Механизмы развития и пути коррекции гипоксии у больных с тяжелой осложненной торакальной травмой

Размещено на http://www.allbest.ru/

на правах рукописи

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ И ПУТИ КОРРЕКЦИИ ГИПОКСИИ У БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛОЙ ОСЛОЖНЕННОЙ ТОРАКАЛЬНОЙ ТРАВМОЙ

МАРЧЕНКОВ Юрий Викторович

МОСКВА - 2010



Работа выполнена в Учреждении Российской Академии медицинских наук Научно-исследовательском институте общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН на базе городской клинической больницы им. С.П. Боткина Департамента здравоохранения г. Москвы.

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки России Мороз Виктор Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Голубев Аркадий Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Козлов Игорь Александрович

доктор медицинских наук, профессор Замятин Михаил Николаевич

доктор медицинских наук Карпун Николай Александрович

Ведущее учреждение:

Российский государственный медицинский университет

Защита состоится 2010 г. на заседании Диссертационного совета Д 001.051.01 при Учреждении Российской Академии медицинских наук НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН по адресу: г. Москва, ул. Петровка, д. 25, стр. 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской Академии медицинских наук НИИ общей реаниматологии имени В.А. Неговского РАМН.

Автореферат разослан 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Решетняк В.И.



Актуальность проблемы

Острый респираторный дистресс-синдром до настоящего времени остается одной из актуальных проблем реаниматологии. Это обусловлено высокой летальностью, высокой стоимостью лечения больного, сложными и до конца неизученными механизмами развития, неоднозначностью определений и критериев (Кассиль В.Л., 1997; Мороз В.В., Голубев А.М. 2006; Bernard G.R. et al., 1994; Lachman B., 1994; Gattinoni L. et. аl. 2003).

В связи с большим количеством техногенных катастроф и дорожно-транспортных происшествий увеличивается число пострадавших с тяжелыми травматическими повреждениями вообще и повреждениями грудной клетки в частности. В мирное время травмы груди занимают третье место по распространенности и составляют 8-10% всех механических повреждений туловища. В структуре сочетанной травмы торакальная травма составляет 25% (Остапченко Д.А., 2003), причем на долю закрытых повреждений приходится до 85,7% (Зарнадзе Н.Р., 2001). Несмотря на совершенствование методов диагностики и лечения летальность при тяжелых сочетанных травмах груди остается высокой и достигает 35-45% (Деркачева Л.В. и соавт., 1999, Demling R.N. et al.,1993), а при сочетанных травмах груди, сопровождающихся шоком - 63-68% (Шапот Ю.Б. и соавт., 1991). Количество контузионных повреждений легких при закрытой травме груди мирного времени колеблется от 15 до 88% (Бисенков Л.Н. и соавт., 1998).

Ведущее значение в развитии осложнений и летальных исходов принадлежит тяжелым прогрессирующим респираторным нарушениям. Искусственная вентиляция легких является важнейшим методом лечения дыхательной недостаточности, но она обладает многими отрицательными эффектами на органы и системы. При этом, чем тяжелее повреждение легких, тем более агрессивные режимы ИВЛ приходится использовать для обеспечения адекватного газообмена (Рябов Г.А, 1998, Murray J.F. et аl., 1988; MacIntyre N.R., 1994; Sydow M., 2006). Проведение ИВЛ может быть связано с дискомфортом и болью, которые вызываются эндотрахеальной трубкой, и необходимостью глубокой медикаментозной седации. Кроме того, наличие эндотрахеальной трубки значительно повышает риск возникновения нозокомиальных инфекций, особенно вентилятор-ассоциированных пневмоний и синуситов. Поэтому, с появлением современных дыхательных аппаратов и новых комфортных масок, использование неинвазивной масочной респираторной поддержки, которая лишена этих недостатков, видится весьма перспективным.

Патогенез тупой травмы груди включает в себя острые (боль, шок, гемопневмоторакс, разрывы легких), долговременные (ушиб легкого, сердца, аспирационный пульмонит, жировая эмболия, флотация фрагментов грудной стенки) и отсроченные (обструктивные нарушения дыхания, вторичное воспаление легких, плевры, перикарда) факторы (Недашковский Э.В. и соавт., 1996; Muller K.M.,2001). Одно из ведущих мест в патогенезе тяжелой торакальной травмы принадлежит ушибам легких. Ушиб легкого приводит к коллапсу альвеол, микроателектазированию и снижению функциональной остаточной емкости, что сопровождается вентиляционно-перфузионными нарушениям, внутрилегочным шунтированием и снижением податливости легких (Linton D.M., 1982; Schreiter D., 2004). Острое повреждение легких может сопровождается развитием одно- или двухстороннего пневмоторакса либо в результате прямого повреждения легких, либо как осложнение ИВЛ (Gammon R.B. et аl. 1995; Kacmarek R.M., 2001; Moran I. et аl., 2003). В случае ОПЛ, осложненного пневмотораксом, для обеспечения достаточной оксигенации требуется поддержание высокого давления в дыхательных путях, что в свою очередь может поддерживать и усугублять имеющийся пневмоторакс, задерживать его купирование. В этих условиях длительная негерметичность легких ограничивает или исключает возможности применения различных методов улучшения газообмена, таких, как «мобилизации альвеол», пронпозиция и другие, проведение которых крайне необходимо. В результате чего существенно ухудшаются результаты лечения и прогноз этих больных. В настоящее время применяются несколько методик проведения «мобилизации альвеол», которые являются с одной стороны достаточно эффективными, но с другой - достаточно травматичными, что затрудняет их применение в клинической практике. В литературе нет данных о тактике респираторной терапии и оптимальном протоколе «мобилизации альвеол» у больных с осложненной торакальной травмой, что диктует необходимость новых исследований в этом направлении.

