Йододефицитные заболевания (профилактика, диагностика, лечение и мониторинг)

Всего обследовано 2665 человек (из них 2096 женщин, 567 мужчин), в возрасте 36,7 [17; 67] лет, которые являлись учащимися и сотрудниками различных учебных заведений и предприятий г. Москвы. Известно, что структура заболеваний щитовидной железы существенно различается в зависимости от возраста. Структурные изменения представлены в таблице 6.

Таблица 6 - Структурные изменения щитовидной железы по данным УЗИ в различных возрастных группах

Большинство исследователей отмечают большую распространенность тиреоидной патологии среди женщин и корреляцию с возрастом [ Фадеев В.В., 2005; Gross R., 2001; Reiners C., 2004]. В нашем исследовании также была подтверждена большая распространенность тиреоидной патологии у женщин - 31% (625/2096) - по сравнению с мужчинами - 7,5% (25/567) (p = 0, ч2 = 30,02).

Известно, что структура заболеваний щитовидной железы существенно различается в зависимости от возраста. Поэтому нами были выделены следующие группы пациенток: группа I - в возрасте от 17 до 29 лет, группа II - от 30 до 49 лет и группа III - лица старше 50 лет (табл.6).

Результаты обследования показали, что очаговые изменения менее 1 см являются наиболее частыми структурными изменениями ЩЖ (15,9%), встречающиеся во всех возрастных группах (от 17 до 70 лет) с максимальной распространенностью в возрастной группе 30 - 49 лет ( = 0,000; ч2 = 61,48). К сожалению, существующие на сегодняшний день данные о частоте встречаемости очаговых изменений малочисленны, а имеющиеся достаточно противоречивы. Так, в регионе с нормальным потреблением йода, анаэхогенные изменения

1 - 5 мм были выявлены у 11% пациентов, в то время как на территории, где сохраняется йодный дефицит, распространенность фокальных изменений колеблется от 10 % до 23%, что совпадает с нашими данными (15,9%) [Brander A., 1991; Reiners C., 2004]. Нами было отмечено, что узловые изменения чаще встречались среди женской популяции в возрастной группе 30 - 49 лет (P1-2 = 0,0000; ч2 = 20,71). Кроме того, в данной группе отмечалось появление многоузловых форм зоба - 4,2% (30/717). Для возрастной группы старше 50 лет характерно преобладание многоузловых форм зоба (P2-3 = 0,0001;ч2 = 10,1). Из них на долю одиночного узла приходилось 11,4%, а многоузлового зоба - 20,5%; частота фокальных изменений несколько снизилась и составила 15,5%. Возможно, это объясняется увеличением доли фокальных изменений на фоне узловых/многоузловых форм зоба.

Таким образом, основываясь на результатах собственных исследований и литературных данных, мы полагаем, что выявленная нами закономерность (увеличение распространенности фокальных изменений и узловых форм ЩЖ с увеличением возраста и снижение частоты встречаемости ее диффузного увеличения) отражает основные этапы морфогенеза йододефицитного зоба. Сходная структура тиреоидной патологии выявляется при обследовании населения, проживающего в странах с легким и умеренным дефицитом йода [Lauberg P., 2000].

Морфологическая характеристика фокальных изменений

Нами были проанализированы морфологические особенности 203 случаев фокальных изменений при гистологическом исследовании ткани ЩЖ пациентов, оперированных в ФГУ ЭНЦ по поводу многоузлового коллоидного в разной степени пролиферирующего зоба (за период с 2001 по 2003 г.), подтвержденный цитологически. У всех пациентов при УЗИ ЩЖ, проводимом на дооперационном этапе, выявлялись очаговые изменения до 1 см в диаметре, которые и оценивались. Морфологическая картина очаговых изменений была представлена различными формами - как в изолированном виде, так и смешанными формами (табл. 7).

Таблица 7 - Морфологические формы очаговых изменений по данным гистологического заключения

В преобладающем большинстве случаев встречались неопухолевые изменения (зобные, рубцовые, атрофические изменения и очаги лимфоидной инфильтрации) - 96%. Выявляемость опухолевых форм составила 4% (3% - микрокарциномы, 1% - микроаденомы).

Ряд авторов выделяют несколько форм зобной трансформации, а именно: очаговую зобную гиперплазию (рост, пролиферация тиреоидного эпителия), очаговую зобную гипертрофию (растяжение фолликулов плотным коллоидом) и смешанную форму - очаговую гипертрофию и гиперплазию фолликулов [Бронштейн М.И., 1997, Антонова С.С., 2004]. По нашим данным среди неопухолевых форм превалируют очаговые зобные изменения - 75,2%. Из них, в преобладающем большинстве случаев представлена очаговая гипертрофия фолликулов - 72% , группа зобных изменений по смешанному типу - 23,1%; очаговая зобная гиперплазия тиреоцитов изолированно составила 4,8%. Атрофические изменения с явлениями склероза, очагами фиброза (эти изменения были объединены нами в общую группу дистрофических и регрессивных изменений) имели место в 10% наблюдений. Такой процент изменений вероятнее всего связан с возрастом пациентов, включенных в исследование (средний возраст 47,4 ± 11,9 лет), поскольку образование так называемых псевдоузлов за счет склероза стромы, очаговых рубцовых изменений ЩЖ в ходе ее атрофии характерны для старшей возрастной группы [Зайратьянц О.В., 2002].

