Экспериментально-клиническое обоснование патогенетической фармакологической коррекции обсессивно-фобических, конверсионных, астенических расстройств

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Экспериментально-клиническое обоснование патогенетической фармакологической коррекции обсессивно-фобических, конверсионных, астенических расстройств

Кирюхина Светлана Владимировна

14.03.06 - Фармакология, клиническая фармакология

14.01.06 - Психиатрия

Саранск 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева».

Научный консультант: Подсеваткин Вячеслав Григорьевич доктор медицинских наук профессор

Официальные оппоненты: Кузин Владимир Борисович, доктор медицинских наук профессор;

Карпов Анатолий Михайлович, доктор медицинских наук профессор

Балыкова Лариса Александровна, доктор медицинских наук профессор.

Ведущая организация: Казанский государственный медицинский университет.

Защита состоится « » 2010 года на заседании диссертационного совета Д 212.117.08 при ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева» (430000, г. Саранск, ул. Большевистская, 68).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева и на сайте Рособрнадзора http://vak.ed.gov.ru/ .

Автореферат разослан: 2010г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук доцент А.Г. Голубев.

Общая характеристика работы

Актуальность.

Лечение пограничных психических расстройств сегодня составляет одну из проблем современной медицины, которая наиболее трудно поддается решению (Александровский Ю.А., 2009).

Самые высокие уровни распространенности и показатели роста заболеваемости, характерные для невротических расстройств (увеличение в 61,7 раза в течение XX века, или с 2,4 до 148,1 случаев на 1 тыс. человек); низкая эффективность терапии, приводящая к рецидивам, хронизации процесса и переходу, в ряде случаев, в невротическое развитие личности; а также углубление представлений о пато - и саногенезе невротических расстройств, в частности роли стресса в их формировании (Александровский А.Ю., 1993; Вейн А.М. и др., 1995; Бенькович Б.И., 1997; Тиганов А.С., 1999; Краснов В.Н. с соавт., 2007; Циганков Б.Д. с соавт., 2007; Чуркин А.А., 2009) определяют необходимость системного изучения механизмов развития состояний психической дезадаптации, сопровождающей неврозы (Александровский Ю.А., 2009) и предопределяют актуальность исследований, направленных на разработку комплексной патогенетически обоснованной технологии лечения конверсионных, астенических и обсессивно-фобических расстройств невротического уровня.

Системный анализ барьера психической адаптации (Александровский Ю.А., 2007), нарушение функциональной целостности которого ведет, прежде всего, к развитию наименее специфических клинических проявлений невротического уровня, показал единство интеграции двух основ функционирования - биологической (патогенетического звена) и социальной (Александровский Ю.А., 2009).

Социальную основу роста невротических расстройств, по мнению экспертов ВОЗ (Чуркин А.А., 2009), составляют: возрастание плотности населения, урбанизация, нарушение природной среды, кризисное состояние общества, информационный прессинг, рост частоты возникновения чрезвычайных ситуаций, смена ценностей и идеологических представлений, - все это порождает стрессы, фрустрацию, чувство неуверенности (ЕРБ ВОЗ, 2006).

Вышеуказанные причины в полной мере влияют на состояние психического здоровья населения России, где первичная и общая заболеваемость невротическими расстройствами стоят на 2-м месте в группе непсихотических психических заболеваний, рост которых с 1999 по 2005 год составил 8,1% (Чуркин А.А., 2009).

Поиск эффективных и безопасных методов фармакотерапии неврозов актуален и для нашего региона. В республике Мордовия первичная заболеваемость невротическими расстройствами в 2 раза выше, чем в среднем по России (РМ - 184,6 на 100 тыс. населения; РФ - 91,0), общая заболеваемость выше в 1,4 раза (РМ - 550,0 на 100 тыс. населения; РФ - 396,8), что возможно связано с этнокультуральными особенностями преморбидной структуры личности финно-угров (мордвы) - личностной (безмотивной) тревожностью (Подсеваткин В.Г., 2007, 2008, 2009; Дмитриева Т.Б., Положий Б.С., 2009).

Мультифакторность патогенетических механизмов развития невротических расстройств, составляющая биологическую (патогенетическую) основу барьера психической адаптации, включает нарушения нейроиммунных и эндокринных взаимодействий, и, как следствие, гипоксию тканей, изменения аэробного и анаэробного звеньев метаболизма и активности NO-синтазной системы головного мозга, что подтверждено работами клиницистов и экспериментаторов (Подсеваткин В.Г., Балашов В.П., 1996; Подсеваткин В.Г. и др., 1997; Подсеваткин В.Г. с соавт., 2000; 2008; 2009).

Однако, фармакологические препараты, воздействующие на основные патогенетические механизмы стресс-обусловленных расстройств и широко применяемые при лечении стресс-обусловленных заболеваний в соматической практике (антиоксиданты, антигипоксанты, иммунокорректоры), в психиарии практически не применяются, что возможно связано с отсутствием надежного экспериментального обоснования возможностей их использования, а также недостаточной изученностью эффективности их совместного комплексного применения с анксиолитиками при пограничных психических заболеваниях. При фармакотерапии больных неврозами изменения иммунных и эндокринных реакций, к сожалению, обычно не учитываются. В связи с этим, поиск оптимальных терапевтических подходов, воздействующих на основные механизмы патогенеза невротических расстройств, с учетом особенностей влияния на иммунный и эндокринный статусы пациентов, является актуальной задачей экспериментальной и клинической фармакологии.

Цель и задачи исследования.

Цель настоящего исследования - разработать патогенетически обоснованные технологии лечения обсессивно - фобических, конверсионных и астенических расстройств с учетом роли ведущих нейроэндокринных и иммунных механизмов в формировании стресс-обусловленной патологии поведения в эксперименте и клинике неврозов.

Работа выполнена по плану НИР Мордовского государственного университета в рамках научного направления «Оптимизация фармакологической терапии соматической и психической патологии», научной темы «Изучение механизмов развития стресс-обусловленных психических расстройств и разработка новых фармакологических подходов к их лечению». Номер госрегистрации 01.2.007 04781. При выполнении данной работы в соответствии с поставленной целью решались следующие задачи:

1) На модели экспериментальной тревожности изучить поведенческие реакции животных и установить их связь с изменениями эндокринных механизмов, иммунных реакций и состоянием NO-синтазной системы (на примере гиппокампа и сенсорномоторной зоны коры головного мозга). На основе этого выделить поведенческие, нейрональные, эндокринные и иммунные маркеры стресс-реакции в эксперименте.

