Оптимизация высокотехнологической медицинской помощи новорожденным с тяжёлыми формами внутрижелудочковых кровоизлияний (нейрохирургические аспекты)

При необходимости более точно верифицировать структурные внутричерепные изменения прибегали к КТ, МРТ. На основании полученных данных выявлялись или непосредственно ВЖК, или состояния, угрожающие по ВЖК.

Второй этап клинико-интраскопический мониторинг состояния. Он подразумевает постоянное и, по возможности, непрерывное мониторирование клинического состояния в виде оценки неврологического статуса, лабораторных тестов (анемия, тромбоцитопения, нарушения свертывающей системы крови, содержание кислорода и углекислоты в крови и пр.), показателей центральной и церебральной гемодинамики. Не маловажен учет изменений, вызываемых сопутствующей патологией. Всем детям, у которых по различным причинам возникла угроза внутрижелудочкового кровоизлияния, показан клинико-интраскопический мониторинг состояния с частотой УС не менее 1 раза в 2 суток до семидневного возраста, затем вне появления новых «факторов риска» возможность ВЖК можно считать несущественной, в противном случае подбирается индивидуальная схема мониторинга. В случаях, когда верифицировано внутрижелудочковое кровоизлияние, частота мониторинговых УС исследований зависит от типа течения ВЖК. При прогрессирующих типах течения адекватной частотой УС обследований можно считать не реже одного раза в сутки, по мере индивидуальной необходимости, обусловленной данной конкретной ситуацией. При выявлении стабильного или регрессирующего типа течения ВЖК особое внимание уделялось ежедневному УС исследованию в первые 7 суток, когда наиболее высока вероятность трансформация легких форм ВЖК в более тяжёлые. Далее необходим индивидуальный подобранный ритм для каждого больного

Применение клинико-интраскопического мониторинга состояния дало возможность у ряда пациентов (42%) вообще отказаться от применения диуретических средств. Стабильные или регрессирующие изменения состояния, выявленные при повторных УС, позволили своевременно применить выжидательную тактику и впоследствии отказаться от этого вида лечения.

С целью объективизации получаемых данных применяли предложенную кафедрой детской неврологии и нейрохирургии МАПО СПб педиатрическую шкалу комы Глазго/Санкт-Петербург. Она позволила проводить непосредственную балльную оценку клинического и внутричерепного структурного состояния на определённый период времени. Кроме того, характеризует еще и тип течения заболевания, что имеет решающее значение в выборе индивидуальной тактики лечения случае. Непрерывность мониторинга состояния новорожденных подразумевает индивидуальный подход в решении тактических вопросов лечения и диагностики.

Недостатком шкалы комы Глазго/Санкт-Петербург является тот факт, что она не учитывает наличия и степени выраженности очаговых неврологических симптомов. Однако у новорожденных в остром периоде ВЖК тяжёлой степени основное значение имеет общемозговая симптоматика и степень угнетения сознания (табл. 6). Очаговые симптомы и синдромы возникают в более позднее время, когда, как правило, уже достигнута стабилизация состояния пациента. Основа клинического наблюдения - шкала комы Глазго, является доступным вариантом мониторинга функционального состояния ретикулярной формации. Её основное преимущество это простота и практическая доступность, а недостаток ограниченная чувствительность. Поэтому параллельная оценка структурного внутричерепного состояния при ультрасонографии значительно повышает её чувствительность.

Для оценки состояния пациентов ШКГ/СПб была нами применена в 331 наблюдениях. Важным параметром, оценивающим значимость той или иной диагностической технологии, является его чувствительность в отношении выявления имеющейся у больного патологии. В наших наблюдениях использование шкалы комы Глазго/Санкт-Петербург, как метода скрининга, позволило во всех случаях адекватно выявить и оценить патологические изменения структурного внутричерепного состояния, связанные с ВЖК новорожденных. Из 291 больного, у которых было заподозрено ВЖК тяжёлой степени, необходимость применения более высокоразрешающих методов нейровизуализации (КТ, МРТ) появилась лишь в случаях, когда необходимо было более точно дифференцировать гиперэхогенный очаг внутримозговой локализации (8 наблюдений).

Коррекция ГС. Оценивая возможности медикаментозной терапии, можно однозначно говорить о её неэффективности в отношении окклюзионных форм ВЖК. Ни в одном из клинических наблюдений изолированное применение диакарба, даже в максимальных дозах (60 мг/кг/сут), не смогло остановить прогрессирование гидроцефального синдрома (4 наблюдения). С другой стороны, в отсутствии окклюзии ликворных путей при 1-ой степени вентрикуломегалии назначение диуретиков давало положительный эффект (12 наблюдений). Эти пациенты не отличалась от остальных по таким критериям, как масса тела при рождении (1570,9±332,2г.), гестационный возраст (30,64±1,57нед.), оценка по шкале Апгар на 1 минуте (5,28±1,21 баллов), оценка клинического состояния по ШКГ/СПб при выписке (2,2 ±0,7 баллов) и по шкале исходов (15,2±6,7 баллов). Достоверно более высокая оценка по шкале Апгар на 5 минуте (7,17±0,72 баллов), говорит о меньшей степени асфиксии при рождении. В этой группе отмечалось более хорошее состояние при поступлении в стационар как в клиническом (9,35±3,4 баллов), так и сонографическом отношении (5,65±2,7баллов), что и обусловило выбор консервативной терапии, как основной. Достоверно более низкая оценка сонографической составляющей ШКГ/СПб при выписке (2,2±0,7 баллов, р=0,01) больных по сравнению с группой, когда применялись традиционные способы хирургической коррекции ГС (3,17±1,7 баллов), обусловлена, вероятно, малым количеством выборки и структурой самих пациентов (ряд больных с окклюзионными формами лечились консервативно). Значительно более высокая скорость санации ЦСЖ (33,17±7,94 суток, р=0,0003), чем у больных, которым проводилась хирургическая коррекция ГС традиционными методами и с применением ВСГД, обусловлена малым объёмом геморрагии и, как следствие, более благоприятным исходом. Такое же положение дел выявляется и в отношении продолжительности госпитализации для выживших младенцев.

