Механизмы формирования, клинические особенности и профилактика суицидального поведения у больных с психическими расстройствами
Суицид как ключевой интегративный результат воздействия различных психологических и патопсихологических факторов. Характеристика основных социально-стрессовых причин риска возникновения суицидального поведения у больных с психическими расстройствами.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | автореферат |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 29.12.2017 |
| Размер файла | 196,5 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru
Размещено на http://www.allbest.ru
Введение
Актуальность исследования. Изучение причин суицидального поведения и разработка эффективных программ превенции суицидов являются одной из основных медико-социальных проблем современности. Результаты многочисленных эпидемиологических исследований свидетельствуют об устойчивой тенденции к росту показателей частоты самоубийств в различных регионах мира (Дмитриева Т.Б., Положий Б.С., 1994-2006; Кудьярова Г.М., 2000; Войцех В.Ф., 2006; Cantor C.H. et al., 1995; Agerbo E. et al., 2002; Qin P. et al., 2003; Hawton K. et al., 2005; Robert I. et al., 2006).
По данным Всемирной организации здравоохранения (2008), ежегодно в мире от самоубийств погибает 1 миллион человек. Смертность вследствие суицидов превосходит ежегодные мировые показатели смертности от убийств и военных конфликтов (Hawton K., 2005). Еще более высокой является частота суицидальных попыток, в 10-20 раз превосходящая частоту завершенных суицидов. В литературе этот феномен получил название «феномена айсберга», где завершенные суициды - это лишь его верхушка, а суицидальные попытки - подводная часть. При этом только один из четырех случаев суицидальных попыток приводит к контакту с профессиональной системой здравоохранения и может быть учтен в статистических данных (Diekstra R.F.W., 1993).
Казахстан в последние годы стабильно входит в число государств с неблагоприятной суицидальной обстановкой. В 2007 году смертность от самоубийств в республике составила 26,9 на 100 000 населения. Этот показатель оценивается как высокий, т. к. по мировым стандартам уровень самоубийств, превышающий 20 случаев на 100 000 населения в год, считается критическим. Социальная значимость данной проблемы возлагает на отечественную науку ответственность за разработку научно обоснованных методов профилактики суицидов с учётом современных социально-экономических условий Республики Казахстан.
Неослабевающий интерес исследователей всего мира направлен на изучение факторов, определяющих риск суицидального поведения. В многочисленных зарубежных работах отмечается, что в значительной мере суицидальный риск связан с состоянием психического здоровья. По данным многих авторов (Murphy G.E., Wetzel R.D., 1982; Egeland J.A., Sussex J.N., 1985; Wagner B.M., 1997; Rossau C.D., Mortensen P.B., 1997; Emborg C., 1999; Appleby L. et al., 2000; Runeson B.S. et al., 2003; Hoyer E.H. et al., 2004;), психические расстройства у суицидентов выявляются в 30 - 90% случаев. Судя по такому разбросу показателей, оценка роли психической патологии в генезе суицидального поведения до настоящего времени остается неоднозначной. Это обусловлено тем, что исследования суицидального поведения чаще выполняются в рамках социологических, психологических, психоаналитических, но не клинических концепций.
Клинические аспекты суицидального поведения у лиц с психическими расстройствами в отечественной и зарубежной литературе рассматриваются преимущественно в рамках отдельных нозологических форм психических расстройств. Достоверно показан высокий уровень суицидального риска у больных с депрессивными расстройствами (Илешева Р.Г., 1981; Лапин И.А., 2005; Bostwick J.M., Pankratz V.S., 2000; Angst J. et al., 2005; Coryell W., Young E.A., 2005), шизофренией (Маркис Л.А., 1972; Данилова М.Б. с соавт., 1987; Измаилова Н.Т., 1998; Black D.W., 1988; Cohen L.J. et al., 1990; Bourgeois M. et al., 2004; Palmer B.A. et al., 2005), некоторыми психогенными психическими расстройствами (Данилова М.Б., 1978; Головизина О.Л., 2005; Apter A. et al., 2003; Vickers K. et al., 2004; Black D.W. et al., 2004; Pompili M. et al., 2004).
Согласно концепции А.Г. Амбрумовой и В.А. Тихоненко (1978), получившей свое дальнейшее развитие в работах последователей этой школы (Войцех В.Ф., 1998-2009; Лапин И.А., 2005), суицид представляет собой интегративный результат воздействия различных социальных, психологических и патопсихологических факторов, а его генез определяется их соотношением. Несомненным достоинством данной концепции является её комплексный характер, однако для разработки дифференцированных подходов к диагностике, терапии и профилактике суицидального поведения у лиц с психическими расстройствами необходимо более глубокое знание отдельных механизмов формирования мотивации суицидального поведения, представляющих сложное взаимодействие психопатологических, личностных и ситуационных факторов.
Согласно определению ВОЗ, общее здоровье понимается как состояние, которому свойственно не только отсутствие болезней или физических недостатков, но и полное физическое, душевное и социальное благополучие. Состояние человека, решившего покончить жизнь самоубийством, явно не соответствует вышеуказанным критериям, что предопределяет необходимость оказания этим лицам медико-социальной помощи.
В последние годы значительно возрос интерес к изучению вопросов качества жизни лиц с психическими расстройствами и влияния социальных факторов на риск суицидального поведения (Дмитриева Т.Б., Положий Б.С., 1994-2006; Dervic K. et al., 2004; Garlow S. et al., 2005). В зарубежной литературе выделяются такие факторы суицидального риска, как неблагоприятная семейная ситуация (Heikkinen M.E. et al., 1997; Kposowa A.J., 2000), финансовые трудности (Johansson S.E., Sundquist J., 1997; Lewis G. et al., 1998; Platt S. et al., 2000; Mortensen P.B. et al., 2000;), демографические проблемы (Qin P. et al., 2003), но вопрос о роли социальных факторов в формировании суицидальных тенденций у психически больных продолжает оставаться недостаточно изученным.
