Оптимизация антибиотикотерапии внебольничной пневмонии у взрослых госпитализированных больных в хабаровском крае

У больных с чрезмерно высоким метаболизмом препаратов, очевидно, происходит снижение терапевтической концентрации антибиотика в крови, что может предопределять дальнейшее течение заболевания. Последними доводами можно объяснить более негативные данные исходов ВП при увеличении скорости ацетилирования.

Для обеспечения максимального клинического антимикробного терапевтического эффекта у пациентов с ультравысоким фенотипом ацетилирования в дебюте внебольничной пневмонии, требуется использование схем антибиотикотерапии с максимально разрешенной дозой препаратов.

В Хабаровском крае этот факт должен обязательно учитываться при выборе антибиотикотерапии у пациентов с факторами риска антибиотикорезистентности возбудителей, и особенно, при тяжелом течении пневмонии.

В заключении следует подчеркнуть, что в рекомендациях Российского респираторного общества четко не выделяется группа пациентов с МФ при ведении больных с нетяжелой ВП в стационаре, не уточняется, какой именно в-лактамный антибиотик данной категории больных предпочесть.

Анализ, представленный в работе, необходимо делать с определенной периодичностью в различных регионах в связи с постоянно меняющимися в течение времени эпидемиологическими и фармакогенетическими характеристиками населения, этиологических аспектов ВП, уровня и механизмов антибиотикорезистентности основных возбудителей заболевания, то есть факторов, которые могут предопределять клиническую эффективность терапии и влиять на материальные затраты на ведение больных. Результаты клинико-экономического анализа различных схем атибиотикотерапии отчасти зависят и от региональных особенностей организации медицинской помощи населению.

Представленные к обсуждению данные представляются весьма актуальными и должны являться основой для создания локальных стандартов антибиотикотерапии ВП.

Выводы

1. Основным возбудителем внебольничной пневмонии в Хабаровском крае, независимо от степени тяжести и наличия факторов риска, является Streptococcus рneumoniae. У больных 60 лет и старше и/ или с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет) достаточно часто выделяется Klebsiella рneumoniae. Высокая частота (29,8%) определения у больных серологических маркеров атипичной флоры (Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila) свидетельствует о значимости этих микроорганизмов в этиологии внебольничной пневмонии в регионе.

2. В Хабаровском крае популяция клинически значимых Streptococcus рneumoniae, выделенных у пациентов без факторов риска антибиотикорезистентности, обладает высокой чувствительностью к в-лактамным антибиотикам, респираторным фторхинолонам. У больных с факторами риска антибиотикорезистентности пенициллинорезистентность изолятов Streptococcus рneumoniae составляет 18,2%. Уровень резистентности к макролидам - около 20%. Учитывая антибиотикорезистентность более 20% Klebsiella рneumoniae к цефотаксиму/цефтриаксону при тяжелой внебольничной пневмонии с высоким риском летального исхода, обосновано включение в схемы лечения антимикробных препаратов группы резерва.

3. С клинической точки зрения в Хабаровском крае при внебольничной пневмонии в качестве стартовой терапии больным без отягощенного анамнеза показаны в-лактамные антибиотики; на фоне модифицирующих факторов (хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, почечная недостаточность, цирроз печени, иммунодепрессия, тяжелые цереброваскулярные заболевания, алкоголизм) - цефалоспорины III поколения в сочетании с макролидами.

4. Клинико-экономический анализ схем эмпирической антибиотикотерапии внебольничной пневмонии в условиях стационаров Хабаровского края выявил, что: при внебольничной пневмонии нетяжелого течения у больных моложе 60 лет без факторов риска наиболее рациональна терапия парентерально вводимым ампициллином с переходом на амоксициллин; при внебольничной пневмонии нетяжелого течения у больных с модифицирующими факторами наиболее выгодна антибиотикотерапия цефтриаксоном/цефотаксимом внутримышечно в сочетании с пероральной формой азитромицина; при тяжелой внебольничной пневмонии наиболее экономически оправдана парентерально вводимая антибиотикотерапия: цефотаксим/цефтриаксон + эритромицин/азитромицин.

