Главная Коллекция "Revolution" Медицина Научное обоснование применения эпидемиологических технологий для формирования приоритетов профилактики артериальной гипертонии на примере общих врачебных практик

Научное обоснование применения эпидемиологических технологий для формирования приоритетов профилактики артериальной гипертонии на примере общих врачебных практик

Оценка состояния системы профилактической медицинской помощи и ее организации больным с артериальной гипертензией в практике региональных амбулаторно-поликлинических учреждений. Анализ исхода хронической сердечной недостаточности среди населения РФ.

Рубрика Медицина
Вид автореферат
Язык русский
Дата добавления 29.12.2017
Размер файла 902,0 K
рефераты на заказ со скидкой

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Страница:

Чуваши (n=2144)

Русские(n=738)

Другие(n=208)

к числу обсл.

АГ

к числу обсл.

АГ

к числу обсл.

АГ

к числу обсл.

АГ

%

абс

На 100 обслед.

%

абс

На 100 обслед.

%

абс

На 100 обслед.

%

абс

На 100 обслед.

ИК <23 (n=626)

20,3±0,7

39

6,2±0,8

21,4±0,9

31

6,8±1,0

18,6±0,7

8

5,8±1,6

14,4±1,5

0

0,0±0,0

ИК= 23-25 (n=1415)

45,8±0,9

318

* 22,5±1,4

48,0±0,3

229

22,3±1,7

39,3±1,5

75

25,9±2,5

46,2±2,6

14

14,6±2,4

ИК>25 и 30 (n=1049)

33,9±0,9

592

56,4±1,6

30,6±0,9

343

** 52,3±2,0

42,1±1,7

208

** 66,9±2,8

39,4±3,0

41

**50,2±3,5

Итого:

100,0±0

949

30,7±0,8

69,4±1,0

603

28,1±1,0

23,9±1,6

291

39,4±1,8

6,7±1,7

55

26,4±3,1

Примечание: Критерии ИК представлены на основании отрезных точек распределения: 5 или 10 или25% отрезной точки; *- различия статистически значимы среди лиц с АГ с ИМТ и без нее, р<0,001, **- различия статистически значимы среди лиц с АГ с ИК>25 по этническим группам, р<0,001

Наличие АО в еще большей степени увеличивало вероятность АГ. Частота АГ среди лиц с АО была в 3 раза выше, чем у лиц без него - 61,1% и 21,4% соответственно. Отсутствие АО сопровождается снижением заболеваемости АГ как среди русских (28,8%), так и чувашей (19,8%), и лиц других национальностей - 15,1% (р<0,001).

Прибегали к повышенному употреблению соли 32,3% обследованных лиц. Среди больных АГ эта вредная привычка наблюдалась чаще (37,8%), чем среди лиц без АГ -29,9% (р<0,01): мужчины (34,4%) несколько чаще женщин были подвержены этой вредной привычке (30,8%). Среди русских число таких лиц было больше (37,0%), чем в группах чувашской (30,6%) (р<0,002) и других национальностей (34,1%)(р>0,05).

Среди обследованных курили 19,0% респондентов, распространенность этой вредной привычки среди мужчин в 9,3 раза превышала частоту курения у женщин - 40,5±1,7% и 3,2±1,6% соответственно (р<0,001), что ниже данных по странам Западной, Восточной Европы и России. Максимальное число курящих мужчин (46,2%), и женщин (7,6%) наблюдалось среди лиц в возрасте 20-29 лет, занятых физическим трудом (33,9%) по сравнению с занятыми умственной деятельностью (11,2%)(р<0,001). Респонденты с начальным (49,1%) и средним (50,4%) образованием курили чаще лиц с высшим образованием (29,7%)(р<0,05). Частота этой вредной привычки среди больных АГ (17,3%) не имела различий с показателями у лиц без гипертензии (16,4%) (р>0,05).

Употребляли алкоголь 71,3% обследованных, в т.ч. - 80,9% мужчин и 64,3% женщин. Часто употребляли 3,3%, редко - 67,9%. В пересчете на спиртовые единицы чистого этанола максимальное разовое его потребление составило среди мужчин -109±2,1г, женщин -31±1,4г с начальным и средним образованием, что значительно превышало безопасные дозы. Распространенность АГ была значительно выше среди часто употреблявших алкоголь (42,7%), по сравнению с лицами редко (34,6%) и не принимающими алкоголь (27,6%) (р<0,001). Отмеченная неблагоприятная ситуация с высокой частотой употребления алкоголя, превышение доз потребляемых алкогольных напитков среди мужчин и женщин можно рассматривать как одну из причин ранней смертности населения не только от осложнений ССЗ, но и несчастных случаев.

НФА на популяционном уровне (82,0%): как среди мужчин (77,2%), так и женщин (85,6%), отрицательно влияла на величину АД в популяции. Частота АГ в группе, занимающихся спортом. была значительно ниже показателя лиц с НФА - 17,1±1,6% и 33,7±0,9% соответственно (р<0,001). Закономерность повторялась по этническим группам населения (р<0,001).

Комплексная оценка ФР выявила медико-биологические, экологические и социальные особенности влияния на развитие АГ в исследуемой популяции. По результатам настоящего исследования только 8,1% обследованных не имеют ФР ССЗ, среди больных АГ их число было значительно ниже (1,8%). Один ФР имели 31,4% здоровых и 19,7% больных АГ, от 2 - 3 - 49,8% и 64,3% соответственно. 39,9% больных АГ имели одновременно > 3 ФР, что в 2 раза выше, чем у лиц без АГ (20,7%). Однако, при равном числе лиц, имеющих 1 - 2 ФР комбинации > 3 ФР в этнической группе русских были выше как среди лиц без АГ (31,2%), так и среди больных АГ (48,1%) по сравнению с чувашами - 22,4 и 36,6% соответственно, что еще более обусловило различия в частоте АГ по этническим группам.

Многофакторный статистический анализ с использованием метода логистической регрессии определил степень вероятности АГ в зависимости от отдельных параметров риска и АКС (таблица 6). Референтные группы различий составили лица без АГ и ФР.

Таблица 6. Вероятность наличия АГ в зависимости от ФР и АКС по данным множественной логистической регрессии

ФР и АКС у больных АГ

ОШ

95% ДИ

р

ХСН мягкая

2,28

1,34-3,87

0,002

Перемежающаяся хромота

2,46

1,02-5,94

0,04

ЧСС> 76 уд. в мин

1,94

1,49-2,52

0,0001

ИК > 23

1,81

1,41-2,32

0,0001

Наследственность по материнской линии

1,67

1,35-2,06

0,0001

Одышка

1,66

1,33-2,07

0.0001

МИ

1,61

1,29-2,00

0,0001

ТГ > 0,91

1,57

1,27-1,95

0,0001

Отеки

1,54

1,12-2,11

0,008

Экологический субрегион II

1,48

1,15-1,92

0,003

Полоспецифический ОТ >84 см.