2) Исследовать эффективность анксиолитиков, иммунокорректоров, антиоксидантов, антигипоксантов в эксперименте на основе оценки показателей двигательно - ориентировочной и исследовательской активности животных, груминга. В каждой изучаемой фармакологической группе выделить средства, обладающие наиболее высокой стресс-протекторной активностью и изучить их эффективность при комбинированном использовании.

3) Определить механизмы действия исследуемых фармакологических схем комбинированной терапии в коррекции тревожного поведения экспериментальных животных на основе изучения психофизиологического гомеостаза: клеточных и гуморальных иммунных реакций сыворотки крови и тканей внутренних органов животных, динамики гормонов стресс-реализующей системы, состояния NO-синтазной системы.

4) Изучить иммунные реакции: показатели Т- и В - систем иммунитета, фагоцитарного звена, провоспалительные, комбинированные и противовоспалительные цитокины, компоненты системы комплемента, иммунные комплексы разной молекулярной массы, системные параметры иммунитета; а также эндокринные механизмы: плазменные концентрации гормонов гипофиза, щитовидной железы, надпочечников в динамике на фоне традиционной психофармакотерапии конверсионных, обсессивно-фобических, астенических расстройств.

5) Установить корреляционную связь между степенью редукции основных психопатологических симптомов и расстройств гомеостаза, оцененного по указанным выше показателям.

6) Провести сравнительный клинико-психопатологический анализ динамики течения заболевания при конверсионных, обсессивно-фобических расстройствах и неврастении под влиянием традиционной психофармакотерапии и комбинированного патогенетического лечения с использованием гипербарической оксигенации, антиоксидантов, иммунокорректоров.

7) Установить сопряженность клинической эффективности комбинированной терапии конверсионных, обсессивно-фобических, астенических расстройств с ее способностью корригировать расстройства гомеостаза, оцененных по ряду иммунных и эндокринных параметров.

8) На основе полученных экспериментально-клинических данных, корреляционного анализа нарушений гомеостаза, клинико-лабораторной эффективности комбинированной терапии дать оценку роли расстройств иммунной и эндокринной систем в патогенезе конверсионных, обсессивно-фобических, астенических расстройств и разработать патогенетически обоснованные технологии лечения стресс-обусловленных заболеваний в психиатрии.

Научная новизна.

Разработаны новые, патогенетически обоснованные технологии лечения больных со стресс-обусловленными конверсионными, обсессивно-фобическими, астеническими расстройствами с учетом нейроэндокринных и иммунных механизмов.

Установлены корреляционные взаимодействия между поведенческими, нейрональными, эндокринными и иммунными нарушениями при стрессе в эксперименте и выделены маркеры стресс-реакции. Всесторонне оценены эффекты различных групп фармакологических препаратов, обладающих стресс-протектороной активностью и воздействующих на основные звенья патогенеза невротических расстройств - анксиолитиков, иммунокорректоров, антиоксидантов и гипербарической оксигенации, - и выявлено среди изучаемых фармакологических препаратов наиболее эффективное лекарственное средство в каждой исследуемой фармакологической группе в эксперименте.

На основе оценки показателей двигательно-ориентировочной и исследовательской активности животных, показателей тревожности проведено экспериментальное обоснование эффективности фармакологических схем комбинированной терапии с учетом их благоприятного влияния на показатели психофизиологического гомеостаза животных в условиях стресса: эндокринные реакции, провоспалительные и противовоспалительные цитокины, компоненты системы комплемента, иммунные комплексы мелкой, крупной и средней фракции, осевшие в тканях внутренних органов, NO - синтазную систему.

Разработанный комплекс патогенетической терапии способствовал формированию феномена «обратного влияния» иммунной системы на функции нервной и эндокринной систем, подтвержденного с одной стороны изменением концентрации цитокинов под действием анксиолитиков, с другой - более быстрой и полной редукцией основных психопатологических симптомов, изменением концентрации гормонов гипофиза, щитовидной железы, надпочечников под влиянием иммунокорректоров, антиоксидантов и антигипоксантов.

Выявлена зависимость эндокринных и иммунных нарушений от тяжести течения конверсионных, обсессивно-фобических, тикозных, астенических расстройств, показано, что степень повышения СТГ, АКТГ, тироксина, трийодтиронина, кортизола корреляционно соответствует выраженности нарушений психических функций и глубине иммунологических расстройств.

В работе показано, что комплекс ГБО с антиоксидантами и иммунокорректорами эффективно корригирует побочные седативный, снотворный, миорелаксирующий эффекты анксиолитиков бензодиазепинового ряда. Другим важным новым наблюдением является выявленная способность компонентов патогенетической терапии взаимно повышать терапевтическую эффективность и переносимость друг друга, усиливать анксиолитическое действие бензодиазепиновых транквилизаторов. Новизна результатов диссертации подтверждена 7 патентами на изобретения РФ, разработанными в процессе выполнения диссертационного исследования.

Практическая значимость работы.

1) Сформулирована концепция важной роли нейроэндокринных и иммунных нарушений в патогенезе конверсионных, обсессивно-фобических расстройств и неврастении, на основе чего показаны механизмы лечебного действия патогенетической терапии с использованием анксиолитиков в сочетании с иммунокорректорами, антиоксидантами и ГБО.

2) Результаты проведенной работы позволяют оптимизировать лечение больных с пограничными психическими расстройствами с учетом состояния их нейроэндокринных и иммунных реакций, в частности уменьшить дозу анксиолитиков.

3) Коррекция стресс-обусловленных эндокринных и иммунных нарушений средствами патогенетической терапии у больных с конверсионными, обсессивно-фобическими, астеническими расстройствами позволяет ускорить редукцию психопатологической симптоматики, уменьшить частоту и выраженность побочных эффектов при проведении традиционной психофармакотерапии, наиболее полно восстанавливать социальный статус больных. Благодаря полученным результатам существенно расширяются представления о фармакологии анксиолитиков, антиоксидантов, иммунокорректоров, гипербарического кислорода.