5. Применение указанных схем антибиотикотерапии внебольничной пневмонии у взрослых госпитализированных больных в Хабаровском крае позволяет улучшить результаты лечения, а также снизить материальные затраты.

6. Увеличение скорости ацетилирования препаратов у больных приводит к снижению клинической эффективности проводимой антибиотикотерапии внебольничной пневмонии у взрослых пациентов.

Практические рекомендации

1. Формирование схем эмпирической антибиотикотерапии внебольничной пневмонии следует проводить с учетом систематичного анализа региональных данных:

- по этиологии внебольничной пневмонии у различной категории больных;

- антибиотикорезистентности основных прогностически значимых возбудителей заболевания с учетом факторов риска антибиотикорезистентности;

- результатов клинико-экономического анализа схем антибиотикотерапии.

2. У взрослых с внебольничной пневмонией в стационарах Хабаровского края наиболее оптимальными являются следующие схемы стартовой антибиотикотерапии:

- при нетяжелой внебольничной пневмонии у больных моложе 60 лет без сопутствующих заболеваний показана монотерапия в-лактамными антибиотиками (ампициллин в/м с переходом на амоксициллин);

- при нетяжелой внебольничной пневмонии у пациентов 60 лет и старше и/или с сопутствующими заболеваниями, относящимися к категории факторов риска неблагоприятного прогноза (хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, цирроз печени, почечная недостаточность, наркомания, алкоголизм, иммунодефицит, дефицит массы тела, тяжелые цереброваскулярные заболевания), показана терапия цефалоспоринами III поколения (цефотаксим/цефтриаксон) внутримышечно в сочетании с перорально вводимым макролидом (азитромицин);

- при тяжелой внебольничной пневмонии показана терапия цефалоспоринами III поколения (цефотаксим/цефтриаксон) внутривенно с переходом на внутримышечный путь введения в сочетании с парентерально вводимыми макролидами (азитромицин/эритромицин) с переходом на пероральный их прием;

- при высоком риске летального исхода внебольничной пневмонии показано применение в схемах антибиотиков группы резерва, к которым отмечена меньшая антибиотикорезистентность у возбудителей (цефалоспорины IV поколения, ингибитор-защищенные в-лактамные антибиотики).

3. Результаты фармакогенетических исследований должны учитываться при выборе схем антибиотикотерапии внебольничной пневмонии.

4. При ультравысоком фенотипе ацетилирования ксенобиотиков у пациентов при внебольничной пневмонии необходимо назначать антибиотики в максимально разрешенных дозах.

Список сокращений

АБР - антибиотикорезистентность

АБТ - антибиотикотерапия

ВП - внебольничная пневмония

МФ - модифицирующие факторы

РРО - Россиийское респираторное общество

ФР - факторы риска

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ЦВЗ - цереброваскулярные заболевания

АTS - Американское торакальное общество

BTS - Британское торакальное общество

Kl.рneumoniae - Klebsiella рneumoniae

S.рneumoniae - Streptococcus рneumoniae

Список опубликованных работ

1. Молчанова, О.В. Микробиологический профиль возбудителей бронхолегочной патологии в Хабаровском крае / О.В. Молчанова, А.Б. Островский, В.Н. Моисеев, А.И. Хамидулина, Н.Л. Мозгунова, Л.Г. Гриднева // Доказательная медицина - основа современного здравоохранения: материалы международного конгресса. - Хабаровск: изд. центр ИПКСЗ, 2005. - С. 179-181.

2. Молчанова, О.В. Аспекты выбора в стационаре стартовой антибиотикотерапии нетяжелой внебольничной пневмонии у пациентов без факторов риска. Региональные данные / О.В. Молчанова, Г.Д. Репина, А.Б. Островский, Н.В. Сухотина, В.Н. Моисеев, А.И. Хамидулина // Доказательная медицина - основа современного здравоохранения: материалы международного конгресса. - Хабаровск: изд. центр ИПКСЗ, 2006. - Часть II. - С. 13-16.

