Оптимизация антибиотикотерапии внебольничной пневмонии у взрослых госпитализированных больных в хабаровском крае

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

Оптимизация антибиотикотерапии внебольничной пневмонии у взрослых госпитализированных больных в хабаровском крае

14.03.06 - Фармакология, клиническая фармакология

14.01.04 - Внутренние болезни

доктора медицинских наук

Молчанова Ольга Викторовна

Челябинск, 2010

Работа выполнена на кафедрах клинической фармакологии и патофизиологии, внутренних болезней Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» министерства здравоохранения Хабаровского края

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Сулейманов Салават Шейхович

доктор медицинских наук, профессор Островский Анатолий Бенцианович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Юшков Владимир Викторович

доктор медицинских наук Кетова Галина Григорьевна

доктор медицинских наук, профессор Игнатова Галина Львовна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ

Защита диссертации состоится «_____» _________г. в __ часов на заседании диссертационного совета Д 208.117.03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан «_____» _____________20 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Телешева Л.Ф.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. В структуре заболеваемости Хабаровского края картина по внебольничной пневмонии (ВП) остается стабильной. Летальность же по нозологии в регионе выросла с 27,8 случая на 100 тыс. населения в 1998 г. до 59,3 соответственно в 2005 г. Сложившуюся ситуацию может предопределять ряд факторов.

Самостоятельное значение для течения ВП имеет отсроченное (>6 часов) назначение адекватной антибиотикотерапии (АБТ)[Weiss K. et al., 2005].

Инфицирование микроорганизмами семейства Enterobacteriaceae (в том числе Klebsiella рneumoniae) является независимым фактором риска летального исхода при ВП [Fine M.J. et al., 2004; Paganin F. et al., 2004]. Международные эксперты [BTS, 2001; ATS, 2001, 2003] указывают факторы риска (ФР) инфицирования Грам (-) энтеробактериями: хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, почечная недостаточность, цирроз печени, иммунодепрессия, тяжелые цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ), алкоголизм. В странах мира частота выявления возбудителей семейства Enterobacteriaceae при ВП составляет от 2 до 34% [BTS, 2004], очевидно, за счет эпидемиологических особенностей населения. Важно учитывать уровень потенциального инфицирования в регионе пациентов Kl.рneumoniae (как прогностически неблагоприятного) при выборе АБТ.

Смертность при ВП связана с наличием у пациентов ФР антибиотикорезистентности (АБР) возбудителей [Charlson M.E., 1987; Weiss K. et al., 2005]. Согласно рекомендациям Российского респираторного общества, необходимо проводить локальные исследования уровня АБР возбудителей ВП для коррекции схем АБТ. При АБР препарата ?20% его использование нерационально [Страчунский Л.С. и соавт, 2007]. Факторами риска пенициллинорезистентности Streptococcus рneumoniae являются: возраст 65 лет и старше, ХОБЛ, алкоголизм, множественные сопутствующие заболевания, иммунодепрессия [Shah P.B., 2004; Mandell L.A., 2003; Vanderkooi O.G., 2005], повторные курсы АБТ в анамнезе [Hyde T.B., 2001; Ruhe J.J., 2003]. Уровень доказательности клинического значения лабораторно определяемой антибиотикорезистентности S. pneumoniae весьма вариабелен: Pallares R., 1995; Einarsson S., 1998; Klugman K., 1998; Garau J., 1999. Следует напомнить и о клиническом значении фенотипов резистентности S.pneumoniae. Так, минимальная подавляющая концентрация штаммов с М-фенотипом (ген ermA) находится в пределах, когда можно ожидать эффективности новых макролидов (кларитромицин, азитромицин), создающих высокие концентрации в тканях, а при индуцибельном iMLSB-фенотипе (ген ermВ) - эффективны только 16-членные макролиды (спирамицин, джозамицин, мидекамицин) и кетолиды [Amsden G.W., 1999]. Согласно данным Р.С. Козлова, 2004 (НИИ антимикробной химиотерапии), соответственно 40 и 56% S.рneumoniae в азиатской и европейской частях России обладали геном еrm В. Процент S.рneumoniae с iMLSB-фенотипом в Москве с 1998-2006 гг. увеличился с 21,7 до 81% по данным Государственного научного центра по антибиотикам [Сидоренко С.В., 2007]. То есть, не только уровни, но и механизмы АБР возбудителей ВП в регионах России различны и изменяемы в динамике, что важно с клинической точки зрения.

Фенотип ацетилирования предопределяет метаболизм лекарственных препаратов. Изменение концентрации антибиотика, значение которой является весьма важным для адекватного антимикробного эффекта в дебюте ВП, вероятно, может влиять на дальнейшее ее течение. В Дальневосточном федеральном округе пациенты с быстрым фенотипом ацетилирования составляют около 60% [Сулейманов С.Ш. и соавт., 1997, 2001] против 45% в Европе [Kalow W., 2001]. Вопрос об эффективности антибиотикотерапии ВП при различной скорости ацетилирования ксенобиотиков нуждается в изучении.

Согласно данным литературы, рост смертности при внебольничной пневмонии связан с рядом сопутствующих заболеваний (факторов риска неблагоприятного прогноза ВП) [Чучалин А.Г. и соавт, 2006; BTS, 2001; ATS, 2001, 2003]. Многофакторный анализ [Bodi M. et al., 2005] показал, что независимо связаны с летальным исходом: возраст старше 60 лет (отношение шансов (ОШ) 1,7), тяжелое течение заболевания (по шкале APACHE II (ОШ 4,1), иммуносупрессия (ОШ 1,9) и несоблюдение стандартов при выборе стартовой АБТ (ОШ 1,6).

В последние годы все большее внимание уделяется клинико-экономическим аспектам АБТ ВП [Зайцев А.А. и др., 2004; Мухина М.А. и др., 2005; Brown R.B. et al., 2003]. Клиническая эффективность антибиотикотерапии и материальные затраты на ведение больных с ВП зависят от чувствительности к антимикробным препаратам возбудителей заболевания в регионах [Volmer T. et al., 1998]. Определенную роль играют особенности организации медицинской помощи населению. Таким образом, клинико-экономический анализ схем АБТ представляется актуальным.

Итак, возраст, тяжелые сопутствующие заболевания пациентов (хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, почечная недостаточность, цирроз печени, иммунодепрессия, тяжелые цереброваскулярные заболевания, алкоголизм) - это неуправляемые, модифицирующие течение ВП факторы, обусловливающие в каждом отдельно взятом регионе этиологию, уровни АБР возбудителей ВП у различной категории больных, что предопределяет эффективность антибиотикотерапии, и соответственно, течение и исход патологии. Однозначно и то, что к управляемым факторам относятся формирование и жесткое соблюдение рекомендации по ведению больных.

