Йододефицитные заболевания (профилактика, диагностика, лечение и мониторинг)

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.01.02 - Эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации

на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ЙОДОДЕФИЦИТНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ПРОФИЛАКТИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И МОНИТОРИНГ)

ПЛАТОНОВА НУРИЯ МАСХУТОВНА

Москва - 2010



Работа выполнена в ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий

Научный консультант:

Академик РАН и РАМН ДЕДОВ Иван Иванович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор КАСАТКИНА Эльвира Петровна.

Доктор медицинских наук, профессор ПЕТУНИНА Нина Александровна

Доктор медицинских наук, профессор ГЕРАСИМОВ Григорий Анатольевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московский Государственный Медико - Стоматологический Университет Росздрава»

Защита состоится « » апреля 2010 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д. 208.126.01 при ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий (117036, Москва, ул. Дмитрия Ульянова, д.11).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий.

Автореферат разослан 2010 г.

Учёный секретарь Диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор Е.А. Трошина



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В настоящее время изучение заболеваний, обусловленных дефицитом йода (ЙДЗ), является одним из приоритетных направлений здравоохранения. По данным ВОЗ, около 2 млрд. жителей Земли живут в условиях йодного дефицита, который ведет к снижению интеллектуального и профессионального потенциала наций, вызывает нарушение репродуктивной функции, отрицательно сказывается на физическом развитии детей, способствует развитию диффузных и узловых форм зоба, часто требующих оперативного вмешательства (ВОЗ, ЮНИСЕФ 2001).

Широкомасштабные эпидемиологические исследования, проведенные ФГУ ЭНЦ с 1991 по 2000 год, выявили дефицит йода практически на всей территории Российской Федерации [Свириденко Н.Ю., 1999; Касаткина Э.П. 1999; Дедов И.И., 2000]. Правительством Российской Федерации в 1999 году принято постановление № 1119 «О мерах по профилактике заболеваний, связанных с дефицитом йода». Принятие и внедрение региональных профилактических программ по устранению дефицита йода на территории страны обусловило необходимость комплексной эпидемиологической оценки эффективности проводимых мероприятий на популяционном уровне.

В большинстве регионов России, несмотря на проводимые профилактические мероприятия, сохраняется умеренный и легкий йодный дефицит [Герасимов Г.А., 2002; Фадеев В.В., 2004; Дедов И.И., 2006]. Одной из наиболее значимых является проблема интеллекта человека, проживающего в йододефицитных регионах. Известно, что средние показатели IQ на этих территориях на 10 - 15% ниже нормы [Pretell Ma T., 1996; Delange F., 2001; Касаткина Э.П., 2002; Щеплягина Л.А., 2002]. Количество исследований, посвященных влиянию йодной недостаточности на развитие интеллекта в России, достаточно ограничено. Кроме того, в них отсутствует сравнительная оценка интеллектуального развития населения, проживающего в условиях дефицита йода различной степени тяжести. Для решения этого вопроса необходимо, используя наиболее оптимальные скрининговые психометрические тестовые методики, провести сравнительный анализ интеллектуального развития рекомендованных ВОЗ для эпидемиологических исследований групп населения (дети дошкольного возраста) с целью выявления наличия / степени тяжести дефицита йода.

Широкое внедрение в практику неинвазивных диагностических методов (УЗИ) значительно увеличило выявляемость непальпируемых очаговых образований в щитовидной железе (ЩЖ) размерами до 1 см. Распространенность их, по данным различных авторов, составляет 13 - 46% в зависимости от уровня йодного обеспечения [Brzezinski J., 1998; Brander A., 2000; Welker M., 2003; Pinchera A., 2007; Gough J., 2008].

Гипоэхогенные или анаэхогенные зоны в ЩЖ могут рассматриваться как зобные изменения в условиях йодного дефицита. В связи с этим своевременное назначение препаратов йода в профилактической дозе может препятствовать закономерной трансформации зобных изменений ткани ЩЖ в коллоидные узлы. Однако на сегодняшний день нет данных об эффективности профилактических доз йода при наличии в ткани ЩЖ таких изменений, также нет и данных проспективного наблюдения за пациентами, не получающими профилактического лечения препаратами йода. Хронический дефицит йода часто приводит к развитию многоузлового эутиреоидного зоба, а в дальнейшем, по мере формирования и декомпенсации функциональной автономии ЩЖ, - многоузлового токсического зоба (МТЗ). В результате в регионах легкого йодного дефицита повышена распространенность МТЗ, особенно в старшей возрастной группе [Трошина Е.А, 2002; Фадеев В.В., 2004; Stanbary J., 1998; Pedersen I., 2006;]. По некоторым данным, увеличение потребления йода может индуцировать развитие аутоиммунной патологии ЩЖ и йодиндуцированного тиреотоксикоза, патогенез которых не до конца изучен и не определены принципы их лечения [Stanbury J., 1998; Henzen Ch., 2003; Pedersen I., 2007; Micosch P., 2008]. Йодиндуцированные заболевания известны с начала лечения зоба препаратами йода и, как это ни парадоксально, могут быть отнесены к ЙДЗ [Lauberg P., 2000]. В последнее десятилетие в связи с широким применением йодсодержащих фармпрепаратов и рентгеноконтрастных средств отмечается повышение частоты этих заболеваний. Так, йодиндуцированный тиреотоксикоз составляет 0,2 - 10% среди всех случаев тиреотоксикоза [Bourdoux P., 1999; Roti E, 2000; Piga M., 2008; Parveen S., 2009]. Эти состояния чаще всего возникают у лиц с предшествующей тиреоидной патологией, особенно в старшей возрастной группе. Наиболее тяжелые проявления йодиндуцированных состояний (ЙИС) связаны с нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы, приводящими к осложнению течения ишемической болезни сердца с развитием недостаточности кровообращения, фибрилляции предсердия. Диагностика ЙИС затруднена, особенно в случаях субклинических форм заболевания у лиц пожилого возраста, в то время как раннее выявление и своевременное лечение может предотвратить серьезные, порою фатальные осложнения.

Таким образом, всестороннее исследование ЙДЗ, представляющих серьезную опасность для здоровья населения, позволит изучить состояние щитовидной железы в условиях недостатка йода и помочь ликвидировать самую распространенную неинфекционную патологию в мире. Изучение роли йода в развитии тиреоидной патологии, совершенствование методов диагностики ЙДЗ обеспечит разработку экономически выгодных медицинских подходов к профилактике и лечению заболеваний щитовидной железы в районах с разным уровнем потребления йода.

Цель работы йододефицитный тиреопатия клинический диагностика

Изучить распространенность, патогенез и клинические особенности йододефицитных заболеваний (в том числе на фоне региональных профилактических программ) и разработать эффективные методы профилактики, диагностики и лечения йододефицитных тиреопатий.

Задачи исследования

1. В соответствии с международными стандартами провести контрольно- эпидемиологические исследования ЙДЗ в 25 регионах РФ с исходно разным уровнем потребления йода и обобщить их результаты.

2. Провести в ряде регионов РФ мониторинг ЙДЗ на фоне профилактических мероприятий.

3. Оценить динамику основных эпидемиологических показателей ЙДЗ у детей и взрослого населения РФ, используя данные статистической формы № 63 МЗ и СР РФ «Сведения о заболеваниях, связанных с микронутриентной недостаточностью».

4. Изучить и сравнить средние показатели IQ у школьников, проживающих в регионах с дефицитом йода в питании и в регионах с относительно нормальной йодной обеспеченностью.