3. Молчанова, О.В. Аспекты выбора в стационаре стартовой антибиотикотерапии нетяжелой внебольничной пневмонии у пациентов с факторами риска. Региональные данные / О.В. Молчанова, Г.Д. Репина, А.Б. Островский, Н.В. Сухотина, В.Н. Моисеев, А.И. Хамидулина // Доказательная медицина - основа современного здравоохранения: материалы международного конгресса. - Хабаровск: изд. центр ИПКСЗ, 2006. - Часть II. - С. 16-20.

4. Молчанова, О.В. Аспекты выбора в стационаре стартовой антибиотикотерапии тяжелой внебольничной пневмонии у пациентов без факторов риска. Региональные данные / О.В. Молчанова, Г.Д. Репина, А.Б. Островский, Н.В. Сухотина, В.Н. Моисеев, А.И. Хамидулина // Доказательная медицина - основа современного здравоохранения: материалы международного конгресса. - Хабаровск: изд. центр ИПКСЗ, 2006. - Часть II. - С. 20-23.

5. Молчанова, О.В. Клинико-экономический анализ антибиотикотерапии нетяжелой внебольничной пневмонии у пациентов с факторами риска / О.В. Молчанова, С.Ш. Сулейманов, Г.Д. Репина // Доказательная медицина - основа современного здравоохранения: материалы международного конгресса. - Хабаровск: изд. центр ИПКСЗ, 2006. - Часть II. - С. 23-26.

6. Молчанова, О.В. Клинико-экономический анализ антибиотикотерапии нетяжелой внебольничной пневмонии у пациентов без факторов риска / О.В. Молчанова, С.Ш. Сулейманов, Г.Д. Репина // Доказательная медицина - основа современного здравоохранения: материалы международного конгресса. - Хабаровск: изд. центр ИПКСЗ, 2006. - Часть II. - С. 26-29.

7. Молчанова, О.В. Микробиологический профиль возбудителей внебольничной пневмонии в Хабаровском крае. Аспекты выбора антибиотикотерапии / О.В.Молчанова // Материалы VII и VIII краевых конференций молодых ученых и аспирантов (медицинские науки). - Хабаровск: издательство ГОУ ВПО ДВГМУ, 2006. - С. 54-65.

8. Молчанова, О.В. Клинико-экономический стандарт медицинской помощи больным внебольничной пневмонией / О.В. Молчанова // Приказ № 82 от 20.03.2006 г. «Об утверждении клинико-экономических стандартов медицинской помощи». Министерство здравоохранения Хабаровского края. - 2006. - С. 10-27.

9. Молчанова, О.В. Стандарт медицинской помощи больным внебольничной пневмонией / О.В. Молчанова // Приказ № 316 от 12.10.2006 г. «Об утверждении клинико-экономических стандартов медицинской помощи». Министерство здравоохранения Хабаровского края. - 2006. - С. 21-52.

10. Молчанова, О.В. Фармакоэкономические аспекты ведения пациентов с нетяжелой внебольничной пневмонией на фоне факторов риска в условиях стационара / О.В. Молчанова, С.Ш. Сулейманов, Г.Д. Репина // Здравоохранения Дальнего востока. - 2007. - № 5. - С. 2-7.

11. Молчанова, О.В. Фармакоэкономические аспекты ведения госпитализированных пациентов с нетяжелой внебольничной пневмонией моложе 60 лет без факторов риска / О.В. Молчанова, С.Ш. Сулейманов, Г.Д. Репина // Здравоохранения Дальнего Востока. - 2007. - № 5. - С. 7-12.

12. Молчанова, О.В. Пути оптимизации лечения пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией на основе фармакоэкономического анализа / О.В. Молчанова, С.Ш. Сулейманов, Г.Д. Репина // Здравоохранения Дальнего Востока. - 2007. - № 6. - С. 17-21.

