Анестезиологическое обеспечение периоперационного периода в амбулаторной хирургии

Кроме того, необходимы такие службы как экспресс-лаборатория, смежные специалисты (терапевты, неврологи и т.д.). Все это, безусловно, сказалось бы на безопасности больного и самочувствии врачей, которые в «жестких» условиях несли бы дополнительную психоэмоциональную нагрузку.

Всего этого можно избежать, если включить ЦАХ в состав госпиталя, а анестезиологическую службу сделать общей, как это и предусмотрено структурой госпиталя.

Таким образом, представляется, что для ЦАХ мощностью до 1000 операций в год, наиболее целесообразной организационной структурой является работа в составе многопрофильного стационара.

Внутренний аудит анестезиологических осложнений в группе больных с ускоренным послеоперационным ведением (“fast tracking”).

В зависимости от соответствия вышеописанным критериям 517 пациентов после операции распределялись (см. раздел «общая характеристика больных стр. 14…») или в палату пробуждения, или в соответствующее хирургическое отделение. В итоге только 48 (9,3%) из них были переведены из операционной в палату пробуждения, они вошли в группу 2. Большинство больных, 469 человек (90,7%), вошли в группу 1.

48 пациентов были исключены из программы из-за продленного пробуждения, из них у 19 больных были отмечены когнитивные расстройства по шкале MMSE и (или) признаки послеоперационного делирия (3,7% по отношению ко всем больным и 39,6% по отношению к больным, исключенным из программы «fast tracking»).

Заканчивая тему с больными, исключенными из программы «fast tracking», следует отметить, что 33 пациента из этой группы, тем не менее, удалось выписать в день операции (68,7%). Таким образом, продленное пробуждение и когнитивные расстройства не исключают выписки из стационара в день пробуждения, хотя и заставляют более внимательно отнестись к такой возможности. Кроме того, вероятность выписки в день операции снижается, если учесть, что из оставшихся 469 больных в день операции удалось выписать 461 человека (98,3%). Различия между группами достоверны при p<0.01. Кроме того, продленное пробуждение часто (но не всегда) является первым симптомом послеоперационного делирия. В группе «fast tracking» случаев делирия не отмечено (рис. 12):

Ни у одного больного, выписанного из стационара, не было зарегистрировано осложнений, потребовавших повторного поступления в стационар или выезда врача на дом.

Нарушения функции дыхания.

Объем мониторинга в послеоперационной палате был значительно меньшим, чем в палате пробуждения, он заключался только в проведении пульсоксиметрии простейшим прибором, исключающим запись трендов. Кроме того, наблюдение за больным осуществлялось родственником, которому разрешалось находиться в палате с момента перевода в нее пациента из операционной. Медсестра отделения осуществляла контроль за 6 - 8 больными, оперированными по программе «ускоренного пребывания» в стационаре, выполняла назначения этим больным. В этой связи она контролировала состояние пациента 1 - 2 раза в течение первых двух часов и далее по мере необходимости.

В силу вышеизложенных причин в группе больных «ускоренного ведения послеоперационного периода» не было зарегистрировано ни одного случая развития гипоксии.

Расстройства системы кровообращения.

Ни у одного пациента группы «ускоренного ведения послеоперационного периода» не зарегистрировано грозных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (острый инфаркт миокарда, остро возникшая блокада сердца и т.д.).

Гипотония.

Стойкая гипотония (двукратное измерение артериального давления с интервалом в 5 мин.) была зарегистрирована у одного пациента анализируемой группы в 1-й час послеоперационного периода. Своевременная инфузионная терапия (инфукол 6% - 500 мл + введение кристаллоидов в объеме до 1 л.) позволили подтвердить причину гипотонии - недостаточно корригированная инфузионная терапия, и своевременно излечить больного без каких-либо отрицательных последствий.

Гипертензия.

Гипертензия была зарегистрирована у 3 больных. Причиной гипертензии явилось недостаточное обезболивание. После назначения анальгетиков, явления гипертензии были купированы одновременно с болевым синдромом.