4) Разработаны рациональные схемы введения исследуемых фармакологических средств (гипербарической оксигенации, антиоксидантов, иммунокорректоров в комплексе с анксиолитиками), отработаны режимы дозирования при стресс-обусловленных конверсионных, обсессивно-фобических, астенических расстройствах, сформулированы показания и противопоказания к их использованию.

Внедрение результатов диссертационного исследования.

Материалы диссертационного исследования применяются в клинической работе ГУЗ «Мордовская республиканская психиатрическая больница» (г. Саранск) в комплексном лечении больных конверсионными, обсессивно-фобическими расстройствами и неврастенией.

Результаты исследования внедрены в научно-исследовательскую работу и учебно-методический процесс кафедры нервных болезней и психиатрии и кафедры фармакологии с курсом клинической фармакологии ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева».

Положения, выносимые на защиту

Изменения поведенческих реакций при ИС у экспериментальных животных сопряжены с эндокринными и иммунными нарушениями, активацией экспрессии индуцибельной и нейрональной изоформ NO-синтазы в гиппокампе и сенсорно-моторной зоне коры головного мозга.

Комплексное применение анксиолитиков, иммунокорректоров и антиоксидантов в сочетании с ГБО корригирует стресс-опосредованные нарушения поведения лабораторных грызунов и сопровождается восстановлением плазменных концентраций иммунных комплексов, провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, компонентов системы комплемента, NO-синтазной системы, снижением концентрации кортизола, нормализует некоторые межклеточные взаимоотношения.

В патогенезе стресс-обусловленных невротических расстройств одними из ведущих компонентов являются нарушения в иммунной и эндокринной системах, степень выраженности которых снижается в ряду болезнь Туретта > невроз навязчивых состояний > конверсионное расстройство > неврастения.

Комплексное применение диазепама, ГБО, мексидола и тимогена у больных со стресс-обусловленными конверсионными, обсессивно-фобическими, астеническими расстройствами в сравнении с традиционной психофармакотерапией приводит к более быстрой и полной редукции основных психопатологических симптомов, эффективно корректирует побочные эффекты анксиолитиков бензодиазепинового ряда.

Одними из важнейших механизмов клинической эффективности разработанных схем терапии является их способность оптимизировать нейроэндокринные и нейроиммунные взаимодействия, устранять дисфункциональные иммунологические и эндокринные нарушения, чего не наблюдается при монотерапии бензодиазепиновыми анксиолитиками.

Положительные экспериментально-клинические данные, выявленная корреляционная взаимосвязь нарушений гомеостаза с динамикой психопатологического процесса дают основание характеризовать разработанные схемы комбинированного лечения как метод патогенетической терапии стресс - обусловленных расстройств.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Огаревских чтениях - ежегодной научной конференции Мордовского государственного университета им. Н.П.Огарева (Саранск, 2000 - 2008); II Российском конгрессе по патофизиологии «Патофизиология органов и систем. Типовые патологические процессы (экспериментальные и клинические аспекты)» (Москва, 2000); Всероссийском симпозиуме с международным участием памяти профессора Н.И. Атясова (Саранск, 2001); конференции молодых психиатров России (Москва, 2001); IV - V Международных конгрессах Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов «Современные проблемы аллергологии, клинической имммунологии и иммунофармакологии» (Москва, 2001, 2002); VI, VII, X Международных конференциях по биологической психиатрии «Стресс и поведение» (Москва, 2001, 2003; С.-Петербург 2005); I Международном симпозиуме «Стресс и экстремальные состояния» (Украина, Феодосия, 2002); 5-й юбилейной конференции «Актуальные вопросы современной психиатрии и наркологии», посвященной 75-летию Пензенской областной психиатрической больницы им. К. Р. Евграфова (Пенза, 2002); I, II Российских научных форумах «МедКомТех» (Москва, 2003, 2004); международной конференции «Активные формы кислорода, оксид азота, антиоксиданты и здоровье человека» (Смоленск, 2003, 2005); III национальном конгрессе по нейроиммунопатологии (Москва, 2004); конференции психиатров и наркологов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2004); I Национальном конгрессе по социальной психиатрии «Психическое здоровье и безопасность в обществе» (Москва, 2004); XIV Всероссийской конференции «Нейроиммунология» (С.-Петербург, 2005); научной конференции с международным участием «Психиатрические аспекты общемедицинской практики» (С.-Петербург, 2005); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной памяти проф. Я.В. Костина «Человек, общество, лекарство» (Саранск, 2005); Всероссийской научно-практической конференции «Психиатрия чрезвычайных ситуаций» (Москва, 2005); Всероссийской юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии» (С.-Петербург, 2007); II - V, VII - IX Международных научно-практических конференциях «Здоровье и образование - XXI век» (Москва, 2001 - 2004, 2006-2008); на VII -XVI Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2000 - 2009).

Публикации.

По теме диссертации опубликована 71 печатная работа, из них 14 в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Материалы диссертации вошли в 17 главу Федерального руководства по гипербарической медицине. Получено 6 патентов РФ на изобретения новых способов лечения и 1 патент РФ на изобретение нового способа диагностики.

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 346 страницах машинописного текста и построена по традиционному плану. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, пяти глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и библиографического указателя, включающего 442 источника, в том числе 276 отечественных и 166 иностранных авторов. В работе представлены 73 рисунка и 65 таблиц.

Материалы и методы исследования

Экспериментальный раздел. Эксперименты выполнены на 596 лабораторных белых мышах обоего пола весом 18-23 г. и 80 белых нелинейных крысах весом 190-250 г. Поведенческие, иммунные и эндокринные реакции исследовались на мышах, изучение NO- синтазной системы сенсомоторной зоны коры и гиппокампа проводилось на крысах. Иммобилизационный стресс воспроизводили по методу Коломейцевой И.А. (1988) и Hecht et. al. (1971), помещая животных в тесные боксы на 5 часов в сутки, одновременно вводили изотонический 0,9% раствор хлористого натрия внутрибрюшинно ежедневно однократно. В качестве контроля использовали мышей, находящихся в условиях стандартной двигательной активности (n=91).