Существующие сведения о генезе суицидального поведения свидетельствуют о многоплановости данной проблемы и необходимости объединения усилий различных дисциплин в ее углубленном изучении. Вместе с тем, до настоящего времени нет единого подхода к определению места и роли психических расстройств в сложном взаимодействии факторов, участвующих в генезе суицидального поведения, недостаточно изучено влияние социальных факторов на патологически измененные и сохранные структуры личности. Проводимые в настоящее время профилактические мероприятия по предупреждению суицидального поведения у лиц с психическими расстройствами остаются недостаточно эффективными, что требует разработки новых научно обоснованных методов повышения их результативности.
Таким образом, недостаточная научная разработанность и высокая медико-социальная значимость проблемы профилактики суицидов у больных с психическими расстройствами определяют актуальность исследования.
Цель работы. Целью исследования является создание дифференцированных программ профилактики суицидов у больных с психическими расстройствами на основе определения механизмов формирования суицидального поведения и разработки их клинической типологии.
Основные задачи работы.
В соответствии с поставленной целью, выделены следующие задачи исследования:
1. Установить клинико-психопатологические, личностно-психологические и ситуационные (социально-стрессовые) факторы риска суицидального поведения у больных с психическими расстройствами.
2. Разработать клиническую типологию механизмов формирования суицидального поведения у больных с психическими расстройствами.
3. Определить и систематизировать клинические характеристики продуктивно-психопатологических механизмов суицидального поведения у больных с психическими расстройствами.
4. Определить и систематизировать клинические характеристики негативно-психопатологических механизмов суицидального поведения у больных с психическими расстройствами.
5. Определить и систематизировать клинические характеристики личностно-психологических механизмов суицидального поведения у больных с психическими расстройствами.
6. Установить факторы риска и частоту повторных суицидальных действий у больных с различными механизмами суицидального поведения.
7. Разработать дифференцированные (с учетом механизмов формирования суицидального поведения) программы профилактики суицидов у больных с психическими расстройствами.
Основные положения, выносимые на защиту диссертационной работы:
1. Формирование суицидального поведения у больных с психическими расстройствами представляет собой процесс взаимодействия психопатологических, личностных и ситуационных факторов, определяющийся типом механизма суицидального поведения.
2. Основными механизмами формирования суицидального поведения у психически больных являются: продуктивно-психопатологический, негативно-психопатологический и личностно-психологический. Соответственно, в первом из них ведущую роль играет продуктивная психопатологическая симптоматика, во втором - негативная психопатологическая симптоматика, в третьем - психологические особенности личности.
3. Формированию стойкости суицидальных тенденций и рецидивированию суицидального поведения у больных с психическими расстройствами способствуют их неблагоприятное течение, зачастую связанное с отказом или нерегулярным приемом лекарств; злоупотребление алкоголем, отсутствие суицидологической бдительности у родственников больных и врачей-психиатров; неблагоприятные социальные и личностно-психологические факторы. Все это определяет необходимость комплексного применения медикаментозных, психотерапевтических и социореабилитационных методов в профилактике повторных суицидальных действий у психически больных.
4. Знание механизмов формирования суицидального поведения и применение дифференцированных по этому показателю программ профилактики у больных с психическими расстройствами позволяет повысить эффективность оказываемой им профилактической и лечебно-реабилитационной помощи.
Научная новизна. Получены новые данные о клинико-психопатологических, личностно-психологических и ситуационных факторах риска суицидального поведения у больных с психическими расстройствами. Впервые разработана клиническая типология механизмов суицидального поведения у больных с психическими расстройствами, основанная на анализе взаимосвязи между основными факторами (психопатологический синдром - личность - ситуация), детерминирующими его развитие. Впервые выделены и систематизированы клинические характеристики основных механизмов суицидального поведения психически больных. На основе полученных данных проведен сравнительный анализ социодемографических, клинических и личностно-психологических характеристик у больных с различными механизмами суицидального поведения. Установлены факторы риска повторных суицидальных действий у больных с психическими расстройствами. Разработаны дифференцированные программы профилактики суицидального поведения с учетом основного механизма его формирования.
Теоретическая значимость. Предложен новый методологический подход к изучению мотивации суицидального поведения у больных с психическими расстройствами, базирующийся на комплексной оценке взаимодействия клинико-психопатологических, личностно-психологических и ситуационных факторов и выделении ведущего системообразующего звена - механизма суицидального поведения. Разработанная на основе этого подхода клиническая типология механизмов суицидального поведения у больных с психическими расстройствами позволяет определить наиболее вероятный для пациента механизм формирования суицидальной мотивации, что дает возможность сделать лечебно-реабилитационные и профилактические мероприятия белее целенаправленными и эффективными.
Практическая ценность работы. Разработанная в результате исследования клиническая типология механизмов суицидального поведения у больных с психическими расстройствами положена в основу новых подходов к его терапии и профилактике. Это будет способствовать лучшему пониманию и решению сложных клинико-диагностических проблем, возникающих при выборе лечебно-реабилитационной тактики в отношении больных с психическими расстройствами и суицидальным поведением. Знание его механизмов дает возможность индивидуализировать подход к больному и прогнозировать наиболее вероятный для него механизм формирования суицидальной мотивации при рецидивах суицидального поведения. Разработанные дифференцированные программы профилактики суицидов у больных с психическими расстройствами, ориентированные на отдельные типы механизмов суицидального поведения, позволяют расширить возможности своевременной диагностики суицидоопасных состояний у психически больных и повысить эффективность оказываемой им лечебно-профилактической помощи.
Реализация и внедрение результатов работы.
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Республиканского научно-практического центра психиатрии, психотерапии и наркологии Министерства здравоохранения Республики Казахстан, а также 17 региональных психиатрических и наркологических учреждений республики. По результатам исследования получен инновационный патент на изобретение Республики Казахстан (А61В 5/16): «Способ определения степени риска суицидального поведения».