Острых нарушений ритма не зарегистрировано ни в одной из исследуемых групп.

Расстройства ЦНС.

Поскольку продленное пробуждение исключало попадание больного в исследуемую группу, то подобных случаев зарегистрировано не было.

То же относится и к послеоперационному делирию, так как все пациенты, у которых при пробуждении проявлялись симптомы послеоперационного делирия, были автоматически исключены из программы «ускоренного ведения послеоперационного периода».

Тем не менее, тестирование по шкале MMSE подтвердило наличие когнитивных расстройств у 0,5% в исследуемой группе больных.

Таким образом, проведенное исследование подтвердило возможность ускоренного ведения послеоперационного периода примерно 91% пациентов, включенных в программу «ускоренного пребывания в стационаре». А это, в свою очередь, показало эффективность принципа разделения потока больных на две группы: нуждающихся в пребывании в палате пробуждения и тех, которых можно переводить в хирургическое отделение, минуя ее. Обязательными слагаемыми успеха, на наш взгляд, явились:

тщательное соблюдение протокола послеоперационного ведения больных;

опыт врача, длительно работающего в амбулаторной анестезиологии.

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Финансово - экономическая эффективность введения разработанного протокола периоперационного анестезиологического обеспечения амбулаторных операций.

Теперь предстояло оценить, насколько клиническая эффективность совпала с эффективностью экономической.

Расчет экономической целесообразности введения в практику предлагаемой программы проводили исходя из расценок, действующих для коммерческих больных, находящихся на лечении в отделении амбулаторной хирургии госпиталя.

Под стоимостью дооперационного обследования понимали стоимость проведенных анализов, инструментальных исследований, консультаций специалистов, необходимых для госпитализации в стационар.

Под стоимостью анестезии понимали стоимость примененных медикаментов и расходных материалов (ларингеальная маска, воздушный антибактериальный фильтр и т.д.).

Под ценой операции понимали экономически обоснованную стоимость всего обеспечения проведения операции, включая прибыль лечебного учреждения.

Под стоимостью часа в палате пробуждения и палате хирургического отделения понимали коммерческую стоимость пребывания пациента в стационаре одного дня, включающую:

гостиничные услуги;

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

зарплату персонала;

стоимость медикаментов и процедур и т.д.;

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

коммерческую прибыль.

На этапе дооперационного обследования, за счет соблюдения рекомендаций Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

ASA, удалось сэкономить 8207 рублей на одного среднестатистического больного (p<0.01).

Была подсчитана реальная стоимость дооперационного обследования у каждого из 517 пациентов, вошедших в группу ускоренного ведения и та же стоимость в группе из 3219 пациентов, обследованных по обычной схеме, и рассчитана стоимость одного условного больного (рис. 13). При всей кажущейся сложности проводимых расчетов, в действительности сравнивали суммы выставляемых к оплате детализированных счетов за услуги, что существенно облегчало расчеты.

Сходным образом была рассчитана и экономия от сокращения времени пребывания пациента в палате пробуждения. При этом исходили из того, что 100% пациентов из 785 находились в ней реальное время. В противоположность этому, реальное время пребывания в палате пробуждения для «ускоренной группы» рассчитано только для тех больных, которые были помещены в палату пробуждения. Для остальных рассчитали стоимость пребывания в палате хирургического отделения. Экономия составила 593 рубля на одного условного больного (p<0.01).



Стоимость пребывания в палате пробуждения составляет менее 2% от стоимости хирургического лечения больного в целом, стоимость дооперационного обследования - около 19%.

Стоимость проведения комбинированного ингаляционно-внутривенного наркоза стала дороже на 62 рубля в сравнении со стандартным внутривенным наркозом. Однако, эти потери, на наш взгляд, вполне компенсируются вышеописанными медицинскими преимуществами разработанного варианта вводного наркоза.

Экономия средств от внедрения ингаляционной анестезии, по понятным причинам, зависела от продолжительности операции. В выбранной (случайным образом) группе пациентов экономия на одну средне-статистическую операцию составила 490 рублей. Стоимость собственно анестезии составляет в нашем госпитале от 3% до 5 % стоимости лечения больного в целом.