Говоря о медикаментозном лечении гидроцефального синдрома, нельзя ограничиться только дегидратационными средствами. Учитывая то, что патогенетические факторы, приводящие к развитию гидроцефального синдрома, первично воздействуют на мозг в целом, а также вторичное страдание мозговой паренхимы, вследствие её сдавления расширенными ликворными пространствами, необходимо проводить восстановительную терапию вместе или без дегидратационных средств. Однако лечебные средства при окклюзионном и сообщающемся типе гидроцефального синдрома существенно отличаются. В своей работе мы использовали стандарты лечения, предложенные Ю.В. Барашневым (2001) и Н.П. Шабаловым (2002; 2006).

Анализируя результаты лечения группы новорожденных, у которых применялась хирургическая коррекция ГС традиционными методами, выявлено, что она не отличалась от остальных по критериям: масса тела при рождении (1344,6±530,2 г), оценке по Шкале Апгар на 1 мин (4,7±1,18 баллов), клиническом состоянии при выписке (8,7±3,3 баллов) и оценке исходов лечения пациента (12,54±6,1 баллов). Гестационный возраст был меньше (29,0±3,08 недель, р=0,03), чем в группе, когда использовалась тромболитическая терапия (30,32±2,47 баллов). В клиническом (6,14±2,7 баллов,р=0,00003) и сонографическом (7,27±2,46 баллов, р=0,00014) отношении дети находились в более тяжёлом состоянии, чем в когда применялась только медикаментозная терапия. Достоверно отмечались более выраженные структурные внутричерепные изменения на момент выписки из стационара (3,17±1,7 баллов, р=0,01). Среднее пребывание детей в стационаре было дольше (85,1±34,8 сут.,р=0,0000), чем у новорожденных, получавших медикаментозную терапию (36,3±9,8 сут.), а также комплексное лечение (40,6±9 сут.). Выжившие дети несколько меньше пребывали в больнице (85,1±34,8 сут., р=0,02), чем в группе с хирургической коррекцией при использовании ВСГД (115,1±54 сут.). Однако к/д, у умерших был ниже (21,4±21сут.), чем в группах, когда использовалась хирургическая коррекция ГС с ВСГД (56,5±45 сут., р=0,00057) и комплексная терапия (45,9±25 сут., р=0,00018). ЦСЖ санировалась значительно дольше (81,1±30 сут., р=0,0000) чем в группе детей, у которых применялась комплексное лечение (30,67±13,6 сут.), что связано с действием тканевого активатора плазминогена и эффектом от ликворофильтрации. В результате проведённого исследования и анализа литературных источников выявили основные недостатки лечения ВЖК путем люмбальных, вентрикулярных пункций и наружного дренирования: 1) высокий риск инфицирования; 2) риск постпункционной порэнцефалии; 3) неконтролируемые потери белков и электролитов; 4) необходимость высокой квалификации хирурга и его присутствие; 5) нефизиологические колебания внутричерепного давления, 6) низкая эффективность. В случае наружного дренажа необходимо добавить необходимость квалифицированного наблюдения за системой и трудности ухода за ребёнком.

Ряд литературных источников указывают на возможность длительного дренирования желудочков головного мозга при помощи подкожных резервуаров (Карпухин Е.В. с соавт., 2002; Benzel E.C. et al., 1993; Leonhardt A. et al., 1989; Brockmeyer D.L. et al., 1989;1987; Hudgins R. J. et al., 1998; Volpe J. et al., 2001). Но и они не могут устранить потери белков и электролитов, риск инфицирования, нефизиологичность колебаний ВЧД, вероятность образования пролежни над резервуаром и возможность окклюзии системы.

Дети, у которых в лечении применялось ВСГД, рождались с более высокой степенью асфиксии (оценка по шкале Апгар на 1 мин 4,65±1,9, на 5 мин - 6,08±1,44 баллов). Их состояние было изначально более тяжёлым как в клиническом (6,38±2,6 баллов, р=0,0008), так и сонографическом отношении (7,8±2,26 баллов, р=0,022) по сравнению с группой, где применялась только медикаментозная терапия. Структурные внутричерепные изменения при выписке (2,17±1,28 баллов, р=0,005) были достоверно менее выражены, чем в группе детей, у которых применялась коррекция ГС традиционными методами (3,17±1,7 баллов), что говорит о предпочтительности этого метода лечения. В выборе соответствующей хирургической тактики лечения важное значение занимает учёт осложнений, связанных непосредственно с хирургической агрессией того или иного метода. В наших наблюдениях в группе больных, у которых в лечении применялось ВСГД, отмечен достоверно более низкий уровень из встречаемости, 7 (24,1%) наблюдений (при р=0,02), по сравнению с группой, когда использовались традиционные методы, 18 (75,0%) наблюдений. И, прежде всего, это относится к частоте возникновения менингита и менингоэнцефалита. С высокой степенью достоверности (р=0,0067) они встречались реже в группе детей, перенесших ВСГД (6,7% и 50,0%, соответственно). Также реже визуализировалось возникновение порэнцефалических кист в местах прокола вещества головного мозга при ВП и при ВСГД (10,3% и 33,3%, при р=0,019). Основными преимуществами ВСГД являлись: 1) простота ухода; 2) физиологичность (стабильность ВЧД); 3) сохранение электролитов и белков; 4) низкий риск инфицирования; 5) нет дополнительных повреждений при опорожнении желудочков мозга; 6) простота пункции субгалеального «крамана»; 7) возможность перевода на наружный дренаж. С другой стороны имеются и недостатки этого метода: 1) невозможность прямого вентрикулярного доступа; 2) риск «залипания кармана»; 3) риск миграции катетера; 4) необходимость операции для имплантации и удаления системы; 5) временный косметический дефект при переполнении кармана; 6) риск повреждения сосудистого сплетения при удалении вентрикулярного катетера. Кроме того, положительной стороной ВСГД в наших наблюдениях еще являлось возможность выполнения оперативного вмешательства в ургентной ситуации на выезде, а также минимальные финансовые затраты.

