Пути повышения эффективности хирургического лечения рака желудка

Размещено на http://allbest.ru

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Пути повышения эффективности хирургического лечения рака желудка

14.01.17 - хирургия 14.01.12 - онкология

Истомин Юрий Владимирович

Екатеринбург - 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на базе Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Свердловской области «Свердловский областной онкологический диспансер»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, доцент Чернядьев Сергей Александрович

доктор медицинских наук, профессор Берзин Сергей Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ходаков Валерий Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Совцов Сергей Александрович

доктор медицинских наук, доцент Тер-Ованесов Михаил Дмитриевич

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение Институт хирургии им. А.В. Вишневского Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи

Защита состоится « 24 » июня 2010г. в 12-00 ч. на заседании совета по защите докторских диссертаций Д 208.102.01, созданного при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 620028, г.Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Росздрава по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул.Ключевская, д.17, а с авторефератом на сайте ВАК: vak.ed.gov.ru

Автореферат разослан “_____” _______________ 2010г.

Ученый секретарь совета по защите докторских диссертаций Д 208.102.01 д.м.н., профессор Руднов В. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Рак желудка остается одним из самых распространенных заболеваний в мире. По данным ВОЗ ежегодно регистрируется почти 800 тысяч новых случаев и 628 тысяч смертей от этого заболевания (World Health Organization, 1999; Landis S.H., Murray T. et al., 1999). В западноевропейских странах заболеваемость достигает 20 на 100000 населения, в США - 8, в России - 30,99, в Японии - 77,9 и 33,3 на 100000 мужского и женского населения, соответственно (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2003; Чиссов В.И. и соавт., 2004; Tian J., Wang X.D., Chen Z.C., 2004).

В Российской Федерации рак желудка является второй по частоте локализацией среди всех злокачественных новообразований, уступая лишь раку легкого у мужчин и раку молочной железы и кожи у женщин. В 2004г. в РФ впервые выявлено 41 690 больных, из них в Свердловской области - 1280 новых случаев. Летальность в течение первого года среди впервые выявленных больных составляет 56% в Российской Федерации и 55,1% - в Свердловской области (Чиссов В.И. с соавт., 2005).

Единственным методом лечения, позволяющим больным раком желудка надеяться на выздоровление, по-прежнему остается хирургический (Ганцев К.Ш., 2005; Петерсон С.Б. и соавт., 2008, Тер-Ованесов М.Д., 2007 и др.).

Непосредственные результаты операций всё ещё не безупречны (Вашакмадзе Л.А., 2006; Давыдов М.И., 2008 и др.). Так, послеоперационная летальность достигает 14% (Скоропад В.Ю., 2007; Симонов И.Н., 1997; Carboni F.,2005; Lewis W., 2002), а послеоперационные осложнения возникают у 30% пациентов (Демин Д.И., 2005; Касаткин В.Ф., 2005; Isozaki H., 1997). Благодаря разработке и внедрению технологии расширенной лимфодиссекции удалось улучшить 5-летнюю выживаемость на 10-20% (Давыдов М.И. с соавт., 1998; Maruyama K., et al., 1987; Siewert J.R., et al.,1996). Но эту точку зрения разделяют не все. J. Bonencamp (1997), H. Hartgrink (2004) в рандомизированных исследованиях достоверного улучшения выживаемости больных раком желудка в зависимости от объема лимфодиссекции не получили, к тому же авторы констатировали значительное увеличение послеоперационных осложнений и летальности. Еще более спорным является выполнение парааортальной лимфодисекции (D-4), удлиняющей время операции, увеличивающей послеоперационные осложнения и летальность, и не улучшающей отдаленной выживаемости (Sasako M., 2008).

В то же время 5-летняя выживаемость больных III и IV ст. рака желудка при стандартном объеме операции не превышает 30 %, а число их составляет около половины всех оперируемых больных (Чиссов В.И. с соавт., 2005). Еще более скромные результаты лечения у больных с местно - распространенным раком желудка (МРРЖ) в стадии p T3-4N+M0. По данным А.Н. Абдихакимова с соавт.(2003), М.И. Давыдова с соавт.(1998), Г.К. Жерлова с соавт.(1998), Н.Н. Симонова с соавт.(1998), В.Ю. Скоропада с соавт.(2004), 5-летняя выживаемость в случае выполнения им радикального вмешательства R 0, составляет 22% , 10,1%, 21,3%, 15,5% и 18%, соответственно. Такие же показатели приводят и зарубежные авторы (Buzzoni R., 2005; Carboni F., 2005; Isozaki H., 2001; Kunisaki C., 2006; Yonemura Y., 2000).

Cовершенствование хирургического метода лечения рака желудка не ограничивается расширенной лимфодиссекцией. Так по данным Y.Yоnemura (2000), выживаемость больных МРРЖ после операции LUAE - левосторонней верхней эвисцерации брюшной полости - составляет до 42%.

Но, ни расширенная лимфодиссекция, ни расширенные вмешательства на первичном очаге не предупреждают развитие имплантационных метастазов. А поражение париетальной и висцеральной брюшины является одной из основных причин смерти больных раком желудка, перенесших, казалось бы, радикальное хирургическое лечение (Ohno S., 1994). Попытки повлиять на этот процесс применением комбинации хирургии с химио - и лучевой терапией (до, во время или после операции) пока не дали однозначных результатов (Важенин А.В., 2000; Скоропад В.Ю. с соавт., 2004; Cunningham D., 1998; Ishigami S., 2003; Macdonald J.S., 2000).

Более убедительным представляется дополнение операции внутрибрюшной химиотерапией с гипертермией (Тер-Ованесов М.Д., 2007; Fujimoto S. et al., 1999; Nomura E.,2001; Sugabaker P.H., 2001). Ряд авторов считают необходимым применять ее при эндофитных формах рака желудка и во всех случаях прорастания опухолью серозной оболочки желудка (Y.Yonemura, 2001). Но стандартом этот вид лечения пока не является.

Отсутствие единой концепции в практическом применении при лечении рака желудка спектра разработанных в последние годы хирургических вмешательств, в частности расширенной лимфодиссекции и дополненных ею суперрасширенных операций на самом органе, малый личный опыт многих авторов в использовании таковых и, как следствие, неубедительность данных об отдаленной выживаемости их пациентов, а так же отсутствие эффективных способов профилактики канцероматоза требуют дальнейших исследований в этих направлениях

Цель исследования. Улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения рака желудка за счет рационального использования расширенных вмешательств на желудке и путях лимфооттока, а также в комбинации с внутрибрюшной гипертермической химиоперфузией.

Задачи:

1. Провести ретроспективный анализ непосредственных результатов хирургического лечения рака желудка по материалам Свердловской области за 1978 - 88 гг.(1-й этап исследования). По результатам научной оценки клинического материала наметить пути совершенствования специализированной хирургической помощи этой категории больных.