Апробация работы и публикация материалов исследования.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на Международной научно-практической конференции «Стратегия развития здравоохранения Республики Казахстан (Алматы, 2003); II Съезде психиатров, наркологов, психотерапевтов Республики Казахстан (Павлодар, 2004); Международной научно-практической конференции «Современные инновационные технологии в области профилактики, лечения заболеваний и медицинской реабилитации (Астана - Ессентуки, 2004); Международной научно-практической конференции «Проблемы биоэтики в здравоохранении XXI века» (Алматы, 2005); Юбилейной конференции «V - Авиценновские международные чтения» (Бухара, 2005); Международной конференции «Современные направления судебной экспертизы: Методика экспертного анализа преступлений» (Алматы, 2005); Международной научно-практической конференции «Психосоциальное благополучие мегаполиса» (Астана, 2008), Третьем национальном конгрессе по социальной психиатрии «Социальная психиатрия будущего» (Москва, 2008), III Съезде психиатров, психотерапевтов, наркологов и медицинских психологов Республики Казахстан (Алматы, 2009); заседании Проблемного совета по клинической и социальной психиатрии ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского (Москва, 2009).
Результаты исследования опубликованы в 45 научных работах, из них 7 - в изданиях, рецензируемых ВАК РФ.
1. Материалы и методы исследования
Объектом исследования послужили 550 больных с психическими расстройствами, госпитализированных в ГУ «Центр психического здоровья» города Алматы в течение 2003-2004 гг. в связи с различными формами суицидального поведения. Сбор первичных данных осуществлялся с помощью адаптированной к цели и задачам настоящего исследования Базисной карты изучения психических и поведенческих расстройств, разработанной в ГНЦ социальной и судебной психиатрии имени В.П. Сербского (Россия, Москва), состоящей из четырех разделов. Информация, полученная при обследовании каждого пациента в соответствии с перечнем вопросов «Базисной карты», вносилась в формализованном виде в индивидуальные «Регистрационные карты» с последующим занесением в компьютер для статистической обработки.
Среди всех обследованных женщины составили 54%, мужчины - 46%. Возрастной состав суицидентов представлен в широком диапазоне: от 14 до 83 лет. Среди них преобладали лица молодого и среднего трудоспособного возраста (21-50 лет) - 64,9%.
В общей совокупности больных наибольший удельный вес составили лица, имеющие среднее (36,9%) и среднее специальное (25,5%) образование. По социальному положению среди пациентов основную долю составили инвалиды по психическому заболеванию - 40,2%, достоверно меньше было работающих - 19,5% и лиц, не занятых трудовой деятельностью в связи с учебой или пенсионным возрастом - 15,8%. Особого внимания заслуживает значительная часть больных трудоспособного возраста, которые на момент госпитализации в психиатрический стационар не работали по причинам, не связанным с психическим расстройством - 24,5%.
Контингент обследованных больных характеризовался низким уровнем семейной адаптации. Состояли в браке лишь 26% пациентов, в то время как холостые (незамужние), разведенные и вдовые - составили соответственно 51,6, 17,8 и 4,6 %. Большинство пациентов имели достаточно благоприятные жилищные условия: более половины из них проживали с родственниками или родителями - 57,8%, а 32,9 % - имели отдельные квартиры.
В клинической структуре психических расстройств у пациентов с суицидальным поведением более половины всех случаев составили шизофрения, шизотипическое и шизоаффективное расстройства (F20-F29) - 58,2%. Достоверно ниже (p<0,05) оказались доли органических психических расстройств (F00-F09) - 23,5%; расстройств, связанных со стрессом (F40- F49) - 8,7%; расстройств личности (F60.0- F60.9) - 4,5%; депрессивных расстройств (F30- F39) - 2,7% и умственной отсталости (F70- F79) - 2,4%.
Обращает на себя внимание низкий удельный вес депрессивных расстройств. В реальности их было значительно больше, однако в остальных случаях они входили в состав более сложных синдромов (депрессивно-бредовых, депрессивно-галлюцинаторных, депрессивно-параноидных) и квалифицировались в других рубриках МКБ-10.
Значительная часть обследованных больных (89,5%) находились под психиатрическим диспансерным наблюдением, а 62,4% - ранее уже госпитализировались в психиатрический стационар. Более одной трети пациентов (37,6%) были госпитализированы в психиатрический стационар впервые в жизни, 12,4% - до этого получали только лечебно-консультативную помощь у психиатра.
Суицидальное поведение проявлялось у пациентов как в форме демонстративно-шантажных угроз суицида без тенденции к их реализации, так и в форме глубоких антивитальных переживаний, которые нередко приводили к опасным для жизни суицидальным действиям. Среди способов покушения на самоубийство преобладали отравления (38,5%), далее следовали самоповреждения колюще-режущими предметами (28,3%), самоповешение (18,2%), падения с высоты (9,7%), а также иные суицидальные действия (5,3%). Почти у половины обследованных (42,2%) суицидальное поведение в течение жизни отмечалось неоднократно.
При разработке клинической типологии механизмов формирования суицидального поведения у больных с психическими расстройствами мы опирались на отечественные представления об условиях формирования общественно опасного поведения психически больных (Кондратьев Ф.В., 1984) и его психопатологических механизмах (Мальцева М.М., 1987; Мальцева М.М., Котов В.П., 1995). Эти фундаментальные исследования привели нас к выводу о том, что любой патологический поведенческий акт психически больного, будь то опасные действия в отношении окружающих (гетероагрессия), или в отношении самого себя (аутоагрессия), определяется комплексом «синдром - личность - ситуация» в их сложном взаимодействии. Это позволяет экстраполировать данную закономерность на суицидальное поведение больных с психическими расстройствами, являющееся наиболее выраженной формой аутоагрессивного поведения. В рамках такого системного подхода нами было выделено понятие механизма суицидального поведения, под которым подразумевается ведущее системообразующее звено в сложном взаимодействии психопатологических, личностных и ситуационных факторов, детерминирующих суицидальное поведение больного с психическим расстройством.