До недавнего времени респираторная поддержка у больных с ОПЛ подразумевала проведение ИВЛ с заданным объемом, что должно было гарантировать обеспечение минутной вентиляции даже при выраженных изменениях биомеханических свойств легких (Lessard M.R. et аl., 1994; Kallet R.H. et аl., 2005; Steward T.E. et аl., 1997). В настоящее время для неконтролируемого повышения давления в дыхательных путях и снижения риска баротравмы предложено много видов респираторной поддержки с управляемым давлением. Считается, что сохраненное самостоятельного дыхания во время всего дыхательного цикла может уменьшить агрессивность ИВЛ, снижая отрицательное воздействие на гемодинамику, способствует лучшей адаптации больного к респираторной поддержке, ограничению применения седативных средств, а также вносит большой вклад в профилактику и лечение ателектазов легких (Кассиль В.Л. и соавт., 2003; Rathgeber J. et аl., 1995; Froese A.B et аl., 1994; Putensen C., et аl., 1998 Metha S. et аl., 2004). Контроль давления в дыхательных путях и возможность спонтанного дыхания - одна из главных особенностей вентиляции легких с двумя фазами положительного давления в дыхательных путях (Biphasic positive airway pressure - BIPAP) (Baum M. et аl., 1996; Horman Сh. et аl., 1994). Изучение механизмов развития гипоксии и разработка способов ее коррекции у больных с тяжелой осложненной торакальной травмой поможет улучшить результаты их лечения, снизить частоту осложнений и летальность.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных с тяжелой осложненной торакальной травмой путем комплексной коррекцией гипоксии с использованием методов инвазивной и неинвазивной респираторной поддержки.

Задачи исследования

Изучить механизмы развития острого повреждения легких различной этиологии у экспериментальных животных. Исследовать гистологическими методами характер и динамику морфологических изменений в легких при проведении «мобилизации альвеол» в эксперименте.

Исследовать механизмы развития и особенности нарушения оксигенирующей функции легких у больных с тяжелой осложненной торакальной травмой.

Разработать пути повышения безопасности и эффективности респираторной поддержки у больных с тяжелой осложненной тупой травмой груди.

Обосновать целесообразность применения неинвазивной масочной респираторной поддержки при острой дыхательной недостаточности у больных с тупой травмой груди.

Определить прогностические критерии неэффективности неинвазивной масочной вентиляции легких у больных с тяжелой осложненной торакальной травмой.

Исследовать влияние традиционной ИВЛ и респираторной поддержки с возможностью спонтанного дыхания в сочетании с «мобилизацией альвеол» на оксигенацию, биомеханику легких, кардиогемодинамику и структуру летальности при лечении больных с осложненной тупой травмой груди.

Исследовать роль двухфазной вентиляции легких с сохраненным спонтанным дыханием и «мобилизации альвеол» для коррекции оксигенирующей функцией легких у больных с осложненной торакальной травмой в условиях негерметичных легких.

Разработать принципы коррекции оксигенирующей функции легких у больных с острым респираторным дистресс-синдромом в результате тяжелой осложненной торакальной травмой.

Научная новизна

В исследовании показано, что морфологические признаки острого повреждения легких в эксперименте носят неспецифический характер и не зависят от этиологического фактора. Они включают в себя повреждение эндотелия капилляров, их базальных мембран, альвеолярного эпителия, накопление внесосудистой жидкости и экссудацию белков с формированием некардиогенного отека легких.

Впервые разработан принципиально новый подход к лечению больных с тяжелой осложненной торакальной травмой. Обоснована целесообразность применения неинвазивной масочной респираторной поддержки у больных с декомпенсированной ОДН на фоне ушиба легких при тупой травме груди. Доказана эффективность НМВЛ в коррекции дыхательных нарушений и целесообразность ее применения как способа избежать осложнений эндотрахеальной интубации и последующей ИВЛ. Установлено снижение количества осложнений, трахеостомий, летальности, длительности респираторной поддержки и периода пребывания в отделении реаниматологии при сравнении с больными, которым проводили ИВЛ через эндотрахеальную трубку. Выявлены и оценены прогностические критерии неэффективности неинвазивной масочной вентиляции (НМВЛ) при тупой травме груди. острый легкий респираторный травма

Доказано, что применение вентиляции легких с двумя фазами положительного давления в дыхательных путях (ВIPAP) с последующим максимально ранним использованием «мобилизации альвеол» улучшает результаты лечения больных с острым повреждением легких и сопутствующим пневмотораксом, развившимся в результате тупой травмы грудной клетки.

Показано, что применение «мобилизации альвеол» у больных с ОПЛ и пневмотораксом позволяет быстрее восстановить функцию легких на различных видах респираторной поддержки, что сопровождается снижением количества осложнений, длительности ИВЛ и времени нахождения в отделении реаниматологии. Впервые продемонстрировано, что сочетание вентиляции в режиме BIPAP и “мобилизации альвеол” ускоряет переход от тотальной респираторной поддержки к самостоятельному дыханию, максимальному снижению количества осложнений, длительности ИВЛ и летальности.

Впервые разработан и запатентован принципиально новый метод лечения острого респираторного дистресс-синдрома легких при наличии пневмоторакса, позволяющий ликвидировать критическую гипоксемию и снизить сроки лечения и летальность.

Выявлено, что в острый период повреждения легких индекс оксигенации не зависит от содержания внесосудистой воды в легких, а появление корреляции между этими показателями говорит об устойчивой нормализации газообмена и может служить дополнительным критерием готовности больных к переводу на самостоятельное дыхание.

Установлено, что возможность неограниченного спонтанного дыхания в любую фазу дыхательного цикла на BIPAP по сравнению с традиционной вентиляцией легких приводит к лучшей адаптации больного к респиратору, ограничению применения миорелаксантов и седативных средств и уменьшает отрицательное воздействие ИВЛ на гемодинамику.

Практическая значимость работы

Установленные неспецифические морфологические изменения в экспериментальных исследованиях при моделировании острого повреждения легких позволят глубже понять патофизиологические механизмы ранних стадий острого повреждения легких, вне зависимости от этиологического фактора.

Разработанный способ лечения больных с острым повреждением легких и сопутствующим пневмотораксом, развившийся в результате тупой травмы груди с применением вентиляции легких в режиме ВIPAP с последующим максимально ранним использованием “мобилизации альвеол” способствует быстрейшему восстановлению функции дыхания.

Разработанный и запатентованный метод лечения острого респираторного дистресс-синдрома легких при наличии пневмоторакса позволяет ликвидировать критическую гипоксемию и способствует снижению длительности ИВЛ, сроков лечения и летальности.

Контроль давления в дыхательных путях и возможность спонтанного дыхания снижает отрицательное воздействие ИВЛ на гемодинамику и риск баротравмы при ВIPAP и позволяет сделать респираторную поддержку более объективной, контролируемой и безопасной.

Объективно подтвержденная в настоящем исследовании высокая эффективность предложенных методов респираторной терапии улучшает результаты лечения этих больных, сопровождается снижением количества осложнений, длительности ИВЛ, времени нахождения в ОР и летальности. Снижаются материальные и финансовые затраты на лечение.