Таким образом, внедрение разработанного протокола периоперационного анестезиологического обеспечения позволило одному средне-статистическому пациенту сэкономить 9728 рублей. При средней стоимости операции в выбранной группе пациентов 44 823 рубля, экономия составила 21,7% (p<0.01) или более 1/5 стоимости лечения.

Заключение

В результате исследования разработан регламент периоперационного анестезиологического обеспечения амбулаторной хирургии за счет оптимизации:

предоперационного обследования;

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

вводного наркоза;

метода поддержания анестезии;

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

тактики послеоперационной реабилитации и выписки больных.

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Кроме того уяснена роль анестезиологии и анестезиолога в однодневной хирургии и вычеслен клинический и экономический эффект от внедрения нашей методики.

Уменьшение объема дооперационного обследования.

Итак, существует классическая схема проведения дооперационного обследования, которая заключается в проведении скрининга: лабораторного, инструментального и т.д., с возможностью расширения объема исследований в случае, если в одном из результатов первой линии будут обнаружены отклонения от нормы. Если отрешиться от проблемы стоимости лечения, то подобный подход обладает неоспоримыми преимуществами. Скрининг охватывает обследование возможно большего количества органов и систем пациента и нацелен на выявление любой патологии, вне зависимости от того, имеет ли это отношение к предстоящему хирургическому вмешательству и анестезии или нет. Это своеобразная диспансеризация больных и, как любая диспансеризация, вне зависимости от причин, которые заставили ею воспользоваться, способна принести пациенту только пользу.

Вместе с тем, любая диспансеризация, тем более носящая формальный характер, редко выявляет ранее неизвестные заболевания. Еще реже - заболевания, способные повлиять на принятие следующих решений:

выполнять (Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

не выполнять) намеченную операцию;

выполнять намеченную операцию в условиях стационара одного дня или в госпитальных условиях;

выполнять ли намеченный вариант анестезиологического обеспечения.

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Действительно, для отказа от плановой операции у пациента должно быть выявлено другое грозное заболевание, требующее немедленной операции или делающее проведение намеченного вмешательства нецелесообразными. В нашем случае подобное решение было принято лишь однажды, и связано с тем, что у больного N был выявлен рак легкого 3 ст., делающий нецелесообразным выполнение ему операции по поводу паховой грыжи, с которой он и обратился в Центр амбулаторной хирургии госпиталя, не подозревая наличие у себя рака легкого. В дальнейшем пациент был направлен в специализированное учреждение, где, в связи с распространенностью процесса, в операции по поводу рака легкого ему было отказано, к вопросу о грыжесечении, по понятным причинам, пациент более не возвращался.

Однако, для перехода на программу обследования, рекомендованную ASA, следует преодолеть психологический барьер, заключающийся в том, что для выполнения данной конкретной операции в условиях конкретного вида анестезии не обязательно знать все сопутствующие заболевания пациента. Важно понять, есть ли заболевания, мешающие проведению анестезии или предполагающие необходимость в длительном послеоперационном наблюдении и лечении. Понять это можно в рамках программы ASA.

Этот чисто прагматический, утилитарный подход, в определенной степени, низводит медицинских работников до представителей сферы услуг: к нам пришли за конкретным видом медицинской помощи, мы ее и оказали. Если впоследствии оказывается, что в ходе обследования можно было выявить то или иное заболевание и начать раннее лечение, то:

претензий со стороны больного не возникает, и возникнуть не может - Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

врач выполнил его пожелания;

у врача отсутствуют угрызения совести, т.к., по современным представлениям деонтологии, патернализм в отношениях врач - больной уступил место партнерству. И именно больной определяет, что для него важнее: полное обследование (и тогда он вправе это потребовать), или минимально необходимый для выполнения операции набор (часто, как результат экономии средств).

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Мы исследовали применимость модифицированного дооперационного обследования для подготовки больных к различным хирургическим вмешательствам, выполняемым по программе одного дня (Atlee L., 2007).