Разработка схем стартовой АБТ должна проводиться на основе комплексного анализа этиологических аспектов ВП с учетом эпидемиологических особенностей популяции, антибиотикорезистентности основных возбудителей заболевания, клинико-экономического анализа эффективности схем антибиотикотерапии ВП у различной категории больных в регионе.

Цель исследования. Оптимизировать антибиотикотерапию внебольничной пневмонии у взрослых в стационарах Хабаровского края.

Задачи исследования:

1. Проанализировать этиологию внебольничной пневмонии с учетом тяжести течения заболевания и наличия факторов риска неблагоприятного прогноза у больных в Хабаровском крае.

2. Изучить уровни антибиотикорезистентности изолятов Streptococcus рneumoniae, Klebsiella рneumoniae, выделенных от взрослых пациентов с бронхолегочной патологией в Хабаровском крае.

3. Проанализировать уровень антибиотикорезистентности возбудителей внебольничной пневмонии у больных соответственно наличию факторов риска антибиотикорезистентности в Хабаровском крае.

4. Оценить клиническую эффективность различных вариантов антибиотикотерапии внебольничной пневмонии нетяжелого течения у пациентов моложе 60 лет, без факторов риска; пациентов с возрастом 60 лет и старше и/или с сопутствующими заболеваниями (факторами риска неблагоприятного прогноза); а также при тяжелой внебольничной пневмонии в Хабаровском крае.

5. Провести фармакоэкономический анализ схем антибиотикотерапии внебольничной пневмонии у больных моложе 60 лет, без факторов риска; пациентов с возрастом 60 лет и старше и/или с факторами риска; а также при тяжелой внебольничной пневмонии в стационарах Хабаровского края.

6. Выявить наиболее целесообразные с позиций клинико-экономического анализа схемы антибиотикотерапии внебольничной пневмонии у взрослых госпитализированных пациентов в Хабаровском крае.

7. Оценить влияние скорости ацетилирования ксенобиотиков у больных на эффективность антибиотикотерапии внебольничной пневмонии.

Научная новизна. Впервые проведен анализ этиологической структуры внебольничной пневмонии в регионе у взрослых госпитализированных больных с учетом факторов, влияющих на этиологию заболевания, а также тяжести течения процесса.

Новым является анализ уровня антибиотикорезистентности штаммов S.рneumoniae и энтеробактерий, выделенных из мокроты взрослых больных с бронхолегочной патологией в крае, в том числе с учетом факторов риска антибиотикорезистентности.

Впервые осуществлен клинико-экономический анализ схем антибиотикотерапии у больных с различной степенью тяжести течения заболевания, а также соответственно наличию модифицирующих течение внебольничной пневмонии факторов (возраст 60 лет и старше, хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, почечная недостаточность, цирроз печени, иммунодепрессия, тяжелые цереброваскулярные заболевания, алкоголизм).

Новым является анализ влияния показателей, характеризующих фенотип ацетилирования ксенобиотиков у больных, на эффективность антибиотикотерапии внебольничной пневмонии.

Практическая значимость исследования. Разработка и внедрение рекомендаций по антибактериальной терапии внебольничной пневмонии в крае позволяет: уменьшить долю больных с неблагоприятным (осложненным, затяжным) течением заболевания; сократить длительность курса антибиотикотерапии, сроков пребывания в стационаре, материальные затраты на случай госпитализации; снизить летальность.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В Хабаровском крае у взрослых госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией без отягощенного анамнеза основным возбудителем заболевания является Streptococcus рneumoniae с высокой чувствительностью к в-лактамным антибиотикам. В регионе у больных внебольничной пневмонией с модифицирующими факторами (возраст 60 лет и старше и/или сопутствующие заболевания, как хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, иммунодефицит и т. д.) основными возбудителями являются: Streptococcus рneumoniae с высокой пенициллинорезистентностью (18,2%); Klebsiella рneumoniae с резистентностью к цефотаксиму/цефтриаксону более 20%.

2. С клинической точки зрения при внебольничной пневмонии в Хабаровском крае в качестве терапии выбора показаны пациентам без модифицирующих факторов в-лактамные антибиотики, больным с модифицирующими факторами (возраст 60 лет и старше, хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, почечная недостаточность, цирроз печени, иммунодепрессия, тяжелые цереброваскулярные заболевания, алкоголизм) - цефалоспорины III поколения в сочетании с макролидами.

3. Выбор эмпирической антибиотикотерапии внебольничной пневмонии следует проводить с учетом данных клинико-экономического анализа.

4. С позиций фармакоэкономического анализа в стационарах Хабаровского края при внебольничной пневмонии нетяжелого течения у больных моложе 60 лет без факторов риска наиболее рациональна терапия ампициллином в/м с переходом на амоксициллин; при внебольничной пневмонии нетяжелого течения у больных с факторами риска в качестве стартовой терапии наиболее приемлема антибиотикотерапия: цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим) в/м в сочетании с перорально вводимым макролидом (азитромицином); при тяжелой внебольничной пневмонии антибиотикотерапия: цефалоспорины III-IV поколения в/м, в/в + макролид (азитромицин/эритромицин) в/в с переходом на пероральную терапию.

Внедрение результатов исследования в практику. На основе материалов исследования разработаны и внедрены в практическое здравоохранение Хабаровского края региональные Клинико-экономические стандарты (КЭС) (приказы от 20.03.2006 г. № 82; от 12.10.2006г. № 316 министерства здравоохранения Хабаровского края).

Результаты исследований, представленные в виде информационного письма МЗ Хабаровского края, КЭС стали основой для разработки локальных стандартов операций и процедур оказания медицинской помощи больным с ВП (г. Хабаровск, 2006, 2008 гг.).

Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедр внутренних болезней, клинической фармакологии и патофизиологии ГОУДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» министерства здравоохранения Хабаровского края.

Апробация материалов диссертации. Материалы диссертации представлены на Международном конгрессе «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения» (2005, 2006, 2007, 2008 г.г.), Школе-семинаре Дальневосточного отделения МОООФИ «Клинико-экономический анализ в управлении качеством медицинской помощи»(2008г); МАКМАХ/ISC «IV Дальневосточная конференция по антимикробной терапии МАКМАХ» (2009); Краевых научно-практических пульмонологических конференциях (г. Хабаровск 2005, 2006, 2007, 2008, 2009 г.г.); на расширенном совещании кафедр внутренних болезней, клинической фармакологии и патофизиологии ГОУДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» министерства здравоохранения Хабаровского края.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 38 работ. Издана 1 монография.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания клинической характеристики и методов обследования больных, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографии.

