Клинико-патогенетическое значение факторов окислительного стресса, апоптоза нейтрофилов и антиоксидантной защиты крови при некоторых ревматических заболеваниях

Установлено наличие обратной корреляционной зависимости между показателями, отражающими уровень продукции оксида азота нейтрофилами, экспрессию факторов спонтанного апоптоза (r=-0,51; p=0,015) и резервный потенциал изучаемых клеток (r=-0,42; p=0,035). Обнаружена прямая корреляция между показателями спонтанного апоптоза и функционального резерва нейтрофилов (r=0,46; p=0,03).

Клинико-патогенетическое значение определения показателей апоптоза нейтрофилов у больных ревматическими заболеваниями.

Установлено, что в рамках отдельных нозологических форм наблюдается гетерогенность показателей биоцидности нейтрофилов в зависимости от уровня экспрессии проапоптозного антигена bak, который взаимосвязан с некоторыми клиническими и лабораторными признаками и имеет разное клинико-патогенетическое значение.

У больных АС с низким уровнем экспрессии белка bak нейтрофилами более часто, в сравнении с больными АС со средним уровнем апоптоза нейтрофилов, наблюдалось повышение концентрации C-реактивного белка в сыворотке крови (6 (21,4%) и 5 (10,6%); р=0,04), а также отмечалась тенденция к более высокой частоте обнаружения увеличенного содержания IgA сыворотки крови (10 (35,7%)>8 (17,0%); р=0,053). В группе больных АС, нейтрофилы которых демонстрировали низкий уровень спонтанного апоптоза, обнаружена прямая корреляция между показателем экспрессии антигена bak и повышением уровня СОЭ более 20 мм/ч (r=0,39; р=0,043), выявлена сильная обратная корреляционная зависимость между уровнем апоптоза нейтрофилов и концентрацией IgG (r=-0,76; р=0,028).

Корреляционный анализ выявил наличие сильной статистически значимой связи между уровнем продукции NO и показателем апоптоза нейтрофилов у больных с высоким уровнем экспрессии антигена bak (r=0,81; p=0,031). При среднем уровне экспрессии фактора bak наблюдалась умеренная положительная корреляция между количеством bak-положительных клеток и синтезом NO (r=0,51; p=0,037), что подтверждает гипотезу о модифицирующем влиянии оксида азота на функциональные свойства и апоптоз нейтрофилов.

В группе больных СКВ, нейтрофилы которых обладали низким уровнем экспрессии антигена bak, более часто наблюдалось поражение почек (17 (58,6%)>6 (33,3%); р=0,034), ассоциированное со статистически значимым увеличением числа лейкоцитов (14 (48,3%)>4 (22,2%); р=0,031).

У больных СКВ с низким уровнем экспрессии нейтрофилами проапоптозного белка bak было выявлено значительное повышение образования АФК, по сравнению с пациентами, нейтрофилы которых демонстрировали средний уровень спонтанного апоптоза. В группе больных СКВ со средним уровнем апоптоза нейтрофилов было зарегистрировано статистически значимое увеличение показателей резерва продукции активных форм кислорода.

Оксид азота может выступать в роли регулятора апоптоза нейтрофилов, высокие концентрации которого индуцируют апоптоз, а низкие, напротив, его подавляют, что согласуется с полученными данными, демонстрирующими наличие прямой взаимосвязи между показателями продукции оксида азота и апоптоза нейтрофилов в группе больных СКВ с низким уровнем экспрессии антигена bak (r=0,46; p=0,014).

В группе больных ССД с низким уровнем экспрессии проапоптозного белка bak более часто наблюдалось поражение кожи (14 (77,8%)>6 (54,5%); р=0,037), увеличение уровня IgG (17 (94,4%)>6 (54,5%); р=0,007) и концентрации ЦИК (11 (61,1%)>4 (36,4%); р=0,041). Результаты проведенного исследования показали, что у больных ССД с низким уровнем экспрессии белка bak нейтрофилами обнаружена сильная прямая корреляция между содержанием ЦИК в сыворотке крови и количеством bak-положительных клеток (r=0,72; р=0,012).

При сравнении клинико-лабораторных показателей у больных РБС, разделенных на группы в зависимости от уровня спонтанного апоптоза нейтрофилов статистически значимых различий обнаружено не было. Однако сравнительный анализ показателей кислородзависимого метаболизма нейтрофилов у больных РБС в зависимости от уровня экспрессии факторов апоптоза показал, что когорта пациентов с высоким уровнем экспрессии белка bak нейтрофилами характеризуется высоким флогогенным потенциалом.

Возможно, увеличение резервного потенциала нейтрофилов является одним из этапов программированной гибели, поскольку корреляционный анализ обнаружил наличие прямой взаимосвязи между показателем резерва продукции активных форм кислорода, по данным КА ХЛлл, и количеством bak-положительных клеток у больных, страдающих РБС (r=0,34; р=0,037).

В группе больных РБС, нейтрофилы которых демонстрируют высокий уровень спонтанного апоптоза клеток, по сравнению с группой пациентов со средним уровнем экспрессии проапоптозного белка bak нейтрофилами наблюдалось статистически значимое увеличение продукции оксида азота нейтрофилами (0,53 (0,28; 0,64)>0,49 (0,25; 1,1); р=0,043), что согласуется с данными исследований, в которых было показано ускорение апоптозной гибели нейтрофилов в связи с повышением активности индуцибельной синтазы оксида азота и увеличением продукции оксида азота.