В результате реализация предложенного алгоритма (в сравнении с обычным обследованием) можно было бы не выявить рак легкого и хронический холецистит. Все остальные находки не влияли на выполнимость операции.

Оценивая этот результат, необходимо принять во внимание:

наличие нескольких барьеров, с помощью которых можно было выявить и эти заболевания. Так, тщательный сбор анамнеза должен был натолкнуть внимательного врача на начальные симптомы заболевания, Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

а физикальное обследование - подтвердить возникшее подозрение и заставить провести целенаправленное обследование;

срок действия большинства лабораторных и инструментальных тестов составляет 3 - 4 месяца. Иными словами, пациент представляет врачу данные обследования четырехмесячной давности. За это время у больного могло возникнутьРазмещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

новое заболевание, в том числе, рак легкого или калькулезный холецистит, следовательно, иногда подобные результаты только вводят врача в заблуждение;

хирург и анестезиолог могли пропустить данные заболевания и выполнить на их фоне грыжесечение. Это могло привести (только могло, но не привело бы обязательно) к обострению хронического холецистита и ускореРазмещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

нию развития ракового процесса;

количество выявленных случаев находится на грани случайности и сопоставимо с ошибками в интерпретации результатов лабораторных и инструментальных тестов или невнимательности, небрежности врача, реальность которых, к сожалению, не подлежит сомнению.

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Таким образом, в результате достаточно большой выборки, на наш взгляд, удалось доказать применимость, информативную ценность и безопасность внедрения системы дооперационного обследования больных, включённых в программу однодневной хирургии, основанную на критериях ASA. Но, учитывая достаточно высокий уровень распространённости ишемической болезни сердца в России, особенно среди населения мужского пола возраста до 40 лет, мы модифицировали вариант дооперационного обследования ASA, расширив показания для выполнения ЭКГ (таблица 6).

Таблица 6. Модифицированное дооперационное обследование и вид анестезии

Возраст	Комбинированная общая анестезия, отсутствие симптомов болезни.	Внутривенная анестезия
	Мужчины	Женщины	Мужчины	Женщины
<40 лет	ЭКГ	Ht, тест на беременность	ЭКГ	_
40-50 лет	ЭКГ	Ht, тест на беременность	ЭКГ	_
50-65 лет	ЭКГ	Ht, ЭКГ, Ht, тест на беременность	ЭКГ, Ht	Ht
65-74 лет	ЭКГ, Ht, BUN, сахар крови	ЭКГ, Ht, BUN, сахар крови	ЭКГ, Ht
>75лет	ЭКГ, Ht, BUN, сахар крови, Rg ОГК	ЭКГ, Ht, BUN, сахар крови, Rg ОГК	ЭКГ, Ht, BUN, сахар крови

Кроме того, сокращение обязательного набора дооперационного обследования позволило получить ощутимую экономическую выгоду.

Выбор оптимального метода вводного наркоза.

Анестезиологи в течение длительного времени имели единственную альтернативу внутривенному вводному наркозу (галотан). Не задумываясь, они прибегали к испытанному методу, даже после появления нового поколения галогенсодержащих анестетиков, гораздо более безопасных и эффективных, таких, как севофлюран. Действительно, севофлюран не обладает гепато - и нефротоксическим действием, также не доказано его отрицательного влияния на персонал в операционной.

Вместе с тем, техника ингаляционного наркоза ничуть не сложнее внутривенного, при этом, ингаляционная анестезия обладает рядом преимуществ:

хорошо переноситсяРазмещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

пациентами (в том числе, курильщиками и астматиками);

легко изменяется глубина анестезии;

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

сохраняется стабильность гемодинамики;Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

не влияет на Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

частоту сердечных сокращений;

вызывает мРазмещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

инимальное снижение сердечного выброса.

В нашем исследовании разработана новая модификация ингаляционной индукции севораном, дополненная субнаркотическими дозами пропофола. Метод позволил избежать развития возбуждения во время вводного наркоза и сохранить спонтанное дыхание в три раза большему числу пациентов, чем при использовании внутривенной методики.