Больным с декомпенсированной ОДН на фоне ушиба легких при тупой травме груди в 61,1% случаев можно обеспечить эффективную респираторную поддержку неинвазивной масочной вентиляцией и избежать осложнений, связанных с интубацией трахеи и проведением ИВЛ. НМВЛ устраняет гипоксемию, улучшает биомеханические свойства легких, обеспечивает адекватное внешнее дыхание, не нарушая гемодинамики. При применении НМВЛ частота нозокомиальных пневмоний, длительность лечения в отделении реаниматологии и летальность снижаются. Прогностические критерии неэффективности НМВЛ позволяют определить дополнительные противопоказания к этому методу лечения у больных с тупой травмой груди, а также критерии отбора больных для проведения масочной вентиляции. Полученные данные позволяют проводить целенаправленную, рациональную терапию острой дыхательной недостаточности у больных с тупой травмой груди.

Основные положения, выносимые на защиту

Морфологические признаки острого повреждения легких, возникающие в ситуациях, осложняющих течение тупой травмы груди (кровопотеря, аспирация, вентилятор - ассоциированное повреждение легких) носят неспецифический характер и не зависят от этиологического фактора. Патофизиологические изменения при остром повреждении легких приводят к повреждению эндотелия легочных капилляров и стенки альвеол, увеличению проницаемости капилляров, накоплению внесосудистой жидкости и экссудации белков с формированием некардиогенного отека легких.

У больных с осложненной торакальной травмой нарушения газообмена характеризуются снижением индекса оксигенации, повышением индекса содержания внесосудистой воды в легких, снижением торакопульмональной податливости и повышением внутрилегочного шунтирования. В острый период повреждения легких индекс оксигенации у этих больных не коррелирует с индексом содержания внесосудистой воды в легких.

Применение неинвазивной масочной вентиляции легких у больных с осложненной тупой травмой груди способствует улучшению легочной функции и разрешению ОДН, что у 61,1% больных позволяет избежать эндотрахеальной интубации и ИВЛ. Это позволяет достоверно уменьшить количество осложнений, связанных с эндотрахеальной интубацией и ИВЛ, сократить сроки лечения больных и снизить летальность.

Прогностическими факторами неэффективности НМВЛ у больных с тупой травмой грудной клетки являются: нарастание тяжести по шкале АРАСНЕ II в динамике по сравнению с показателями на момент поступления в отделение реаниматологии; тяжесть по шкале АРАСНЕ II на момент начала НМВЛ>10 баллов; низкие резервные возможности системы органов дыхания: ЖЕЛ<10 мл/кг, ЖЕЛ/ДО<1,7; ацидоз смешанной венозной крови. Неудачная попытка применения НМВЛ не ухудшает результатов лечения этих больных ни по количеству осложнений, ни по длительности лечения, ни по летальности.

Двухфазная вентиляция легких с сохраненным спонтанным дыханием в любую фазу дыхательного цикла способствует более быстрой герметизации легких у больных с тупой травмой груди и сопутствующим пневмотораксом по сравнению с традиционными методами ИВЛ и снижает время дренирования плевральной полости.

Использование “мобилизации альвеол” у больных с ОПЛ и пневмотораксом после его купирования позволяет эффективно восстановить функцию легких на различных видах респираторной поддержки (как в режиме BIPAP так и SIMV) и не вызывает рецидива пневмоторакса.

Более раннее применение “мобилизации альвеол” у больных с тяжелой осложненной торакальной травмой, находившихся на вентиляции в режиме BIPAP (по сравнению с SIMV), ускоряет переход от тотальной респираторной поддержки к самостоятельному дыханию, способствует максимально выраженному снижению количества осложнений, длительности ИВЛ и летальности.

В острый период повреждения легких индекс оксигенации не зависит от содержания внесосудистой воды в легких, а появление корреляции между этими показателями сопровождается устойчивой нормализацией газообмена и регрессией патологического процесса в легких и может служить дополнительным критерием готовности больных к началу перевода на самостоятельное дыхание.

Применение «мобилизации альвеол» в режиме BIPAP у больных с острым респираторным дистресс-синдромом в условиях негерметичных легких позволяет ликвидировать критическую гипоксемию, не вызывая дополнительного ятрогенного повреждения, что способствует более быстрому и устойчивому восстановлению функционального состояния легких.

Апробация работы

Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ клинического отдела Учреждения Российской Академии медицинских наук НИИ общей реаниматологии им В.А. Неговского РАМН. Результаты работы были представлены на открытом заседании Ученого совета Учреждения Российской Академии медицинских наук НИИ общей реаниматологии РАМН 09 февраля 2010 г., а также на VIII Всероссийском Съезде анестезиологов и реаниматологов, Конгрессе «Человек и лекарство» в 2002, 2003 и 2004 гг., Конференции «Новые технологии в реаниматологии» (Москва, 2003), «Критические технологии в реаниматологии» (Москва, 2004), международном симпозиуме «Острое повреждение легких» (Греция, Халкидики, 2005), международном симпозиуме «Особенности различных форм острого повреждения легких» (Словакия, Пиештяны, 2009), международном симпозиуме «Острая дыхательная недостаточность» (Венгрия, Будапешт, 2008), Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов с международным участием, посвященного 100-летию со дня рождения академика РАМН В.А. Неговского (2009).

Внедрение

Результаты проведенной работы внедрены в клиническую практику отделений реаниматологии АРЦ №18 и 32 ГКБ им С.П. Боткина Департамента здравоохранения г. Москвы и используются в учебном процессе Учреждения Российской Академии медицинских наук НИИ общей реаниматологии им В.А. Неговского РАМН.

Публикации

Материалы проведенных исследований представлены в 30 опубликованных научных работах, патентов на изобретение 1.

Структура и объем диссертации

Диссертация представляет собой том машинописного текста объемом 260 страниц, состоит из введения, 4-х глав: обзора литературы, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендация и списка литературы, содержащего 62 отечественных и 312 зарубежных источника, иллюстрирована 36 рисунками и 30 таблицами.

Содержание работы

Материалы и методы экспериментального исследования

Характеристика экспериментальных наблюдений при моделировании острого повреждения легких в результате кровопотери

Экспериментальная часть работы выполнена на 36 белых беспородных крысах-самцах массой 280-320 г. Все эксперименты были разделены на следующие группы: основная группа (наркоз, ИВЛ, острая массивная кровопотеря) - 30, контрольная группа (ИВЛ, интактные животные) - 6,

Перед экспериментом крыс вводили в наркоз этаминалом натрия внутрибрюшинно в дозе 15-20 мг/кг массы животного. После этого интубировали трахею трубкой диаметром 2,5 мм или вводили трубку того же диаметра через трахеостому. После этого всем животным катетеризировали катетером диаметром 1 мм внутреннюю яремную вену справа.