Вентрикулосубгалеальное дренирование при помощи резервуар-катетера (16 наблюдений) позволяет преодолеть часть этих недостатков, предоставляя возможность уменьшить риск миграции катетера, получить прямой доступ в желудочки головгного мозга, снизить вероятность залипания «кармана».

Комплексное лечение. Отличительными, достоверными (при р<0,05) особенностями группы пациентов, у которых в лечении применялась комплексная терапия с использованием тканевого активатора плазминогена, экстракорпоральной ликворофильтрации и ВСГД, являлись: более короткие сроки лечения (40,6±9 сут.), значительное уменьшение сроков санации ликвора (30,67±13,6 сут.) у выживших пациентов и меньшая выраженность структурных внутричерепных изменений при выписке ребёнка из стационара (1,89±1,21 баллов). Попытки применения тромболитических средств для ускорения внутрижелудочкового тромболизиса неоднократно предпринимались различными исследователями. Основываясь на литературных данных, нами в качестве наиболее перспективного тромболитического препарата выбран человеческий тканевой активатор плазминогена. Исследуя в целом группу новорожденных, у которых в лечении применялась тромболитическая терапия, мы получили положительные результаты. Частота повторных внутрижелудочковых геморрагий на фоне применения тканевого активатора плазминогена составила 4 (6,1%) наблюдения, что достоверно не превышает их встречаемость в других группах (при р=0,5). Однако в рандомизированном исследовании проведенном в ряде клиник Европы (Andrew Whitelaw et al., 2007) указывается на неоправданно высокий риск этого мероприятия в отношении возможных рецидивов кровоизлияния. Такое положение связано, прежде всего, с тем, что фибринолитики в этом исследовании использовались сразу по мере диагностики ВЖК и, кроме того, они применялись уже после установления той или иной дренажной системы. Лизис свёртков крови поврежденных в результате хирургической агрессии сосудов многократно повышает возможность кровоизлияния. Эти обстоятельства, по нашему мнению, имели решающее значение в повышении частоты повторных ВЖК.

Мы попытались минимизировать риск повторного кровоизлияния, путем тщательного отбора и подготовки новорожденных для тромболитической терапии. По данным Барашнева Ю.В. (2001), повторные кровоизлияния при ВЖК происходят в течение 7 дней. Поэтому лечение начинали не ранее 7 суток после установленного факта ВЖК. Особое внимание уделялось исключению факторов риска: анемия, тромбоцитопения, гипо-гипергликемия, гиперкарбия, тахикардия, гипоксия, нарушения свёртывающей системы крови. Полностью исключались новорожденные, у которых проводились хирургические вмешательства на голове. Лечение проводили в случаях компенсации общего состояния новорожденного и только у детей с 2 и 3 степенью гидроцефалии, когда вероятность неблагоприятного исхода наиболее высока. Особое внимание уделялось соблюдению лечебно-охранительного режима (тишина, затемненное помещение, адекватное обезболивание при различных манипуляциях) и выбору оптимальных параметров ИВЛ.

Количество неудовлетворительных результатов вне зависимости от кратности введения тканевого активатора плазминогена в наших наблюдениях оставалось относительно постоянным. По литературным источникам такое положение связывают с высокой концентрацией в ликворе ингибитора активатора плазминогена. Вероятно, в таких случаях показаны индивидуально подобранные дозировки тромболитических препаратов, выведенные исходя из уровня содержания его в ЦСЖ.

Применение интравентрикулярного введения тромболитических препаратов, по нашим данным, не приводит к системным изменениям свертывающей системы крови. Такие же данные получены и другими исследователями (Ohman J. et al.,1991; Gil-Peralta A. et al., 1996; Hansen A. et al.,1997; 1998; Zabramski J.M. et al., 1998; Whitelaw A. 2001; 2003). Поэтому противопоказания к их применению ограничиваются только внутричерепными изменениями и не могут препятствовать проведению прочих лечебных мероприятий.

На первый взгляд, фактором, ограничивающим применение тканевого активатора плазминогена, является высокая стоимость препарата. Однако значительное сокращение сроков госпитализации влечёт за собой и экономию затрачиваемых средств. Нами, по данным Ульяновской областной детской клинической больницы, в расценках 2004 года, произведен расчет стоимости лечения одного пациента с ВЖК тяжёлой степени традиционными методами, он составил 95824 ± 12051,8 руб., а в группе, когда сочеталось лечение тканевым активатором плазминогена, ликворофильтрация и ВСГД - 61 823 ± 11467,2 руб. на одного пациента. Причём в этих расчётах не учитывались цифры амортизации помещения и аппаратуры.