Оценка эффективности профилактических доз йода в отношении фокальных изменений ЩЖ

Исходя из того, что йодный дефицит - один из ведущих запускающих механизмов естественного патоморфоза йододефицитного зоба, мы высказали предположение, что назначение профилактических доз йода для восполнения его недостатка приведет к торможению процесса пролиферации. Вопрос об организации массовой йодной профилактики путем всеобщего йодирования соли до настоящего времени остается открытым. С целью оценки эффективности лекарственных препаратов йода, содержащих профилактическую дозу йода 200 мкг, в отношении фокальных изменений было проведено рандомизированное проспективное контролируемое исследование, в которое вошли пациентки с наличием очаговых изменений диаметром менее 1 см, проживающие в г. Москве. Пациентки были рандомизированы на три группы:

1-я группа - пациентки с объемом ЩЖ, не превышающим 18 мл, на протяжении 12 месяцев получали йодид калия 200 мкг ежедневно (n = 29).

2-я группа (контрольная) - пациентки с объемом ЩЖ, не превышающим 18 мл, на протяжении исследования не получали йодид калия (n = 27).

3-я группа - пациентки с объемом ЩЖ, превышающим 18 мл (ДЭЗ), на протяжении исследования получали йодид калия 200 мкг ежедневно (.n = 13).

Исследуемые группы были сопоставимы по возрасту пациенток, уровню АТ-ТПО, количеству фокальных изменений и их максимальному диаметру. Несмотря на то, что группы достоверно отличались по уровню ТТГ (p = 0,014), данный показатель не мог влиять на клиническую картину и динамику ТТГ, поскольку находился в пределах нормы у всех пациенток. Данные о пациентках, вошедших в исследование, суммированы в таблице 8.

Таблица 8 - Общая характеристика наблюдавшихся пациентов (n = 69)

При оценке динамики уровня ТТГ и объема ЩЖ на протяжении исследования статистически значимых отличий в 1-й и 2-й группах выявлено не было (табл. 9).

Таблица 9 - Динамика основных показателей в 1-й и контрольной группах

У больных 1 группы спустя 12 месяцев от начала приема йодида калия 200 мкг отмечалось статистически значимое уменьшение максимального диаметра фокальных изменений (p<0,05). В то же время достоверного снижения количества фокальных изменений в этой группе не произошло (p = 0,9). Однако была установлена тенденция к их уменьшению через 12 месяцев (рис.10).

Рис.10 Динамика максимального диаметра фокальных изменений в 1 -ой группе.

В контрольной группе было выявлено статистически значимое увеличение как количества фокальных изменений, так и их максимального диаметра (p < 0,001 и p = 0,033 cоответственно). Появление новых случаев фокальных изменений выявлено у 14 женщин.

Рис.11. Динамика количества и максимального диаметра фокальных изменений в контрольной группе (Ме [25; 75])

В группе пациентов с фокальными изменениями и ДЭЗ (3-я группа) объем щитовидной железы к моменту завершения лечения уменьшился на 15%, что явилось статистически значимым (p = 0,001) (табл. 10). Нами не было выявлено достоверных различий по максимальному диаметру и количеству фокальных изменений в этой группе. Возможно, это связано с небольшим количеством пациентов в группе, а также с небольшой длительностью исследования. Статистически значимых изменений уровня антител к ТПО ни в одной из исследуемых групп на протяжении исследования не произошло. Только у одной пациентки из 1-й группы на фоне приема препарата через 12 месяцев было отмечено повышение уровня антител к ТПО. Однако это повышение не является статистически значимым.

Таблица 10 - Динамика основных показателей в 3-й группе (Ме [25; 75])

Таким образом, результаты наших исследований показали, что назначение препаратов йода в физиологических дозах позволяет, как предупредить появление новых случаев фокальных изменений, так и предотвратить рост уже имеющихся очагов с дальнейшей трансформацией их в узловые образования. Кроме того, физиологические дозы йода способствуют снижению объема щитовидной железы у пациентов с зобом. В связи с этим можно считать вполне оправданным проведение адекватной индивидуальной профилактики у лиц с фокальными зонами в ткани ЩЖ в группах риска, а также популяционной йодной профилактики на постоянной основе.

Коррекция йодного дефицита: влияние физиологических доз йода на функциональное состояние щитовидной железы и активность аутоиммунных процессов

Известно, что уровень антител к ЩЖ очень часто оказывается повышенным при банальном йододефицитном зобе. Существующие на сегодняшний день литературные данные о возможной роли йода в индукции и / или манифестации аутоиммунных процессов в ЩЖ достаточно разноречивы. Рядом авторов показано, что терапия зоба препаратами йода может инициировать появление антител к ЩЖ и развитие аутоиммунной патологии, другими исследователями доказано, что этот феномен не имеет существенного клинического значения (Manotti S. 1996Kahaly G., 1997; Dunn J., 1998).

Исходя из вышесказанного, мы изучили влияние физиологических доз йода на функцию ЩЖ и активность аутоиммунных процессов у лиц, проживающих в йододефицитных районах. Для этого было проведено сравнительное контролируемое исследование, в которое были включены 130 женщин в возрасте до 60 лет с увеличением ЩЖ, выявленным методом пальпации. Все пациенты были рандомизированы на две группы:

I группа (исходно 70 человек) - в возрасте от 20 до 55 лет

II группа (исходно 50 человек) - в возрасте от 16 до 20 лет.

Все пациентки на протяжении 12 месяцев получали йодид калия в дозе 200 мкг ежедневно.

До назначения йодида калия из исследования была исключена одна пациентка (из I группы), т. к. до назначения препарата у нее был выявлен субклинический гипотиреоз с повышением ТТГ до 7,8 мЕд/л, уровнем АТ-ТПО 516 МЕ/мл. Таким образом, окончательному анализу были подвергнуты данные о 129 пациентках (69 - из I группы, 50 - из II группы).

Данные исследования суммированы в таблице 11.