5. Изучить структуру тиреоидной патологии при скрининговом УЗИ щитовидной железы у взрослого населения, проживающего в условиях легкого йодного дефицита.

6. Оценить динамику ультразвуковых характеристик щитовидной железы с наличием фокальных изменений у пациентов на фоне систематической индивидуальной йодной профилактики (в виде лекарственных препаратов йода 150 - 200 мкг ).

7. Оценить функцию щитовидной железы на фоне приема фармакологических доз йода (на примере амиодарона и рентгеноконтрастных средств) у лиц, проживающих в регионах легкого и среднего йодного дефицита: Москва и Московская область.

8. Изучить влияние физиологических (150 - 200 мкг в виде лекарственных препаратов) и фармакологических (более 1000 мкг) доз йода на возникновение аутоиммунного процесса в интактной щитовидной железе.

9. Разработать проект унифицированной региональной программы профилактики и мониторинга ЙДЗ.

Научная новизна

Комплексное эпидемиологическое исследование ЙДЗ и их мониторинг на территории 25 регионов РФ проведены впервые, что позволило оценить уровень потребления йода населением и доказать недостаточную эффективность заявленных региональных профилактических программ. На основании эпидемиологических исследований и анализа статистической формы № 63 МЗ и СР РФ «Распространенность патологии ЩЖ, связанной с дефицитом микронутриентов» продемонстрирована распространенность йододефицитной патологи ЩЖ у детей и взрослых.

Впервые в 19 регионах России наряду с оценкой обеспеченности населения продуктами питания с достаточным содержанием йода и мероприятий по профилактике ЙДЗ проведен анализ интеллектуального развития 2413 детей. Сопоставлены и комплексно проанализированы различные данные: показатели йодурии, наличие зоба по данным пальпации и УЗИ, состояние йодной профилактики и результаты оценки интеллектуального развития детей с помощью теста интеллекта Р. Кеттелла. Доказано влияние даже легкого дефицита йода на показатели IQ школьников.

Впервые получены данные об увеличении доли детей, имеющих IQ в пограничном диапазоне (IQ 70 - 79 пунктов) в регионах легкой и тяжелой зобной эндемии, и уменьшении доли детей, имеющих показатели IQ в диапазоне «средней нормы» (IQ 90 - 109), в регионах с тяжелой зобной эндемией.

В исследовании впервые проанализированы распространенность и клиническое значение очаговых образований ЩЖ, размер которых составляет менее 1 см, и показана эффективность йодной профилактики для предупреждения развития фокальных зобных изменений.

Впервые проведено комплексное исследование клинических, иммунологических показателей функционального состояния ЩЖ на фоне приема фармакологических доз йода (> 1000 мкг/сут. при коронарной ангиографии и лечении аритмий). Показано, что пациенты с исходной патологией ЩЖ (многоузловой коллоидный зоб и другие аутоиммунные заболевания) на фоне приема фармакологических доз йода предрасположены к развитию тиреотоксикоза, усугубляющего кардиальную патологию и приводящего к рецидивирующим нарушениям ритма сердца.

Впервые на основании данных рандомизированного исследования доказано, что физиологические и фармакологические дозы йода не приводят к индукции аутоиммунных процессов у пациентов с интактной ЩЖ.

Обобщение данных эпидемиологического исследования и официальной статистической формы № 63 МЗ и СР РФ «Сведения о заболеваниях, связанных с микронутриентной недостаточностью» позволило разработать унифицированный проект по профилактике ЙДЗ для всех регионов.

Практическая значимость

Результаты проведенных эпидемиологических исследований, в том числе исследование интеллектуального развития детей, представили современное состояние проблемы дефицита йода на территории РФ и вошли в официальные материалы, на основании которых должны быть приняты необходимые меры для решения проблемы дефицита йода.

Региональным органам управления здравоохранением представлена информация о степени тяжести йододефицитной патологии и даны рекомендации по ее устранению. Мониторинг ранее обследованных регионов, а также анализ статистической формы № 63 МЗ и СР РФ «Сведения о заболеваниях, связанных с микронутриентной недостаточностью» позволили оценить эффективность йодной профилактики, проводимой в рамках региональных программ и подпрограмм, что показало необходимость разработки и предложения унифицированной программы профилактики ЙДЗ для всех регионов РФ.

Показана значительная распространенность тиреоидной патологии у лиц, проживающих в условиях йодного дефицита, при этом выявлено, что фокальные зоны щитовидной железы являются наиболее частыми структурными изменениями ЩЖ, распространенность которых увеличивается с возрастом. При морфологическом исследовании установлено, что в большинстве случаев фокальные изменения ткани ЩЖ представлены не опухолевыми, а именно зобными, регрессивными изменениями и очагами лимфоидной инфильтрации. Доказана эффективность физиологических доз йода как для профилактики роста фокальных изменений, так и для предупреждения появления новых очагов.

Проведенное исследование подтверждает значимость оценки функционального состояния ЩЖ у тех пациентов, проживающих в условиях хронического йодного дефицита, которым планируется назначение фармакологических доз йода (например, амиодарона или введение йодсодержащих рентгеноконтрастных средств (РКС)).

Разработаны и предложены к внедрению в практику рекомендации по диагностике, лечению и мониторингу функциональных нарушений ЩЖ, развившихся на фоне введения фармакологических доз йода, в частности при приеме амиодарона и йодсодержащих РКС.

Основные положения, выносимые на защиту

Эпидемиологические исследования и мониторинг региональных программ йодной профилактики в 25 регионах РФ свидетельствуют о неэффективности «добровольной модели» восполнения йодного дефицита. В отсутствие адекватной йодной профилактики cохраняется высокая распространенность йододефицитных заболеваний и их неблагоприятных последствий.

У детей, рожденных и развивавшихся в условиях йодного дефицита, уже при легкой степени дефицита йода в питании наблюдается снижение средних значений IQ, усугубляющееся в условиях тяжелой зобной эндемии.

Фокальные зобные изменения являются наиболее распространенными структурными изменениями ЩЖ среди женской популяции в условиях легкого йодного дефицита и встречаются во всех возрастных группах с максимальной частотой у лиц старше 30 лет. Узловой/многоузловой зоб превалирует в возрастной группе старше 50 лет. Профилактические дозы йода (200 мкг/сут.) предупреждают появление новых очаговых изменений и препятствуют росту уже имеющихся очагов.

Комплексное обследование пациентов перед применением лекарственных препаратов, содержащих фармакологические дозы йода, позволит выделить группу риска по развитию йодиндуцированных дисфункций ЩЖ, в которую войдут больные, нуждающиеся в дальнейшем мониторинге функционального состояния ЩЖ с целью их раннего выявления и коррекции

Физиологические и фармакологические дозы йода, у пациентов без органической патологии щитовидной железы не вызывают индукцию аутоиммунного процесса.

Апробация работы и публикации

Материалы диссертации были представлены и обсуждены на конгрессах Eвропейской тиреоидологической ассоциации (Эдинбург, 2003, Берлин, 2004), III и IV Всероссийских тиреоидологических конгрессах (Москва, 2004, 2006), на Всероссийской научно-практической конференции «Пути снижения заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний» РКНПК МЗ РФ (Москва, 2005), на VIII Европейском конгрессе по эндокринологии (Глазго, 2006), на пленуме правления Российской ассоциации эндокринологов (2008), на I Всероссийской конференции «Реабилитация и санаторно - курортное лечение больных с заболеваниями эндокринной системы», на Всероссийском конгрессе «Современные технологии в эндокринологии» (Москва, 2009), на региональных, областных и городских эндокринологических, терапевтических и педиатрических конференциях.