Проведение методов экстракорпоральной санации ЦСЖ в неонатологии при ВЖК тяжёлой степени имеет ряд важных особенностей: 1) малый объём цереброспинальной жидкости; 2) больший, относительно «взрослых» пациентов, объём кровоизлияния и образовавшегося внутрижелудочкового свёртка крови и длительный его лизис; 3)тяжёлое состояние на момент проведения операции; 4) высокий риск инфекционных осложнений; 5) возможность осуществления пункционного доступа ко всем отделам желудочковой системы без применения сложных нейрохирургических манипуляций; 6) возможность использования УС методов контроля в режиме реального времени за структурным внутричерепным состоянием и ликвородинамикой во время проведения этой операции.

При проведении экстракорпоральной ликворофильтрации сложностей в осуществлении внутрижелудочкового доступа и функционировании фильтрационной колонки не отмечалось. У 18 (27,3%) новорожденных выполнялась замена фильтрирующего элемента в связи с его обтурацией избыточным количеством отфильтрованных элементов. В 3 (4,5%) наблюдениях имело место обструкция катетера кровяным сгустком, что потребовало его промывания стерильным физиологическим раствором или замену. У одного ребенка спустя сутки после интравентрикулярного введения ТАП во время проведения экстракорпоральной ликворофильтрации было диагностировано повторное внутрижелудочковое кровотечение, но на общем состоянии, динамике ликворологических показателей этот рецидив внутрижелудочкового кровотечения никак не сказался. Ликфорофильтрация производилась непосредственно в инкубаторе для новорожденных, не прерывая проводимое параллельно лечение. Размеры отверстий фильтрирующих мембран составляли 4 мкм, что позволяло полностью удалить из ЦСЖ клетки крови и крупные белковые комплексы соответствующего размера, что было подтверждено при микроскопическом исследовании фильтрата.

По морально-этическим соображениям мы пытались максимально минимизировать долю эксперимента в лечении новорожденных, перенесших ВЖК тяжёлой степени. Поэтому в нашем исследовании не были выделены отдельно группы больных, когда применялись тромболитическая терапия и ликворофильтрация. Использование того или иного метода лечения определялось только клинической целесообразностью.

Наиболее существенном при сравнении исследуемых групп был показатель летальности. В расчётах применялся «точный критерий Фишера». Принимая во внимание особенности выборки в группе детей, у которых применялась только медикаментозная терапия, можно заключить, что летальность была у них ниже (при р=0,032), чем когда имела место окклюзионная форма гидроцефалии и лечение проводилось традиционными методами. В группах, когда в лечении применялись ВСГД и комплексная терапия, летальность была сопоставима (р=0,4) и значительно ниже (при р=0,0012 и р=0,0003, соответственно), чем в группе, когда применялись традиционные методы коррекции ГС (рис. 3,4,5,6).

Рис.3. Летальность в основных группах

2А - медикаментозное лечение ГС, 2Б - лечение ГС традиционными методами, 2В - лечение ГС с использованием ВСГД, 2Г - комплексное лечение

Рис. 4. Длительность пребывания в стационаре в основных группах (сутки) 2А - медикаментозное лечение ГС, 2Б - лечение ГС традиционными методами, 2В - лечение ГС с использованием ВСГД, 2Г - комплексное лечение

Рис.5. Выраженность структурных внутричерепных изменений при выписке по ШКГ/СПб (баллы) 2А - медикаментозное лечение ГС, 2Б - лечение ГС традиционными методами, 2В - лечение ГС с использованием ВСГД, 2Г - комплексное лечение

Рис.6. Скорость санации ЦСЖ (сутки)

2А - медикаментозное лечение ГС, 2Б - лечение ГС традиционными методами, 2В - лечение ГС с использованием ВСГД, 2Г - комплексное лечение

Таким образом, можно заключить, что более хорошие результаты лечения наблюдались в группах, когда использовались ВСГД и комплексная терапия. Они выражались в значительном снижении летальности и более выраженной нормализации, полученной в результате лечения, структурного внутричерепного состояния. Кроме того, при использовании комплексного лечения была достигнута наименьшая продолжительность нахождения больных в стационаре.

Повышение выживаемости у детей, перенесших ВЖК тяжелой степени, ведёт к относительному увеличению количества больных, у которых наблюдались наиболее тяжёлые формы поражения ЦНС. Это обстоятельство не может не сказываться на общих результатах оценки неврологического статуса и структурного внутричерепного состояния пролеченных новорожденных. С другой стороны, по этой же причине возрастает и общая доля благоприятных исходов.

Исходя из выявленных преимуществ комплексной терапии с применением тромболитической терапии, ликворофильтрации и ВСГД, предлагается соответствующий алгоритм, определяющий тактику такого лечения (табл. 7).

Таблица 7 - Лечебная тактика при ВЖК тяжёлой степени в зависимости от степени выраженности ГС

Как наиболее чувствительный метод, УС обследование головного мозга положено в основу предложенного нами алгоритма. Лечебная тактика хирургической коррекции гидроцефального синдрома определяется степенью ГС. При выявлении вентрикулодилятации 1 степени показана выжидательная тактика или в некоторых случаях медикаментозное лечение с единичными ЛП, выполняемых, главным образом, с диагностической целью. Вентрикулодилятация 2 и 3 требует хирургической коррекции гидроцефального синдрома, а методом выбора в этом случае является ВСГД. Кроме того, для использования тромболитической терапии и ликворофильтрации значение имеет степень выраженности геморрагического синдрома (размеры и объём внутрижелудочкового свёртка крови) (табл. 8).