В соответствии с целью исследования были изучены факторы, оказывающие влияние на частоту повторных госпитализаций по поводу основного заболевания и его осложнений, являющейся одной из конечных точек исследования, и выявлены следующие закономерности. Установлено, что у больных СКВ и ССД, повторно госпитализированных в срок менее 12 месяцев после выписки из стационара, наблюдается последовательное увеличение продукции оксида азота нейтрофилами. В группе пациентов, которые были госпитализированы в срок, превышающий 12 месяцев, обнаружено повышение резерва продукции супероксид-аниона.

Для больных АС и РБС, регоспитализированных в течение 12 месяцев, было характерно значительное увеличение резервного потенциала нейтрофилов. При повторной госпитализации больных АС и РБС в срок, превышающий 12 месяцев, наблюдалось изменение показателя, отражающего активность САОЗ крови.

Результаты нелинейного регрессионного анализа позволили ассоциировать указанные показатели, зарегистрированные на этапе выписки из стационара, со сроком повторной госпитализации у больных АС, СКВ и ССД.

Экспрессия факторов окислительного стресса и апоптоза нейтрофилов при развитии хронической сердечной недостаточности у больных ревматическими заболеваниями.

У больных АС, имеющих нарушение сократительной способности миокарда, в отличие от пациентов с сохраненной функцией миокарда, наблюдалось увеличение резерва продукции супероксид-аниона нейтрофилами. В этой группе было обнаружено снижение показателя продукции оксида азота (рисунок 6).

Установлено, что у больных АС, имеющих нарушения систолической функции миокарда ЛЖ, в отличие от пациентов с наличием диастолической дисфункции миокарда, наблюдалось увеличение резерва продукции супероксидного анион-радикала.

Рисунок 6. Изменение показателей резерва синтеза супероксид-аниона и оксида азота у больных АС в зависимости от наличия дисфункции миокарда

У больных СКВ с наличием дисфункции миокарда было зарегистрировано увеличение резерва продукции супероксид-аниона нейтрофилами, по сравнению с пациентами, у которых сократительная способность миокарда была сохранена (рисунок 7).

Рисунок 7. Изменение показателя резерва продукции супероксид-аниона нейтрофилами у больных СКВ в зависимости от наличия дисфункции миокарда

Сравнительное исследование метаболических функций нейтрофилов при СКВ выявило статистически значимое снижение показателя резервного потенциала клеток у больных с систолической дисфункцией миокарда, в сравнении с пациентами, у которых была выявлено нарушение диастолической функции.

Увеличение функционального класса у больных СКВ сопровождалось статистически значимым повышением показателя продукции супероксидного анион-радикала нейтрофилами.

В группе больных ССД, имеющих дисфункцию миокарда, по сравнению с группой пациентов с сохраненной функцией миокарда, наблюдалось увеличение резерва продукции АФК, а также снижение уровня экспрессии белка bak нейтрофилами (рисунок 8).

Рисунок 8. Изменение показателей резерва продукции АФК и экспрессии белка bak нейтрофилами при ССД в зависимости от наличия дисфункции миокарда

По сравнению с пациентами, имеющими диастолическую дисфункцию миокарда, у больных ССД с систолической дисфункцией наблюдается значительное повышение активности САОЗ крови, происходящее на фоне снижения показателей NO-синтетической функции нейтрофилов, что объясняется наличием взаимосвязи между интенсивностью синтеза оксида азота нейтрофилами, деятельностью системы миелопероксидазы и активностью САОЗ крови.

Полученные данные свидетельствуют о том, что при наличии диастолической дисфункции миокарда левого желудочка у больных ССД наблюдается уменьшение количества нейтрофилов, склонных к апоптозу, в то время как при развитии систолической дисфункции регистрируется значимое увеличение числа клеток, экспрессирующих факторы апоптоза.

Анализ изучаемых показателей у больных ССД в зависимости от ФК ХСН продемонстрировал значительное снижение интенсивности кислородзависимых реакций в группе больных с ФК I ХСН, по сравнению с группой больных с ФК II ХСН. Нейтрофилы, выделенные у больных с ФК III ХСН, обладали более значительным резервным потенциалом продукции АФК, превосходившим резервные возможности нейтрофилов у больных с ФК I ХСН.

Показатели метаболической активности, биоцидного резерва и апоптоза нейтрофилов у больных РБС с наличием дисфункции миокарда характеризовались увеличением кислородзависимого метаболизма клеток, происходящим на фоне увеличения синтеза оксида азота нейтрофилами (рисунок 9).

Рисунок 9. Изменение показателей продукции АФК и оксида азота нейтрофилами у больных РБС в зависимости от наличия дисфункции миокарда

Исследование показателей кислородзависимого метаболизма, продукции NO, апоптоза нейтрофилов и состояния САОЗ крови у больных РБС не выявило статистически значимых различий в зависимости от характера нарушения сократительной способности миокарда и ФК ХСН. Нейтрофилы больных РБС с диастолической дисфункцией миокарда демонстрировали наиболее высокие показатели резерва продукции АФК. В этой группе отмечен наиболее высокий уровень антиоксидантной активности крови, а также ускорение апоптозной гибели нейтрофильных гранулоцитов.

Наличие систолической дисфункции миокарда, напротив, было ассоциировано с низким уровнем продукции оксида азота, и уменьшением экспрессии проапоптозного белка bak. При систоло-диастолической дисфункции миокарда выявлено статистически значимое увеличение генерации нейтрофилами супероксид-аниона, происходящее на фоне низких показателей резерва его образования.

Для определения механизмов патогенеза хронической сердечной недостаточности, вне зависимости от ее этиологии, и обеспечения корректности статистического анализа в исследование была включена группа больных ИБС, осложненной развитием ХСН. Установлено, что развитие систоло-диастолической дисфункции миокарда, которая наиболее часто наблюдается у больных ИБС, сопровождалось значительным снижением функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов и характеризовалось более высоким уровнем продукции супероксидного анион-радикала. При наличии диастолической дисфункции миокарда обнаруживалось значительное увеличение резерва образования супероксид-аниона нейтрофилами.