Апробация диссертации состоялась на межотделенческой научной конференции ФГУ Эндокринологического научного центра 15 сентября 2009г. По теме диссертации опубликовано 40 научных работ, включая методические рекомендации для практического здравоохранения, национальный доклад. (Из 32 статей 21 опубликована в журналах, рекомендованных ВАК РФ для опубликования основных результатов докторских диссертаций).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 325 страницах, состоит из 7 глав, содержит 91 таблицу, 60 рисунков и 2 диаграммы. Библиографический указатель включает 327 источников (71 отечественный и 256 зарубежных).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В соответствии с поставленными задачами в структуре исследования можно выделить 4 основные части, согласно которым в него были включены следующие материалы и группы пациентов (табл.1).

Таблица 1 - Общий объем и структура проведенных исследований

Фрагменты исследования	Объем выборки, n
Эпидемиология ЙДЗ и мониторинг эффективности профилактических программ в РФ	1. Школьники 8-10 лет в 25 регионах РФ (эпидемиологические, кластерные исследования в т. ч. в рамках Международного проекта «Тиромобиль»)	19 600
	2. Мониторинг основных эпидемиологических характеристик ЙДЗ (ретроспективное исследование по данным статистической формы МЗ и СР РФ №63) 2003 - 2007 гг.
Интеллектуальное развитие школьников в регионах с различной степенью тяжести дефицита йода	1. Интеллектуальное развитие детей различных образовательных учреждений в йодобеспеченных и йододефицитных регионах РФ	2413
	2. Интеллектуальное развитие (IQ) школьников в регионах с различной степенью тяжести дефицита йода и относительной йодной обеспеченностью	995
Эпидемиология тиреоидной патологии у взрослого населения г. Москвы при скрининговом УЗИ и оценка ряда клинико - лабораторных параметров на фоне терапии	1. Структура патологии ЩЖ: результаты ультразвукового скрининга ЩЖ взрослого населения г. Москвы	2665
	2. Морфологическая структура очаговых изменений менее 1 см (ретроспективный анализ историй болезни)	203
	3. Терапия препаратами йода в лечении фокальных изменений ЩЖ	69
	4.Влияние физиологических доз йода на функциональное состояние щитовидной железы и активность аутоиммунных процессов	130
Влияние фармакологических доз йода на функциональное состояние щитовидной железы (на примере амиодарона и РКС)	1. Функциональные нарушения ЩЖ на фоне приема амиодарона	183
	2. Функциональные нарушения ЩЖ после введения йодсодержащих РКС	146

1. Контрольно - эпидемиологические кластерные исследования ЙДЗ и анализ эффективности профилактических программ. Для проведения оценки йодной обеспеченности за период 2000 - 2008 гг. обследовано 19 600 детей в возрасте 8 -10 лет из 25 репрезентативных регионов РФ. Исследования были проведены сотрудниками ФГУ Эндокринологический научный центр (директор - академик РАН и РАМН И.И. Дедов) при непосредственном участии автора работы, в том числе в рамках Международного проекта «Тиромобиль». Мониторинг проводимых профилактических программ в каждом регионе осуществлялся на основании стандартизованных исследований, по протоколу, разработанному ICC IDD, ЮНИСЕФ, ВОЗ, 2001 [WHO, UNICEF, ICCIDD]. План обследования включал: осмотр, измерение антропометрических показателей (рост, вес); пальпацию щитовидной железы (ЩЖ) с определением ее размеров соответственно классификации ВОЗ (2001); ультразвуковое исследование щитовидной железы с расчетом ее объема; определение медианы йодурии в обследованных группах населения; качественное определение наличия йода в поваренной соли; исследование интеллектуального развития (IQ).

2. Инструментальные методы.

Ультразвуковое исследование ЩЖ для эпидемиологических исследований проводилось с использованием портативного сканера ALOKA 500 (Япония) с линейным датчиком 7,5 МГц.

Определялись линейные размеры органа с последующим вычислением его объема, а также оценивались эхогенность и структура тиреоидной ткани. Объем ЩЖ определялся по формуле Брунна [J.Brunn, 1981]: 

V ЩЖ = (ШП * ДП * ТП) + (ШЛ * ДЛ * ТЛ) * 0,479,

где Ш, Д, Т - соответственно длина, ширина и толщина каждой доли; П - правая доля; Л - левая доля; 0,479 - коэффициент поправки на эллипсоидность. У взрослых нормальным считался объем ЩЖ, не превышающий 18 мл у женщин и 25 мл у мужчин.

Объем ЩЖ у детей оценивался с учетом пола и площади поверхности тела (ППТ) ребенка (Delange et al., 1997). Расчет ППТ проводился по формуле:

ППТ (м2) = В0,425 * Р0,725 * 71.84 * 10-4, где В - вес (кг) и Р - рост (см).

Зоб диагностировался в случае превышения верхнего предела (97 перцентиль) нормальных значений для объема ЩЖ.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы для клинической части проводилось в отделении функциональной диагностики ФГУ ЭНЦ с использованием ультразвукового сканера Hewlett Packard Image Point HX датчиком с переменной частотой 7,5-10 МГц, с полем зрения 3,5 см (зав. отделением д.м.н. Игнатков В.Я.).

3. Лабораторные методы (табл. 2)

Определение концентрации йода в моче. Сбор мочи для определения йодурии проводился в одноразовые стаканчики с обязательным условием исключения попадания паров йода в обследуемые образцы. Определение концентрации йода в моче проводили церий - арсенитовым методом в лаборатории клинической биохимии (зав. - А.В. Ильин, ФГУ ЭНЦ). Концентрация йода в моче выражалась в мкг/л.

Определение наличия йода в поваренной соли проводилось методом пятна, принцип которого заключается в изменении окраски раствора крахмала при выделении свободного йода из соли после обработки ее тест-раствором (Dustin and Ecoffey, 1978).

Таблица 2 - Лабораторные методы исследования

Показатель	Норма	Метод
Тиреотропный гормон (ТТГ)	0,25-3,5 мЕд/л	Иммунохемилюминисцентный «Vitros» (Johnson and Johnson)
Свободный тироксин (св.Т4)	0,9-20,0 пмоль/л
Свободный трийодтиронин (св.Т3)	4,2-8,1 пмоль/д
АТ-ТПО	0-100 МЕ/мл	Иммуноферментный, набором «DRH», USA»
АТ - ТПО АТ-ТГ	0-100 мEд/л 0 - 100 мEд/л	Метод усиленной хемилюминесценции (ИФА), «Immulite», USA
Общий холестерин (ОХС)	3,0-5,2 ммоль/л	Калориметрический, энзиматический метод. Биохимический селективный анализатор «Спектром» фирмы ЭББОТ, USA
Триглицериды (ТГ)	0,5-2,0 ммоль/л
ХС-ЛПВП	0,9-1,98 ммоль/л	Метод осаждения фосфовольфрамовой кислоты. Биохимический селективный анализатор «Спектром» фирмы ЭББОТ, USA
ХС-ЛПНП	2,0-3,5 ммоль/л