Таблица 8 - Применение тромболитической терапии и ликворофильтрации в зависимости от выраженности геморрагического синдрома

В дальнейшем по санации ЦСЖ проводится стандартное лечение постгеморрагической гидроцефалии по общепринятым показаниям.

Высокая стоимость лечения новорожденных, перенесших внутричерепное кровоизлияние тяжёлой степени, при неясном исходе в каждом отдельном случае поднимает ряд неразрешённых до сих пор морально-этических проблем. Существует публикации, где авторы ставят во «главу угла» рациональный подход, считая неоправданными затраты на лечение подобных пациентов, обосновывая это тем, что при крайне высокой стоимости лечения количество благоприятных исходов мало, а выжившие пациенты зачастую становятся обузой для общества. Конечно, эта точка зрения базируется на современных реалиях, в условиях, когда имеет место высокая и постоянно растущая стоимость адекватного лечения при ограниченных финансовых ресурсах. С другой стороны, очевидно, что неонатальная медицина неотделима от гуманизма. Её целью является сохранение жизни и восстановление здоровья больному новорожденному, что и есть одно из важнейших слагаемых гуманизма. Решением этого противоречия может стать лишь полноценная профилактика перинатальной патологии и, в частности, ВЖК новорожденных.

ВЫВОДЫ

1. Основной причиной неблагоприятных исходов при внутрижелудочковых кровоизлияниях у новорожденных является выраженность кровоизлияния, недоношенности, интранатальной гипоксии, сопутствующей экстрацеребральной патологии, а также быстрое прогрессирование гидроцефального синдрома.

2. Трансформация лёгких форм внутрижелудочковых кровоизлияний в тяжёлые, значительно ухудшает прогноз (в остром периоде летальность увеличилась с 5% до 43,6 %, а оценка исходов в отсроченном периоде ухудшалась в среднем с 20,75 до 13,7 баллов).

3. Консервативная терапия при окклюзионных формах внутрижелудочковых кровоизлияний малоэффективна и характеризуется большим количеством неблагоприятных исходов (летальность 80%, тяжёлая инвалидизация - 20%). Применение традиционных методов хирургического лечения тяжёлых форм внутрижелудочковых кровоизлияний характеризуются: летальностью - 58,6% и средней оценкой исходов в отсроченном периоде - 12,5 баллов. В этой группе вентрикулоперитонеальное шунтирование проведено в 90,9% случаях.

4. Использование вентрикулосубгалеального дренирования характеризуется следующими результатами: летальностью - 25,5 %, средней оценкой исходов в отсроченном периоде - 14,7 баллов. В этой группе вентрикулоперитонеальное шунтирование проведено в 84 % случаях.

5. Применение комплексного лечения тяжёлых форм внутрижелудочковых кровоизлияний с применением внутрижелудочкового введения тканевого активатора плазминогена, экстракорпоральной ликворофильтрации и вентрикулосубгалеального шунтирования характеризуются: летальностью - 15,5% и средней оценкой исходов в отсроченном периоде - 14,2 баллов. В этой группе вентрикулоперитонеальное шунтирование проведено в 60,6% случаях.

6. Экстракорпоральная ликворофильтрация является простым, малоинвазивным методом лечения при тяжёлых формах внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных. В сочетании с проводимой фибринолитической терапией позволяет значительно сократить время санации цереброспинальной жидкости.

7. Сравнение результатов хирургического лечения с применением традиционных и новых технологий показало снижение летальности с 58,6 % до 15,5%, повышения оценки исходов в отсроченном периоде в среднем с 12,5 до 14,2 баллов, необходимость в шунтирующих операциях снизилась с 98% до 71,4%, а длительность стационарного лечения сократилась с 101 до 42 суток.

8. Предлагаемый алгоритм клинико-сонографического скрининга и клинико-интраскопического мониторинга позволяет выбрать индивидуальную тактику лечения внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных.

Практические рекомендации

1. Учитывая высокий риск летального исхода и возможность инвалидизации у новорожденных, перенесших тяжёлые формы ВЖК, особое внимание должно уделяться профилактическим мероприятиям, направленным на устранение факторов риска, способствующих возникновению как тяжёлых, так и лёгких форм ВЖК.

2. Для диагностики ВЖК и мониторинга состояния новорожденного оптимальным является сочетание оценки клинико-неврологического статуса с ультрасонографией головы младенца. При этом в условиях отсутствия выявленных факторов риска показано скрининговое клинико-сонографическое обследование всем новорожденным в течение первых пяти суток жизни. При выявлении угрожающих по ВЖК состояний, необходим ежедневный клинико-интраскопический мониторинг до семи суток, а затем по индивидуально выработанным программам, учитывающим изменения в состоянии новорожденного.

3. При тяжелых формах внутрижелудочковых кровоизлияний, протекающих с окклюзией ликворных путей, оптимальным является применение схемы лечения с использованием вентрикулосубгалеального шунтирования.

4. При отсутствии патологических изменений в свертывающей системе крови, спустя 7 суток после выявления факта внутрижелудочковой геморрагии, показано внутрижелудочковое введение тканевого активатора плазминогена в дозировке 4-6 мг/кг в сут. до достижения лизиса внутрижелудочковых тромбов. После троекратного безуспешного использования препарата, тромболитическую терапию необходимо считать неэффективной.

