Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени

Комплексное лечение основных заболеваний поверхностной венозной системы нижних конечностей

14.01.17-Хирургия

Доктора медицинских наук

Крылов Алексей Юрьевич

Москва 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Шулутко Александр Михайлович

Официальные оппоненты:

член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Кириенко Александр Иванович

доктор медицинских наук, профессор Липницкий Евгений Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Дибиров Магомед Дибирович

Ведущее учреждение: ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится « ___» ____________2010г. в _____ часов на заседании Диссертационного совета Д208.040.03 при ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава (119991, Москва, ул. Трубецкая д.8, стр.2).

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава по адресу: 117998, Москва, Нахимовский проспект д.49.

Автореферат разослан «____» _____________ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Шулутко Александр Михайлович

Общая характеристика работы

варикозный тромбофлебит склеротерапия ультразвуковой

Актуальность проблемы. Варикозная болезнь - является одним из самых распространенных сосудистых заболеваний нижних конечностей, поражая от 12 до 50% взрослого населения многих (в первую очередь, развитых) стран мира (Дж. Берган, 1995, Жименес Косио, 1996, В.С. Савельев, 1999, А.И. Кириенко, 2006, Van der Stricht, 1996 и др.). По данным В.С. Савельева (1996, 2000) в настоящее время различными формами варикозной болезни страдают до 35 - 38 млн. россиян, причем, в 15% случаев регистрируются декомпенсированные формы заболевания, резко снижающие трудоспособность и качество жизни, принося многомиллиардный ущерб бюджету государства. Осложнения варикозной болезни у 10-12% пациентов вызывают временную утрату трудоспособности. Таким образом, проблема эффективного лечения варикозной болезни и ее осложнений становится серьезной социально-экономической проблемой (Липницкий Е.М., 2001, А.И. Кириенко, 2007, Г.Д. Константинова, 2000 и др.).

Частым и достаточно опасным осложнением варикозной болезни нижних конечностей является острый тромбофлебит поверхностных вен. В.С. Савельев с соавт. (2001) приводят данные о частоте развития венозных тромбозов (включающих как поверхностную венозную систему, так и глубокую) у 240 тыс. больных в год. По другим данным этот показатель колеблется в пределах от 30 до 60% среди больных варикозной болезнью нижних конечностей (Дибиров М.Д., 2000, Затевахин И.И., 2003, Ю.М. Стойко, 2005, Ю.Л Шевченко, 2005, Е.Г. Яблоков, 1999 и др.). По данным Кириенко А.И. с соавт. (2006) частота развития острого тромбофлебита подкожных вен на фоне варикозной болезни составляет 30%.

Эффективное лечение неосложненных форм варикозной болезни вен нижних конечностей, а также больных ОВТФ остается актуальной проблемой сосудистой хирургии, обуславливающей непрерывную модернизацию современных диагностических и лечебных технологий (В.Ю. Богачев, 1999, Г.Д. Константинова, 2006, В.С. Савельев, 1999, А.М. Шулутко, 1996, 2006, Ю.Л. Шевченко, 1999, P.J. Mulkens, 1999, C.P. Smith, 2006 и др.).

Тем не менее, основные методологические подходы к лечению этой группы больных не нашли всестороннего отражения. Отсутствует единый алгоритм комплексного лечения больных ВБНК в зависимости от индивидуальных особенностей заболевания (характера поражения поверхностной венозной системы) и сопутствующей патологии.

Высокая частота острого варикотромбофлебита, а также отсутствие единого алгоритма по объему и срокам выполнения оперативного пособия у больных с различной локализацией, характером и длительностью тромботического процесса, требуют поиска новых стандартизированных и эффективных способов его лечения.

Анализ научной литературы показывает, что до настоящего времени остаются неясными роль и место компрессионной склеротерапии в комплексном лечении больных как неосложненными формами варикозной болезни, так и ОВТФ. Нет единого мнения о сроках и целесообразности радикального хирургического лечения больных ОВТФ.

Стандартизация лечения различных групп больных ВБНК и ОВТФ, поиски оптимальных сроков, объема и наиболее эффективных методов комплексного их лечения определили цели нашего исследования.

Цель работы: Качественное улучшение ближайших и отдаленных результатов лечения больных неосложненными формами варикозной болезни и больных ОВТФ нижних конечностей путем разработки единого клинико-диагностического и лечебного алгоритма.

Задачи исследования:

1. Разработать и научно обосновать дифференцированный подход к лечению больных неосложненными формами варикозной болезни и больных ОВТФ нижних конечностей на основании патофизиологических характеристик заболевания.

2. Доказать главенствующую роль ультразвуковых методов обследования, определяющих стратегию и тактику комплексного лечения больных ВБНК и ОВТФ.

3. Доказать эффективность разработанного метода комплексного лечения больных различными клиническими формами варикозной болезни нижних конечностей, основанного на оптимальном сочетании радикальности и косметического эффекта.

4. Разработать тактику лечения для основных групп больных ОВТФ в зависимости от локализации, характера и длительности тромботического процесса в условиях массового поступления больных в общехирургический стационар.

5. Показать роль предоперационной притоковой компрессионной склеротерапии как важного этапа комплексного лечения больных ВБНК и ОВТФ.

6. Дать оценку эффективности применения альтернативных методов устранения вертикального венозного рефлюкса в бедренном сегменте БПВ (интраоперационная стволовая катетерная склеротерапия и ЭВЛК) как у больных неосложненными формами варикозной болезни, так и у больных ОВТФ.

7. Разработать методику прогнозирования (прогностический индекс) и рассчитать математическую вероятность развития рецидива варикозной болезни у больных на дооперационном этапе. Разработать алгоритм диагностики, лечения и профилактики послеоперационных рецидивов варикозной болезни.

8. На основании оценки количественных и качественных показателей результатов лечения больных ОВТФ определить эффективность и место радикального хирургического метода лечения.