4. Оценка показателя интеллектуального развития (IQ). Проведено исследование интеллектуального развития у 2413 детей из 19 регионов в возрасте 8-10 лет, обучающихся в общеобразовательных учреждениях различного типа, с использованием теста интеллекта, свободного от влияния культуры (Сulture-Fair Intelligence Test, CFIT) Р. Кеттелла, форма CF 2А. Тест адаптирован российскими психологами для психологической диагностики (Психодиагностика детей, 2002). Поскольку стандартизация теста предусматривает единообразие проведения процедуры тестирования, это послужило достаточной причиной для переоценки гомогенности выборки. Регионы, в которых имелись указания хотя бы на минимальные изменения условий тестирования, из дальнейшего анализа были исключены. Чтобы минимизировать влияние условий образования на показатели тестирования и оценить влияние йодного дефицита в качестве возможной причины субклинических нарушений с использованием теста Кеттелла, для дальнейшего исследования были отобраны учащиеся городских общеобразовательных школ из 10 регионов. Количество детей, прошедших тестовый контроль в этих регионах, составило 995 человек. Проведен сравнительный анализ показателей IQ в нескольких группах детей, проживающих в регионах с различной степенью тяжести дефицита йода и с нормальной йодной обеспеченностью. Значения IQ в диапазоне 70 - 79 пунктов рассматривались как низкие (пограничная зона), 80 - 89 - ниже среднего («низкая норма»), 90 - 109 - средние («средняя норма»), 110 - 119 - выше среднего, 120-129 - высокие, >130 - очень высокие. Коэффициент ретестовой надежности CF 2A составил 0,89. Коэффициент надежности по однородности для каждого субтеста находился в интервале от 0,83 до 0,92. Коэффициент надежности субъективных оценок был равен 1,00. Коэффициент критериальной валидности итогового балла по тесту с успеваемостью по математике составил 0,57, значимой корреляции с успеваемостью по русскому языку обнаружено не было. Валидность по конструкту CF 2А проверялась путем подсчета корреляций с другими тестами на измерение интеллекта: «Домино D-48» (r = 0,71), «Прогрессивные матрицы» Дж. Равена (r = 0,64), «Тестом вербального интеллекта» (r = 0,72), «Школьным тестом умственного развития» (r = 0,4).

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) ЩЖ с последующим цитологическим исследованием проводилась по стандартной методике на базе патоморфологического отделения ФГУ ЭНЦ (руководитель ). Гистологическое исследование ткани ЩЖ, полученной в результате оперативного лечения, проводилось в лаборатории патоморфологии ФГУ ЭНЦ. Тканевые образцы обрабатывались 10% раствором формалина в течение 24 часов и заключались в парафиновые блоки. Из парафиновых блоков приготовлялись срезы толщиной 5 мкм и окрашивались гематоксилином и эозином по стандартной методике.

Коронарная ангиография (КАГ) и Транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика (ТБКА) проводились в лаборатории рентгеноангиографии (руководитель - профессор, д.м.н. Савченко А.П.) ИКК им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ и отделении рентгенохирургических методов исследования и лечения сосудов сердца (руководитель - профессор, д.м.н. Алекян Б.Г.) НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

Суточное мониторирование ЭКГ по Holter проводилось в отделе клинической электрофизиологии ИКК им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ (руководитель - профессор Голицын С.П.). Для выполнения методики использовался трехканальный монитор Холтера (регистрирующее устройство «Rozin», модель 151, США).

Статистический анализ проводился при помощи пакета прикладных программ STATISTICA (StatSoft, USA, версия 6.0). Оценка вида распределения показателей проводились с использованием критерия Шапиро - Уилка. Количественные признаки, имеющие приближенно нормальное распределение, описывались в виде M±SD с расчетом 95% доверительного интервала разности средних (95% CI). Количественные признаки, не имеющие приближенно нормального распределения, а также количественные признаки выборок относительно малых объемов независимо от вида распределения описывались медианой и интерквартильным размахом Me (X1/4;X3/4). Для оценки достоверности их различий использовались непараметрические критерии Манна - Уитни (pм-у) и Уилкоксона (pw). Анализ повторных измерений проводился с использованием непараметрического дисперсионного анализа по методу Фридмана ANOVA (pF). Сравнение переменных в нескольких независимых группах проводилось по методу Краскела - Уоллиса. Для оценки коэффициента корреляции между переменными (количественные признаки) применялся метод Спирмена. Для сравнения относительных частот признаков в независимых выборках применялся расчет отношения шансов с доверительным интервалом, двусторонний точный критерий Фишера и тест ч2 с поправкой Йетса. Сравнение связанных групп по частоте признаков проводилось методом построения таблиц абсолютных частот для парных наблюдений, расчета ДИ и по критерию Мак Немара. За критический уровень значимости принималось значение p < 0,05.

Для оценки динамики основных эпидемиологических показателей ЙДЗ использовался метод: бинарной логистической регрессия. Рассчитывался относительный риск (RR) и 95% CI. Значимым считался результат при RR больше 1 и нижней границы 95% CI больше 1. Для оценки изменения заболеваемости с течением времени применялся метод корреляционно-регрессионного анализа Пирсона с определение корреляции r. При r > 0,3 и p < 0,05 зависимость считалась значимой.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Контрольно - эпидемиологические исследования йододефицитных заболеваний и анализ эффективности региональных профилактических программ.

Контрольно-эпидемиологические исследования, проведенные нами в т. ч. в рамках международного проекта «Тиромобиль» в 2000 - 2008 гг, позволили охарактеризовать современное состояние проблемы йодного дефицита в РФ и оценить эффективность региональных профилактических программ. Всего было осуществлено 39 экспедиций в 25 регионов РФ и обследовано 19600 детей в возрасте 8-10 лет. Данные эпидемиологических исследований на каждой территории представлены в табл. 3.



Таблица 3 - Результаты контрольно - эпидемиологических исследований (на фоне проведения профилактических программ) в 25 регионах РФ за период с 2000 по 2008 г

Регионы	Ме йодурии (мкг/л)	Частотное распределение концентрации йода в моче (%)	Частота зоба (%)
		< 20 мкг/л	20 - 49,9 мкг/л	50-99 мкг/л	Более 100 мкг/л
Москва	104,5 [70,9; 135,5]	-	-	70,4	24	4,7 [3,8; 6,7]
Московская обл.	74,2 [47,3; 129]	1,6	24	43,6	31	7,8 [3; 17]
Белгородская обл.	57, 3 [49; 86,0]	3	34	38	25	12,7 [11,5; 16,2]
Ивановская обл.	105,4 [36; 624]	1,3	12	37	49,7	8,9 [2,1; 15]
Калужская обл.	66,2 [46,3; 94,2]	2	28	46	23	15,7 [10,7; 26,8]
Ульяновская обл.	81,9 [58,9; 156]	2,8	17	42	37,7	5,8 [1,7; 8,1]
Воронежская обл.	152,4 [69,8; 209]		16	24	60	8,6 [3,9; 18]
Республика Коми	57,2 [43,1; 108]	14	34	44	8	16,5 [6,7; 29,5]
Мурманская обл.	41,6 [4,7; 68,4]	17	42	26	15	11 [3,9; 22,2]
Архангельская обл.	63,7 [39; 84]	12	48	37	3	31,8 [10,8; 89,1]
Волгоградская обл.	52,8 [38,9;79]	9,8	24,1	59,2	6,9	13,4 [5,2; 19,2]
Астраханская обл.	25,9 [18,8; 32,2]	35	49	13	3	27,8 [17,5; 42,6]
Краснодарский край	79,3 [47,3; 126]	6	21	32	41	5,1 [5; 8,1]
Кабардино- Балкария	141,1 [109; 168]	14	16	24	46	11,7 [9,3;14,3]
Республика Татарстан	72,1 [46,9; 88,9]	8,7	23,9	39,4	28,0	9,3 [4,6; 11,5]
Удмуртия	68,3 [30,8; 125]	14	22	28	36	5,0 [1,4; 6,8]
Республика Чувашия	38,2 [6,8; 250]	23	42	26	9	18,4 [1,35; 9,2]
Пензенская обл.	70 [23; 308]	2	34	34	30	5,6[4,6; 7,2]
Нижегородская обл.	70,9 [46; 129]	2	28	33	37	11,0 [4,5; 15,0]
Кировская обл.	65,9 [43,8; 101]	2	30,2	43,6	24,2	20,1 [18; 37]
Пермская обл.	95,5 [16,3; 351]	2.	28	33	37	10 [6,4; 17,8]
Свердловская обл.	96 [55; 144,7]	7	14,6	35	43,4	29,1 [2; 77]
Ханты-Мансийский АО	229,7 [5,6; 837]	-	5,9	14,6	79,5	7,2 [3,0; 25,5]
Республика Тыва	123 [23; 436]	3	8	37	52	37,9 [4,9; 49]
Самарская обл.	100,8 [23; 326]	-	5,1	41,4	53,5	14,1 [10,0; 17,6]