5. Использование экстракорпоральной ликворофильтрации показано с целью ускорения санации ЦСЖ при ВЖК тяжёлой степени у новорожденных и максимально эффективно в сочетании с фибринолитической терапией.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Семенков, О. Г. Диагностика внутричерепных осложнений у детей, перенесших оперативное вмешательство (Ультрасонографические аспекты) / О. Г. Семенков, Т. З. Биктимиров, А. С.Иова и соавт. // Экология и здоровье в 21 веке: Докл. междунар. конф. - Ульяновск, 2001. - С. 145

2. Семенков, О. Г. Диагностика послеоперационных осложнений с детской нейрохирургии. / О. Г. Семенков, Т. З. Биктимиров, А. С. Иова // Экология и здоровье в 21 веке: Докл. междунар. конф. - Ульяновск, 2001. - С. 145-146.

3. Семенков, О. Г. Клинико-сонографический мониторинг в раннем послеоперационном периоде после вентрикулоперитонеального шунтирования по поводу прогрессирующей гидроцефалии / О. Г. Семенков, Т. З. Биктимиров, А. С. Иова и соавт. // Науч.-практ. конф. посвящ. 65-летию службы скорой помощи. - Ульяновск, 2001. - С. 51-52.

4. Семенков, О. Г. Основные причины поздней диагностики послеоперационных осложнений в детской нейрохирургии / О. Г. Семенков, Т. З. Биктимиров, А. С. Иова // Междунар. конгр. нейрохир. стран Причерноморья. - Одесса, 2001. - С. 63.

5. Семенков, О. Г. Малоинвазивные технологии в детской экстренной нейротравматологии / О. Г. Семенков, Т. З. Биктимиров, А. С. Иова и соавт. // Науч.-практ. конф. посвящ. 65-летию службы скорой помощи. - Ульяновск, 2001. - С. 37-38.

6. Семенков, О. Г. Ультразвуковая диагностика в детской нейротравматологии / О. Г. Семенков, Т. З. Биктимиров, А. С. Иова и соавт. // III съезд нейрохир. Рос. - СПб., 2002. - С. 582 .

7. Семенков, О. Г. Клинико-сонографические корреляции в раннем послеоперационном периоде у детей / О. Г. Семенков, Т. З. Биктимиров, М. А. Горбунов и соавт. // Первая Всерос. конф. по дет. нейрохир. - М., 2003. - С. 158-159 .

8. Семенков, О. Г. Ликвородренирующие технологии в остром периоде ВЖК тяжёлой степени / О. Г. Семенков, Т. З. Биктимиров, А. С. Иова и соавт. // III съезд нейрохир. Укр. - Крым; Алушта, 2003. - С. 212 .

9. Семенков, О. Г. Опыт применения субгалеального шунтирования / О. Г. Семенков, Т. З. Биктимиров, А. С. Иова и соавт. // Первая Всерос. конф. по дет. нейрохир. - М., 2003. - С. 160.

10. Семенков, О. Г. Роль транскраниальной ультрасонографии в организации оказания нейрохирургической помощи с ЧМТ / О. Г. Семенков, Т. З. Биктимиров, М.А. Горбунов и соавт. // Первая Всерос. конф. по дет. нейрохир. - М., 2003. - С. 151.

11. Семенков, О. Г. Транскраниальная ультрасонография в детской нейротравматологии. / О. Г. Семенков, Т. З. Биктимиров, М. А. Горбунов и соавт. // III съезд нейрохир. Укр. - Крым; Алушта, 2003. - С. 25.

12. Семенков, О. Г. Новые технологии лечения тяжёлых форм внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных / О. Г. Семенков, А. И. Мидленко, Г. О. Рознер и соавт. // Всероссийское совещание главных врачей республиканских, краевых, областных, городских детских больниц. Управление качеством помощи в многопрофильном стационаре. - Ульяновск, 2004. - С.160-161 .

13. Семенков, О. Г. Особенности анестезиологического обеспечения и послеоперационного ведения новорожденных с пери-интравентрикулярными кровоизлия-ниями при проведении операции вентрикулосубгалеального шунтирования / О. Г. Семенков, Г. О. Рознер, Т. М. Гайнетдинов и соавт. // Всеросcийское совещание главных врачей республиканских, краевых, областных, городских детских больниц: управление качеством мед. помощи в многопрофильном стационаре. - Ульяновск, 2004. - С.158-159.

14. Семенков, О. Г. Особенности клинико-неврологического статуса у новорожденных перенесших ВЖК различной степени тяжести /О. Г. Семенков, Е. В. Винокурова, Э. В. Клейн и соавт. // Актуальные вопросы здравоохрания: 40 науч.-практ. межрегион. конф. врач. -Ульяновск, 2005. - С. 334-336.

15. Семенков, О. Г. Применение ликворофильтрации-сорбции у новорожденных в остром периоде ВЖК тяжёлой степени / О. Г. Семенков, А. Е. Кабаков, Е. В. Парфенов и соавт. // Актуальные вопросы здравоохрания: 40 науч.-практ. межрегион. конф. врач. -Ульяновск, 2005. - С. 336-337.

16. Семенков, О. Г. Экстракорпоральная санация ликвора в остром периоде ВЖК у недоно шенных новорожденных / О. Г. Семенков, А. Е. Кабаков, Е. В. Парфенов и соавт. // Эфферент. тер. - 2005. - Т. 11, № 2. - С. 53-60 .

17. Семенков, О. Г. К вопросу о патогенезе подоболочечных объёмных кровоизлияний у новорожденных / О. Г. Семенков, Е. В. Винокурова, Г. О. Рознер и соавт. // Новые медицинские технологии в педиатрии: Поволжск. регион. науч.-практ. конф. - Ульяновск, 2006. - С. 66-67.