Работа изложена на 184 страницах машинописи, содержит 26 таблиц и 12 диаграмм, 12 рисунков. Указатель литературы включает 281 источник, из них 84 отечественных и 197 зарубежных.

Содержание работы

Материалы и методы исследования. В ходе проведения исследования в целом было проанализировано 1027 историй болезни пациентов с внебольничной пневмонией. 457 случаев заболевания оценено ретроспективно и 570 - проспективно. Женщин было 30,33% и мужчин 69,67%. Возраст больных - от 18 до 82 лет (в среднем 48,82±0,76 года).

На стационарном лечении в пульмонологическом отделении ГУЗ «Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С.И. Сергеева» находилось 50,5% пациентов; 8,5% - в пульмонологическом отделении МУЗ «Городская больница № 10»; 13,5% - в МУЗ «Городская больница № 11»; 27,5% - в МУЗ «Городская больница № 3» г. Хабаровска.

Из исследования были исключены пациенты, получавшие накануне госпитализации антибактериальные препараты.

В процессе обработки данных было сформировано 3 группы: 1) пациенты с нетяжелой ВП без модифицирующих факторов (МФ); 2) больные нетяжелой ВП в возрасте 60 лет и старше и/или с факторами риска (ФР); 3) пациенты с тяжелой ВП. Все больные с тяжелой ВП имели МФ.

Критериями для установления диагноза пневмонии являлись рентгенологически подтвержденная инфильтрация легочной ткани и наличие, по крайней мере, двух из перечисленных клинических/лабораторных признаков: лихорадка, кашель с отделением мокроты, физические признаки пневмонической инфильтрации (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, жесткое/бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука, усиление бронхофонии/голосового дрожания), лейкоцитоз и/или палочкоядерный сдвиг [Чучалин А.Г. и соавт., 2005, 2006].

Модифицирующими факторами (МФ) считались: возраст 60 лет и старше и/или сопутствующая патология (хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, цирроз печени, почечная недостаточность, наркомания, алкоголизм, иммунодефицит) - по определению факторы риска (ФР) неблагоприятного прогноза заболевания [Чучалин А.Г., 2006].

Тяжесть течения заболевания определяли при поступлении в стационар. Критериями тяжелого течения ВП были: тахипноэ >30/мин, гипотензия (АД систолическое <90 мм рт. ст. и/или АД диастолическое < 60 мм рт. ст.), внелегочные «отсевы» инфекции, мультилобарная инфильтрация, массивный плевральный выпот, деструкция легочной ткани, лейкопения (<4Ч10⁹/л) или лейкоцитоз (>20Ч10⁹/л), анемия (Hb <90 г/л) [Чучалин А.Г., и соавт., 2006].

Для анализа этиологии ВП у различных групп больных в работу были включены результаты посевов мокроты на флору, полученных от 370 взрослых пациентов с ВП, находившихся на стационарном лечении в пульмонологическом отделении ГУЗ «Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С.И. Сергеева» в 2002-2006 гг. 43,3% обследованных бактериологически больных проживали в г. Хабаровске, 28,8% - Хабаровском сельском районе, 6,15% - районе им. Лазо, 6,4% - г. Комсомольск-на-Амуре и Солнечном районе, 1,2% - Нанайском, 3,2% - Вяземском, 2,5% - Ванинском и 15,1% прочих районах. Система организации медицинской помощи в крае такова, что при развитии ВП у краевого больного, находящегося в г. Хабаровске, госпитализация осуществляется в ГУЗ «Краевая клиническая больница № 1». 97 больных были с нетяжелой ВП, протекавшей без факторов риска; 273 - на фоне модифицирующих факторов, в том числе 114 - с тяжелой ВП.

Мокроту получали при поступлении в клинику (первые 6 часов). Проводили оценку качества образца мокроты (по соотношению полиморфноядерных лейкоцитов (?25) и клеток плоского эпителия (?10) в окрашенном по Граму мазке мокроты). Только образцы мокроты хорошего качества подвергались дальнейшему изучению, которое включало оценку преобладающего морфотипа бактерий в мазке и культуральное исследование (посев) мокроты.

Бактериологическое исследование мокроты с полуколичественной оценкой выделенной микрофлоры позволило выявить диагностически значимые титры возбудителя (?10⁶ КОЕ/мл).

В ходе выполнения работы проведена серодиагностика атипичных возбудителей методом иммуноферментного анализа у 47 взрослых госпитализированных больных с внебольничной пневмонией различной степени тяжести.

Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам проводили диско-диффузным методом. Были проанализированы результаты посевов мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам, полученных от 704 больных с бронхолегочной патологией. 370 пациентов были с ВП. Так как значительная часть пациентов с ВП имели в качестве сопутствующего заболевания хроническую обструктивную болезнь легких, в анализ были включены результаты исследования изолятов, выделенных от больных с ХОБЛ (n=334). Микробиологическое исследование полученных материалов выполнено на базе бактериологической лаборатории ГУЗ «Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С.И. Сергеева».

Для оценки клинической эффективности проводилось сравнение доли (%) благоприятных вариантов течения ВП при различных схемах антибиотикотерапии. Под благоприятным вариантом подразумевались случаи ВП, исключая затяжное (более 21 суток), а также осложненное течение заболевания (развитие в динамике на фоне проводимой АБТ плеврита, деструкции легочной ткани), исход в фиброз, смерть больного.

Для анализа выбраны те клинические наблюдения, когда смены антибиотиков не проводилось в течение всего курса лечения. В случае развития осложнений ВП изменения АБТ не проводилось по объективным причинам. Лекарственные препараты вводились по схемам, рекомендованным РРО (2006 г.) при ВП соответственно тяжести течения заболевания. Критериями отмены АБТ были: 3-4-й день t <37,5 ^оC, отсутствие интоксикации, лейкоцитоза (>10Ч10⁹/л), положительная динамика основных симптомов заболевания [Чучалин А.Г. и соавт., 2006].

С целью оценки клинической эффективности различных схем АБТ было проанализировано 128 историй болезни взрослых пациентов с внебольничной пневмонией моложе 60 лет без факторов риска неблагоприятного течения и прогноза заболевания; 319 историй болезни пациентов с нетяжелой внебольничной пневмонией на фоне модифицирующих факторов; 111 истории болезни пациентов с внебольничной пневмонией тяжелого течения.