9. На основании анализа результатов лечения больных неосложненными формами варикозной болезни и больных ОВТФ оценить эффективность применения предложенных клинико-диагностических алгоритмов лечения этих групп больных.

Положения, выносимые на защиту:

1. Для выбора оптимальных сроков и объема хирургического лечения больных варикозной болезнью и ее осложнений необходима индивидуальная оценка клинической стадии заболевания.

2. Среди инструментальных методов обследования больных ВБНК и ОВТФ единственным достоверным, определяющим последующую лечебную тактику, является дуплексное и триплексное ангиосканирование венозной системы.

3. Применение в комплексном лечении притоковой КСТ на дооперационном этапе у больных варикозной болезнью и для ограничения распространения тромботического процесса у больных ОВТФ позволяет добиваться высоких клинических и эстетических результатов лечения.

4. Комбинированная флебэктомия является оптимальным способом хирургического устранения вертикального стволового венозного рефлюкса при лечении больных ВБНК и ОВТФ в условиях массового поступления больных в общехирургический стационар.

5. Альтернативные методы устранения вертикального венозного рефлюкса в бедренном сегменте БПВ (интраоперационная стволовая катетерная склеротерапия и ЭВЛК) являются эффективным методом лечения как больных неосложненными формами варикозной болезни, так и больных ОВТФ, позволяющие при минимальной травме окружающих тканей выполнить радикальную операцию на бедре с высоким косметическим результатом;

6. Для лечения больных ОВТФ при отсутствии противопоказаний оптимальным методом является радикальная операция, позволяющая одномоментно избавить пациента, как от основного заболевания, так и от грозного осложнения, что повышает качество жизни пациентов.

7. Разработанная на основании изучения различных по значимости причин развития послеоперационных рецидивов математическая модель их прогнозирования при лечении больных неосложненными формами варикозной болезни нижних конечностей позволяет минимизировать их развитие после хирургического лечения.

8. Применение разработанного единого клинико-диагностического алгоритма лечения больных РБНК и ОВТФ в клинической практике позволяет добиться высоких клинических и эстетических результатов.

Научная новизна.

1. Разработан единый клинико-диагностический алгоритм лечения больных неосложненными формами варикозной болезни и острым варикотромбофлебитом нижних конечностей.

2. Научно доказана эффективность предложенного алгоритма лечения этих групп больных.

3. Доказана эффективность предоперационной притоковой компрессионной склеротерапии в комплексном лечении этих групп больных.

4. Проведена комплексная научная оценка эффективности комбинированной флебэктомии и альтернативных методов для устранения вертикального стволового рефлюкса у больных ВБНК и ОВТФ.

5. Научно обоснована целесообразность разделения поктоков больных ОВТФ нижних конечностей в зависимости от локализации, характера и длительности воспалительного процесса для повышения эффективности их комплексного лечения.

6. На основании изучения собственных результатов лечения больных представленных в исследовании групп впервые разработан метод прогнозирования (прогностический индекс) и рассчитана математическая вероятность развития послеоперационного рецидива варикозной болезни нижних конечностей.

Практическая значимость работы. Определены оптимальный объем клинического обследования и комплексного лечения больных неосложненными формами варикозной болезни и острым варикотромбофлебитом нижних конечностей в рамках разработанного алгоритма для применения в условиях общехирургического стационара.

1. Показана высокая эффективность дооперационного применения компрессионной притоковой склеротерапии в комплексном лечении больных ВБНК и ОВТФ.

2. Показана высокая эффективность индивидуального подхода к выбору объема лечения больных неосложненными формами варикозной болезни на основе данным цветного ангиосканирования.

3. Доказано преимущество радикальной флебэктомии при лечении больных острым варикотромбофлебитом.

4. Разработка прогностического индекса и математической модели вероятности развития послеоперационных рецидивов позволяет провести индивидуальный комплекс профилактических мероприятий и минимизировать риск их появления после хирургического лечения.

Реализация результатов работы. Разработанный клинико-диагностический алгоритм лечения больных неосложненными формами варикозной болезни и острым варикотромбофлебитом нижних конечностей внедрен в клиническую практику 1, 2 и 3 хирургических отделений ГКБ №61 г. Москвы. Основные научные положения и результаты используются в преподавательском процессе на кафедре факультетской хирургии №2 ММА им. И.М.Сеченова.

Апробация работы. Материалы работы изложены на Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (5-7 октября, Ростов-на Дону, 2005г.), на 236-м заседании поликлинической секции Московского общества хирургов (22 февраля 2007г., Москва), на объединенном заседании кафедры факультетской хирургии №2 лечебного факультета ММА им. И.м. Сеченова и сотрудников ГКБ №61 г.Москвы 5.11.2009г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 52 работы, 2 монографии, 1 авторское свидетельство (патент на изобретение №2181985 от 10 мая 2002г.).

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 320 страницах машинописного текста и состоит из введения, двух глав результатов собственных исследований, заключения и списка литературы, включающего 380 авторов.

Диссертация содержит: 43 таблицы, 5 диаграмм, 53 рисунка

Содержание работы

Настоящая работа посвящена двум наиболее распространенным сосудистым заболеваниям нижних конечностей - варикозной болезни и острому варикотромбофлебиту. Многолетние изучения патогенеза и особенностей проявления варикозной болезни и ее осложнений, а также большой клинический опыт позволяют нам говорить об общности этих заболеваний и экстраполировать на них клинико-диагностический алгоритм лечения.

С одной стороны, сущностью обоих заболеваний является патологические изменения венозной стенки, возникающие под воздействием венозной гипертензии в условиях ортостаза. По мере прогрессирования заболевания и клинической симптоматики усугубляется воздействие на венозную стенку, что может способствовать тромбообразованию в просвете сосуда.

С другой стороны, острый варикотромбофлебит можно рассматривать как процесс саморегуляции организма, при котором выключение из кровотока тромбированных варикозно расширенных поверхностных вен позволяет стабилизировать венозное кровообращение в нижней конечности. Однако, неконтролируемый процесс тромбообразования приводит к реканализации тромба, гибели клапанного аппарата вен, к переходу тромба на глубокую венозную систему и риску развития ТЭО.