Кроме того, у тех пациентов, у которых апноэ все-таки развивалось, период необходимой вспомогательной ИВЛ был на порядок короче. Время, затраченное на проведение ингаляционной индукции, было несколько большим, чем при использовании метода сравнения, но разница в 0,5 - 1 мин. вряд ли имеет клиническое значение. Различие в стоимости (не в пользу предлагаемого метода) составило 30%, что кажется достаточно существенным, но если учесть, что затраты на индукцию составляют всего лишь 0,2% от стоимости анестезии, то суммарная оценка по критерию цена/качество на стороне предложенной нами модификации.

Выбор оптимального метода поддержания анестезии.

Метод тотальной внутривенной анестезии, основанный на сочетанном использовании дормикума, фентанила и кетамина, все еще используется в нашей стране для обеспечения широкого круга операций, в том числе, по методике укороченного пребывания в стационаре. С нашей стороны это была не более чем дань традициям. Из зарубежной литературы хорошо известны отрицательные свойства кетамина, особенно в амбулаторной анестезиологии.

Наши данные лишний раз подтвердили, что данный метод проигрывает тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола и фентанила, ингаляционной анестезии севораном по всем позициям, кроме стоимости. Последнее обстоятельство, на наш взгляд, не может служить основанием для предпочтения обсуждаемого метода.

По скорости посленаркозного пробуждения и реабилитации, частоте посленаркозных осложнений (послеоперационная тошнота и рвота, посленаркозная дрожь) тотальная внутривенная анестезия на основе пропофола и фентанила, и ингаляционная анестезия на основе севорана оказались примерно равноценными. Однако в случае использования севорана реже возникали эпизоды апноэ, анестезия представлялась более управляемой, надежной и экономичной. Ингаляционная анестезия оказалась и более удобной для анестезиолога, т.к. требовала меньше затрат нервной и физической энергии в процессе ее поддержания.

Таким образом, представляется, что для обеспечения амбулаторных операций можно использовать как тотальную внутривенную анестезию на основе пропофола и фентанила, так и ингаляционую анестезию севораном. Однако вышеперечисленные преимущества делают использование ингаляционной анестезии севораном более целесообразным.

Роль анестезиолога в обеспечении амбулаторной хирургии.

Обучение анестезиолога начинается с вводного наркоза и масочного метода поддержания анестезии. Интубация трахеи, наркоз с ИВЛ, и т.д. завершают процесс обучения общей анестезии. Отчасти это верно. Но существует и обратная сторона проблемы: часть анестезиологов считают, что с широким распространением интубационного наркоза многие специалисты утратили навыки проведения анестезии с сохраненным спонтанным дыханием. А ведь последняя методика менее контролируема, чем интубационный наркоз и в большей мере требует от анестезиолога наблюдательности, внимания, опыта и знаний. Особая статья - использование в качестве воздуховода ларингеальной маски. Методика предложена относительно недавно, не получила, на наш взгляд, должного внимания в России и все еще остается уделом современных клиник.

В этой связи мы постарались сравнить результаты проведения общей анестезии с сохраненным спонтанным дыханием через ларингеальную маску начинающими анестезиологами и опытными специалистами. Сравнение проводилось по критериям подсчета частоты критических осложнений, частоты осложнений в послеоперационном периоде, по быстроте и эффективности посленаркозного пробуждения и времени реабилитации. По всем обсуждаемым показателям первенство было за опытными анестезиологами. И хотя ни один пациент не получил жизнеопасного осложнения и не умер в результате анестезии, подобная разница - основа для формирования положительного имиджа клиники среди пациентов, создания устойчивого потока больных и уменьшения количества жалоб на работу анестезиолога в различные инстанции, включая администрацию госпиталя, страховые компании и, даже, судебные органы.

Достоверно большее количество пациентов из числа тех, анестезию которым проводили опытные врачи, попали в программу ускоренного ведения послеоперационного периода.

Послеоперационное ведение больных.