1,43

1,13-1,79

0,002

Избыточное потребление соли

1,23

1,01-1,50

0,04

Экологический субрегион III

1,16

0,83-1,61

0,38

Возраст (по каждому десятилетию)

1,07

1,06-1,08

0,0001

Пол (женский)

0,72

0,59-0,89

0,002

Лица с ХСН по мягким критериям в 2,3 раза чаще имеют АГ (р=0,002), по сравнению с теми, кто этого фактора не имеет, что подтверждается симптомами одышки и отеков. Заболевания сосудов нижних конечностей в 2,5 раза увеличивают частоту АГ в популяции (р=0,04), что еще раз подчеркивает значимость сосудистого компонента для развития АГ. Пульс > 76 уд/мин в 1,9 раза повышает вероятность АГ по сравнению с теми, кто имеет более редкий ритм сердечных сокращений (р=0,0001).

Отмечается выраженный градиент связи АГ с ИМТ. Уже при значении ИК>23 частота АГ увеличивается в 1,8 раза. Это свидетельствует об особенностях распределения показателя среди населения и сдвигу параметров в сторону низких значений. Уже при значении ИК>23 частота АГ увеличивается в 1,8 раза. Это свидетельствует об особенностях распределения показателя среди населения и сдвигу параметров в сторону низких значений. Вместе с тем, увеличение ИК является весьма неблагоприятным с точки зрения наличия АГ. Среди лиц, с отягощенным по ранним ССЗ анамнезом, в 1,8 раза чаще регистрируют АГ (р=0,0001). Перенесенный МИ в 1,6 раза чаще увеличивает вероятность развития АГ (р=0,0001) по сравнению с теми, у кого этот риск отсутствует.

Значимыми показателями вероятности АГ служат ТГ > 0,91 ммоль/л, (р=0,0001) и полоспецифического ОТ>84 см (р=0,002), свидетельствующие о метаболическом компоненте развития АГ и значении метаболических нарушений для исследуемой выборки. Среди населения неблагополучного Присурского (II) субрегиона в 1,5 раза чаще регистрируют АГ (р=0,003) по сравнению с благополучным Прикубниноцивильским (I). Избыточное потребление соли статистически значимо повышает вероятность развития АГ (р=0,04).

Таким образом, установленные в исследовании закономерности обуславливают особенности заболеваемости АГ населения республики. В связи с этим, профилактику АГ, прогнозирование и раннее выявление ССЗ следует проводить с учетом полученных данных.

6. Ассоциированные клинические состояния и ХСН у больных АГ

Представлены результаты изучения распространенности ассоциированных клинических состояний, сопутствующих заболеваний и ХСН у больных АГ. В исследуемой когорте населения ССЗ имели 32,6% респондента, заболевания других органов и систем - 38,8%. У больных АГ АКС и сопутствующие заболевания наблюдались в 8,7 раза чаще (44,3%), чем у лиц без АГ (5,7%) (p<0,001), что значительно отягощало течение АГ, ухудшало прогноз, осложняло лечение. У больных АГ чаще развивались ИМ (3,9%) и ОНМК (4,5%) по сравнению с лицами, без АГ - 1,7% и 0,2% соответственно (p<0,001). Перенесенный ИМ (86,0%) и ОНМК (89,8%) приводят к более высокой частоте АГ в последующий период по сравнению с лицами, без этих заболеваний в анамнезе - 14,0% и 10,2% соответственно. Однако, в этнической группе чувашей при исходно низкой распространенности АГ, перенесенный ИМ реже (78,3%), чем у русских (93,8%), сопровождается АГ в последующий период. ОНМК статистически значимо чаще приводит в последующем к развитию АГ (92,8%) по сравнению с русскими (75,0%) (p<0,01). Пациенты с «перемежающей» хромотой страдают АГ в 3,2 раза чаще (96,3%) лиц, без сосудистых заболеваний, что еще раз подчеркивает значимость сосудистого компонента для данной патологии. Частота АГ среди больных СД (84,8%), патологией почек (53,6%) и язвенной болезнью (45,1%) значительно выше показателей у лиц, без этих заболеваний - 29,8%, 28,2% и 29,5% соответственно (p<0,001).

У лиц с АГ ХСН наблюдали в 5,7%, при ИБС - 26,8% (таблица 7). Кратность развития ХСН значительно возрастала при сочетании АГ с ИБС (41,5%).

Таблица 7. Распространенность ХСН в зависимости от этиологии по этническим группам населения (на 100 обследованных)

Этиология

Русские (n=738)

Чуваши (n=2144)

Другие (n=208)

В целом (n=3090)

Абс.

Из них с ХСН

Абс

Из них с ХСН

Абс.

Из них с ХСН

Абс.

Из них с ХСН

абс.

На 100 обсл.

абс.

На 100 обсл.

абс.

На 100 обсл

абс.

На 100 обсл.

АГ

173

16

9,2±1,1

471

20

4,2±0,4

35

3

8,6±1,9

679

39

5,7±0,4

АГ + ИБС

112

49

43,7±1,8

140

51

36,8±1,0

18

12

66,7±3,2

270

112

41,5±0,9*

Примечание: * - различия статистически значимы между АГ и (АГ + ИБС) p<0,001.

В неблагоприятных экологических условиях II субрегиона частота ХСН была выше (7,9%), чем в III (4,5%) и благоприятном I (3,4%) (p<0,01), составляя среди больных АГ - 11,7±1,6%, 8,7±1,1%, 5,2±1,3% соответственно (p<0,01). Частота ХСН I-IV ФК в этнической группе чувашей (3,2%) ниже, чем у русских (8,9%) и других национальностей (7,7%), что может быть обусловлено более низкой частотой АГ (p<0,001).

Нами установлено, что сопутствующая, не сердечно-сосудистая патология у больных АГ увеличивала частоту ранней декомпенсации сердечной деятельности, ассоциированные клинические состояния: СД - в 2,6 раза, болезни почек - в 2,4. Распространенность ХСН у больных АГ повышалась при наличии сопутствующих заболеваний: билиарной системы - в 2,8 раза, щитовидной железы - в 2,3, язвенной болезни в - 1,6. Причем, более выраженное соотношение отмечено среди населения, проживающего в неблагоприятных экологических субрегионах. В Присурском и Приволжском чаще, чем в Прикубниноцивильском, наблюдались ИБС (стенокардия, ИМ), пороки сердца, болезни почек, СД, патология щитовидной железы как среди страдающих АГ, так и без нее (р<0,05).