Единство патогенетических характеристик делает целесообразным применения одинаковых принципов комплексного (в том числе хирургического) лечения варикозной болезни нижних конечностей и острого варикотромбофлебита в рамках максимальной радикальности и косметичности, включающих:

1. устранение вертикального венозного рефлюкса;

2. устранение горизонтального венозного рефлюкса;

3. устранение варикозного синдрома.

Правильность применения разработанного нами клинико-диагностического алгоритма (включающего клиническое обследование с использование УЗ методов исследования, применение компрессионной склеротерапии и выбор для каждого пациента индивидуального объема хирургического лечения) при лечении 4.793 больных ВБНК и ОВТФ за последние 15 лет подтверждают положительные результаты, достигнутые у 94,8%.

Основными элементами предложенного нами комплексного лечения больных неосложненными формами варикозной болезни нижних конечностей являются:

1. клиническое обследование больных (осмотр, пальпация, сбор анамнеза и т.д.);

2. ультразвуковые методы обследования (дуплексное и триплексное ангиосканирование);

3. дооперационная притоковая компрессионная склеротерапия;

4. индивидуальный выбор объема хирургического лечения на основании проведенного обследования;

5. амбулаторное наблюдение, коррекция лечения, оценка отдаленных результатов лечения.

Клинико-диагностический алгоритм для лечения больных неосложненными формами варикозной болезни нижних конечностей.

Для подтверждения эффективности применения предложенного клинико-диагностического алгоритма изучили результаты лечения 2.867 больных (2.006 женщин и 861 мужчину) неосложненными формами варикозной болезни нижних конечностей за последние 15 лет. Все больные имели стадию заболевания С₂ - С₄ согласно клиническому разделу международной классификации хронической венозной недостаточности СЕАР (1994).

Возраст пациентов варьировал от 16 до 69 лет, в среднем составил 42,5±2,1 лет. Продолжительность заболевания у больных с момента появления первых симптомов до обращения в стационар колебалась от 8 месяцев до 34 лет и в среднем составила 9,1±3,5 лет.

С 1997 года основой алгоритма клинического обследования любого пациента с поражением венозной системы нижних конечностей стали УЗ-методы обследования (дуплексное и триплексное ангиосканирование), которые выполнили в представленном исследовании 1780 больным (62,1%).

При выполнении УЗ-исследования особое внимание уделяли оценке состояния клапанов магистральных вен, размерам, функциональному состоянию и анатомическим особенностям основных стволов подкожных вен, а также локализации и функциональному состоянию перфорантных вен.

Среди обследованных нами пациентов изолированное поражение в системе большой подкожной вены (БПВ) фиксировали у 1428 (80,2%) больных, малой подкожной вены (МПВ) - у 124 (7,1%) больных, комбинированное поражение БПВ и МПВ выявляли у 228 (12,7%) (диаграмма 1).

Предложенный нами алгоритм лечения больных неосложненными формами варикозной болезни нижних конечностей предусматривает хирургическую коррекцию у каждого больного только выявленных патологических вено-венозных рефлюксов и полный отказ от т.н. «превентивных операций» на здоровых участках поверхностной венозной системы. Мы пропагандируем и отстаиваем позиции выполнения т.н. «веносохраняющих операций». Ниже представляем дифференцированный алгоритм хирургического лечения больных, который определяли на основании триплексного ангиосканирования.

При поражении остиального клапана, клапанов ствола БПВ и перфорантных вен голени выполняли классическую флебэктомию из отдельных разрезов с использованием различных зондов-экстракторов с эпифасциальной обработкой ПВ. Основной ствол МПВ сохраняли интактным.

При изолированном поражении остиального клапана и клапанов ствола БПВ («стволовой рефлюкс») выполняли кроссэктомию с последующим устранением рефлюкса по БПВ (операция Бебкокка, инраоперационная катетерная склеротерапия, эхосклерооблитерация и лазерная обляция ствола БПВ).

При поражении клапанного аппарата БПВ и ПВ на голени (т.н. «восходящий тип» варикозной болезни) выполняли органосохраняющую комбинированную флебэктомию с операцией Коккетта только на голени, оставляя бедренный сегмент БПВ и МПВ интактными.

При поражении остиальных клапанов и клапанов основных стволов БПВ и МПВ выполняли кроссэктомии с одновременным удалением обеих вен. При необходимости применяли короткий стриппинг основных стволов.

При поражении изолированно только остиального клапана БПВ или МПВ выполняли кроссэктомию с последующим устранением варикозно изменнных притоков на бедре или голени посредством компрессионной склеротерапии, минифлебэктомии по Мюллеру и т.п.

При поражении остиального клапана БПВ и основному сбросу крови по v. accessoria lateris с формированием т.н. «латерального варикоза» если отсутствовал рефлюкс по стволу БПВ выполняли кроссэктомию и сохраняли ствол БПВ интактным. Добавочную латеральную вену устраняли компрессионной склеротерапией или выполняли минифлебэктомию по Мюллеру.

При поражении остиального клапана и клапанов основного ствола МПВ, притоков и ПВ голени выполняли флебэктомию МПВ с топической эпифасциальной обработкой ПВ голени, сохраняя БПВ интактной.



При изолированном поражении перфорантных вен на голени при сохранении клапанов основных стволов МПВ и БПВ выполняли топическую эпифасциальную обработку перфорантных вен под контролем цветного картирования с последующей компрессионной склеротерапий притоков с сохранением интактными большой и малой подкожных вен.

Одним из важных элементов предложенного клинико-диагностического алгоритма лечения больных неосложненными формами варикозной болезни считаем предоперационную компрессионную притоковую склеротерапию (КПСТ), позволяющую добиться хорошего клинического и косметического эффекта, уменьшения интраоперационной кровопотери и объема оперативного вмешательства. КПСТ выполнили всем 2.867 больным, поступившим в клинику с 1991 по 2005 гг. на плановое оперативное лечение по поводу неосложненных форм ВБНК.