В качестве основных методов исследования были использованы: клинико-эпидемиологический; клинико-психопатологический; клинико-динамический; клинико-катамнестический; экспериментально-психологический; математико-статистический, включавший в себя стратифицированный анализ количественных закономерностей с использованием программы “AGStat” и оценку достоверности параметрических (критерий Стьюдента) и непараметрических (критерий Фишера) различий.
Принцип сплошного отбора всех лиц с психическими расстройствами, поступивших в Центр психического здоровья г. Алматы в связи с различными формами суицидального поведения, использование в ходе сбора материала достоверных источников информации обеспечили полноту и достоверность первичного научного материала.
2. Результаты исследования
суицид психический стрессовый социальный
Анализ синдромальной структуры психических расстройств у больных с суицидальным поведением выявил преобладание депрессивных (45,6% всех случаев, p<0,05), а также галлюцинаторных и бредовых (27,8%) синдромов. Следует отметить, что среди депрессивных синдромов более половины составили сложные депрессии, сочетающиеся с бредом и галлюцинациями, а из простых форм - тревожные депрессии. Что касается галлюцинаторных и бредовых синдромов, то в подавляющем большинстве случаев они были представлены синдромом психического автоматизма Кандинского-Клерамбо (p<0,05).
Достоверно меньший удельный вес (p<0,05) заняли негативные психопатологические синдромы - 21,2% всех случаев. К их числу были отнесены не только падение энергетического потенциала и снижение (регресс) уровня личности, но и врожденное слабоумие, приобретенное слабоумие (деменция) и психопатизация личности (психопатоподобный синдром), т.е. состояния, характеризующиеся выпадением определенных функций психической деятельности и не имеющие нозологической специфичности. Значительно меньшая доля (4,4%, p<0,05) пришлась на психопатические синдромы в рамках декомпенсаций расстройств личности.
Таким образом, в синдромальном отношении наибольшим суицидальным риском обладают сложные депрессивные состояния, в структуре которых ведущий депрессивный аффект сопровождается бредовыми и/или галлюцинаторными расстройствами, а также тревожные депрессии. Несколько ниже суицидальный риск при синдроме Кандинского-Клерамбо и при психопатоподобных изменениях личности вследствие различных хронических психических заболеваний.
Переходя к роли ситуационных психотравмирующих факторов в формировании суицидального поведения, следует отметить, что степень их влияния изменяется в рамках различных психопатологических состояний. При усложнении психопатологических проявлений уровень влияния ситуационных факторов снижался в направлении от простых депрессивных синдромов (80,2% всех случаев) к сложным синдромальным состояниям (депрессии с бредом и галлюцинациями - 40,8% случаев, синдром Кандинского-Клерамбо - 24,7%), вплоть до полного отсутствия ситуационного фактора при синдромах нарушенного сознания. Различия статистически достоверны, p<0,05. Это объясняется тем, что влияние психотравмирующих ситуаций на формирование мотивации суицидального поведения может происходить только опосредованно через сохранные либо патологически измененные структуры личности. В острых психотических состояниях, когда по мере углубления психических расстройств возможность влияния личности на осознанность и произвольность принятия решений и совершения поступков прогрессивно снижается, влияние психотравмирующих ситуаций на формирование мотивации суицидального поведения резко падает.
Среди преморбидных особенностей личности обследованных наиболее часто встречались эгоистичность (61,1%), враждебность (60,4%) и склонность к самооправданию (60%). Различия с частотами других личностных параметров статистически достоверны (p<0,05). Наиболее характерными личностными особенностями, оказавшими непосредственное влияние на формирование суицидального поведения, оказались дистимичность (85,1%), демонстративность (60,7%), возбудимость (51,7%), склонность к фиксированию на отрицательных переживаниях (50,4%) и тревожность (50,2%).
Систематизация полученных в исследовании данных о факторах риска суицидального поведения у больных с психическими расстройствами позволила выделить 3 основные группы механизмов суицидального поведения: продуктивно-психопатологические, негативно-психопатологические, личностно-психологические, имеющие достоверные различия по ряду клинико-психопатологических, личностно-психологических, социодемографических и ситуационных (социально-стрессовых) параметров.
Таблица 1. Типология механизмов суицидального поведения у больных с психическими расстройствами
|
Механизмы суицидального поведения |
Абс. |
% |
|
|
1.Продуктивно-психопатологические |
|||
|
С бредовой мотивацией: |
|||
|
Бредовое избегание: |
|||
|
Бредовое избегание преследования |
33 |
6,0 |
|
|
Бредовое избегание постороннего воздействия |
30 |
5,5 |
|
|
Бредовое избегание страданий от мнимого заболевания |
10 |
1,8 |
|
|
Бредовое самонаказание: |
|||
|
Бредовое самоуничижение |
36 |
6,5 |
|
|
Бредовая вина |
25 |
4,6 |
|
|
Бредовая демонстрация: |
|||
|
Бредовый протест |
25 |
4,6 |
|
|
Бредовый призыв |
10 |
1,8 |
|
|
Другие бредовые механизмы: |
|||
|
Бредовая месть |
3 |
1,3 |
|
|
Бредовая миссия |
7 |
0,5 |
|
|
В с е г о |
179 |
32,6 |
|
|
Без бредовой мотивации: |
|||
|
Патологические императивы |
94 |
17,1 |
|
|
Аффективные механизмы: |
|||
|
Витальная тоска |
24 |
4,3 |
|
|
Суицидальные нозофобии |
7 |
1,3 |
|
|
Дисфорическая аутоагрессия |
6 |
1,1 |
|
|
Импульсивные действия |
5 |
0,9 |
|
|
Дезорганизация поведения в результате помрачения сознания |
3 |
0,5 |
|
|
В с е г о |
139 |
25,2 |
|
|
ИТОГО |
318 |
57,8 |
|
|
Негативно-психопатологические |
|||
|
Ситуационные (демонстративно-шантажные): |
|||
|
Демонстративный «протест» |
51 |
9,3 |
|
|
Демонстративный «призыв» |
26 |
4,7 |
|
|
Демонстративное «избегание» |
18 |
3,3 |
|
|
Дезадаптационные: |
|||
|
«Утрата смысла жизни» |
9 |
1,6 |
|
|
Отсутствие способности к прогнозированию последствий своих действий |
8 |
1,5 |
|
|
ИТОГО |
112 |
20,4 |
|
|
Личностно-психологические |
|||
|
Личностно-ситуационные: |
|||
|
Суицидально-шантажный «протест» |
24 |
4,4 |
|
|
Суицидально-шантажный «призыв» |
25 |
4,5 |
|
|
Суицидально-шантажное «избегание» |
14 |
2,6 |
|
|
«Потеря значимого» |
23 |
4,2 |
|
|
Личностно-дезадаптационные: |
|||
|
«Страх перед будущим» (аутопсихическая дезадаптация) |
20 |
3,6 |
|
|
«Отказ от жизни» (аллопсихическая дезадаптация) |
14 |
2,5 |
|
|
ВСЕГО: |
120 |
21,8 |
|
|
Итого: |
550 |
100 |
Первая группа больных, у которых в формировании мотивации суицидального поведения ведущую роль сыграли продуктивно-психопатологические механизмы, оказалась наиболее многочисленной - 318 человек, или 57,8% от общего числа обследованных (p<0,05). В этой группе было выделено 2 подгруппы: механизмы с бредовой мотивацией и механизмы без бредовой мотивации. Внутри каждой из подгрупп определены отдельные варианты механизмов. Именно в этой группе мотивы и механизмы суицидального поведения нередко совпадали, поскольку наиболее существенную роль в формировании суицидального поведения играло возникновение болезненной мотивации. Риск реализации суицидальных намерений у этих больных находился в прямой зависимости от остроты и интенсивности болезненных переживаний.