Исследование динамики показателя продукции супероксидного анион-радикала нейтрофилами у больных ИБС в зависимости от ФК ХСН показало, что увеличение функционального класса ХСН у больных ИБС сопровождается повышением уровня продукции супероксид-аниона нейтрофилами.

Показатели функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов при ревматических заболеваниях, осложненных ХСН, значительно отличались от показателей, обнаруженных в группе больных ИБС (таблица 3).

Статистически значимые различия касались показателей резерва продукции супероксид-аниона, продукции оксида азота и экспрессии белка bak нейтрофилами, которые были снижены во всех группах больных, страдающих ревматическими заболеваниями, по сравнению с группой больных ИБС. Как при ревматических заболеваниях, так и при ИБС, повышение метаболической активности нейтрофилов сопровождалось увеличением ФК ХСН.

Таблица 3. Характеристика показателей биоцидности, продукции оксида азота, апоптоза нейтрофилов и состояния САОЗ крови у больных ревматическими заболеваниями и ИБС с наличием дисфункции миокарда

Показатель	I. ИБС (n=25)	II. АС (n=59)	III. СКВ (n=29)	IV. ССД (n=21)	V. РБС (n=73)
сХЛлл, 104, имп/мин	1,15 (0,5; 1,8)	1,5 (0,7; 4,0)	7,2* (5,6; 11,3)	2,35* (0,5; 6,4)	1,35 (0,5; 5,2)
иХЛлл, 104, имп/мин	1,1 (0,25; 1,7)	2,1 (1,1; 6,5)	0,7* (0,2; 1,6)	3,2 (0,55; 7,5)	3,2 (0,55; 9,0)
сХЛлн, 104, имп/мин	0,7 (0,35; 1,3)	1,1 (0,7; 2,3)	4,0* (1,3; 6,2)	1,4* (0,3; 2,35)	1,0 (0,3; 2,15)
иХЛлн, 104, имп/мин	0,75 (0,1; 1,0)	0,43* (0,1; 1,1)	0,61* (0,2; 6,7)	0,55* (0,1; 1,1)	0,35* (0,1; 1,1)
КА ХЛлл, Ед	1,06 (0,74; 2,25)	1,8 (0,8; 3,4)	0,09* (0,02; 0,3)	1,48* (0,2; 5,2)	1,98 (0,38; 7,3)
КА ХЛлн, Ед	0,69 (0,29; 2,0)	0,48 (0,25; 1,2)	0,58 (0,2; 1,2)	0,33 (0,21; 0,98)	0,33 (0,1; 1,1)
ХЛи, %	45,0 (19,4; 70,5)	63,6 (39,0; 76,0)	92,1* (80,0; 97,6)	80,7 (45,9; 92,5)	77,2 (52,3; 91,9)
NO, мкM/л	0,86 (0,78; 0,96)	0,44* (0,21; 0,79)	0,64* (0,32; 1,31)	0,34* (0,21; 0,81)	0,39* (0,23; 0,94)
bak-положит. нейтрофилы, %	17,6 (16,7; 18,6)	15,3* (12,0; 18,2)	14,3* (12,0; 16,9)	12,9* (9,44; 18,7)	12,4* (9,4; 18,8)

Примечание: * - p<0,05 по сравнению с группой больных ИБС

Основываясь на результатах, полученных в настоящем исследовании, предлагается модифицированная схема патогенеза хронической сердечной недостаточности (рисунок 10).

Рисунок 10. Механизмы прогрессирования хронической сердечной недостаточности при ревматических заболеваниях

Повреждение тканей при аутоиммунных заболеваниях сопровождается активацией Th2 лимфоцитов, взаимодействие которых с аутореактивными В-клетками может инициировать повреждающий ответ, связанный с образованием аутоантител. В результате связывания аутоантител происходит активация системы комплемента, основными мишенями которой являются нейтрофилы, моноциты/макрофаги, тучные клетки и тромбоциты.

Гиперпродукция провоспалительных цитокинов, сопровождающаяся праймингом нейтрофильных гранулоцитов, приводит к активации мембранной НАДФ-оксидазы, увеличению флогогенного потенциала клеток и экспрессии факторов биоцидности с последующим истощением резервных возможностей и снижением уровня апоптоза клеток. Увеличение концентрации цитокинов сопровождается повышением секреции колониестимулирующего фактора-2 (CSF2), который усиливает кислородзависимый метаболизм нейтрофилов и ингибирует экспрессию проапоптозных антигенов семейства bcl-2.

Нейтрофилы оказывают непосредственное повреждающее действие на миокард, генерируя факторы окислительного стресса, либо модулируя секрецию цитокинов IL-1 и б-ФНО, вызывающих экспрессию ICAM-1 на поверхности кардиомиоцитов. Взаимодействие ICAM-1 и комплекса Mac-1 нейтрофилов увеличивает адгезию активированных клеток, способствует активации окислительного стресса и приводит к развитию контрактуры кардиомиоцитов, ассоциированной с окислительным повреждением и диссоциацией структурных элементов, способствуя развитию хронической сердечной недостаточности.

Эндотелийзависимая вазореактивность и функциональная активность нейтрофилов при ревматических заболеваниях.

Установлено, что у всех больных ревматическими заболеваниями наблюдалась дисфункция эндотелия. Межгрупповой сравнительный анализ продемонстрировал наличие статистически значимого различия показателей состояния эндотелия у больных ревматическими заболеваниями.