После клинического обследования с использованием цветного ангиосканирования (при котором определяли локализацию и размеры всех несостоятельных перфорантных вен - выявляли места нежелательного введения склерозанта) проводили КПСТ по методу Зигга-Орбаха, а с 1994 года использовали т.н. «видоизмененную методику K. Sigg» с применением интравенозных катетеров размерами 25-27G (т.н. «бабочек»). Данный метод склеротерапии применили в предоперационном периоде у 1922 участвующих в исследовании больных (67%).

Несомненным преимуществом именно предоперационной притоковой компрессионной склеротерапии являлись: полная «законченность» лечения, т.е. после операции не приходилось дополнительно проводить компрессионную склеротерапию оставленных на операции боковых варикозно измененных притоков, а также возможность интраоперационно удалять неадекватно склерозированные участки подкожных вен.

Всех 2.867 больных, участвующих в исследовании, оперировали. Им выполнили различные по сложности хирургические вмешательства. Одновременно на обеих нижних конечностях оперировали 375 больных. Общее количество операций составило 3.242. Виды, выполненных операций представлены на диаграмме 2.

Диаграмма 2. Виды выполненных операций (n=3.242).

Основными этапами хирургического лечения считали: 1) обработку сафено-феморального и (или) сафено-поплитеального соустий (кроссэктомия), 2) обработку дистальных отделов (истоков) и удаление основных стволов БПВ и (или) МПВ, 3) обработку перфорантных вен бедра и голени, 4) удаление притоков основных стволов подкожных вен на бедре и голени (устранение варикозного синдрома), 5) зашивание кожных ран.

Для обработки сафено-феморального соустья (кроссэктомии) применяли: классический косо-вертикальный разрез (по Червякову) (325), вертикальный надпаховый (47), параллельный надпаховый (38), разрез параллельный паховой складке (486), разрез по ходу паховой складки в проекции устья БПВ (1674).

Сравнительную оценку эффективности применения различных операционных доступов провели при обследовании 328 больных (256 женщин и 72 мужчины). Основным критерием оценки качества выполненной операции выбрали соотношение «косметичность - радикальность». Качество выполненной операции оценивали на основании данных цветного ангиосканирования. Количество и результат выполненных кроссэктомий представлен в таблице 1.

Таблица 1. Характеристика и качество выполненных кроссэктомий у 328 больных.

Вид доступа	Кол-во больных	Длина разреза, см	Косметический эффект	Длина культи, см	Наличие притоков абс., (%)	Удобство выполнения
Параллельный надпаховый	38	3-5	высокий	0,5-0,8	9 (23,7%)	низкое
Вертикальный надпаховый	47	2-4	высокий	0,5-0,8	12 (25,5%)	низкое
Разрез по Червякову	29	8-10	низкий	0,3-0,5	4 (13,8%)	высокое
Параллельный подпаховый	84	6-10	средний	0,6-1,0	10 (11,9%)	высокое
По паховой складке	130	3-5	высокий	0,3-0,5	21 (6,2%)	высокое
ИТОГО	328		56 (17,1)

Данные таблицы 1 показывают преимущества для выполнения кроссэктомии по различным критериям оценки, а также соотношению «косметичность-радикальность», доступа в проекции паховой складки, который применили у большинства пациентов (1674 больных). Остальные доступы к СФС оказались либо технически трудновыполнимы, либо приводили к снижению косметического результата лечения.

При контрольном цветном картировании у 328 больных выявили 56 необработанных приустьевых притока, что составило 17,1%. Количество выявленных притоков находилось в зависимости от топического расположения послеоперационного рубца, т.е. от интраоперационного доступа к устью. При этом длинную культю БПВ (1,5-2 см) выявили лишь у 5 больных (1,5%), а у большинства пациентов длина культи составила 0,5-1 см. Функциональную несостоятельность клапанного аппарата в необработанных притоках отметили в 42 случаях. Таким образом, выявленные необработанные во время кроссэктомии 14 притоков, клинического значения для пациентов не имели.

Сброс в клинически важные для развития рецидива т.н. «нижние» притоки (переднее-медиальный и переднее-латеральный) были выявлены у 4 больных, что способствовало развитию истинных послеоперационных рецидивов.

Доступ с сафено-поплитеальному соустью обладает меньшей вариабельностью. Наилучшим доступом, как в косметическом плане, так и в удобстве манипулирования, является поперечный разрез в подколенной области на уровне подколенной складки. Его выполнили 851 больному.

Для устранения вертикального стволового венозного рефлюкса использовали различные модификации зондов-флебэкстракторов. Металлический зонд Гризенди со сменными ножами-накрутками, активно используемый в начале 90-х годов, заменили на более изящные пластиковые зонды, являющиеся модификациями зонда Бэбкокка. В настоящее время мы используем тонкий металлический зонд в пластиковой оплетке фирмы `Braun', позволяющий проводить его в вены небольшого диаметра до 3-4 мм.

Высокоинформативное ультразвуковое обследование венозной системы нижних конечностей позволило при устранении стволового венозного рефлюкса мы ограничить флебэктомию коротким стриппингом БПВ на бедре до в/з голени у 118 больных.

Сохранение функционально полноценных участков поверхностной венозной системы позволяет исключить необоснованную травматизацию окружающих тканей (гематомы, неврологические нарушения, лимфореи и т.п.) и конечном итоге не оказывает существенного влияния на отдаленные результаты лечения. Количество послеоперационных рецидивов в этой группе больных статистически не отличалось от показателей в группе больных, которым выполнили полноценную комбинированную флебэктомию.

Проведенные исследования у больных с поражением МПВ показали отсутствие целесообразности ее тотальной флебэкстракции у всех пациентов. Мы применили короткий стриппинг МПВ у 347 больных (54%).