2. Наметить тренды реализации лечебной доктрины при раке желудка по основным критериям, определяющим непосредственные и отдаленные результаты лечения ( 2-й этап ):

- совершенствование восстановительного этапа после гастрэктомии;

- внедрение и анализ результатов расширенных лимфатических диссекций и операций, сопровождающихся регионарной эвисцерацией при раке желудка;

- внедрение и анализ результатов внутрибрюшной химиотерапии, используемой в особом режиме.

3. Усовершенствовать способ эзофагоеюноанастомоза после гастрэктомии по поводу рака. Оценить результаты внедрения операции в клиническую практику.

4. На репрезентативном клиническом материале изучить непосредственные и отдаленные результаты применения расширенной лимфодиссекции D2 и D4 в лечении рака желудка.

5. Внедрить в клиническую практику, изучить непосредственные и отдаленные результаты верхне-левой эвисцерации брюшной полости при местно-распространенном раке желудка.

6. Разработать, сконструировать, изготовить и запатентовать аппарат для осуществления внутрибрюшной гипертермической химиоперфузии при раке органов брюшной полости. Провести клиническую апробацию и научный анализ способа интраоперационной гипертермической химиоперфузии и ранней послеоперационной аэрохимиоперфузии у больных местно-распространенным раком желудка.

7. На заключительном этапе исследования (3-й этап) оценить результаты внедрения усовершенствованных и разработанных методов лечения рака желудка по влиянию на показатели смертности от этой патологии в Свердловской области.

Научная новизна: Усовершенствован способ формирования пищеводно - тонкокишечного соустья, позволяющий в 4,5 раза снизить случаи его несостоятельности.

Доказана возможность увеличения показателей 5-летней выживаемости больных с IIIА, IIIБ, IV(М0) стадиями рака желудка путём применения при радикальных операциях лимфодиссекции в объёме D2.

Доказано улучшение отдаленной выживаемости больных инфильтративным раком желудка с тотальным и субтотальным поражением органа при применении верхней левосторонней эвисцерации брюшной полости (операции LUAE) .

Разработан и внедрен аппарат для проведения внутрибрюшной гипертермической химиоперфузии, новизна которого подтверждена патентом.

Усовершенствована технология внутрибрюшной гипертермической химиоперфузии. Предложен вариант проведения лечебной процедуры с оксигенированием, новизна которого подтверждена патентом.

На примере Свердловской области и г.Екатеринбурга показана возможность снижения смертности от рака желудка путём совершенствования лечебных мероприятий.

Практическая значимость. Применение предложенной в диссертации методики фомирования пищеводно - тонкокишечного анастомоза позволяет кардинально снизить число послеоперационных осложнений и послеоперационную летальность.

Применение в практической работе расширенных и комбинированых резекций и гастрэктомий в сочетании с расширенной лимфодиссекцией в объёме D2 в хирургическом лечении рака желудка позволяет на 15% улучшить отдаленную выживаемость больных.

Использование предложенного аппарата и новой технологии внутрибрюшной гипертермической химиоперфузии позволяет сделать указанную процедуру более эффективной, упростить её выполнение и достигнуть лучших отдаленных результатов после операций у пациентов с местно - распространенным раком желудка.

Внедрение результатов исследования. Основные положения диссертации внедрены в практическую работу отделения абдоминальной онкологии Свердловского областного онкологического диспансера, Республиканского клинического онкологического диспансера Министерства здравоохранения Республики Башкортостан, Челябинского областного онкологического диспансера, Ульяновского областного онкологического диспансера, Тюменского областного онкологического диспансера, кафедры хирургических болезней лечебно - профилактического факультета, кафедры онкологии и медицинской радиологии Уральской государственной медицинской академии при проведении лекций, семинарских и практических занятий на циклах первичной переподготовки и тематического усовершенствования.

Положения, выносимые на защиту:

1. Применение усовершенствованной инвагинационной методики формирования пищеводно - тонкокишечного анастомоза позволяет улучшить непосредственные результаты лечения больных раком желудка и снизить послеоперационную летальность до 1,7%.

2. Расширенная лимфодиссекция D2 позволяет увеличить 5-летнюю выживаемость больных раком желудка на 15% без ущерба для непосредственных результатов.

3. Увеличение объема лимфодиссекции до объема D4 не улучшает отдаленную выживаемость больных раком желудка.

4. Применение верхне - левой эвисцерации брюшной полости в сочетании с интраоперационной внутрибрюшной гипертермической химиоперфузией, увеличивает 5-летнюю выживаемость пациентов с местно-распространенным раком желудка.

5. Расширение объема хирургических вмешательств и использование инраперитонеальной гипертермохимиотерапии при раке желудка в последнем десятилетии впервые стойко снизило относительную смертность от этого заболевания в городе Екатеринбурге.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Проблемной комиссии по онкологии и медицинской радиологии совместно с кафедрой хирургических болезней лечебно - профилактического факультета Уральской государственной медицинской академии (Екатеринбург, 2006), на Учёном совете Уральской государственной медицинской академии (Екатеринбург, 2007,2008), обществе онкологов (Екатеринбург, 2006), конференции врачей Свердловского областного онкологического диспансера (Екатеринбург, 2001-2009). В завершённом виде диссертация доложена на совместном заседании кафедры хирургических болезней лечебно - профилактического факультета и кафедры онкологии и медицинской радиологии Уральской государственной медицинской академии (Екатеринбург, 2009).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 237 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и списка литературы, содержащего 281 источник (в том числе 61 отечественный автор и 220 иностранные).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 29 печатных работ. Из них 2 монографии в соавторстве, 1 патент на полезную модель и 1 положительное решение по заявке на патент, 10 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Материал и методы исследования. Работа выполнена на кафедре хирургических болезней лечебно - профилактического факультета (зав. кафедрой д.м.н. доцент Чернядьев С.А.) и кафедре онкологии и медицинской радиологии (зав. кафедрой профессор С.А.Берзин) Уральской государственной медицинской академии, клинической базой которой является Свердловский областной онкологический диспансер.

Материалами для исследования являлась медицинская документация на 1171 больного жителей города Екатеринбурга и Свердловской области, которым в период с 1978 по 1988 год и с 2000 по 2004 год проводилось хирургическое лечение в отделении абдоминальной онкологии Свердловского областного онкологического диспансера по поводу рака желудка. Кроме того, использовались годовые статистические отчёты города Екатеринбурга и Свердловской области за 1960-2005 годы и сведения Свердлоблстата о численности населения Свердловской области в эти же периоды времени.

Критериями включения пациентов в исследование были:

-морфологическое подтверждение рака желудка,

-первичная локализация опухоли в желудке, либо в культе желудка,

-радикальность выполненного оперативного вмешательства.