На I этапе изучено влияние ИС разной продолжительности (1, 5, 12 суток) на нейроиммуноэндокринные медиаторные системы животных (n=165) с целью оптимального воспроизведения стресс-реакции. Выявлено, что при 5-суточной продолжительности ИС наблюдаются наиболее значительные нарушения, соответствующие патологической стадии стресса по Аршавскому или дистресса по Г. Селье. Поэтому все последующие исследования проведены в условиях стресса продолжительностью 5 суток.

На II этапе проведено исследование стресс-протекторной активности анксиолитиков бензодиазепинового ряда - диазепама в дозе 0,5 мг/кг (n=20), небензодиазепинового ряда - оксилидина в дозе 2,0 мг/кг (n=20), антиоксидантов мексидола в дозе 5 мг/кг (n=20), димефосфона в дозе 20 мг/кг (n=20), эмоксипина в дозе 1 мг/кг (n=20), иммунокорректоров тимогена в дозе 2 мкг/кг (n=20), полиоксидония в дозе 0,17 мг/кг (n=20), дерината в дозе 1 мг/кг (n=20), гипербарической оксигенации в режимах изопрессии - 5 минут, 15 минут, 40 минут (n=110) в виде монотерапии. Выбор доз исследуемых препаратов осуществляли исходя из клинически эффективных доз с учетом правила биологического переноса доз по Freireidu (1968).

Наиболее высокая стресс-протекторная активность выявлена у анксиолитика диазепама, антиоксиданта мексидола, иммунокорректора тимогена, ГБО с продолжительностью изопрессии 15 минут, поэтому на следующем этапе использовались комбинации этих фармакологических средств.

На III этапе изучены механизмы эффективности комбинированного применения анксиолитиков, антиоксидантов, иммунокорректоров, гипербарической оксигенации в дозах, аналогичных применяемым на 2 этапе исследований, в виде двойного сочетания диазепама с мексидолом, или тимогеном, или ГБО (n=60), а также комплексной патогенетической комбинацией диазепам+мексидол+тимоген+ГБО (n=20). ГБО проводили в одноместных барокамерах БЛКС-3-01, изготовленных НПФ “ЛАД” (Россия) при избыточном давлении 0,8-1 атм., скорости компрессии и декомпрессии 0,1 атм/мин.

Экспериментальные исследования проведены в соответствии с этическими требованиями по работе с экспериментальными животными («Правила проведения работ с использованием экспериментальных животных» (приказ МЗ СССР № 755 от 12.08.1987) и Федеральный закон о защите животных от жестокого обращения от 01.01.1997).

Методы экспериментального исследования. Поведенческие реакции животных изучали в тестах «открытое поле» и «норковая камера» на 1-ые и 5-ые сутки воспроизведения стресса. В зависимости от типа психического реагирования в каждой группе выделяли подгруппы «активных» и «пассивных» мышей (Калуев А.В., 1998). В тканях внутренних органов исследовали общую комплементарную активность гемолитическим методом (способ Kabat E., Mayer M., 1964, модификация Резниковой Л.С., Dept U.S., 1974) и концентрацию иммунных комплексов разной молекулярной массы (Подсеваткин В.Г. с соавт., патент на изобретение РФ № 2367607 от 20.09.2009г.). Кровь забирали из левого желудочка сердца наркотизированных (тиопентал натрий 50 мг/кг) животных, затем забивали декапитацией и извлекали внутренние органы. Из тканей головного мозга, тимуса, селезенки, сердца, легких, почек, печени, скелетных мышц готовили экстракты и определяли изучаемые показатели на спектрофотометре СФ-46.2 и КФК -3. Количественное определение плазменных концентраций мышиных цитокинов IL-1b и IL-10 проводилось методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием тест-наборов производства «Bender MedSystems» ЗАО «БиоХимМак» (Москва) на иммуноферментном анализаторе Antos - 2020 (Швейцария). Определение уровня мелких, средних и крупных циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), (м.в. 6000) сыворотки крови осуществляли осаждением на полиэтиленгликоле (Меньшиков В.В., 1987). Проводили подсчет количества лейкоцитов в 1 мкл крови и их субпопуляций, изучали клеточные факторы неспецифической иммунобиологической резистентности - фагоцитарный резерв СЯ НФ периферической крови в отношении частиц латекса (Нестерова И.В. с соавт., 1997; Сидельникова В.И., Лифшиц В.М., 1997), метаболическую активность с помощью НСТ - теста и индекса активации нейтрофилов (ИАН) в спонтанном варианте (метод описал Park B.H. c соавт., 1968; модификация Шубич М.Г., Медниковой В.В., 1978). Количественное определение концентрации кортизола в сыворотке крови проводили на иммуноферментном анализаторе Antos - 2020 (Швейцария) методом твердофазного иммуноферментного анализа, наборы ИФА ЗАО «НВО Иммунотех» (Россия).

Исследовали активность NO - синтазной системы сенсомоторной зоны коры и гиппокампа иммуногистохимически с использованием авидин-биотинового метода. В качестве первичных антител использовали коммерческие антитела на нейрональную (nNOS, Santa Cruz, в концентрации 1:600) и индуцибельную (iNOS, Santa Cruz, 1:300) изоформы NO-синтазы, производитель (VECTOR). Все полученные препараты просматривали в световой микроскоп Zeiss, снабженный цифровой камерой. Полученные изображения обрабатывали с помощью Adobe Photoshop 5.5. У каждого животного брали не менее 5 срезов сенсорномоторной зоны коры больших полушарий и зоны СА₁-СА₃ гиппокампа. В каждом срезе считали число иммунопозитивных клеток не менее чем, в 5 полях зрения при увеличении х 800.

Клинический раздел. Исследования проведены с участием 328 пациентов (178 женщин и 150 мужчин), средний возраст 26,7+2,3, находившихся на стационарном лечении в ГУЗ «Республиканская психиатрическая больница» МЗ Республики Мордовия. Все исследования проводили с согласия пациентов, в соответствии со статьей 11 "Закона о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" и заключением ЛЭК (№ 33 от 25.01.09г).