Согласно национальным рекомендациям ВНОК и ОССН (2006) по диагностике и лечению ХСН в настоящее время предполагают большую роль сочетание различных ФР, способных многократно увеличивать риск развития ХСН в популяции, что подтвердилось на всех этапах настоящего исследования.

В этнической группе чувашей, страдающих АГ, распространенность ХСН нарастала от 3,4% больных с одним ФР, до 5,8%, с 4 ФР. Дальнейшее повышение количества ФР (? 5) в этнической группе чувашей не сопровождалось увеличением частоты ХСН в отличие от русских, где с повышением числа ФР нарастала частота случаев ХСН до 42,9% и 50,0%.

Многофакторный анализ, установленных в исследуемой выборке ФР и АКС, определил степень вероятности развития ХСН у больных АГ в зависимости от изучаемых параметров (таблица 8).

Таблица 8. Вероятность развития ХСН у больных АГ в зависимости от ФР и АКС по данным множественной логистической регрессии

Факторы риска и АКС у больных АГ

ОШ

95% ДИ

р

МИ

7,64

3,52-16,59

0,0001

Стенокардия

5,29

3,38-8,30

0,0001

Наследственность

4,05

2,66-6,19

0,0001

ЦВБ

3,98

1,94-8,16

0,0002

АГ

3,08

1,86-5,09

0,0001

Заболевания щитовидной железы

2,31

1,30-4,08

0,004

Гендерные различия

1,97

1,26-3,08

0,003

Начальное образование

1,71

1,08-2,71

0,002

Экологический субрегион II

1,69

1,03-2,77

0,04

Полоспецифический ОТ >84 см

1,61

1,06-2,45

0.03

Возраст

1,06

1,04-1,07

0,0001

Экологический субрегион III

0,06

0,02-0,18

0,0001

Сопутствующие ССЗ увеличивают частоту ХСН у больных АГ: МИ - в 7,6 раза, стенокардия - в 5,3 раза, ЦВБ - в 4,0 раза, АГ - в 3,1 раза (р=0,0001). Пороки сердца многократно увеличивают риск ХСН, однако, относительно низкая распространенность в исследуемой выборке (0,5%) объясняет их меньшую значимость для популяции в целом.

Актуальные для республики заболевания щитовидной железы в связи с эндемичностью территории по йоду, увеличивают частоту ХСН в 2,3 раза (р=0,004), что требует учета этого фактора при лечении больных АГ. Наличие отягощенного по ранним ССЗ анамнеза в 4 раза повышает вероятность развития ХСН при АГ (р=0,0001).

В два раза чаще наблюдается вероятность развития ХСН у женщин. Декомпенсация сердечной деятельности в 1,7 раза чаще диагностируют среди лиц с начальным образованием (р=0,002), которые, как правило, занимаются физическим трудом. Среди населения неблагополучного Присурского (II) субрегиона в 1,7 раза чаще регистрируют ХСН при АГ (р=0,04) по сравнению с благополучным Прикубниноцивильским (I). В особом Приволжском (III) субрегионе наблюдается аналогичная закономерность (р=0,0001), подтверждающая установленные ассоциативные связи ХСН с экологическими факторами. При этом частота ХСН не имеет зависимости от этнических различий.

Значимым показателем вероятности ХСН, как и для больных АГ, является ОТ >84 см (р=0,03), свидетельствующая о значении метаболического компонента для развития декомпенсации сердечной деятельности и важности ее коррекции при организации профилактики и лечения ХСН у больных АГ.

В седьмой главе «Обоснование приоритетов профилактики АГ и ее осложнений среди населения ЧР» приведены результаты изучения состояния медицинской помощи больным и профилактики АГ в амбулаторно-поликлинических учреждений региона в 2002г. На основании анализа результатов настоящего исследования: распространенности АГ, факторов ее определяющих и исхода в ХСН, определения не реализованной потребности в лечебно-диагностичес-кой и профилактической помощи, разработаны и внедрены рекомендации по приоритетам комплексной профилактики АГ среди населения и оценены отдельные результаты внедрения на уровне первичного звена здравоохранения.

Установлена низкая (26,7±1,5%) информированность исследуемой популяции о ССЗ. Лица с АГ информированы о патологии в 42,7±2,7%. Респонденты с АГ в этнической группе русских лучше информированы о заболевании (53,6±3,8%), чаще охвачены лечением (64,9±3,5%), имеют большую приверженность к терапии (36,8±4,8%), чем лица чувашской - 42,7±3,2%, 48,6±2,9% и 22,1±4,3% соответственно и других национальностей (р<0,01). Несмотря на внедрение стандартов лечения показатели охвата пациентов с АГ средствами патогенетической терапии колебались по центрам исследования от 19,7±2,1% до 44,3±1,8%. Обращает на себя внимание низкая эффективность лечения, составлявшая всего 8,1±1,9%. С развитием такого осложнения как ХСН число лечащихся по стандарту больных увеличивается в 2 раза, достигая 52,3±5,2% (р<0,001), что свидетельствует об ориентации учреждений практического здравоохранения на лечение, а не профилактику заболеваний.

При благоприятной тенденции в лечении АГ осложненной ХСН, выражавшейся в увеличении числа охваченных лечением и принимавших препараты постоянно больных, количество неадекватно леченных и находящихся без лечения пациентов в популяции оставалось высоким. Из числа выявленных при первичном скрининге больных ХСН за 5- летний период умерли 15,8% пациентов, в т.ч. в первые 2 года с момента постановки диагноза - 59,2%, что согласуется с результатами известного Фремингемского исследования [Gillman, M.W.et al., 1993; Шляхто Е.В. с соавт. 2009] и свидетельствует о тяжести больных. Причинами смерти послужили: прогрессирование ХСН в 36,7%, развитие ОНМК - 35,7%, ИМ в 8,2%, другие заболевания и несчастные случаи - 20,4%. Из числа умерших страдали АГ 10,2%, сочетание АГ с ИБС - 69,7%. Практически каждый больной имел АКС и ФР: СД наблюдался у 14,3%, заболевания почек имели 28,6%, билиарной системы - 25,3%, страдали ИМТ 63,3%, что предопределяло трудности лечения и неблагоприятный прогноз.