Таблица 11 - Динамика показателей объема ЩЖ, функции и активности иммунной системы на фоне приема 200 мкг калия йодида

Распространенность носительства АТ-ТПО до назначения терапии оказалась достаточно высокой - 25,8%. У лиц с увеличенным объемом ЩЖ (13,3%) значимо чаще, чем у пациентов с нормальным размером ЩЖ (2,5%), встречалось повышение уровня АТ-ТПО более 100 МЕ/мл (ч2 = 9,6; p = 0,019). Ни в одной из групп не выявлено корреляционной зависимости между показателями ТТГ, АТ - ТПО и объемом ЩЖ (r 1 < 0,5; p > 0,05). Спустя 12 месяцев после первичного обследования у четырех пациенток был диагностирован субклинический гипотиреоз: у трех из I группы (4,3%) (показатель ТТГ в одном случае составил 7,8 мЕд/л, в двух других - 4,8 и 6,2 мЕд/л соответственно) и у одной (2%) из II группы (ТТГ составил 5,9 мЕд\л). Субклинический гипотиреоз был выявлен у лиц с повышенным титром антител до и на фоне лечения, что можно расценивать как прогрессирование аутоиммунного процесса, причиной которого может быть естественное течение заболевания. При оценке динамики уровня ТТГ, свТ4 статистически значимых отличий в обеих группах к концу исследования выявлено не было. Носительство АТ-ТПО в I группе к концу исследования было обнаружено только у 11 (16%) женщин, при этом их уровень превысил 100 МЕ/мл у 8 (12%) . До назначения препарата уровень показателя АТ-ТПО составил 106,0 [14,0; 124,0] МЕ/мл. Во II группе к концу исследования носительство АТ-ТПО было выявлено у семи (13,8%) лиц, при этом их уровень превысил 100 МЕ/мл. До приема йодида калия уровень показателя АТ-ТПО составил 29,0 [7,0; 384,0] МЕ/мл. Через год приема препарата не произошло статистически значимого нарастания титра АТ-ТПО по сравнению с исходными данными в обеих группах:

АТ-ТПОIгруп. = 108,0 [10,5; 116,0] МЕ/мл (pW = 0,13), АТ-ТПОII груп. = 35,0 [6,4; 382,0] МЕ/мл

(pW = 0,27). При изучении динамики объема ЩЖ в I и II группах к концу исследования отмечалось его уменьшение, но статистически не значимое (табл.11). При отдельном рассмотрении пациентов в I и II группах, у которых исходно обнаруживался зоб, выяснилось, что на фоне лечения произошло статистически значимое изменение объема ЩЖ, причем наиболее заметное уменьшение объема ЩЖ на фоне приема йодида калия отмечалось у подростков по сравнению с лицами детородного возраста (p < 0,001).

Таким образом, при годовом приеме 200 мкг калия йодида у больных с увеличением ЩЖ нами выявлено снижение частоты встречаемости положительных титров антител к ТПО и отсутствие нарастания количественных значений указанного параметра. Данные факты, наиболее вероятно свидетельствуют, что физиологические дозы йода не оказывают существенно влияния на развитие и прогрессирование AИТ у лиц - носителей АТ - ТПО.

Влияние фармакологических доз йода на функциональное состояние щитовидной железы (на примере амиодарона и РКС)

Наиболее тяжелым последствием недостаточности йода в питании является йодиндуцированный тиреотоксикоз, у лиц старше 40 лет с узловым зобом. Принимая во внимание высокую распространенность узловых форм зоба в регионах легкого и среднего йодного дефицита, который имеет место на всей территории России, а также в связи с широким применением йодсодержащих фармпрепаратов, рентгеноконтрастных средств и бесконтрольное использование БАДов, содержащих йод, для нас представляло большой интерес изучение функциональных нарушений ЩЖ, возникающих на фоне приема фармакологических доз йода в составе препаратов, применяемых в кардиологической практике.

В исследование были включены 133 пациента, получавших амиодарон по поводу жизнеугрожающих нарушений ритма сердца и 146 пациентов, наблюдавшихся до и после введения РКС. Медиана возраста пациентов, проживающих в регионе легкого йодного дефицита (Москва и Московская область) составила 60 [30; 75] лет.

Эпидемиология нарушений функции ЩЖ на фоне приема амиодарона в регионах легкого и среднего йодного дефицита (Москва и Московская область)

Результаты настоящего исследования показали, что из 133 пациентов, получающих амиодарон от 12 до 164 месяцев, у 68 (51,2%) диагностированы заболевания ЩЖ, причем большую часть составили пациенты с узловым и многоузловым зобом - 32 (24,1%), у 65 (48,8%) пациентов органической патологии ЩЖ выявлено не было. До назначения амиодарона повышенный уровень АТ-ТПО и АТ-ТГ определялся у 27% (34/133) и 13,7% (18/133) соответственно. У 64 (48,8%) пациентов сохранялся эутиреоз, у 20 (15,1%) выявлена эутиреоидная гипертироксинемия. Среди функциональных нарушений ЩЖ у обследованных пациентов превалировал манифестный тиреотоксикоз (МТ) - 15,8% (n = 21) и субклинический гипотиреоз (СГ) - 12,0% (n = 16) и (табл.12).