13. Молчанова, О.В. Модифицирующие факторы внебольничной пневмонии / О.В. Молчанова, А.Б. Островский, Н.В. Сухотина, Г.Д. Репина, Э.Л. Щенников, Т.П. Швецова, И.Ф. Белун // Доказательная медицина - основа современного здравоохранения: материалы международного конгресса. - Хабаровск: изд. центр ИПК СЗ, 2007. - С. 234-236.

14. Молчанова, О.В. Внебольничная пневмония нетяжелого течения у больных с хронической обструктивной болезнью легких. Оценка различных схем антибиотикотерапии / О.В. Молчанова, А.Б. Островский, Н.В. Сухотина, Г.Д. Репина, Э.Л. Щенников, Т.П. Швецова, И.Ф. Белун // Доказательная медицина - основа современного здравоохранения: материалы международного конгресса. - Хабаровск: изд. центр ИПК СЗ, 2007. - С. 231-234.

15. Молчанова, О.В. Оценка клинической эффективности различных схем антибиотикотерапии внебольничной пневмонии тяжелого течения у больных на фоне хронической обструктивной болезни легких / О.В. Молчанова, А.Б. Островский, Н.В. Сухотина, Г.Д. Репина, Э.Л. Щенников, Т.П. Швецова, И.Ф. Белун // Доказательная медицина - основа современного здравоохранения: материалы международного конгресса. - Хабаровск: изд. центр ИПКСЗ, 2007. - С. 236-239.

16. Молчанова, О.В. Оптимизация антибиотикотерапии внебольничной пневмонии в условиях стационара / О.В. Молчанова // Информационно-методическое письмо для специалистов здравоохранения. Министерство здравоохранения Хабаровского края. - 2008. - 15 с.

17. Молчанова, О.В. Этиология внебольничной пневмонии у взрослых госпитализированных больных в Хабаровском крае / О.В. Молчанова, А.И. Хамидулина, Н.Л. Моргунова // Дальневосточный медицинский журнал. - 2008. - № 1. - С. 8-9.

18. Молчанова, О.В. Пути оптимизации антибиотикотерапии внебольничной пневмонии в стационаре / О.В. Молчанова, С.Ш. Сулейманов, Г.Д. Репина // Клиническая фармакология и фармакоэкономика. - 2008. - Т. 1, № 1. - С. 16-20.

19. Молчанова, О.В. Этиология внебольничной пневмонии. Современное состояние проблемы / О.В. Молчанова // Здравоохранения Дальнего востока. - 2008. - № 2. - С. 65-71.

20. Молчанова, О.В. Современные данные по фармакоэкономике внебольничной пневмоний / О.В. Молчанова // Здравоохранения Дальнего востока. - 2008. - № 4. - С. 93-100.

21. Молчанова, О.В. Чувствительность к антибиотикам пневмококков, выделенных от больных с заболеваниями легких в Хабаровском крае / О.В. Молчанова, А.И. Хамидулина, Э.Л. Щенников, О.А. Иванова, В.А. Шмыленко // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. - 2008. - № 12. - С. 59-62.

22. Молчанова, О.В. Этиологическая структура внебольничной пневмонии у больных с факторами риска неблагоприятного течения заболевания / О.В. Молчанова, А.И. Хамидулина, Э.Л. Щенников, О.А. Иванова, В.А. Шмыленко // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. - 2008. - № 12. - С. 62-65.

23. Молчанова, О.В. Антибиотикотерапия нетяжелой внебольничной пневмонии в стационаре. Клинико-экономический анализ / О.В. Молчанова, С.Ш. Сулейманов, А.Б. Островский, Г.Д. Репина // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2008. - Т. 28, № 4. -- С. 65-68.

24. Молчанова, О.В. Фармакоэкономика внебольничной пневмонии / О.В. Молчанова // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2008. - № 9. - С. 23-29.