На I этапе исследовали эффективность лечения конверсионных расстройств (МКБ 10 - F44.0 - 44.7). В клинических наблюдениях участвовали 20 мужчин и 60 женщин, средний возраст 26,7+2,1. В первой группе (n= 40) лечение осуществляли традиционными методами: диазепам по 10 мг в/м 2 р/д в течение 20 дней, во второй (n= 40) - наряду с диазепамом, вводимым в дозе 10 мг ежедневно, один раз в день в течение 20 дней, вводили антиоксидант мексидол 200 мг в/в кап. первые 10 дней, 100 мг в/в кап. до 20 дней, иммунокорректор тимоген 0,1 мг в/м первые 10 дней, ГБО 0,8 - 1,0 атм. 40 мин 1 р/д первые 10 дней.

На II этапе проводили изучение эффективности лечения обсессивно-фобических расстройств в рамках невроза навязчивых состояний (ННС), (МКБ 10 F 42.0 - 42.9) и болезни генерализованных тиков (БГТ), (МКБ 10 F95.2). Исследования были проведены с участием 50 мужчин и 34 женщин, средний возраст 24,0. В зависимости от нозологической формы заболевания и вида фармакологического воздействия больные были разделены на 4 группы: 1-я группа (n= 22) - пациенты с ННС, получавшие диазепам 10 мг в/м 2 р/д 20 дней. 2-я группа (n= 22) пациенты с ННС наряду с диазепамом, применяемым в дозе, эквивалентной первой группе, получали мексидол 200 мг в/в кап. первые 10 дней, 100 мг в/в кап. до 20 дней, тимоген 0,1 мг в/м первые 10 дней, ГБО 0,8-1,0 атм 40 мин 1 р/д первые 10 дней. З-ю (17 чел.) и 4-ю (23 чел.) группы составили пациенты с БГТ, в 3 группе лечение проводили галоперидолом по 10 мг 2 р/д внутрь и диазепамом 10 мг в/м 2 р/д 20 дней. Больные 4 группы получали диазепам 10 мг в/м 2 р/д, мексидол 400 мг в/в кап. первые 10 дней, 200 мг в/в кап. до 20 дней, тимоген 0,1 мг в/м 1 р/д первые 10 дней, 0,1 мг в/м ч/з день №5, ГБО 0,8-1,0 атм. 40 мин 2 р/д 20 дней.

На III этапе исследовали эффективность лечения неврастении (МКБ 10 F 48.0). В исследовании участвовали 30 мужчин и 50 женщин, средний возраст 34,6+2,3 лет. У всех пациентов была гипостеническая стадия заболевания. В первой группе (n= 23) лечение осуществляли диазепамом по 10 мг в/м 2 р/д 20 дней, во второй (n=28) - использовали диазепам 10 мг в/м 1 р/д, мексидол 100 мг в/в кап. 20 дн., тимоген 0,1 мг в/м первые 10 дней, ГБО 0,8-1,0 атм. 40 мин 1 р/д первые 10 дней, В третьей группе (n=29) лечение было аналогичным 2-ой группе, за исключением отсутствия в схеме лечения диазепама.

Методы исследования. Психический статус, состояние иммунологической и эндокринной защиты оценивали при поступлении в стационар, на 10 и 20 день лечения. В качестве контроля использовали кровь 50 здоровых доноров. При оценке психического статуса использовали карты Авруцкого -Зайцева (1975). Применяли 3- х бальную шкалу: 0 баллов - отсутствие симптома, 1 балл - субъективное ощущение нарушений пациентом, 2 балла - объективно выявляемые расстройства психической деятельной, 3 балла - возникновение социально-трудовой дезадаптации вследствие данного расстройства психической деятельности.

Иммунный статус оценивали по следующим показателям: а) количество лейкоцитов в 1мкл и их субпопуляций; б) процентное содержание и абсолютное число Т-лимфоцитов в реакции розеткообразования с эритроцитами барана (Е-РОК), теофиллин-чувствительных (Т-хелперы) и теофиллин-резистентных (Т-супрессоры) лимфоцитов (Борисов Л.Б. с соавт., 1993); в) относительное и абсолютное число В-лифоцитов - розеткообразование с эритроцитами мыши (М-РОК) (Борисов Л.Б. с соавт., 1993); г) количественное определение провоспалительных и противовоспалительных цитокинов: ИЛ-2, ИЛ-10, ИЛ-4, ИЛ-1в, ИЛ-6, ИЛ-18, ФНО-a, ИНФ-a, ИНФ-г, антитела к ИНФ-a в сыворотке крови методом твердофазного «сэндвич» - варианта иммуноферментного анализа с помощью наборов ИФА «Вектор-Бест» (Россия); количественное определение компонентов системы комплемента - С₁ ингибитора, С₃, С₄, С₅, фактора Н иммуноферментным методом с помощью наборов ИФА «Цитокин» (С.-Петербург) на иммуноферментном анализаторе Antos - 2020 (Швейцария); определение уровня иммуноглобулинов классов А, М и G методом радиальной иммунодиффузии в геле (по Манчини, 1970), тестирование уровня мелких, средних и крупных ЦИК осаждением на полиэтиленгликоле (Меньшиков В.В., 1987); исследование общей комплементарной активности сыворотки крови гемолитическим методом (способ Kabat E., Mayer M., 1964, модификация Резниковой Л.С., 1967; Dept U.S., 1974); д) морфофункциональные свойства СЯ НФ периферической крови - фагоцитарный резерв клеток в отношении частиц латекса, адгезивная способность в реакции Е-РОН; метаболическая активность (НСТ-тест и ИАН в спонтанном варианте, метод описал Park B.H. c соавт., 1968; модификация Шубич М.Г., Медниковой В.В., 1978); е) системные показатели - индекс соотношения Тх/Тс; индекс нагрузки (ИН); лейко-Т-индекс (ЛТИ), (Лебедев К. А. с соавт., 1994).

Методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью наборов ИФА ЗАО «НВО Иммунотех» (Россия) на ИФА-анализаторе Antos - 2020 (Швейцария) проводили количественное определение концентрации гормонов гипофиза - СТГ, ТТГ, АКТГ; гормонов щитовидной железы - тироксина, трийодтиронина; гормона надпочечников - кортизола.

Статистическую обработку результатов проводили общепринятыми методами статистики с помощью стандартного пакета программ "Statistics 6.0". Определяли ² и t-критерий Стьюдента для зависимых и независимых выборок (Закс Л., 1976), оценивали коэффициент корреляции ранговым методом по критерию r на персональном компьютере Authentic AMD. Выявленные закономерности и связи изучаемых параметров между группами и признаками были значимыми при вероятности безошибочного прогноза р = 95% и более.