Критериями исключения пациентов из исследования являлись:

-отсутствие морфологической верификации диагноза,

-системные злокачественные заболевания с поражением желудка (лимфома),

-экстрагастральная злокачественная опухоль с распространением на желудок.

Для анализа материал был разделен на две группы, соответственно срокам лечения - с 1978 по 1988 гг. (645 пациентов) и 2000-2004 годы (526 пациентов) по объему и характеру выполненного оперативного вмешательства,

Все больные первой группы были прооперированы по принятой в тот период единой методике, без расширенной лимфодиссекции (D 0-1), c формированием двухрядного конце-петлевого эзофагоеюноанастомоза. Всем пациентам второй группы выполнялась расширенная лимфодиссекция минимального объема D2, с модифицированным инвагинационным трехярусным пищеводно-тонкокишечным анастомозом. Стадирование заболевания осуществлялось в соответствие с действующей классификацией TNM (UICC).

В изучаемых группах больных проводилось сравнение структуры выполняемых вмешательств на желудке, а также оценка непосредственных результатов лечения - послеоперационной летальности, количества и характера осложнений.

Вычисления производилось в абсолютных цифрах и процентах с вычислением показателя достоверности. Для изучения показателей выживаемости и смертности были прослежены отдаленные результаты лечения 620 пациентов - 285 из 1 группы и 335 из второй.

В группе пациентов с расширенной лимфодиссекцией проведен детальный анализ влияния на выживаемость таких параметров заболевания как распространенность опухоли в желудке, тип роста, глубина инвазии, гистологическая структура, уровень регионарного поражения, а так же влияния некоторых особенностей лечения: объема лимфодиссекции, объема операции на первичном очаге, комбинации операций с внутрибрюшной гипертермической химиоперфузией.

Влияние на выживаемость вариантов расширенной лимфодиссекции изучено путём сопоставления непосредственных и отдаленных результатов лечения в группах больных, которым они были выполнены в объемах D4 (58 пациентов) и D2 (69 больных). В обеих группах операции носили комбинированный характер.

Группе пациентов с инфильтративным раком желудка с тотальным или субтотальным поражением органа были произведены 2 принципиально отличающихся типа операций.

В 33 случаях выполнена операция LUAE - left upper abdominal evisceration (моноблочная гастроспленогемипанкреатэктомия с резекцией поперечно - ободочной кишки и левосторонней адреналэктомией с расширенной лимфодиссекцией D4).

В 26 случаях выполнены стандартные субтотальные резекции или гастрэктомии с расширенной лимфодиссекцией D2. В этих группах больных тоже проведено сравнение непосредственных и отдаленных результатов.

У части больных с инфильтративным раком желудка с тотальным или субтотальным поражением органа операция LUAE дополнялась интраоперационной внутрибрюшной гипертермической химиоперфузией (10 случаев) или ранней послеоперационной по оригинальной методике внутрибрюшной оксигенированной гипертермической химиоперфузией (5 случаев).

Сравнение непосредственных и отдаленных результатов проводилось с группой чисто хирургического лечения ( операция LUAE - 28 случаев).

Итоговая оценка влияния расширения объемов хирургических вмешательств при раке желудка произведена по его влиянию на смертность от этого заболевания в г.Екатеринбурге.

Статистическая обработка данных производилась с использованием тестов хи-квадрат для качественных признаков, двухвыборочного критерия z и точного критерия Фишера с использованием программных пакетов для статистических расчетов NCSS 2001, Microsoft Ecxel, 2005 и Statistica for Windows” ( Stat.Soft.Inc., версия 6.0).

Достоверными считались различия при р<0,05. Построение кривых выживаемости проводилось по методу Каплана-Майера с оценкой достоверности log - rank test.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные сведения, характеризующие группы пациентов представлены в таблице 1.

Таблица 1

Общие сведения о сравниваемых группах пациентов

Показатель	1978-1988 гг. РЛД (D0-1)	2000-2004 гг. РЛД (D2-4)
Число пациентов	645	526
Средний возраст, лет	58,2	59,1
Мужчины, %	59	60
Женщины, %	41	40
Стадия опухолевого процесса (%)
I - II	62	61
III-IV	38	39
Характер выполненных операций (абс. число)
Субтотальная дистальная резекция	435	285
Гастрэктомия	118	72
Гастрэктомия комбинированная	92	169

Перечень операций и объемов лимфодиссекции по периодам представлены в таблицах 2 и 3. Различия в сравниваемых группах касаются, прежде всего, объема и характера выполненных операций. Так, в период с 1978 по 1988 гг. процент гастрэктомий составляет 32%, а комбинированных - только 14%, тогда как в 2000-05 гг. их 46% и 32%, соответственно.

Таблица 2

Виды операций с расширенной лимфодиссекцией (D2-4)

№	Название	Количество	%
1	Субтотальная дистальная резекция желудка с РЛД D2, в том числе комбинированная	268	51,0
2	Субтотальная проксимальная резекция желудка с РЛД D2	17	3,2
3	Гастрэктомия с РЛД D2	72	13,6
4	Гастрэктомия комбинированная с РЛД D2	69	13,2
5	Гастрэктомия комбинированная с РЛД D4	58	11,0
6	Операция с резекцией пищевода РЛД D2	42	8,0
	Всего	526	100

Если сравнить имеющееся процентное соотношение резекций и гастрэктомий в период 2000-2004гг. в нашем анализе, то оно практически совпадает с представленным в 2008г. протоколе Японских исследователей, т.е 60% / 40% ( M.Sasako et al.,2008).

Обращает на себя внимание значительно увеличившееся число комбинированных операций. Так, процентное соотношение гастрэктомии/ комбинированные гастрэктомии в 1978-88 гг. составляло 2/1 , а в 2000-2005 гг. - практически 1/2.

Таблица 3

Виды операций с расширенной лимфодиссекцией (D0-1)

№	Название операции	Количество	%
1	Субтотальная дистальная резекция желудка, в том числе комбинированная	435	67,3
2	Гастрэктомия	118	18,4
3	Гастрэктомия комбинированная	62	9,6
4	Операции с резекцией пищевода	30	4,7
	Всего	645	100

Сравнительные данные о послеоперационных осложнениях и летальность представлены в таблице 4.

Таблица 4

Сравнительные данные послеоперационных осложнений и летальности

Операция	РЛД (D0-1)	РЛД (D2-4)
	число больных (абс.)	осложнения (%)	летальность (%)	число больных (абс.)	осложнения (%)	летальность (%)
Резекция желудка	435	14,2	4,8	285	5,2	1,4
Гастрэктомия	118	29,8	14,4	72	6,9	0
Гастрэктомия комбинированная	92	40,2	14,5	169	12,4	2,9
Итого	645	20,6	7,9	526	7,7	1,7

Применение методики инвагинационного конце-концевого пищеводно-тонкокишечного анастомоза позволило снизить послеоперационные осложнения с 20,6% до 7,7%, а летальность с 7,9% до 1,7%. На 258 пищеводно - тонкокишечных и пищеводно - желудочных анастомозов несостоятельными в 2000-04 гг. оказались 5 (1,9%).