У 222 больных для ликвидации вертикального венозного рефлюкса мы применили т.н. «альтернативные методики». 128 больным провели интраоперационную катетерную склерооблитерацию основного ствола БПВ и МПВ, 76 больным - лазерную обляцию (термокоагуляцию) и 18 больным ЭХО-склерооблитерацию основного ствола БПВ.

Таблица 2. Виды и характеристика операций по устранению вертикального вено-венозного рефлюкса (n = 529).

Вид операции на БПВ и МПВ	Кол-во больных	Кровоте-чение из канала	Лимфорея после операции	Гематомы после операции	Невролог.наруш.	Отдаленные п/о результаты (рецидивы)
Экстракция на зонде Гризенди	57	5 (8,8%)	4 (7%)	36 (63,2%)	17 (29,8%)	0
Экстракция на в/и зонде Бэбкокка	273	7 (2,6%)	5 (1,8%)	92 (33,7%)	23 (8,4%)	0
Лазерная обляция стволов ПК вен	76	0	0	1 (1,3%)	0	2 (6,9%)
Интраоперационная стволовая катетерная склеротерапия (ИСКС)	105	0	0	0	0	8 (23,5%)
ЭХО-склерооблитерация стволов БПВ и МПВ	18	0	0	0	0	2 (11,1%)
ИТОГО	529	12 (2,3%)	9 (1,7%)	129 (24,4%)	40 (7,7%)	12 (2,3%)

Эффективность применения в различных клинических ситуациях того или иного метода ликвидации вертикального вено-венозного рефлюкса по основным стволам подкожных вен отражена в таблице 2.

Результаты полностью подтвердили высокую клиническую и эстетическую эффективность «альтернативных методик» у осмотренных 199 больных. Однако, для их проведения выявили ряд ограничений, связанных с размерами (1 см и более) варикозной трансформации основных стволов подкожных вен, когда применение «альтернативных методик» считаем нецелесообразным. В целом удалось добиться высокого клинического и эстетического результата у 86,5% больных.

Сравнительная оценка методов диагностики локализации и функционального состояния перфорантных вен показала, что диагностическая значимость физикального обследования, функциональных проб составляет в среднем 50%, радиоизотопной флебографии - 85-92%, а наибольшей достоверностью обладает триплексное ангиосканирование
(до 100%).

Хирургическую обработку несостоятельных перфорантных вен у больных ВБНК эпифасциально по Коккетту из различных по длине разрезов в зависимости от клинической ситуации. 768 больным (большинство из которых составили женщины) выполнили топическую обработку ПВ из небольших, чаще поперечных разрезов, длиной от 0,5 до 1,0 см. В большинстве случаев (1934 больных) для обработки перфорантных вен пользовались кожными разрезами длиной до 2,5-3 см.

У 163 больных с наличием трофических изменений на голени и выявленными при ангиосканировании несколькими несостоятельными перфорантными венами (как правило, 4-6 мм и более) доступ к эпифасциальному пространству осуществляли из большого разреза длиной 25-30 см по классической методике Коккетта. Широкий доступ способствовал визуальному контролю при обработке перфорантных вен, исключал возможность повреждения и развития кровотечений из них.

Выполнение большого разреза с одной стороны облегчало операцию, с другой требовало повышенного внимания к выполнению определенного вида манипуляций. Так, неадекватное расщепление кожно-клетчаточного лоскута в момент широкой отслойки могло привести к развитию, как прикраевого некроза, так и обширного некроза всего кожно-клетчаточного лоскута, а повреждение лимфатических сосудов и нервов - к послеоперационной лимфореи и потере чувствительности отдельных участков кожи голени соответственно.

Лимфорея из послеоперационной раны на голени после выполнения таких травматичных манипуляций присутствовала практически у каждого больного, длилась 2-3 суток (максимально до 7 суток) и не расценивалась нами как осложнение.

28 больных, которым в период широкой популяризации методики в конце 90-х годов, выполнили эндоскопическую диссекцию перфорантных вен на голени (SEPS) из подфасциального доступа, т.н. операцию «эндо-Линтон», которую на основании анализа отдаленных результатов лечения различных групп больных, считаем нецелесообразным у больных неосложненными формами варикозной болезни.

Для изучения отдаленных результатов лечения ретроспективно обследовали 986 больных - 34,4% (626 женщин и 360 мужчин) в сроки от 5 до 15 лет после операции.

Эффективность комбинированного лечения (предоперационная притоковая КФСТ + оперативное вмешательство) оценивали по следующим параметрам:

1. Нормализация визуальной макроангиоархитектоники поверхностной венозной системы оперированной конечности (т.е. факт отсутствия расширенных вен или послеоперационных рецидивов);

2. Нормализация или значительное улучшение такого важнейшего психофизиологического фактора, как "качество жизни" - показателя биосоциальной реадаптации пациента;

3. Полное или почти полное отсутствие субъективной симптоматики (боли, чувство тяжести, утомляемость ног к концу рабочего дня или вечером, судороги икроножных мышц и т.д.) а также неврологических жалоб;

4. Трофический статус кожи конечности (положительная динамика);

5. Полное восстановление трудоспособности пациента (профессиональная реабилитация).

При контрольном осмотре положительный эффект лечения по каждому из вышеуказанных параметров оценивали в 1 балл. Полученные цифры складывали и выводили сумму в каждом конкретном случае. Оценку общих результатов проводили по традиционной шкале: хорошо (4-5 баллов), удовлетворительно (3 балла), неудовлетворительно (< 3 баллов). Результаты подсчета представлены на диаграмме 3.

Диаграмма 3. Сравнительная оценка эффективности комбинированного лечения 986 больных в отдаленном послеоперационном периоде

На диаграмме видно, абсолютное большинство (837 человек - 84,9%) составили больные, где отдаленные результаты комбинированное лечения расценены нами как хорошие. При этом у всех пациентов достигнуты высокие клинические и косметические результаты, полностью отсутствуют какие-либо признаки ХВН, восстановлена трудоспособность. Сами пациенты были довольны проведенным лечением - при отсутствии варикозных вен эстетический вид оперированной ноги не вызывал у них каких-либо нареканий.