Наиболее выраженные изменения вазореактивности были обнаружены в группе больных ССД, у которых отмечено увеличение показателя изменения диаметра сонной артерии под воздействием холодового стресса (p<0,05), а также увеличение индексов чувствительности потокового механизма по объемной и линейной скоростям кровотока (p<0,05). При СКВ также выявлено статистически значимое увеличение изменение диаметра сонной артерии.

У больных АС, по сравнению с пациентами, страдающими ССД, наблюдался более низкий показатель напряжения сдвига на эндотелии (13,5 Н/м² (9,7; 18,4)<16,5 Н/м² (11,3; 18,8); р<0,05). При АС, в отличие от СКВ, был зарегистрирован более низкий показатель изменения напряжения сдвига на эндотелии, а также более высокий уровень напряжения сдвига на эндотелии, по сравнению с показателем в группе больных РБС. При РБС обнаружено значительное уменьшение показателя изменения диаметра сонной артерии под воздействием холодового стресса по сравнению с аналогичным показателем в группе больных СКВ.

Установлена прямая корреляционная зависимость между КА ХЛлн нейтрофилов и коэффициентом чувствительности эндотелия сонной артерии к напряжению сдвига у больных АС (r=0,49; р=0,025). Обнаружена взаимосвязь между показателем образования АФК нейтрофилами и изменением диаметра сонной артерии под влиянием холодового воздействия при СКВ (r=-0,52; р=0,043). Выявлена прямая корреляция между количеством bak-положительных клеток и изменением диаметра сонной артерии при гипотермии (r=0,42; р=0,004).

С целью ранжирования изучаемых факторов по силе их влияния на сосудистую реактивность, проведен множественный регрессионный анализ (рисунок 11).



Рисунок 11. Факторы, оказывающие влияние на эндотелийзависимую вазореактивность при ревматических заболеваниях

Установлено, что среди рассмотренных независимых факторов на сосудодвигательные реакции оказывают влияние иХЛлл (R²=0,41; р=0,012), ХЛи (R²=0,42; р=0,006) и уровень экспрессии bak (R²=0,25; р=0,035).

Уменьшение чувствительности сонной артерии к напряжению сдвига на эндотелии при СКВ и ССД и ее увеличение при АС и РБС, продемонстрированное в данном исследовании, по-видимому, связано с тем, что цитокины, воздействуя на нейтрофилы, способствуют усилению образования активных форм кислорода и модифицируют интенсивность продукции эндотелиальных факторов регуляции сосудистого тонуса - вазодилататоров, к которым относятся оксид азота, простациклин, эндотелиальный гиперполяризующий фактор, брадикинин, а также вазоконстрикторов, в том числе эндотелина и ангиотензина II. Снижение чувствительности сонной артерии к напряжению сдвига у больных АС указывает на нарушение ее способности к сокращению в ответ на стрессовое воздействие.

Системное воспаление, будучи комплексным процессом, опосредовано развитием патологической молекулярно-клеточной кооперации между клетками иммунной системы, эндотелиоцитами, гладкомышечными клетками и внеклеточным матриксом. Реализация биоцидного потенциала нейтрофилов способствует усилению вазоконстрикторного компонента сосудистой реактивности.

Влияние лечения на показатели биоцидности, апоптоза нейтрофилов, антиоксидантный потенциал крови и эндотелийзависимую вазореактивность у больных ревматическими заболеваниями.

При лечении больных АС обнаружено увеличение резерва продукции АФК под влиянием эналаприла (0,94 имп/мин (0,4; 1,8)>0,65 имп/мин (0,2; 1,4); p=0,014), приближавшегося к контрольному показателю, в отличие от группы стабильной терапии, где наблюдалось снижение резерва синтеза свободных радикалов кислорода нейтрофилами (0,52 имп/мин (0,38; 2,6)<0,61 имп/мин (0,3; 2,7); p>0,05). Выявлено снижение резерва продукции супероксид-аниона у больных, получавших стабильную терапию, в то время как в группе больных, дополнительно получавших эналаприл, зарегистрировано повышение данного показателя. Применение эналаприла при АС способствовало коррекции показателя активности САОЗ крови.

Вероятно, основные эффекты эналаприла при его пероральном применении у больных АС связаны с увеличением резервного потенциала нейтрофилов, а также подавлением факторов воспаления в присутствии нестероидных противовоспалительных препаратов. Стабильность показателей резерва продукции супероксидного радикала и незначительное уменьшение его синтеза, возможно, обусловлены сохранением активности мембранной НАДФ-оксидазы, уменьшением экспрессии в сосудистое русло и трансформацией в другие активные метаболиты кислорода.

В группе больных РБС, принимавших эналаприл, было обнаружено уменьшение интенсивности синтеза АФК нейтрофилами (1,3 имп/мин (1,0; 2,0)<1,9 имп/мин (1,0; 4,2); р=0,046), в отличие от группы пациентов, получавших стабильную терапию, где, напротив, наблюдалась тенденция к росту свободнорадикальных реакций (3,9 имп/мин (1,4; 5,7)>1,6 имп/мин (0,5; 3,0); p=0,06). Под влиянием лечения с применением эналаприла наблюдалось уменьшение резерва продукции супероксид-аниона (0,8 имп/мин (0,2; 1,0)<2,0 имп/мин (0,6; 1,4); p=0,016) и уменьшение экспрессии антигена bak на поверхности нейтрофилов (12,8% (10,7; 14,8)<13,9% (10,7; 17,1); р=0,041).

Анализ динамики показателей эндотелийзависимой вазореактивности у больных АС продемонстрировал уменьшение показателя изменения напряжения сдвига на эндотелии под влиянием терапии с применением ингибитора АПФ эналаприла, что может быть связано с уменьшением повреждения эндотелийзависимых механизмов сосудистой регуляции, подавлением процессов перекисного окисления липидов, увеличением синтеза оксида азота и усилением активности супероксиддисмутазы под влиянием препарата.