Таблица 12 - Структура патологии ЩЖ обследованных пациентов, принимающих амиодарон

У пациентов с сопутствующей патологией ЩЖ частота и риск развития нарушений функции ЩЖ был выше, чем у лиц без таковой (PF = 0,007, Pч2 = 0,007). Отношение шансов (ОШ) по частоте нарушений функции ЩЖ у пациентов с сопутствующей патологией ЩЖ по сравнению с пациентами без органической патологии ЩЖ составило 3. ДИ для ОШ: [1,4; 6,7]. Выявленная частота дисфункций ЩЖ на фоне приема амиодарона характерна для йододефицитных регионов, к которым относятся Москва и Московская область, и согласуется с исследованиями зарубежных авторов [Braverman L, 1990; Loh K., 2000; Tomi M., 2009]. Наряду с этим, высокая частота выявления функциональных нарушений ЩЖ на фоне приема амиодарона может быть обусловлена преобладанием среди обследованных пациентов лиц старшей возрастной группы с высокой частотой сопутствующей патологии ЩЖ - 51,2%. Амиодарон благодаря своим фармакологическим свойствам оказывает влияние на содержание тиреоидных гормонов в сыворотке крови уже в первые месяцы лечения. В основном прием препарата приводит к повышению уровня свТ4 и снижению свТ3 от исходного, что связано с периферической блокадой превращения свТ4 в свТ3. Некоторые исследователи отмечают динамику уровня ТТГ. Как правило, эти изменения гормональных показателей находятся в пределах нормы и отличаются лишь от их исходного уровня [Iervasi G., 1997; Eskes S.A., 2009].

По нашим данным у пациентов без патологии ЩЖ (подгруппа I, n = 20) и с узловым / многоузловым зобом (подгруппа II, n = 20) в течение первого года приема амиодарона отмечались статистически значимые изменения показателя свТ4 в сторону увеличения от исходного уровня (pF < 0,05; , pw < 0,05). У пациентов подгруппы I исходное содержание свТ4 составило 14,3 [11,8; 18,1] пмоль/л, через 3 месяца приема амиодарона был выявлен прирост уровня свТ4 на 19%, через 6 мес. - на 29%, а через 9 и 12 месяцев на 30% соответственно. К концу первого года приема амиодарона уровень свТ4 составил 18,8 [16,5; 22,0] пмоль/л. По сравнению с подгруппой контроля IA через 3 месяца наблюдения показатель свТ4 был выше на 18%, через 6 месяцев - на 28%, через 9 месяцев - на 29%. В подгруппе II исходный уровень свТ4 был 15,9 [13,8; 18,1] пмоль/л. Прирост уровня свТ4 от исходного через 3 месяца терапии составил 12%, через 6 и 9 месяцев - 13%, а через 12 месяцев приема амиодарона показатели свТ4 не отличались от исходного уровня (свТ412 17,1 [15,7; 20,0] пмоль/л, PW > 0,05). По сравнению с подгруппой контроля IIA через 3 месяца наблюдения показатель свТ4 был выше на 18%, через 6 и 9 месяцев на 21 %, через 12 месяцев - на 13%. В обеих наблюдаемых подгруппах изменения уровня свТ4 не сопровождались динамикой показателя ТТГ, в том числе и по сравнению с контрольными подгруппами (подгруппы IA, IIA), (pF, pw, pм-у более 0,05). Также не отмечено статистически значимого изменения уровня свТ3, хотя в подгруппах I и II регистрировалось снижение этого показателя по сравнению с исходным через 12 месяцев терапии (на 12% и 8,5% соответственно). Повышение показателя свТ4 на фоне приема амиодарона у пациентов с интактной ЩЖ и сопутствующим узловым и многоузловым зобом может носить изолированный характер (эутиреоидная гипертироксинемия). Эутиреоидная гипертироксинемия не приводит к рецидивированию предшествующих нарушений ритма сердца (НРС) (pM < 0,05, ДИ для разности относительных частот признаков не включает 0) и увеличению показателей желудочковой эктопической активности. Главным показателем оценки функционального состояния ЩЖ на фоне приема амиодарона является ТТГ, в то время как показатели свТ4 и свТ3 могут быть определены дополнительно при выявлении его измененного уровня. Среди 40 пациентов, находившихся под наблюдением в течение первого года приема амиодарона, были зафиксированы следующие нарушения функции ЩЖ, которые представлены на рис.12.

Рис. 12. Структура нарушений функции ЩЖ у пациентов подгруппы I и II (n = 40) через год приема амиодарона

Таким образом, изменения функции ЩЖ у пациентов, принимающих амиодарон, могут развиться уже в течение первого года приема препарата, что подчеркивает важность их мониторирования. Для оценки влияния фармакологических доз йода на индукцию аутоиммунных процессов проводилось определение показателей АТ-ТПО и АТ-ТГ до и через год приема амиодарона у лиц, не имеющих патологии ЩЖ (подгруппа I, n = 20). Исходно уровень АТ-ТПО составил 10,5 [6,5; 13,2] мЕд/мл, а АТ-ТГ - 15 [13,0; 18,0] мЕд/мл. Через год приема амиодарона не произошло нарастания уровня АТ - ЩЖ выше нормальных показателей по сравнению с исходными данными: АТ-ТПО12 мес - 10,3 [8; 12] мЕд/мл, (pw = 0,11), АТ-ТГ12 мес - 15,1 [14,0; 18,2] мЕд/мл, (pw = 0,6). Отсутствие нарастания уровня антител на фоне приема препарата, содержащего высокие дозы йода, может свидетельствовать о том, что фармакологические дозы йода не приводят к индукции аутоиммунных процессов в ЩЖ у лиц без соответствующей патологии.