При проведении исследования использовали виды экономического анализа: минимизации затрат (СМА, руб.), анализ эффективности затрат (CER), а также расчет показателя приращения эффективности затрат (CER_incr) [Приказ МЗ РФ № 163 от 27 мая 2002 года; Воробьев П.А., 2004.].

где CD - прямые затраты, IC - непрямые затраты, Ef - эффективность применения медицинской технологии.

CER_incr - показатель, демонстрирующий, каких дополнительных вложений требует достижение одной дополнительной единицы эффективности при использовании иной технологии. Экономически более приемлемой является схема лечения с меньшим показателем.

Полная стоимость лечения больного в стационаре рассчитывалась с учетом референтных цен препаратов согласно списку приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 28 апреля 2006 г. № 1014-Пр/06, данным за 2006 год крупных поставщиков лекарственных средств (компания «Протек»), а также нормативам Хабаровской краевой комиссии по тарификации медицинских услуг на 2006 год. Стоимость койко-дня пребывания больного в стационаре терапевтического профиля, исключая стоимость медикаментов, составляла 452,4 рубля.

С целью оценки клинико-экономической эффективности стартовой АБТ ВП проведен анализ 112 случаев внебольничной пневмонии у пациентов моложе 60 лет без сопутствующих заболеваний, относящихся к категории, влияющих на этиологию и прогноз пневмонии, 270 историй болезни пациентов с внебольничной пневмонией нетяжелого течения возрастом 60 лет и старше и/или с факторами риска, а также 108 историй госпитализированных больных внебольничной пневмонией тяжелого течения.

Изучение фенотипа ацетилирования выполнено в дизайне двойного слепого проспективного исследования. Тип ацетилирования определялся методом Wollenberga в модификации Гребенникова по экскреции изониазида в моче [Гребенник Л.М., 1953]. При выделении в моче в активном (не метаболизированном) виде менее 12,9% принятой дозы изониазида пациент считался сильным инактиватором («быстрым» ацетилятором), более 12,9% - слабым («медленным» ацетилятором).

Проводилась оценка клинических и лабораторных показателей течения ВП в зависимости от данных, характеризующих тип ацетилирования: тяжести состояния при поступлении, уровня лейкоцитоза, СОЭ, длительности лихорадки, продолжительности антибиотикотерпии.

Статистическая обработка цифрового материала проводилась с использованием программы ACCESS, с привлечением статистических функций EXCEL. Для абсолютных величин вычислялась средняя арифметическая и стандартная ошибка средней арифметической по каждой из сравниваемой групп с определением достоверности различия по критерию Стьюдента. При сравнении относительных величин использовался метод непараметрического анализа с определением достоверности различий по угловому преобразованию Фишера [Гублер Е.В., 1978].

Результаты работы. Анализ результатов посевов мокроты на флору 370 взрослых госпитализированных пациентов с ВП показал, что S.рneumoniae - основной возбудитель ВП (30,54%), что соответствует сложившемуся мнению экспертов [Almirall J., 2007; Fernбndez M., 2003; Lauderdale T.L., 2005]. Представители Грам (-) флоры высевались значительно реже (Kl.рneumonia - 8,11%), однако несколько выше ожидаемого. Неинформативными оказались 49,46% посевов.

Анализ этиологии ВП в группах больных соответственно степени тяжести течения ВП и наличию МФ продемонстрировал, что основным возбудителем был S.рneumoniae в каждой из сравниваемых групп (таблица 1).

Важное значение имеет выявленное различие частоты определения Kl.рneumoniae у вышеобозначенных категории пациентов с ВП. Так, достоверно чаще (р<0,01) высевали из мокроты Kl.рneumoniae у больных с факторами риска при нетяжелом течении ВП (9,43%) по сравнению с пациентами без отягощенного анамнеза (1,03%). Достоверно выше (р<0,01) уровень определения в мокроте Kl.рneumoniae у больных при тяжелом течении ВП (12,28%) по сравнению с пациентами с ВП нетяжелого течения без ФР (1,03%) (таблица 1).

Таблица 1. Этиологическая структура ВП

Группа	Возбудитель	%	р1
1. Нетяжелая ВП у пациентов в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний (n=97)	S.pneumoniae	34,02
	S.aureus	1,03
	Kl.pneumoniae	1,03
2. Нетяжелая ВП у пациентов в возрасте 60 лет и старше и/или с ФР (n=159)	S.pneumoniae	29,56
	S.aureus	1,26
	Kl.pneumoniae	9,43	**
	P.aeruginosa	0,63
3. Тяжелая ВП (n=114)	S.pneumoniae	28,95
	S.aureus	1,75
	Kl.pneumoniae	12,28	**
	P.aeruginosa	0,88

Примечание: р¹ - достоверность различия при сопоставлении показателей в указанной группе с показателями группы пациентов с нетяжелой ВП моложе 60 лет без факторов риска; ** - р0,01.

Анализ эпидемиологических аспектов ВП в крае (n=1027) показал, что основная часть больных - это пациенты с нетяжелой ВП в возрасте 60 лет и старше и/или с сопутствующими заболеваниями, относящимися к факторам риска неблагоприятного течения и прогноза (52,29%); далее по частоте следуют группы пациентов с нетяжелой ВП без МФ (25,12%), больных с тяжелым течением ВП (22,59%). В целом на фоне МФ 74,88% больных.

Основными факторами риска были возраст 60 лет и старше (33,8% от общего количества больных), а также ХОБЛ (соответственно 41%). Реже встречались алкоголизм, тяжелая сердечная недостаточность, сахарный диабет и т. д. В возрастной группе 60 лет и старше при нетяжелой ВП удельный вес больных с сопутствующей патологией был 75,79%, а при тяжелой ВП - 91,93%.

Очевидно, что достаточно высокие показатели инфицирования Kl.рneumoniae больных ВП в крае предопределены региональными эпидемиологическими особенностями популяции.

При проведении серологической диагностики на атипичную флору положительные результаты были получены у 29,8% обследованных. Были выявлены антитела к Chlamydophila pneumoniae в 8,5% случаев, к Mycoplasma pneumoniae - 19,1%, Legionella pneumophila - 2,1%. Риск инфицирования атипичной флорой должен учитываться при выборе тактики лечения больного.