18. Семенков, О. Г. Методика применения шкалы качества жизни у новорожденных перенесших ВЖК тяжелой степени / О. Г. Семенков, Е. В. Винокурова, Г. О. Рознер и соавт. // Модернизация здравоохранения и совершенствование охраны здоровья населения: 41 науч.-практ. межрегион. конф. врач. -Ульяновск, 2006. - С. 558-560.

19. Семенков, О. Г. Опыт лечения тяжёлых форм внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных / О. Г. Семенков Ю. А. Гармашов, А. С. Иова и соавт. // Нейрохир.и неврол. дет. возраста. - 2006. - Вып. 2-3. -

20. Семенков, О. Г. Техническое обеспечение ликворофильтрации у новорожденных / О. Г. Семенков, А. Е. Кабаков, Е. В. Парфенов и соавт. // Модернизация здравоохранения и совершенствование охраны здоровья населения: 41 науч.-практ. межрегион. конф. врач. -Ульяновск, 2006. - С. 5536-5538.

21. Семенков, О.Г. Эффективность тканевого активатора плазминогена (ТАП) в лечении тяжёлых форм ВЖК у новорожденных / О. Г. Семенков, Т. М. Гайнетдинов, У. В. Неродик и соавт. // Модернизация здравоохранения и совершенствование охраны здоровья населения: 41 науч.-практ. межрегион. конф. врач. -Ульяновск, 2006. - С. 560-562.

22. Семенков, О. Г. Использование тканевого активатора плазминогена в лечении тяжёлых форм ВЖК у новорожденных / О. Г. Семенков, А. С. Иова // Рос. вестн. перинатол. и педиатр. - 2007. - № 1. - С. 16-20.

23. Семенков, О. Г. Комплексное лечение тяжёлых форм внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных / О. Г. Семенков, А. С. Иова // Вторая Всерос. конф. по дет. нейрохир. - Екатеринбург, 2007. -С. 65-66.

24. Семенков, О. Г. Минимально инвазивные технологии лечения тяжёлых форм внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных детей / О. Г. Семенков, Е. В. Винокурова, А. Е. Кабаков и соавт. // Дет. б-ца. -2007. -№ 1 (27). - С. 11 -15 .

25. Семенков, О. Г. Тканевой активатор плазминогена в лечении тяжёлых форм ВЖК у новорожденных / О. Г. Семенков, Е. В. Винокурова, А. С. Иова и соавт. // Вторая Всерос. конф. по дет. нейрохир. - Екатеринбург, 2007. - С. 226 .

26. Семенков, О. Г. Вентрикулосубгалеальное шунтирование в остром периоде внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных / О. Г. Семенков, Т. М. Гайнетдинов, А. С. Иова // Казанск. мед. журн. - 2008. - № 3. - С. 320-324.

27. Семенков, О. Г. Динамика васкулоэндотелеального фактора роста у новорожденных с гипоксически-ишемическим поражением центральной нервной системы / О. Г. Семенков, А. И. Кусельман, Т. М. Гайнетдинов и соавт. // Репродуктивное здоровье женщин: Науч.-практ. конф. посвящ.40 МУЗ ЦК МСЧ. - Ульяновск, 2008. - С.31-32.

28. Семенков, О. Г. К вопросу о классификации внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных / Ю. А. Гармашов, А. С. Иова, О.Г. Семенков Е.Ю.Крюков и соавт. // Нейрохир. и неврол. дет. возраста. - 2008. - Вып. 1-2.-С.87-92.

29. Семенков, О. Г. Комплексное лечение тяжёлых форм внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных / О. Г. Семенков, А. С. Иова, А. М. Лебедько и соавт. // Педиатрия им.Г.Н.Сперанского. -2008. - Т. 87, № 1. - С. 44-48 .

30. Семенков, О. Г. Ликвородренирующие технологии в остром периоде ВЖК тяжёлой степени /О. Г.Семенков, Т. З. Биктимиров, А. С. Иова, А.И. Мидленко и соавт. // Организация и развитие детской нейрохирургической службы (междисциплинарные научно-практические аспекты): Конф. посвящ. 10-летию кафедры медицинской психилогии, неврологии с курсом нейрохирургии УлГУ. - Ульяновск, 2008. - С. 48-50.

31. Семенков, О. Г. Опыт применения интраоперационного УС-мониторинга. // О. Г. Семенков, Т. З. Биктимиров, А. С. Иова и соавт. // Организация и развитие детской нейрохирургической службы (междисциплинарные научно-практические аспекты): Конф. посвящ. 10-летию кафедры медицинской психилогии, неврологии с курсом нейрохирургии УлГУ. - Ульяновск, 2008. - С. 59-61.

32. Семенков, О. Г. Особенности анестезиологического пособия и псолеоперационного ведения новорожденных / О. Г. Семенков, Т. М. Гайнетдинов, А. И. Кусельман и соавт. // Год семьи: 43 науч.-практ. межрегион. конф. врач. -Ульяновск, 2008. - С. 409-412

33. Семенков, О. Г. Первый опыт применения ликворофильтрации у новорожденных в остром периоде ВЖК тяжёлой степени / О. Г. Семенков, Т. З. Биктимиров, А. С. Иова и соавт. // Организация и развитие детской нейрохирургической службы (междисциплинарные научно-практические аспекты): Конф. посвящ. 10-летию кафедры медицинской психилогии, неврологии с курсом нейрохирургии УлГУ. - Ульяновск, 2008. - С. 50-53.

