Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Хирургическая профилактика и лечение тромбоэмболии легочных артерий в условиях центра сердечно-сосудистой хирургии

Владимирский Владимир Владимирович

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

Нижний Новгород, 2010 г.

Работа выполнена на кафедре сердечно-сосудистой, торакальной хирургии и трансфузиологии ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Росздрава».

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Фокин Алексей Анатольевич.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Карпенко Андрей Анатольевич (ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина»);

доктор медицинских наук, профессор Иванов Леонид Николаевич (ГОУ ВПО Нижегородская Государственная медицинская академия Росздрава);

доктор медицинских наук Беленцов Сергей Михайлович (МУГКБ №40, г. Екатеринбург).

Ведущее учреждение: ФГУ Институт хирургии имени А.В. Вишневского Министерства здравоохранения и социального развития РФ (117997, г. Москва, Большая Серпуховская, 27).

Защита диссертации состоится 2010 г на заседании Диссертационного Совета Д 208.061.01. при Нижегородской государственной медицинской академии (603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина, 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии

Автореферат разослан: 2010 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор Зигмантович Юрий Маркович.

1. Общая характеристика работы

Актуальность исследования.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - серьезная медицинская и социальная проблема. Так, по данным американского национального регистра, в 2006 г. в США отмечено 300000 смертей от ТЭЛА [Кириенко А.И. и др., 2008 г.]. Принципиально важно, что источником осложнения в 80 - 95% случаев является система нижней полой вены (НПВ) [В.С. Савельев, 2001; Haimovic, 2004г.]. Между тем, только в США и Европе ежегодно регистрируется около 5 миллионов случаев флеботромбоза [Pйrez-Garcнa A., Briones-Pйrez B., 2004]. Основным методом профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений является антикоагулянтная и тромболитическая терапия. Вместе с тем, среди лиц с указанными осложнениями примерно 10% нуждаются в их инвазивной профилактике [Greenfield L.J., 1991]. Учитывая приведенные выше данные статистики, это означает, что хирургические способы предупреждения ТЭЛА не потеряли своей актуальности. Предложенные в настоящее время стандарты детально разработаны, главным образом, для антикоагулянтных препаратов. Непосредственно для хирургических методов подробных стандартов нет. Между тем, существует значительное количество различных вариантов течения флеботромбоза и ТЭЛА. Точно так же, существуют различные способы их инвазивной профилактики и лечения [Савельев В.С., 2001, Покровский А.В., 2004, Беленцов С.М., 2009, Карпенко, А.А., Старосоцкая М.В, 2009, Медведев А.П. и др., 2009]. По мере накопления значительного опыта, становится очевидной возможность и необходимость выявления наиболее характерных вариантов заболевания на основании объективных клинических и инструментальных критериев. Это, в свою очередь, позволяет выделить оптимальный минимум таких вариантов и предложить для каждого из них конкретные способы, то есть хирургические стандарты профилактики и лечения ТЭЛА. Кроме того, существуют частные аспекты этой проблемы, которые дискутируются и ждут своего решения. Это касается инвазивной профилактики ТЭЛА у беременных, среди которых легочная эмболия является одной из главных причин смерти. По мнению В.С. Савельева (2001), полноценная профилактика и лечение этого тяжелого осложнения возможна только в условиях специализированного центра.

Цель исследования.

Разработка и внедрение в клиническую практику универсальной схемы хирургической профилактики и лечения тромбоэмболии легочной артерии, с учетом разнообразия причин, вариантов течения заболевания и возможностей центра сердечно-сосудистой хирургии.

Задачи исследования.

1. Найти объективные инструментальные и клинические критерии при эмбологенном тромбозе системы нижней полой вены. На основании различных вариантов сочетания данных критериев выделить оптимальное количество клинических групп и предложить для каждой из них наиболее эффективный и безопасный способ профилактики ТЭЛА.

2. Предложить схему хирургической профилактики ТЭЛА при эмбологенном флеботромбозе на поздних сроках беременности и в раннем послеродовом периоде. Обосновать эффективность и безопасность венакавафильтрации на поздних сроках беременности, с учетом возможности ее вынашивания и дальнейшего родоразрешения.

3. Разработать показания к эмболэктомии из легочной артерии с учетом локализации тромбоэмболов, степени циркуляторных и дыхательных расстройств и срока заболевания. Оценить ближайшие и отдаленные результаты операции. Предложить оптимальный способ профилактики рецидива осложнения.

4. Расширить показания к тромболизису при ТЭЛА с учетом локализации тромбоэмболов, количественных показателей и функционального класса легочной гипертензии. Оценить ближайшие и отдаленные результаты. Предложить оптимальный способ профилактики рецидива осложнения.

5. Выделить наиболее перспективные малоинвазивные методы профилактики ТЭЛА. Оценить их эффективность по сравнению с традиционными методами.