Результаты исследования и их обсуждение.

Экспериментальный раздел. На первом этапе исследований установленные нами изменения поведенческих, иммунных и эндокринных реакций грызунов вследствие иммобилизационного и инъекционного воздействия продемонстрировали адекватность данной модели для воспроизведения стресса и решения поставленных задач: у животных развивалась патологическая стадия стресса по И.А. Аршавскому (1976), дистресс или стадия истощения по Г. Селье (1982), вызывающие системную дезадаптацию. Исследование иммунобиологических, эндокринных и поведенческих предикторов стресс-реакции у животных выявило двигательную и исследовательскую депрессию, рост тревожности - увеличение длительности эпизодов аутогруминга, его незавершенность, прерывистость, с преобладанием коротких эпизодов и нарушением кранио-каудального градиента, что свидетельствует о стресс-индуцированном поведении грызунов (рис. 1). Следует подчеркнуть, что наиболее ярко динамика поведенческих реакций прослеживалась в группе активных мышей, что вероятно связано с особенностями организации их психического реагирования. Выраженные изменения поведения грызунов наблюдались при продолжительности ИС 5 суток и соответствовали наиболее высокой концентрации кортизола в сыворотке крови. При пролонгировании ИС до 12-ти суток наблюдалось некоторое восстановление двигательно-исследовательской активности у мышей с разными типами психического реагирования, уменьшение длительности и восстановление качественных характеристик груминга, что говорит о снижении уровня тревожности и формировании стадии адаптации.

Ограничение двигательного режима животных в сочетании с инъекционным стрессом приводило к дисбалансу гуморальных иммунных реакций в тканях и сыворотке крови белых мышей (рис. 2 - 4). ИС продолжительностью 1 сутки не оказывал дестабилизирующего влияния на изучаемые гуморальные показатели иммунитета. К 5-м суткам ИС наблюдалось снижение концентрации С₁, С₄ и С₅ компонентов комплемента, значительно увеличилось количество ЦИК - крупных на порядок, мелких в 2 раза, выявлена депрессия выработки провоспалительного цитокина IL-1b, статистически значимо повысилась концентрация ключевого регулятора иммунного ответа IL-10. Одним из механизмов иммунорегуляторной роли IL-10 является подавление развития иммунного ответа: ингибирование продукции провоспалительных цитокинов, фагоцитоза, кооперации Т- и В- клеток, увеличение цитотоксичности NК-клеток (Кетлинский С.А., Симбирцев А.С., 2008; Wei C. et al., 2006; Roncarolo M. et al., 2006; Inoue S. et al., 2006; Wan Y, Flavell R., 2006), т.е. повышение синтеза IL-10 оказывает выраженный иммунодепрессивный эффект. На 12-е сутки иммобилизации показатели гуморального иммунитета имели некоторую тенденцию к нормализации, однако нарушения большинства из них оставались значительными.

патогенетический терапия стресс нейроэндокринный

Рис. 1. Влияние стресса различной продолжительности на уровень кортизола и поведение белых мышей в тестах «открытом поле» и «норковая камера». А - группа активных животных, Б - группа пассивных животных.

Примечание: *-различия при сравнении с группой интактных животных, достоверно при р<0,05; ^а- различия при сравнении с группой мышей в первый день наблюдения, достоверно при р<0,05. Данные отнормированы в % по отношению к соответствующим показателям у интактных животных, показатель груминг в группе активных - % к соответствующему уровню интактных, разделенный на 50; в группе пассивных - % к соответствующему уровню интактных, разделенный на 10.

При исследовании ИК разной молекулярной массы и К в тканях внутренних органов установлено под действием 5-и суточного ИС относительно интактных животных повышение общей комплементарной активности в тканях печени, почек, сердца; фракции крупных ИК в ткани печени и в ткани почек; фракции средних - в ткани селезенки; мелких - в ткани печени, селезенки, почек, легких, мышц. ИС продолжительностью 1-и и 12 суток влияния на данные показатели в изучаемых тканях не оказывали.

Рис. 2. Динамика фракции крупных иммунных комплексов в тканях внутренних органов и сыворотке крови при 5-ти суточном ИС.

Примечание: * - отличия значений от группы интактных животных, достоверны при р<0,05.

Проведенный корреляционный анализ выявил взаимосвязи между ориентировочно-исследовательским и тревожным поведением животных при ИС, уровнем кортизола, а также некоторыми гуморальными и клеточными иммунными реакциями в тканях внутренних органов и сыворотке крови экспериментальных животных. Характерное стресс-индуцированное повышение кортизола находится в прямой корреляционной связи высокой степени с грумингом в группах активных и пассивных мышей; средней степени - с ЦИК мелкой фракции; обратной взаимозависимости высокой степени с уровнем цитокина IL-1в, а также показателями двигательно-исследовательского поведения животных; средней степени - с количеством дефекаций в группе активных животных. Патогенетическая роль ЦИК периферической крови подтверждена установленными корреляциями с ИК, осевшими в тканях в условиях стресса: мелкая фракция ЦИК находится в прямой корреляционной зависимости средней степени с ИКм тканей селезенки, печени, легких, мышц, почек, сердца, ЦИК средней фракции - в прямой корреляционной связи высокой степени с ИКс ткани селезенки, ЦИК крупного размера - также в прямой корреляционной связи высокой степени с ИКк ткани печени, почек.

Рис. 3. Динамика фракции средних иммунных комплексов в тканях внутренних органов и сыворотке крови при 5-ти суточном ИС.

Примечание: * - отличия значений от группы интактных животных, достоверны при р<0,05.

Выявленные в результате корреляционного анализа взаимосвязи позволяют рассматривать изученные нейроэндокринные и иммунные показатели гомеостаза в качестве прогностических маркеров развития стадии патологического стресса. Нами выявлено, что данная стадия соответствует у животных ИС продолжительностью 5 суток.