Существенное значение имеет анализ чувствительности к антимикробным препаратам потенциальных возбудителей ВП. В России с целью мониторинга антибиотикорезистентности клинических штаммов S.рneumoniae проводились проспективные многоцентровые микробиологические исследования ПеГАС-1, 2 (1999-2005 гг.). Согласно публикациям, анализ антибиотикорезистентности по Хабаровскому краю проводился на основании исследования изолятов S.рneumoniae, выделенных от детей, находившихся на стационарном лечении в клинике НИИ охраны материнства и детства, и здоровых детей из организованных коллективов [Козлов Р.С., 2002, 2004; Дьяченко С.В., 2004, 2009]. Между тем известно, что антибиотикорезистентность S.рneumoniae к различным классам антимикробных препаратов различна не только по регионам Российской Федерации, но и городам одного федерального округа, а также у разных категорий пациентов (дети детских садов, детских домов, дети из стационаров) [Козлов Р.С., 2004]. Методологически исследование антибиотикорезистентности методом дисков в локальной лаборатории уступает уровню исследования методом серийных разведений, проводимых в центральной лаборатории НИИ антимикробной химиотерапии (г. Смоленск). Однако объем и категория обследованных больных (дети) не позволяет в полной мере экстраполировать опубликованные данные по АБР на флору, выделенную от взрослых с бронхолегочной патологией в крае, в том числе с отягощенным анамнезом.

Таблица 2. Результаты определения чувствительности изолятов S.рneumoniae, выделенных от взрослых больных с бронхолегочной патологией

	n	УР, %	Р, %
Пенициллин (оксациллин)	49	0	8,16
Доксициклин	25	0	36
Эритромицин	107	2,7	23,4
Азитромицин	24	0	20,8
Кларитромицин	139	0	18,7
Рокситромицин	67	0	20,9
Мидекамицин	54	0	3,7
Спарфлоксацин	57	0	0
Левофлоксацин	68	0	0

Сокращения: УР - умереннорезистентный штамм, Р - резистентный штамм, n - количество изолятов, подвергшихся исследованию на антибиотикорезистентность.

Анализ антибиотикорезистентности в исследовании показал, что частота резистентных (R) к пенициллинам штаммов S.рneumoniaе не превышала 10% и составляла соответственно по оксациллину 8,16% (n=49) (p<0,01).

Дополнительный анализ чувствительности к пенициллинам выявил, что уровень пенициллинорезистентности штаммов, выделенных от больных без МФ, составил 0%. Более высокая (р<0,05) резистентность (18,2%) имела место у изолятов S.рneumoniae, полученных от пациентов с сопутствующими заболеваниями, в анамнезе которых были повторные госпитализации, неоднократные курсы антибиотикотерапии (факторы риска антибиотикорезистентности по определению [Shah P.B., 2004; Mandell L.A., 2003; Vanderkooi O.G., 2005]), что важно с клинической точки зрения.

Выявлены региональные особенности в отношении АБР S.рneumoniae к макролидам. Опубликованные данные по центральным регионам России - около 6% (исследование ПеГАС-I [Козлов Р.С. и др., 2002, 2004]). Частота штаммов, нечувствительных к 14- и 15-членным макролидам, в крае выше и составляет по эритромицину (n=107) 23,4%; по азитромицину (n=24) - 20,8%; по кларитромицину (n=139) - 18,7%; по рокситромицину (n=67) - 20,9%. Имеющиеся данные ставят под сомнение корректность использования в качестве монотерапии макролидов, в т. ч. современных, при ВП в Хабаровском крае.

Достаточно высокие показатели резистентности к макролидам S.рneumoniae, возможно, связаны с территориальным соседством и все увеличивающимися культурными, экономическими отношениями с Китаем, где резистентность изолятов S.рneumoniae к эритромицину(Ery-R) составляет 75,4% [Liu Y.N. et al., 2006], Кореей (Ery-R - 87,6% [Inoue M. et al., 2004]) и Японией (Ery-R - 77,9% [Inoue M. et al., 2004; Inoue M. et al., 2005]), то есть со странами с весьма низким уровнем чувствительности S.рneumoniae к макролидам.

Статистически значимой резистентности штаммов S.рneumoniaе к респираторным фторхинолонам в крае не выявлено, что делает эту группу препаратов весьма привлекательной при выборе антимикробной химиотерапии при пневмонии.

Высокий уровень (около 40%) циркуляции нечувствительных к доксициклину штаммов (n=25) - 36% - свидетельствует о снижении роли этого антибиотика в качестве препарата для терапии пневмококковых инфекций.

Кроме S.рneumoniaе в качестве прогностически значимых потенциальных возбудителей ВП выступают представители семейства Enterobacteriaceae (особенно Кl.pneumoniae).

Выявлены относительно высокие показатели резистентности штаммов Кl.pneumoniae к широко применяемым цефалоспоринам III поколения: цефотаксиму (n=52) - 21,2% и цефтриаксону (n=14) - 21,4%. Объяснить полученные данные можно тем, что штаммы выделялись у больных с сопутствующими, и как правило, тяжелыми заболеваниями, в анамнезе пациентов прослеживались повторные неоднократные госпитализации, а также проведение инвазивных методов обследования и лечения. Более низкий уровень резистентности штаммов Кl.pneumoniae зарегистрирован к цефтазидиму (n=36) - 11,1%. Не зафиксировано статистически значимой нечувствительности изолятов Кl.pneumoniae по отношению к цефоперазону (n=15) - 6,67%, сульперазону (n=38) - 2,63%, цефепиму (n=29) - 10,3%. Указанные препараты относятся к группе резервных не только при патологии легких, что представляется весьма целесообразным.

Среди аминогликозидов амикацин характеризуется относительно меньшей (р>0,05) антибиотикорезистентностью штаммов Кl.pneumoniae (19,3%), нежели гентамицин (22,2%).

Обращают внимание показатели нечувствительности грамотрицательной флоры (13,3%) к респираторным фторхинолонам (левофлоксацин). Последнее можно объяснить общими механизмами формирования антибиотикорезистентности к фторхинолонам, а также чрезвычайно широкому использованию ципрофлоксацина, особенно в амбулаторной практике у больных с инфекционной патологией на фоне отягощенного анамнеза. Следует ограничить применение в практике терапевта ципрофлоксацина, дабы не формировать штаммы, резистентные к респираторным фторхинолонам в том числе.

Таким образом, суммируя сведения об этиологическом спектре ВП у больных с учетом факторов риска, природной активности различных классов антимикробных препаратов, региональные данные по антибиотикорезистентности возможных возбудителей ВП у взрослых госпитализированных больных - S.рneumoniaе как наиболее вероятного, а также Кl.pneumoniae как наиболее прогностически значимого, - можно сделать вывод о целесообразности применения при ведении пациентов с ВП аминопенициллинов, цефалоспоринов III.