Палата пробуждения - одна из наиболее затратных статей послеоперационного периода. По данным зарубежных авторов час пребывания в палате пробуждения стоит в 4 - 5 раз дороже часа пребывания пациента в обычной палате хирургического отделения.

В нашем исследовании были апробированы критерии, выработанные сотрудниками госпиталя. Все специалисты имели высшую квалификационную категорию и многолетний опыт работы в амбулаторной анестезиологии. Кроме того, в результате доверительных и уважительных отношений между членами операционной бригады отсутствовало давление на анестезиолога и спешка с поступлением в операционную следующего больного. Ситуация, когда анестезиологу требовалось дополнительное время для уверенности в окончательном пробуждении пациента, встречало полное понимание со стороны хирургической бригады.

В результате 91% больных были переведены из операционной в палату хирургического отделения, минуя палату пробуждения. Среди пациентов, проведенных по программе ускоренного послеоперационного ведения, опасных для жизни осложнений не зарегистрировано.

Тем не менее, мы не рекомендуем использовать наш опыт всем без исключения отделениям амбулаторной анестезиологии. Считаем возможным подобный модус ведения послеоперационного периода при следующих условиях:

палата пробуждения все-таки есть, и, в случае необходимости, имеется возможность проведения интенсивного наблюдения (или лечеРазмещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

ния) оперированных больных;

лучше, если палата пробужденияРазмещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

находится в составе отделения интенсивной терапии, тогда сам собой решается вопрос занятости персонала палаты пробуждения в случае, когда поток пациентов идет, минуя ее;

помимо тщательного соблюденРазмещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

ия протокола оценки эффективности послеоперационного пробуждения необходимо наличие и опытного обученного коллектива анестезиологической бригады. Подчас, критерии перевода в отделение интенсивной терапии трудноуловимы, и избежать осложнений удается только грамотным и опытным анестезиологам;

большое значение имеет слаженность операционной бригады, довериеРазмещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

между анестезиологом и хирургом, уважение к особенностям труда коллег.

В результате реализации представленного протокола удалось снизить себестоимость условной амбулаторной операции на 21,7%. Понятно, что экономия выше в тех случаях, когда меньше затратность операции (и, следовательно, больше вклад дооперационного обследования и послеоперационного ведения) и несколько меньше при дорогостоящих вмешательствах.

Тем не менее, только соблюдение нашего регламента позволило пациенту сэкономить до 1/5 стоимости лечения, а это до 8 - 12 тыс. рублей. Подобная экономия делает амбулаторную хирургию более привлекательной и доступной для большего числа пациентов.

Разработанный регламент ведения периоперационного периода, по нашему мнению, будет представлять интерес как для сформировавшихся клиник, так и для специалистов, только начинающих работать в амбулаторной хирургии.

В первом случае возможно полное заимствование методики, во втором тщательное соблюдение протокола с очень осторожным отношением к копированию критериев перевода пациентов в программу ускоренного ведения послеоперационного периода (fast tracking).

ВЫВОДЫ:

1. Переход на модифицированный алгоритм дооперационного обследования больных (рекомендации ASA) не повышает риск проведения анестезиологического пособия в хирургии «одного дня».

2. Установлено, что благодаря переходу на модифицированную схему дооперационного обследования достигается экономия до 70% - 80% затрат на одного условного больного.

3. В результате проведенного исследования показано, что частота развития апноэ при использовании внутривенной индукции на основе пропофола и фентанила составляет 93,8%, при ингаляционном использовании севорана 5,5%.

4. Для амбулаторной анестезиологии, в случае выбора метода анестезии с сохраненным спонтанным дыханием, целесообразно использовать индукцию на основе севорана, усиленной субнаркотическими дозами фентанила и пропофола.

5. Доказано, что по скорости посленаркозного пробуждения и полноте реабилитации одинаково целесообразно использовать в амбулаторной хирургии тотальную внутривенную анестезию и ингаляционную анестезию.

6. В результате проведенных исследований показано, что ингаляционная анестезия более управляема, предсказуема и безопасна при использовании наркоза с сохраненным спонтанным дыханием через ларингеальную маску.