Из них привели к летальному исходу 2 (0,8%), тогда как в 1978-88 гг. на 210 тех же анастомозов несостоятельными были 24 (11,4%), из которых к летальному исходу привели 21 (10,0%).

Отдаленные результаты лечения изучены у 285 пациентов, прооперированных без применения расширенной лимфодиссекции, и у 335 пациентов с применением последней. Соотношение по стадиям представлено в таблице 5.

Таблица 5

Распределение пациентов по стадиям опухолевого процесса

Стадия рака желудка	РЛД (D0-1)	РЛД (D2-4)	Всего
	число больных	число больных
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
IА	24	8,0	28	8,0	52	8,0
IБ	15	5,0	54	16,0	69	11,0
II	119	42,0	123	36,0	24	39,0
IIIА	79	28,0	66	20,0	145	24,0
IIIБ	38	13,0	29	9,0	67	11,0
IV	10	4,0	35	11,0	45	7,0
Итого	285	100	335	100	620	100

Пятилетняя выживаемость пациентов в группе РЛД D2-4 составила 73,0%, тогда как в группе РЛД D0-1 только 58,0%, (р=0,00002) (рис. 1).

Различия общей выживаемости больных раком желудка в группе расширенной и ограниченной димфодиссекции статистически достоверны.

Анализ показывает, что улучшение выживаемости в группе РЛД D2-4 начинает формироваться уже в течение первого года после операции, превышая к 5-му году наблюдения на 15% выживаемость пациентов в группе с ограниченной лимфодиссекцией.

Медиана выживаемости составила в группе РЛД D2-4 44,2 месяца, в группе РЛД D0-1 - 31,6 месяца.

При сравнении 5-летней выживаемости пациентов с I стадией рака желудка, она составила 90,0% в обеих группах, при этом имеющиеся незначительные различия статистически недостоверны (р=0,8).

Рис. 1. Пятилетняя выживаемость больных раком желудка в группах расширенной и ограниченной лимфодиссекции (все стадии).

Анализ выживаемости в подгруппах больных - IА и IБ стадий показывает, что она различна и несколько выше в группе с расширенной лимфодиссекцией (рис.2,3) рак гастрэктомия желудок лимфодиссекция

Статистической достоверности этих различий (р=0,4, р=0,4 ) не получено. Однако, выживаемость пациентов IА стадии, прооперированных с расширенной лимфодиссекцией, приближается к 93,0%, тогда как больные без РЛД только в 86,0% случаев переживают 5-летний рубеж, что на наш взгляд вполне логично и подтверждается практически всеми исследователями (Ахметзянов Ф.Ш., 2005; Демин Д.И., 2005; Касаткин В.Ф.,2005; Хвастунов Р.А.,2001; Biffi R., 2006; Buzzoni R.,2005; Deqiuli M.,2006; Kan Y.F.,2007; Lewis W.G. et.al., 2002).



Рис.2. Пятилетняя выживаемость больных раком желудка 1А стадии в группах расширенной и ограниченной лимфодиссекции.

Рис.3. Пятилетняя выживаемость больных раком желудка I Б стадии в группах расширенной и ограниченной лимфодиссекции

То есть, повышение радикализма вмешательства за счет регионарного компонента при применении расширенной лимфодиссекции влечет за собой более точное стадирование заболевания и увеличение выживаемости той части больных, у которых были удалены регионарные метастазы, оказавшиеся единственными.

Мы проследили медиану выживаемости больных, как показателя более объективного, чем средняя продолжительность жизни. Ее значения полностью подтверждают соотношение 5-летней выживаемости в группе применения расширенной лимфодиссекции.

Так, среди пациентов с I А стадией в группе расширенной лимфодиссекции медиана выживаемости составила 51,6 месяца, а в группе без расширенной лимфодиссекции 48 месяцев, при I Б стадии - 48 и 44,4 месяца соответственно.

Различия же в медиане выживаемости в группе расширенной лимфодиссекции между I А и I Б стадиями (51,6 мес. и 44,4 мес.), говорят о более точном стадировании заболевания, в отличие от пациентов, которым лимфодиссекция не выполнялась, так как медиана выживаемости одинакова и при I А и I Б стадиях (48 мес.).

Сравнение выживаемости больных раком желудка II стадии по группам представлено на рис. 4. К 5-му году наблюдения результаты нивелируются, что подтверждается статистически (р = 0,1).

В то же время разрыв в значении медианы выживаемости нарастает и последняя составляет для группы расширенной лимфодиссекции 45 месяцев, а для группы ограниченной - 36 месяцев.

Более значимые различия получены нами при анализе выживаемости больных с IIIА стадией рака желудка (рис. 5).

Так, при применении расширенной лимфодиссекции пятилетняя выживаемость составила 57,0%, а в группе РЛД D0-1 38,0% (р=0,03). Медиана выживаемости составила, соответственно, 43 месяца и 28 месяцев.



Рис.4. Пятилетняя выживаемость больных раком желудка II стадии в группах расширенной и ограниченной лимфодиссекции.

Рис. 5. Пятилетняя выживаемость больных раком желудка IIIА стадии в группе расширенной и ограниченной лимфодиссекции

Аналогичный результат получен нами при анализе пятилетней выживаемости пациентов с III Б и IV (М0) стадиями рака желудка (рис. 6 и 7).

Рис. 6. Пятилетняя выживаемость больных раком желудка III Б стадии в группах расширенной и ограниченной лимфодиссекции

Рис. 7. Пятилетняя выживаемость больных раком желудка IV (М0) стадии в группе расширенной и ограниченной лимфодиссекции

В группе РЛДD 2-4 она составила 51,0% и 46,0%, а в группе РЛД D0-1 - 23,0% и 11,0%, соответственно. Медиана выживаемости в группе РЛД D2-4 38 и 32 месяца, а в группе ограниченной лимфодиссекции - 18 месяцев для обеих стадий. Коэффициент статистической достоверности р = 0,01 для III Б стадии и р = 0,05 для IV стадии рака желудка.

В обобщённом виде данные 5-летней выживаемости и ее медианы представлены в таблице 6.

Таблица 6

Сравнение отдаленной выживаемости больных раком желудка в группах расширенной и ограниченной лимфодиссекции по стадиям заболевания

Стадия	РЛД (D0)	РЛД (D2-4)	P
	Выживаемость	выживаемость
	медиана (мес.)	5-летняя (%)	медиана (мес.)	5-летняя (%)	<0,05*
IА	48	85,0	51,6	93,0	0,4
IБ	48	84,0	44,4	80,0	0,46
II	36	73,0	45	73,0	0,14
IIIА	28	38,0	43	57,0	0,03*
IIIБ	18	23,0	38	51,0	0,01*
IV	18	11,0	32	46,0	0,05*
Итого	31,6	58,0	44,2	73,0	0,002*

* Статистическая достоверность различий p<0,05

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что применение расширенной лимфодиссекции в хирургическом лечении рака желудка не сопровождается увеличением послеоперационных осложнений и летальности при наличии надежных методов формирования пищеводных анастомозов. Расширенная лимфодиссекция достоверно улучшает показатели 5-летней выживаемости больных раком желудка (при III и IV стадиях без отдаленных метастазов).