Согласно полученным данным, в 19 из 25 обследованных регионов (76%) сохраняется дефицит йода в питании различной степени тяжести. Медиана йодурии здесь находится ниже порогового уровня в 100 мкг/л, соответствующего нормальному потреблению йода, а в некоторых районах Астраханской, Архангельской и Нижегородской областей (2003 г.) медиана йодурии у школьников соответствует тяжелому йодному дефициту (соответственно 18,8; 8,4 и 12 мкг/л). В 6 из 25 обследованных регионов показатели йодурии определялись в диапазоне пограничной йодной обеспеченности: 100,2 - 229,7 мкг/л. К этим регионам относятся Москва, Республика Кабардино-Балкария, Ханты-Мансийский Автономный Округ, Самарская, Ивановская и Воронежская области. В этих регионах на фоне проводимых мероприятий (групповая йодная профилактика в школах) достигнут оптимальный уровень йодурии у школьников, что свидетельствует о нормальном потреблении йода, но при этом проблема дефицита йода на популяционном уровне остается нерешенной.

Исследование только одного показателя концентрации йода в моче - медианы - не позволяет полно оценить йодную обеспеченность в каждом конкретном регионе. Дополнительным критерием оценки является показатель частотного распределения концентрации йода в образцах мочи (ВОЗ, 2001).

При анализе частотного распределения показателей концентрации йода в моче у детей в 25 регионах России (рис.1) установлено, что лишь у каждого четвертого школьника из обследованных регионов (25,2%) уровень йодурии превышает 100 мкг/л, примерно по 1/3 детей имеют йодурию, соответствующую легкому и умеренному дефициту потребления йода (37,0% и 29,9% соответственно), а в 7,7% случаев уровень йодурии оказался крайне низким



Рис. 1. Показатели частотного распределения концентрации йода в моче для 25 регионов РФ (данные 2000 - 2008 гг.)

Оценка тяжести дефицита йода с использованием частотного распределения концентрации йода в образцах мочи совпадала с оценкой по медиане йодурии в подавляющем большинстве регионов (в 22 из 25 исследованных - 88%) (табл.3). Исключение составили Москва, Республика Кабардино-Балкария, Белгородская область. В последней показатели частотного распределения концентрации йода в образцах мочи соответствовали более выраженной степени дефицита йода, нежели показатели медианы йодурии (менее 20 мкг/л отмечено у 3% детей, от 20 - 50 мкг/л - у 32%). В Москве, несмотря на показатели медианы йодурии, соответствующие йодобеспеченности по данным частотного распределения концентрации йода в моче, сохраняется дефицит йода в питании легкой (пограничной) степени выраженности. В Иваново показатели медианы йодурии и частотного распределения соответствовали нормальному уровню, однако оба показателя имели пограничное значение (медиана йодурии - 105,4 мкг/л, количество образцов с концентрацией йода 100 мкг/л и более составило только 47,7%). В Республике Кабардино-Балкария медиана йодурии соответствует уровню йодной обеспеченности, в то время как при анализе частотного распределения концентрации йода в моче выявлено, что более половины детей имеют йодурию ниже 100 мкг/л и 30% ниже 50 мкг/л. На момент проведения работы только в пятнадцати из исследованных районов были приняты региональные и областные целевые программы профилактики ЙДЗ, в семи принят и реализован план профилактических мероприятий, в трех профилактические мероприятия сводились только к санитарно-просветительской работе и носили нерегулярный характер. Из 25 регионов, относительно которых имелась информация о длительности проведения профилактических мероприятий, она составила менее трех лет в двадцати одном регионе, от трех до пяти лет - в двух регионах, более пяти лет - в двух регионах.

Таким образом, в большинстве регионов профилактические мероприятия на момент исследования проводились в течение трех последних лет.

Согласно рекомендациям ВОЗ ЮНИСЕФ, МСКЙДЗ (2001) основными критериями эффективности программ йодной профилактики считаются целевой уровень медианы йодурии 100 - 300 мкг/л, выявленный более чем у половины обследованных; уровень йодурии ниже 50 мкг/л у менее 20% обследованных, наконец, использование йодированной соли в 90% домашних хозяйств.

Результаты мониторинга, проводимого в 2001-2008 годах, показали, что ни в одном из регионов доля семей, потребляющих качественную йодированную соль, не достигла целевого показателя в 90%. В среднем не более трети домохозяйств используют йодированную соль, при этом в 5 из 22 обследованных регионов йодированную соль в питании использовали менее 10% домохозяйств (рис.2). Частота индивидуального профилактического использования йодсодержащих препаратов (йодида калия или витаминов, содержащих йодид калия) в целом по регионам составила 20% (со слов респондентов, прием препаратов носил не постоянный, а эпизодический характер). 

Рис. 2. Употребление йодированной соли в регионах РФ

Результаты проведенных исследований подтверждают вполне очевидную корреляционную взаимосвязь между процентом домохозяйств, использующих йодированную соль и уровнем экскреции йода с мочой в популяции (коэффициент ранговой корреляции Спирмена (R) = 0,71; p = 0,001). К сожалению, употребление населением йодированной соли не соответствует рекомендациям международных экспертных организаций, лишь в одном из обследованных регионов доля домохозяйств, использующих йодированную соль, превысила 50 % (Республика Татарстан) (рис 3).

Рис. 3. Корреляционная зависимость между показателями медианы йодурии и долей семей, использующих в питании йодированную соль

Нами был проведен сравнительный анализ данных, полученных в настоящем исследовании, и результатов первых эпидемиологических исследований, определивших состояние исходной йодной обеспеченности в ряде регионов РФ в 1998 - 1999 гг. (табл. 4).

В 9 из 15 обследованных регионов отмечается статистически значимая тенденция к снижению распространенности зоба (p < 0,01). Исключение составили шесть областей - Калужская, Волгоградская, Белгородская, Кировская, Свердловская и республика Удмуртия, где не выявлено достоверного снижения частоты встречаемости зоба на фоне проводимых профилактических программ (p > 0,05). Несмотря на снижение распространенности эндемического зоба у школьников, проживающих в 9 регионах, ни в одном из них не достигнут эпидемиологический порог, позволяющий говорить о ликвидации зобной эндемии. В 9 из 15 регионов РФ было отмечено достоверное повышение экскреции йода с мочой (p < 0,01), исключение составили те же шесть регионов, в которых существенного изменения в динамике показателей йодурии не произошло. При этом ни в одном случае уровень йодурии не достиг минимального целевого показателя - 100 мкг/л, свидетельствующего об адекватной йодной обеспеченности региона.