Тиреотоксикоз, развившийся на фоне приема амиодарона

Тиреотоксикоз на фоне приема амиодарона был диагностирован у 23 (17,3%) (7 женщин и 15 мужчин) из 133 пациентов. Возраст пациентов составил 55,0 [42; 68] лет, длительность приема препарата - 24 [15; 36] месяца. В основном это были больные с манифестным тиреотоксикозом - 21 (15,8%). Субклинический тиреотоксикоз был выявлен у 2 человек (1,5%). Органическая патология ЩЖ наблюдалась у 16 (69%) из 23 пациентов, у 7 (31%) пациентов патологии ЩЖ выявлено не было, и уровень АТ-ТПО и АТ-ТГ не превышал нормативных показателей (табл. 12). При проведении УЗИ ЩЖ с цветным доплеровским картированием в большинстве случаев (у 21 из 23 пациентов (91%)) не выявлено повышение кровотока. У пациентов с тиреотоксикозом наблюдались рецидивы предшествующих нарушений сердечного ритма, по поводу которых им была назначена терапия амиодароном (ДИ не включает 0, p w > 0,05 при сравнении с показателями желудочковых НРС до назначения амиодарона). Больные с пароксизмальной желудочковой тахикардией (ПЖТ) и пароксизмальной мерцательной аритмией (ПМА) отмечали возобновление пароксизмов. У больных с желудочковыми аритмиями по данным ХМ ЭКГ произошло статистически значимое увеличение общего количества ЖЭ на 61,7%, парных - на 83,5% и пробежек ЖТ - на 85% по сравнению с количеством желудочковых эктопических комплексов, регистрировавшихся в состоянии эутиреоза на фоне приема препарата, что достоверно не отличалось от этих показателей до назначения амиодарона. У семи пациентов медикаментозная компенсация тиреотоксикоза проводилась на фоне продолжения приема амиодарона в связи с наличием у них жизнеугрожающих и резистентных к другим антиаритмическим препаратам НРС, остальным амиодарон был отменен и проводился подбор альтернативной антиаритмической терапии. Пациенты с тиреотоксикозом были разделены нами на две подгруппы: подгруппа 1 - 11 пациентов (7 женщин и 4 мужчин) с манифестацией ДТЗ или узловым токсическим зобом, подгруппу 2 составили 12 пациентов (1 женщина и 11 мужчин), из них: 7 пациентов без органической патологии ЩЖ, 4 пациента с узловым зобом без функциональной автономии ЩЖ (подтверждено сцинтиграфией ЩЖ с Тс99 и нормальными показателями АТ-ТПО и ТГ) и 1 пациент с диффузным увеличением ЩЖ и нормальным уровнем АТ к ЩЖ). В подгруппе 1 проводилась монотерапия тиреостатиками (тиразол или мерказолил). Лабораторной компенсации тиреотоксикоза (нормализация свТ4) удалось достигнуть через 3 - 4 месяца приема полной дозы препаратов. Поддерживающая доза тиреостатических препаратов составила 5 мг, длительность терапии - 2 года. Отдаленные результаты в этой группе оценены у шести пациентов, за год наблюдения рецидивов тиреотоксикоза не отмечено. Два пациента, один из которых продолжает антиаритмическую терапию амиодароном, принимают тиреостатики в поддерживающей дозе. Трем пациентам проведено оперативное лечение в связи с наличием у них функциональной автономии. В подгруппе 2 назначалась терапия глюкокортикоидами (преднизолон 30 - 40 мг в три приема), доза препаратов снижалась при нормализации свТ4. В случае отсутствия эффекта от монотерапии глюкокортикоидами (через 2 недели после начала приема препарата определялись свТ4 и свТ3) к лечению добавлялись тиреостатики (тиразол или мерказолил) в дозе 30 - 40 мг в сутки. Лабораторная компенсация тиреотоксикоза в этой группе также наступила через 3-4 месяца терапии. Отдаленные результаты в этой группе оценены у девяти пациентов, два пациента продолжают принимать амиодарон по жизненным показаниям, за год наблюдения рецидивов тиреотоксикоза не было. Три пациента продолжают получать тиреостатики в поддерживающей дозе, двое из них получают амиодарон по жизненным показаниям. Как свидетельствует сравнительный анализ показателей ТТГ, свТ4, свТ3 у шести пациентов, которые продолжали получать амиодарон, и у 17 пациентов, которым препарат был отменен на фоне лечения тиреотоксикоза, помесячная динамика их не отличалась. (pм-у>0,05). Таким образом, продолжение приема или отмена амиодарона на фоне тиреостатической терапии не изменяют сроков компенсации тиреотоксикоза.

Гипотиреоз, развившийся на фоне приема амиодарона

При оценке состояния ЩЖ у 133 пациентов, получающих амиодарон, гипотиреоз был диагностирован у 18 (3 женщин и 15 мужчин) (13,5%) пациентов. Возраст пациентов составил 57 [51; 67] лет, длительность приема амиодарона - 24 [12; 66] месяца. Субклинический гипотиреоз был выявлен у 16 (12,0%), а манифестный - у 2 (1,5%) из обследованных лиц. У восьми пациентов (6%) в течение первого года приема препарата отмечалось транзиторное повышение ТТГ, который в дальнейшем при динамическом его определении вернулся к нормальным значениям. После проведения комплексного обследования у большинства пациентов выявлена тиреоидная патология (94%, n = 17), причем ведущее место в ее структуре в группе больных с гипотиреозом занимал аутоиммунный тиреоидит - 61% (n = 11) (P = 0,021). В остальных случаях были выявлены: узловой и многоузловой зоб (11,1%, n = 2), узловой зоб в сочетании с АИТ (11,1%, n = 2), диффузное увеличение ЩЖ (11,1%, n = 2). Кроме того, достоверными были отличия между группами по наличию повышенного уровня АТ-ТПО и АТ-ТГ (p = 0,031, p = 0,01 соответственно). В группе больных с амиодарон-ассоциированным гипотиреозом преобладали лица с повышенным уровнем антител - ЩЖ, в отличие от группы больных с эутиреозом. При проведении анализа антиаритмической эффективности амиодарона у пациентов с гипотиреозом установлено, что на фоне приема препарата не произошло рецидивирования предшествующих нарушений ритма сердца (pМ < 0,05, ДИ для разности относительных частот признаков не включает 0), также не выявлено увеличения показателей желудочковой эктопической активности (pw > 0,05). После исключения транзиторного характера гипотиреоза 15 пациентам с СГ (ТТГ > 10 Мед/л) проводилась заместительная терапия L-тироксином на фоне продолжения приема амиодарона. Целью терапии было достижение ТТГ верхней границы нормы или несколько выше верхней границы нормы (по индивидуальной переносимости). Остальным пациентам с СГ было рекомендовано динамическое наблюдение: определение ТТГ один раз в 6 месяцев. Проведение заместительной терапии L-тироксином с использованием минимально эффективных доз препарата, по нашим данным, не ухудшает показатели ЖНРС (pw > 0,05) и не приводит к рецидивированию предшествующих желудочковых НРС (ДИ для разности относительных частот признаков не включает 0). У двух пациентов с пароксизмальной мерцательной аритмией на фоне коррекции гипотиреоза также не отмечено возобновления пароксизмов.