Основными прогностическими факторами при раке желудка являются глубина инвазии опухоли, регионарное поражение, гистологическая структура и тип роста. Учитывая улучшение выживаемости пациентов при применении расширенной лимфодиссекции, не изменяется ли их влияние на отдаленную выживаемость?

Для установления факторов, влияющих на отдаленную выживаемость, опираясь на данные отечественных и зарубежных авторов, мы сравнили некоторые прогностические признаки опухоли среди умерших и выживших пациентов внутри группы больных с местно - распространенным раком желудка (МРРЖ), к которому отнесены случаи pT2-4N+M0, перенесших расширенную лимфодиссекцию (глубину инвазии более pТ2, наличие регионарного распространения - N1 и N2, гистологическое строение, тип роста опухоли).

Таблица 7

Сравнительная таблица наличия неблагоприятных прогностических факторов опухоли среди выживших и умерших пациентов МРРЖ с РЛД D(2-4), %

Фактор/Группа пациентов	Т3	Т4	N1	N2	Железистый рак	Недифференцированный, перстневидно-клеточный рак	Тотальный и субтотальный рак
Выжившие	46,8	5,6	13,5	7,9	71,4	28,6	7,9
Умершие	66,0	17,9	28,6	23,2	67,9	32,1	17,9

В группе выживших, оперированных по поводу опухоли рT3 было на 20% , а рТ 4 в 3 раза меньше, чем в группе умерших пациентов. Инфильтративный рак с тотальным и субтотальным поражением желудка встретился среди умерших в два раза чаще. То же можно констатировать и по обнаружению метастазов в регионарные лимфоузлы.

Поражение N1 в группе выживших пациентов отмечалось в 2 раза реже, а N2 в 3 раза. Таким образом, можно предположить, что влияние этих факторов сохраняется, несмотря на выполнение этим пациентам расширенной лимфодиссекции.

Различия же в частоте особо злокачественных форм рака, таких как недифференцированный рак и перстневидно - клеточный рак незначительны.

Сравнение отдаленной выживаемости показывает статистически достоверное влияние инвазии стенки желудка опухолью (рис. 8). Пациенты с опухолью pT3-4 имеют 5-летнюю выживаемость 48,0%, а с pT1-2 - 83,0% (p = 0,009).

Рис. 8. Пятилетняя выживаемость больных МРРЖ в группе РЛД D2-4 в зависимости от глубины инвазии опухоли

Учитывая, что подразделение пациентов на группы в данном случае имеет особо важный неблагоприятный прогностический критерий - наличие (Т3-4) или отсутствие (Т1-2) инвазии серозной оболочки стенки желудка, то полученные нами данные скорее закономерны. Мы проанализировали и группу рТ3 и рТ4 между собой.

Различия остаются достоверными и при сравнении выживаемости больных раком желудка pT3 и pT4, р = 0,01 (рис.9).

Пятилетняя выживаемость составляет 60,0% и 30,0%, соответственно. Следовательно, наличие инвазии опухолью серозной оболочки желудка уменьшает вероятность 5-летней выживаемости на 25%, а прорастание соседних органов - в два раза.

Сравнив группы пациентов с регионарным поражением, соответствующем N1 и N2и>, представленных на рис. 10, мы получили выживаемость 60,0% и 39,0%, соответственно (p=0,05).

Рис.9. Пятилетняя выживаемость больных МРРЖ в группе РЛДD2-4 в зависимости от инвазии опухолью соседних органов

Возможно, что улучшение выживаемости пациентов с pN1 (менее 7 пораженных метастазами регионарных лимфоузлов) происходит при выполнении им расширенной лимфодиссекции D2, что мы отметили в нашем исследовании, и отмечено в данных литературы (Давыдов М.И. с соавт., 1998).

В то же время наличие большего поражения лимфатических узлов регионарной группы статистически достоверно ухудшает отдаленный прогноз.

Рис.10. Пятилетняя выживаемость больных МРРЖ в группе РЛДD2-4 в зависимости от регионарного поражения

В нашем анализе влияния гистологического варианта опухоли статистически достоверных различий в выживаемости пациентов, имеющих более агрессивный гистологический вариант, мы не получили.

В группе пациентов с дифференцированной и умеренно - дифференцированной аденокарциномой 5- летняя выживаемость составляет 55,0%, а в группе пациентов с недифференцированным, перстневидно - клеточным раком и низко - дифференцированной аденокарциномой - 52,0%. Статистической достоверности данные различия не имеют (p=0,22).

Изучив отдаленную выживаемость пациентов, имеющих инфильтративный тип роста опухоли, к которому отнесены больные тотальным и субтотальным инфильтративным раком желудка (рис. 12), мы убедились в том, что она составляет только 38,0%, в то время как остальные больные, имеющие неинфильтративный тип роста опухоли желудка, в 52,0% случаев переживают 5-летний рубеж.

Рис. 11 Пятилетняя выживаемость больных МРРЖ в группе РЛД D2-4 в зависимости от гистологического строения опухоли

Отличие составляет 14,0%, однако статистической достоверности не достигнуто (p = 0,3).

Таким образом, для пациентов с местно - распространенным раком желудка операция с расширенной лимфодиссекцией D2 является минимально обязательной, но недостаточно радикальной. Возможно увеличение объема лимфодиссекции до D4 нивелирует отрицательное влияние этих факторов на выживаемость больных раком желудка.

С целью изучения данного вопроса проанализированы результаты применения расширенной лимфодиссекции D4 в лечении рака желудка.

Нами были выполнены 58 операций с расширенной лимфодиссекцией D4, все они носили комбинированный характер. В группе операций с лимфодиссекцией D2 комбинированных гастрэктомий (КГЭ) было 69.



Рис. 12. Пятилетняя выживаемость больных МРРЖ в группе РЛД D2-4 в зависимости от типа роста опухоли

Клинически во всех случаях имело место прорастание опухоли в те или иные соседние органы, что потребовало либо их резекции, либо удаления.

В таблице 8 представлена сравнительная характеристика этих групп пациентов.