Таблица 4 - Сравнительная характеристика йодурии (мкг/л) и распространенности зоба у детей (%) в 1998 - 2000 и в 2000 - 2008 гг.

Область	Ме экскреции йода с мочой, мкг/л	Распространенность зоба по УЗИ, %
	1998-2000 гг.	2003-2008 гг.	Pм-у	1998 -2000	2003 -2008	P ( критерий ч2 )
Москва	58,8 [46; 80,6]	104,5[70,9;135,5]	0,0000	9,6	4,7	ч2 = 3,9, p = 0,046
Московская обл.	45,8 [33; 62,7]	74,2 [47,3; 129]	0,0000	20,9	7,8	ч2 = 49,6, p = 0,0000
Калужская обл. *	65,3 [40,9; 80]	66,2 [46,3; 94,2]	0,0066	18,5	15,7	ч2 = 0,47, p = 0,49
Белгородская обл. *	66,3 [54,4; 91]	57,2 [49; 86,0]	0,100	7,6	12,7	ч2 = 3,68, p = 0,055
Республика Коми	49,2 [23; 89,0]	57,2 [43,1; 108]	0,014	28,9	16,5	ч2 = 39,98, p = 0,0000
Краснодарский край	46,6 [34; 62,4]	79,3 [47,3; 126]	0,0000	12,5	5,1	ч2 = 7,38, p = 0,0066
Волгоградская обл.*	59,8 [38,9;79]	52,8 [19,4;75,3]	0,002	11,5	13,4	ч2 = 1,04, p = 0,31
РеспубликаТатарстан	72,1 [ 46; 88,9]	115,2[75;175,3]	0,0000	9,3	7,8	ч2 = 8,97, p = 0,0027
Кировская обл.*	74,0 [42,7; 98,0]	65,9 [43,8; 101]	0,95	13,9	20,1	ч2 = 1,29, p = 0,26
Нижегородская обл.	35,4 [18,0; 60,9]	70,9 [46; 129]	0,0000	21,8	11,0	ч2 = 9,58, p = 0,002
Свердловская обл. *	104,3 [70; 135]	96 [55; 144,7]	0,20	13,6	29,1	ч2 = 18,6, p = 0,000
Ханты-Мансийский АО	50,5[31,2;67,3]	219,7 [128;333,0]	0,0001	30	7,2	ч2 = 72,5, p = 0,0000
Республика Удмуртия*	78 [44,9; 107]	68,3 [30,8; 125]	0,21	16,7	5,0	ч2 = 4,29, p = 0,38
Архангельская обл.	43,5 [27; 66,4]	63,7 [39; 84]	0,00001	37,9	31,8	ч2 = 16,81, p = 0,0001
Республика Тыва	21,6 [13; 37]	123 [23; 4366]	0,0000	61,8	37,9	ч2 = 34,9, p = 0,00001

* динамики нет или отрицательная

Как следствие недостаточного потребления населением продуктов, обогащенных йодом, и отсутствия групповой профилактики среди детей в школах, на территории РФ фиксируется высокая выявляемость йододефицитных заболеваний.

По нашим данным (табл.3) во всех обследованных регионах распространенность зоба превышала пороговое значение 5% , за исключением г. Москвы, где ее показатель равнялся 4,7%. В 19 из 25 регионов частота выявления зоба составляла от 5 до 19%, что соответствует легкой степени йодной недостаточности. В двух регионах (Кировская, Свердловская области) частота зоба среди детей соответствовала средней степени тяжести ЙДЗ (т. е. находилась в пределах от 20 до 29,9%). В Архангельской, Астраханской областях и республике Тыва была выявлена тяжелая степень йодной эндемии с частотой выявления увеличенной ЩЖ среди детей более 30%.

Выявленная обратная корреляционная связь между показателями медианы йодурии и частоты зоба в регионах (R = - 0,8, p < 0,001), может быть следствием длительной лог - фазы по нормализации объема ЩЖ после введения йодной профилактики (рис. 4).

Рис. 4 Корреляционная зависимость между показателями медианы йодурии и частоты зоба в регионах.

Параллельно с проводимыми исследованиями осуществлялся динамический мониторинг таких основных эпидемиологических показателей, как заболеваемость, распространенность ЙДЗ у детей и взрослого населения РФ за период 2003 - 2007 гг., позволяющих оценить эффективность программы ликвидации йодной недостаточности. Для изучения динамики показателей мы использовали данные статистической формы № 63 МЗ и СР РФ «Сведения о заболеваниях, связанных с микронутриентной недостаточностью», утвержденной Госкомстатом России в 2000 г.

Средний показатель распространенности диффузного зоба в период с 2003 по 2007 гг. (пятилетний период) в РФ составил 1113,52 случаев и колебался от 1199,0 до 1025,6 на 100 тыс. детского населения. Показатель заболеваемости ДЭЗ в РФ за тот же период в среднем составил 355,62 случаев на 100 тыс. детского населения [95% CI = 203,85 - 507,3]. Минимальная заболеваемость зарегистрирована в 2007 г. - 335,46 случаев на 100 тыс. детского населения, максимальная - в 2003 г. - 385,8 случаев на 100 тыс. детского населения. В целом в обеих популяциях отмечена тенденция к снижению заболеваемости ДЭЗ. При этом следует отметить, что, несмотря на выявленную тенденцию, его показатель у детей и подростков РФ не достиг своего спорадического уровня. Кроме того, по данным официальной статистики, заболеваемость эндемическим зобом варьирует в ряде регионов. Так, например, в 25 обследованных регионах сохраняется зобная эндемия, а в некоторых (Тыва, Чувашия) отмечается рост показателя заболеваемости за анализируемый период (рис. 5а и 5б).

Рис. 5а. Динамика заболеваемости ДЭЗ у детей 5 - 9 лет в регионах РФ на 100 000 детского населения.

Рис. 5б. Динамика заболеваемости ДЭЗ у детей 10 - 14 лет в регионах РФ на 100000 детского населения

Было установлено, что за указанный период заболеваемость ДЭЗ у детей была различной в исследованных группах. Наивысшей она была у детей в подростковом возрасте (15 - 19 лет) 1151,6 [95% CI = 1021,6 - 1281,5] и превышала заболеваемость в средней и младшей возрастных группах соответственно (10- 14 лет - 707,7 [95% CI = 1021, 6 - 1281, 5]; 5 - 9 лет - 318,9 [95% СI = 297,4 - 340,4]) (p10-14л = 0,01; p5-9л = 0,05). Cравнительный анализ распространенности зоба, по данным официальной статистики и проведенного скринингового исследования, выявил, что фактическая распространенность ДЭЗ в большинстве регионов превышает регистрируемую в 10 раз (1,6 против 21,8%), а в некоторых областях, таких как Архангельская, Астраханская, Свердловская и Кировская, - более чем в 50 раз (рис. 6). Общая распространенность недиагностированного ДЭЗ, по данным скрининга, составила 11,9% [95% CI = 8,7 - 15,9]. Экстраполируя эти данные на население обследованных регионов, следует отметить, что число больных с невыявленным ДЭЗ составило только для обследованных регионов 58221 тыс. человек. Таким образом, результаты скрининга могут свидетельствовать о неудовлетворительной организации как диагностической, так и профилактической работы в большинстве регионов РФ.