7. Частота развития критических инцидентов у «малоопытных» врачей в 2 раза выше, чем у прошедших специализацию в области амбулаторной анестезиологии.

8. Для Центров амбулаторной хирургии, мощностью до 1000 операций в год, наиболее целесообразной организационной формой структуры является работа в составе многопрофильного стационара.

9. Установлено, что 91% больных может быть переведено из операционной в палату хирургического отделения, минуя палату пробуждения, при использовании разработанного алгоритма периоперационного анестезиологического обеспечения.

10. За счет ускоренного ведения послеоперационного периода достигается экономия в объеме 14% - 17% на одного условного больного.

11. Предложен безопасный регламент периоперационного анестезиологического обеспечения амбулаторных операций, основные составляющие которого:

целенаправленное дооперационное обследование, вместо «сплошного» скрининга;

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

ингаляционная индукцияРазмещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

;

поддержание анРазмещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

естезии с использованием севофлюрана, сохранение спонтанного дыхания пациентов и использованием ларингеальной маски в качестве воздуховода;

удалениеРазмещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

ларингеальной маски «во сне», что делает пробуждение более комфортным для пациента;

ускоренный перевод пациРазмещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

ента из операционной в хирургическое отделение, минуя палату пробуждения.

12. Установлено, что суммарная экономия от внедрения предлагаемого регламента достигает 21,7% на одного условного больного.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Практические рекомендации представляют собой «Регламент периоперационного обеспечения в амбулаторной анестезиологии», представленный в приложении к диссертации.

Литература

1. Лихванцев В.В., Большедворов Р.В. Севоран - от свойств препарата к практическим преимуществам // Consilium medicum, 2005, Внеочередной выпуск, С. 10 - 12.

2. Лихванцев В.В., Большедворов Р.В., Ситников А.В., Субботин В.В., Петров О.В., Овезов А.М. Общая анестезия севофлюраном при лапароскопической холецистэктомии // Клиническая анестезиология и реаниматология, 2005, т.2., №3, С. 37 - 43.

3. Басов В.Е., Скрипкин Ю.В., Большедворов Р.В., Лихванцев В.В. Хирургия одного дня: выбор метода анестезии для обеспечения малоинвазивных гинекологических вмешательств // Вестник интенсивной терапии, 2007, № 2, С. 72 - 75.

4. Ситников А.В. Лихванцев В.В., Большедворов Р.В. Современная общая анестезия // Мединцентр. Сборник научно - практических работ, 2005, М., Известия, С. 152 - 158.

5. Большедворов Р.В., Скрипкин Ю.В., Басов В.Е., Лихванцев В.В. Случай анестезии севофлюраном на минимальном объеме газово-наркотической смеси // Там же, С. 96 - 100.

6. Большедворов Р.В., Галлингер Э.Ю., Басов В.Е. Схемы профилактики послеоперационной тошноты и рвоты при экстренных гинекологических лапароскопических операциях (клинико-экономический анализ) // Анестезиология и реаниматология, 2007, №4, С. 56 - 58.

7. Скрипкин Ю.В., Федоров С.А., Большедворов Р.В., Куликов В.А., Лихванцев В.В. Реальные и мнимые проблемы современной общей анестезии // Материалы 2 Международной конференции «Проблемы безопасности в анестезиологии», 2007, М., С. 60- 63.

8. Большедворов Р.В., Лихванцев В.В. Общая анестезия: что изменилось за последние годы // Современные достижения и будущее анестезиологии - реаниматологии в Российской Федерации. Материалы Всероссийского конгресса, М., 2007, С. 107 - 108.

9. Субботин В.В., Куликов В.А., Большедворов Р.В., Лихванцев В.В. Реальные и мнимые проблемы современной общей анестезии // Клиническая анестезиология и реаниматология, 2007, т.4., № 5, С. 2 - 7.

10. Большедворов Р.В., Куликов В.А., Лихванцев В.В. Критические инциденты при современных методах анестезии // Там же, С. 42 - 47.