Таблица 8

Характеристика групп пациентов комбинированных гастрэктомий с расширенной лимфодиссекцией D2 и D4

Группы	Соотношение м/ж	Возраст (Мин.- макс) / средний (лет)	% случаев рТ4	% случаев рN+	% случаев 3Б - 4ст.	% случаев перст. кл. рака
КГЭ + РЛД D2	2/1	35-73/ 60,1	11,0	23,0	33,0	27,0
КГЭ + РЛД D4	1/1	23-71/46,2	14,0	26,0	37,0	26,0

Как видно из таблицы 8, различия в группах по факторам прогноза весьма несущественны. Случаи рТ4 составили для группы РЛДD2 11%, для группы РЛД D4 - 14%, наличие поражения регионарных лимфоузлов обнаружено в 23% и 26% случаев, соответственно. То же можно сказать и о стадиях заболевания - III Б и IV стадии в обеих группах встретились примерно одинаково часто - в 33% и 37% случаев. Перстневидно - клеточный вариант рака выявлен в группе РЛД D2 в 27% случаев, в группе РЛД D4 в 26%. Средний возраст пациентов в группе РЛДD4 несколько ниже, что на наш взгляд не дает преимуществ в отношении отдаленной выживаемости.

Осложнения и летальность в этих группах распределились следующим образом (таблица 9).

Таблица 9

Послеоперационные осложнения и летальность в группе комбинированных гастрэктомий с расширенной лимфодиссекцией

Показатели	КГЭ + РЛД D2	КГЭ + РЛД D4
Осложнения	4 (5,7%)	8 (13,7%)
Летальность	1 (1,4%)	2 (3,4%)

Несмотря на то, что процент послеоперационных осложнений и летальности в группе РЛД D4 выше в 2 раза, чем в группе РЛД D2, они не велики в обеих группах.

Так несостоятельность анастомоза развилась в 1 случае после РЛД D2 и в 2 случаях РЛД D4, причем в одном из них закончилась летально. В трех случаях после РЛД D4 диагностированы абсцессы брюшной полости, тогда как после РЛД D2 - такое осложнение встретилось один раз.

В то же время послеоперационный панкреонекроз развился после РЛД D2 в 2 случаях (один завершился летально), а после РЛД D4 - в одном случае.

Тромбоэмболия легочной артерии с одним летальным исходом встретилась в 2 случаях после РЛД D4.

Таблица 10

Характер послеоперационных осложнений

Группа пациентов	Несостоятельность анастомоза	Абсцесс брюшной полости	Панкреонекроз	ТЭЛА	Всего
КГЭ + РЛД D2	1	1	2 (1)	0	4 (1)
КГЭ + РЛД D4	2 (1)	3	1	2 (1)	8 (2)
Итого	3 (1)	4	3 (1)	2 (1)	12 (3)

В скобках - умершие больные

Таким образом, расширенная лимфодиссекция D4 имеет большее число послеоперационных осложнений и случаев летальности.

Отдаленный результат прослежен у всех пациентов, перенесших радикальную операцию с расшиернной лимфодиссекцией D4. Результат сравнения 5-летней выживаемости пациентов с расширенной лимфодиссекцией D4 и D2 представлен графически (рис. 13).

Общая 5-летняя выживаемость составила для пациентов группы РЛД D2 - 54,0%, для группы РЛД D4 - 52,0%. Статистически достоверных различий мы в наших группах пациентов не получили ( р>0,05 ), что подтверждается и медианой выживаемости, которая составила для пациентов с РЛД D4 - 28 месяцев, с РЛД D2 - 32 месяца.

Следовательно, расширение лишь объема лимфодиссекции не улучшает отдаленных результатов операций у больных местно-распространенным раком желудка.

И нами был поставлен вопрос о возможной целесообразности параллельно с расширенной лимфодиссекцией D4 увеличить объем операции на первичном очаге до так называемой, верхней левосторонней эвисцерации брюшной полости (left upper abdominal evisceration - LUAE), что, по мнению некоторых авторов приводит к увеличению выживаемости пациентов по сравнению со стандартными операциями.

Рис. 13. Пятилетняя выживаемость больных раком желудка в зависимости от объема лимфодиссекции

Для этого нами были отобраны пациенты с наиболее неблагоприятным отдаленным прогнозом, а именно, с тотальным и субтотальным инфильтративным раком желудка.

В основную анализируемую группу включены пациенты ( 33 человека), которым выполнена операция LUAE c РЛД D4 с гистологически, клинически и инструментально подтвержденным диагнозом рака желудка с тотальным (субтотальным) поражением органа на до- и интраоперационном этапе.

Контролем послужили пациенты (26 больных) с тем же диагнозом, которым выполнен тот или иной стандартный объем операции с расширенной лимфодиссекцией D2, распределение больных в группы происходило случайным образом.

Таблица 11

Характеристика групп пациентов

Показатель	Группа LUAE	Группа РЛД D2
Число больных (абс.)	33	26
Мужчины (абс.)	20	11
Женщины (абс.)	13	15
Средний возраст	49±2,5	55±3,1
% комбинированных операций	100	50

Перечень и число послеоперационных осложнений и летальность представлены в таблице 12.

Таблица 12

Характер послеоперационных осложнений и летальность

Осложнение	Группа LUAE	Группа РЛДD2	Всего
Панкреатит	2	1	3
Абсцесс брюшной полости	3	1	4
Несостоятельность толстокишечного анастомоза	1/1	-	1/1
Некроз отводящей кишки	1	-	1
Итого	7/1(21,1%/3,3%)	2(7,6%)	9/1(15,3%/1,7%)

В одном случае после операции LUAE развилась несостоятельность толстокишечного анастомоза с развитием перитонита и летальным исходом, других летальных исходов не было. В одном случае имел место некроз отводящей кишки эзофагоеюноанастомоза, что потребовало релапаротомии и реэзофагоеюностомии с выздоровлением пациентки.

Дважды констатированы послеоперационные панкреатиты и трижды - абсцессы брюшной полости, купированные консервативно. Всего послеоперационные осложнения в группе LUAE составили 21,1%, против 7,6% в группе РЛД D2. Послеоперационная летальность составила, соответственно, 3,3% и 0%.

Проанализированы отдаленные результаты лечения всех пациентов, перенесших операцию LUAE. Наибольшее значение для отдаленной выживаемости имеет стадирование заболевания. Послеоперационное патогистологическое исследование показало (таблица 13), что III Б и IV стадия в группе LUAE в два раза превышает таковую в группе РЛД, составляя 60,6% против 30,8% и, напротив, 2-я - была установлена в 5 раз реже (9,1% против 46,1%). Гистологические варианты опухоли в обеих группах оказались примерно одинаковыми. Так железистый рак составил в группе LUAE 57,0%, в группе РЛД -`51,0%, недифференцированный и перстневидноклеточный раки, соответственно - 43,0% и 49,0%. Следовательно, у нас есть основания говорить об отсутствии преимуществ в анализируемых группах больных для отдаленной их выживаемости.