Ведущими в структуре продуктивно-психопатологических механизмов были механизмы с бредовой мотивацией, выявленные у 178 пациентов (54,6% от общего количества лиц с продуктивно-психопатологическими механизмами, p<0,05).
В группе больных с продуктивно-психопатологическими механизмами с бредовой мотивацией преобладали пациенты, страдающие шизофренией и другими расстройствами шизофренического спектра (F20-F29) - 83,7% (p<0,05).Основной особенностью суицидального поведения таких больных являлось наличие его патологического мотива, вытекающего из содержания бредовых переживаний. Наиболее часто в бредовой мотивации суицидального поведения присутствовал механизм «бредового избегания», который проявлялся в 3-х вариантах: «бредовое избегание преследования», «бредовое избегание постороннего воздействия», «бредовое избегание страданий от мнимого заболевания».
Вариант «бредового избегания преследования» являлся по своей сути крайней формой обороны (защиты) от мнимого преследования. Безуспешность попыток уйти от него приводила больных к мысли о самоубийстве как единственном способе выхода из напряженной и мучительной ситуации. Риск реализации суицидальных намерений, как правило, был наиболее высок в период усложнения бредовой фабулы на фоне нарастания тревоги и страха. Суицидальные намерения этих больных отличались стойкостью и упорством в их реализации. По этому механизму больные предпринимали неоднократные попытки уйти из жизни, меняя способы суицидальных действий и сочетая их с агрессивными формами защиты.
Второй вариант механизма «бредового избегания» заключался в стремлении больных к самоубийству как единственному способу «избегания постороннего воздействия». Психическое состояние этих пациентов характеризовалось преимущественно депрессивно-галлюцинаторно-бредовым синдромом или бредовым вариантом синдрома Кандинского Клерамбо. Постоянные ощущения открытости мыслей, насильственности мыслительных процессов, ощущений, движений и эмоций становились непереносимыми и приводили больных к мысли о смерти как способе избавления от страданий.
Третьим вариантом механизма «бредового избегания» является «бредовое избегание страданий от мнимого заболевания», в основе которого лежат ипохондрические бредовые переживания. Этот механизм суицидального поведения оказался наиболее характерным для женщин, страдающих параноидной шизофренией (90% случаев). Безуспешность попыток найти эффективный способ избавления от страданий, мысли о прогрессировании мнимого неизлечимого заболевания и надвигающейся мучительной смерти приводили таких больных к бредовому решению уйти из жизни.
Следующая группа психопатологических механизмов суицидального поведения с бредовой мотивацией представлена больными, объединенными в подгруппу «бредовое самонаказание». В ней выделяется 2 варианта: «бредовое самоуничижение» и «бредовая вина».
В синдромальной структуре заболеваний у пациентов с вариантом «бредового самоуничижения» доминировал депрессивно-бредовый синдром - 88,2% случаев, достоверно реже (p<0,05) выявлялся синдром Кандинского - Клерамбо - 11,8%. В основе суицидального поведения лежал внутренний «псевдореальный» конфликт, а бредовые идеи самоуничижения касались мнимых физических и/или психических дефектов.
У больных со вторым вариантом механизма «бредового самонаказания» («бредовая вина») ведущее место занимали идеи собственной виновности. Это были преимущественно больные с депрессивно-бредовыми психотическими состояниями - 83,3% всех случаев (p<0,05). Анализ клинических наблюдений таких пациентов показал, что бредовые идеи виновности могут формироваться на фоне психотравмирующих ситуаций, когда больные переносили вину за ошибки и несчастья близких на себя с последующей бредовой интерпретацией реальных событий; трансформироваться из бредовых идей другого содержания, когда больные винили себя в том, что их мнимое заболевание доставляет страдания близким и ставит семью в тяжелое материальное положение; формироваться вторично под влиянием псевдогаллюцинаторных расстройств обвиняющего характера в рамках синдрома Кандинского-Клерамбо. Однако во всех случаях у пациентов данной группы основным суицидальным мотивом было «искупление своей вины».
Следующая подгруппа продуктивно-психопатологических механизмов суицидального поведения включает в себя механизм «бредовой демонстрации». Совершаемые по этому механизму аутоагрессивные действия больных нередко внешне схожи с демонстративно-шантажными, но отличаются от последних бредовой интерпретацией ситуации. Суицидальное поведение таких пациентов характеризовалось угрозами совершения суицида и не опасными для жизни аутоагрессивными действиями с целью изменения трактуемой по бредовому неблагоприятной ситуации.