В группе больных РБС, принимавших эналаприл, обнаружено значительное снижение индекса чувствительности потокового механизма по объемной скорости кровотока. Применение ингибитора АПФ эналаприла способствовало снижению объемной скорости потока крови, ассоциированного с более высокой сосудистой реактивностью и увеличением тонуса сонной артерии. Положительная корреляционная связь между показателями прироста диаметра артерии и индексом чувствительности по объемной скорости кровотока указывает на решающую роль исходного тонуса сосудов, по сравнению с диаметром артерии.

При сравнительном анализе динамики изучаемых показателей под влиянием терапии с применением моэксиприла обнаружено снижение уровня образования нейтрофилами активных форм кислорода у больных СКВ и увеличение резерва продукции супероксид-аниона у больных ССД. В обеих группах при пероральном применении моэксиприла наблюдалось повышение синтеза оксида азота нейтрофилами. В группе больных ССД, не принимавших дополнительно моэксиприл, наблюдался значительный рост резерва продукции АФК нейтрофилами.

Применение моэксиприла в составе комплексной терапии СКВ сопровождалось увеличением показателя изменения диаметра сонной артерии под влиянием холодового стресса, ассоциированным с повышением индексов чувствительности потокового механизма по объемной и линейной скоростям кровотока, что указывало на улучшение функциональной способности эндотелия в связи со смещением баланса сосудистого тонуса в сторону вазодилатации.

При оценке характера влияния моэксиприла на показатели эндотелийзависимой вазореактивности у больных ССД зарегистрировано повышение показателя напряжения сдвига на эндотелии. Состояние артерий при ССД характеризуется повышением жесткости сосудистой стенки, что приводит к формированию патологической вазореактивности и снижению чувствительности к регуляторным стимулам, в том числе связанным с медикаментозным воздействием.

Повреждение эндотелия сосудов, наряду с активацией гуморального и клеточного звеньев иммунитета, является одним из основных патогенетических механизмов, принимающих участие в развитии основных клинических синдромов ревматических заболеваний, изучаемых в данной работе.

Выводы

1. Общими признаками ревматических заболеваний являются снижение уровня продукции оксида азота и уменьшение экспрессии нейтрофилами факторов апоптоза. Различия показателей окислительного стресса, апоптоза нейтрофилов и антиоксидантного потенциала крови зависят от нозологической формы, отличаясь уровнем продукции и резервом образования нейтрофилами активных форм кислорода, а также активностью системы антиоксидантной защиты.

2. У больных анкилозирующим спондилитом наблюдается значительное увеличение продукции активных форм кислорода нейтрофилами, повышение резерва продукции супероксид-аниона на фоне уменьшения резерва гидроксил-аниона, пероксида водорода и гипохлорной кислоты, экспрессии проапоптозного белка bak, синтеза оксида азота нейтрофилами и активации системы антиоксидантной защиты крови. Обнаружена гетерогенность показателей окислительного стресса и апоптоза нейтрофилов в зависимости от пола и возраста пациентов, длительности, активности, формы и характера течения заболевания.

3. В группе больных системной красной волчанкой выявлено уменьшение экспрессии антигена bak на поверхности нейтрофилов, сопровождающееся ростом продукции супероксид-аниона и снижением синтеза оксида азота. Показатели окислительного стресса, апоптоза нейтрофилов и антиоксидантной защиты крови находятся в зависимости от длительности и активности заболевания, наличия антифосфолипидного синдрома и тромбоэмболических осложнений в анамнезе.

4. При системной склеродермии констатировано снижение продукции оксида азота нейтрофилами, уменьшение количества клеток, экспрессирующих факторы апоптоза, а также увеличение активности системы антиоксидантной защиты крови. Выраженность обнаруженных изменений зависит от возраста пациентов, формы, длительности и характера течения заболевания.

5. При ревматической болезни сердца продемонстрированы изменения функционального состояния нейтрофилов, связанные с гиперпродукцией супероксид-аниона, увеличением резерва продукции активных форм кислорода и активности системы антиоксидантной защиты крови на фоне снижения синтеза оксида азота и уменьшения количества клеток, склонных к апоптозу.

6. У больных ИБС, в отличие от больных ревматическими заболеваниями, наблюдается снижение резерва продукции супероксид-аниона на фоне увеличения синтеза оксида азота и повышения экспрессии антигена bak на поверхности нейтрофилов. Установлена прямая корреляционная связь между показателями апоптоза и функционального резерва нейтрофилов (r=0,46; p=0,03), а также обратная корреляция между показателями продукции оксида азота, экспрессии факторов апоптоза (r=-0,51; p=0,015) и резервного потенциала нейтрофилов (r=-0,42; p=0,035).

7. Снижение продукции оксида азота нейтрофилами, характерное для больных ревматическими заболеваниями, ассоциировано с резервом образования супероксид-аниона при анкилозирующем спондилите (r=-0,31; p=0,03), системной красной волчанке (r=-0,31; p=0,032), системной склеродермии (r=-0,45; p=0,01) и ревматической болезни сердца (r=-0,25; p=0,024), коррелируя с уровнем экспрессии проапоптозного антигена bak при анкилозирующем спондилите (r=0,41; p=0,024). Уменьшение экспрессии факторов апоптоза нейтрофилов связано с резервом производства супероксид-аниона при анкилозирующем спондилите (r=0,39; p=0,007), системной красной волчанке (r=0,39; p<0,01) и системной склеродермии (r=0,49; p=0,01).