Результаты исследования позволяют заключить, что больные АГ, находящиеся под наблюдением учреждений первичного здравоохранения, являются сложной и неоднородной популяционной категорией. Трудности в достижении эффективности лечебных мероприятий связаны с необходимостью одновременного воздействия на ФР, что зависит не только от уровня квалификации медицинских работников, но и приверженности лечебно-профилактическим мерам самих пациентов. Указанные обстоятельства определяют сохранение в популяции региона значительного количества находящихся без терапии и неадекватно леченных пациентов с АГ, частоту развития осложнений.

Больные ХСН представляют тяжелую категорию пациентов. Частой причиной развития и прогрессирования ХСН в популяции является сочетание АГ с ИБС, а наличие АКС многократно увеличивает риск резистентности к медикаментозной терапии и отрицательно влияет на прогноз. Выявленный в исследовании вклад модифицируемых ФР (злоупотребление алкоголем и ИМТ) в декомпенсацию состояния недооценивается пациентом и серьезно усугубляет ситуацию. Все вышеизложенное определяет актуальность целенаправленной ранней диагностики ХСН у больных АГ, свидетельствует об информативности использованных в исследовании критериев диагностики заболевания и определяет необходимость активной диспансеризации этой тяжелой категории пациентов.

Проведенное исследование позволило определить основные приоритеты профилактики АГ среди населения Чувашии (таблица 9). С учетом результатов исследования организация комплексной профилактики АГ в регионе основывается на выработке единой стратегии включающей:

- основные направления профилактики: развитие первичной медицинской помощи (повышении ее доступности, качества и интенсивности); управление ФР для достижения снижения заболеваемости АГ; формирование культуры ЗОЖ на уровне популяции, семьи, отдельного человека для повышения качественного потенциала здоровья и минимизация экологических рисков;

- принципы функционирования: единство управления и организации по определенным приоритетам; программно-целевой подход; системность, пропорциональность и комплексность; адекватность технологий и ресурсов поставленным задачам; этапность, преемственность и последовательность в реализации; межведомственный характер с включением населения;

- уровни реализации: региональный, муниципальный (учреждения ПМП) с включением медицинского и немедицинского секторов;

Таблица 9. Приоритеты профилактики артериальной гипертонии среди населения Чувашской Республики

Особенности АГ

Приоритеты

Мероприятия

Целевые группы

1 Высокая распространенность АГ при недостаточности знаний населения о заболевании и ФР его развития. Низкий охват диагностическими, лечебными и профилактическими мероприятиями больных АГ.

- Создание модер-низованной систе-мы диспансеризации населения по контролю АД, ФР развития АГ, АГ и связанных БСК с учетом социально-экономических условий региона.

- Достижение соответствия уровня знаний и профилактических навыков ВОП и УТ по проблеме АГ современным требованиям для обеспечения эффективности лечения и профилактики ССЗ путем создания системы подготовки специалистов;

- Интеграция системы непрерывного образования населения и дифферинцированного обучения пациентов с АГ в структуру оказания медицинской помощи как средства предупреждения возникновения и прогрессирования ССЗ;

- Разработка и внедрение в практику первичного здравоохранения системы скрининга и мониторинга АД населения для выявления ФР АГ и АГ на ранней стадии развития;

- Создание новых алгоритмов тактики ведения и наблюдения пациентов с разделением на группы: высокого риска без АГ; дифференцировано с АГ; АГ с исходом в ХСН; АГ с МИ, ИМ и др. АКС;

- Включение в систему управления клинической практикой ОВП и УТ новых технологий диспансерно-динамического наблюдения за состоянием здоровья, научно обоснованных методов оптимизации лечебно-диагностического процесса АГ в зависимости от состояний пациентов для обеспечения качества медицинской помощи.

Все население, семья, отдельные лица.

2. Ассоциативная связь с неблагоприятными эколого-биогеохимически-ми факторами:

- уровня АД и частоты АГ;

- сочетания АГ с ДЛП, ведущими к риску ранних ССЗ, связанных с атеросклерозом;

-сочетание АГ с дисбалансом макро- и микроэлементов.

- Минимизация

экологических рисков;

- Сочетание гипотензивной терапии больных АГ с коррекцией ДЛП;

- Организация первичной профилактики ССЗ, связанных с атеросклерозом.

- Мониторинг и контроль за экологической средой, установление главного причинного ФР АГ, гигиеническое нормирование и соблюдение регламентов;

- Принятие программ экологической защиты: строительство объектов коммунальной сферы для обеспечения экологически чистой питьевой водой. Обеспечение безопасными продуктами питания;

- Алгоритмизация профилактических осмотров с учетом особенностей территории, выявление групп риска, создание регистра, оздоровление и профилактика АГ, восполнение дефицита макро- и микронутриентов;

- Эколого-гигиеническое обучение и воспитание населения с адекватным контролем выживаемости знаний;

- Организация комплекса мероприятий по восполнению дефицита макро и микроэлементов ( йода, кобольта и др.)

Население неблагоприятного Присурского и особого Приволжского субрегионов.

3. Высокая частота ФР АГ среди населения:

- выраженная связь ИМТ и АО с АГ;

- значение новых показателей вероятности АГ (ИК?23 кг/м2, ОТ >84 см. и ТГ >0,91 ммоль/л.)

Сочетание АГ с ФР

- Управление приоритетными для региона ФР АГ:

- борьба с ИМТ, ОЖ, метаболическим синдромом;

- формирование культуры ЗОЖ;

- модификация ФР у больных АГ.

- Скринингового выделения группы высокого риска АГ для оздоровления и контроля: лица с отягощенным по ранним ССЗ анамнезом, имеющие ЧСС > 76 уд/мин., ИК>23, ТГ> 0,91, МИ в анамнезе, признаки ХСН, перемежающей хромоты, повышение ОТ>84 см., избыточное употребление поваренной соли и алкоголя;

- Разработка системы мониторирования поведенческих ФР АГ;

- Создание межведомственной системы гигиенического обучения ЗОЖ на территории с целевым структурированием категорий населения по степени риска, обучение способам борьбы с ФР и АГ;

- Применение алгоритмов влияния на ФР, самоконтроля и самопомощи у больных АГ дополнительно к фармакотерапии.

Лица, семьи с ФР, жители Присурского субрегиона.

Население региона по муниципалитетам и организованным коллективам

4. Сочетание с АКС и сопутствующими заболеваниями, повышающими частоту и тяжесть АГ. Влияние заб. щитовидной железы на развитие АГ

- Целенаправленная диагностика АКС у больных АГ;

- Организация одновременного лечения сопутствующих

заболеваний.