В данной подгруппе выделяется 2 варианта: «бредовый протест», выражающий бредовое отрицательное отношение больного к каким-либо событиям или действиям окружающих, и «бредовый призыв», направленный на привлечение внимания окружающих к своим бредовым проблемам. Во всех таких случаях в основе мотивации суицидального поведения пациентов лежал «внешний псевдореальный конфликт», основывающийся на бредовых идеях различного содержания и вовлекающий в систему бредовых построений лиц из микросоциального окружения. Демонстративно выражая несогласие с оцениваемой по бредовому ситуацией, желая привлечь к себе внимание и сочувствие близких, эти больные лишь высказывали угрозы суицида, но реально опасных для жизни суицидальных попыток, как правило, не предпринимали.
Еще два механизма суицидального поведения с бредовой мотивацией встречались в единичных случаях, но заслуживают своего упоминания. Это - «бредовая миссия», наблюдавшаяся исключительно у больных шизофренией, в клинической картине которой доминировали симптомы галлюцинаторной парафрении, и «бредовая месть», где основой суицида служило бредовое стремление больных своей смертью наказать мнимых виновных.
Среди продуктивно-психопатологических механизмов суицидального поведения без бредовой мотивации преобладали «галлюцинаторные императивы». Здесь большинство составили больные параноидной шизофренией - 89,4% случаев (p<0,05). Их психическое состояние характеризовалось сложным симптомокомплексом, включавшим депрессивные расстройства, сочетающиеся с элементами синдрома психического автоматизма Кандинского-Клерамбо с преобладанием в его структуре вербальных псевдогаллюцинаций.
Наибольшую опасность в плане реализации суицидальных тенденций представляли больные, галлюцинаторные переживания которых содержали непререкаемый приказ о совершении самоубийства без его какой-либо бредовой интерпретации. Иначе выглядело суицидальное поведение больных с осуждающим характером обманов восприятия. Покушения на самоубийство среди них встречались реже, чем в предыдущем случае, а среди способов реализации суицидальных намерений преобладали отравления медикаментозными средствами. Еще большая степень возможности оказывать сопротивление патологическим императивам была характерна для больных, у которых обманы восприятия носили угрожающий характер. В данных случаях «приказы голосов» подвергались хотя и паралогичному, но все же анализу со стороны больного, вследствие чего происходила борьба мотивов, дававшая пациентам возможность обратиться к врачу, не доходя до стадии реализации суицидальных намерений.
Другую подгруппу составили больные с аффективными механизмами суицидального поведения. Здесь можно выделить три варианта: «витальная тоска», «суицидальные нозофобии» и «дисфорическая аутоагрессия».
В основе первого из них лежало стремление избавиться от гнетущего чувства безысходной тоски, переживаемой с ощущением физического страдания. Характерными особенностями таких больных было преобладание среди них лиц, страдающих параноидной шизофренией с эпизодическим течением и нарастающим дефектом личности, тяжелым депрессивным эпизодом и депрессивным расстройством органической природы. Ведущим в клинической картине был собственно депрессивный аффект. Вместе с тем, суицидальное поведение этих больных чаще ограничивалась мыслями, представлениями и фантазиями о желаемой смерти как способе избавления от душевных страданий.
Суицидальное поведение в рамках варианта «суицидальные нозофобии» формировалось на фоне маскированных депрессий, где «масками» были разнообразные нозофобии: кардиофобия, канцерофобия, СПИДофобия и др. У таких лиц основным мотивом суицидального поведения был страх смерти от соматического заболевания, которое, по их мнению, было неизлечимым и грозящим смертельным исходом. Тревожно-фобические «маски» депрессии могли быть различного генеза: собственно аффективного, органического, невротического. Суицидальные высказывания пациентов нередко носили демонстративный характер с целью привлечь к себе внимание и вызвать сочувствие.
Еще одним вариантом в этой подгруппе явилась «дисфорическая аутоагрессия». Больные с данным вариантом страдали либо эпилепсией, либо органическим психическим расстройством с эпилептиформным синдромом. Дисфорические состояния возникали у них пароксизмально и характеризовались внезапными приступами злобно-тоскливого аффекта, на высоте которого совершались суицидальные действия.
Особую группу в исследовании составили больные, поведение которых носило опасный для жизни характер, но не могло в полной мере быть расценено как суицидальное, в связи с тем, что собственно суицидальные мотивы у этих больных отсутствовали или их не представлялось возможным выявить. Психопатологические механизмы суицидального поведения этих больных квалифицировались как «импульсивные действия» и «дезорганизация поведения в результате помрачения сознания».
Все больные, у которых суицидальное поведение формировалось по механизму «импульсивных действий», страдали шизофренией. Их опасные для жизни действия были неожиданными, непредсказуемыми и выглядели безмотивными. Они вдруг беспричинно бились головой о стену, внезапно бросались к окну и пытались выброситься с высоты или под проходящий транспорт, наносили самоповреждения колюще-режущими предметами. «Дезорганизация поведения в результате помрачения сознания» с полной невозможностью осмысления окружающего также может приводить к непредсказуемым суицидальным действиям, что позволило выделить их в отдельную подгруппу психопатологических механизмов без бредовой мотивации.
Вторую группу механизмов суицидального поведения составили негативно-психопатологические - 20,4% всех случаев. Различие с предыдущей группой статистически достоверно, p<0,05. В их основе лежали негативные психопатологические расстройства, характеризующиеся ослаблением или выпадением отдельных психических функций в результате основного психического заболевания. Среди них удалось выделить две подгруппы: ситуационные (демонстративно-шантажные) и дезадаптационные.