25. Молчанова, О.В. Тяжелая внебольничная пневмония. Фармако-экономические аспекты / О.В. Молчанова, С.Ш. Сулейманов, Г.Д. Репина // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2008. - № 11. - С. 15-20.

26. Молчанова, О.В. Клинико-экономические аспекты нетяжелой внебольничной пневмонии в стационаре / О.В.Молчанова, С.Ш. Сулейманов, Г.Д. Репина // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2008. - № 12 - С. 8-13.

27. Молчанова, О.В. Пути оптимизации антибиотикотерапии внебольничной пневмонии / О.В. Молчанова, С.Ш. Сулейманов // Хабаровск: изд. центр ИПКСЗ, 2008. - 120 с.

28. Молчанова, О.В. Клинико-экономический анализ в оптимизации терапии внебольничной пневмонии: учебное пособие для системы послевуз. проф. образования врачей / О.В. Молчанова, С.Ш. Сулейманов. - Хабаровск: изд. центр ИПКСЗ, 2009. - 101 с.

29. Молчанова, О.В. Мониторинг этиологии и антибиотикорезистентности основных возбудителей внебольничной пневмонии, как путь оптимизации лечения : учебное пособие для системы послевуз. проф. образования врачей / О.В. Молчанова, Н.В. Сухотина. - Хабаровск: изд. центр ИПКСЗ, 2009. - 89 с.

30. Молчанова, О.В. Антибиотикорезистентность возбудителей бронхолегочной патологии в Хабаровском крае / О.В. Молчанова // Дальневосточный медицинский журнал. - 2009. - № 1. - С. 8-10.

31. Молчанова, О.В. Внебольничная пневмония у больных без факторов риска в стационаре. Клинико-экономический анализ / О.В.Молчанова, А.Б.Островский, С.Ш. Сулейманов, Г.Д. Репина // Дальневосточный медицинский журнал. - 2009. - № 2. - С. 8-11.

32. Молчанова, О.В. Оптимизация терапии нетяжелой внебольничной пневмонии у больных с факторами риска. Клинико-экономический анализ / О.В. Молчанова, А.Б. Островский, С.Ш. Сулейманов, Г.Д. Репина // Дальневосточный медицинский журнал. - 2009. - № 3. - С. 14-17.

33. Молчанова, О.В. Фенотип ацетилирования и течение внебольничной пневмонии / О.В. Молчанова, С.Ш. Сулейманов, Н.В. Кирпичникова, А.А. Горбач, Э.Л. Щенников // Клиническая фармакология и терапия. - 2009. - № 6. - С. 26-27.

34. Молчанова, О.В. Оптимизация лечения в стационаре внебольничной пневмонии с учетом модифицирующих факторов / О.В. Молчанова, С.Ш. Сулейманов, Г.Д. Репина // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2009. - Т. 11, № 2. - С. 183-189.

35. Молчанова, О.В. Антибиотикорезистентность превмококка / О.В. Молчанова, В.В. Сулима, Л.Н. Исаева // Здравоохранения Дальнего Востока. - 2009. - № 1. - С. 88-94 .

36. Молчанова, О.В. Влияние фенотипа ацетилирования на течение внебольничной пневмонии / О.В.Молчанова, С.Ш. Сулейманов, Н.В. Кирпичникова, Н.В. Сухотина, А.А. Горбач, И.Ф. Белун, Н.В. Праслова // Здравоохранения Дальнего Востока. - 2009. - № 3. - С. 39-41 .

37. Молчанова, О.В. Сравнительная клиническая эффективность различных вариантов антибиотикотерапии внебольничной пневмонии / О.В. Молчанова, А.Б. Островский, Н.В. Сухотина // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. - 2009. - № 15. - С. 29-33.

38. Молчанова, О.В. Эффективность антибиотикотерапии внебольничной пневмонии при различных фенотипах ацетилирования / О.В. Молчанова, С.Ш. Сулейманов, Н.В. Кирпичникова // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. - 2009. - № 15. - С. 26-29.

Размещено на Allbest.ru