-Скрининговое выделение групп больных АГ с АКС и сопутствующими заболеваниями: СД, метаболический синдром, ЦВБ, ИБС, заболевания периферических артерий, патология почек, заболевания щитовидной железы, билиарной системы, язвенная болезнь у больных АГ для динамического наблюдения;

- Разработка и внедрение адаптированного протокола ведения пациентов с АКС, проведение равнозначной адекватной фармакотерапии;-

Все пациенты с АГ

5. Высокая распространенность ХСН при АГ, выраженная связь и обусловленность указанных состояний.

- Целенаправленная диагностика ХСН у больны АГ;

- Активная диспансеризация больных ХСН;

- Профилактики ХСН среди лиц с ФР у больных АГ.

- Выявление среди больных АГ группы высокого риска ХСН: лиц с МИ, ЦВБ, ИБС, отягощенным по ранним ССЗ анамнезом, заболеваниями щитовидной железы, полоспецифический ОТ>84 см.

- Разработка протокола ранней диагности ХСН и обследование указанных лиц по протоколу для последующего лечения;

- Организация активной диспансеризации и динамического наблюдения больных АГ с ХСН, адекватная медикаментозная терапия, соблюдение режима физической активности, обучение пациентов и их родственников, своевременная реабилитация и адаптация больных;

-Своевременная модификация ФР и АКС у больных ХСН.

Все больные АГ, население Присурского субрегиона

- объекты вмешательства с учетом территориальных особенностей АГ: все население с выделением неблагоприятных экологических субрегионов проживания;

- методы и современные технологии популяционного, группового и индивидуального профилактического вмешательства, учитывающего территориальные особенности развития АГ (ССЗ) в сочетании с системным эколого-гигиеническим обучением и воспитанием населения в каждой из групп. Развитие системы комплексной профилактики АГ в регионе (рисунок 5).

Рис. 5. Схема организации комплексной профилактики АГ в единой территориальной системе здравоохранения республики

Предполагает согласование действий всей совокупности внешних и внутренних факторов под руководством региональных органов законодательной и исполнительной власти в едином направлении, включение всех секторов, подсистем, коллективов, организаций и подразделений. Реализация изменений затрагивает все уровни системы здравоохранения и социального обеспечения, ЦГСН и не медицинских органов и ведомств (уровень региона, муниципальный и учреждений всех типов). Участие населения - связующее звено в этой системе.

Региональный уровень включает мероприятия популяционной профилактики АГ: принятие программ социально-экономического развития и экологического благополучия населения, обеспечения качества и безопасности пищевых продуктов, питьевой воды, снижение экологических рисков; совершенствование системы оказания медицинской помощи и профилактики АГ; создание системы формирования культуры ЗОЖ на основе единого информационного простран-ства.

Результаты внедрения системы мониторирования и управления ФР АГ в регионе и текущей деятельности по профилактике АГ на базе единой АИС здравоохранения включаются в государственные статистические данные для принятия управленческих решений и разработки стратегических приоритетов по укреплению здоровья населения региона.

Муниципальный уровень включает мероприятия популяционной, групповой (семьи) и индивидуальной профилактики АГ среди населения административных делений: соблюдение нормативов и обеспечение оптимальных концентраций микроэлементов в питьевой воде и почве; активное выявление и диспансеризацию групп с ФР АГ; создание межведомственных профилактических советов при муниципалитетах; системное эколого-гигиеническое обучение и воспитание населения адаптированное к возрастным, социальным, этническим группам риска с контролем выживаемости знаний; биомониторинг содержания электролитов у проживающего населения; коррекцию дефицита микроэлементов (йода); включение в движение «Здоровые города и сельские общины».

Основной структурной единицей (рисунок 6) региональной модели комплексной профилактики АГ на муниципальном уровне может быть команда ОВП, уникальность которой состоит в индивидуально-личностном подходе к пациенту в контексте его семейного и микросоциального окружения, что позволяет оптимизировать качество и эффективность профилактики АГ.

Рис. 6 Организационно-функциональная модель контроля АД, выявления и наблюдения за больными АГ групповой ОВП при муниципальном учреждении здравоохранения

По госзаказам муниципалитетов за период с 2001 по 2007 годы в ЧР прошли полный курс обучения и приступили к деятельности 297 ВОП, - 165 врачей в городской местности, - 132-в сельской. С учетом высокой роли команды в системе ОВП одновременно обучены 599 средних медицинских работников на базе двух медицинских колледжей. Динамика соотношения врач/сестра возросла от 1:1,2 до 1:2,5 (на селе 1:3,7), что повысило роль среднего медицинского персонала в системе медицинских услуг, позволило расширить объем профилактической и внебольничной лечебной помощи.

Внедрение системы ОВП, охватившей к концу 2007г 46,8% населения (в сельской местности - 53,2%), привело к разукрупнению территориальных участков и увеличению мощности амбулаторно-поликлинических учреждений республики от 276,2 посещений на 10 тыс. населения в 2002г до 301,0 в 2007 (РФ - 289,5). Наблюдался рост показателя амбулаторно-поликлинических посещений на одного жителя (включая СМП) от 10,3 в 2002г до 11,2 в 2008, что выше показателей по РФ (9,2) и ПФО (9,6). Целенаправленное обучение персонала ОВП и включение в АИС здравоохранения республики расширили и оптимизировали профилактическую и лечебно-диагностическую работу среди лиц с ССЗ в общей системе медицинской помощи лечебных учреждений.

Нагрузка на одного ВОП за наблюдаемый период возросла от 16,9 случаев в день до 21,2, кратность посещений на жителя с 2,8 до 3,6. Доля посещений ОВП с профилактической целью возросла от 14,8% в 2002г до 28,4% в 2008, наблюдался рост числа проведенных профилактических занятий, из них в связи с АГ от 6942 до 44253 (таблица 10). Количество школ здоровья при ОВП увеличилось от 17 в 2002г до 256 в 2008, число пациентов, прошедших занятия в школах здоровья при ОВП возросло от 2981 до 32157 соответственно. С учетом актуальности при ОВП развернуты школы для пациентов с АГ, больных ХСН, школы активного долголетия, здорового питания и борьбы с вредными привычками. Обучение больных АГ в школах здоровья позволяет повысить число проводящих самоконтроль АД пациентов от 3,5% до 62,9%, показателя достижения целевого АД от 8,2% до 51,3%.

Внедрение системы научно обоснованных методов оптимизации лечебно-диагностического процесса АГ на участках ОВП привело к росту ранней выявляемости АГ за пятилетний период от 43,7 случаев на 1000 осмотренных до 139,2, в том числе с диагнозом, зарегистрированным впервые в жизни - от 4,5 случаев до 9,7 соответственно. В 2,6 раза увеличился охват диспансерным наблюдением больных по АГ, от 32,9% к числу выявленных больных в 2002г до 76,5% в 2008.