34. Семенков, О. Г. Применение шкалы качества жизни у новорожденных перенесших ВЖК тяжёлой степени / О. Г. Семенков, Т. М. Гайнетдинов, Е. В. Винокурова и соавт. // Репродуктивное здоровье женщин: Науч.-практ. конф. посвящ. 40 МУЗ ЦК МСЧ. - Ульяновск, 2008. - С.64-65.

35. Семенков, О. Г. Профилактика осложнений при вентрикулосубгалельном шунтировании у недоношенных новорожденных с ВЖК / О. Г. Семенков, А. И. Кусельман, Т. М. Гайнетдинов и соавт. // Поленовские чтения: Материалы юбил. Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2008. - С. 162-163.

36. Семенков, О. Г. Профилактика осложнений при вентрикулосубгалеальном шунтировании недоношенных новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями / О. Г. Семенков, Т. М. Гайнетдинов, А. И. Кусельман // Год семьи: 43 науч.-практ. межрегион. конф. врач. -Ульяновск, 2008. - С. 438-440.

37. Семенков, О. Г. Современные технологии лечения тяжёлых форм внутрижелудочковых кроизлияний у новорожденных / О. Г. Семенков, Т. М. Гайнетдинов, А. С. Иова и соавт. // Репродуктивное здоровье женщин: Науч.-практ. конф. посвящ. 40 МУЗ ЦК МСЧ. - Ульяновск, 2008. - С. 63-64 .

38. Семенков, О. Г. Субгалеальное шунтирование в практике работы детского нейрохирургического отделения / О. Г. Семенков, Т. З. Биктимиров, Т. М. Гайнетдинов и соавт. // Организация и развитие детской нейрохирургической службы (междисциплинарные научно-практические аспекты): Конф. посвящ. 10-летию кафедры медицинской психологии, неврологии с курсом нейрохирургии УлГУ. - Ульяновск, 2008. - С. 47-48.

39. Семенков, О. Г. Тканевой активатор плазминогена в комплекном лечении тяжёлых форм внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных / О. Г. Семенков, Т. М. Гайнетдинов, Е. В Крюков и соавт. // Репродуктивное здоровье женщин: Науч.-практ. конф. посвящ. 40 МУЗ ЦК МСЧ. - Ульяновск, 2008. - С. 62-63 .

40. Семенков, О. Г. Эффективность применения тканевого активатора плазминогена в комплексном лечении тяжёлых форм внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных /О. Г. Семенков, Т. М. Гайнетдинов, А. С. Иова и соавт. // Неврол. вестн. им. В.М. Бехтерева. - 2008. - Вып.4. - С.72-76

41. Семенков, О. Г. Методы временной коррекции гидроцефального синдрома в остром периоде внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных /О. Г. Семенков, В. Г. Белов, Ю. А. Гармашов и соавт. // Вестн. СПб ун-та. - 2009. - № 3. - С. 103-109. - (Серия 10, «Медицина»).

42. Семенков, О. Г. Нейроспецифические маркеры в диагностике и лечении церебральной патологии новорожденных /О. Г. Семенков, Т. М. Гайнетдинов, А. И. Кусельман и соавт. // Студент и научно-технический прогресс: Междунар. науч. студентческая конф. посвящ. 50-летию НГУ. - Новосибирск, 2009. - С. 7-8.

43. Семенков, О. Г. Перспективные методы прогнозирования исходов перинатального поражения центральной нервной системы новорожденных / О. Г. Семенков, Т. М. Гайнетдинов, А. И. Кусельман и соавт. // VIII Всерос. унив. науч.-практ. конф. молодых учён. по мед. - Тула, 2009 - С. 55-56

44. Семенков, О. Г. Применение внутрижелудочкового тромболизиса в сочетании с ликворофильтрацией в лечении новорожденных, перенесших внутрижелудочковое кровоизлияние тяжёлой степени / О. Г. Семенков, В. Г. Белов, Ю. А. Гармашов и соавт. // Хирургии им. И.И. Грекова. - 2009. - Т. 168, № 4. - С. 57-60.

45. Семенков, О. Г. Проблеммы церебропротекции в неонатологии / О. Г. Семенков, Т. М. Гайнетдинов, А. И. Кусельман и соавт. // Развитие здравоохранения и аспекты здорового образа жизни: 44 науч.-практ. межрегион. конф. врач. -Ульяновск, 2009. - С. 537-539.

46. Семенков, О. Г. Пути снижения летальности у новорожденных / О. Г. Семенков, Т. М. Гайнетдинов, А. И. Кусельман и соавт. // Актуальные проблемы управления здоровьем населения: Сб. науч. тр. - Н.Новгород, 2009. - Вып. 2. - С. 84-86.

46. Семенков, О. Г. Современные технологии лечения тяжёлых форм внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных / О. Г. Семенков, Т. М. Гайнетдинов, А. С. Иова и соавт. // Современные проблемы диагностики, лечения и реабилитации в педиатрии и детской хирургии: Поволжск. рег. науч.-практ. конф. - Ульяновск, 2009. - С. 153-154 .

47. Семенков, О. Г. Фибринолитическая терапия в лечении тяжёлых форм внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных / О. Г Семенков, Т. М. Гайнетдинов, А. С. Иова и соавт. // Современные проблемы диагностики, лечения и реабилитации в педиатрии и детской хирургии: Поволжск. рег. науч.-практ. конф. - Ульяновск, 2009. - С. 154-155 .

Размещено на Allbest.ru