Научная новизна.

На основании углубленного анализа значительного клинического материала, впервые в клинической практике предложена универсальная схема, позволяющая эффективно решать наиболее важные общие и частные задачи, встающие перед хирургом при выборе оптимального способа инвазивной профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений.

Впервые в клинической практике выявлены наиболее значимые объективные клинические и инструментальные критерии течения флеботромбоза, с учетом разнообразия причин, сроков развития, локализации, что позволило предложить оптимальный минимум вариантов хирургической профилактики ТЭЛА.

Впервые на достаточном клиническом материале установлена связь между локализацией флеботромбоза и выбором хирургического способа профилактики в III триместре беременности и раннем послеродовом периоде. Доказана эффективность и безопасность венакавафильтрации, в том числе временной, на поздних сроках беременности.

Обосновано расширение ранее известных показаний к эмболэктомии из легочной артерии (ЛА), что позволило выполнять последнюю не только при массивной, но и субмассивной ТЭЛА, в том числе рецидивирующей, на поздних стадиях заболевания, если имеется центральная локализация тромбоэмболов.

Расширены показания к системному тромболизису при периферической локализации тромбоэмболов, отличающиеся от ранее известных тем, что основываются на уровне систолического давления в правом желудочке и степени дыхательных расстройств.

Впервые на достаточном клиническом материале показана высокая эффективность и безопасность временной венакавафильтрации и катетерной эндоваскулярной тромбэкстракции по сравнению с традиционными методами, а также обосновано расширение ранее известных показаний к имплантации временного кава-фильтра (КФ).

Предложен и внедрен в клиническую практику оригинальный доступ к нижней полой вене, позволяющий заметно снизить количество послеоперационных осложнений, операционную кровопотерю, а так же сроки пребывание больного в стационаре (патент РФ на изобретение № 2294160).

Предложена и внедрена в клиническую практику оригинальная клипса для парциальной окклюзии нижней полой вены (патент РФ на полезную модель № 34075).

Разработан и внедрен в клиническую практику оригинальный способ неоперативного закрытия артерио-венозной фистулы после тромбэктомии из магистральной вены (патент РФ на изобретение № 2281701).

Практическая значимость и реализация результатов работы.

Разработаны и внедрены в клиническую практику алгоритмы хирургической профилактики ТЭЛА при эмбологенном тромбозе системы нижней полой вены в зависимости от простых критериев, таких, как локализация тромботического процесса, срок его возникновения, сопутствующая патология, что позволило, в каждом конкретном случае, выбрать наиболее оптимальный способ предупреждения венозной эмболии.

Предложена и внедрена в клиническую практику венакавафильтрация на поздних сроках беременности.

Внедрена имплантация временного кава-фильтра при тотальном эмболоопасном тромбозе венозного илиакального сегмента в расчете на трансформацию тромба в окклюзивный, с последующим удалением фильтрующего устройства.

Предложен и внедрен в клиническую практику оригинальный способ ручной пликации магистральных вен при выраженном рубцовом паравазальном процессе.

Обоснована временная венакавафильтрация после эмболэктомии из легочной артерии.

Разработана и внедрена в клиническую практику схема взаимодействия врачей лечебно-профилактических учреждений области с центром сердечно-сосудистой хирургии при выявлении пациентов, у которых имеется подозрение на венозные тромбоэмболические осложнения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Использование системного подхода при эмбологенном тромбозе системы нижней полой вены позволяет выделить среди пациентов минимальное количество клинических групп и снизить частоту ТЭЛА, применив в каждой группе оптимальный способ ее профилактики.

2. Венакавафильтрация при илиофеморальном флеботромбозе на поздних сроках беременности эффективно предупреждает ТЭЛА и позволяет пролонгировать беременность.

3. У пациентов с центральной локализацией тромбоэмболов наиболее эффективным способом лечения является эмболэктомия из легочной артерии в условиях гипотермического исскуственного кровообращения.

4. У пациентов с периферической локализацией тромбоэмболов и высокой легочной гипертензией наиболее эффективным способом лечения является системный тромболизис.

Внедрение результатов работы.

Результаты диссертационного исследования внедрены в диагностическую и лечебную практику отделения сосудистой хирургии, кардиохирургии, отделений лучевой диагностики областного диагностического центра Челябинской областной клинической больницы и отделения сосудистой хирургии Курганской областной клинической больницы. Полученные результаты используются при чтении лекций и проведении занятий со студентами на кафедре хирургических болезней №1 Челябинской медицинской академии, а также при проведении занятий с курсантами на кафедре сердечно-сосудистой, торакальной хирургии и трансфузиологии ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава.

Апробация работы

Основные результаты диссертации обсуждены на:

– IV конгрессе пульмонологов Уральского федерального округа (Челябинск, 2004)

– XII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2006)

– XIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2007)

– VI Конференции ассоциации флебологов России (Москва, 2006)

– Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы флебологии. Распространенный перитонит» (Барнаул, 2007)

– XIII Международной конференции «Как улучшить результаты лечения больных с заболеваниями сосудов» (Краснодар, 2008)

– научно-практической конференции «Экстрагенитальная патология и беременность» (Челябинск, 2009)

– межрегиональной научно-практической конференции «Современные методы диагностики и интервенционного лечения в ангиологии» (Челябинск, 2009)

– заседании областного научно-практического общества хирургов Челябинской области (Челябинск, 2010)

Публикация результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 33 работы, из них 7 в реферируемых изданиях.

Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Текст диссертации изложен на 264 машинописных страницах и содержит 27 таблиц и 70 рисунков.

Указатель литературы включает 86 отечественных и 222 зарубежных источника.

2. Основное содержание работы

Общая характеристика больных.

Исследование проводилось с 1988 по 2009г. в центре сердечно-сосудистой хирургии Челябинской областной клинической больницы. В основу работы положен анализ результатов хирургической (в том числе эндоваскулярной) профилактики и лечения ТЭЛА у 548 пациентов. Среди них было 292 женщины и 256 мужчин. Возраст пациентов варьировал от 14 до 92 (в среднем 42,5±11,6) лет. Венозный тромбоз в системе НПВ подтвержден у 546 (99,6%) пациентов. У 132 (24,1%) пациентов зарегистрирована ТЭЛА, в том числе у 21 (15,9%) из них, имелась центральная локализация тромбоэмболов. Рецидив ТЭЛА отмечен в 37 (28%) случаях. Среди пациентов с ТЭЛА у одного имелся тромбоз правого желудочка, еще у одного источник осложнения не найден. На каждого пациента исследуемой группы приходилось, в среднем, около двух сопутствующих заболеваний, патологических состояний и факторов риска.

В общее число больных вошло 56 пациентов с подтвержденным различными инструментальными методами тромбозом НПВ. В 15 (26,8%) случаях зарегистрирована ТЭЛА. При этом в 9 (60%) наблюдениях осложнение носило немассивный, а в 6 (40%) - субмассивный характер. У 5 (33,3%) пациентов отмечен его рецидив. Инфаркт-пневмония выявлена у двух (13,3%) из 15 пациентов.

В исследование вошло 166 пациентов с подтвержденным различными инструментальными методами тромбозом подвздошно-бедренного венозного сегмента. ТЭЛА подтверждена у 39 (23,5%) пациентов. У 28 (71,8%) из них диагностирована немассивная, а в 11 (28,2%) - субмассивная ТЭЛА. У 6 (15,4%) пациентов осложнение носило рецидивирующий характер. Инфаркт-пневмония развилась у 6 (15,4%) из 39 больных с ТЭЛА. Односторонний флеботромбоз выявлен в 160 (96,4%), 2-х сторонний - в 6 (3,6%) случаях.

У 93 пациентов подтвержден глубокий инфраингвинальный эмболоопасный флеботромбоз. ТЭЛА подтверждена у 16 (17,2%) из 93 пациентов: субмассивная у 6 (37,5%), немассивная - у 10 (62,5%). Рецидив осложнения отмечен у 4 человек из 16, что составило 25%, инфаркт-пневмония зарегистрирована у 6 (37,5%). Односторонняя локализация процесса выявлена в 88 (94,6%), двухсторонняя - в 5 (5,4%) наблюдениях.

В исследование включен 101 пациент с клиникой восходящего варикотромбофлебита (ВТФ). В 94 случаях процесс затрагивал большую, в 7 - малую подкожную вену. В двух (2%) случаях подтверждена немассивная, в одном (1%) - субмассивная ТЭЛА. В 26 (25,7%) случаях проксимальная граница тромбоза оказалась выше клинически определяемой, в 19 (18,8%) из них тромб распространялся на магистральную вену.

В исследование вошли 54 женщины в III триместре беременности, у которых развились венозные тромбоэмболические осложнения. Немассивная закупорка ветвей легочной артерии отмечена у пяти (83,3%); субмассивная - у одной (16,7%) пациентки. Рецидив осложнения подтвержден в одном (16,7) наблюдении. К моменту развития тромбоза срок беременности колебался от 26 до 39 недель (средний срок - 33 недели).

Эмбологенный тромбоз общей бедренной вены (ОБВ) отмечен у 3 (5,6%), илиофеморального венозного сегмента - у 38 (70,4%), НПВ - у 3 (5,6%). Характер тромбоза оказался неясен в 6 (11,1%) наблюдениях.

У 29 женщин в послеродовом периоде выявлен эмбологенный тромбоз в системе НПВ. Немассивная ТЭЛА подтверждена в 5 (17,2%) наблюдениях.