Удовлетворительный исход лечения фиксировали у 103 (10,5%) больных. У них отмечали небольшую гиперпигментацию по ходу склерозированных варикозных вен и (или) невысокое качество заживления послеоперационных рубцов (гипертрофический рубец, келлоидный рубец и т.п.). У 26 больных при контрольном осмотре либо сохранялись, либо появились симптомы хронической венозной недостаточности. При этом трофические нарушения мягких тканей голени (если таковые имелись до лечения) регрессировали или не прогрессировали.

Неудовлетворительный результат комплексных лечебных мероприятий констатировали у 46 (4,6%) больных. К этой группе больных отнесли 42 пациента с диагностированными послеоперационными рецидивами варикозного расширения поверхностных вен, а также 4 больных в связи с отсутствием стойкого клинического эффекта лечения: усилением в отдаленном периоде клинических симптомов ХВН (постоянные или преходящие отеки дистальных отделов оперированной конечности, тяжесть в нижних конечностях - синдром «тяжелых ног» и т.д.), связанных с дальнейшим прогрессированием заболевания.

В целом положительный результат лечения («хорошо» и «удовлетворительно») констатировали у 95,4% больных.

Среди 422 больных варикозной болезнью, предъявлявших преимущественно косметические жалобы (С₂) хороший результат лечения диагностировали в 89,8% случаев, удовлетворительный - в 7,8%, а неудовлетворительный (в эту группу отнесли все случаи выявленных послеоперационных рецидивов) - у 10 больных (2,4%).

У 468 больных (С₃) положительные результаты лечения отметили в 95,3% случаев (хороший - у 84,8% больных и удовлетворительный - у 10,5%). Неудовлетворительный результат лечения выявили у 22 больных, что составило 4,7%.

У 96 больных (С₄) хороший результат констатировали в 63,7% случаев, удовлетворительный - в 21,5%, неудовлетворительный - в 14,8%

Количество прогнозируемых положительных результатов лечения совпало с результатами исследования во всех клинических группах больных. С усугублением тяжести заболевания (стадии С₃ и С₄) отметили увеличение количества удовлетворительных и неудовлетворительных результатов как в абсолютных, так и относительных значениях.

Для подтверждения эффективности применения на практике разработанного клинико-диагностического алгоритма лечения больных неосложненными формами варикозной болезни провели исследование по выявлению причин и возможности прогнозирования развития послеопероационных рецидивов. При обследовании 986 оперированных нами за исследуемый период больных, у 42 из них (30 женщин и 12 мужчин) выявили наличие рецидива варикозной болезни на оперированной конечности, что составило 4,3%. При дальнейшем обследовании с применением цветного ангиосканирования «истинные» рецидивы выявили только у 12 больных, что составило 28,6% от общего числа больных с рецидивами.

На основании изучения результатов обследования 986 участвующих в исследовании больных, мы выделили две группы факторов риска развития послеоперационных рецидивов варикозного расширения вен нижних конечностей - коррегируемые и некоррегируемые.

К первой группе мы отнесли факторы, воздействуя на которые можно повлиять на отдаленные результаты лечения, а именно развитие рецидива. В нее мы отнесли большую часть клинических факторов (необходимость тщательного всестороннего обследования больных перед лечением, точное выполнение всех рекомендаций врача после лечения), часть причин, обусловленных сопутствующими заболеваниями (своевременное лечение целого ряда из них непосредственно влияет на возможность развития рецидива), профессиональные факторы (можно рекомендовать или настоять на изменении профессиональной деятельности больного) и частично хирургические факторы (на необходимость повышения теоретического и практического уровня оперирующих хирургов было сказано выше).

К некоррегируемым факторам мы отнесли те причины развития послеоперационных рецидивов, воздействие на которых невозможно по целому ряду субъективных или объективных причин. Так, например, трудно себе представить, как можно воздействовать на особенности анатомии венозной системы пациента, как устранить имеющиеся у конкретного больного хронические сопутствующие заболевания (относящиеся, к примеру, к патологии соединительной ткани). Не можем мы оказать влияние и на наследственные факторы риска.

При изучении собственных результатов оперированных за исследуемый период времени 986 больных (у 42 из которых диагностировали РВБНК) мы определили основные группы причин развития у них рецидива варикозной болезни и оценили их в баллах. Мы выделили следующие группы причин развития рецидивов: 1. Анатомо-топографические: (5 баллов); 2. Хирургические: (10 баллов); 3. Клинические: (5 баллов); 4. Причины, обусловленные сопутствующими заболеваниями: (3 балла); 5. Профессиональные: (1 балл); 6. Наследственные: (3 балла).

Количество баллов для каждой из групп причин развития рецидива рассчитывали на основании статистической обработки полученных данных методом логистической регрессии с расчетом коэффициентов корреляции для каждого признака. Учитывали частоту выявляемости каждого признака у всех больных и его наличие в группе больных с диагностированными рецидивами.

На основе этого мы попытались создать т.н. «прогностический индекс развития РВБНК», позволяющий в достаточно высокой степени прогнозировать развитие послеоперационных РВБНК до лечения.

Из 42 больных с выявленными РВБНК предложенная схема позволила прогнозировать среднюю и высокую степень риска развития рецидива у 40 больных, что составило 95,2%. Пациенты, не набравшие баллов по предложенной нами шкале, были отнесены к группе «физиологической нормы».

Попытка математически оценить риск развития РВБНК на дооперационном этапе достаточно субъективна, не претендуя на абсолютность, эта схема прогнозирования РВБНК показалась нам интересной и может применяться в клинической практике.

Таким образом, анализ результатов лечения больных неосложненными формами варикозной болезни нижних конечностей позволил заключить:

1. Достигнутые положительные результаты комплексного лечения больных неосложненными формами варикозной болезни нижних конечностей, выявленные у 95,4% больных, подтверждают эффективность разработанного клинико-диагностического алгоритма лечения этой категории больных.