Функциональное состояние щитовидной железы после проведения коронарной ангиографии

Абсолютное содержание йода, вводимого при проведении КАГ , может составлять более 100 г, что превышает общее количество йода в человеческом организме тысячи раз. Как свидетельствуют некоторые данные литературы, наличие сопутствующей патологии ЩЖ, особенно узловых форм зоба и функциональной автономии, предполагает к развитию нарушений функции ЩЖ после проведения КАГ [Notle M., 1996; Rendle J.,2001]. По нашим данным, из 146 пациентов (возраст 59,6; [50; 68]), которым планировалось проведение КАГ, у 57 (39%) были выявлены заболевания ЩЖ, большую часть которых составили узловой и многоузловой зоб (23,9%; n = 35). У 89 пациентов (60,9%) патологии ЩЖ выявлено не было (рис 14).

Рис. 14. Структура патологи ЩЖ у пациентов до проведения КАГ

Эутиреоз был отмечен у 123 пациентов (84,2%). Среди функциональных нарушений ЩЖ у 9 (6,2%) обследованных пациентов исходно диагностирован манифестный гипотиреоз, у 8 (5,5%) - субклинический гипотиреоз, у 6 (4,1%) человек - тиреотоксикоз. У четырех пациентов тиреотоксикоз был обусловлен ДТЗ, у одного из них - ДТЗ в сочетании с узловым зобом. У двух пациентов (1,4%) с субклиническим тиреотоксикозом в одном случае был диагностирован многоузловой зоб (по данным сцинтиграфии наблюдались признаки функциональной автономии), в другом имелись изменения структуры ЩЖ со снижением эхогенности по данным УЗИ. Необходимо отметить, что в группе пациентов с заболеваниями ЩЖ у 37 (64,9%) человек патология ЩЖ выявлена впервые.

Через месяц после проведения КАГ у одного пациента с узловым зобом отмечена манифестация тиреотоксикоза, у трех пациентов (5,3%) отмечено ухудшение течения тиреотоксикоза. Помимо классических проявлений тиреотоксикоза у этих пациентов наблюдалось учащение приступов стенокардии, а также пароксизмов мерцательной аритмии. Пациентам была назначена тиреостатическая терапия с положительным клиническим и биохимическим эффектом. Клиническая ремиссия тиреотоксикоза наступила через четыре недели от начала приема тиреостатиков. В течение дальнейших 12 месяцев наблюдения новых случаев тиреотоксикоза выявлено не было. Транзиторный субклинический гипотиреоз регистрировался у одного пациента с узловым зобом и у двух пациентов с неизмененной ЩЖ через месяц после исследования. При дальнейшем определении гормональных показателей уровень ТТГ у всех троих вернулся к нормальным значениям через 2-3 мес. В то же время у 7 из 57 (12, 3%) пациентов с предшествующей тиреоидной патологией отмечена декомпенсация гипотиреоза. В данной группе через месяц после проведения КАГ зафиксировано повышение уровня ТТГ вдвое. Подбор и увеличение дозы L-тироксина проводились под контролем клинического состояния, ТТГ и ЭКГ. Целью терапии было достижение нормальных значений ТТГ (по индивидуальной переносимости). При оценке частоты встречаемости гипотиреоза и тиреотоксикоза у пациентов с сопутствующей патологией ЩЖ и без таковой были получены статистически значимые различия по частоте дисфункций ЩЖ: 14% против 2,2% соответственно (p = 0,014). Отношение шансов по развитию нарушений функции ЩЖ после проведения КАГ по группам составило 7,1, доверительный интервал (ДИ) выше 1. При проведении баллонной ангиопластики в организм вводится в несколько раз больше РКС, чем при КАГ (350-700 мл и 100-200 мл соответственно). При оценке воздействия различных доз РКС на функцию ЩЖ не было выявлено достоверных различий в динамике показателей ТТГ и гормонов ЩЖ в подгруппе пациентов, которым проводилась КАГ (IКАГ, n = 98), и в группе пациентов, где по результатам КАГ была проведена баллонная ангиопластика со стентированием (IАП, n = 25) (pF > 0,05). Данные представлены в таблице 13.

Таблица 13 - Показатели ТТГ, свТ3, свТ4, у пациентов подгруппы IКАГ (n = 98) и подгруппы IАП (n = 25), Me [25%; 75%]

У пациентов без патологии ЩЖ было выявлено статистически значимое повышение уровня экскреции йода с мочой от исходного на сроках наблюдения 1, 3 и 6 месяцев после проведения КАГ (pw < 0,05). Через 12 месяцев изменения уровня экскреции йода с мочой от исходного были статистически не значимы (pF > 0,05), при этом отмечались выраженные индивидуальные колебания уровня йодурии в моче. Таким образом, количество вводимого препарата не влияет на развитие функциональных изменений ЩЖ.