Учитывая существенное значение NO в патологии мозга при стрессе, а также его двойственную роль в разные периоды стрессорных реакций: защитную - при физиологическом стрессе и цитотоксическую - при дистрессе (Ермолаева Т.В., 2002; Madrigal J.L. et al., 2006) на следующем этапе нашей работы мы оценили экспрессию индуцибельной (iNOS) и конститутивной nNOS (нейрональной) изоформ NO - синтазы, инициирующих повышенный синтез NO в сенсорномоторной коре и гиппокампе.

Стресс сопровождался значительным повышением активности кальцийзависимых (нейрональных) и индуцибельных NO - синтаз в различных отделах сенсорномоторной коры и гиппокампа, ответственных за формирование нарушений поведенческих актов у лабораторных животных (Ермолаева Т.В., 2002; Ховряков А.В., 2002; Perez-Asensio F.G. et al., 2005). Появление nNOS и особенно iNOS иммунопозитивных нейронов в структурах новой коры и гиппокампа, приводящее к значительному повышению синтеза NO, может предшествовать повреждению нейронов по механизмам некроза и апоптоза. Интересным является факт обнаружения в этих же структурах головного мозга и иммунореактивных астроцитов.

Рис. 4. Динамика фракции мелких иммунных комплексов в тканях внутренних органов и сыворотке крови при 5-ти суточном ИС.

Примечание: * - отличия значений от группы интактных животных, достоверны при р<0,05.

Изученные нейрональные маркеры стресс - реакции согласно достижениям фундаментальных исследований, вскрывших механизмы взаимозависимого функционирования NO - синтазной и иммунной систем, участвуют в регуляции функции макрофагов и других клеток иммунной защиты, при этом медиаторы иммунитета цитокины инициируют выработку iNOS (Matsumoto A., Perez-Asensio F.G. et al., 2005; Madrigal J.L. et al., 2006).

Учитывая, что в основе патогенеза стресс-обусловленных психических заболеваний невротического уровня лежат в первую очередь нейроэндокринные и иммунные нарушения, а также метаболические расстройства, обусловленные гипоксическими факторами (Горожанин B.C., Максимова М.И., 1995; Киселев С.О., 1998, 2008; Подсеваткин В.Г., 2008; Крыжановский Г. Н., 2009), на следующем этапе работы мы оценили стресс-протектороную активность анксиолитиков, антиоксидантов, иммунокорректоров, ГБО в виде монотерапии и в комбинации в условиях ИС с целью выявления наиболее эффективного лекарственного средства в каждой изучаемой фармакологической группе. Основные результаты экспериментов обобщены на рис. 5 - 6.

С целью объективизации оцениваемых экспериментальных данных нами проведено сопоставление результатов наблюдения, полученных под влиянием исследуемых препаратов и их комбинаций, и рассчитан «терапевтический коэффициент», позволяющий всесторонне учесть возникающие фармакологические эффекты.

Рис. 5. Влияние анксиолитиков (А), антиоксидантов (Б), иммунокорректоров (В), различных режимов ГБО (Г), а также комбинированной терапии (Д) на уровень кортизола и поведение белых мышей в тестах «открытое поле» и «норковая камера» в условиях 5-ти суточного стресса.

Примечание: *-различия при сравнении с группой интактных животных, достоверно при р<0,05; ^а- различия при сравнении с группой стрессированных животных, достоверно при р<0,05. Данные представлены в % к соответствующему уровню интактных животных, показатель груминг в группе стресс - % к соответствующему уровню, деленный на 50, в группах лекарственных препаратов - % к соответствующему уровню, деленный на 20.

Данный математический прием был разработан профессором В.С. Тишкиным, апробирован его учениками (Кузьмина И.А., 1998) и успешно модифицирован (Подсеваткин В.Г., 2000). Для комплексной сравнительной оценки стресс - протекторной активности тестируемых препаратов рассчитывали разницу в процентах (с учетом знака) между величиной каждого регистрируемого показателя в контрольной и опытной сериях. Отклонение считали положительным если препарат нивелирует действие контрольного ИС и наоборот, если направленность эффекта препарата и самого стресса совпадают, то знак отклонения учитывали как отрицательный. Затем все эти показатели суммировали между собой, также с учетом знака, что позволяло получить «терапевтический коэффициент», арифметически усреднить все положительные и отрицательные тенденции в действии каждого препарата и получить математическое выражение его стресс - протекторного фармакологического действия.

Изучение эффектов анксиолитиков диазепама и оксилидина в условиях стресса выявило подавление исследовательско-познавательной активности животных в тестах «открытое поле» и «норковая камера» (рис. 5.А), при этом, несмотря на модифицирующий эффект препаратов в отношении уровня тревожности мышей, стресс - обусловленное нарушение функции груминга восстанавливалось не полностью. При выявленной однонаправленности эффектов анксиолитиков, наиболее выраженную депрессию исследовательской активности мышей вызывает оксилидин. На уровень концентрации гормона стресс-реализующей системы - кортизола диазепам и оксилидин существенного влияния в условиях стресса не оказывают, что обуславливает негативную динамику поведенческих стрессорных реакций грызунов.

В отношении иммунных реакций диазепам и оксидидин проявляют иммунодепрессивные свойства: диазепам вызывает угнетение активности системы комплемента - снижение концентрации всех его компонентов, под действием оксилидина в еще большей степени, чем в условиях ИС, падает активность С₂ - С₃ компонентов комплемента. Уровни IL-1b и IL-10 остаются измененными и соответствуют значениям стрессированных животных (рис. 6.). Выявленные иммунодепрессивные свойства стресса и анксиолитиков на фоне стресса обуславливают необходимость иммунокоррекции при стресс - обусловленной патологии.

Исследование эффектов тимогена, дерината и полиоксидония (рис. 5. В) выявило стресс-протекторные свойства иммунокорректоров: изученные препараты оптимизировали поведенческие реакции животных, причем тимоген корригировал исследовательско - позновательное поведение, рост тревожности мышей, а также эндокринные нарушения в большей степени, чем полиоксидоний и деринат. В отношении иммунных реакций деринат проявлял свойства стимулятора иммунитета, а тимоген и полиоксидоний во многом оказывали однонаправленное модулирующее действие, отражающее характер и глубину стресса. Терапевтический коэффициент в группах иммунокорректоров в условиях ИС имеет положительную динамику в отношении гуморальных и клеточных иммунных реакций у всех изучаемых препаратов, причем гуморальные иммунные реакции наиболее полно восстанавливаются под влиянием полиоксидония. В отношении поведенческих реакций животных, а также уровня кортизола оптимизирующий эффект тимогена превосходит активность полиоксидония и дерината.