Ситуационное, или демонстративно-шантажное суицидальное поведение наблюдалось в 95 случаях (17,3%). В клиническом отношении это были больные с психопатоподобными расстройствами в рамках различных психических заболеваний: органических психических расстройств (F00-F09) - 65,9%, шизофрении, шизотипических и шизоаффективных расстройств (F20-F29)- 25,3% и умственной отсталости (F70- F79) - 9,4%. Психопатоподобные изменения склада личности проявлялись в форме ранее несвойственных пациентам черт характера: повышенной возбудимости, взрывчатости, эксплозивности, демонстративности, упрямства, злопамятности, агрессивности, способствующих возникновению демонстративно-шантажных форм суицидального поведения. Оно развивалось исключительно в условиях психотравмирующих конфликтных ситуаций, когда угрозы суицида или попытки их реализации выражали собой форму протеста больного против не устраивающих его жизненных обстоятельств, либо призыва к сочувствию, либо избегания конфликтной ситуации. В соответствии с преобладающей мотивацией нами были выделены три варианта данных механизмов: «демонстративный протест», «демонстративный призыв» и «демонстративное избегание».
Дезадаптационные механизмы суицидального поведения встречались существенно реже. В этой подгруппе были выделены два варианта: «утрата смысла жизни» и «неспособность прогнозирования последствий своих действий». В первом из них суицидальное поведение больных было обусловлено негативно - психопатологическими расстройствами в форме редукции энергетического потенциала при шизофрении. Второй вариант выявлялся у больных, которые в связи с выраженными интеллектуально-мнестическими расстройствами в рамках деменции или грубыми нарушениями мышления при шизофрении обнаруживали отсутствие способности к прогнозированию последствий опасных для жизни действий, не преследуя при этом цель, покончить жизнь самоубийством (например, отравление психотропными препаратами).
В третью группу включены личностно-психологические механизмы суицидального поведения - 21,8% всех случаев. Чаще они развивались в результате психотравмирующих ситуаций у больных с различными формами пограничных психических расстройств (59,2% случаев, p<0,05), а также у лиц, страдающих некоторыми хроническими психическими заболеваниями (органические психические расстройства, шизофрения), когда в реакции на ситуацию прослеживалось влияние преморбидно сформировавшихся структур личности. В этой группе были выделены две подгруппы (с учетом характера психотравмирующих ситуаций): личностно-ситуационные и личностно - дезадаптационные.
Личностно-ситуационные механизмы суицидального поведения развивались на фоне реакций на острые стрессовые ситуации. В большинстве случаев (73,3%, p<0,05) они имели суицидально-шантажный характер. По особенностям личностной мотивации среди них можно выделить три варианта: «суицидально-шантажный протест», «суицидально-шантажный призыв» и «суицидально-шантажное избегание». Все эти пациенты отличались повышенной уязвимостью к стрессовым ситуациям, которые чаще всего были связаны с конфликтными отношениями с супругами и близкими родственниками. Личностные аномалии, проявлявшиеся в сниженной толерантности к эмоциональным нагрузкам, максимализме, категоричности и незрелости суждений, неполноценности коммуникативных систем, неадекватной личностным возможностям завышенной самооценке, лишали их способности находить конструктивные пути выхода из психотравмирующей ситуации. Пытаясь разрядить ее, они наносили себе поверхностные резаные раны на предплечьях, имитируя вскрытие вен (37,5%), реже пытались демонстративно повеситься (12,5%) или отравиться (12,5%) на глазах у родственников. В остальных случаях (37,5%) ограничивались угрозами покончить жизнь самоубийством. Следует отметить, что у 58,3% этих больных суицидальный шантаж в течение жизни наблюдался многократно.
Иной вариант личностно-ситуационных механизмов суицидального поведения представляет собой «потеря значимого». В его рамках основными мотивационными составляющими являются невосполнимая потеря близкого человека в связи с его смертью, отвергнутая любовь, распад семьи, утрата престижа, работы, крупные финансовые потери. Данный вариант, как правило, характеризуется реальными, а не демонстративными суицидальными намерениями.
При личностно-дезадаптационных механизмах суицидальная мотивация формируется не под влиянием какого-либо внешнего стрессового фактора, а складывается в результате внутренней переработки переживаний, связанных с неудовлетворенностью больных своим психическим или физическим состоянием, а также тяжелыми материально-бытовыми условиями жизни. В зависимости от преобладания в мотивации суицидального поведения «внутреннего» или «внешнего» характера конфликта, среди личностно - дезадаптационных механизмов можно выделить два варианта: «страх перед будущим», отражающий аутопсихическую дезадаптацию, и «отказ от жизни», отражающий аллопсихическую дезадаптацию.
Механизм «страха перед будущим» связан с осознанием такими больными своей ущербности вследствие имеющихся у них психических или тяжелых соматических заболеваний. Невозможность примириться с осознанием тяжести болезни и её неизлечимого характера, неспособность адаптироваться к статусу хронически больного, инвалида приводили этих пациентов к мыслям о бесперспективности существования, суицидальным намерениям и действиям.
Механизм «отказа от жизни» связан с реальными материально-бытовыми трудностями, невозможностью обеспечения своего дальнейшего существования. Эта группа представлена больными, которые, в связи с имеющимися у них хроническими психическими заболеваниями, испытывали выраженную социальную дезадаптацию. Большинство из них были одиноки, не имели жилья, прописки, каких-либо средств к существованию.
В целях выявления клинико-психопатологических, личностно-психологических, социодемографических и ситуационных факторов, определяющих риск развития стойкости суицидальных тенденций, проведен их сравнительный анализ у пациентов с первичными, повторными и многократными эпизодами суицидального поведения.
Установлено, что среди клинико-психопатологических факторов формированию стойкости суицидального поведения статистически достоверно (p<0,05) способствуют: наследственная отягощенность по алкоголизму, возраст начала психических расстройств - до 18 лет, возраст первичных проявлений суицидального поведения - до 30 лет, употребление наркотических веществ и/или злоупотребление алкоголем, клинически - психопатоподобный синдром, диагностически - органические психические расстройства и расстройства личности, нерегулярный прием больными лекарственных препаратов.
