрижелудочковых свёртков и санацию ЦСЖ.

Рис. 2. Основные причины неблагоприятных исходов у новорожденных, перенесших внутричерепные кровоизлияния (объяснение в тексте)

Диагностический алгоритм при ВЖК. Для решения задачи разработки оптимального диагностического алгоритма были изучены особенности клинической и УС диагностики у новорожденных, перенесших лёгкие и тяжёлые формы ВЖК.

Таблица 6 - Особенности диагностики ВЖК

Результаты, представленные в табл. 6, подтверждают утверждение, что оценка клинического состояния пациентов не может обеспечить своевременную диагностику ВЖК. Отсутствие прямой зависимости между выраженностью структурных церебральных изменений и клиническими проявлениями заболевания у недоношенных детей, перенесших ВЖК, требует одновременного мониторинга морфологического и функционального состояния мозга.

В основу предлагаемого диагностического алгоритма при ВЖК у новорожденных положен разработанный на кафедре детской нейрохирургии и неврологии МАПО СПб метод «поэтапного нейроизображения» и «клинико-сонографической оценки».

На первом этапе диагностики проводились скрининговые обследования всех новорожденных, когда наряду с рутинным осмотром неонатолога и/или невролога применяли ультрасонографическое исследование по методике УС головы младенца. Если при этом обнаруживались угрожающие по ВЖК состояния или диагностируются непосредственно ВЖК, из режима скрининга переходили в режим мониторига.

Факторами риска являлись: гестационный возраст менее 36 недель, масса тела при рождении менее 2000 г., асфиксия, синдром дыхательных расстройств, метаболические нарушения, ВУИ, переливание крови и эритроцитарной массы, активные реанимационные манипуляции, постнатальные инфекции, хирургические операции, нарушения свертывающей системы крови, транспортировка больного, осложнённый акушерско-гинекологический анамнез у матери.