2. Использование предоперационной компрессионной склеротерапии и адекватный выбор вида и объема хиургического лечения позволяют гарантировать достижение высокого клинического и эстетического результата.

3. Высокие клинические результаты применения «альтернативных методик» для устранения стволового венозного рефлюкса, достигнутые у 86,5% больных, показали возможность их индивидуального (при соблюдении критериев отбора) применения в комплексном лечении ВБНК наряду с классической зондовой флебэкстракцией.

4. Разработка «прогностического индекса» риска развития послеоперационных рецидивов позволяет с большой долей вероятности прогнозировать их развитие на дооперационном этапе, что при определенной системе профилактических мероприятий будет способствовать снижению общего числа РВБНК.

Клинико-диагностический алгоритм для лечения больных ОВТФ.

Диагностика острого варикотромбофлебита обычно не вызывает затруднений - яркая клиническая картина, характерные жалобы больного, наличие основного заболевания (варикозной болезни) позволяют достаточно быстро и точно поставить диагноз. Однако, при массовом поступлении больных во флебологическое консультативно-диагностическое отделение с подозрением на острый тромбофблебит, у 10-15% больных диагноз острого варикотромбофлебита не подтвердили. У них диагностировали различные артрозо-артриты, лимфостазы, бурситы и т.п.

Одновременно с этим у больных с достоверной визуальной локализацией воспалительного процесса на голени в 5-6% случаев при ангиосканировании выявляли поражение бедренного сегмента БПВ, а у 1,5-3% больных - поражение приустьевых отделов БПВ с флотацией тромба. При этом никаких признаков воспаления на бедре отмечено не было. Иными словами для окончальной постановки диагноза острого варикотромбофлебита одного клинического осмотра не достаточно.

При подозрении на острый варикотромбофлебит больного в обязательном порядке необходимо направить на цветное ангиосканирование сосудов нижних конечностей. Больные с локализацией тромботического процесса в бедренном сегменте основного ствола БПВ, не зависимо от характера тромба, должны быть госпитализированы.

Все представленные в исследовании больные имели 1, 2 и 3 тип ОВТФ по общепринятой большинством авторов классификации острого варикотромбофлебита (Unno N., Mitsuoka H., Uchivama T. et al., 2002), выделяющей 5 типов поражения венозной системы нижних конечностей.

1 тип - диагностировали у 391 больного с локализацией ОВТФ в дистальных отделах конечности в бассейнах большой и малой подкожных вен. Этот тип характеризуется отсутствием угрозы тромбоэмболических осложнений и возможностью проведения консервативного лечения, как в стационаре, так и в амбулаторных условиях.

2 тип - констатировали у 1391 больного с локализацией тромботических масс в проксимальных отделах большой и малой подкожных вен, включая сафено-феморальное и сафено-поплитеальное соустья, без перехода тромба в ОБВ или подколенную вену. Характеризуется более высоким риском развития тромбоэмболических осложнений, чем 1 тип. Больным показано обязательное стационарное лечение, выполнение различных по сложности и срочности хирургических вмешательств, предотвращающих развитие ТЭЛА.

3 тип - диагностировали у 153 больных с распространением тромботических масс через устье большой или малой подкожных вен с формированием флотирующего тромба в общей бедренной или подколенной вене соответственно. Этот тип ОВТФ характеризуется крайне высокой степенью угрозы отрыва флотирующего фрагмента тромба с развитием ТЭЛА. Больным этого типа ОВТФ показаны немедленная госпитализация и экстренные оперативные вмешательства, направленные на ликвидацию угрозы ТЭЛА.

Больных с распространением тромботического процесса с поверхностной венозной системы на глубокую при любой локализации ОВТФ (соответственно 4 и 5 тип ОВТФ) в исследование не включили.

Основные задачи комплексного лечения больных ОВТФ:

1. Предотвратить дальнейшее прогрессирование тромботического процесса, т.е. исключить распространение тромботических масс на глубокую венозную систему и исключить возможность развития ТЭЛА;

2. Минимизировать сроки регресса воспалительных явлений в тромбированной вене и окружающих ее тканях (основная задача);

3. Устранить основное заболевание, как источник острого варикотромбофлебита;

4. Ускорить медико-социальную реабилитацию больных.

При первичном осмотре решали следующие лечебно-тактические задачи:

1. Подтвердить или отвергнуть диагноз острого тромбофлебита поверхностных вен нижних конечностей;

2. Установить давность заболевания и его динамику;

3. Определить фоновое заболевание, т.е. диагностировать наличие варикозной болезни нижних конечностей или отнести острый тромбофлебит поверхностной венозной системы к разряду симптоматических.

После проведения больным дуплексного и триплексного ангиосканирования решали следующие задачи:

1. Определить локализацию и характер тромботического процесса в нижних конечностях, т.е. установить степень эмбологенности тромба и возможность развития ТЭЛА;

2. Оценить состояние кровотока в магистральных венах и артериях обеих нижних конечностей;

3. Подлежит ли пациент немедленной госпитализации или возможно амбулаторное лечение;

4. Определить лечебную тактику в отношении госпитализированного пациента (определить необходимость экстренной операции и ее объем, оценить возможность динамического наблюдения либо проведения консервативного лечения);

Для достижения оптимальных результатов лечения поступающих в массовом порядке в общехирургический стационар больных ОВТФ на основании клинико-диагностических критериев мы дифференцировали следующие группы больных по тактике и объему их лечения.

К 1 группе отнесли больных ОВТФ, которых оперировали по экстренным показаниям в ближайшие часы после поступления в стационар. В нее вошли 546 больных (28,3%) с выявленными при ангиосканировании высокими проксимальными поражениями поверхностной венозной системы флотирующего характера, поражениями приустьевых отделов БПВ и МПВ, с распространением флотирующих тромбов через СФС и СПС в систему магистрального кровотока и высоким риском развития тромбоэмболических осложнений.