Таблица 13

Стадии опухолевого процесса в группах пациентов LUAE и РЛДD2 (абс./ %)

Стадия	Группа LUAE	Группа РЛД	Всего
IА	0	0	0
IБ	0	2/7,7	2/3,4
II	3/9,1	12/46,1	15/25,4
IIIА	10/30,3	4/15,4	14/23,7
IIIБ	5/15,1	2/7,7	7/11,8
IV	15/45,5	6/23,1	21/35,6
Итого	33/100	26/100	59/100

Анализ отдаленной выживаемости пациентов с тотальным или субтотальным раком желудка после выполнения им операции типа LUAE (рис. 14) показывает, что 5-летняя выживаемость больных в группе LUAE составила 33%, тогда как из группы РЛД ни один пациент не пережил 3,5 летний рубеж.



Рис. 14. Пятилетняя выживаемость больных инфильтративным раком желудка в зависимости от объема операции

Данные различия статистически достоверны р=0,02. Подсчитанная нами медиана выживаемости подтверждает вышеприведенные данные. Так, из группы РЛД (26 больных) только 13 пережили 6 месяцев после операции, тогда как в группе LUAE 16 человек пережили 15 месячный рубеж.

Вместе с тем, динамическое наблюдение за пациентами показало, что в 90% случаев одним из проявлений рецидива болезни был карциноматоз брюшины. Поэтому мы решили изучить возможность улучшить отдалённые результаты дополнением производимых нами вмешательств интраоперционной гипертемической химиоперфузией брюшной полости.

Для становления процедуры гипертермической химиоперфузии как инструмента повседневной работы нами разработан и внедрен аппарат для её проведения (патент на полезную модель аппарата для гипертермической химиоперфузии N 79425 от 20 февраля 2008г).

Аппарат представляет собой выполненную из нержавеющей стали емкость, внутрь которой вставляется бачок объемом 9л для перфузата. Бачок имеет входной и выходной каналы, может подвергаться стерилизации. Внутри емкости имеется 2 нагревателя общей мощностью 3 Квт. Регулируется процесс нагревания измерителем - регулятором (тип 2ТПМ1”ОВЕН”), подключенным к нагревателям, имеющем приборную панель с индикаторами температуры и ее регуляторным механизмом. Работает аппарат от электросети напряжением 220В.

Принцип работы аппарата заключается в следующем: в емкость наливается обычная вода до отметки, внутрь ее вставляется бачок с перфузатом, аппарат подключается к электросети. На приборной панели задается необходимая температура - 45-47 ⁰С. Вода в емкости разогреваясь электронагревателями путем теплопередачи нагревает перфузат в бачке, температура в последнем измеряется термометром, подключенным к регулятору. При достижении необходимой температуры нагреватели отключаются, при ее снижении ниже запрограммированного уровня - нагревателя включаются. Контур бачок - перфузат - брюшная полость пациента стерильный.

После завершения реконструктивного этапа операции в брюшную полость в левое поддиафрагмальное пространство посредством стандартного роликового насоса и гибкой магистрали подается разогретый до 45 - 47 ⁰С стерильный перфузат состоящий из 0,9% раствора хлорида натрия и цисплатина (90мг/м²).

Здесь фиксировалась температура перфузата “ на входе”. Отток и фиксация температуры “ на выходе” производилась, как правило, в малом тазу. Происходил постоянный приток и отток перфузата из брюшной полости, с температурой “на входе” - 45 ⁰С, “на выходе” - 43 ⁰С., подогрев перфузата осуществлялся в емкости аппарата.

Объем используемого перфузата от 6 до 9 литров, в зависимости от объема брюшной полости. Брюшная стенка раздвигается 4 ранорасширителями Сигала, уровень перфузата поддерживается вровень с краями раны регуляцией скорости роликового насоса. Во время процедуры производится постоянное ручное распределение перфузата по брюшной полости для большего контакта с париетальной и висцеральной брюшиной. Длительность процедуры при достижении необходимой температуры 1 час. После завершения перфузат эвакуируется, брюшная полость дренируется в правом, левом подреберье и малом тазу.

В настоящее время нами предложен оригинальный способ интраабдоминальной гипертермической аэрохимиоперфузии (положительный результат экспертизы от 12.11.2008г. № 2008106656/14(007211)).

Способ состоит в следующем. После дренирования и ушивания брюшной полости через один из дренажей в левом подреберье подается подготовленный как описано ранее перфузат, термодатчики установлены интраоперационно рядом с дренажами (“на входе и выходе”).

Когда брюшная полость заполнена, во второй дренаж в том же левом подреберье подается струя кислорода, эвакуация идет через дренаж в малом тазу. Струя кислорода, подаваемая параллельно с перфузатом, создает так называемый “пузырьковый эффект”, который выполняет роль “перемешивания” жидкости и ее распределения по брюшной полости для достижения максимального контакта перфузата с париетальной и висцеральной брюшиной.

Используя описанную методику мы ожидали и возможного усиления повреждающего воздействия на опухоль из - за эффекта оксигенации. Кроме того, закрытый способ позволяет уменьшить теплопотери, а так же сделать процедуру выполнимой вне операционной - в палате реанимации.

Всего нами проанализированы 15 случаев внутрибрюшной гипертермической химиоперфузии. Все они проведены по завершении операции левосторонней верхней эвисцерации брюшной полости, выполненной по поводу тотального или субтотального инфильтративного рака желудка IIIБ и IV ст. (группа LUAE+ВГХП). Сравнительный анализ проведен с группой ранее выполненных операций LUAE (28 пациентов) по тем же показаниям.

В таблице 14 представлены послеоперационные осложнения и летальность. В группе пациентов с внутрибрюшной гипертермической химиоперфузией летальности не отмечено, осложнения развились у 4 пациентов, что составило 27,0%. В группе только хирургического лечения осложнения составили 29,0% с 2 летальными исходами (7,0%).

Таблица 14

Послеоперационные осложнения и летальность

Показатель	LUAE	LUAE+ВГХП	Всего
Число пациентов	28	15	43
П/опер.осложнения	8(29,0%)	4(27,0%)	12(28,0%)
П/опер.летальность	2(7,0%)	0	2(4,8%)

В целом можно сказать, что кроме удлинения времени операции, с другими трудностями мы не встретились. Нами не отмечено случаев системной токсичности при проведении химиоперфузии, равно как и случаев неблагоприятного влияния гипертермии. Основные показатели жизнедеятельности больных практически не страдали.

Отдаленные результаты прослежены в течение 3-х лет. В таблице 15 представлены стадии опухолевого процесса в сравниваемых группах больных. Как представлено все пациенты имели IIIБ и IV стадию болезни.

Таблица 15

Стадии опухолевого процесса в группах пациентов

Стадия заболевания	Группа LUAE	Группа LUAE+ВГХП	Всего

Подобные документы

• Оценка эффективности неоадъювантная химиотерапии при лечении рака желудка

  Теоретические аспекты лечения рака желудка. Особенности проведения рандомизированных исследований. Обоснование применения неоадъювантной химиотерапии при злокачественных новообразованиях. Методы оценки ответа опухоли на хирургическое вмешательство.
  