Применение антиоксидантов при терапии иммобилизационного повреждения белых мышей позволяет корригировать стресс-индуцированные расстройства поведения грызунов (рис. 5 Б). Это может быть обусловлено как цитопротекторной и антиокислительной активностью препаратов, так и их анксиолитическим действием - о чем косвенно свидетельствует снижение концентрации кортизола при их введении. Наиболее выраженный стресс-протекторный эффект выявлен у мексидола, который более полно предотвращал эндокринные и иммунные нарушения, проявляя модулирующие свойства. Мексидол имеет наиболее высокий терапевтический коэффициент, характеризующий поведенческие и эндокринные реакции животных, а также клеточные параметры иммунитета.

С целью воздействия на гипоксическое патогенетическое звено стресс-обусловленной патологии мы изучили эффекты ГБО, применяемой в различных режимах: изопрессия 5, 15 и 40 мин, при избыточном давлении 0,8 - 1 атм. Стресс-индуцированные расстройства поведения грызунов корригировались при применении ГБО во всех исследуемых группах, но в большей степени при продолжительности изопрессии 15 минут, когда наряду с активацией двигательно-исследовательской активности мышей восстанавливался цефало-каудальный градиент груминга. В отношении эндокринных нарушений только 15 - ти минутная изопрессия снижала концентрацию кортизола в сыворотке крови грызунов, однако уровень гормона оставался достоверно выше, чем в группе интактных животных.

Эффекты гипербарической оксигенации в отношении показателей иммунитета зависели от дозы: режим изопрессии 15 минут восстанавливает иммунные реакции, 5 - ти минутная изопрессия является недостаточной для оптимизации стресс-обусловленных нарушений гомеостаза, 40 - ка минутная изопрессия оказывает токсический эффект, когда в органах и системах организма развиваются патологические сдвиги: при изучении морфофункциональных свойств СЯ НФ были обнаружены разрушенные клетки. Активность ферментов НАД-Н и НАДФ-Н оксидаз, по - видимому, становилась чрезмерной, и в мазках крови появлялись глыбки восстановленного сине-фиолетового формазана, находящегося или внутри клеток, или на месте погибших нейтрофилов.

Выявленный дозозависимый стресс-протекторный эффект гипербарической оксигенации при ИС подтверждается при расчете терапевтического коэффициента: наибольшее его значение выявлено в режиме изопрессии 15 минут. Полученные нами результаты согласуются с литературными данными об общебиологической направленности лечебных свойств ГБО и ее способности прерывать развитие патологического процесса на уровне функциональных и морфоструктурных расстройств (Киселев С. О., 2008).

Учитывая, что наиболее высокая стресс-протекторная активность выявлена у анксиолитика диазепама, антиоксиданта мексидола, иммунокорректора тимогена, ГБО с продолжительностью экспозиции 15 минут, в дальнейших исследованиях использовались комбинации этих фармакологических средств. При изучении диазепама с мексидолом, или тимогеном, или ГБО в виде двойного сочетания были установлены: потенцирующий эффект компонентов схемы при их совместном применении с анксиолитиком бензодиазепинового ряда, а также позитивное влияние комплекса препаратов на двигательные и исследовательско-позновательные реакции животных, однако полного восстановления стресс-обусловленных расстройств в поведении мышей не наблюдалось. Под влиянием комплексной патогенетической терапии - одновременного применения диазепама в комбинации с мексидолом, тимогеном и ГБО - выявлен наиболее выраженный терапевтический эффект в виде нивелирования стресс-обусловленных тревожных изменений в поведении животных (рис. 5 Д). Данное лекарственное сочетание вызывает наибольшую депрессию выработки кортизола, плазменная концентрация которого стала соответствовать уровню интактных грызунов. Все варианты изучаемых комбинаций лекарственных препаратов оказывали оптимизирующий эффект на показатели иммунитета в условиях стресса. При этом, степень оптимизации гуморальных иммунных реакций была различной: наиболее полное восстановление выявлено под действием патогенетической терапии с использованием диазепама, мексидола, тимогена и ГБО.

Под влиянием комплексного патогенетического лечения наблюдалась нормализация соотношения провоспалительного и противовоспалительного цитокинов (рис. 6), что способствует развитию защитных реакций на системном уровне и приводит к восстановлению механизмов нейроэндокринной и иммунной регуляции гомеостаза при стрессе, т.к. на уровне целостного организма цитокины осуществляют кооперацию между иммунной, нервной, эндокринной, кроветворной и другими системами и служат для их вовлечения в организацию и регуляцию единой защитной реакции (Кетлинский С.А., Сим бирцев А.С., 2008; Mariathasan S., Monack M., 2007). Рецепторы к IL-1b обнаружены на многих типах клеток, находящихся в различных органах, что подтверждается и спектром биологической активности цитокина, включающей активацию иммуноцитов, клеток эндокринной системы, ЦНС и кроветворения (Громова А. Ю., Симбирцев А. С., 2005; Wolk K., Sabat R., 2006; Ting J. еt all., 2006).

Важная роль NO - синтазных систем и оксида азота в реализации стресссорных повреждений организма подтверждена в наших исследованиях на модели иммобилизационного стресса. Выявленное стресс - обусловленное увеличение экспрессии нейрональной и, особенно, индуцибельной изоформы NO - синтазы активируют синтез больших концентраций оксида азота, который может оказывать токсические эффекты на клетки головного мозга, связанные с действием на железо- и медьсодержащие энзимы, ингибированием ряда митохондриальных ферментов (Perez-Asensio F.G. et al., 2005; Madrigal J.L. et al., 2006), что обусловлено, вероятно, формирующейся гипоксией. ГБО, а также ее совместное применение с мексидолом, тимогеном и диазепамом, частично устраняя дефицит кислорода в структурах головного мозга, способствуют уменьшению экспрессии нейрональной и, особенно, индуцибельной изоформы NO - синтазы в структурах новой и старой коры «стрессированных» крыс, что свидетельствует о стресспротекторной активности комбинации средств патогенетической терапии в сочетании с кислородом.