Таблица 10. Отдельные показатели деятельности общих врачебных практик В Чувашской Республике за 2002-2008 годы

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Всего ОВП

78

138

172

229

255

297

350

Всего посещений ОВП

343838

640687

803126

1064614

1306385

1434779

1832116

Профилактическая работа

Посещений с профилактической целью

50888

112761

159822

220375

267809

233869

520321

Из общего числа посещений ОВП с профилактической целью (%)

14,8

17,6

19,9

20,7

20,5

16,3

28,4

Число проведенных профилактических занятий (ед.), в т.ч.:

31805

80543

99884

118400

129257

131889

289067

в т. ч. по поводу АГ

6942

21769

27620

31422

35958

41128

44253

Всего школ здоровья при ОВП

17

38

158

198

216

247

256

Обучено в школах здоровья, в т ч.:

2981

5634

25235

27291

41825

39964

32157

- Школы пациентов с АГ

15

32

105

112

93

102

115

в них обучено

1871

3991

1348

15338

14016

18467

17252

-Школы для больных ХСН

-

3

4

7

19

18

19

в них обучено

-

379

389

628

1152

1236

1402

- Школы активного долголетия

-

-

23

63

71

93

97

в них обучено

-

-

3913

6684

7740

8344

10542

Лечебно-диагностическая работа

Количество пролечен на койках стац. зам. технолог. при ОВП всего (случаев.), в т. ч.

8646

10295

12240

16763

18247

18906

21164

- болезни хар.повыш. кровян. давлением

726

886

1151

1542

1769

1721

2244

- от числа прлеченных всего (%)

7,9

8,6

9,4

9,2

9,7

9,1

10,6

Госпитализаций бол. хар. повыш. кров. давлен. в круглосут стац-ы к БСК населения ОВП (%)

2,5

1,8

1,6

1,2

1,4

1,4

1,0

Количество пациентов, направленных ОВП к узким специалистам (%)

8,9

8,7

7,0

7,4

6,8

6,2

6,1

Вызова «03» по поводу АГ от выявленных больных (%)

28,4

21,7

19,2

16,5

12,8

9,7

9,6

Вызова «03» на «гипертонические кризы» по участкам ОВП (%)

8,9

8,4

7,2

6,8

5,9

5,4

5,1

Численность лиц, впервые признан. нвалидами в возрасте 18 лет и старше на 10 тыс. нас-я ОВП

-

62,8

52,1

34,6

38,3

В т.ч. в трудоспособном возрасте

34,1

25,3

21,4

22,9

Развитие стационар замещающих технологий при ОВП привело к увеличению количества больных, пролеченных в условиях дневного стационара в 2,5 раза, от 8646 случаев в 2002 г до 21164 в 2008, в том числе болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением, от 726 до 2244 соответственно, что снизило количество пациентов, пролеченных в круглосуточных стационарах.

Число пациентов, направленных к узким специалистам, сократилось за счет необоснованных консультаций от 8,9% до 6,1%. В результате оптимизации плановой профилактической и лечебно-диагностической работы с больными АГ на участках ОВП снизилось число вызовов скорой медицинской помощи по поводу ухудшения состояния от 28,4% к числу выявленных больных в 2002г до 9,6% в 2008, в связи с развитием гипертонических кризов от 8,9 до 5,1 соответственно. Численность лиц, впервые признанных инвалидами в возрасте 18 лет и старше на 10 тыс. населения ОВП снизилась от 62,8 в 2005г до 38,3 в 2008, в том числе среди лиц трудоспособного возраста от 34,1 до 22,9 соответственно, что ниже показателей по ЧР (58,2) и РФ - 96,2 (2007).

В настоящем исследовании система развития комплексной профилактики АГ в регионе формировалась на основе анализа групп параметров, описывающих распространенность АГ, ФР ее развития и исходов в ХСН, потребности в медицинской помощи и оценки качества оказываемой медицинской помощи. Создание региональной системы приоритетов комплексной профилактики АГ, включающей программные мероприятия популяционной, групповой и индивидуальной профилактики на республиканском и муниципальном уровнях управления исполнительной власти, обеспечение ее деятельности по единым направлениям, принципам и критериям, позволяет повысить эффективность профилактики АГ в регионе и положительно повлиять на показатели здоровья населения.

Заключение

Выводы.

1. Проведенное эпидемиологическое исследование распространенности артериальной гипертензии среди жителей Чувашии выявило особенности: ее частота составляет - 30,7%, что значительно выше данных официальной статистики; ее частота выше среди женщин (33,0%) по сравнению с мужчинами (27,6%); городских жителей (35,1%) по сравнению с сельскими (26,2%); лиц с начальным образованием (33,2%) по сравнению с имеющими среднее (28,2%) и высшее образование (25,6%); не занятых трудовой деятельностью (34,5%) по сравнению с работающими (26,9%); в этнической группе русских (39,4%), по сравнению с чувашской (28,1%) и другими национальностями (26,4%).

2. Установлены ассоциативные связи между уровнем артериального давления в популяции в зависимости от зоны проживания. На территории Присурского субрегиона с неблагоприятными эколого-биогеохимическими характеристиками распространенность артериальной гипертензии выше (41,3%), чем в Приволжском (30,8%) и благоприятном Прикубниноцивильском (23,6%, p<0,001) и сопровождается более высокой частотой тяжелых (IIст.-16,8%; IIIст.-6,4%) форм заболевания, по сравнению с благополучной (10,9% и 3,1% соответственно p<0,01).

3. В популяции неблагоприятного по эколого-биогеохимическим характеристи-кам субрегиона республики выявлено в 1,7 раза больше мужчин с высоким общим холестерином, более низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности в плазме крови (p<0,01) и в 2,9 раза больше мужчин и женщин с низким содержанием холестерина липопротеидов высокой плотности по сравнению с благоприятным Прикубниноцивильским (p<0,001) Артериальная гипертензия на данной территории также сочетается с повышением триглицеридов, более низкими по сравнению с благоприятной территорией показателями калия, уровня мочевой кислоты (p<0,01). Установленные ассоциативные связи артериальной гипертензии с неблагоприятными эколого-биогеохимическими факторами свидетельствуют о высоком коронарном риске проживающего населения и диктует необходимость проведения специфических профилактических мероприятий.

4. Артериальная гипертензия в популяции населения Чувашии характеризуется высоким сочетанием с ФР (78,4%), по сравнению с лицами без гипертензии (60,4%, p<0,01), из которых две трети имеют более двух факторов. Лица с артериальной гипертензией чаще имеют отягощенную наследственность (39,2%), избыточную массу тела (56,4%), избыточно употребляют соль (37,8%), чаще употребляют алкоголь выше безопасных доз (42,7%), страдают низкой физической активностью (33,7%) по сравнению с лицами без гипертензии (27,1%, 17,5%, 29,9%, 34,6%, 31,0% и 17,1% соответственно, p<0,001). Среди лиц русской национальности чаще наблюдается сочетание трех и более факторов риска (48,1%) по сравнению с этнической группой чувашей ( 36,6%, p<0,001), что определяет приоритеты для данных этнических групп.

5. Высокая распространенность избыточной массы тела и выраженная связь с уровнем артериального давления в популяции определяет ее приоритетность в первичной профилактике АГ среди населения Чувашии. Частота артериальной гипертензии среди лиц с нормальной массой тела (17,5%) в три раза ниже показателя лиц, имеющих избыточную массу тела (56,4%) и, особенно, абдоминальную форму ожирения (61,1%, p<0,001). У лиц русской национальности, страдающих ожирением, частота артериальной гипертензии выше (66,9%), чем в группе чувашей (52,3%, p<0,001).

6. Исследование показало, что больные артериальной гипертензией в популяции в 8,7 раза чаще (44,3%), чем лица без гипертензии (5,7%, p<0,001), имеют ассоциированные клинические состояния и сопутствующие заболевания с поражением других органов и систем: чаще страдают стенокардией (10,9%), инфарктом миокарда (3,9%), инсультом (4,5%) по сравнению с лицами без гипертензии (6,5%, 1,7% и 0,2% соответственно, p<0,001). Распространенность артериальной гипертензии в 2-3,5 раза выше среди лиц, страдающих сахарным диабетом (84,9%), патологией почек (53,6%), язвенной болезнью (45,1%), по сравнению с лицами без этих клинических состояний (15,1%, 28,2% и 29,5% соответственно, p<0,001).

7. Распространенность хронической сердечной недостаточности среди населения старше 15 лет, представляющего амбулаторную группу пациентов, составляет по мягким критериям 5,6%, по жестким - 1,6%, с возрастом увеличивается в несколько раз, достигая максимальных значений к 80 годам (45,9%), чаще наблюдается у женщин (6,2%), по сравнению с мужчинами (4,9%, p<0,01), в 1,7 раза чаще среди лиц с начальным образованием, русских по национальности (8,9%), по сравнению с чувашской (3,2%, p<0,01). Хроническая сердечная недостаточность в 41,5% обусловлена артериальной гипертонией в сочетании с ишемической болезнью сердца. Сопутствующие клинические состояния увеличивают частоту ранней декомпенсации сердечной деятельности у больных артериальной гипертонией до 30,9%: СД в 2,6 раза; патология щитовидной железы в 2,3; билиарной системы в 2,8; язвенная болезнь в 1,6; заболевания почек в 2,4 раза, что определяет тяжесть данного контингента, необходимость диагностики на ранних стадиях и проведения адекватной профилактики.

8. Исследованием установлена низкая информированность популяции об АГ (26,7%). Больные артериальной гипертонией в этнической группе русских лучше информированы о заболевании (53,6%), чаще охвачены лечением (64,9%), имеют большую приверженность к лечению (36,8%), чем лица чувашской (42,7%, 48,6% и 22,1% соответственно) и других национальностей (р<0,01). Низкая эффективность лечения (8,2%), особенно среди лиц с начальным и средним образованием, мужчин и в этнической группе чуваш диктует необходимость направленного профилактического воздействия на данные целевые группы населения. С развитием хронической сердечной недостаточности число больных, принимающих препараты по стандарту, увеличивается в 2 раза, достигая 44,3% (р<0,001), однако количество не охваченных лечением больных остается высоким.

9. Определение региональных приоритетов профилактики артериальной гипертонии и применение комплекса мероприятий по ее реализации, основанных на развитии первичной медицинской помощи (повышении ее доступности, качества и интенсивности за счет внедрения института общих врачебных практик); управлении комплексом приоритетных для региона фактов риска артериальной гипертонии; формировании культуры здорового образа жизни населения; минимизации экологических рисков за счет внедрения целевых программ по обеспечению населения чистой питьевой водой, коррекции питания и восполнение дефицита по макро и микронутриентам позволяют повысить эффективность профилактики артериальной гипертонии в регионе и положительно повлиять на показатели здоровья населения.

10. Укрепление первичного звена здравоохранения региона системой общих врачебных практик, целенаправленная профессиональная подготовка ее команды позволяют повысить доступность, эффективность, интенсивность медицинской помощи и являются эффективным резервом борьбы с артериальной гипертонией.

11. Внедрение семейного принципа медицинской помощи позволяет за пятилетний период повысить количество вновь взятых на учет лиц с артериальной гипертензией на 84,0%, достичь целевого артериального давления у 59,4% пациентов, снизить количество вызовов скорой помощи по поводу АГ в 2,6 раза, госпитализаций больных на 17,9%, первичный выход на инвалидность от болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением и их осложнений от 49,3 на 10 тыс. населения, до 24,1, в том числе работающих от 41,1 до 22,9.

Практические рекомендации.

1. Результаты исследования целесообразно использовать в качестве базы для создания региональных и муниципальных программ профилактики артериальной гипертонии и совершенствования первичной медицинской помощи.

2. Амбулаторно-поликлиническим медицинским учреждениям в целях организации своевременной профилактики артериальной гипертензии необходимо проводить не реже одного раза в год анкетирование населения территории по стандартному алгоритму для установления групп риска заболевания, ранжирования их по значимости и определения приоритетов профилактики.

3. Для повышения эффективности борьбы с артериальной гипертензией и ее осложнениями необходимо укрепление первичного звена здравоохранения системой семейной медицины и профессиональное обучение команды медицинского персонала практик в соответствии со стратегией профилактики АГ и современными стандартами лечения данной патологии.

4. Планирование объемов лечебно-профилактической работы и ресурсов территориального здравоохранения должно базироваться на достоверной информация об эпидемиологической ситуации с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний атеросклеротического генеза в популяции.

5. С целью внедрения профилактики, улучшения качества жизни пациента необходимо организовать школы по обучению пациентов, клубы пациентов по интересам, общества больных, медицинские лектории для детей и подростков и коллективов работающих.

6. Высокая распространенность хронической сердечной недостаточности при артериальной гипертонии, особенно в сочетании с ишемической болезнью сердца определяет необходимость целенаправленной ранней диагностики данной патологии, динамического наблюдения, лечения и профилактики среди амбулаторных пациентов с использованием протокола настоящего исследования.