  научная работа [2,7 M], добавлен 30.11.2017
  

• Рак желудка

  Анализ факторов, способствующих возникновению рака желудка. Изучение предраковых заболеваний желудка. Клинические проявления, рентгенологические симптомы, диагностика и лечение заболевания. Формирование пищеводно-кишечного анастомоза после гастрэктомии.
  
  презентация [2,2 M], добавлен 04.10.2013
  

• Генетические аспекты рака желудка

  Типы рака желудка. Наследственный диффузный рак. Синдром желудочной аденокарциномы и проксимального полипоза желудка. Молекулярно-генетические характеристики рака желудка. CNV и другие хромосомные изменения. Транскриптомные исследования при раке желудка.
  
  презентация [73,6 K], добавлен 11.07.2019
  

• Эпидемиология рака желудка

  Изучение современных представлений о распространенности рака желудка в мире и в Кыргызской Республике. Абсолютное число больных раком желудка по полу и возрасту в динамике. Выявление особенностей распространения рака желудка и сформирование группы риска.
  
  монография [5,8 M], добавлен 20.11.2020
  

• Рак желудка

  Причини появления и факторы риска рака желудка. Предраковые состояния и заболевания желудка. Типы злокачественных опухолей желудка. Клинические проявления и симптомы заболевания, методы его диагностики, особенности хирургического и лучевого лечения.
  
  презентация [1,4 M], добавлен 23.10.2012
  

• Диагностика рака желудка

  Место рака желудка в структуре злокачественных заболеваний. Рентгенологическое исследование желудка с контрастом (сульфатом бария). Эндоскопическое исследование с помощью волоконной оптики. Определение локорегионарной распространенности рака желудка.
  
  реферат [35,5 K], добавлен 29.10.2015
  

• Рак желудка

  Влияние особенностей питания и факторов окружающей среды на заболеваемость раком желудка. Роль генетического фактора в развитии рака желудка. Фоновые и предраковые заболевания желудка. Клиническая картина и диагностика заболевания. Лечение рака желудка.
  
  лекция [33,9 K], добавлен 03.03.2009
  

• Особенности сестринской деятельности при раке желудка

  Смертность от онкологических заболеваний. Процентное соотношение рака желудка от всех злокачественных опухолей. Генетическая предрасположенность к развитию рака желудка. Инструментальные методы исследования. Осложнения и кровотечение из опухоли.
  
  презентация [956,2 K], добавлен 03.05.2017
  

• Рак желудка

  Клиническая классификация и картина развития рака желудка у человека. Описание статистики заболевания в России. Анализ принципов его диагностики и лечения. Психологическая поддержка онкологических больных. Принципы первичной и вторичной профилактики.
  
  реферат [24,5 K], добавлен 11.04.2017
  

• Нетрадиционная медицина в лечении рака

  Причины и этапы возникновения рака, его клиническая диагностика. Традиционные и нетрадиционные подходы к лечению онкологических заболеваний. Классификация осложнений химиотерапии злокачественных опухолей. Представления населения о методах лечения рака.
  
  курсовая работа [53,7 K], добавлен 11.12.2010
  

• Рак желудка

  Симптомы рака желудка. Развитие дисплазии. Патологическая гистология. Компьютерная томография и эндоскопическая ультрасонография. Интестинальный, экспансивный, диффузный и инфильтративный типы опухолей. Проведение одъювантной химиотерапии и химиоперфузии.
  
  презентация [4,8 M], добавлен 26.05.2014
  

• Роль фельдшера в раннем выявлении рака желудка

  Основные факторы риска, способствующие возникновению рака желудка. Характеристика гистологического строения опухоли. Исследование имплантационного и лимфогенного метастазирования. Анализ психических изменений у больных онкологическими заболеваниями.
  
  дипломная работа [635,9 K], добавлен 25.05.2017
  

• Рак желудка

  Структура заболеваемости РЖ в России. Международная морфологическая классификация. Предраковые заболевания, пути распространения. Стадии рака желудка, хирургическое лечение. Инструментальные методы исследования. Перспективные препараты для лечения.
  
  презентация [1,2 M], добавлен 27.04.2016
  

• Рак желудка

  Проблема высокой заболеваемости раком желудка в мире. Общее и гистологическое строение желудка. Основные виды предраковых состояний. Первые признаки рака желудка. Болевая форма, характер метастазирования и его способы. Степени распространения опухоли.
  
  презентация [1,5 M], добавлен 28.04.2016
  

• Постгастрорезекционные осложнения (болезни оперированного желудка)

  Характеристика синдромов отдаленных осложнений после операций резекции желудка, антрумэктомии, ваготомии. Их клинические проявления и диагностика. Этиология и патогенез рака желудка, его анатомо-гистологические формы, стадии протекания и лечение болезни.
  
  реферат [620,0 K], добавлен 09.09.2010
  

• Рак желудка

  Эпидемиология, этиология, симптомы, макроскопическая картина рака желудка - злокачественной опухоли, происходящей из эпителия слизистой оболочки желудка. Гистологические типы и классификация опухолей: первичные, регионарные лимфатические узлы, метастазы.
  
  презентация [6,1 M], добавлен 20.12.2014
  

• Народные средства лечения онкологических заболеваний (лечение рака) с помощью чаги

  Анализ и история применения чаги в лечении и профилактике раковых заболеваний, рецепты приготовления различных лекарственных форм из нее. Особенности применения народной медицины в медикаментозном лечении рака. Характеристика комплексной терапии рака.
  
  реферат [22,0 K], добавлен 03.05.2010
  

• Клинико-морфологические особенности рака прямой кишки у пациентов с различной выживаемостью

  Этиология, пато- и морфогенез рака прямой кишки. Маркеры онкогенеза, их прогностическая значимость. Основные критерии оценки результатов иммуногистихимического исследования и результаты состояния РПК у пациентов после радикального хирургического лечения.
  
  дипломная работа [4,1 M], добавлен 19.05.2013
  

• Особенности сестринской помощи при раке желудка

  Предрасполагающие факторы заболевания. Клинические проявления болезни. Возможные осложнения. Особенности диагностики рака желудка. Методы лечения и профилактика. Основные проблемы пациентов с синдромом новообразований. Особенности ухода за больными.
  
  курсовая работа [27,4 K], добавлен 12.02.2015
  

• Лекарственные растения в онкологии

  Оперативные методики лечения рака на современном этапе, степень их эффективности и пути ее повышения. Необходимость стимулирования защитных иммунных процессов в организме во время проведения лучевых процедур. Лечение рака лекарственными растениями.
  
  реферат [22,1 K], добавлен 08.08.2009
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам