Клинико-лабораторная оценка эффективности сочетанного хирургического и фармаконутритивного лечения больных раком желудочно-кишечного тракта

Размещено на http://allbest.ru

На правах рукописи

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Клинико-лабораторная оценка эффективности сочетанного хирургического и фармаконутритивного лечения больных раком желудочно-кишечного тракта

14.03.10 - клиническая лабораторная диагностика

14.01.17 - хирургия, медицинские науки

Лысенко Вячеслав Геннадьевич

Саратов - 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Захарова Наталья Борисовна;

заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор, Слесаренко Станислав Сергеевич.

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук, профессор Майстренко Николай Анатольевич;

заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор Камилов Феликс Хусаинович;

доктор медицинских наук, профессор Карякина Елена Викторовна.

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Защита состоится 21 апреля 2010 года на заседании диссертационного совета Д 208.094.04 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава по адресу: г. Саратов, ул. Большая Казачья, д. 112.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава.

Автореферат разослан _________________2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Бородулин В.Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Рак желудка (РЖ) по частоте занимает второе-третье место среди всех злокачественных опухолей. По заболеваемости РЖ Россия находится на втором месте в мире (52,8 на 100 000 населения) [Майстренко Н.А., Курыгин Ал.А., 2007, с.47]. Отмечается, что ежегодный прирост заболеваемости и смертности от РЖ составит 1,0%. Согласно заключению экспертов ВОЗ, к 2030 году число смертей от рака желудка может более чем удвоиться. Специалисты ВОЗ считают, что только в 2009 году число случаев заболевания раком желудка во всём мире составит 5000000, количество смертей от него -- 500000. Самое значимое увеличение показателей заболеваемостью РЖ происходит в Китае, России и Индии [http://www.gastriccancer.ru/news/index/752.html].

Рак прямой и ободочной кишок является одним из наиболее распространенных видов злокачественных новообразований человека. Согласно статистическим данным последнего десятилетия показатели заболеваемости и смертности пациентов с данной патологией неуклонно растут в России и экономически развитых странах мира (Горбунова В.А. [и др.], 2006, с.71; Miliaris S.E. [et al.], 2004, р.278). По данным Г. Пoтт [2006, с.92] в индустриально развитых странах значительно увеличилось количество предраковых заболеваний различными видами колитов, функциональными и дегенеративными изменениями толстой кишки. Если эта тенденция сохранится, то в ближайшем будущем рак прямой и ободочной кишок может стать наиболее частой патологией.

В связи с нарушением пассажа пищи и последующим развитием белково-энергетической недостаточности, выраженными проявлениями раковой интоксикации, а также наличием вторичного иммунодефицитного состояния оперативное лечение этих пациентов связано с возможным повышенным риском развития послеоперационных гнойно-септических осложнений [Костюченко А.Л., 2001, с. 7-8; Бунятян К.А., 2007, с.7; Афанасьева А.Н., 2008, с.37-38]. Кроме того, на сегодняшний день научно доказано, что проблема обеспечения хирургических больных макро- и микронутриентами остаётся чрезвычайно актуальной. К сожалению, в современной литературе данные об успешном применении нутриционной поддержки в различные периоды гомеостатических расстройств у больных раком желудка, прямой и ободочной кишок носят эпизодический характер и не рассматривают в целом происходящие в организме расстройства гомеостаза и пути их коррекции с учетом особенностей проводимого хирургического лечения.

В последнее десятилетие появился целый ряд современных средств для клинического искусственного питания (так называемые фармаконутриенты, которые применяются не для нутриционной поддержки как таковой, а непосредственно для реализации своих фармакологических эффектов) и доступов для её осуществления. Но сообщений об их успешном применении у больных с хирургической патологией в литературе недостаточно и не дают клиницистам доступных и воспроизводимых методов коррекции нарушений гомеостаза с помощью клинического питания, обогащенного фармаконутриентами.

Основным направлением при проведении нутриционной поддержки в нашей стране является её осуществление или больным в критических состояниях [Попова Т.С., Шестопалов А.Е., Тамазашвили Т.Ш., Лейдерман И.Н., 2002, с.226-312], или в течение максимум двух первых суток послеоперационного периода в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [Костюченко А.Л., 2001, с. 83-138]. После перевода пациента в хирургическое отделение, как правило, нутриционная поддержка или не проводится вообще, или осуществляется частично. Решающим же периодом в развитии послеоперационных гнойно-септических осложнений являются 5-12 сутки послеоперационного периода (Жебровский В.В., 2000, с. 275; Афанасьева А.Н., 2008, с.37-38; Баулин А.А. [и др.], 2008, с.12; Харагезов А.Д., Сердюкова О.С. [и др.], 2008, с 42; Makela J.T. [et al.], 2003, р.653; Kanellos I. [еt al.], 2004, р.289-291; Brennan M.F., 2005, р.67-69). На практике считается, что прекращение питания на день-другой не является проблемой даже для относительно нестабильного больного вследствие наличия у него внутренних резервов нутриентов. Однако, такие резервы не безграничны, а их истощение становится основой многих патологических изменений, которые охватывают весь организм больного [Костюченко А.Л., 2001, с.7-8].

В последние годы пристальное внимание исследователей и, прежде всего, хирургов стало уделяться определению у больных раком желудка, прямой и ободочной кишок наиболее специфичных и чувствительных на сегодняшний день биомаркеров, характеризующих непосредственно течение онкологического процесса, состояние иммуно-регуляторных систем и эффективность различных лечебных мероприятий с целью ранней диагностики заболевания, более полной оценки качества, особенно хирургического лечения, снижения частоты рецидивирования и прогнозирования выживаемости больных (Tenderenda М. [et al.], 2001, р.129; Kooby D.A. [et al.], 2003, р. 828; Fondevila C. [et al.], 2004, р.206; Brennan M.F., 2005, р.68; Tjandra J., Kilkenny J., Buie W., Hyman N. [et al.], 2005, р.411; Kwon J-I., Kim Gi-Y., Park K-Y. [et al.], 2008, р.1-8).

Таким образом, чрезвычайно актуальными представляются разработка и внедрение в повседневную клиническую практику алгоритма прогнозирования исхода изучаемой нами патологии с помощью современных высокочувствительных и специфичных молекулярно-генетических маркеров в раннем послеоперационном периоде на фоне сбалансированного клинического питания, обогащённого фармаконутриентами для улучшения результатов хирургического лечения больных раком желудка, прямой и ободочной кишок. Сочетание новейших методик клинического искусственного питания и широкое использование современных высокочувствительных и специфичных молекулярно-генетических маркеров патологии иммуно-регуляторных систем с применением инновационных технологий при разработке средств для нутриционной поддержки и последних достижений в клинической лабораторной диагностике является, на наш взгляд, переспективным научным направлением, имеющим как практическое, так и научно-методологическое значение в различных отраслях медицины.

Цель работы - разработка панели маркеров патологии иммуно-регуляторных систем и клеточного генома у больных раком желудка, прямой и ободочной кишок для оценки эффективности различных видов нутриционной поддержки в раннем послеоперационном периоде и улучшения результатов хирургического лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить изменение нутриционного статуса, активность процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, цитокиновый профиль, процессы апоптоза лимфоцитов и состояние клеточного генома у больных раком желудка, прямой и ободочной кишок.

2. Исследовать влияние операционной травмы на состояние нутриционного статуса, на процессы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, цитокиновый профиль, на апоптоз лимфоцитов и активность опухоль-подавляющего генома у больных раком желудка, прямой и ободочной кишок.

3. Выявить молекулярно-генетические механизмы развития гнойно-септических осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных раком желудка, прямой и ободочной кишок.

4. Установить клинико-диагностическую значимость изменений показателей состояния иммуно-регуляторных систем, клеточного генома и содержания в сыворотке крови специфичных онкоассоциированных маркеров у больных раком желудка, прямой и ободочной кишок.

5. Изучить влияние сбалансированного и своевременного клинического искусственного питания с фармаконутриентами на выявленные молекулярно-генетические механизмы развития ранних гнойно-септических осложнений у больных раком желудка, прямой и ободочной кишок.

6. Разработать панель молекулярно-генетических маркеров патологии иммуно-регуляторных систем и обосновать применение данных маркеров для оценки качества сочетанного хирургического и фармаконутритивного лечения, а также прогнозирования течения раннего послеоперационного периода у больных раком желудка, прямой и ободочной кишок.

Научная новизна исследования: У больных раком желудка, прямой и ободочной кишок с помощью молекулярно-генетических маркеров выявлены основные патогенетические механизмы развития послеоперационных гнойно-септических осложнений.

Создана панель молекулярно-генетических маркеров патологии иммуно-регуляторных систем и клеточного генома для оценки эффективности хирургического и фармаконутритивного лечения у данной категории пациентов в раннем послеоперационном периоде.

Впервые для оценки эффективности различных видов нутриционной поддержки в раннем послеоперационном периоде кроме общепринятых соматометрических и лабораторных показателей состояния питания использованы высокочувствительные и высокоспецифичные интегральные маркеры, характеризующие, в том числе, патологию иммуно-регуляторных систем и клеточного генома у больных раком желудка, прямой и ободочной кишок.

Патогенетически обосновано своевременное назначение фармаконутритивной терапии (с глутамином) в раннем послеоперационном периоде у больных раком желудка, прямой и ободочной кишок с целью улучшения результатов хирургического лечения - профилактики развития гнойно-септических осложнений.

Предложен алгоритм назначения данного вида нутриционной поддержки у вышеуказанных больных в раннем послеоперационном периоде современными средствами для клинического искусственного питания и доступами для его проведения.

Практическая значимость работы: Решение поставленных задач позволяет выявить молекулярно-генетические механизмы развития гнойно-септических осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных раком желудка, прямой и ободочной кишок после выполнения им радикальных хирургических вмешательств.

Разработанная панель молекулярно-генетических маркеров патологии иммуно-регуляторных систем способствует эффективной оценке качества оперативных вмешательств и прогнозирует течение раннего послеоперационного периода.

Использование предложенных в работе молекулярно-генетических маркеров патологии иммуно-регуляторных систем позволит эффективно оценивать проводимую в раннем послеоперационном периоде нутриционную поддержку у больных раком желудка, прямой и ободочной кишок.

Разработанные виды фармаконутритивной терапии у больных раком желудка, прямой и ободочной кишок значительно снижают частоту послеоперационных гнойно-септических осложнений.

Внедрение результатов исследования: Результаты исследования внедрены в практику работы:

1. Клинической больницы им. С.Р. Миротворцева ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ» Росздрава (ранее - КБ №3 СГМУ);

2. НУЗ «Дорожная клиническая больница ст. Саратов-II ОАО РЖД» (г. Саратов);

3. Муниципального учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 25» (г. Волгоград).

Основные результаты исследования используются при проведении занятий с врачами на циклах специализации и тематического усовершенствования по хирургии на кафедре факультетской хирургии и онкологии ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Неблагоприятным фоном при проведении радикальных оперативных вмешательств у больных раком желудка, прямой и ободочной кишок, которые могут ухудшить результаты хирургического лечения являются процессы перекисного окисления липидов, оксидативного стресса, апоптоза лимфоцитов, цитокиновый провоспалительный дисбаланс сыворотки крови, нутриционная недостаточность, а также повышенная активность опухоль-подавляющего генома.

2. Одними из основных патогенетических механизмов развития послеоперационных гнойно-септических осложнений у больных раком желудка, прямой и ободочной кишок являются усугубляющаяся в раннем послеоперационном периоде нутриционная недостаточность, развитие синдрома системного воспалительного ответа, дальнейшее повышение активности опухоль-подавляющего генома и прогрессирование вторичного иммунодефицитного состояния.

3. Маркер активности опухоль-подавляющего генома - мутантный ген р53 и маркеры активности апоптоза лимфоцитов - FAS-рецептор и FAS-лиганд, а также показатели цитокинового профиля сыворотки крови: IL-1?, IL-4, IL-6 и IL-8 являются высокоинформативными интегральными показателеми как прогноза течения раннего послеоперационного периода, так и эффективности сочетанного хирургического и фармаконутритивного лечения у больных раком желудка, прямой и ободочной кишок.

4. Комбинированное парентерально-энтеральное питание системами «все - в одном» с глутамином и полуэлементными питательными смесями - эффективный способ профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных раком желудка.

5. Комбинированное парентерально-энтеральное питание системами «все - в одном» с глутамином и питательными смесями направленного действия - эффективный способ профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных раком прямой и ободочной кишок.

Апробация материалов работы: Материалы диссертации представлены на VIII, IX, X, XI и XII Международных конгрессах по парентеральному и энтеральному питанию (Москва, 2004 - 2008); на 5-й и 6-й Межрегиональных научно-практических конференциях «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний» (Санкт-Петербург, 2005, 2006); на областной конференции анестезиологов-реаниматологов Нижегородской области (Нижний Новгород, 2007); on International Central-European Congress of Coloproctologists (Moscow, 2008); на 222-м заседании Волгоградского Общества анестезиологов-реаниматологов (Волгоград, 2007); на Международном Форуме «Фундаментальные и прикладные проблемы питания» (Санкт-Петербург, 2007); на Всероссийской конференции «Актуальные вопросы профилактики и лечения хирургических инфекций» (Москва, 2007); на Саратовской областной конференции «Травма груди и гнойно-септические осложнения в хирургии» (Балаково, 2007); на II Научно-практической конференции хирургов и урологов «Высокие технологии в медицине» (Нижний Новгород, 2008); на Межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты нутриционной поддержки у хирургических больных» (Саратов, 2008); на Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009); на 15-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2009); на 1432-м Саратовском хирургическом обществе им. С.И. Спасокукоцкого, 2009); на совместном заседании кафедр госпитальной хирургии, факультетской хирургии и онкологии, а также клинической лабораторной диагностики СГМУ и отдела лабораторной и функциональной диагностики Саратовского НИИ травматологии и ортопедии (Саратов, 2009).

Публикации: По материалам диссертации опубликовано 36 печатных работ (в том числе - 2 монографии), из них 11 в журналах, включенных в перечень ВАК.

Объём и структура диссертации: Диссертация изложена на 222 страницах машинописного текста и содержит: введение; главу 1 - обзор литературы; главу 2 - материалы и методы исследования; 4 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, включающий 280 источников (из них - 157 зарубежных). Иллюстрации представлены 22 таблицами, 14 диаграммами и 50 рисунками.

МЕТОДОЛОГИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работу включены результаты обследования больных раком желудка и раком прямой и ободочной кишок до и после хирургического лечения на фоне проведения различных видов нутриционной поддержки в раннем послеоперационном периоде. Исследования нутриционного статуса, биохимических показателей гомеостаза и маркеров оксидативного стресса, молекулярно-генетических маркеров патологии иммунной системы и клеточного генома, а также специфичных для данных заболеваний онкоассоциированных маркеров было проведено у 141 больного с вышеуказанной патологией. В исследование были включены также данные обследования группы из 30 практически здоровых доноров в возрасте от 40 до 62 лет. Таким образом, всего в работу включен 171 человек.

Клиническая характеристика больных раком желудка

Исследование открытое, проспективное, проводилось в течение 2007-2009гг. Использовались критерии включения, не включения и исключения пациентов из исследования (табл. 1), при использовании которых были отобраны 45 больных с вышеуказанной патологией.

Таблица 1

Критерии включения, не включения и исключения пациентов из исследования

Критерии включения	Критерии не включения	Критерии исключения
1.Рак дистального отдела желудка. 2.Стадия онкологического процесса: T1-3N0-1M0. 3.Характеристика нутриционного статуса - гипотрофия II степени. 4.Вид оперативного вмешательства: дистальная субтотальная резекция желудка по Ру с лимфодиссекцией в объёме D1; гастрэктомия со спленэктомией и лимфодиссекцией в объёме D2. 5.Наличие ССВО в послеоперационном периоде.	1.Поражение опухолью двух и более отделов желудка. 2.Стадия онкологического процесса: T4N0-3M0-1. 3.Характеристика нутриционного статуса - кахексия. 4.Наличие у больных сахарного диабета. 5. Выполнение паллиативных или циторедуктивных вмешательств. 6.Наличие сопутствующей патологии, требующей хирургического лечения.	1.Непереносимость больными растворов для парентерального питания и питательных смесей (аллергические реакции). 2.Отказ больных от проведения нутриционной поддержки. 3.Возникновение тяжелой сопутствующей патологии в послеоперационном периоде (острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, отёк лёгкого, тромбоэмболия легочной артерии и др.).

При изучении пола и возраста больные распределились следующим образом (табл. 2).

Таблица 2

Распределение оперированных больных раком желудка (в скобках %)

В О З Р А С Т	Мужчины	Женщины	ВСЕГО
21-30 лет	- (0)	- (0)	- (0)
31-40 лет	- (0)	- (0)	- (0)
41-50 лет	4 (8,88)	1 (2,22)	5 (11,11)
51-60 лет	11 (24,4)	6 (13,33)	17 (37,77)
61-70 лет	14 (31,1)	7 (15,55)	21 (46,66)
71-80 лет	1 (2,22)	1 (2,22)	2 (4,44)
Более 80 лет	- (0)	- (0)	0 (0)
ИТОГО	30 (66,66)	15 (33,33)	45 (100)

Среди исследуемых больных преобладали мужчины - 30 больных; женщин было 15. Средний возраст оперированных больных составил 61,09+7,83 года. Большинство пациентов были в возрасте от 51 до 70 лет - 38 человек (86,66 %). ген циконит рак желудок нутриционный

Среди сопутствующих заболеваний (рис. 1) превалировали болезни сердечно-сосудистой системы (атеросклероз, ишемическая болезнь сердца - у 20 больных); болезни панкреатобилиарной системы (хронический некалькулёзный холецистит - у 11 больных); болезни органов дыхания (хронический бронхит - у 7 пациентов) и болезни вен нижних конечностей (варикозная болезнь - у 2 больных). У 5 пациентов сопутствующей патологии выявлено не было.

Рис. 1. Сопутствующие болезни у больных раком желудка

Степень тяжести сопутствующих заболеваний, наличие обострений учитывали при выполнении операций, проведении анестезиологического обеспечения и ведении послеоперационного периода.

У всех включенных в исследование больных объём кровопотери во время операции не превысил 250,0-300,0 мл, что объясняется сокращением сроков оперативных вмешательств. Последнее достигалось также с помощью применения сшивающих аппаратов для наложения линейного механического шва при формировании малой кривизны культи желудка и ушивания культи двенадцатиперстной кишки производства Auto Suture (Швейцария) и ETHICON (США). Также широко использовались синтетические шовные материалы - рассасывающиеся нити: дексон, викрил, окцелон, полисорб и др.

При проведении оперативных вмешательств тщательно соблюдали общепринятые в хирургии принципы наложения швов:

- оценивали состояние тканей (наличие воспалений, рубцов);

- их кровоснабжение;

- определяли степень натяжения тканей формируемых анастомозов;

- выполняли тщательный гемостаз;

- максимально соблюдали асептичность выполнения операции.

Оперативные вмешательства заканчивались дренированием брюшной полости в подпеченочном и поддиафрагмальном пространствах.

Анестезиологическое обеспечение и схемы проведения интенсивной терапии в восстановительном периоде проводили по общепринятым методикам. Антибактериальная профилактика развития послеоперационных гнойно-септических осложнений выполнялась по рекомендациям В.С. Савельева и Б.Р. Гельфанда [2006]. По этим критериям различий у исследуемых больных не отмечалось. Среднее время пребывания исследованных больных в ОРИТ после оперативных вмешательств составило 2,11+0,56 суток.

Вышеуказанные 45 пациентов, соответствующие критериям включения, были распределены на две группы по таблице случайных чисел. Четное число соответствовало основной группе, нечетное - группе сравнения. Группу сравнения составили 22 пациента. Основную группу - 23 человека. По полу, возрасту, сопутствующим заболеваниям, видам оперативных вмешательств, ведению послеоперационного периода данные группы были однородными.

Больным группы сравнения со вторых суток послеоперационного периода в среднем, в течение 5-7 суток проводилось частичное парентеральное питание растворами аминокислот («Инфезол 100» 500,0мл/сут, что составляло 50г/сут аминокислот; или «Хаймикс» 800,0мл/сут 8%-ного раствора, что соответствовало 64г/сут аминокислот; или «Аминостерил КЕ» 500,0мл/сут 10%-ного раствора, что составляло 50г/сут аминокислот) и концентрированными растворами глюкозы (20%-ный раствор, 800,0мл/сут; что составляло 160г/сут глюкозы). Введение осуществлялось через центральную вену. Скорость введения растворов аминокислот не превышала 100,0мл/ч, скорость введения глюкозы не превышала 80,0 мл/ч. При этом через каждые 4 часа проводили контроль уровня глюкозы крови и, если его уровень не превышал 8,0ммоль/л, то инсулинокоррекция не осуществлялась. При этом учитывали тот факт, что в результате метаболического ответа на агрессию (операционная травма) развивается гипергликемия, обусловленная увеличением эндогенной выработки глюкозы, и повышается её толерантность к инсулину. При стрессе снижено также действие инсулина и его азотсберегающий эффект, хотя содержание инсулина в крови повышено (Попова Т.С. [и др.], 2002, с.197-199).

Больным основной группы со вторых суток послеоперационного периода в среднем в течение 5-7 дней проводили комбинированное парентерально-энтеральное питание системами «всё - в одном» («Кабивен-центральный», 2053,0мл/сут (1900,0ккал/сут) или «Оликлиномель №7-1000» 1500,0мл/сут (1800,0ккал/сут) с введённым в них 200,0мл/сут 20%-ного раствора дипептида N(2)L-аланин-L-глутамина «Дипептивен»), и через установленные во время операции назоинтестинальные зонды диаметром 5,0мм и 6,85мм - питание полуэлементной питательной смесью «ПЕПТАМЕН» от 600,0мл/сут до 1500,0мл/сут 10%-ного раствора.

Парентеральное введение вышеуказанных средств осуществлялось в центральную вену. Скорость введения не превышала 100,0мл/ч. Через каждые 4 часа проводили контроль уровня глюкозы крови и, если его уровень не превышал 8,0 ммоль/л, то инсулинокоррекция также не осуществлялась. Перед введением питательной смеси через назоинтестинальные зонды проводили тест на клиническую переносимость смеси [Хорошилов И.Е., 2000, с. 223]. Растворы питательной смеси вводили с помощью кишечного насоса-инфузора «KANGAROO-324» (Швейцария). При этом применяли специальные мешки-контейнеры для растворов питательных смесей объёмами 1500,0мл ТУСО (Швейцария).

Клинические, рентгенологические, инструментальные и лабораторные методы исследования у больных раком желудка

После госпитализации в клинику, сбора жалоб, составления анамнеза заболевания и анамнеза жизни, сбора физикальных данных и постановки предварительного диагноза все больные подвергались общепринятым методам клинического обследования.

К основным биохимическим исследованиям состояния гомеостаза у исследуемых больных относили: глюкозу сыворотки крови, количество эритроцитов в 1л крови, уровень гемоглобина, уровень общего белка, альбумина и глобулинов сыворотки крови, альбумино-глобулиновый коэффициент, уровень электролитов крови (калий, натрий и хлор).

Из основных способов адекватной оценки состояния питания, доступных в повседневной клинической практике, использовали соматометрические и лабораторные методы. Из соматометрических методов применяли: индекс массы тела (ИМТ), окружность плеча, окружность мышц плеча; толщина кожно-жировой складки над трицепсом, ИМТ или индекс Кетле, определяли как отношение массы тела (в кг) к росту (в метрах), возведенному в квадрат.

Из лабораторных методов оценки состояния питания использовались следующие: определение содержания в сыворотке крови общего белка, альбумина, трансферрина (общая железосвязывающая способность сыворотки крови); в периферической крови - абсолютного количества лимфоцитов. Учитывали также потери воды (в л): суточный диурез, перспирация (около 0,8л [Хорошилов И.Е., 2000, с.368]), потери жидкости по зондам и дренажам.

Вышеуказанные биохимические методы оценки состояния гомеостаза и способы оценки статуса питания у больных раком желудка проводили до операции, в день после операции и на 7-е сутки послеоперационного периода.

Эндоскопические вмешательства выполняли гастроинтестиноскопами фирмы “OLYMPUS” (модель “XP-20”). Все исследования проводили натощак, а при наличии содержимого в желудке - после предварительного промывания через назогастральный зонд. При выполнении эндоскопических вмешательств у больных раком желудка оценивали следующие показатели: характер и количество содержимого, размеры складок слизистой, степень воспалительных изменений со стороны слизистой, активность перистальтики, площадь поражения опухолью желудка и степень проходимости данного анатомического отдела.

Из зоны поражения онкологическим процессом при ФЭГДС с целью морфологической верификации диагноза осуществляли прицельный забор фрагментов из 4 участков: по малой кривизне, по большой кривизне, со слизистой передней и задней стенок. Использовали стандартные гистологические и цитологические методики.

Рентгенологический метод (рентгеноскопия и рентгенография) включал в себя контрастное исследование водной взвесью сульфата бария пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки в вертикальном и горизонтальном положениях больного, в известных и строго определенных для каждого отдела и стенок желудка позициях при разной степени контрастирования бариевой взвесью и воздухом.

При этом обращали внимание на положение, форму и размер желудка, на его моторно-эвакуаторную функцию, на протяженность поражения опухолью выходного отдела и на степень стенозирования выходного отдела желудка; на анатомические взаимоотношения с прилегающими органами. Кроме того, выполнялась обзорная рентгенография органов грудной клетки с целью диагностики отдаленных метастазов. Все исследования проводились рентгенологическим аппаратом «APELEM X-Ray Unit DX 90» (Франция). Ультразвуковые исследования (аппарат «Аloka-1700», Япония) осуществляли с целью выявления метастатического поражения печени и поджелудочной железы, а также для диагностики сопутствующей патологии (заболевания гепато-панкреато-билиарной системы). В сложных для диагностики случаях, с целью выявления отдаленных метастазов, выполняли компьютерную и ядерно-магнитно-резонансную томографии. Электрокардиографию (ЭКГ) проводили у всех больных с целью оценки состояния сердечно-сосудистой системы перед операцией и в послеоперационном периоде.

Клиническая характеристика больных раком прямой и ободочной кишок

В данном случае с использованием критериев включения, не включения и исключения из исследования (табл. 3) также в открытое, проспективное исследование, которое проводилось в течение 2007-2009гг. были включены 96 человек.

Таблица 3

Критерии включения, не включения и исключения пациентов из исследования

Критерии включения	Критерии не включения	Критерии исключения
1.Поражение онкологическим процессом одного из отделов прямой или ободочной кишки. 2.Стадия онкологического процесса: T2-3N0-1M0. 3.Характеристика нутриционного статуса - гипотрофия I-II степеней. 4.Вид оперативного вмешательства: правосторонняя и левосторонняя гемиколонэктомии, резекция сигмовидной кишки, резекция поперечно-ободочной кишки, передняя резекция прямой кишки.	1. Поражение опухолью двух и более отделов толстой кишки. 2.Стадия онкологического процесса: T4N0-1M0-1. 3.Характеристика нутриционного статуса - кахексия. 4.Наличие у больных сахарного диабета. 5.Выполнение паллиативных или циторедуктивных оперативных вмешательств. 6.Наличие сопутствующей патологии, требующей хирургического лечения.	1.Непереносимость больными растворов для парентерального питания и питательных смесей (аллергические реакции). 2.Отказ больных от проведения нутриционной поддержки. 3.Возникновение выраженной сопутствующей патологии в послеоперационном периоде (острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, желудочно-кишечные кровотечения, отёк лёгкого и др.).

При изучении пола и возраста больные распределились следующим образом (табл. 4).

Таблица 4

Распределение оперированных больных раком прямой и ободочной кишок по возрасту и полу, (в скобках %)

В О З Р А С Т	Мужчины	Женщины	ВСЕГО
21-30 лет	- (0)	- (0)	- (0)
31-40 лет	- (0)	2 (2,08)	2 (2,08)
41-50 лет	8 (8,33)	10 (10,41)	18 (18,75)
51-60 лет	18 (18,75)	17 (17,70)	35 (36,45)
61-70 лет	13 (13,54)	16 (16,66)	29 (30,02)
71-80 лет	5 (5,20)	7 (7,29)	12 (12,5)
Более 80 лет	- (0)	- (0)	0 (0)
ИТОГО	44 (45,34)	52 (54,65)	96 (100)

Женщин было 52, мужчин - 44. Средний возраст оперированных больных составил 52,84+8,25 года. Большинство больных были в возрасте от 51 года до 70 лет - 64 человека (66,66 %).

Среди сопутствующих заболеваний (рис. 2) превалировали болезни органов дыхания (хронический бронхит - у 34 пациентов (35,41%)); болезни панкреато-билиарной системы (хронический некалькулёзный холецистит - у 13 больных (13,54%)); хронический панкреатит - у 15 человек (15,62%). У 11 пациентов, 11,45% - болезни сердечно-сосудистой системы (атеросклероз, ишемическая болезнь сердца). Болезни вен нижних конечностей (варикозная болезнь) - у 10 больных, 10,41%. У 13 человек, 13,54% сопутствующей патологии выявлено не было.

Рис. 2. Сопутствующие болезни у больных раком прямой и ободочной кишок

Степень тяжести сопутствующих заболеваний, наличие обострений учитывали при выполнении операций, проведении анестезиологического обеспечения и ведении послеоперационного периода.

У всех больных, включенных в исследование, объём кровопотери во время операции не превысил 200,0 - 250,0мл, что объяснялось сокращением сроков оперативных вмешательств. Это также достигалось также с помощью:

1. Широкого использования видеолапароскопической техники (проведение видеолапароскопически ассистированных правосторонней и левосторонней гемиколонэктомии (всего - у 34 больных), что улучшает окончательную диагностику онкопроцесса, позволяет более рационально спланировать ход оперативного вмешательства и значительно уменьшить его травматичность.

2. Применения сшивающих аппаратов для наложения циркулярного механического шва при формировании межкишечных анастомозов Auto Suture (ШВЕЙЦАРИЯ) и ETHICON-ENDO (США).

Анестезиологическое обеспечение и схемы проведения интенсивной терапии в восстановительном периоде проводили по общепринятым методикам. Антибактериальную профилактику развития послеоперационных гнойно-септических осложнений осуществляли по рекомендациям В.С. Савельева и Б.Р. Гельфанда [2006]. По этим критериям различий у исследуемых больных не наблюдалось. Среднее время пребывания в ОРИТ составило 1,89+0,48 суток.

Вышеуказанные 96 больных, соответствующие критериям включения, были распределены на две группы по таблице случайных чисел. Четное число соответствовало основной группе, а нечетное - группе сравнения. Группу сравнения составили 46 пациентов. Основную группу - 50 больных. По полу, возрасту, сопутствующим заболеваниям и видам оперативных вмешательств данные группы были однородными.

Больным группы сравнения со вторых суток послеоперационного периода в среднем в течение 5-7 суток проводили частичное парентеральное питание растворами аминокислот («Инфезол 100» 500,0 мл/сут, что составляло 50г/сут аминокислот; или «Хаймикс» 800,0мл/сут 8%-ного раствора, что соответствовало 64г/сут аминокислот; или «Аминостерил КЕ» 500,0мл/сут 10%-ного раствора, что составляло 50г/сут аминокислот) и концентрированными растворами глюкозы (20%-ный раствор 800,0 мл/сут, что составляло 160 г/сут глюкозы). Скорость введения растворов аминокислот не превышала 100,0 мл/ч, скорость введения глюкозы не превышала 80,0мл/ч. Через каждые 4 часа проводили контроль уровня глюкозы крови и, если его уровень не превышал 8,0ммоль/л, то инсулинокоррекцию не выполняли. Больным основной группы со вторых суток послеоперационного периода, в среднем в течение 5-7 дней проводили полное парентеральное питание системами «всё - в одном» («Кабивен-центральный», 2053,0мл/сут (1900,0ккал/сут) или «Оликлиномель №7-1000» 1500,0мл/сут (1800,0ккал/сут) с введённым в них 100,0мл/сут 20%-ного раствора дипептида N(2)L-аланин-L-глутамина «Дипептивен» ). Введение вышеуказанных средств осуществляли в центральную вену. Скорость введения не превышала 100,0мл/ч. Через каждые 4 часа проводили контроль уровня глюкозы крови и, если его уровень не превышал 8,0ммоль/л, то инсулинокоррекцию также не осуществляли. С 3-х суток послеоперационного периода начинали энтеральное пероральное питание в режиме sip feeding питательной смесью «Модулен» в объёме от 400,0 до 800,0мл/сут 10%-ного раствора. Скорость введения составляла 100,0 мл/ч. «Модулен» использовался нами для профилактики послеоперционных воспалительных осложнений со стороны прежде всего вновь наложенных межкишечных соустий.

Клинические, рентгенологические, инструментальные и лабораторные методы исследования у больных раком прямой и ободочной кишок

После госпитализации в клинику, сбора жалоб, составления анамнеза заболевания и анамнеза жизни, сбора физикальных данных и постановки предварительного диагноза все больные подвергались общепринятым методам клинического обследования. Основные биохимические показатели состояния гомеостаза у исследуемых больных, способы оценки нутриционного статуса и сроки их выполнения не отличались от таковых у больных раком желудка. Эндоскопические манипуляции выполняли гибкими колоноскопами фирмы “OLYMPUS” (модели “CF-30I” и “CF-P20L”). Все исследования проводили натощак, после соответствующей в предыдущий день перед исследованием подготовки. При выполнении фиброколоноскопии (ФКС) у больных раком прямой и ободочной кишок оценивали следующие критерии: уровень поражения опухолью кишки, анатомические особенности толстой кишки (например, наличие долихосигмы или долихоколон), активность перистальтики, размеры сужения просвета кишки в зоне опухоли. Из зоны поражения онкологическим процессом при ФКС с целью морфологической верификации диагноза выполнялся прицельный забор не менее 4 фрагментов. Использовали стандартные гистологические и цитологические методики. Рентгенологический метод включал в себя выполнение ирригоскопии с двойным контрастированием. Подготовка к данному исследованию была аналогичной подготовке к ФКС. При этом оценивали область и протяженность поражения опухолью кишки, проходимость пораженного отдела, активность перистальтики и анатомические особенности ободочной кишки (долихоколон, колоноптоз и др.) и анатомические взаимоотношения с прилегающими органами. Распределение по уровню поражения у больных раком прямой и ободочной кишок в исследуемых группах по данным ФКС и ирригоскопии представлено в таблице 5.

Таблица 5

Распределение больных раком прямой и ободочной кишок по локализации онкологического процесса

Локализация опухоли	Основная группа, n=50	Группа сравнения, n=46
1. Рак слепой кишки	4 (8,0%)	4 (8,69%)
2. Рак восходящей ободочной кишки	5 (10,0%)	4 (8,69%)
3. Рак печеночной кривизны ободочной кишки	2 (4,0%)	2 (4,34%)
4. Рак поперечно-ободочной кишки	1 (2,0%)	1 (2,17%)
5. Рак селезеночной кривизны ободочной кишки	1 (2,0%)	1 (2,17%)
6. Рак сигмовидной кишки	18 (36,0%)	16 (34,78%)
7. Рак прямой кишки (средне-ампулярный отдел и выше)	19 (38,0%)	18 (39,13%)
ИТОГО	50 (100,0%)	46 (100,0%)

Кроме того, выполняли обзорную рентгенографию органов грудной клетки с целью диагностики отдаленных метастазов. Все исследования проводили рентгенологическим аппаратом «APELEM X-Ray Unit DX 90» (Франция). Ультразвуковые исследования (аппарат «Аloka-1700», Япония) осуществлялись с целью выявления метастатического поражения печени и поджелудочной железы, а также для диагностики сопутствующей патологии (заболевания гепато-панкреато-билиарной системы). В сложных для диагностики случаях, с целью выявления отдаленных метастазов, выполняли компьютерную и ядерно-магнитно-резонансную томографии. Электрокардиография (ЭКГ) проводилась у всех больных с целью оценки состояния сердечно-сосудистой системы перед операцией и в послеоперационном периоде.

Исследования маркеров патологии иммуно-регуляторных систем и клеточного генома выполнялись в Центральной научно-исследовательской лаборатории Саратовского государственного медицинского университета. Забор крови у больных раком желудка, прямой и ободочной кишок как в основных группах, так и в группах сравнения, а также у здоровых доноров производили натощак, в утренние часы. С целью стандартизации использовали пробирки для забора крови «Vacuette» с разными химическими наполнителями:

- для исследования сыворотки - пробирки с активатором свёртывания (кремнеземом) и разделительным гелем, образующим барьер между сывороткой и свернувшейся кровью после центрифугирования;

- для исследования цельной крови - пробирки с К2ЭДТА (1,8 мг/мл);

- для исследования глюкозы - пробирки с литий-гепарином и натрий-гепарином;

- для выделения и исследования мононуклеаров из крови - пробирки с 0,1М цитрата натрия, разделительным гелем и раствором фикола для создания градиента плотности (BD Vacutainer CPT, Италия).

С целью выделения фракции мононуклеаров после взятия крови пробирки центрифугировали в течение 20 минут при 1500-1800 х g. После этого выделяли вместе с плазмой над разделительным гелем кольцо, содержащее мононуклеары (лимфоциты и моноциты). Готовили суспензию мононуклеаров в плазме и проводили подсчет количества выделенных клеток и их состав с помощью гематологического анализатора. В полученной взвеси определяли содержание факторов апоптоза (растворимый FAS-рецептор и FAS-лиганд) и показателя состояния инактивации опухоль-подавляющего генома - гена р53 с помощью твердофазного иммуноферментного анализа с использованием реактивов фирмы Bender Med Systems (Австрия). Единицы измерения FAS-рецептора и FAS-лиганда - нг/мл. Единицы измерения гена Р53 - U/ml. Содержание цитокинов в сыворотке крови (IL-1?, IL-4, IL-6, IL-8 и ФНО-a) также определяли с помощью твердофазного иммуноферментного анализа с использованием реактивов фирмы BIOSOURCE (США). Единицы измерения -пг/мл.

Определение уровня малонового диальдегида (МДА) проводили методом, основанном на образовании окрашенного комплекса при его взаимодействии с тиобарбитуровой кислотой [Камышников В.С., 2004, с. 589]. Единицы измерения - мкмоль/л. Активность супероксиддисмутазы (СОД) устанавливали по методу Mistra и Fridovich [1972] в модификации О.С. Брусова с соавторами [1983]. Метод основан на способности СОД тормозить реакцию автоокисления адреналина при рН 10. Единицы измерения - условные единицы на 1мл пробы.

Определение окисленного и восстановленного глютатиона проводили по методу В.Г. Чернышева [1983]. Единицы измерения - мкмоль/л. эритроцитов. C-реактивный белок (СРБ) и церулоплазмин определяли в сыворотке крови с помощью фотометрического измерения.

Для исследования СРБ использовали реакцию антиген-антитело между антителами к человеческому СРБ и СРБ, находящуюся в образце с использованием наборов фирмы Diagnostic Systems GmbH (Германия).

Результаты выражали в г/л. Для определения церулоплазмина применяли набор реактивов Sentinel Diagnostics (Италия). Результаты также выражали в г/л. Определение онкоассоциированных маркёров - ракового эмбрионального антигена (РЭА) и СА19-9 осуществляли методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием реактивов фирмы «Вектор-Бест» (Россия). Единицы измерения - нг/мл. Результаты исследований вышеуказанных показателей у практически здоровых доноров представлены в таблице 11.

Таблица 11

Результаты исследования основных исследуемых показателей у здоровых доноров (n=30)

Исследуемый показатель	Фирма-изготовитель набора	Величина нормы (фирма-изготовитель)	Величина нормы (результаты исследования практически здоровых лиц)
IL-1в	BIOSOURCE (США)	0-11 пг/мл (средняя -1,6)	5,27±2,11 пг/мл
IL-4	BIOSOURCE (США)	0-10 пг/мл (средняя - 1,66)	95,67+28,96 пг/мл
IL-6	BIOSOURCE (США)	0-15 пг/мл (средняя - 1,59)	11,38±5,98 пг/мл
IL-8	BIOSOURCE (США)	0-30 пг/мл (средняя)	5,29±1,99 пг/мл
ФНО-б	BIOSOURCE (США)	0-5,9 пг/мл (средняя 0,5)	2,38±1,67 пг/мл
РЭА	Вектор-Бест (Россия)	0-5 нг/мл (средняя 1,77)	3,64±1,06 нг/мл
СА19-9	Вектор-Бест (Россия)	0-45 нг/мл (средняя 6,7)	5,37±1,47 нг/мл
МДА	--	2,5-6,0 мкмоль/л	2,80±0,1 мкмоль/л
СОД	--	--	7,39±2,76 у.е. на мл пробы
Глютатион окисленный	--	--	0,1±0,17 мкмоль/л эритроцитов
Глютатион восстановленный	--	2,5-6,0 мкмоль/л. эритроцитов	1,02±0,18 мкмоль/л эритроцитов
АроFAS	Bender Med Systems (Австрия)	160,9 нг/мл	124,45±67,14 нг/мл
FASL	Bender Med Systems (Австрия)	0 нг/мл	0,01±0,01 нг/мл
P53	Bender Med Systems (Австрия)	0,6-1,2 U/ml	2,32±0,84 U/ml
С-РБ	Diagnostic Systems (Германия)	1,47-2,55 г/л	1,27±0,31 г/л
Церулоплазмин	Sentinel Diagnostics	0,2-0,6 г/л	0,35±0,18 г/л

Методы статистической обработки материала

Статистическая обработка результатов исследований выполнена на персональном компьютере с использованием пакета статистических прикладных программ Microsoft Statistica 6.0 и применением специальных программ непараметрической статистики, определяющих достоверность различий малых групп данных.