Всем крысам проводили искусственную вентиляцию легких в течение 1 часа аппаратом «TSE Animal Respirator Process Control O2-25» производства компании Technical Scientific Equipment, Германия. ИВЛ проводили в контролируемом по объему режиме: дыхательный объем 2 мл (6 мл/кг массы животного), частота дыханий 40 в минуту. Пиковое давление в дыхательных путях составило при этом 13 - 14 см вод.ст. Животных контрольной группы после проведения ИВЛ в течение 1 часа выводили из эксперимента путем декапитации. Животным основной группы моделировали острую массивную кровопотерю в объеме 10-12 мл/кг (50% ОЦК) путем аспирации крови из яремной вены. В дальнейшем, через 1, 2 и 3 часа после кровопотери наркотизированных крыс выводили из эксперимента путем декапитации. Животных, которых наблюдали в течение 1 и 3 суток, выводили из наркоза через 2 часа после начала эксперимента, отправляли в виварий, а через 1 или 3 дня вновь вводили в наркоз и проводили декапитацию. После декапитации у всех крыс проводился забор легких для морфометрического исследования. Кусочки легких фиксировали в нейтральном 10% растворе формалина и заливали в парафин. Гистологические срезы окрашивали гематоксилин-эозином, проводилась ШИК-реакция. Выполняли морфометрические исследования с последующей статистической обработкой с использованием t-критерия Стьюдента.

Характеристика экспериментальных наблюдений при моделировании острого повреждения легких в результате аспирации

Экспериментальная часть работы выполнена на 50 белых беспородных крысах-самцах массой 300-420 г. Животные были разделены на следующие группы: основная группа - крысы, которых интубировали, проводили ИВЛ и моделировали аспирацию введением ацидопепсина (n=25) или крови (n=16); группа сравнения (наркоз, интубация, ИВЛ без аспирации, n=9).

Основная группа, в свою очередь, делилась на две подгруппы: первая - животные, которым моделировали аспирацию желудочного сока и вторая, которым моделировали аспирацию крови. В начале эксперимента крыс наркотизировали раствором тиопентала натрия внутрибрюшинно в дозе 20-25 мг/кг массы животного. После этого интубировали трахею полихлорвиниловой трубкой диаметром 2,5 мм или проводили трахеостомию и вводили трубку того же диаметра через трахеостому. Всем крысам проводили искусственную вентиляцию легких в течение 1 часа аппаратом «TSE Animal Respirator Process Control O2-25» производства компании Technical Scientific Equipment, Германия. ИВЛ проводили в контролируемом по давлению режиме: с параметрами поток - 0.5л/мин, ЧД=60-80 в минуту, инспираторное давление 20 мм вод.ст., дыхательный объем составлял около 2-3 мл (6 мл/кг массы животного).

Животных группы сравнения после проведения ИВЛ в течение 1 часа выводили из эксперимента путем введения раствора тиопентала натрия и листенона. Животным основной группы I в трахею вводили растворенный в физ. растворе ацидин-пепсин (ОАО «Белмедпрепараты» г. Минск) в количестве 0.3 мл с рН 1.2. Препарат содержит соляную кислоту и пепсин, являясь аналогом желудочного сока.

Крысам основной группы II в трахею вводили жидкую кровь в количестве 0.3 мл. (чтобы кровь не образовывала сгусток её смешивали с гепарином в соотношении 1:10). В дальнейшем, через 1, 3, 6 часов и через сутки после моделирования аспирации крыс выводили из эксперимента путем введения внутрибрюшинно 10% раствора тиопентала натрия, а затем листенона. После этого у всех крыс проводился забор легких для морфометрического исследования. Кусочки легких, фиксировали в нейтральном 10% растворе формалина и заливали в парафин. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином.

Характеристика экспериментальных наблюдений при моделировании ОПЛ в результате вентилятор - ассоциированного повреждения

Эксперименты проведены на 46 белых беспородных крысах-самцах. Целью исследования являлась оценка морфологических изменений ткани легких при различных протоколах выполнения «мобилизации альвеол». Перед экспериментом крыс вводили в наркоз 1% раствором тиопентала натрия внутрибрюшинно в дозе 15-20 мг/кг массы тела животного. Миорелаксацию обеспечивали 1% раствором листенона. После этого интубировали трахею трубкой диаметром 2,5 мм или вводили трубку того же диаметра через трахеостому (при трудностях с интубацией). Всем крысам проводили ИВЛ аппаратом «TSE Animal Respirator Process Control O2-25» производства компании Technical Scientific Equipment, Германия. Для поддержания анестезии применяли 1% раствор тиопентала натрия 5-10 мг/кг массы тела.

Протоколы выполнения «мобилизации альвеол»:

Методика 40*40: Параметры ИВЛ были следующими: Поток = 0,4-0,5 л\мин, ЧД 60 в мин, ДО 1-5 мл (5-6 мл/кг). На 40 секунд в дыхательных путях создавалось постоянное положительное давление в 40 см вод.ст. Через 40 секунд давление снижалось и ПДКВ устанавливалось на отметке в 6 см вод.ст. Далее ИВЛ проводилась с подобранными параметрами в течение 20 минут, после чего «мобилизацию альвеол» повторяли. После завершения повторной «мобилизации альвеол» ПДКВ вновь возвращали к значению 6 см вод.ст. и вентилировали животных в течение последующих 20 минут. Таким образом, в течение часа «мобилизацию альвеол» проводили трехкратно с интервалом в 20 минут. Далее 50% животных I-ой группы выводили из эксперимента введением тиопентала натрия. Остальным животным продолжали ИВЛ в течение еще 2-х часов, т.е. общее время проведения ИВЛ составляло 3 часа.

Методика 20*20 была аналогична выше описанной за исключением того, что постоянное положительное давление в дыхательных путях создавалось равным 20 см вод.ст. на 20 секунд.

Гистологическое исследование полученного материала: кусочки легких фиксировали в нейтральном 10% растворе формалина и заливали в парафин. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином, проводилась ШИК-реакция. Выполняли морфометрические исследования с измерением диаметра альвеол, толщину межальвеолярных перегородок, диаметры просветов бронхов, подсчитывали число клеток на 1000 мкмІ межальвеолярных перегородок.