Так как у больных с модифицирующими факторами течения ВП вероятно наличие пенициллинорезистентного S.рneumoniae, а также клебсиелезной этиологии заболевания, назначение аминопенициллинов, цефалоспоринов I-II поколения как антибиотиков, не активных по отношению к Кl.pneumoniae, не оправдано.

Как известно, раннее начало адекватной терапии влияет на благоприятный исход инфекционного процесса. Выбор цефалоспоринов III поколения (цефотаксим/цефтриаксон) в данном случае предопределен. Однако при тяжелом течении заболевания, в связи с высокой вероятностью летального исхода, целесообразно применение цефалоспоринов группы резерва (например, цефепима), в том числе в сочетании с фторхинолонами, т. к. последние имеют наименьшую резистентность к представителям семейства Enterobacteriaceae. Но важно определить клиническое значение, выявленной in vitro АБР.

Не выявлено статистически достоверных различий при сравнении частоты благоприятных исходов у больных нетяжелой ВП без МФ при лечении ампициллином в/м (92,85%), цефотаксимом (95,2%), цефтриаксоном (100%), ампициллином в сочетании с макролидами (100%), цефалоспоринами III поколения в комбинации с макролидами (100%).

Полная стоимость пребывания (таблица 3) больного ВП без МФ в стационаре при различных схемах АБТ колебалась от 6167,56 рубля при лечении ампициллином до 8704,8 рубля при комбинированной АБТ (цефотаксим + азитромицин).

Стоимость случая госпитализации пациента с ВП без факторов риска при лечении ампициллином (6167,56±430,3 рубля) и цефтриаксоном (6368,36±560,36 рубля) достоверно меньше, чем при использовании схем «цефотаксим + спирамицин» (8549,89±615,7 рубля) и «цефотаксим + азитромицин» (8704,8±1021,4 рубля). При сопоставлении иных данных достоверных различий не выявлено.

Заключение о преимуществе того или иного препарата (схем АБТ) можно дать только после комплексной оценки различных клинико-экономических методов.

С одной стороны, коэффициент эффективности затрат для ампициллина составлял 66,04, для цефтриаксона - 63,68 и далее соответственно цефотаксим - 72,4; по схемам «ампициллин + рокситромицин» - 70,15; «ампициллин + спирамицин» - 80,33; «цефотаксим + азитромицин» - 87,05; «цефотаксим + спирамицин» - 85,5, а для «цефотаксим + рокситромицин» - 68,35. Наименьший коэффициент, который указывает на преимущества препарата, отмечен для цефтриаксона.

Таблица 3. Клинико-экономический анализ различных схем АБТ при ВП у больных без МФ (2006 г.)

Схема АБТ	Продолжительность АБТ, сут.	Стоимость курса АБТ, руб.	Стоимость случая госпитализации, руб.	% благоприятных исходов	Коэффициент «затраты/эффективность»	Коэффициент эффективности приращения затрат	Коэффициент «затраты/эффективность» на одного больного, руб.
Ампициллин	8,93	±0,51	225,44	±12,64	6167,56	±430,3	92,85	66,4		6642,499
Цефтриаксон	9,71	±0,57	293,27	±17,11	6368,36	±560,36	100	63,7	28,1	6368,36
Цефотаксим	9,07	±0,4	861,83	±39,79	6888,97	±289	95,2	72,4	307,0	7236,313
Ампициллин + рокситромицин	10,6	±0,6	410,11	±30,01	7015,15	±1047,1	100	70,2	118,5	7015,15
Ампициллин + спирамицин	7,8	±0,48	839,59	±40,38	8033,04	±832,16	100	80,3	260,9	8033,04
Цефотаксим + азитромицин	10,5	±1,24	1692,6	±199,3	8704,8	±1021,4	100	87,0	354,9	8704,8
Цефотаксим +спирамицин	9,5	±0,91	1707,34	±163,4	8549,89	±615,7	100	85,5	333,2	8549,89
Цефотаксим + рокситромицин	9,5	±1,01	1218,47	±128,1	6834,99	±991,22	100	68,3	93,3	6834,99

С другой стороны - коэффициент эффективности приращения затрат, который рассчитывался по отношению к данным, полученным в ходе исследования по ампициллину (как наиболее дешевая терапия), составлял по цефтриаксону 28,1; по цефотаксиму - 307; по схемам «ампициллин + рокситромицин» - 118,5; «ампициллин + спирамицин» - 260,9; «цефотаксим + азитромицин» - 354,9; «цефотаксим + спирамицин» - 333,2, а для «цефотаксим + рокситромицин» - 93,3.

Коэффициент «затраты/эффективность» (единица измерения - рубль на одного больного с благоприятным исходом заболевания) (таблица 3) составлял по ампициллину 6642,5; по цефтриаксону - 6368,36; по цефотаксиму - 7236,31; по схемам «ампициллин + рокситромицин» - 7015,15; «ампициллин + спирамицин» - 8033,04; «цефотаксим + азитромицин» - 8704,8; «цефотаксим + спирамицин» - 8549,89, а для «цефотаксим + рокситромицин» - 6834,99.

Проведен расчет показателя разницы затрат (СМА, в рублях, %), который равнялся разнице затрат на один случай госпитализации при применении различных схем АБТ по сравнению с данными по ампициллину (как наиболее дешевому препарату). Полученные данные показывают, что при применении в качестве эмпирической терапии ВП у пациентов без модифицирующих факторов цефтриаксона потребуются дополнительные затраты (3,26 %) по сравнению со средней стоимостью пребывания в стационаре пациента обсуждаемой категории, но с использованием ампициллина. Соответственно данные показатели составляли по цефотаксиму 11,7%; по схемам «ампициллин + рокситромицин» - 13,75%; «ампициллин + спирамицин» - 30,2 %; «цефотаксим + азитромицин» - 41,1%; «цефотаксим + спирамицин» - 38,6%, а для «цефотаксим + рокситромицин» - 10,82 %.

Итак, с позиции фармакоэкономики наиболее оптимальным препаратом для лечения нетяжелой внебольничной пневмонии у пациентов моложе 60 лет без сопутствующих заболеваний является именно ампициллин.

Анализ клинической эффективности схем АБТ внебольничной пневмонии у пациентов с отягощенным анамнезом (возраст 60 лет и старше, хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, почечная недостаточность, цирроз печени, иммунодепрессия, тяжелые цереброваскулярные заболевания, алкоголизм), с МФ (таблица 4) выявил, что наилучшие исходы отмечены в группе пациентов, получавших цефотаксим в/м в сочетании с пероральным приемом азитромицина (100%) или в комбинации с эритромицином в/в (94,4%). Данные показатели достоверно выше (р<0,05), чем удельный вес благоприятных исходов нетяжелых пневмоний у больных с факторами риска при лечении ампициллином (50,0%) или цефотаксимом в монотерапии (65,9 %), а также при АБТ «цефотаксим + спирамицин» (68,8%), «цефотаксим + рокситромицин» (75%).