Для оценки влияния фармакологических доз йода на индукцию аутоиммунных процессов в ткани ЩЖ у 20 пациентов без тиреоидной патологии проводилось определение АТ к ТПО и ТГ до и через год после проведения КАГ. До проведения исследования уровень

АТ-ТПО составил 2 [1; 2,5] МЕ, АТ-ТГ - 2 [0; 4,5] МЕ. Через год после КАГ не отмечалось нарастания уровня АТ-ЩЖ выше нормальных показателей по сравнению с исходными данными: АТ к ТПО12мес. - 1 [1; 2] МЕ (pW = 0,42), АТ-ТГ12мес. - 3 [1; 6] МЕ (pw = 0,06).

Таким образом, среди лиц, направленных на проведение КАГ, выявлена высокая частота сопутствующей тиреоидной патологии. Введение йодсодержащих РКС во время коронарной ангиографии может привести к развитию тиреотоксикоза и гипотиреоза у лиц с предшествующей патологией ЩЖ. У больных с интактной ЩЖ введение йодсодержащих РКС во время коронарной ангиографии не приводит к клинически значимым изменениям ее функционального состояния. Отсутствие нарастания уровня антител на фоне приема препарата, содержащего высокие дозы йода, может свидетельствовать о том, что однократное введение фармакологических доз йода не приводит к индукции аутоиммунного процесса в ткани ЩЖ у лиц без сопутствующей патологии ЩЖ.

Проект унифицированной программы профилактики ЙДЗ для всех регионов

Обобщение ряда представленных в работе результатов позволило предложить унифицированный проект программы профилактики ЙДЗ для всех регионов (табл.14). Ее основной идей является уход от спорадического характера профилактики ЙДЗ (право выбора потребителя, с одной стороны, исключает широкое употребление йодированной соли, с другой - влечет за собой активное использование «альтернативных» продуктов и биологически активных добавок), что в итоге привело к сохранению дефицита йода в питании и неуклонному росту тиреоидной патологии на всей территории РФ. Целесообразной представляется унифицированная программа, которая позволит охватить профилактическими мероприятиями все слои населения с использованием средств, соответствующих международным стандартам. Это, прежде всего, - массовая профилактика ЙДЗ при помощи йодированной соли на постоянной (законодательной) основе с контролем ее качества и индивидуальная йодная профилактика (лекарственные препараты йода в физиологических дозах) в группах риска: дети до двух лет, подростки, беременные и кормящие женщины. Мониторинг программы по устранению ЙДЗ должен включать в себя исследование охвата йодной профилактикой населения (доля семей, употребляющих йодированную соль в %) и медианы йодурии у детей препубертатного возраста не реже 1 раза в 2-3 года. Необходимо систематически осуществлять контроль эффективности профилактики ЙДЗ с использованием целевых индикаторов: распространенности заболеваний ЩЖ (по форме № 63 МЗ и СР РФ), инвалидизации, ожидаемой продолжительности жизни населения, осложнений, вызванных заболеваниями, связанными с дефицитом йода, количества новых технологий профилактики, диагностики и лечения ЙДЗ. Мониторинг проводимых профилактических программ должен проводиться интегрировано с вовлечением таких организаций, как МЗ СР РФ и РОСПОТРЕБНАДЗОРА.

Таблица 14 - Проект унифицированной программы профилактики заболеваний, обусловленный дефицитом йода в Российской Федерации

ВЫВОДЫ

Результаты контрольно-эпидемиологических исследований с использованием современных методов и критериев эффективности профилактических программ, рекомендованных ВОЗ (объем выборки составил 19 141 детей в возрасте 8-10 лет), свидетельствуют о сохранении дефицита йода на территории всех обследованных 25 регионов РФ. Напряженность зобной эндемии соответствует легкой и средней степени (частота зоба - 20,5%), показатели экскреции йода с мочой и частотное их распределение не соответствуют нормальной йодной обеспеченности - медиана йодурии составляет 82,2 мкг/л.

Меры, направленные на профилактику ЙДЗ, ни в одном регионе не привели к достижению целевых значений медианы йодурии и доли домашних хозяйств, использующих йодированную соль по критериям ВОЗ, позволяющим делать заключение об адекватной йодной обеспеченности. Доля семей, употребляющих йодированную соль, в обследованных регионах составляет 30 - 40% при целевом значении, рекомендованном ВОЗ, > 90%.

Распространенность заболеваний ЩЖ, обусловленных дефицитом йода (статистическая форма № 63 МЗ и СР РФ «Сведения о заболеваниях, связанных с микронутриентной недостаточностью»), как у детей, так и у взрослых за период 2000 - 2007 гг. не претерпела принципиальных изменений на фоне заявленных профилактических программ. Низкая эффективность мероприятий обусловлена отсутствием постоянного и систематического характера профилактики, ориентированностью только на группы риска, а средства, используемые для профилактики ЙДЗ, часто не соответствуют международным стандартам (допускается применение БАД с йодом).

Дефицит йода существенно отражается на интеллекте школьников, проживающих в исследованных регионах РФ. В условиях некомпенсированного йодного дефицита наблюдается значимое снижение средних значений IQ школьников уже при легкой степени дефицита йода в питании, усугубляющееся в условиях тяжелой зобной эндемии, что характеризуется уменьшением процента детей, имеющих показатели IQ выше «средней нормы» (IQ 90-109).