Большинству больных этой группы (480 больных) в течение ближайших часов после поступления выполнили операцию Троянова-Тренделенбурга («кроссэктомию»). В 48 случаях (всего 102 больным) после экстренной кроссэктомии применили т.н. «альтернативные методики» (АМ) ликвидации вертикального вено-венозного рефлюкса по стволу БПВ на бедре, являющегося неотъемлемой составляющей варикозной болезни или развивающегося после перенесенного варикотромбофлебита в бедренном сегменте БПВ (лазерную обляцию ствола БПВ и интраоперационную стволовую катетерную склеротерапию - ИСКС). К этой же группе больных отнесли 18 пациентов с поражением тромботическими массами приустьевого отдела МПВ. Им выполнили обработку сафено-поплитеального соустья с пересечением МПВ в подколенной области и при необходимости с экстракцией тромба из проксимального конца МПВ.

При наличии выраженных конгломератов тромбированных вен на бедре или голени у 210 больных (в т.ч. у 97 больных 1-ой группы) кроссэктомию сочетали с открытой тромбэктомией из отдельных разрезов либо с локальной тромбэктомией по К. Sigg. Для ускорения стихания воспалительного процесса на бедре и голени в области конгломератов тромбированных подкожных вен либо после тромбэктомии 93 больным ОВТФ (в т.ч. 36 больным 1-ой группы) применили облучение воспалительного очага расфокусированной воздушно-плазменной струей в режиме NO-терапии при помощи аппарата СКС ВПП/NО-01 «Плазон».

2 группу составили 402 больных ОВТФ (20,9%) с локализацией воспалительного процесса в ср/з и в/з бедра. В зависимости от характера тромба, длительности заболевания и сопутствующих заболеваний в этой группе при сохранении возможности развития тромбоэмболических осложнений и отсутствии показаний к экстренному вмешательству применили различные виды срочных операций (в течение первых суток от момента поступления).

Диапазон произведенных срочных хирургических вмешательств у больных этой группы варьировал от кроссэктомии до комбинированной флебэктомии. В эту же группу отнесли 54 больных, которым выполнили ЭВЛК бедренного сегмента БПВ при помощи хирургического импульсно-периодического лазерного аппарата «Лазермед-1-25» (ООО «РИК», г. Тула, РФ) или ИСКС по разработанному в клинике в 1997 году методу (патент на изобретение №2181985 от 2002 г.). В последующем, при выполнении радикальной операции, удалению подлежали только варикозно расширенные вены и перфорантные вены на голени.

При поражении тромботическими массами перфорантных вен и опасности распространения тромба на глубокую венозную систему 27 больным (1,9%) выполнили резекцию перфорантных вен с экстракцией тромботических масс из их просвета.

К 3 группе отнесли 442 больных (22,9%), которым при отсутствии противопоказаний и после 3-5 суточной предоперационной подготовки, включающей наряду с клиническим обследованием притоковую склеротерапию, выполнили радикальную операцию (комбинированную флебэктомию), что позволило одномоментно избавить пациентов от основного заболевания и ликвидировать опасное для жизни осложнение. При сохранной функции остиального клапана и клапанов бедренного сегмента БПВ 64 больным (4 группа) коррекцию венозного кровотока выполняли только на голени, т.е. выполнили т.н. «веносохраняющие» операции.

5 группу, состоящую из 536 больных (27,8%), лечили консервативно. Причинами, побудившими нас отказаться от экстренного и планового радикального лечения, были: локализация воспалительного процесса в дистальных отделах конечности (голень, н/з и ср/з бедра), отсутствие восходящей формы заболевания и флотирующего характера тромба (т.е. отсутствовала явная угроза развития ТЭЛА), преклонный возраст и наличие сопутствующих заболеваний (хронические заболевания сердечной и легочной систем, окклюзионные поражения магистральных артерий нижних конечностей со стенозом до 40-50% и т.п.). В 67 случаях при отсутствии показаний к экстренной операции поводом к проведению консервативной терапии явился отказ больного от радикальной операции.

Нами были изучены ближайшие и отдаленные результаты лечения во всех группах больных. Ближайшие результаты лечения оценивали в момент выписки больных из стационара, а также при амбулаторном наблюдении за ними в течение 3-6 месяцев в консультативно-диагностическом центре на базе Городской клинической больницы №61.

В 1 группе лимфорею из раны паховой области констатировали у 10 больных из 546 оперированных (1,8%). Летальных исходов не было, всех больных выписали в удовлетворительном состоянии на амбулаторное долечивание.

Во 2 группе на 375 выполненных кроссэктомий в 6 случаях имели послеоперационную лимфорею из раны в паховой области, что составило 1,6%. Это связано с развитием перифлебитического воспаления, в некоторых случаях пахового лимфаденита при поражении приустьевых отделов БПВ и в большей степени зависело от сроков от начала заболевания и не зависело от экстренности оперативного пособия.

В группе 54 больных, которым после срочной кроссэктомии и тромбэкстракции на бедре применили «альтернативные методики», после ИСКС в ближайшем послеоперационном периоде наблюдали выраженную гиперпигментацию на коже по ходу склерозированной вены у 4 больных (7,3%), воспалительный инфильтрат в ср/з бедра в проекции склерозированной вены, связанный по-видимому с неадекватной компрессией вены после операции, у 2 больных (3,6%). Все осложнения были признаны незначительными и были ликвидированы до момента выписки больного из стационара либо в ближайшем послеоперационном периоде. По данным ангиосканирования при выписке у всех больных отсутствовал кровоток по БПВ на бедре, что расценивали как адекватность выполненного лечения. Длительность пребывания в стационаре больных этой группы не отличалась от длительности у больных, оперированных классическим методом и составила 9±3 койко-дня. При контрольном осмотре больных по истечению 3 недель, включающем ангиосканирование, констатировали прогрессирование облитерации вены на всем протяжении.

...