Материалы и методы клинических исследований

Характеристика клинических наблюдений и этапов исследования при проведении неинвазивной масочной вентиляции легких у больных с осложненной тупой травмой груди

В исследование включено 73 больных (36 - в основную группу, 37 - в контрольную группу) с изолированной или сочетанной травмой груди, осложнившейся ОДН. Все больные были госпитализированы по экстренным показаниям, имели рентгенологически подтвержденные одно- или двусторонние ушибы легких. На момент развития ОДН больные были выведены из шока, устранен гемопневмоторакс, достигнуто адекватное обезболивание. Больным основной группы проводили неинвазивную респираторную поддержку через маску. В контрольной группе больных с аналогичной тяжестью травмы и ОДН применяли ИВЛ через эндотрахеальную трубку.

Основной критерий включения в исследование - артериальная гипоксемия несмотря на подачу увлажненного кислорода через носовой катетер с максимальной скоростью и индексом оксигенации менее 200. Дополнительный критерий включения в исследование - клиническая картина тяжелого диспноэ в покое, проявляющегося тахипноэ и/или одышкой, участием в дыхании вспомогательных мышц или абдоминальным парадоксальным дыханием.

Критерии исключения из исследования:

Неспособность больного к сотрудничеству с медперсоналом (все случаи нарушений сознания).

Высокий риск аспирации (необходимость интубации для защиты дыхательных путей).

Неспособность больного к элиминации обильного секрета, обструкция верхних дыхательных путей.

Необходимость лапаротомии или других хирургических вмешательств.

Челюстно-лицевая травма, травмы гортани и трахеи.

Невозможность адекватно и плотно наложить маску.

Гемодинамическая или ЭКГ-нестабильность (систолическое АД<90 мм рт.ст., признаки ишемии на ЭКГ или гемодинамически значимые желудочковые аритмии).

Недавно перенесенные операции на полости рта, пищеводе или желудке.

Активное желудочно-кишечное кровотечение.

Критерии выхода из исследования и перехода к традиционной ИВЛ через эндотрахеальную трубку

1. Неспособность больного переносить маску вследствие дискомфорта или боли.

Неспособность масочной вентиляции улучшить газообмен - нарастание или сохранение гипоксемии, несмотря на высокие значения РЕЕР и FiO2.

Неспособность масочной вентиляции скорректировать диспноэ.

Необходимость эндотрахеальной интубации для удаления секрета или защиты дыхательных путей.

Нестабильность гемодинамики и ЭКГ-нестабильность с явлениями ишемии или клинически значимые желудочковые аритмии.

Нарастание энцефалопатии.

Основная и контрольная группы были идентичны по тяжести травмы, общей тяжести состояния больных, характеру и степени выраженности ОДН (табл. 1). Неинвазивную масочную вентиляцию легких проводили респираторами РВ-7200 (USA) и Drager evita - 2 (Germany) в режиме СРАР+PSV через лицевую или носовую маску. Использовали стандартные прозрачные пластиковые маски фирмы «Respironics, USA», которые укрепляли на лице специальными ремнями или шлемами. Размер маски у каждого больного подбирали индивидуально. У части больных применяли комбинацию лицевой и носовой масок. Для увлажнения и обогрева дыхательной смеси использовали стандартные тепловлагообменники, содержащие в своем составе бактериальный фильтр. Для определения показателей газового состава и КЩС артериальной и смешанной венозной крови использовали газоанализатор «ABL-500» с оксиметром «OSM-3» фирмы «Radiometer» (Denmark). Показатели функции внешнего дыхания регистрировали электронным волюметром «DV 1500 А», Red Hacker Lab (Россия) и с дисплея респиратора. Показатели центральной гемодинамики исследовали неинвазивно методом объемной компрессионной осциллометрии при помощи аппарата «АПКО-8-РИЦ» (Россия). Все данные регистрировали непосредственно перед началом вентиляции на фоне адекватного обезболивания (наркотические и ненаркотические анальгетики, введение местных анестетиков в плевральные дренажи, а при необходимости повторные паравертебральные блокады) и далее в процессе проведения НМВЛ через 1,5-2 часа, 6 часов, 12 часов, 24 часа и в последующем каждые сутки.

Таблица 1 - Сравнительная характеристика больных основной и контрольной групп, (M±m)

Показатель	Значения показателей по группам
	Основная группа А, n=36	Контрольная группа В, n=37
Возраст, лет	48,3±2,3	51,6±2,6
Пол (число мужчин)	25 (69,4%)	27 (73,0%)
Среднее кол-во сломанных ребер у одного больного	8,6±0,4	7,3±0,5
Двусторонние повреждения груди	20 (55,6%)	14(37,8%)
Пневмоторакс, число больных	22 (61,1%)	24(64,7%)
Гемоторакс, число больных	21 (58,3%)	19 (51,4%)
Шок при поступлении в ОР, n	12 (33,3%)	13 (35,1%)
Тяжесть по АРАСНЕ II на момент поступления в ОР	9,2±0,9	9,3±0,8
HbO2 артер., %	88,7±0,8	87,5±1,3
ИО	176,4±4,1	180,6±5,7
РаСО2, мм рт.ст.	38,9±1,36	38,4±1,8
рН артер.	7,39±0,01	7,40±0,02
рН вен.	7,35±0,01	7,36±0,02

Уровень РЕЕР и поддержки давлением устанавливали индивидуально, исходя из конкретной клинической ситуации. Параметры вентиляции регулировали по данным постоянной пульсоксиметрии (монитор «Philips M 3046 A» (Germany)), газового состава крови и параметров внешнего дыхания.

Критерием успешного проведения НМВЛ являлось улучшение газового состава артериальной крови и возможность избежать эндотрахеальной интубации. В соответствии с этим все больные основной группы ретроспективно были разделены на две подгруппы: 1 - подгруппа успешного применения НМВЛ, в которой удалось добиться разрешения ОДН без эндотрахеальной интубации и ИВЛ (n=22) и подгруппа 2, в которой НМВЛ оказалась неэффективна, в связи с чем больные были интубированы и переведены на ИВЛ (n=14). При сравнении основной и контрольной групп проводили анализ по следующим показателям: количество осложнений, длительность вентиляции и периода пребывания в отделении реаниматологии, летальность.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью приложения Microsoft Excel 2003 к программному пакету Microsoft Office 2003 общепринятыми параметрическими и непараметрическими методами статистики. Разницу величин признавали достоверной при p<0,05. При определении прогностических факторов для каждого из них были рассчитаны характеристики: чувствительность, специфичность, доля правильных прогнозов, относительный риск (relative risk), коэффициент асимметрии (odds ratio). Степень связи прогноза и исхода определяли по значению коэффициента асимметрии - при наличии такой связи коэффициент асимметрии значимо отличался от единицы.