Рис. 6. Распространенность диффузного эутиреоидного зоба в обследуемых регионах (%)



В изучаемый период распространенность узлового/многоузлового зоба (УЗ/МУЗ) у взрослого населения имела тенденцию к неуклонному росту. Число новых случаев у лиц в возрасте 20 - 39 лет увеличилось с 218 в 2003 г. до 251,8 случаев в 2007 г. на 100000 населения (RR = 1,12; 95% = 1,10 - 1,42). Средняя заболеваемость в этой группе была 227,2 [95% CI =193,9 - 260,5] на 100 000 населения, средний ежегодный прирост заболеваемости составил 2,9%. В возрастной группе 40 - 59 лет рост заболеваемости характеризовался динамическим увеличением с 426,2 до 569,4 на 100000 населения (RR= 1,25; 95% CI = 1,10 - 1,42). Ежегодный прирост для этой группы составил 4,5 %. Наиболее выраженная тенденция к росту заболеваемости УЗ/МУЗ выявлялась у лиц старше 60 лет. Заболеваемость УЗ/МУЗ в этой группе увеличилась с 69,7 до 91,6 на 100 000 взрослого населения (RR = 1,64; 95% CI = 1,45 - 1,86]. Средний ежегодный прирост в этой группе составил 6,8%,. Подобная тенденция роста заболеваемости УЗ/МУЗ у лиц старшей возрастной группы наблюдается и в других исследованиях и более характерна для йододефицитных регионов [Ezzat S., 1994; Каng H, 2004; Фадеев B.B, 2005].

Известно, что в странах с длительным хроническим дефицитом йода при активном внедрении программ йодной профилактики отмечается рост тиреотоксикоза вследствие декомпенсации функциональной автономии [Bulow P., 2006; Lauberg P., 2006]. По нашим данным средняя заболеваемость тиреотоксикозом у лиц старше 60 лет в РФ составила 10,7 случаев [95% CI = 8,9 - 12,5] на 100000 населения. В течение периода наблюдения число новых случаев увеличилось с 8,5 до 11,3 случаев на 100 000 населения [RR = 1,59; 95%CI = 1,12 - 2,25]. В то время как у молодых пациентов (20 - 39 лет) и лиц среднего возраста (40 - 59 лет) какой-либо статистически значимой динамики заболеваемости выявлено не было. Средняя заболеваемость в этих группах составила 78,3 и 106,0 на 100 000 населения соответственно.

На основании полученных нами данных следует отметить, что на настоящий момент эпидемиологическая ситуация с обеспеченностью йодом в России очевидна - йодный дефицит сохраняется (медиана йодурии - 82,2 мкг/л, частота зоба в среднем -20,5%, доля домохозяйств, использующих йодированную соль - 30%). Проведение эпидемиологических экспедиций с 2000 года показало, что в ни одном из обследуемых регионов не проводятся или проводятся малоэффективные профилактические мероприятия по устранению этой проблемы, не налажена система массовой йодной профилактики при помощи йодированной соли, групповая профилактика проводится выборочно. Отмечается высокая распространенность йододефицитных заболеваний. Таким образом, все усилия 10 лет (региональные программы) по борьбе с дефицитом йода в России оказались низкоэффективными. Из этого можно сделать вывод, что «добровольная модель» йодной профилактики показала себя полностью неэффективной. Это создает предпосылки для поиска и внедрения, более эффективных мер профилактики ЙДЗ

Показатели IQ у детей в обследованных регионах РФ

Если зоб - это частый и очевидный вариант ЙДЗ, то наиболее значимой в спектре изучения йододефицитных состояний является проблема интеллектуального развития населения, проживающего в регионах с йодной недостаточностью [Glinoer D., 1996]. Метаанализ 18 проведенных исследований свидетельствует, что различия между средними показателями для двух обследованных групп, испытывающей и не испытывающей дефицита йода - равны 13,5 пунктов IQ (Bleichrodt N., Born M., 1994). Однако распространенность интеллектуальных нарушений может существенно различаться в регионах с разной степенью йодной недостаточности.

Результаты настоящего исследования выявили снижение показателей IQ на 11 - 18 % при тестировании детей из йододефицитных регионов (p = 0,005). Среднее значение этого показателя снизилось до 88,93 пунктов (n = 866) и оказалось в так называемой «низкой зоне», тогда как, его оптимальное значение составляет 95-105. В городах, где обеспечение питания детей йодом было относительно нормальным, средний показатель IQ составил 91,36 единиц (n = 129) и также был меньше условной нормы (100 единиц) (рис. 7).

Рис 7. Сравнительный анализ средних значений IQ школьников йодобеспеченных и йододефицитных регионов (по медиане йодурии).

Для более глубокого понимания выявленных нарушений нами были сформированы несколько групп детей, проживающих в регионах, различных по степени тяжести йодного дефицита, и контрольная группа детей из регионов с относительно нормальной йодной обеспеченностью. В группу с тяжелым дефицитом йода были включены дети из отдельных районов с тяжелой йодной недостаточностью. Средний показатель IQ у школьников из йододефицитных регионов с любой степенью тяжести дефицита йода находился в диапазоне «низкой нормы», в то время как в йодобеспеченных регионах - в пределах диапазона «средней нормы». При проведении дисперсионного анализа было отмечено статистически значимое снижение показателей IQ уже в регионах с легкой степенью тяжести дефицита йода по сравнению с контрольной группой (p = 0,0006). Полученные статистически значимые различия (p < 0,05) показателей IQ в регионах с умеренной и тяжелой степенью дефицита йода могут свидетельствовать об усугублении интеллектуальных нарушений по мере увеличения степени тяжести дефицита йода (рис.8).

Рис. 8. Сравнительный анализ показателей IQ школьников в регионах с различной степенью тяжести дефицита йода (критерий разделения - медиана йодурии)

1группа - нормальная йодная обеспеченность

2 группа - легкий йодный дефицит

3 группа - средний йодный дефицит

4 группа - тяжелый йодный дефицит

При исследовании интеллектуального развития у детей, проживающих в районах с различной степенью тяжести зобной эндемии, выявлено, что средние показатели IQ у детей из регионов с легкой и тяжелой степенью зобной эндемии снизились менее чем до 90 единиц (88,02 и 86,82 соответственно) и оказались в так называемой «низкой зоне» пограничной умственной отсталости. У детей, проживающих в городах со спорадической частотой встречаемости зоба, IQ составил 91,1 единиц (рис.9). При проведении дисперсионного анализа в трех сравниваемых группах наблюдались статистически высокозначимые различия (р = 0,000006).



Рис.9 Сравнительный анализ показателей IQ школьников с различной степенью тяжести дефицита йода (критерий разделения - частота зоба)

1 группа - контрольная

2 группа - легкая степень зобной эндемии

3 группа - тяжелая степень зобной эндемии

При сравнении частот встречаемости показателей IQ у школьников в трех группах были выявлены статистически значимые различия для диапазонов IQ 70 - 79 и 90 - 109 с уровнем значимости а = 0,05. Сравнение для каждого диапазона осуществлялось с использованием критерия 2 для таблицы сопряженности признаков 3*2 с учетом поправки Бонферрони (табл. 5).

Таблица 5 - Анализ для диапазона IQ 70-79 и 90-109

...

Сравниваемые группы	ч2 расчетная	ч2 критическая (б = 0,05)	ч2 критическая (б = 0,01)	Принимаемая гипотеза
Анализ для диапазона IQ 70-79
Йодобеспеченная и с легкой степенью зобной эндемии	4,34	3,84	6,63	Н1 (б = 0,05)
Йодобеспеченная и с тяжелой степенью зобной эндемии	5,76	3,84	6,63	Н1 (б = 0,05)
С легкой и тяжелой степенью зобной эндемии	0,39	3,84	6,63

Подобные документы

• Классификация вибраций. Принципы и лечение вибрационной болезни

  Обзор профессиональных заболеваний, обусловленных воздействием физических факторов производственной среды. Понятие общей и локальной вибрации. Изучение классификации вибрационной болезни. Анализ особенностей диагностики, лечения, профилактики заболевания.
  