В регионах легкого йодного дефицита распространенность структурных изменений ткани ЩЖ, обусловленных дефицитом йода, характеризуется возрастной избирательностью. Самой частой патологией ЩЖ у молодых является диффузный эутиреоидный зоб, распространенность которого достигает 4,3%; фокальные зобные изменения (15,9%) максимально распространены в возрастной группе старше 30 лет (21,5%); в старшей возрастной группе превалирует узловой\многоузловой зоб, частота встречаемости которого составляет 25,6%.

Восполнение дефицита йода при назначении его профилактических доз (200 мкг/сут) в виде лекарственного препарата йодида калия оказывает положительное влияние на фокальные изменения в ткани ЩЖ: предупреждает появление новых очаговых изменений и препятствует росту уже имеющихся очагов с предотвращением формирования узловых образований

Хронический дефицит йода повышает риск развития тиреотоксикоза, усугубляющего кардиальную патологию и приводящего к рецидивирующим нарушениям ритма сердца у лиц старшей возрастной группы с многоузловым зобом при употреблении ими фармакологических доз йода.

Физиологические дозы йода (150-200 мкг/сут.) у лиц как без патологии ЩЖ, так и с фокальными зобными изменениями не влияют на уровни ТТГ и антител к ТПО. Введение фармакологических доз йода (более 1000 мкг) у лиц с интактной щитовидной железой не приводит к клинически значимым изменениям ее функционального состояния.

Практические рекомендации

Сохраняющийся дефицит йода в питании населения большинства исследованных регионов РФ свидетельствует о необходимости безостановочной и контролируемой массовой профилактики при помощи йодированной соли на законодательной основе.

В случае выявления очаговых изменений в ткани щитовидной железы у молодых лиц следует рекомендовать индивидуальную йодную профилактику - лекарственные препараты йода в дозе 150 - 200 мкг/сут. с последующим контролем УЗИ щитовидной железы.

Для скринингового исследования интеллектуального развития детей в йододефицитных регионах рекомендовано применение теста интеллекта, свободного от влияния культуры Р. Кеттелла (модификация CF2A), который позволяет быстро и достоверно обследовать значительное количество детей. Сравнительный анализ показателей IQ рекомендовано проводить в однородных по условиям обучения группах детей.

Обследование пациентов, которым планируется применение лекарственных препаратов, содержащих фармакологические дозы йода (в т. ч. для проведения коронарографии или назначение амиодарона), должно включать определение показателей ТТГ, свТ4 и свТ3, проведение УЗИ ЩЖ и, по показаниям, исследование уровня АТ к ТПО, пункцию узловых образований и сцинтиграфию ЩЖ. Динамическую оценку функционального состояния ЩЖ необходимо проводить не реже одного раза в 6 месяцев и всегда - при ухудшении течения сердечно - сосудистых заболеваний.

Результаты исследования рекомендуется использовать для создания унифицированного проекта профилактики ЙДЗ для всех регионов, для составления коммуникационных программ и представить в научно-популярной литературе, а также в федеральных и региональных СМИ с целью формирования у населения и административных органов правильного понимания проблемы йодного дефицита и его отрицательного влияния на здоровье и интеллект человека.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дефицит йода - угроза здоровью и развитию детей России. Пути решения проблемы. / Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Трошина Е.А., Платонова Н.М. и др.// Национальный доклад. - М., 2009. - 123с.

2. Мониторинг пациентов с патологией щитовидной железы после проведения коронарной ангиографии и ангиопластики/ Мельниченко Г.А., Свириденко Н.Ю., Платонова Н.М., Егоров А.В., Самко А.Н., Бузиашвили Ю.И. и др. // Пособие для врачей - M.,2007. - 68с

3. Кардиальные и эндокринные аспекты применения амиодарона в современной практике лечения нарушений ритма сердца / Cвириденко Н.Ю., Платонова Н.М., Молашенко Н.В., Голицын С. П. и др. // Методические рекомендации (под редакцией акад. РАН и РАМН И.И.Дедова, акад. РАН и РАМН Е.И. Чазова) - М., 2006. - 108с

4. Профилактика йододефицитных заболеваний у беременных и кормящих женщин / Трошина Е.А., Платонова Н.М., Абдулхабирова Ф.М. и др. / Методические рекомендации (под редакцией акад. РАН и РАМН Дедова И.И. и чл.-корр. РАМН Мельниченко Г.А.). - М., «Эксперт Пресс», 2009. - 47с

5. Результаты мониторинга йододефицитных заболеваний в Российской Федерации (2000 -2005 гг.) / Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Платонова Н.М., Трошина Е.А., Абдулхабирова Ф.М.// Руководство для врачей. - М., 2005. - 124с

6. Алгоритмы обследования и лечения пациентов в эндокринологии. Заболевания щитовидной железы (под редакцией акад. РАН и РАМН и член.-корр РАМН Г.А. Мельниченко)/ Трошина Е.А., Платонова Н.М., Свириденко Н.Ю., Мазурина Н.В., и др. - M ., 2009. - 48с

7. Индуцированные амиодароном нарушения функции щитовидной железы (патогенез, диагностика, лечение)./ Н.М. Платонова и др. // Реферативный сборник Новости науки и техники, серия медицина. Выпуск: Клиническая эндокринология.- 2003. - № 2. - C. 1-14.

8. Нарушение функции щитовидной железы при приеме амиодарона./ Платонова Н.М., Свириденко Н.Ю., Молашенко Н.В. // Пробл. эндокринологии - 2002 - №2 - С. 22-27.

9. Дисфункция щитовидной железы на фоне длительного приема амиодарона. Связь антиаритмической эффективности амиодарона с действием препарата на функцию щитовидной железы./ Н. М. Платонова [и др.] // Кардиология - 2005 - №1. - C. 2...