Характеристика клинических наблюдений и этапов исследования у больных с ОПЛ и сопутствующим пневмотораксом с использованием приема «мобилизации альвеол»

Обследовано 74 больных (43 - М, 31 - Ж; возраст 39,2+13,7, от 19 до 56 лет), получавшие ИВЛ в связи с ОДН, причиной которой являлось острое повреждение легких вследствие тяжелой тупой и сочетанной травмой грудной клетки (табл. 4). Все больные были госпитализированы по экстренным показаниям, имели рентгенологически подтвержденные одно- или двусторонние ушибы легких и сопутствующий одно- или двусторонний пневмоторакс. На момент начала исследования все больные были выведены из шока, устранен гемопневмоторакс (дренирована плевральная полость), достигнуто адекватное обезболивание.

Тяжесть состояния больных оценивалась по шкале APACHE II. Тяжесть повреждения легких оценивали по классификации J.Murray (J.Murray, 1988), в которой учитываются данные рентгенографии легких, величина ПДКВ при ИВЛ, растяжимость легких и индекс оксигенации.

Все больные получали респираторную поддержку респираторами “Evita-2” и“Evita-4” (“Drager”, Germany.) через оротрахеальную, назотрахеальную или трахеостомическую трубку № 8-9. Для определения показателей газового состава и кислотно-щелочного равновесия крови использовали газоанализатор «ABL-500» с оксиметром «OSM-3» фирмы «Radiometer» (Дания). Гемодинамические измерения проводились инвазивно - термодилюционным методом с применением аппарата «Pulson Picco plus» (Germany). Больным основных и контрольных групп проводили ИВЛ различными режимами: SIMV и BIPAP. Решение о виде респираторной поддержки изначально принималось лечащим врачом независимо от исследователей. В контрольную группу вошли 37 больных с аналогичной тяжестью травмы и ОДН, у которых применяли те же режимы ИВЛ, что и в основных группах, за исключением «мобилизации альвеол». Диагноз ОПЛ выставлялся на основании критериев, предложенных Учреждением Российской Академии медицинских наук НИИ общей реаниматологии имени В.А. Неговского РАМН [Мороз В.В. и соавт., 2008]. Больных с сопутствующей тяжелой черепно-мозговой травмой, а также имевших в анамнезе тяжелые хронические заболевания бронхолегочной и сердечно-сосудистой систем в исследование не включали.

Таблица 2 - Исходные значения основных респираторных и гемодинамических показателей в группах А и В

Значения	BIPAP (n=38, M±у)	SIMV (n=36, M±у)
PaO2/FiO2, мм рт.ст	287±16,1	276±15,0
SaO2, %	95,7±3,5	95,6±5,4
SvO2, %	65,4±3,4	66,5±3,8
Qs/Qt, %	15,4±3,6	14,8±5,1
ЧСС, в мин.	116±12	104±16
СИ, л/мин/м2	4,7±0,4	4,3±0,3
C, мл/см Н2О	58,8±2,8	54,9±3,5
РаСО2, мм рт. ст.	35,4±1,6	37,6±1,7
РvCO2, мм рт.ст.	38,3±1,2	41,0±1,3



После ликвидации пневмоторакса в среднем через 24 часа проводили “мобилизацию альвеол” 3-5 раз в сутки, в зависимости от конкретной клинической ситуации. Показанием для проведения «мобилизации альвеол» служило снижение индекса оксигенации ниже 250 мм.рт.ст. при ПДКВ 5-8 см.водн.ст. и FiO2>0,5 , не поддающееся коррекции стандартными методиками. МА проводили в режиме BIPAP с I:E = 1:1 в условиях седации и релаксации. Уровень высокого давления и ПДКВ поднимали на 10-15 см.водн.ст. пошагово (в течении 10 вдохов) на 2 см.водн.ст., ориентируясь на податливость легких, сатурацию крови и Vt которые при эффективности МА увеличиваются (точка открытия альвеол - соответствует минимальному инспираторному давлению, при котором все альвеолы расправлены). Показанием к снижению давления в дыхательных путях являлось прекращение прироста податливости легких, сатурации и Vt или их снижение (критическая точка). При этом Рпик составило 35-40 см.водн.ст. (33,4±0,2) при уровне ПДКВ 12-20 см. водн. ст. (16,1±0,2) Далее определяли уровень ПДКВ, при котором комплайнс начинал снижаться (точка закрытия альвеол). Затем вновь повышали ПДКВ на величину, на 2-3 см.водн.ст. ниже критической точки и далее пошагово снижали его до уровня на 2 см.водн.ст. выше точки закрытия альвеол, считая его оптимальным на данный момент времени.

Таблица 3 - Показатели тяжести состояния при поступлении по Apache -II и степень повреждения легких по J.Murray в исследуемых группах

Показатели/группы	AI	AII	BI	BII
Тяжесть состояния по шкале Apache II при поступлении	19,4±1,2	18,8±0,7	19,0±1,1	19,1±0,9
Тяжесть повреждения легких по Murray при поступлении	<2,5	<2,5	<2,5	<2,5
Тяжесть повреждения легких вначале исследования по Murray	>2,5	>2,5	>2,5	>2,5

Больные были разделены на следующие группы: Группа А: BIPAP (n=38). Подгруппа А I: BIPAP+МА (n=19), где изначально проводили респираторную поддержку в режиме BIPAP. После ликвидации пневмоторакса применяли «мобилизацию альвеол» несколько раз в сутки. Подгруппа А II: BIPAP без МА (контрольная) (n=19), где изначально проводили ИВЛ в режиме BIPAP. После ликвидации пневмоторакса «мобилизацию альвеол» не применяли.

Группа В: SIMV (n=36). Подгруппа ВI: SIMV+MА (n=18), где изначально проводили респираторную поддержку в режиме SIMV. После ликвидации пневмоторакса применяли «мобилизацию альвеол» несколько раз в сутки. Подгруппа В II: SIMV без MА (контрольная) (n=18), где изначально проводили ИВЛ в режиме SIMV. После ликвидации пневмоторакса «мобилизацию альвеол» не применяли.