Сроки развития тромбоза у родильниц были различными, но не превышали четырех недель с момента родов. У 11 (37,9%) женщин тромбоз ограничивался пределами подвздошной вены. У 18 (62,1%) процесс распространялся на НПВ, при этом у 10 (55,6%) из них головка тромба находилась несколько ниже на уровне или выше устьев почечных вен.

В исследование вошел 21 пациент с массивной обструкцией главных легочных артерий. В двух наблюдениях срок от начала заболевания составил 10 и 18 часов. У 19 пациентов срок от начала заболевания колебался от 3 до 21 (10,8 ± 7,7) дня. При поступлении в отделение у 8 (38,1%) пациентов состояние было расценено как крайне тяжелое, а у 13 (61,9%) - как тяжелое. Клинически признаки рецидива ТЭЛА имелся в 10 (47,6%) наблюдениях. В 10 (47,6%) наблюдениях системное систолическое АД при поступлении было менее 90 мм рт.ст. По данным ЭКГ признаки острой перегрузки правых отделов сердца отмечены у 14 (66,7%) больных. По данным рентгенографии легких инфаркт-пневмония выявлена у 7 (33,3%) пациентов. Эхокардиография (ЭхоКГ) позволила выявить дилатацию правого предсердия и желудочка в 19 (90,5%) наблюдениях. У одного пациента выявлен тромбоз правого желудочка, а еще в одном наблюдении диагностирован тромбоз правого предсердия. Систолическое давление в правом желудочке (СДПЖ) колебалось от 47 до 90 (69,6 ± 13,9) мм рт.ст. Эмболия ствола ЛА подтверждена у 4 пациентов, эмболия обеих главных ветвей - у 7, и одной из главных ветвей - в 10 наблюдениях. Наряду с этим, у 17 пациентов имелась эмболия в долевые и сегментарные ветви как с одной, так и с обеих сторон. Среднее давление в стволе ЛА составило от 32 до 66 (48,1 ± 12,6) мм рт.ст. Индекс Миллера колебался от 22 до 30 (26,4 ± 2,6) баллов. Посредством ретроградной илиокаваграфии (РИКГ) у трех (14,3%) больных выявлен тромбоз НПВ (в двух случаях эмбологенный, в одном - окклюзивный), у 10 (4,8%) - илиофеморальный флеботромбоз (в 8 случаях эмбологенный, в двух - окклюзивный), еще у трех (14,3%) - эмбологенный тромбоз бедренной вены. У одного пациента по данным ЭхоКГ имелся тромб в правом желудочке и признаки массивной обструкции ЛА. В одном наблюдении РИКГ и ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) источника ТЭЛА не выявили.

В исследование вошли 28 пациентов, у которых по данным ангиопульмонографии имелась периферическая локализация тромбоэмболов. Выраженная системная гипотензия с АД < 90 мм рт. ст. отмечена в трех (10,7%) наблюдениях. Всем пациентам до начала тромболитической терапии выполнена ЭхоКГ, по данной которой СДПЖ составило от 45 до 84 мм рт. ст., в среднем - 62,1 мм рт. ст. Одышка в покое отмечена у 16 (57,1%), а при незначительной физической нагрузке у 12 (42,9%) больных. Рецидивирующая тромбоэмболия имелась в 12 (42,9%), инфаркт пневмония - в 7 (25%) случаях. У всех пациентов подтвержден тромбоз в системе НПВ.

В контрольную группу вошло 26 пациентов, 10 женщин, 16 мужчин в возрасте от 21 до 71 (в среднем 59±10) лет, которые получали гепаринотерапию по поводу тромбоэмболии в долевые и сегментарные ветви ЛА. Результаты статистического анализа подтвердили об идентичность групп по указанным критериям.

Инструментальные методы играли определяющую роль в диагностике венозных тромбоэмболических осложнений и в выработке оптимальной хирургической тактики. В своей работе мы использовали венозное компрессионное ультразвуковое ангиосканирование, эхокардиографию, перфузионное сканирование легких, ретроградную илиокаваграфию, ангиопульмонографию (АПГ), компьютерную томографию в сосудистом режиме. Во всех случаях, когда состояние больного расценивалось как стабильное, исследование начинали с УЗАС. Исследование выполнялось на аппарате Vivid Five фирмы Vingmed Technology (линейный датчик 3,5 - 10,0 мГц). При распространении флеботромбоза выше паховой складки выполняли РИКГ. При клинических признаках массивной или субмассивной ТЭЛА, а так же при клинических признаках тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии и резком исходном ограничении сердечно-легочного резерва независимо от наличия или отсутствия клинических признаков флеботромбоза, выполняли РИКГ и АПГ. Исследование проводили с использованием ангиографического комплекса «Advantx LCV» фирмы General Electric Medical Systems (США) и «Infinix CF-i/SP» фирмы Toshiba (Япония).

Профилактика ТЭЛА при эмбологенном тромбозе выше паховой складки. В исследование вошли 56 (8,4%) пациентов с тромбозом НПВ. Основными критериями при выборе того или иного метода его профилактики у этой категории больных мы считали: 1) локализацию головки тромба по отношению к устьям почечных вен, 2) степень и протяженность фиксации тромба к стенке НПВ, 3) тяжесть состояния больного. На основании различного сочетания вышеуказанных критериев мы разделили всех пациентов на 3 группы.

В первую группу вошло 10 пациентов с эмбологенным тромбозом инфраренального сегмента нижней полой вены. У 4 из них тромб флотировал в просвете сосуда. В 6 случаях тромб обтурировал нижнюю полую вену; признаки эмбологенности имела только его верхняя часть. У 8 пациентов имелась серъезная сопутствующая патология. Имплантация постоянного кава-фильтра выполнена 9 пациентам. В одном наблюдении имплантирован извлекаемый кава-фильтр в супраренальную позицию.

Во вторую группу вошло 18 пациентов с эмбологенным тромбозом нижней полой вены. В 4 случаях подтвержден флотирующий тромб инфраренального, в 14 - ренального и супраренального отдела. Это были пациенты молодого возраста без тяжелой сопутствующей патологии. Всем им выполнена прямая тромбэктомия из НПВ. У 8 человек тромбэктомию завершали лигированием, у 10 - пликацией устья соответствующей общей подвздошной вены.

В третью группу вошло 28 пациентов с флотирующим тромбом, верхушка которого находилась на уровне или выше устьев почечных вен. У всех пациентов имелась серъезная сопутствующая патология. С учетом вышесказанного, оптимальным вариантом для данной группы больных была имплантация КФ. Однако высокое расположение верхушки тромба не позволила установить его в инфраренальную позицию. Так как возможность имплантации временного КФ в супраренальную позицию и катетерной эндоваскулярной тромбэкстракции появилась относительно недавно, прямое хирургическое вмешательство было выполнено 22 пациентам: 18 - пликация, четырем - клипирование НПВ. У 6 человек тромбы из НПВ удалены посредством катетерного тромбоэкстрактора «Трэкс». Все эти пациенты имели тяжелую сопутствующую патологию. Во всех случаях удаляли только проксимальную, флотирующую часть тромба. В 4 случаях процедуру завершили имплантацией постоянного КФ; в одном - извлекаемого.

Среди 56 пациентов с эмбологенным тромбозом НПВ, подвергнутых различным методам профилактики по предложенной нами схеме, в ближайшем послеоперационном периоде случаев ТЭЛА не было. В одном наблюдении подтверждена периоперационная эмболия в сегментарные ветви ЛА, что составило 1,8%. Общая летальность составила 3,6%, однако ее причиной во всех случаях была нарастающая сердечно-легочная недостаточность, обусловленная исходной ТЭЛА и сопутствующей патологией. Мы считаем, что у неотягощенных пациентов с высоким тромбозом НПВ, если тромб свободно лежит в просвете сосуда, тотальная тромбэктомия является операцией выбора. Однако, тяжесть состояния пациента заметно сужает показания к данной методике. Для улучшения результатов прямых оперативных вмешательств, вместо торакофренолюмботомического был предложен оригинальный доступ к НПВ (рис. 1).

Рис. 1. Оригинальный доступ к нижней полой вене (1 - нижняя полая вена, 2 - аорта, 3 - 12-п.к.).

Продолжительность оперативного вмешательства, число гемотрансфузий и послеоперационных осложнений при использовании оригинального доступа оказалось значимо меньше (p<0,01).

При тяжелой сопутствующей патологии перспективу имеет катетерная эндоваскулярная тромбэкстракция, которая выполнена у 6 пациентов. В табл. 1 дан сравнительный анализ результатов прямых вмешательств и катетерной тромбэкстракции при эмбологенном тромбозе НПВ.

Таблица 1. Результаты сравнительного анализа прямых операций (группа 1) и катетерной тромбэкстракции (группа 2) при эмбологенном тромбозе нижней полой вены

Таким образом, при катетерной тромбэкстракции количество осложнений оказалось значимо меньше, чем при прямых операциях (p<0,05). Эффективность предложенной схемы хирургической профилактики ТЭЛА у больных с эмбологенным тромбозом НПВ подтверждается результатами статистического анализа. В основную группу вошли 56 пациентов, которым выполнены различные прямые и эндоваскулярные вмешательства, направленные на профилактику ТЭЛА. а в группу сравнения вошли 9 пациентов, к которым по особым причинам не применяли хирургическую профилактику. Результаты представлены в табл. 2.

Таблица 2. Результаты сравнительного анализа основной и контрольной групп по частоте фатальной ТЭЛА

На уровне значимости p<0,05 частота фатальной ТЭЛА в группе 1 меньше, чем в группе 2, что статистически подтверждает гипотезу об эффективности предложенной хирургической схемы.

В отдаленном периоде немассивная эмболия ЛА встретилась с частотой 2,6%. Хроническая венозная недостаточность (ХВН) III степени тяжести отмечена в 2,6% случаев.

В исследование вошли 166 (24,9%) пациентов с эмболоопасным тромбозом подвздошно-бедренного сегмента. Для выбора оптимального способа профилактики ТЭЛА у этой категории больных, наиболее важными критериями мы считали: 1) локализацию тромбоза, 2) срок его возникновения и 3) тяжесть состояния пациента. Кроме того, нами учитывалась 4) потенциальная возможность трансформации эмбологенного тромбоза в окклюзивный. В зависимости от этих критериев мы разделили всех пациентов на 4 группы.

В первую группу вошли 32 пациента с эмбологенным тромбозом наружной подвздошной вены. Срок тромбоза во всех случаях не превышал 5 дней. Ни у кого из пациентов не было выявлено тяжелой сопутствующей патологии. 30 пациентам первой группы выполнена тромбэктомия из наружной подвздошной вены с освобождением подвздошной и общей бедренной вен (ОБВ) и устья глубокой вены бедра с последующим пересечением поверхностной бедренной вены (ПБВ). Четырем из них перед операцией установлен временный КФ. У 3 пациентов он удален, в среднем, через 1,3 дня после имплантации. В одном случае КФ оставлен в связи с ретромбозом. Четырем пациентам, у которых во время операции имелись трудности при удалении тромба, была наложена артериовенозная фистула между бедренной артерией и веной с использованием притока большой подкожной вены. В одном случае тромбэктомию выполнить не удалось в связи с фиксацией тромба к стенкам вены. Пациенту была выполнена пликация наружной подвздошной вены из забрюшинного доступа. Еще в одном случае пациенту с 2-х сторонним тромбозом наружной подвздошной вены установлен КФ.

Во вторую группу вошли 67 пациентов, с подтвержденным эмбологенным илиофеморальным флеботромбозом. В 19 случаях процесс затрагивал наружную, а в 48 - общую подвздошную вену. У двух пациентов процесс в подвздошных венах носил 2-х сторонний характер. У всех пациентов имелись серъезные сопутствующие заболевания, состояния и факторы риска. В связи с этим, всем пациентам имплантировали постоянный КФ.

В третью группу вошел 41 пациент с эмбологенным илиофеморальным флеботромбозом. У 19 пациентов имелся тромбоз наружной подвздошной вены. Срок его возникновения был более 5 дней. В 22 наблюдениях процесс распространялся на общую подвздошную вену, причем у 3 человек головка тромба незначительно пролабировала в НПВ. Срок тромбоза в 6 случаях был менее, а в 16 - превышал 5 дней. Ни у кого из пациентов не было выявлено тяжелой сопутствующей патологии. 17 пациентам с тромбозом наружной подвздошной вены была выполнена ее пликация тотчас ниже отхождения внутренней подвздошной вены. У двух пациентов с эмбологенным флеботромбозом данной локализации срок заболевания составил, соответственно, 6 и 9 дней, но при этом имелся выраженный отек соответствующей нижней конечности, болевой синдром, фликтены. Им была выполнена тромбэктомия из наружной и общей бедренной вены с освобождением глубокой вены бедра с наложением артериовенозной фистулы в паху. 22 пациентам с эмболоопасным тромбозом общей подвздошной вены выполнили ее проксимальную пликацию (17 наблюдений) или клипирование (5 наблюдений). Двум пациентам с подтвержденной ТЭЛА, перед операцией был установлен временный КФ, который удален, соответственно, на 19 и 27 день после имплантации.

В группу 4 вошло 26 пациентов. У всех пациентов процесс распространялся на общую подвздошную вену. У 4 человек головка тромба незначительно пролабировала в НПВ. В 19 наблюдениях тромбоз носил эмбологенный характер. У 7 пациентов тромбоз был окклюзивным, но у двух из них подтверждена ТЭЛА. Остальным 5 предстояли различные хирургические вмешательства. У всех пациентов угроза ТЭЛА была расценена как временная, в связи с чем им установлен извлекаемый КФ. У 16 из них он удален в срок от 18 до 49 (в среднем 31,8) дней после УЗАС и каваграфии, подтвердивших трансформацию эмбологенного тромбоза в окклюзивный. При этом НПВ и КФ были свободны от тромбов. Еще у 2-х неотягощенных пациентов сохранялись признаки эмбологенности. Им выполнена пликация общей подвздошной вены под защитой КФ, который удален на следующий день после операции. У 8-ми пациентов КФ оставлен в качестве постоянного, так как у 6 из них, имевших серъезную сопутствующую патологию, сохранялись признаки эмбологенности, а у двух - эмболии в фильтр.

В табл. 3 приведены непосредственные и отдаленные результаты хирургической профилактики ТЭЛА при илиофеморальном флеботромбозе.

Таблица 3. Анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургической профилактики ТЭЛА при илиофеморальном флеботромбозе

В ближайшем и отдаленном периодах ни в одной из четырех групп не выявлено случаев фатальной ТЭЛА и случаев гибели пациентов, связанных с травматичностью операции. Это подтверждает гипотезу о закономерном отсутствии таких тяжелых последствий при использовании нашей методики.

Для доказательства эффективности выделения перечисленных выше клинических групп и использования предложенной для каждой группы специфической профилактики ТЭЛА проводили сравнительный анализ результатов с контрольной группой. В нее вошли 11 человек, поступивших в клинику с 1994 по 2001 г. К этим больным не применялся метод дифференциации на клинические группы. Результаты представлены в табл. 4.

Таблица 4. Сравнительный анализ результатов хирургической профилактики ТЭЛА при илиофеморальном флеботромбозе в исследуемой (в случае дифференцированного подхода) и контрольной группах

Из таблицы видно, что летальность и число послеоперационных осложнений в основной группе значительно меньше, чем в контрольной (p<0,01).

Профилактика ТЭЛА при эмбологенном тромбозе ниже паховой складки.

Инфраингвинальная локализация флеботромбоза подтверждена у 93 (13,9%) пациентов. При выборе хирургической тактики, главным критерием мы считали локализацию головки тромба относительно глубокой вены бедра. Исходная тяжесть состояния и срок от начала заболевания учитывалась в гораздо меньшей степени, чем при тромбозе илиокавального сегмента. Кроме того, при выборе хирургической тактики принимали во внимание нарастание эмбологенного или трансформацию окклюзивного тромба в эмбологенный по данным динамического УЗАС. В зависимости от перечисленных условий, все пациенты были разделены на 3 группы.

В первую группу вошло 49 пациентов с эмбологенным тромбозом общей бедренной вены. Тромбэктомия из общей бедренной с пересечением поверхностной бедренной вены под устьем глубокой бедренной вены, ушиванием проксимального и лигированием дистального отдела поверхностной бедренной вены была выполнена 28 пациентам. Тромбэктомия из общей бедренной с лигированием поверхностной бедренной вены ниже устья глубокой бедренной вены была выполнена - 11 пациентам. В одном случае головка тромба располагалась на уровне сафенофеморального соустья, при этом калибр и кровоток из глубокой бедренной вены был расценен как недостаточный. В связи с этим, выполнена тромбэктомия из общей бедренной вены с ее пересечением ниже устья большой подкожной вены, ушиванием центрального и лигированием дистального конца общей бедренной вены. В одном наблюдении тромб оказался плотно фиксированным к стенкам общей бедренной вены. В связи с этим была произведена ручная пликация наружной подвздошной тотчас ниже устья внутренней подвздошной вены. 8 пациентам с эмбологенным тромбозом общей бедренной вены и тяжелой сопутствующей патологией был имплантирован КФ. В 2 случаях у пациентов с значительным ограничением сердечно-легочного резерва перед тромбэктомией произвели имплантацию временного КФ. Последний удален в одном случае через 5, в другом через 7 дней.

Во вторую группу вошли 39 пациентов. В 35 наблюдениях имелся односторонний эмбологенный тромбоз поверхностной и в двух - подколенной вены. Еще в двух - окклюзивный тромбоз поверхностной бедренной вены в сочетании с ТЭЛА. В 5 случаях подтверждено нарастание окклюзивного тромба с трансформацией в эмбологенный (> 3 см) в поверхностной бедренной вене; в двух из них тромб первоначально локализовался в подколенной вене. Лигирование поверхностной бедренной ниже устья глубокой бедренной вены выполнено 8, пересечение поверхностной бедренной ниже устья глубокой бедренной вены с ушиванием проксимального и лигированием дистального отрезка - 25 больным. Имплантация КФ выполнена 6 пациентам. Показаниями к имплантации была тяжелая сопутствующая патология.

В третью группу вошли 5 человек, у которых был подтвержден 2-х сторонний инфраингвинальный флеботромбоз. Постоянный КФ был имплантирован 4, временный - одному больному.

В табл. 5 показаны результаты профилактики ТЭЛА в группе глубокого флеботромбоза.

Таблица 5. Статистический анализ непосредственных и отдаленных результатов в группе глубокого флеботромбоза

Отсутствие значимых различий по послеоперационным осложнениям и небольшой их процент в каждой группе косвенно подтверждают правильность критериев, по которым происходило деление на группы, оптимальность хирургической тактики и рациональной антикоагулянтной терапии.