  презентация [823,3 K], добавлен 23.10.2016
  

• Герпетическая инфекция и беременность

  Изучение этиологии, патогенеза, источников, клинических симптомов герпетической инфекции. Определение методов ее диагностики и особенностей протекания в период беременности. Влияние на организм плода. Изучение основных методов лечения заболевания.
  
  презентация [226,2 K], добавлен 07.11.2017
  

• Йододефицитные состояния

  Йод как постоянный компонент всех живых организмов, определение его суточной потребности для нормальной жизнедеятельности человеческого организма. Источники йода. Физиологические эффекты гормонов щитовидной железы. Проявления йододефицитных заболеваний.
  
  реферат [19,6 K], добавлен 29.09.2013
  

• Нетрадиционные (альтернативные) методы диагностики и лечения заболеваний

  Понятие диагностики как методов исследования для распознавания заболевания и состояния больного для назначения необходимого лечения. Классификация нетрадиционных (альтернативных) способов диагностики: ногтевая, нозо-, иридо-, лингво-, аурикулодиагностика.
  
  презентация [1,3 M], добавлен 18.01.2012
  

• Характеристика отитов

  Изучение симптомов и методов диагностики отита – воспалительного заболевания ушной раковины. Обзор основных видов инфекционных отитов – гриппозный, скарлатинозный, туберкулезный, катаральный. Анализ лечения инфекционных отитов и особенностей профилактики.
  
  реферат [22,5 K], добавлен 06.06.2010
  

• Клинико-диагностическая характеристика среднего кариеса

  Изучение этиологии и патогенеза кариеса зубов, методов диагностики, лечения и профилактики данного заболевания. Дифференциальная диагностика поверхностного, среднего и глубокого кариеса, кислотного некроза. Этапы препарирования и пломбирования зуба.
  
  курсовая работа [5,2 M], добавлен 25.02.2015
  

• Диагностика и лечение нефроптоза

  Основы анатомии и физиологии почек, их этиология и патогенез. Описание симптоматики, клинического течения, трудностей диагностики, методов лечения и профилактики нефроптоза. Классификация заболевания согласно работам Боткина, Глебова, Крымова, Мурванидзе.
  
  реферат [38,3 K], добавлен 27.12.2010
  

• Гломерулонефрит (на материалах военного госпиталя г.Читы)

  Механизмы развития патогенеза, основные клинические типы заболевания гломерулонефрита. Особенности его диагностики и лечения. Характеристика материалов и методов лечения. Анализ результатов исследования согласно статистике за последние пять лет.
  
  дипломная работа [2,6 M], добавлен 28.08.2011
  

• Тениоз: симптомы, диагностика, лечение

  Изучение тениоза, гельминтоза, характеризующегося поражением тонкого кишечника. Описания возбудителя заболевания. Развитие цепня свиного. Анализ симптомов, клинических проявлений и течения тениоза. Диагностика, методы лечения и профилактика гельминтозов.
  
  презентация [1,1 M], добавлен 01.02.2015
  

• Натуральная оспа

  Исследование истории заболевания, вариоляции и вакцинации. Характеристика этиологии, клинической картины и патогенеза, особенностей возбудителя оспы. Изучение осложнений после болезни, диагностики, профилактики и основных методов лечения ветряной оспы.
  
  реферат [30,0 K], добавлен 17.10.2011
  

• Инфекционный мононуклеоз: лечение и профилактика

  Исследование патогенеза, основных симптомов и осложнений инфекционного мононуклеоза. Характеристика методов диагностики и лечения заболевания. Анализ значения спорта, закаливания и лечебной физкультуры в профилактике и лечении инфекционного мононуклеоза.
  
  реферат [43,4 K], добавлен 10.03.2015
  

• Методы диагностики и лечения злокачественных опухолей

  Диагностика и лечение онкологического заболевания. Выявление предпухолевых (пребластоматозных) заболеваний. Доклинический период развития злокачественной опухоли. Клинический осмотр больного с подозрением на опухолевую патологию, первичная диагностика.
  
  презентация [2,5 M], добавлен 31.10.2013
  

• Фенилкетонурия: диагностика и лечение

  Фенилкетонурия как результат нарушения метаболизма фенилаланина и схожие заболевания. Изучение биохимической природы и распространения фенилкетонурии. Характеристика альтернативных методов диагностики и лечения заболевания в Российской Федерации и мире.
  
  реферат [656,5 K], добавлен 10.03.2015
  

• Диагностика, лечение и профилактика наследственных заболеваний человека

  Диагностика генетических заболеваний. Диагностика хромосомных болезней. Лечение наследственных болезней. Проведение евгенических мероприятий. Перспективы лечения наследственных болезней в будущем. Медико-генетическое консультирование и профилактика.
  
  курсовая работа [27,0 K], добавлен 07.12.2015
  

• Профилактика заболеваний пародонта у детей. Диспансеризация

  Первичная профилактика - предупреждение заболеваний пародонта. Выявление и лечение ранних стадий заболевания. Восстановление функции жевательного аппарата. Зависимость проведения профилактики от возраста пациента. Выявление и устранение факторов риска.
  
  презентация [2,0 M], добавлен 10.02.2014
  

• Менингококковая инфекция

  Анализ развития и течения менингококковой инфекции у детей. Современные подходы к лечению менингококковой инфекции. Анализ этиологии и патогенеза заболевания, методы его диагностики, лечения и профилактики. Клиническая картина и возможные осложнения.
  
  курсовая работа [405,1 K], добавлен 15.03.2015
  

• Бронхо-обструктивный синдром у детей

  Определение понятия бронхообструктивного синдрома. Описание его этиологии, патогенеза, клинических симптомов, источников, факторов риска, основных методов диагностики и лечения заболевания. Особенности лечения бронхообструктивного синдрома у детей.
  
  презентация [3,4 M], добавлен 30.09.2017
  

• Сравнительный анализ различных методик профилактики и лечения гемолитической болезни новорожденных

  Гемолитическая болезнь новорожденных: этиология и патогенез. Жалобы и анамнез. Физикальное обследование. Лабораторная и инструментальная диагностика. Профилактика и лечение. Анализ различных методов профилактики и лечения ГБН за последние 30-50 лет.
  
  курсовая работа [759,9 K], добавлен 07.04.2019
  

• Лечение заболеваний органов пищеварения у детей. Заболевания желчевыделительной системы. Дискинезии. Острый и хронический холециститы

  Теоретические аспекты анализа болезней органов пищеварения. Боли в животе и болезни пищевода. Исследование этиологии, патогенеза, клинической картины дискинезии желчевыводящих путей. Особенности диагностики и основные методы лечения заболевания у детей.
  
  реферат [40,9 K], добавлен 14.11.2014
  

• Изучение проблем хирургической стоматологии с разработкой методов диагностики и лечения заболеваний челюстно-лицевой области

  Черты и классификация травм челюстно-лицевой области. Вывихи и переломы зубов, переломы нижней челюсти. Вывихи нижней челюсти: причины, клинические проявления, лечение. Разработка методов диагностики и лечения заболеваний челюстно-лицевой области.
  
  реферат [224,2 K], добавлен 11.04.2010
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам