Анестезиологическое обеспечение периоперационного периода в амбулаторной хирургии

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Актуальность исследования

Амбулаторная хирургия (хирургия одного дня) особенно привлекательна как для пациентов, так и для врачей за счет снижения психоэмоциональных издержек и финансовых затрат на операцию, достигаемых путем ускоренного обследования, уменьшения операционной травмы, внедрения новейших, в том числе, эндоскопических, технологий и укорочения послеоперационного периода.

В странах Европы и США количество операций, выполняемых по «однодневной» методике, достигает 60% (Попов А.А.,2004; Лихванцев В. В., Буриев И. М., 2005; Orkin F. K. 1995). В Великобритании предполагают, что к 2015 г. в рамках обсуждаемого подхода будет выполняться не менее 75% плановых хирургических вмешательств (International Congress on Ambulatory Surgery, London, 1997).

Приоритетный характер обсуждаемой проблемы очевиден и в нашей стране и даже нашел отражение в государственных документах (Проект Стратегического развития Российской Федерации до 2010 года, раздел «В сфере здравоохранения и социального развития» структуры программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи - использование прогрессивных стационарзамещающих технологий», Методические рекомендации по совершенствованию деятельности стационара на дому, дневных стационаров в поликлинике, палат (отделений) дневного пребывания в больницах, Инструкция Комитета здравоохранения Правительства Москвы №3 от 10 апреля 2002 г. «Организация окружных центров амбулаторной хирургии (ЦАХ) с операционным блоком и дневным стационаром»). В то же время в нашей стране по методике «укороченного пребывания в стационаре» оперируется не более 19% больных.

На первый взгляд может показаться, что вклад анестезиологической службы, а под ней мы понимаем обеспечение всего периоперационного периода (и собственно анестезии, и интенсивной терапии послеоперационного периода), в решение обозначенной проблемы невелик. Вместе с тем очевидно, что:

ѕ недооценка тяжести состояния пациента в дооперационном периоде;

ѕ продленное пробуждение и продленная посленаркозная реабилитации, как следствие необоснованного выбора метода анестезии или ее неграмотного проведения;

ѕ необоснованная задержка больного в стационаре, вследствие переоценки значимости госпитального сервиса или тяжести состояния больного - могут существенно увеличить сроки госпитализации и скомпрометировать саму идею амбулаторной хирургии.

С финансовой стороны вопроса, которая становится всё актуальнее с течением времени, стоимость анестезиологического пособия составляет от 30% до 40% стоимости операции, а лечение в палате пробуждения в 4 - 5 раз дороже, чем в хирургическом отделении.

Таким образом, правильная организация анестезиологической помощи и создание научно-обоснованного регламента ее оказания могут оказаться тем резервом, который позволит повысить качество лечения пациентов «дневного стационара» и, одновременно, уменьшить финансовую нагрузку на больного (или страховую компанию, его обслуживающую).

В этой связи цель настоящего исследования - улучшение результатов лечения хирургических больных в стационаре «одного дня» за счет оптимизации анестезиологического обеспечения периоперационного периода.

Задачи исследования.

1. Провести анализ влияния стандартной схемы дооперационного обследования на выбор метода анестезии и частоту отказов включения пациентов в группу «хирургии одного дня», и на его основе изучить безопасность внедрения рекомендаций ASA по дооперационному обследованию больных в амбулаторной хирургии.

2. Изучить экономическую эффективность внедрения протокола дооперационного обследования ASA.

3. Изучить эффективность и безопасность вводных наркозов фентанилом и пропофолом, севораном с предварительным заполнением дыхательного контура, севораном без предварительного заполнения контура и по оригинальной методике, предложенной автором (ингаляция севорана на фоне усиленной премедикации пропофолом и фентанилом).

4. Изучить влияние выбора метода поддержания анестезии на показатели посленаркозной реабилитации, сравнив:

тотальную внутривеннуюРазмещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

анестезию с использованием кетамина, дормикума и фентанила;

тотальную внутривенную анестезиюРазмещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

на основе пропофола и фентанила;

ингаляционную анестезиюРазмещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

на основе севорана.

5. Изучить фармакоэкономику использования в амбулаторных условиях:

тотальнойРазмещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

внутривенной анестезии с использованием кетамина, дормикума и фентанила;

тотальной внутривенной анестезииРазмещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

на основе пропофола и фентанила;

инРазмещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

галяционной анестезии на основе севорана.

6. Изучить структуру анестезиологических осложнений раннего послеоперационного периода в амбулаторной хирургии.

7. Обосновать оптимальную организационную структуру анестезиологической службы Центра амбулаторной хирургии.

8. Провести сравнительный анализ анестезиологических осложнений в двух группах больных:

с обычным ведением послеоперационного периода;Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

с ускоренным ведением послеоперационного периодаРазмещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

с последующей разработкой рекомендаций по использованию ускоренного метода реабилитации больных в хирургии «одного дня».

9. Изучить экономическую целесообразность разработанного протокола анестезиологического обеспечения периоперационного периода в амбулаторной хирургии.

10. Разработать протокол периоперацинного анестезиологического обеспечения больных в амбулаторной хирургии.

Научная новизна

Впервые в России исследована диагностическая ценность модифицированной схемы дооперационного обследования больных для амбулаторной хирургии. Установлена безопасность использования рекомендуемой схемы и возможность ее использования в стационаре «одного дня».

Впервые апробированы критерии ускоренного ведения послеоперационного периода больных в стационаре «одного дня». Показана принципиальная возможность перевода, примерно, 90% больных из операционной в палату хирургического отделения, минуя палату пробуждения.

Предложен оригинальный метод вводного наркоза на основе ингаляции севорана на фоне усиленной премедикации пропофолом и фентанилом.

Впервые доказана целесообразность подготовки специалистов анестезиологов для работы в амбулаторной хирургии, так как частота критических инцидентов в амбулаторной анестезиологии при работе малоопытных специалистов в 2,09 раза выше, чем при работе опытных специалистов.

Впервые произведен экономический анализ периоперационного обеспечения хирургии одного дня. Показано, что стоимость дооперационного обследования может составлять до 1/5 стоимости операции, а пребывания в палате пробуждения до 120% стоимости койко-дня в палате хирургического отделения.

Суммарная экономия средств от введения предлагаемого регламента периоперационного обеспечения в стационаре «одного дня» составляет около 22% средств, что делает амбулаторную хирургию для пациентов более доступной.

Практическая значимость.

В работе научно обоснован модифицированный алгоритм дооперационного обследования больных, который при соблюдении описанных критериев включения/исключения в исследуемые группы, может быть использован в практической работе центров амбулаторной хирургии.

Предложенная модификация ингаляционной индукции и поддержания анестезии может быть использована в любой хирургической клинике.

Обнаруженная разница в качестве проведения анестезиологического пособия начинающими и опытными анестезиологами послужит основанием для направления на специализацию врачей, работа которых протекает в Центрах амбулаторной хирургии. Содержащийся в диссертации анализ работы Центра поможет при организации и формировании форм структуры вновь создаваемых медицинских учреждений по оказанию хирургической помощи по программе укороченного пребывания в стационаре.

Содержащиеся в работе рекомендации по ускоренному ведению послеоперационного периода могут быть использованы в хирургических подразделениях соответствующей направленности, что будет способствовать более ранней выписке больных.

В целом, регламент анестезиологического обеспечения периоперационного периода в стационаре одного дня представляет собой законченные методические рекомендации для работы анестезиологической службы.

Теоретические положения, содержащиеся в диссертации относительно организационных форм структуры анестезиологической службы Центров амбулаторной хирургии, методов проведения вводного наркоза и поддержания анестезии могут быть использованы для преподавания соответствующих разделов в медицинских ВУЗах и факультетах повышения квалификации врачей.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для включения пациента в программу укороченного пребывания в стационаре пред почтительно модифицированное предоперационное обследование.

2. Разработанная методика вводного наркоза севораном и субанестетическими дозами пропофола обладает рядом преимуществ в сравнении с другими методиками, как то: отсутствие возбуждения и более надёжное сохранение спонтанного дыхания.

3. Поддержание анестезии севораном и фентанилом более управляемо, надёжно и экономично.

4. Проведение анестезии опытными анестезиологами сопровождается меньшим количеством критических инцидентов.

5. Предложенный Регламент периоперационного анестезиологического обеспечения в амбулаторной анестезиологии позволяет сэкономить до 20% стоимости лечения.

Внедрение результатов работы.

Положения Регламента периоперационного анестезиологического обеспечения в амбулаторной анестезиологии соблюдаются в практике ФГУ Главного клинического военного госпиталя ФСБ России и в практике филиала «МЕДИНЦЕНТР» УпДК при МИД России.

Апробация работы.

Результаты проведенных исследований доложены на IX и X ежегодных выездных сессиях Московского научного общества анестезиологов 2008, 2009 г.г., Голицыно; на II Международной конференции «Проблемы безопасности в анестезиологии», 2007 г., Москва; на Всероссийском конгрессе «Современные достижения и будущее анестезиологии - реаниматологии в Российской Федерации», 2007 г., Москва; на III Съезде анестезиологов Центрального федерального округа, 2007 г., Москва; на VI Научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии - реаниматологии», 2008 г., Москва; на ежегодной конференции «Проблемы безопасности в анестезиологии», 2007 г., Москва; на ХI Съезде анестезиологов - реаниматологов России, 2008 г., С.-Петербург; на хирургической конференции Главного клинического военного госпиталя ФСБ России, 2009 г., Голицыно.

1. Общая характеристика больных и методы исследования

анестезиологический фентанил дыхательный послеоперационный

Основной контингент больных, вошедших в настоящие исследования, составили пациенты центра амбулаторной хирургии госпиталя, оперированные в период с 2004 по 2009 г.г.

В госпитале действуют достаточно либеральные критерии отбора больных для включения в программу амбулаторной хирургии. Группой экспертов госпиталя в количестве пяти анестезиологов - реаниматологов, из которых два доктора медицинских наук, три кандидата медицинских наук, все имеют стаж работы более 10 лет, высшую квалификационную категорию, были выработаны критерии включения пациентов в исследуемые группы и исключения их из исследуемых групп.

Критерии включения.

Медицинские:

1. Соответствие предполагаемой операции перечню операций, выполняемых в ЦАХ.

2. Наблюдение в поликлинике ГКВГ не менее года.

3. Отсутствие в анамнезе неврологических и психических заболеваний.

4. Письменное согласие пациента на выполнение операции в условиях укороченного пребывания в стационаре.

Социальные:

1. Наличие отдельной квартиры.

2. Проживание в зоне, позволяющей машине скорой помощи доставить пациента в госпиталь не позднее, чем через полчаса после обращения.

3. Постоянное наблюдение близкого человека (родственника) в течение суток после операции.

4. Наличие телефона.

Критерии исключения.

1. Возраст моложе 18 лет и старше 75 лет.

2. Острая и хроническая сердечная недостаточность.

3. Пороки сердца, с нарушением кровообращения 3 функционального класса.

4. Инфаркт миокарда, в том числе, в анамнезе.

5. Острые нарушения ритма сердца.

6. Блокады сердца 2 и 3 степени, синдром WPW, частые экстрасистолы.

7. Инсулинозависимый сахарный диабет.

8. Дыхательная недостаточность со снижением скоростных или объемных показателей более чем на 40% от возрастной нормы.

9. Наличие психических заболеваний.

10. Печеночная и почечная недостаточность.

11. Острые инфекционные заболевания.

12. Острые или находящиеся в стадии обострения интеркуррентные заболевания.

Пункты 2 - 12 являются, одновременно, и критериями, препятствующими включению пациентов в программу однодневной хирургии.

Всего в исследовании приняли участие 3736 пациентов. Были обследованы 2419 мужчин и 1317 женщин, средний возраст составил 48±16 лет (от 19 до 75 лет).

Виды оперативных вмешательств, выполненные больным исследуемой группы, представлены на рисунке 1:



Рис. 1. Виды оперативных вмешательств, выполненные больным исследуемых групп

В разработке регламента работы анестезиологической службы дневного стационара были выделены следующие этапы:

1. Изучение необходимого объема дооперационного обследования.

2. Сравнительная оценка внутривенного и ингаляционного вводного наркоза.

3. Определение оптимального метода поддержания анестезии.

4. Исследование анестезиологических осложнений интра- и послеоперационного периода (частота развития критических инцидентов) в зависимости от варианта анестезиологического обеспечения.

5. Исследование влияния врачебного опыта и знаний на длительность послеоперационного периода и выписку пациентов из стационара.

6. Изучение возможности ускоренного ведения пациентов в послеоперационном периоде с применением критериев «fast tracking».

7. Изучение эффективности и безопасности разработанного регламента работы анестезиологической службы дневного стационара.

(Учитывая, что один и тот же пациент мог принимать участие в одном или сразу в нескольких этапах, общее количество пациентов не совпадает с количеством пациентов, принимавших участие в каждом этапе исследования).

Исследование влияния объема дооперационного обследования на частоту выявляемости заболеваний, позволяющих включать (исключать) пациентов в программу «однодневного стационара» с выбором метода анестезии.

После тщательного сбора анамнеза все больные проходили стандартное комплексное предоперационное обследование:

1. R-графия легких.

2. ЭКГ в покое.

3. Общий анализ крови.

4. Общий анализ мочи.

5. Биохимический анализ крови.

6. Определение группы крови и резус - принадлежности.

7. Определение антител к гепатитам, ВИЧ и RW.

В случае выявления отклонений от нормы проводили углубленное изучение скомпрометированной функции.

После выполнения операций проводили ретроспективный анализ историй болезни исходя из предположения о том, что в предоперационном периоде было бы проведено обследование на основе рекомендаций Американской ассоциацией анестезиологов (Atlee L., 2007)(Табл. 2).

Таблица 1. Дооперационное обследование и вид анестезии (J. L. Atlee, 2007)

Возраст	Комбинированная общая анестезия, отсутствие симптомов болезни. Мужчины	Комбинированная общая анестезия, отсутствие симптомов болезни. Женщины	Внутривенная анестезия
<40 лет	_	Ht, тест на беременность	_
40 - 50 лет	ЭКГ	Ht, тест на беременность	_
50 - 65 лет	ЭКГ	Ht, тест на беременность, ЭКГ	Ht
65 - 74 г.	Ht, ЭКГ, BUN, глюкоза крови	Ht, ЭКГ, BUN, глюкоза крови	Ht, ЭКГ
> 75 лет	Ht, ЭКГ, BUN, глюкоза крови, Rtg ОГК	Ht, ЭКГ, BUN, глюкоза крови, Rtg ОГК	Ht, ЭКГ, BUN, глюкоза крови

При ретроспективном анализе историй болезни оценивали:

1. Количество сопутствующих заболеваний, которое не могло бы быть выявлено на основании методики ASA.

2. Влияние полученных данных расширенного обследования на выбор метода анестезии и результаты лечения в целом.

3. Влияние проведенного скрининга на частоту послеоперационных анестезиологических осложнений.

При оценке финансовой составляющей приводимых изменений исходили из реальной стоимости анализов и услуг на момент проведения отчета - первое полугодие 2009 г. В расчет принималась конечная стоимость по данным счетов, выставляемых пациентам для оплаты. Затем суммы в каждой из групп складывали и рассчитывали среднюю стоимость дооперационного обследования на одного пациента.

Сравнительная оценка внутривенной и ингаляционной вводной анестезии.

Исследование эффективности, целесообразности и стоимости различных вариантов вводной анестезии проводили в группе больных, которым в дальнейшем предполагалось проведение непродолжительной операции в условиях сохраненного спонтанного дыхания через ларингеальную маску.

Во всех группах была использована стандартная премедикация: за 30-40 минут до операции внутримышечно вводился: дормикум - 5 мг; атропин 0,1% р-р - 0,5 мл в/м., фентанил 100 мкг в/м.

В зависимости от метода вводной анестезии пациенты были распределены на четыре группы:

1. Группа 1 (п=102). Ингаляционная методика №1 (Севоран 0,8 об%, с предварительным заполнением дыхательного контура. Лицевая маска плотно прижимается к лицу пациента, врач просит больного дышать максимально глубоко до засыпания).

2. Группа 2 (п=115). Ингаляционная методика №2 (без предварительного заполнения дыхательного контура, в остальном аналогично группе 1).

3. Группа 3 (п=324). Модифицированная методика (разработана автором):

· фентанил 100 мкг в/в;

· пропофол 0,5 - 0.75 мг/кг в/в;

· далее аналогично ингаляционной методике №2.

В группах 1-3 после достижения необходимого уровня анестезии устанавливали ларингеальную маску, уменьшали поток свежей газово - наркотической смеси до 1 - 2 л/мин и переходили на поддерживающие дозы севорана.

Группа 4 (п=212).Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Внутривенная методика на основе пропофола и фентанила (Лихванцев В.В., 1998): больному последовательно вводили:

· фентанил - 2 мкг/кг

· пропофол - 1,23+0,2 мг/кг

· после наступления оптимальных условий, производилась установка ЛМ обычным способом.

Сравнение методик вводной анестезии проводили по следующим критериям:

1. Время потери сознания (сек.) с начала вводного наркоза.

2. Время наступления условий (сек.), благоприятных для установки ларингеальной маски.

3. Частота развития апноэ (%) к количеству больных данной группы.

4. Продолжительность (сек.) вспомогательной вентиляции.

5. Возбуждение (%) к количеству больных данной группы.

6. Кашель (%) к количеству больных данной группы.

При проведении фармакоэкономического анализа исходили из стоимости препаратов на январь 2009 г. Вводную анестезию севораном проводили на наркозно-дыхательном аппарате ADU 2|S5 (Datex - Ohmeda), США - Финляндия, который производит автоматический подсчет расхода анестетика. Определение оптимального метода поддержания анестезии

Непременным условием проводимого исследования являлась адекватность анестезиологической защиты на всех этапах хирургического лечения. Основным методом контроля эффективности анестезии был выбран мониторинг BIS, который позволяет достаточно точно отслеживать качество анестезии (Субботин В.В., 2004). Безопасный коридор BIS лежал в границах 40 - 60 ЕД (Субботин В.В., 2004).

В зависимости от варианта поддержания анестезии больные были разделены на 3 группы:

1 группа (n=77). Поддержание анестезии осуществляли болюсами фентанила, мидазолама и кетамина.

2 группа (n=93). Поддержание анестезии осуществляли дробным введением фентанила и постоянной инфузией пропофола.

3 группа (n=51). Поддержание анестезии осуществляли инсуффляцией севорана в дозе 0.7 - 1.3 МАК и болюсным введением фентанила (табл. 2):

Таблица 2. Дозы препаратов, использованных для поддержания анестезии

Препарат	1 группа	2 группа	3 группа
Фентанил мкг/кг*час	2,3 + 0,2	2,5 + 0,3	1,1 + 0,3
Дормикум (мг/кг*час)	0,7+0,1	--	--
Кетамин (мг/кг*час)	1,32 + 0,32	--	--
Пропофол (мг/кг*час)	--	1,7+0,4	--
Севоран (МАК)	--	--	0,7 - 1,3

Об адекватности анестезиологического пособия судили на основании клинических данных (реакция зрачка на свет, роговичный рефлекс, слезотечение и.т.д.) и мониторинга BIS (Виноградов В.Л., 2002). В режиме on line проводили мониторинг следующих показателей:

1. ЭКГ с подсчетом ЧСС.

2. АД неинвазивным методом.

3. SpО2 c пульсоксиметрической кривой.

4. Объема вдоха/выдоха.

5. FiO2.

6. ЕtCO2.

7. Частоты дыхания.

8. Герметичности дыхательного контура (по кривым давление/объем).

9. BIS.

10. Содержания севорана в свежей газово-наркотической смеси, в альвеолярном газе в конце выдоха.

11. Расхода севорана.

Сравнивали следующие показатели:

1. Время восстановления сознания.

2. Время появления эффективного мышечного тонуса и самостоятельного дыхания (время удаления ларингеальной маски).

3. Время достижения критериев ранней реадаптации (Лихванцев В.В., 2005).

4. Наличие послеоперационных когнитивных расстройств (оценивались по шкале MMSE) (Федоров С.А., 2008).

5. Частоту развития критических инцидентов в интра- послеоперационном периодах в зависимости от опыта анестезиолога.

В палате пробуждения всем больным проводили оксигенотерапию через носовой катетер.

Терапия послеоперационной боли носила предупредительный характер и заключалась в одномоментном введении 8 мг ксефокама и 100 мг трамала сразу после поступления больного в палату пробуждения. При неэффективности указанных мероприятий вводили морфин (10 мг в/м).

Инфузионную терапию, если не было специальных показаний (гипотония, анемия и т.д.), проводили растворами кристаллоидов (р-р Рингера, р-р глюкозы 5%; физ. р-р и т.д.), скорость введения составляла 5 - 7 мл/кг*час.

Критериями перевода пациента в послеоперационную палату хирургического отделения, минуя палату пробуждения, послужили:

1. Больной полностью ориентирован, правильно называет фамилию, адрес, номер домашнего телефона.

2. Больной поднимает голову, руки, самостоятельно поворачивается в постели (может самостоятельно перейти с операционного стола на каталку).

3. Болевой синдром менее 3-х баллов по визуально - аналоговой шкале.

4. Нет нарушений дыхания, кровообращения.

5. Отсутствуют признаки послеоперационного делирия (ажитация, беспокойство, избыточная двигательная активность и т.д.).

Выписка из хирургического отделения осуществлялась по команде оперировавшего хирурга с консультацией анестезиолога (по вызову хирурга).

Проводили подсчёт критических инцидентов у пациентов в интра - и раннем посленаркозном периодах, затем сравнивали их количество (критических инцидентов) в зависимости от опыта работы анестезиолога.

Опытным считали врача-анестезиолога с непрерывным стажем работы от 5 лет после окончания клинической ординатуры (адъюнктуры), малоопытным - врача с опытом работы до 2 лет после окончания клинической ординатуры (адъюнктуры).

Внутренний аудит анестезиологических осложнений в палате пробуждения. Определение критериев отбора пациентов для программы “fast tracking”.

Задача данной части исследования состояла в оценке применимости выработанных критериев для включения больных в группу fast tracking (т.е. ускоренной выписки больных с переводом их из операционной в палату хирургического отделения, минуя палату пробуждения).

Вышеперечисленные критерии были сформулированы коллективом анестезиологов (стаж более 10 лет, степень кандидата или доктора наук, высшая квалификационная категория - 5 человек), экспертов, и, во многом, взяты из шкалы эффективности оценки послеоперационного пробуждения Aldrete J.A. (1970).

В данное исследование вошли 2113 больных. Вне зависимости от соответствия указанным критериям, все больные после операции переводились в палату пробуждения. Если пациент удовлетворял вышеперечисленным критериям, его относили к группе 1, если он не соответствовал хотя бы одному из приведенных критериев и нуждался в нахождении в палате пробуждения, то его относили к группе 2.

В палате пробуждения мониторировали следующие показатели:

ЭКГ с подсчетом ЧСС.

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

АД неинвазивным методом.

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

НасыщениРазмещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

е артериальной крови кислородом (при снижении показателя SpO2 до 91% и ниже проводили анализ газового состава проб артериальной крови).

ЧастотРазмещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

у дыхания с использованием прибора Dash -3000 (GE, США).

Сравнение эффективности и безопасности методов анестезии, течения послеоперационного периода проводили исходя из концепции критического инцидента (Виноградов В.Л., 2002). Выделяли следующие группы критических инцидентов:

1. Расстройства системы дыхания.

2. Расстройства системы кровообращения.

3. Расстройства ЦНС.

Разработанная система внутреннего аудита учитывала количество критических инцидентов:

1. Отдельно для каждого анестезиолога.

2. Для сравниваемых методов анестезии при однотипных оперативных вмешательствах.

3. Для послеоперационных больных, прошедших через палату пробуждения и (или) минуя её, и т.д.

Внутренний аудит анестезиологических осложнений в группе больных с ускоренным послеоперационным ведением (“fast tracking”)

На заключительном этапе исследования стремились провести больных по системе «fast tracking». В нашем варианте это заключалось в:

модифицированном объРазмещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

ёме дооперационного обследования в соответствии с рекомендациями ASA;

стаРазмещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

ндартном анестезиологическом обеспечении: премедикация, вводный наркоз, поддержание анестезии (см. выше);

раннем пробуждении больныхРазмещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

при эффективной анестезиологической защите. Анестезию проводили с использованием монитора глубины анестезии AEP (Alaris, США), позволяющим контролировать концентрацию севорана в конце выдоха (в случае анестезии с использованием севорана). Еще одним, если не самым основным, фактором мы считали опыт анестезиологов (см. выше);

тщательном соблюдении стандарта эффективности посленаРазмещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

ркозного пробуждения. Полагаясь на опыт анестезиолога, условиями проведения исследования не запрещалось задерживать больного на операционном столе на 5 - 7 минут после окончания операции для полноценного пробуждения;

переводе пациента из операционной в послеоперационную палату хирургического отделения, минуя палату пробуждения, если врач считал это возможнымРазмещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

.

В зависимости от соответствия вышеописанным критериям 517 пациентов после операции распределялись или в палату пробуждения, или в соответствующее хирургическое отделение.

Фармакоэкономический анализ в группе больных с ускоренным послеоперационным ведением (“fast tracking”).

Фармакоэкономический анализ проводили исходя из действующих на март 2009 г. расценок на медицинские услуги в госпитале.

На основании определения оптимального метода предоперационной подготовки, вводного наркоза и т.д. формировался «Регламент работы анестезиолого-реанимационной службы дневного стационара», являющийся неотъемлемой частью настоящего исследования.

Полученные данные обработаны методом непараметрических критериев оценки достоверности (точный метод Фишера). Результаты статистического анализа выполнены с помощью программы «SPSS 11.0 for Windows» Statistica (USA). Клинико-статистическая часть исследования базировалась на анализе медицинской документации: амбулаторных карт, историй болезни, карт интенсивной терапии, анестезиологических карт, психодиагностических тестов.

Использованное оснащение и аппаратура.

Наркозно-дыхательная аппаратура ADU 2|S5 (Datex - Ohmeda), США - Финляндия, следящая аппаратура Dash 3000, мониторы глубины анестезии AEP (Alaris), психодиагностические тесты, данные опроса больных.

2. Результаты собственных исследований

Изучение влияния объема дооперационного обследования на выявление скрытых заболеваний, выбор тактики анестезиологического обеспечения и результаты лечения.

В результате проведенного предоперационного обследования были получены следующие результаты (табл. 3).

Впервые выявленными оказались следующие состояния:

ИБС у 39 пациентов, и все 39 больных должны были, по критериям ASAРазмещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

, пройти обязательную регистрацию ЭКГ. То есть, вероятность незамеченной нестабильной стенокардии у этих пациентов крайне мала;

постоянная форма мерцательной аритмии у 9Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

больных, которым по требованиям ASA, не было необходимости проводить ЭКГ. Однако, пальпация пульса, как неотъемлемая часть общего физикального осмотра, заставила бы врача направить пациента на регистрацию ЭКГ;

редкая наджелудочковая экстрасистолия, обнаруженная у 56Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

пациентов, действительно, в отсутствие жалоб, могла бы остаться незамеченной. Причину появления экстрасистол у данных пациентов определить не удалось, терапия оказалась эффективной только у трёх человек, но в результате всем 56 пациентам была выполнена требуемая операция по методике ускоренного ведения послеоперационного периода без осложнений. Данный факт подтверждает сложившееся мнение, что редкая наджелудочковая экстрасистолия не является противопоказанием к выполнению планового оперативного вмешательства (Лихванцев В.В., 1998);

у одного больного рентгенологической находкой явилась острая очаговая пневмония. Судя по датам первичного осмотра и проведения рентгенологического обследования, заболевание началось через сутки после осмотра и за 3 суток до исследования. Учитывая наличие температуры, кашля Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

анестезиолог не согласился бы «взять» больного на операционный стол без данных рентгенологического контроля;

у 6 больных был выявлен рак легкого. В отсутствие симптомов, скорее всего, больные были бы включены в программу укороченного пребывания в стационаре, а малый объём оперативного Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

вмешательства, вряд ли сказался бы на ближайших результатах лечения. К тому же, у анестезиолога всегда имелась возможность перевода пациентов в палату пробуждения или палату интенсивной терапии при подозрении на наличие осложнения. Однако мы принимаем во внимание и возможность того, что наркоз и операция могли бы спровоцировать у данных пациентов ускорение роста опухоли;

выявленные 10Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

случаев бессимптомного течения калькулёзного холецистита (в результате дополнительного обследования пациентов со стойким повышением активности АСТ и АЛТ), могли и не осложнить проведение им герниопластики. Выполнение ревизии органов брюшной полости при лапаротомии могло бы привести к выполнению симультанной операции. В дальнейшем просто увеличилось бы время пребывания пациентов в стационаре. Хотя, в рамках платной или страховой медицины, возможно, потребовалось бы дополнительное согласование проведения холецистэктомии, что привело бы к разделению операций на два этапа. Любое решение было бы не фатально для больных. И еще одна вероятность - обострение холецистита в результате герниопластики. Это действительно возможно, но в рамках квалифицированной клиники вполне решаемо;

легкая азотемия, выявленная у 54 больных,Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

не может служить основанием для отказа от выполнения операции по методике ускоренного ведения послеоперационного периода (Лихванцев В.В., 2003). Современные средства для анестезии обладают внепочечным метаболизмом, и, с одной стороны, не провоцируют развитие почечной недостаточности, с другой - не увеличивают время пробуждения и реабилитации больных со скомпрометированной функцией почек. Это было подтверждено и в наших случаях;

латентная форма сахарного диабета была обнаружена у 84Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

больных, операция которым вряд ли ухудшила бы течение заболевания и сказалась на эффективности реабилитации;

легкая анемия, выявленная у 164Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

гинекологических больных, не требовала специальной коррекции, и пациентки были успешно оперированы. Характер заболевания и физикальный осмотр больных со значительной анемией должен был бы подвигнуть врача к исследованию уровня гемоглобина и без декретированных рекомендаций. В крайнем случае, при возникновении гемической гипоксии в условиях стационара имелась возможность для проведения гемотрансфузии. Это еще один повод для создания центров амбулаторной хирургии при крупных госпиталях.

Итак, по данным лабораторного и инструментального обследования, сопутствующие заболевания выявлены у 424 человек, или у 11,3% обследованных. Если бы ко всем пациентам были применены предлагаемые критерии, то у 62 пациентов (1,7%) сопутствующей патологии обнаружено не было бы. Но, даже при том, что тесты дали положительный результат и диагноз был поставлен, это повлияло на отказ от включения в программу укороченного пребывания в стационаре только у 9 пациентов (0,24%). По данным [McGuire et al., 1992] ошибочный диагноз ставится анестезиологом в 5,4% случаев. Таким образом, количество заболеваний, которое можно было бы не выявить при модифицированной схеме обследования, примерно в 20 раз меньше числа возможных врачебных ошибок.

Таблица 3. Диагностическая ценность данных лабораторных и инструментальных методов обследования

Анализ или тест	Положительный результат N = 533	Положительный результат при повторной пробе N=424	Из них не должны были проходить тест по «модифицированной схеме» N=62	Могли быть выявлены при осмотре N=240	Выявленное заболевание по «модифицированной схеме»	Если не были выявлены, то повлияли бы на решение
R-графия легких (пневмония)	1	1	1	1	пневмония	да
R-графия легких (рак легкого)	6	6	1(16,7%)	сомнительно	Рак легкого	да
ЭКГ (впервые выявленная ИБС)	39	39	0%	-	ИБС	Нет
ЭКГ(мерцательная аритмия)	77	9	8 (11,6%)	8 (100%)	Идиопатическая мерцательная аритмия	нет
ЭКГ (редкая наджелудочковая экстрасистолия)	68	56	12 (21,4%)	6 (50%)	редкая наджелудочковая экстрасистолия	нет
ЭКГ (синдром W-P-W)	1	1	1(100%)	-	синдром W-P-W	нет
Нb	164	164	5 (3,1%)	164 (100%)	Маточное кровотечение	нет
АСТ;АЛТ	39	10	10	7(70%)	ЖКБ	Да
Креатинин	54	54	12	54 (100%)	различные	Нет
Сахар крови	84	84	12	-	Сахарный диабет, легкое течение	Нет

Выбор метода вводной анестезии.

Вводная анестезия является весьма важным этапом анестезиологического пособия: именно в это время вводятся препараты, осуществляющие перевод пациента от бодрствования ко сну, от периода самоконтроля и самоуправления жизненноважными функциями к периоду, когда их поддержание или коррекция переходят в руки анестезиолога. Понятно, что чем больше рычагов управления в период индукции остается в руках анестезиолога, тем безопаснее и надежнее процедура вводного наркоза.

В результате проведенных исследований было установлено, что время засыпания в группах 1, 2, 3 и 4 (см. раздел «общая характеристика больных стр.12 …») составили, соответственно 41±6 сек, 45±10 сек; 39±8 сек и 35±9 сек (табл. 4):

Таким образом, по показателю скорости засыпания ингаляционная анестезия лишь незначительно и недостоверно проигрывала тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола и фентанила.

Таблица 4. Некоторые показатели эффективности и комфортности различных вариантов индукции

Исследуемые показатели	Севоран 8 об% №1	Севоран 8 об% №2	Севоран 8 об% + Пропофол	Пропофол + Фентанил
Количество (n)	n=102	n=115	n=324	n=212
Потеря сознания (сек)	41 ± 6	45 ± 10	39+8	35 ± 9
ЛМ (сек)	82 ± 12	91 ± 28	86+14	83 ± 21
Апноэ (n)	9 (8,9%)	11 (10,3%)	18 (5.5%)	199 (93.8%)ю*
Вспомогательная вент. при апноэ (с)	111 (93-137)	96(82-195)	84 (60-183)*	476 (223-679)*ю
Возбуждение (n)	6 (5,8%)	2(1,7%)	0	1 (0.47%)ю
Кашель (n)	5 (4,9%)	4(3.5%)	0	1(0.47%)
Послеоперационный бронхит	2 (1,96%)	2 (1,73%)	5 (1,54%)	27 (12,7%)*
Стоимость (руб.)	360	300	480	310

Примечание: * обозначены достоверные отличия между группами, p<0,05.

Время, требуемое для развития состояния, позволяющего легко и свободно установить ларингеальную маску, также мало отличалось в сравниваемых группах. В то же время частота возникновения апноэ существенно различалась в изучаемых группах. Возможно, это отчасти объясняется тем, что эффективность самостоятельного дыхания при вводном ингаляционном наркозе служила одним из критериев правильности его проведения, в то время как при внутривенной анестезии эффективность самостоятельного дыхания являлась всего лишь одной из составляющей правильно выбранной дозы. Кроме того, в противоположность ингаляционному, возникновение апноэ при внутривенном вводном наркозе вовсе не свидетельствует о неадекватном его проведении (рис. 2).

Рис. 2

Еще одна важная деталь, особенно при кратковременных амбулаторных операциях - продолжительность апноэ, и если апноэ возникло, то чем менее продолжительным оно будет, тем меньше это скажется на периоде реабилитации от наркоза.

Если при использовании ингаляционных методик апноэ и возникает, то оно является непродолжительным. Период проведения вспомогательной вентиляции при использовании пропофола может затянуться до 5 - 10 мин., а это достаточно серьезное время как для увеличения времени процедуры и возможной госпитализации в палату пробуждения, так и возникновения тех неприятных осложнений, которые могут быть связаны с ИВЛ через ларингеальную маску и, прежде всего, аспирации. Клинически в наших исследованиях мы не выявили случаев аспирации желудочного содержимого, но увеличение количества бронхитов в группе пациентов с ИВЛ (на 12%; p<0.05) может косвенно свидетельствовать о наличии обсуждаемой причины расстройства.

Возбуждение и кашель редко встречались при любом варианте вводного наркоза, что, безусловно, говорит в пользу обсуждаемых вариантов анестезии.

Еще одна важная статья оценки - это удовлетворенность пациента вводной анестезией. Мы не обнаружили существенной разницы в сравниваемых группах. По данным послеоперационного опроса 98,7% пациентов с внутривенной и 99,0% (p>0.05) с различными видами ингаляционных индукций в анестезию высказали после операции полную удовлетворенность примененным методом.

Определение оптимальных методов поддержания анестезии.

В нашем исследовании синдром послеоперационной тошноты и рвоты отмечен у 32% больных первой, 5% второй и 8% третьей группы. Ингаляционные анестетики, сами по себе, обладают невыраженным эметическим эффектом (рис. 3).

Отмеченные различия в 1-й группе в сравнении со 2-й и 3-й группами являются достоверными (p<0.05). Более частые жалобы на послеоперационную тошноту и рвоту у пациентов 1-й группы, по-видимому, связаны с применением кетамина. Во второй группе причиной этих жалоб, возможно, является более высокая доза фентанила.

Использование кетамина, по всей вероятности, также провоцировало развитие когнитивных расстройств в раннем послеоперационном периоде у больных первой группы. Количество и выраженность их были столь велики даже спустя 8 часов после выполнения операции, что уже по одному этому показателю не могло идти и речи о ранней выписке данных больных из стационара (рис. 4).

Количество когнитивных расстройств в группах с тотальной внутривенной и ингаляционной анестезиями было невелико, а снижение их до предоперационного уровня к 8-му часу после операции никак не препятствовало ранней выписке пациентов.

Показатели посленаркозного пробуждения в группах «ТВА» и «Севоран» оказались примерно одинаковыми и вряд ли могли сказаться на скорости выписки больных из стационара. Вместе с тем, использование севорана позволяло чаще реализовать концепцию удаления ларингеальной маски во сне (Лихванцев В.В. с соавт., 2005) (Рис. 5):



Рис. 5 Прямая запись с BIS и кардиомониторов у больной В. (06.03.07 г.) (иллюстрация определения оптимального «окна» для удаления ЛМ).

Хорошая предсказуемость пробуждения, когда кривые анализа ЭЭГ и убывания конечно-альвеолярной концентрации севорана (при отключении испарителя) носили зеркальный характер, практически исключали необходимость мониторинга функции ЦНС на заключительном этапе (рис. 6):

Проведение мониторинга BIS или иных методов анализа ЭЭГ становилось необходимым только в период отработки метода.

Наихудшие показатели посленаркозного пробуждения оказались у больных первой группы, что связано с использованием таких малоуправляемых препаратов относительно длительного действия, как дормикум и кетамин. Эти показатели были достоверно выше как по отношению к больным второй, так и третьей групп. Однако, сколь клинически значимы подобные отличия, без дальнейшего изучения состояния и поведения больных решить трудно. Сам по себе факт перевода пациента из операционной в палату через 25 минут после окончания операции не может служить основанием для предпочтения иных вариантов анестезии.

Таким образом, наиболее адаптированным вариантом анестезии для целей ранней выписки пациентов является метод тотальной внутривенной анестезии на основе фентанила и пропофола и анестезия севораном.

Пациенты третьей группы, в которой в качестве анестетика использовался севоран, в отличие от других групп (если во время операции не использовались наркотические анальгетики), сразу после просыпания чувствуют боль, иногда, достаточно интенсивную. В пользу севорана при амбулаторных операциях свидетельствует простота метода его применения (от вводного наркоза до раннего послеоперационного периода). Да и отмеченные недостатки севорана легко устранимы.

Фармакоэкономический анализ показал, что стоимость минуты анестезии на основе севорана составляет 8 рублей, анестезии на основе пропофола и фентанила 12 рублей. Экономические затраты на одну условную операцию представлены на рисунке 7.



Таким образом, на основании проведенных исследований можно сделать вывод о том, что в амбулаторной хирургии наиболее целесообразно использовать анестезию на основе севорана как:

надежную;Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

предсказуемую;

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

наиболее экономичную из современных видов анестезии.Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Изучение влияния опыта анестезиолога на частоту возникновения критических инцидентов.

Существует мнение, что анестезия в амбулаторной хирургии не требует от анестезиолога ни глубины знаний, ни богатого опыта. Это было бы возможно, если бы единственным критерием успешности анестезии была бы выживаемость пациентов. Действительно, для программы однодневной хирургии, как правило, отбирают больных с наименьшей выраженностью сопутствующих заболеваний, а операции являются не самыми сложными в хирургии. В этих условиях шанс получить жизнеопасное осложнение невелик даже у относительно малоопытного анестезиолога.

Однако время изменило приоритеты: обеспечение безопасности пациента во время анестезии, безусловно, осталось первой, но перестало быть единственной задачей анестезиолога. Комфортность периоперационного периода, отсутствие даже таких минорных осложнений, как послеоперационная дрожь, тошнота или рвота, быстрота и надежность реабилитации после анестезии - вот проблемы, которым все больше внимания уделяется в анестезиологии.

Три анестезиолога проработали год в госпитале после окончания адъюнктуры, они не проходили специальной подготовки для работы с амбулаторными больными, но от случая к случаю проводили анестезию с использованием ларингеальной маски при сохраненном спонтанном дыхании. Суммарно в рамках проводимого исследования ими было проведено 260 анестезий в центре однодневной хирургии.