В наше исследование вошел 101 (15,1%) пациент с восходящим ВТФ. Основным критерием, влияющим на хирургическую тактику, считали расположение головки тромба по отношению к сафенофеморальному или парвопоплитеальному соустью. Все пациенты были разделен на 3 группы.

В первую группу вошли 19 пациентов. Распространение процесса из большой подкожной или малой подкожной на магистральную вену отмечено в 19 наблюдениях. Разобщение сафено-феморального (кроссэктомия) или парво-поплитеального соустья после предварительной тромбэктомии из общей бедренной или подколенной вены выполнено 17 пациентам. В двух наблюдениях головка тромба располагалась в наружной подвздошной вене приблизительно на 3 см выше паховой складки. Одному пациенту выполнена тромбэктомия из подвздошной и общей бедренной вены справа и кроссэктомия. Еще одному пациенту был имплантирован КФ.

Во вторую группу вошли 18 пациентов с локализацией тромбоза (с флотацией или без неё) в области сафено-феморального или парво-поплитеального соустья. Кроссэктомия выполнена 17, разобщение парво-поплитеального соустья - одному пациенту. Вмешательство выполнялось с максимально осторожными манипуляциями в области устья (предупреждение фрагментации и миграции тромба).

В третью группу вошли 64 пациента с локализацией верхней границы тромба (с флотацией или без нее) ниже сафено-феморального или парво-поплитеального соустья. Флотация тромба отмечена в 26 случаях. Кроссэктомия выполнена 60, разобщение парво-поплитеального соустья трем, имплантация постоянного КФ - одному пациенту. Чрезкожная тромбэкстракция выполнена в 67 (66,3%) наблюдениях. В табл. 6 показаны результаты профилактики ТЭЛА в группе ВТФ.

Таблица 6. Статистический анализ непосредственных и отдаленных результатов в группе варикотромбофлебита

Отсутствие случаев ТЭЛА, значимых различий по послеоперационным осложнениям, небольшой их процент в каждой группе в ближайшем и отдаленном периоде косвенно подтверждают правильность критериев, по которым происходило деление на группы и оптимальность хирургической тактики. Эффективность предложенного подхода доказана результатами статистического анализа (табл. 7). В основную группу вошли 99 пациентов, у которых использована профилактика ТЭЛА по предложенной нами методике. Контрольную группу составили 26 пациентов, которым выполнена радикальная флебэктомия.

Таблица 7. Статистический анализ непосредственных и отдаленных результатов в основной и контрольной группах

Оказалось, что в ближайшем и отдаленном периоде количество осложнений в основной группе значимо меньше, чем в контрольной группе (p<0,05).

Профилактика ТЭЛА в III триместре беременности и раннем послеродовом периоде.

В исследование вошли 54 женщины в III триместре беременности, у которых развились венозные тромбоэмболические осложнения.

Для профилактики ТЭЛА или ее рецидива 48 женщинам с илиофеморальным флеботромбозом имплантировали 50 КФ, из них 5 - съемных. Шести пациенткам выполнена прямая хирургическая профилактика ТЭЛА. Трем пациенткам с высоким тромбозом НПВ выполнена кавапликация, причем в двух случаях ей предшествовала проксимальная частичная тромбэктомия. В трех случаях произведена тромбэктомия из общей бедренной вены. Осложнения, связанные с родоразрешением с момента имплантации КФ, отсутствовали. У всех больных, находившихся под нашим наблюдением, в дни, предшествующие родоразрешению, во время последнего и в ближайшем послеродовом периоде не отмечено ни одного случая вновь возникшей ТЭЛА. В 4 случаях удаление и в одном попытка удаления КФ выполнялись после родов или оперативного родоразрешения, но не позднее 3 - 5 недель с момента имплантации, в зависимости от модели КФ. После установки фильтрующего устройства все 48 женщин на протяжении от 1 дня до 12 недель разрешились от беременности. Двум женщинам с высоким тромбозом НПВ выполнено кесарево сечение с последующей кавапликацией. Еще одной пациентке со сроком беременности 32 недели вначале провели кавапликацию, а затем, через 8 недель - успешное оперативное родоразрешение. В трех наблюдениях после тромбэктомии из общей бедренной вены произошли самостоятельные срочные роды.

Связь между частотой преждевременного родоразрешения и способом профилактики ТЭЛА показана на рис. 2.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис 2. Частота преждевременного родоразрешения в зависимости от способа профилактики ТЭЛА.

Таким образом, прямая операция значительно чаще приводила к преждевременному родоразрешению, чем венакавафильтрация (p<0,01). В табл. 8 представлен статистический анализ отдаленных результатов венакавафильтрации у беременных.

Таблица 8. Анализ отдаленных результатов инвазивных методов профилактики ТЭЛА в III триместре беременности

Из таблицы следует, что при использовании постоянного КФ процент осложнений (ТЭЛА, окклюзия НПВ, дислокация и ангуляция КФ) значи...