При сравнении данных по летальности в группах, получавших в-лактамные антибиотики (7,5%) и в-лактамные антибиотики в сочетании с макролидами (3,4%), достоверных различий не выявлено.

Экономический анализ общей стоимости стационарного лечения больных нетяжелой ВП на фоне МФ показал, что указанная стоимость находилась в интервале от 6255,43 рубля при лечении пациентов по схеме «цефтриаксон + азитромицин» до 9485,3 рубля при монотерапии цефотаксимом.

При сопоставлении средней стоимости случая госпитализации при использовании различных схем АБТ при ведении больных с нетяжелой ВП на фоне МФ выявлены достоверные различия:

· Стоимости пролеченного в стационаре больного с использованием схемы «цефтриаксон+азитромицин» (6255,43±802,56 рубля) по сравнению со стоимостью:

- «ампициллин» (9139,36±1205,32 рубля) с р<0,01;

- «цефотаксим» (9485,3±398,13 рубля) с р<0,01;

- «цефотаксим + эритромицин» (8738,3±808,9 рубля) с р<0,05;

- «цефотаксим + рокситромицин» (9082,55±856,04 рубля) с р<0,05.

ацетилирование антибиотикотерапия внебольничный пневмония

Таблица 4. Клинико-экономический анализ схем АБТ при нетяжелой ВП у больных с МФ (2006 г.)

Схема АБТ	Продолжительность АБТ, сут.	Стоимость курса АБТ, руб.	Стоимость случая госпитализации, руб.	% благоприятных исходов	Коэффициент «затраты/эффективность»	Коэффициент эффективности приращения затрат	Коэффициент «затраты/эффективность» на одного больного, руб.
Пенициллин	14,37	±2,25	194	±6,04	8880,08	±1103,16	46,15	192,42		19241,78
Ампициллин	13,06	±0,82	333,72	±20,75	9139,36	±462,26	50	182,79	67,3	18278,72
Цефотаксим	12,08	±0,63	1215,694	±60,9	9485,3	±398,13	65,9	143,93	30,6	14393,47
Цефтриаксон	13	±1,49	392,47	±44,86	7923,6	±609,73	70,5	112,39	-39,3	11239,15
Цефотаксим + спирамицин	12,6	±2,01	2264,47	±409,17	9312,86	±1354,56	68,8	135,36	19,1	13536,13
Цефотаксим + рокситромицин	11,13	±1,15	1252,55	±127,37	9082,55	±856,04	75	121,10	7,0	12110,07
Цефотаксим + азитромицин	10,3	±0,98	1608,907	±159,92	7414,7	±719,78	100	74,15	-27,2	7414,7
Цефотаксим + эритромицин	10,76	±1,03	3196,433	±296,86	8738,3	±808,99	94,4	92,57	-2,9	9256,674
Цефтриаксон + азитромицин	10,3	±1,72	977,43	±178,3	6255,43	±802,56	100	62,55	-48,7	6255,43

· Стоимости случая госпитализации с применением схемы «цефотаксим + азитромицин» (7414,7±719,78 рубля) по сравнению со стоимостью случая заболевания при лечении по схемам:

- «ампициллин» (9139,36±1205,32 рубля) с р<0,01;

- «цефотаксим» (9485,3±398,13 рубля) с р<0,01;

- «цефотаксим + спирамицин» (9312,86±1354,56 рубля) с р<0,05.

Достоверных различий при сопоставлении показателей при лечении по схемам «цефотаксим + эритромицин» (8738,3±808,9 рубля), «цефотаксим + спирамицин» (9312,86±1354,56 рубля), «цефотаксим + рокситромицин» (9082,55±856,04 рубля) не выявлено.

Согласно рассчитанным коэффициентам «затраты/эффективность», следует выделить как наиболее экономически рациональные схемы «цефотаксим + азитромицин», «цефтриаксон + азитромицин».

Коэффициент эффективности приращения затрат, который рассчитывался по отношению к показателям при лечении пенициллином (как менее затратном), составил по ампициллину 67,3; по цефтриаксону - (-39,3); по цефотаксиму - 30,6; по схемам «цефотаксим + спирамицин» - 19,1; «цефотаксим + рокситромицин» - 7,0; «цефотаксим + азитромицин» - (-27); «цефотаксим + эритромицин» - (-2,9), а для «цефтриаксон + азитромицин» - (-48,7). Отрицательные значения коэффициента показывают, что данные схемы терапии позволяют экономить.

Таким образом, в стационаре у взрослых больных в регионе при нетяжелой ВП у больных 60 лет и старше или с сопутствующей патологией в качестве стартовой терапии наиболее целесообразна схема лечения цефотаксимом/цефтриаксоном в/м в сочетании с азитромицином per os.

Анализ терапии тяжелой ВП (таблица 5) показал, что достоверно выше (р<0,05) доля благоприятных исходов лечения у больных, при ведении которых использовалась АБТ «цефотаксим + макролид» (62,1%) и «цефотаксим + ципрофлоксацин» (56,52%) по сравнению с данными монотерапии цефотаксимом (29,62%) и, тем более, ампициллином (16,67%) (таблица 4).

При проведении терапии «цефалоспорин III поколения + макролид» летальность была (12,5%) достоверно меньше (р<0,01), чем при терапии в-лактамными антибиотиками (41,4%).

Экономический анализ полной стоимости стационарного лечения больного тяжелой ВП выявил, что указанная сумма колебалась от 7840,76±561,68 рубля при лечении пациентов ампициллином до 13958,21±2172,65 рубля при комбинированной АБТ (цефотаксим + спирамицин).