Между исследуемыми группами и подгруппами не было достоверных отличий по исходной тяжести состояния, основным физиологическим показателям и степени выраженности дыхательной недостаточности (табл.2,3).

При сравнении основной и контрольной групп проводили анализ по следующим показателям: количество осложнений, длительность ИВЛ и периода пребывания в ОР, летальность.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью приложения Microsoft Excel 2003 к пакету Microsoft Office 2003 и программы «Statistica 7» общепринятыми параметрическими и непараметрическими методами статистики. Вычисляли среднее арифметическое (М), среднее квадратическое отклонение (у), среднюю ошибку средней арифметической (m). Затем определяли разницу средних величин, рассчитывали коэффициент Стьюдента (t) и уровень значимости (p). Достоверность разницы относительных величин оценивали с использованием ч-критерия Пирсона. Разницу величин признавали достоверной при p<0,05.



Таблица 4 - Распределение больных по характеру травмы

Характер травмы	n
Изолированная травма груди, множественные односторонние переломы ребер, ушиб легких, односторонний пневмоторакс	32
Изолированная травма груди, множественные двусторонние переломы ребер, ушиб легких, односторонний пневмоторакс	28
Изолированная травма груди, множественные двусторонние переломы ребер, ушиб легких, двусторонний пневмоторакс	6
Тупая травма груди, множественные односторонние переломы ребер, ушиб легких, односторонний пневмоторакс и переломы костей конечностей	4
Тупая травма груди, множественные односторонние переломы ребер, ушиб легких, односторонний пневмоторакс и перелом лопатки и ключицы	4
Всего	74

Характеристика клинических наблюдений и этапов исследования у больных с ОРДС и сопутствующим пневмотораксом с использованием приема «мобилизации альвеол» в условиях «негерметичных легких» (не купированного пневмоторакса)

Обследовано 38 больных (27 - М, 11 - Ж; возраст 43,2+10,3) получавшие ИВЛ в связи с ОДН, причиной которой явилось острый респираторный дистресс- синдром вследствие тяжелой тупой изолированной и сочетанной травмы груди, осложнившийся одно- или двусторонним пневмотораксом с развитием критической гипоксемией (табл. 5).

Показатели вентиляции, газообмена и кардиоогемодинамики определяли методами, описанными в предыдущем разделе. Не было также принципиальных отличий при использовании медицинской аппаратуры, диагностике, критериях эффективности, статистической обработке и базовом лечении за исключением протокола проведения «мобилизации альвеол». Этим больным с критической гипоксемией мы применяли МА при некупированном пневмотораксе по разработанной нами методике (патент на изобретение № 2349352, зарегистрированный в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 20.03.2009 г., патентообладатель Учреждение Российской Академии медицинских наук НИИ общей реаниматологии имени В.А. Неговского РАМН). Показанием для проведения «мобилизации альвеол» служило снижение индекса оксигенации ниже 200 мм.рт.ст. при ПДКВ 5-8 см.водн.ст. и FiO2>0,5, не поддающееся коррекции стандартными методиками.

Таблица 5 - Распределение больных по полу и характеру травмы

Характер травмы	Пол(м)	n
Изолированная травма груди, множественные односторонние переломы ребер, ушиб легких, односторонний пневмоторакс	8	12
Изолированная травма груди, множественные двусторонние переломы ребер, ушиб легких, односторонний пневмоторакс	6	9
Изолированная травма груди, множественные двусторонние переломы ребер, ушиб легких, двусторонний пневмоторакс	6	7
Тупая травма груди, множественные односторонние переломы ребер, ушиб легких, односторонний пневмоторакс и переломы костей конечностей	4	6
Тупая травма груди, множественные односторонние переломы ребер, ушиб легких, односторонний пневмоторакс и перелом костей таза	3	4
Всего	27	38

Перед выполнением МА убольных с ОРДС и некупированным пневмотораксом обеспечивали полную проходимость дыхательных путей с помощью обычной или бронхоскопической санации. Устанавливали режим ИВЛ с двухфазным положительным давлением в дыхательных путях, не проводя седацию и релаксацию больного. Коррегировали параметры ИВЛ, исходя из анализа газового состава артериальной и смешанной венозной крови. Затем, последовательно, этапами, через каждые 10-12 дыхательных циклов, на 2 см. вод. ст. повышали уровень верхнего давления в дыхательных путях и ПДКВ под контролем оксигенации крови, биомеханических характеристик легких, параметров системной гемодинамики. Критериями прекращения повышения верхнего давления в дыхательных путях и ПДКВ служат: отсутствие прироста дыхательного объема, торакопульмональной податливости, оксигенации артериальной крови. Экспозиция максимального уровня верхнего давления в дыхательных путях и ПДКВ производится в течение 10-12 дыхательных циклов. После чего аналогичными этапами снижали уровень верхнего давления в дыхательных путях и ПДКВ до значений, при которых вышеописанные параметры начинают снижаться. Далее вновь на 2-3 см повышали уровень верхнего давления в дыхательных путях и ПДКВ. ИВЛ продолжали с этими определенными параметрами, считая их оптимальным на данный момент времени. «Мобилизацию альвеол» повторяли несколько раз в сутки по вышеописанному протоколу в зависимости от конкретной клинической ситуации. Интервал уровней максимального пикового давления составил 33-42 см. водн. ст (37±0,1 см водн. ст, M±m).

Больные были разделены на две группы: группа А - (основная, где проводился МА, n=19) и группа В (контрольная, n=19, где МА не проводился), достоверно не отличавшихся по тяжести состояния и основным физиологическим показателям (таблица 6). Больным обеих групп респираторная поддержка осуществлялась в режиме вентиляции легких с двумя фазами положительного давления в дыхательных путях.