11. Лихванцев В.В., Большедворов Р.В., Мироненко А.В., Кичин В.В., Фёдоров С.А. Внутренний аудит при экстренных и плановых анестезиях // Материалы III съезда анестезиологов Центрального федерального округа, 2007. С. 67

12. Большедворов Р.В., Лихванцев В.В., Кичин В.В. Первый опыт применения офис - анестезии // Материалы IX Сессии МНОАР, 2008, Голицыно, С. 9.

13. Большедворов Р.В., Галлингер Э.Ю., Басов В.Е., Мироненко А.В., Скрипкин Ю.В., Зингеренко В.Б., Грудинкина А.А. Палата пробуждения стационара, работающего на основе самофинансирования // Там же, С. 25.

14. Фёдоров С.А., Лихванцев В.В., Большедворов Р.В. Причины ранних расстройств психики больного после плановых операций, выполненных в условиях общей анестезии // Вестник интенсивной терапии, 2007, №4. С. 45-47

15. Мироненко А.В., Лихванцев В.В., Большедворов Р.В., Кичин В.В., Федоров С.А. Внутренний аудит при экстренных и плановых анестезиях // VI Научно-практическая конференция «Безопасность больного в анестезиологии - реаниматологии», М., 2008, С. 40-41.

16. Лихванцев В.В., Большедворов Р.В., Чеканова Е.Г. Общая ингаляционная анестезия и проблемы безопасности // Там же, С. 41 - 42.

17. Большедворов Р.В., Лихванцев В.В., Куликов В.А. Анализ причин возникновения критических инцидентов в экстренной и плановой анестезиологии // Там же, С. 42 - 43.

18. Лихванцев В.В., Большедворов Р.В. Современная ингаляционная анестезия // Материалы ХI Съезда анестезиологов - реаниматологов России, 2008, С.-Петербург, С. 26 - 37.

19. Большедворов Р.В., Лихванцев В.В., Кичин В.В., Чеканова Е.Г. Первый опыт анестезиологического обеспечения офис-хирургии // Там же, С. 342 - 343.

20. Лихванцев В.В. Басов В.Е., Скрипкин Ю.В., Субботин В.В., Большедворов Р.В. Принципы проведения общей анестезии на основе севорана // Там же, С. 410 - 411.

21. Галлингер Э.Ю., Лихванцев В.В., Большедворов Р.В. Галогенсодержащие ингаляционные анестетики и проблема органотоксичности // Вестник интенсивной терапии, 2008, №4, С.24 - 27.

22. Лихванцев В.В., Большедворов Р.В., Куликов В.А., Кичин В.В., Федоров С.А. Возможные причины и пути профилактики коротких послеоперационных психических нарушений при регионарной и общей анестезии. // Анестезиология и реаниматология, 2008, № 6, С. 21-22.

23. Чеканова Е.Г., Большедворов Р.В., Лихванцев В.В. Дооперационное обследование пациентов в амбулаторной хирургии // Вестник интенсивной терапии, 2009, №4, С.18 - 19.

24. Лихванцев В.В., Чеканова Е.Ю., Большедворов Р.В. Ингаляционная анестезия, загрязнение атмосферы операционной и медицинский персонал // Вестник интенсивной терапии, 2009, №3, С.7-8

25. Большедворов Р.В., Чеканова Е. Г., Лихванцев В. В. Палата пробуждения стационара одного дня. // Общая реаниматология, 2009, №4, С. 11.

26. Большедворов Р.В. Определение оптимальных методов анестезии с сохраненным спонтанным дыханием для амбулаторной анестезиологии // Анестезиология и реаниматология, 2009, №6, С.68-71.

27. Большедворов Р.В., Кичин В.В. Анестезиологическая служба стационара одного дня: самостоятельная структура или подразделение госпиталя? // Анестезиология и реаниматология, 2009, №6, С.71-73.

28. Большедворов Р.В. Анестезия с сохранённым спонтанным дыханием в амбулаторной анестезиологии // Кремлёвская медицина. Клинический вестник, 2009, №6, С.20-21.

Размещено на Allbest.ru

...