К личностно-психологическим факторам риска повторных эпизодов суицидального поведения относятся такие личностные характеристики, как демонстративность, ригидность, возбудимость, экзальтированность и эмотивность. Стойкость суицидальных тенденций достоверно чаще (p<0,05) наблюдалась у пациентов с высоким уровнем фиксации на психотравмирующих переживаниях, внешним (интерперсональным) конфликтом в мотивации суицидального поведения и манипулятивным типом постсуицидального состояния.
...Подобные документы
Комплексное использование клинических и параклинических методов как общий принцип обследования больных с психическими расстройствами. Психологические и электрофизиологические методы обследования. Плетизмография и обследование сосудистых рефлексов.
контрольная работа [22,0 K], добавлен 30.08.2009Теоретические основы и понятие о стигматизации психически больных людей, образ больного с психическими расстройствами. Анализ вероятных причин стигматизации психически больных лиц и изучение отношения родственников к психически больным членам семей.
дипломная работа [1,5 M], добавлен 10.08.2010Права лиц, страдающих психическими расстройствами на основании статей закона "О психической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании". Понятие, свойства мышления. Количественная и качественная патология мышления. Мысленная и речевая скачка идей.
контрольная работа [19,7 K], добавлен 15.12.2009Норматимики - группа психотропных препаратов, стабилизирующих настроение у больных с различными психическими расстройствами. Применение аналептиков для восстановления функций дыхательного и сосудодвигательного центров продолговатого мозга, а также сердца.
презентация [2,9 M], добавлен 28.04.2012Алкоголизм как заболевание, характеризующееся патологическим влечением к алкоголю и психическими, неврологическими и соматическими расстройствами. Нарушения при алкогольной интоксикации. Патологическое опьянение. Алкогольные энцефалопатии, психозы.
презентация [906,4 K], добавлен 20.03.2014Психическая деятельность человека в старости. Психические нарушения различной тяжести. Состояния помрачения сознания и различные эндоформные нарушения. Причины и основные симптомы старческого психоза. Лечение сенильного психоза, атрофии головного мозга.
презентация [337,0 K], добавлен 04.02.2016Особенности реализации права на оказание медико-социальной помощи лицам, страдающим психическими расстройствами (заболеваниями). Принципы лечения пациента. Проблема стигматизации психических заболеваний и пути ее преодоления. Переживания стигмы.
презентация [304,6 K], добавлен 27.01.2016Оценка возникновения факторов риска неинфекционных заболеваний. Система медицинских, гигиенических и воспитательных мер, направленных на предотвращение воздействия вредных факторов природной и социальной среды. Индивидуальная и общественная профилактика.
контрольная работа [40,2 K], добавлен 17.03.2014Помощь больным с психическими расстройствами в стационарах и внебольничных учреждениях. Социально-правовые основы предоставления психиатрической помощи. Стигматизация как процесс выделения индивида из общества по факту наличия психиатрического диагноза.
реферат [46,3 K], добавлен 03.03.2015Понятие пролежней, причины и места их возникновения у пациентов; факторы риска, клинические проявления. Характеристика стадий пролежней; осложнения, осмотр, диагностика и лечение. Уход и профилактика пролежней у больных в деятельности медицинского брата.
курсовая работа [36,4 K], добавлен 27.04.2014Моральные аспекты оказания медицинской помощи больным с психическими расстройствами. Актуальные этические проблемы современной психиатрии. Этические проблемы принудительного лечения в наркологии. Дестигматизация как задача психиатрической помощи.
презентация [210,5 K], добавлен 10.06.2014Тактика ведения больных, относящихся к группе низкого риска, признаки симптоматических гипертензий. Тактика ведения больных со стабильной стенокардией. Основные требования к диетпитанию больных. Основные клинические симптомы при хронических заболеваниях.
контрольная работа [36,9 K], добавлен 19.05.2010Наблюдение за пациентом и оценка состояния его психического здоровья. Формулирование приоритетной проблемы пациента. Помощь при депрессии, угрозе самоубийства, двигательном возбуждении. Действия медицинской сестры при неуместном сексуальном поведении.
курсовая работа [50,3 K], добавлен 19.03.2014Особенности обратимых психических расстройств, проявляющихся эмоциональными и соматовегетативными расстройствами под воздействием стресс-факторов. Психическая травма как основная причина возникновения неврозов. Клинические проявления неврастении, истерии.
презентация [493,4 K], добавлен 22.07.2016Особенности и разновидности детского травматизма. Анализ причин возникновения травмоопасных ситуаций. Характеристика причин и обзор основных факторов риска, влияющих на рост детского травматизма. Актуальные проблемы профилактики данного явления.
курсовая работа [46,0 K], добавлен 09.07.2015История развития учения о суицидах. Распространенность суицидов среди контингента психически больных лиц. Выбор и влияние способа аутоагрессивной попытки на динамику клинической симптоматики в постсуициде у больных различных нозологических групп.
дипломная работа [59,1 K], добавлен 09.12.2010Определение факторов риска возникновения рака гортани в Курганской области. Изучение видов и методов профилактических мероприятий по предупреждению заболевания. Методы систем медицинской профилактики болезни ЛОР-органов, используемые фельдшером.
презентация [359,1 K], добавлен 23.06.2015Этиология, патогенез, диагностика, клинические симптомы, течение, лечение и профилактика хронического панкреатита. Правила ухода за больным с заболеванием поджелудочной железы. Трудовая экспертиза больных. Организация работы медсестры, обучение больных.
контрольная работа [401,1 K], добавлен 05.06.2012Клиническая картина острой и крупозной пневмонии у пожилых и старых людей, причины ее возникновения и принципы лечения. Особенности течения бронхита и туберкулеза у гериатрических больных. Диагностика бронхиальной астмы, профилактика возможных осложнений.
презентация [1,6 M], добавлен 09.01.2012Медицинские аспекты проблемы сахарного диабета. Психологические особенности личности больных сахарным диабетом. Общие положения психологической помощи лицам с психосоматическими расстройствами. Принципы психотерапии при психосоматических заболевания.
дипломная работа [103,6 K], добавлен 17.03.2011