Сравнение результатов проводили с данными, полученными у 5 анестезиологов, минимальный опыт которых составлял 7 лет самостоятельной работы. Кроме того, все они регулярно работали в центре амбулаторной хирургии с момента его основания. Ими было проведено 533 анестезии (табл. 5).

Таблица 5. Сравнительная характеристика критических инцидентов

ХАРАКТЕРИСТИКА ИНЦИДЕНТА	Начинающие	Опытные
	число	%	число	%
Технические проблемы	5	0,5%	0	0%
Респираторные нарушения	302	41,4%	296	41,8%
Сердечно-сосудистая система	128	17,2%	119	16,8%
Центральная и периферическая нервная система	151	21,3%	144	20,4%
Неадекватность анестезии	71	9,7%	67	9,5%
Прочие	69	9,8%	82	11,5%
Всего:	725	100%	708	100%
Количество анестезий	260	533

Наименьшее число критических инцидентов было связано с отказом оборудования. Это существенно отличает наши данные от приводимых в ряде зарубежных работ. Возможно, это связано с тем, что исследование проводили на втором году функционирования Центра амбулаторной хирургии госпиталя в период переоснащения учреждения современной медицинской техникой.

Количество респираторных расстройств превалировало над остальными осложнениями, что типично для операций, выполняемых в условиях общей анестезии (Виноградов В.Л. с соавт., 2009). Детальное изучение видов осложнений не входило в задачу настоящей работы, поскольку нас, в рамках проводимого исследования, интересовало сравнение результатов опытных и начинающих анестезиологов.

В результате частота возникновения критических инцидентов составила 2,79 на одну операцию и 23,6% больных потребовали 2- 4-х часового пребывания в палате пробуждения до стабилизации состояния (рис. 8).

Как видно из представленного рисунка, количество осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы было примерно одинаковым у опытных и начинающих анестезиологов, и это объяснимо: специальный дооперационный отбор пациентов не пропускал на операцию больных с высоким риском развития кардиальных осложнений. А относительно непродолжительные операции не создавали значительных трудностей анестезиологу.

Не выявлено отличий и по числу технических осложнений: надежная, новая и высокоавтоматизированная аппаратура, наличие опытных сестер, в обоих случаях сводили риск отказа техники к минимуму.

С другой стороны, различия по частоте развития инцидентов со стороны респираторной системы составили почти 60% в пользу опытных анестезиологов.

Анестезия с сохраненным сознанием - это все еще во многом искусство: немного увеличив дозу анестетика можно получить депрессию дыхания, уменьшив - тахипноэ, гипокарбию и проблемы с адекватностью анестезии и когнитивными расстройствами. Последний тезис о большей частоте когнитивных расстройств в группе начинающих анестезиологов подтверждается и нашими данными.

Суммарно частота интранаркозных критических инцидентов в группе начинающих анестезиологов была почти в 2 раза выше (p<0.01), чем в группе сравнения. Это, в том числе, сказалось и на послеоперационном периоде: в связи с возникшими проблемами вдвое больше больных потребовали наблюдения в палате пробуждения.

Существенно большей оказалась и частота развития таких осложнений как послеоперационная тошнота и рвота, и послеоперационная дрожь (рис. 9).

Очевидно, что многие критические инциденты, наблюдаемые нами по ходу операции, проходят незамеченными для больных. Однако тяжесть или комфортность послеоперационного периода - едва ли не основной критерий, по которому больные судят о качестве анестезии после непродолжительных и несложных операций. В этой связи нельзя не обратить внимания на разницу в частоте послеоперационной тошноты и рвоты у опытных и начинающих анестезиологов.

Послеоперационная дрожь, помимо неприятных ощущений, способна спровоцировать ишемию миокарда (Лихванцев В.В., 1998), что не только неприятно, но и опасно.

Таким образом, кажущаяся простота амбулаторной анестезиологии является распространенным заблуждением. В результате проведенных исследований нами убедительно показано, что даже при относительно простых и непродолжительных операциях, проводимых в условиях ингаляционной анестезии с сохраненным спонтанным дыханием, требуется немало знаний и достаточный опыт, чтобы минимизировать риск развития интра- и послеоперационных анестезиологических осложнений.

На наш взгляд, является глубоким заблуждением направлять для проведения анестезии в амбулаторной хирургии малоопытных, т.е. заведомо худших по профессиональным качествам анестезиологов, так как подобная ситуация может породить рост претензий со стороны пациентов.

Организационная форма структуры анестезиологической службы стационара одного дня

Как уже было указано выше, мы не отказывали в оказании медицинской помощи больным, обратившимся в Центр амбулаторной хирургии, если они соответствовали критериям включения в исследуемые группы, иными словами, проблем с недостатком мест (загруженностью персонала и т.д.) не было. Естественно, в первый год функционирования госпиталя поток пациентов был небольшой. Постепенно количество больных увеличивалось, и в 2008 году и первом полугодии 2009 г он не изменялся, что позволило нам предположить, что мы достигли этапа «насыщения» (рис. 10).



Рис. 10. Количество больных, прооперированных в ЦАХ по годам.

За все время работы летальных исходов не зарегистрировано.

Учитывая, что нами была внедрена система ускоренного ведения послеоперационного периода, только 9% больных нуждались в послеоперационном наблюдении в палате пробуждения. Остальные были переведены в профильное отделение, минуя палату пробуждения.

Таким образом, если бы Центр амбулаторной хирургии функционировал изолированно от госпиталя, то койка палаты пробуждения работала бы, в лучшем случае, 27 дней в году. Современное медицинское учреждение не может этого допустить.



Рис. 11. Нагрузка на одного анестезиолога в ЦАХ и основном стационаре в наркозочасах

Нагрузка на одного анестезиолога в год приведена на рисунке 11. Как видно из представленного рисунка, нагрузка на анестезиолога в Центре амбулаторной хирургии не отличалась от таковой в хирургическом стационаре. При этом, только в редкий день в Центре амбулаторной хирурги необходимы одновременно три анестезиологические бригады. Более 93% времени работают одна или две бригады. При существовании самостоятельного Центра, для обеспечения круглосуточной службы (а это безусловное требование безопасности при работе в хирургическом стациона...