8. Снижение экспрессии проапоптозного антигена bak на поверхности нейтрофилов ассоциировано с повышением концентрации С-реактивного белка, IgG, увеличением СОЭ при анкилозирующем спондилите; поражением почек и увеличением числа лейкоцитов при системной красной волчанке; поражением кожи, увеличением уровня IgG и ЦИК при системной склеродермии. Продемонстрирована нозологически детерминированная взаимосвязь между уровнем апоптоза и интенсивностью кислородзависимого метаболизма нейтрофилов.

9. Факторами прогнозирования повторной госпитализации в течение 12 месяцев после выписки из стационара являются увеличение резерва продукции активных форм кислорода и снижение активности системы антиоксидантной защиты крови при анкилозирующем спондилите; повышение синтеза оксида азота при системной красной волчанке; увеличение уровня продукции оксида азота и резерва синтеза супероксид-аниона нейтрофилами при системной склеродермии; снижение резерва образования активных форм кислорода при ревматической болезни сердца. Предикторами летального исхода у больных ревматической болезнью сердца являются увеличение показателей образования (сХЛлл) и резерва продукции активных форм кислорода (иХЛлл) нейтрофилами.

10. Нарушение сократительной способности миокарда сопровождается увеличением резерва продукции супероксид-аниона, снижением синтеза оксида азота нейтрофилами при анкилозирующем спондилите, повышением резерва продукции нейтрофилами супероксид-аниона при системной красной волчанке, увеличением резерва образования активных метаболитов кислорода со снижением экспрессии проапоптозного белка bak нейтрофилами при системной склеродермии, повышением уровня продукции активных форм кислорода и оксида азота при ревматической болезни сердца.

11. В отличие от ишемической болезни сердца, ревматические заболевания, осложненные хронической сердечной недостаточностью, характеризуются снижением резерва продукции супероксид-аниона, синтеза оксида азота и экспрессии белка bak нейтрофилами.

12. При наличии систолической дисфункции миокарда наблюдается снижение резервного потенциала нейтрофилов у больных системной красной волчанкой; уменьшение синтеза оксида азота, сопровождающееся увеличением экспрессии белка bak нейтрофилами у больных системной склеродермией. Нарушение диастолической функции миокарда характеризуется повышением резерва продукции нейтрофилами супероксид-аниона при анкилозирующем спондилите и снижением уровня апоптоза нейтрофилов на фоне увеличения активности системы антиоксидантной защиты крови при системной склеродермии. Увеличение функционального класса хронической сердечной недостаточности при ревматических заболеваниях сопровождается усилением окислительного стресса нейтрофилов.

13. При ревматических заболеваниях наблюдаются признаки нарушения эндотелийзависимой вазореактивности, выражающиеся в преобладании констрикторного компонента сосудистой регуляции, уменьшении чувствительности эндотелия сонной артерии к напряжению сдвига у больных системной красной волчанкой и системной склеродермией и ее увеличении у больных анкилозирующим спондилитом и ревматической болезнью сердца. На сосудодвигательные реакции прямое влияние оказывают активность системы антиоксидантной защиты крови (R²=0,42; p=0,006), резервный потенциал (R²=0,41; p=0,012) и уровень апоптоза нейтрофилов (R²=0,25; p=0,035).

14. Лечение больных анкилозирующим спондилитом ингибитором АПФ эналаприлом увеличивает резервный потенциал нейтрофилов, способствует коррекции активности системы антиоксидантной защиты крови и приводит к улучшению регуляции сосудистого тонуса. Лечение больных ревматической болезнью сердца с использованием эналаприла уменьшает экспрессию белка bak на поверхности нейтрофилов, сопровождаясь снижением образования активных форм кислорода и уменьшением индекса чувствительности потокового механизма по объемной скорости кровотока.

15. У больных системной красной волчанкой под влиянием терапии с использованием ингибитора АПФ моэксиприла снижается продукция активных форм кислорода нейтрофилами, происходит увеличение показателя изменения диаметра сонной артерии и повышение индексов чувствительности потокового механизма по объемной и линейной скоростям кровотока. Эффекты моэксиприла у больных системной склеродермией связаны со значительным ростом резерва образования активных форм кислорода нейтрофилами, увеличением резерва продукции супероксид-аниона и повышением показателя напряжения сдвига на эндотелии.

Практические рекомендации

1. Для дополнительной лабораторной оценки степени активности патологического процесса рекомендуется определение показателей экспрессии проапоптозного белка bak нейтрофилами при анкилозирующем спондилите, резерва продукции супероксид-аниона и состояния системы антиоксидантной защиты крови при системной красной волчанке.

2. Для оценки характера течения заболевания целесообразно использование показателей резервного потенциала клеток, активности системы антиоксидантной защиты крови и уровня апоптоза нейтрофилов при анкилозирующем спондилите, а также продукции оксида азота и резерва образования супероксид-аниона нейтрофилами при системной склеродермии.

3. Определение показателей экспрессии нейтрофилами факторов окислительного стресса рекомендуется применять для более точной диагностики антифосфолипидного синдрома у больных системной красной волчанкой.

4. Рекомендуется использование показателей окислительного стресса, резервного потенциала нейтрофилов, состояния системы антиоксидантной защиты крови, продукции оксида азота и экспрессии белка bak нейтрофилами с целью прогнозирования тромбоэмболических осложнений при системной красной волчанке.

5. Целесообразно определение уровня продукции супероксид-аниона нейтрофилами у больных системной красной волчанкой и исследование образования активных форм кислорода в спонтанном и индуцированном тестах хемилюминесценции при системной склеродермии для мониторинга и прогнозирования течения хронической сердечной недостаточности.