При сопоставлении средней стоимости случая госпитализации при использовании различных схем АБТ при ведении больных с тяжелой ВП выявлены достоверные различия:

· Стоимости болезни при лечении ампициллином (7840,76±561,68 рубля) по сравнению со стоимостью случая госпитализации с использованием схем АБТ:

- «цефотаксим» (10924,38±1001,33 рубля) с р<0,05;

- «цефотаксим + спирамицин» (13958,21±2172,65 рубля) с р<0,05;

- «цефотаксим + ципрофлоксацин» (13607,86±1343,88 рубля) с р<0,05;

· Стоимости случая при схеме «цефотаксим + спирамицин» (13958,21±2172,65 рубля) по сравнению со стоимостью случая заболевания при лечении по схемам:

- «ампициллин» (7840,76±561,68 рубля) с р<0,01;

- «цефотаксим» (10924,38±1001,33 рубля) с р<0,05;

· Стоимости схемы «цефотаксим + ципрофлоксацин» (13607,86±1343,88 рубля) по сравнению со стоимостью случая заболевания при лечении по схемам:

- «ампициллин» (7840,76±561,68 рубля) с р<0,01;

- «цефотаксим» (10924,38±1001,33 рубля) с р<0,05;

Таблица 5. Результаты клинико-экономического анализа различных схем АБТ при тяжелой ВП (2006г)

Схема АБТ	Продолжительность АБТ, сут.	Стоимость курса АБТ, руб.	Стоимость случая госпитализации, руб.	% благоприятных исходов	Коэффициент «затраты/ эффективность»	Коэффициент эффективности приращения затрат	Коэффициент «затраты/ эффективность» на одного больного, руб.
Ампициллин	12,17	±0,88	300,76	±19,80	7840,76	±561,68	16,7	469,51		46950,66
Цефотаксим	15,77	±1,18	1526,8	±124,66	10924,38	±1001,33	29,62	368,82	238,67	36881,77
Цефтриаксон	13	±2,05	415,11	±87,1	11838,21	±1006,64	40	295,96	171,56	29595,53
Цефотаксим + спирамицин	9	±2,55	6366,71	±1050,04	13958,21	±2172,65	60	232,64	141,28	23263,68
Цефотаксим + азитромицин	9,02	±2,2	2366,12	±965,3	9296,17	±1880,2	62,5	148,74	31,78	14873,87
Цефотаксим + эритромицин	16	±2,72	4614,4	±1035,83	8972,6	±2461,95	66,6	134,72	22,68	13472,37
Цефотаксим+ципрофлоксацин	16,7	±2,02	3768,16	±437,99	13607,86	±1343,88	56,52	240,76	144,9	24076,19

Достоверных различий при сопоставлении показателей при схемах «цефотаксим + эритромицин» (8972,6±2461,95 рубля), «цефотаксим + спирамицин» (13958,21±2172,65 рубля), «цефотаксим + ципрофлоксацин» (13607,86±1343,88 рубля), «цефотаксим + азитромицин» (9296,17±1880,2 рубля) не выявлено.

Коэффициент «затраты/эффективность» (единица измерения - рубль на одного больного с благоприятным исходом заболевания (таблица 5) составлял по ампициллину 46950,66; по цефтриаксону - 36881,77; по цефотаксиму - 29595,53; по схемам «цефотаксим + спирамицин» - 23263,68; «цефотаксим + азитромицин» - 14873,87; «цефотаксим + эритромицин» - 13472,37, «цефотаксим + ципрофлоксацин» - 24076,19.

Коэффициент эффективности приращения затрат, который рассчитывался по отношению к показателям при использовании ампициллина (как самого дешевого), составлял по цефтриаксону 171,56; по цефотаксиму - 238,67; по схемам «цефотаксим + спирамицин» - 141,28; «цефотаксим + азитромицин» - 31,78; «цефотаксим + эритромицин» - 22,68, «цефотаксим + ципрофлоксацин» - 144,9.

Приведенные данные подтверждают преимущества комбинированной антибиотикотерапии, и в частности, схем «цефотаксим/цефтриаксон + азитромицин/эритромицин».

В ходе исследования были определены фенотипы ацетилирования и проанализированы истории болезни 52 взрослых пациентов с ВП, находившихся на стационарном лечении в пульмонологическом отделении Краевой клинической больнице № 1 г. Хабаровска в 2008-2009 гг.

В исследовании все пациенты были быстрыми ацетиляторами, но в зависимости от объема (%) выделения в активном виде принятой дозы изониазида они были разделены на 3 группы. В 1-й группе показатель составлял ?1%, во 2-й - ?2% и в 3-й группе - более 2% соответственно. Пациенты 1-й группы обладали фенотипом с наивысшей скоростью ацетилирования препаратов. Анализ в подобных группах может продемонстрировать эффективность антибиотикотерапии при различной скорости ацетилирования ксенобиотиков у больных.

Удельный вес пациентов с тяжелым вариантом течения внебольничной пневмонии был сопоставим в различных группах ацетилирования.

Все пациенты получали амоксициллин/клавулановую кислоту в сочетании с макролидами по общепринятым схемам.

При сопоставлении в различных группах средних значений уровня лейкоцитов (при поступлении больных в стационар) статистически достоверных различий не выявлено. В динамике через 10 дней АБТ средние значения уровня лейкоцитов в 3-й группе (8,8±0,7; Ч10⁹/л) достоверно выше (р<0,05), чем в 1-й (6,95±0,6; Ч10⁹/л) и во 2-й (6,7±0,6; Ч10⁹/л). Доля (%) больных с нормальным значением уровня лейкоцитов (?6Ч10⁹/л) через 10 дней от начала антибиотикотерапии в 1-й группе (83,3%) достоверно выше (р<0,05), чем в 3-й (50%).

Средние значения СОЭ исходно составили в группах соответственно: 43 - 45,1 - 49,5 мм/ч. Статистически достоверных различий при сравнении данных не выявлено. При сопоставлении результатов общеклинических методов исследования выявлено, что уровень СОЭ через 10 дней антибиотикотерапии у больных 1-й группы (45,6±4,4 мм/ч) достоверно выше (р<0,05), чем у пациентов во 2-й (29,8±3,9 мм/ч) и 3-й (31,25±4,0 мм/ч) группах соответственно.

Продолжительность лихорадки после начала АБТ в 1-й группе была 3,6 суток, во 2-й - 3,3, в 3-й - 2,5 суток. Статистически достоверных различий не обнаружено.

Продолжительность антибиотикотерапии у пациентов в 1-й группе составила 13,3 суток, во 2-й - 11,8 суток, в третьей - 9,8 суток. Найдены статистически достоверные отличия (р<0,05) при сравнении указанных данных 3-й и 1-й групп.

Длительность госпитализации у пациентов в 1-й группе составила - 19,3 суток, во 2-й - 17,2 суток, в 3-й - 15,6 суток. Выявлены статистически достоверные отличия (р<0,05) при сравнении указанных данных в 1-й и 3-й группах сравнения.

Длительность антибиотикотерапии и госпитализации за рубежом расценивают как один из критериев эффективности лечения.

Неблагоприятный вариант течения внебольничной пневмонии в 1-й группе составил 33,3% и во 2-й - 20,8%. Имели место затяжной вариант течения, развитие плеврита, а в одном случае аб...