Были использованы следующие статистические методы:

1. Вычисление сpедней, ошибки, довеpительного интервала, асимметрии, эксцесса, максимального и минимального значений. Доверительный интервал - 95%, при его вычислении предполагался нормальный закон распределения случайной величины.

2. t-критерий Стьюдента. Использовали для получения критерия при сравнении средних значений.

3. Критерий Манна-Уитни для двух независимых совокупностей. Предназначен для проверки гипотезы о неравенстве средних. Это непараметрический критерий, его использовали, когда не выполнены условия, при которых возможно применение обычного t-критерия.

4. Оценка нормальности распределения случайной величины. Применялась для проверки распределения на нормальность. Критическая область выше верхней 5%-ной точки распределения х² при 3 степенях свободы.

5. Для оценки клинической эффективности исследуемых качественных и порядковых признаков использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена, характеризующий силу связи между исследуемыми признаками.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Рак желудка

Анализ полученных результатов исследования нутриционного статуса показал, что у всех больных РЖ, включенных в исследование, отмечалась недостаточность питания II степени. В первые сутки после операции динамика изменений нутриционного статуса была следующей: соматометрические показатели в основной группе и в группе сравнения не различались ни между собой, ни с соответствующими данными до операции (табл. 7).

Таблица 7

Динамика показателей нутриционного статуса у больных раком желудка до операции и в послеоперационном периоде на фоне различных видов клинического питания

ПОКАЗАТЕЛИ	До операции	ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
	Основная группа (n=23), M1+m1	Группа сравнения (n=22), M2+m2	Р	1-е сутки после операции	7 сутки п/о периода
				Основная группа (n=23), M1+m1	Группа сравнения (n=22), M2+m2	Р	Основная группа (n=23), M1+m1	Группа сравнения (n=22), M2+m2	Р
1.ИМТ, кг/см2	16,94 +2,17	17,01 +1,9	>0,05	16,35+0,45	16,85+0,35	>0,05 >0,05*	17,5 +0,4	16,55 +0,35	>0,05
2.КЖСТ мм (муж.)	8,21 +1,1	8,29 +1,45	>0,05	8,25+0,15	8,0+0,1	>0,05 >0,05*	8,47 +0,2	8,2+0,4	>0,05
(жен.)	11,35 +1,78	11,3 +0,94	>0,05	10,95+0,15	10,93+0,1	>0,05 >0,05*	11,09 +0,3	10,98 +0,2	>0,05
3.ОМП, см (муж.)	19,2 +0,95	19,3 +1,1	>0,05	18,99+0,4	19,01+0,15	>0,05 >0,05*	19,85 +0,4	19,02 +0,1	>0,05
(жен.)	17,6 +1,41	17,5 +0,9	>0,05	17,05+0,45	16,92+0,3	>0,05 >0,05*	17,88+0,9	17,2 +0,7	>0,05
4.ОП, см (муж.)	22,74 +0,92	22,15 +0,65	>0,05	21,88 +0,25	21,74+0,1	>0,05 >0,05*	22,1 +0,2	21,86 +0,1	>0,05
(жен.)	20,85 +1,35	21,1 +1,4	>0,05	20,1 +0,2	20,89+0,15	>0,05 >0,05*	20,6 +0,2	20,74 +0,15	>0,05
1.Альбу-мины, (г/л)	31,64 +1,99	31,88 +2,75	>0,05	25,47 +1,25	26,01+0,94	>0,05 <0,05*	40,5 +1,35	32,8 +0,65	<0,01
2.Транс-феррин, (г/л)	1,51 +0,09	1,49 +0,09	>0,05	1,3 +0,08	1,28+0,03	>0,05 <0,05*	2,01 +0,17	1,33 +0,05	<0,01
3.Лимфоциты (тыc.)	1141 +341	1194 +316	>0,05	909 +79	932+67	>0,05 <0,05*	1843 +278	1103 +32	<0,01

* - по сравнению с данными до операции

По лабораторным показателям различия в группе сравнения и в основной группе до операции были статистически значимыми (по всем данным, р<0,05).

Между группами после операции статистически значимых различий по лабораторным данным отмечено не было (p>0,05). Таким образом, выявлено негативное влияние хирургического вмешательства на лабораторные показатели нутриционного статуса, что свидетельствовало об истощении вицерального пула белка.

После проведения комбинированного парентерально-энтерального питания, обогащенного глутамином, больным основной группы и частичного парентерального питания больным группы сравнения, по показателям нутриционного статуса было выявлено: статистически значимых различий между основной группой и группой сравнения по соматометрическим данным не отмечалось (по всем показателям, p>0,05 - гипотрофия II степени).

При анализе изменений лабораторных данных между основной группой и группой сравнения, напротив, были выявлены статистически значимые различия (р<0,01): в основной группе лабораторные показатели соответствовали варианту нормы, в группе сравнения - гипотрофии I-II степеней.

На 7-е сутки послеоперационного периода в основной группе наблюдалась гипотрофия I степени, а в группе сравнения - гипотрофия II степени.

Необходимо также отметить, что у всех исследованных больных РЖ отмечалась анемия: эритроциты - 3,47+1,04х10¹²/л, гемоглобин - 111,85+5,89г/л (рис. 3 и 4).

После оперативного вмешательства наблюдали снижение данных показателей как в основной группе (эритроциты - 3,23+1,03х10¹²/л, гемоглобин - 101,07+4,41г/л), так и в группе сравнения (эритроциты - 3,34+1,23х10¹²/л, гемоглобин - 102,01+5,37г/л).

Рис.3. Динамика значений эритроцитов крови у больных раком желудка до и после операции на фоне различных видов нутриционной поддержки



Рис.4. Динамика значений гемоглобина крови у больных раком желудка до и после операции на фоне различных ви...