Таблица 6 - Исходные значения основных физиологических показателей в группах А и В

Значения	Группа A (n=19, M±у)	Группа В (n=19, M±у)
Тяжесть состояния по шкале Apache II	18,2±1,8	19,1±1,6
Тяжесть повреждения легких по шкале Murray	>2,5	>2,5
PaO2/FiO2, мм рт.ст	172±13,5	178±14,2
SaO2, %	90,7±4,3	91,1±4,6
SvO2, %	57,4±3,2	56,6±3,5
Qs/Qt, %	21,1±3,9	22,7±3,7
ЧСС, в мин.	118±16	112±15
СИ, л/мин/м2	3,6±0,3	3,4±0,5
C, мл/см Н2О	42,8±3,2	44,2±3,5
РаСО2, мм рт. ст.	39,4±1,5	40,1±1,6
РvCO2, мм рт.ст.	46,2±1,3	43,6±1,2

Результаты собственных исследований

Результаты экспериментальных исследований

Результаты экспериментального исследования при моделировании острого повреждения легких в результате кровопотери

В основной группе через 1--3 часа после начала эксперимента отмечается усиление секреции бокаловидными клетками слизистой оболочки бронхов. На поверхности слизистой оболочки бронхов обнаруживается небольшое количество секрета. Отдельные бронхиолы имеют звездчатую форму, в их просветах выявляются слущенные эпителиальные клетки. Диаметры просветов некоторых бронхиол уменьшены. Некоторые альвеолы увеличены в размерах. Обнаруживаются небольшие субплевральные дистелектазы и микроателектазы, в просветах мелких ветвей легочной артерии, капиллярах и венулах содержатся тромбы. Часть межальвеолярных перегородок утолщена в результате клеточной инфильтрации с примесью лейкоцитов. В просветах альвеол обнаруживается отечная жидкость, располагающаяся на внутренней поверхности альвеол. Соединительная ткань, окружающая ветви легочной артерии разрыхлена, в ней видны сегментоядерные лейкоциты, макрофаги. Обнаруживаются периваскулярный отек и кровоизлияния. Лимфатические сосуды умеренно расширены.

Через 1--3 суток от начала эксперимента сохраняются признаки повышенной секреции бокаловидными клетками. Просветы некоторых бронхов свободны, в бронхиолах встречаются слущенные эпителиальные клетки. Альвеолы воздушны, видны небольшие субплевральные дистелектазы. Отмечается неравномерная клеточная инфильтрация межальвеолярных перегородок с примесью сегментоядерных лейкоцитов. Капилляры полнокровны. В местах кровоизлияний формируются очаги некрозов. Ядра эндотелиальных клеток сосудов, в которых обнаруживаются тромбы, гиперхромные, пикнотичны. Стенки тромбированных венул инфильтрированы сегментоядерными лейкоцитами.

При гистологическом исследовании легких у животных контрольной группы отмечается слабо выраженная складчатость слизистой оболочки бронхов. Просветы бронхов и альвеол свободны. Некоторые межальвеолярные перегородки утолщены за счет лимфогистиоцитарной инфильтрации.

Таким образом, острая массивная кровопотеря ведет к появлению морфологических признаков острого повреждения легких через 1--3 часа от начала эксперимента. Это подтверждается формированием интерстициального и интраальвеолярного отека и инфильтрацией сегментоядерными лейкоцитами межальвеолярных перегородок. Кроме того, ранним признаком ОПЛ является слущивание эпителия бронхов, усиление секреции бокаловидными клетками, изменение ядер эпителиальных клеток (кариопикноз, кариолизис), формирование апоптотических телец.

Результаты экспериментального исследования при моделировании ОПЛ введением в трахеобронхиальное дерево ацидин-пепсина или крови

В легких крыс, которым моделировали аспирацию ацидин-пепсина, морфологические изменения были выявлены во всех случаях, в отличие от интактных, у которых отмечается только складчатость слизистой оболочки бронхов и утолщение межальвеолярных перегородок за счет лимфогистиоцитарной инфильтрации.

Через 1 час эксперимента в просветах крупных бронхов и бронхиолах (включая респираторные) выявляются пласты слущенного эпителия слизистой оболочки, макрофаги, лимфоидные клетки, эритроциты. В просветах бронхов содержится секрет, частично обтурирующий просветы бронхов и бронхиол. Реснички призматического эпителия укорочены, многие эпителиальные клетки не содержат ресничек. Вокруг отдельных мелких бронхов видны небольшие скопления сегментоядерных лейкоцитов. Многие альвеолярные ходы расширены. Отмечается очаговое расширение альвеол (особенно в субплевральных отделах). В тоже время обнаруживаются очаговые дистелектазы и микроателектазы. В просветах некоторых альвеол видны макрофаги, эритроциты, единичные сегментоядерные лейкоциты. Выявляются очаговые альвеолярные кровоизлияния. В части альвеол, расположенных субплеврально, содержится отечная жидкость. Межальвеолярные перегородки в участках эмфиземы истончены. Контуры многих межальвеолярных перегородок неровные: участки расширения чередуются с участками сужения. Утолщенные межальвеолярные перегородки отечны, в них обнаруживаются кровоизлияния. Периваскулярная соединительная ткань отечна. Отмечается отек субэндотелиального и мышечного слоя легочных артерий с отслоением эндотелия и расслоением слоев мышечной стенки сосудов. Вены и венулы умеренно расширены, полнокровны. В легочных артериях и венах формируются сладжи. Лимфатические сосуды, расположенные субплеврально и в адвентиции крупных ветвей легочной артерии, расширены.

Через 3 часа после аспирации отмечается повышенная секреция эпителием слизистой оболочки бронхов. В просветах крупных бронхов и бронхиол содержится секрет, слущенные эпителиальные клетки, которые обтурируют посветы части бронхиол. Усилена складчатость слизистой оболочки некоторых бронхов в результате чего бронхи приобретают звездчатую форму. Некоторые ядра клеток гиперхромны, другие, напротив, гипохромны. Отмечается расширение альвеолярных ходов. Выявляются очаговые дистелектазы. В участках легких, где просветы бронхов закрыты секретом и слущенными эпителиальными клетками, обнаруживаются массивные ателектазы. Обнаруживаются многочисленные, в том числе обширные, альеолярные кровоизлияния. Регистрируется альвеолярный отек. Межальвеолярные перегородки истончены в зонах острой эмфиземы. В других участках они утолщены за счет клеточной инфильтрации (сегментоядерными лейкоцитами, макрофагами, лимфоцитами) и отека. Легочные артерии умеренно полнокровны. Вены и венулы расширены, полнокровны. Соединительная ткань отечна, обнаруживаются периваскулярные кровоизлияния, массивная лейкоцитарная инфильтрация.

Через 6 часов от начала эксперимента часть бронхов расширена, слизистая оболочка их сглажена, просветы свободны. Другая часть бронхов и бронхиол неправильной формы, их просветы сужены, содержат слущенные эпителиальные клетки и секрет. Очаги эмфиземы чередуются с участками ателектазов и дистелектазов. В участках эмфиземы отмечается расширение пор Кона. Большинство межальвеолярных перегородок утолщены за счет отека, полнокровия капилляров и клеточной инфильтрации.

...