Литература

1. Макарова Н.В., Длительное эпидемиологическое исследование артериальной гипертонии в женской популяции // Профилактическая кардиология. - 1985: - С. 173.

2. Макарова Н.В., Яковлев В.А., Леонтьев А.Е. Профпатологическая служба Чувашской республики // Медицина труда и промышленная экология. - 2000.- № 7. - С. 26-7.

3. Макарова Н.В., Саперов В.Н., Чепурная И.П., Мадянов И.В. Первичная артериальная гипертония: распространенность, диагностика, классификация, лечение: методические рекомендации для врачей. Чебоксары: Атолл, 2000. - 32с.

4. Макарова Н.В., Яковлев В.А., Леонтьев А.Е., Прохоровская А.Г. Роль профпатологического центра в оказании медицинской помощи населению в чрезвычайных ситуациях// Медицина труда и промышленная экология. - 2001. - № 9. С. 30-3.

5. Макарова Н.В., Марков Д.С., Маленкова В.Ю. Эпидемиологические подходы к раннему выявлению артериальной гипертонии и её факторов риска среди жителей Чувашии //Семейная медицина в современных условиях. - 2002. - С. 139-41.

6.Макарова Н.В., Авдеева Г.П., Винокур Т.Ю.. Абрамова И.И., Ефимова И.Ю. Методические рекомендации по проведению занятий «Школы артериальной гипертонии». Чебоксары: Атолл, 2002. - 45с.

7. Макарова Н.В., Марков Д.С., Маленкова В.Ю. Распространенность артериальной гипертонии в неорганизованной популяции Чувашской Республики // 50-лет МУЗ «Вторая городская больница». - 2002. - С. 24-26.

8. Макарова Н.В., Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Т.Ф., Фомин И.В., Галявич А.С. Первые результаты Российского эпидемиологического исследования по хронической сердечной недостаточности // Сердечная недостаточность. -2003. - № 4(1).- С. 17- 19.

9. Макарова Н.В., Смердова В.В., Григорьева Н.А., Маленкова В.Ю. Сохранить и укрепить здоровье в Чувашии поможет семейный врач // Здравоохранение. - 2003. - №12. - С. 73-77.

10.Макарова Н.В., Смердова В.В., Маленкова В.Ю., Семенова И.Н. Роль ассоциации врачей общей практики в становлении семейной медицины в Чувашской республике // Материалы II Всероссийского съезда врачей общей (семейной) практики Российской Федерации. - 2004. - С. 61-62.

11. Макарова Н.В., Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Т.Ф., Фомин И.В., Галявич А.С. Распространенность факторов риска среди больных артериальной гипертонией в Европейской части РФ //Сердечная недостаточность. - 2004. - № 5(6). - С. 282-284.

12. Макарова Н.В., Суслонова Н.В., Григорьева Н.А. Сельское здравоохранение Чувашской республики, пути совершенствования Здравоохранение Приволжского федерального округа: Нижегор. Мед. ж. 2004; 1: 27-30.

13. Макарова Н.В., Преображенская Е.В., Токарева З.Н. Медицинская профилактика в общей (семейной) практике: Методическое пособие для врачей. Чебоксары: Атолл, 2004.- 109с.

14. Денисов И.Н., Абдуллаева А.А., Белокриницкий Д.В., Черниенко Е.И., Макарова Н.В. от имени соискателей. Государственный стандарт профессиональной подготовки по специальности 040110 «Общая врачебная практика (семейная медицина)». Москва: 2005. - 95с.

15. Макарова Н.В., Маленкова В.Ю. Распространенность АГ в неорганизованной популяции ЧР 5-летие ГОУ ИУВ ЧР: Мат. научно-практич. конференции. Чебоксары, 2005: 57-8.

16. Макарова Н.В., Евдокимова А.А., Токарева З.Н., Шакина Р.С., Опыт работы школ активного долголетия в Чувашской Республике. Материалы научно-практ. конференции ГОУ ИУВ ЧР. Чебоксары, 2005: 169-70.

17. Макарова Н.В. Первичная медицинская помощь и общая врачебная практика в системе здравоохранения. Здравоохр. Чувашии. Чебоксары, 2005: 94-6.

18. Макарова Н.В., Евдокимова А.А., Токарева З.Н., Шакина Р.С. Актуальность школ пациента среди пожилых. Сб.: Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний. Материалы научно-практ. конф.: Москва, 2005: 55-6.

19. Макарова Н.В., Евдокимова А.А., Токарева З.Н., Шакина Р.С. Опыт работы Школы активного долголетия в Чувашской Республике //Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2005. - №6. - С. 39-40.

20. Макарова Н.В., Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Т.Ф., Фомин И.В., Галявич А.С., Распространенность хронической сердечной недостаточности в Европейской части РФ, данные ЭПОХА-ХСН // Сердечная недостаточность. - 2006. - № 7(1). - С. 4-7.

21. Макарова Н.В., Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Т.Ф., Фомин И.В., Галявич А.С., Распространенность хронической сердечной недостаточности в Европейской части РФ, данные ЭПОХА-ХСН // Сердечная недостаточность. - 2006. - №7(3). - С. 112-115.

22. Макарова Н.В. Подготовка врачей общей практики - итоги 5 лет работы кафедры терапии и семейной медицины ГОУ ИУВ МЗ и пути ее совершенствования // Научные достижения в практику здравоохранения. - 2006. - С. 36-39.

23. Макарова Н.В., Богданова С.М. Результаты наблюдения репрезентативной выборки жителей Чувашии на уровне первичного звена здравоохранения // Материалы научно-практической конференции. - 2006. - С. 40-43.

24. Макарова Н.В., Богданова С.М. Результаты эпидемиологического исследования АГ в неорганизованной популяции жителей Чувашии // Материалы YII конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «СН-2006». - 2006. - С. 80-81.

25. Макарова Н.В., Богданова С.М. Результаты динамического наблюдения репрезентативной выборки жителей Чувашии на уровне первичного звена здравоохранения // Тезисы республиканской научно-практической конференции. - 2006. - С. 45-47.

26. Макарова Н.В. Эпидемиологические особенности и состояние профилактики АГ на региональном уровне // Материалы YII конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «СН-2006». - 2006. - С. 81.

27. Макарова Н.В., Софронова Е.В. Первичная медицинская помощь и общая врачебная практика в системе здравоохранения // Здравоохранение Чувашии.- 2006. - № 4.- С. 93-96.

Страница:


Подобные документы

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

© 2000 — 2023, ООО «Олбест» Все права защищены