6. Рекомендуется включать определение показателей окислительного стресса, апоптоза нейтрофилов, продукции оксида азота и состояния системы антиоксидантной защиты крови в комплекс обследования больных при выписке из стационара для оценки вероятности повторной госпитализации в течение последующих 12 месяцев.

7. Повышение уровня продукции активных форм кислорода и резервного потенциала нейтрофилов при ревматической болезни сердца является прогностически неблагоприятным признаком, увеличивающим риск неблагоприятного исхода, что должно приниматься во внимание на этапе стационарного наблюдения за больными.

8. У больных системной красной волчанкой и системной склеродермией патогенетически обоснованным является назначение ингибитора АПФ моэксиприла в суточной дозе 15 мг, способствующего снижению продукции активных форм кислорода нейтрофилами. Для коррекции нарушений функции эндотелия и уменьшения интенсивности окислительного стресса нейтрофилов у больных анкилозирующим спондилитом и ревматической болезнью сердца рекомендуется назначение ингибитора АПФ эналаприла в суточной дозе 20 мг.

9. Исследование динамики показателей кислородзависимого метаболизма, синтеза оксида азота и апоптоза нейтрофилов может использоваться для мониторинга эффективности лечения больных ревматическими заболеваниями.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Функциональная активность нейтрофилов у больных системной красной волчанкой, имеющих начальные проявления хронической сердечной недостаточности / М.В. Ильин, В.В. Чмырь, О.А. Хрусталев, В.А. Романов // Актуальные проблемы современной ревматологии и кардиологии. Сборник научных трудов, посвященный 60-летию Российской академии медицинских наук (выпуск XXI). - Волгоград, 2004. - С. 44.

2. Особенности продукции нейтрофилами оксида азота у больных с ревматическим митральным пороком сердца, осложненным хронической сердечной недостаточностью / М.В. Ильин, А.О. Хрусталев, О.А. Хрусталев, В.А. Романов // Фундаментальные исследования.- 2004.- №4.- С.68-69.

3. Влияние NO-продуцирующей функции нейтрофилов на эндотелийзависимую вазодилатацию у больных системной красной волчанкой и системной склеродермией, имеющих синдром артериальной гипертензии / М.В. Ильин, В.В. Чмырь, О.А. Хрусталев // Всероссийская научно-практическая конференция «Артериальная гипертония: органные поражения и сопутствующие заболевания». Сборник научных трудов.- Ярославль.- 2004.- С.65-66.

4. Роль гранулоцитарного оксида азота в развитии сердечной недостаточности у больных с ревматическими пороками сердца / М.В. Ильин, А.О. Хрусталев, В.А. Романов, О.А. Хрусталев // 7-й Российский научный форум «Кардиология 2005». Сборник научных трудов.- Москва.- 2005.- С.58-59.

5. Влияние гранулоцитарного оксида азота на функциональное состояние эндотелия у больных с системной красной волчанкой и антифосфолипидным синдромом / М.В. Ильин, В.В. Чмырь, О.А. Хрусталев, В.А. Романов // Конгресс Всероссийской Ассоциации по изучению тромбозов, геморрагий и патологии сосудов им. А. А. Шмидта - Б. А. Кудряшова. Сборник научных трудов.- Ярославль.- 2005.- С.40-41.

6. Роль нейтрофильных гранулоцитов в патогенезе фибрилляции предсердий у больных хронической сердечной недостаточностью, ассоциированной с ревматическими пороками сердца / М.В. Ильин, А.О. Хрусталев, Н.И. Коршунов, В.А. Романов, О.А. Хрусталев // Съезд кардиологов и терапевтов Центрального федерального округа РФ «Актуальные вопросы современной аритмологии». Сборник научных трудов.- Рязань.- 2006.- С.32-36.

7. Апоптоз нейтрофилов у больных ишемической болезнью сердца, осложненной развитием хронической сердечной недостаточности / М.В. Ильин, А.О. Хрусталев, Н.И. Коршунов, В.А. Романов // Ежегодная (XIII) научно практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии». Сборник научных трудов.- Тюмень.- 2006.- С.52-53.

8. Модификация функциональной активности нейтрофилов под влиянием гранулоцитарного оксида азота у больных сердечной недостаточностью на фоне системной красной волчанки / М.В. Ильин, В.В. Чмырь, О.А. Хрусталев, В.А. Романов // VI Всероссийская конференция по профилактической кардиологии «Жизнесохраняющие технологии в профилактике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний». Сборник научных трудов.- Тюмень.- 2006.- С.37-38.

9. Гранулоцитарный оксид азота у больных с метаболическим синдромом на фоне системной красной волчанки / М.В. Ильин, В.В. Чмырь, О.А. Хрусталев // III Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы диагностики и лечения метаболического синдрома». Сборник научных трудов.- Москва.- 2006.- С.51.

10. Определение апоптоза нейтрофилов у больных системными заболеваниями соединительной ткани / М.В. Ильин, А.О. Хрусталев, Д.В. Розанов, В.В. Чмырь // Всероссийский форум «Интеллектуальные ресурсы регионов России», VII Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы разработки и внедрения информационных технологий двойного применения». Секция «Медицина». Сборник научных трудов.- Ярославль.- 2006.- С.42-45.

11. Характеристика показателей синтеза оксида азота и функционального статуса нейтрофилов у пациентов с диастолической дисфункцией миокарда на фоне системной красной волчанки и системной склеродермии / М.В. Ильин, В.В. Чмырь, О.А. Хрусталев // Научно-практическая ревматология. Приложение 1.- 2007.- №2.- С.109.

12. Сравнительная характеристика показателей апоптозной готовности нейтрофилов у больных ишемической болезнью сердца и ревматическими пороками сердца / М.В. Ильин, А.О. Хрусталев, Н.И. Коршунов // Российский национальный конгресс кардиологов и Конгресс кардиологов стран СНГ. Сборник научных трудов.- Москва.- 2007.- С.117-118.

13. Гранулоцитарный оксид азота как предиктор неблагоприятных исходов при хронической ревматической болезни сердца / М.В. Ильин, А.О. Хрусталев // Всероссийский форум «Интеллектуальные ресурсы регионов России», VIII Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы разработки и внедрения информационных технологий двойного применения». Секция «Медицина». Сборник научных трудов.- Ярославль.- 2007.- С.28-30.

14. Функциональная активность и апоптоз нейтрофилов у больных хронической ревматической болезнью сердца / М.В. Ильин, А.О. Хрусталев, Н.И. Коршунов // Клиническая медицина.- 2007.- №12.- С.31-34.

15. Влияние ингибитора АПФ эналаприла на динамику показателей функциональной активности и апоптозной готовности нейтрофилов у больных ревматической болезнью сердца / М.В. Ильин, А.О. Хрусталев // Рациональная фармакотерапия в кардиологии.- 2007.- №5.- С.31-36.

16. Особенности продукции гранулоцитарного оксида азота у пациентов с ревматическим митральным и аортальным пороками сердца при наличии хронической сердечной недостаточности / М.В. Ильин, А.О. Хрусталев // Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы медицины неотложных состояний». Сборник научных трудов.- Ярославль.- 2008.- С.71-73.

17. Изменение показателей апоптозной готовности нейтрофилов под влиянием эналаприла у больных анкилозирующим спондилитом / М.В. Ильин, Д.В. Розанов, О.А. Хрусталев, В.А. Романов // Современные наукоемкие технологии.- 2008.- №5.- С.137-138.

18. Характеристика апоптозной готовности нейтрофилов у больных анкилозирующим спондилитом / М.В. Ильин, Д.В. Розанов, О.А. Хрусталев, В.А. Романов // Современные наукоемкие технологии.- 2008.- №5.- С.138-139.

19. Взаимосвязь показателей функциональной активности и апоптоза нейтрофилов у больных системной красной волчанкой и системной склеродермией / М.В. Ильин, В.В. Чмырь, О.А. Хрусталев, В.А. Романов // Иммунология.- 2008.- № 4.- С.229-231.

20. Изменение экспрессии фактора bak нейтрофилами у больных системной красной волчанкой / М.В. Ильин, В.В. Чмырь, Е.Ю. Капрельянц, В.А. Романов // Иммунология.- 2008.- №5.- С.263-266.

21. Экспрессия нейтрофилами факторов апоптоза и окислительного стресса при некоторых ревматологических заболеваниях / М.В. Ильин, Д.В. Розанов, В.В. Чмырь, В.А. Романов // Российский иммунологический журнал.- 2008.- № 2-3.- С.232.

22. Взаимосвязь показателей биоцидности нейтрофилов и эндотелийзависимой вазореактивности при хронической ревматической болезни сердца / М.В. Ильин, А.О. Хрусталев, В.А. Романов, Н.И. Коршунов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Приложение 1.- 2008.- №7(6).- С.156.

23. Изменение уровня продукции оксида азота нейтрофилами при развитии хронической сердечной недостаточности на фоне ревматической болезни сердца / М.В. Ильин, А.О. Хрусталев, Н.И. Коршунов, В.А. Романов // Артериальная гипертензия. Приложение 1.- 2008.- №2.- С.37-38.

24. Метаболическая активность и апоптоз нейтрофилов у больных ревматическими заболеваниями, осложненными развитием хронической сердечной недостаточности / М.В. Ильин, О.А. Хрусталев, В.А. Романов // Российский национальный конгресс кардиологов. Сборник научных трудов.- Москва.- 2009.- С. 150-151.

25. Сравнительная характеристика показателей кислородзависимого метаболизма и апоптоза нейтрофилов при некоторых ревматологических заболеваниях / М.В. Ильин, Д.В. Розанов, В.В. Чмырь, В.А. Романов, О.А. Хрусталев // Иммунология.- 2009.- №5.- С.267-269.

26. Взаимосвязь между показателями кислородзависимого метаболизма, апоптоза нейтрофилов и концентрацией половых гормонов у больных системной красной волчанкой и системной склеродермией / М.В. Ильин, Е.Ю. Капрельянц, П.А. Мальцева, В.А. Романов, О.А. Хрусталев // Уральский медицинский журнал.- 2010.- №1.- С.88-91.

27. Изменение показателей кислородзависимого метаболизма и апоптоза нейтрофилов у больных анкилозирующим спондилитом / М.В. Ильин, Д.В. Розанов, В.А. Романов, О.А. Хрусталев // Иммунология.- 2009.- №6.- С. 370-373.

Список сокращений и условных обозначений

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

АС - анкилозирующий спондилит

АФК - активные формы кислорода

ГМ-КСФ - гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор

иХЛлл - индуцированная люминолзависимая хемилюминесценция

иХЛлн - индуцированная люцигенинзависимая хемилюминесценция

КА ХЛлл - коэффициент активации люминолзависимой ХЛ

КА ХЛлн - коэффициент активации люцигенинзависимой ХЛ

РБС - ревматическая болезнь сердца

САОЗ - система антиоксидантной защиты

СКВ - системная красная волчанка

ССД - системная склеродермия

сХЛлл - спонтанная люминолзависимая хемилюминесценция

сХЛлн - спонтанная люцигенинзависимая хемилюминесценция

ФК - функциональный класс

ХЛ - хемилюминесценция

ХЛи - хемилюминесцентный индекс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

б-ФНО - б-фактор некроза опухоли

Размещено на Allbest.ru

...