Хирургическое лечение некоторых осложненных и распространенных форм рака желудка

Размещено на http://allbest.ru

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Хирургическое лечение некоторых осложненных и распространенных форм рака желудка

14.01.12 - онкология

Юлдошев Равшан Зохидович

Бишкек - 2010

Работа выполнена в Российском онкологическом научном центре им. Н.Н. Блохина РАМН (директор - академик РАН и РАМН, профессор М.И. Давыдов), ГУ Онкологический научный центр Министерства здравоохранения Республики Таджикистан (директор - профессор Зикиряходжаев Д.З.), на кафедре онкологии Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибн Сино (ректор - профессор Курбанов У.А.).

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор, Зикиряходжаев Д.З.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Бебезов Б.Х.

доктор медицинских наук, профессор Комов Д.В.

доктор медицинских наук, профессор Бейшембаев М.И.

Ведущая организация: ФГУ Ростовский научно-исследовательский онкологический институт «Росмедтехнологий»

Защита диссертации состоится «___»_________2010 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 730.001.03 ГОУ ВПО Кыргызско-Российский Славянский университет (720000, Кыргызская республика, г. Бишкек, ул. Киевская, 44. E-mail: dissovetKRSU@mail.ru).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Кыргызско-Российский Славянский университет (720000, Кыргызская республика,г. Бишкек, ул. Киевская, 44.

Автореферат разослан «__»_______________2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Н.И. Ахунбаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Хирургическое лечение больных с осложненным раком желудка представляет собой сложную клиническую задачу с медицинскими и организационными проблемами. Одним из наиболее тяжелых осложнений в клиническом течении рака желудка являются кровотечение из опухоли, стенозирование выходного отдела (Бейшембаев М.И., 1996; Арзыкулов Ж.А.,1996; Hartgrink Н.Н., 2002; Miner Th.J, 2004).

Частота желудочных кровотечений при раке желудка варьирует от 4 до 30% (Петерсон Б.Е., 1973; Давыдов М.И., 1980; Покк Л.Р., 1989). Радикальные операции удается выполнить, по данным различных авторов, у небольшого количества больных - от 8 до 54% (Пермяков В.А., 1980; Салахов Х.С., 1982; Арзыкулов Ж.А., 1996).

В настоящее время стеноз пилорического отдела желудка в преобладающем большинстве случаев обусловлен раком желудка (Niki N., Kaminishi M. 2005). Если клинические проявления, тяжесть и характер изменений в гомеостазе при раке желудка, осложненном стенозом, изучены в достаточной степени, то тактика хирургического лечения в зависимости от распространенности опухолевого процесса и выраженности стенозирования остается дискутабельным.

Большинство хирургов считают осложненное течение опухолевого процесса признаком запущенности и радикальное хирургическое лечение у таких больных не только не выполнимым, но и не целесообразным. Вместе тем, в немногочисленных работах, посвященных лечению больных осложненным раком желудка, рассматривается также возможность радикального хирургического лечения (Бейшембаев М.И., 1996; Арзыкулов Ж.А., 1996; Watanabe А., 1998, Kasakura У., 2002; и др.). Плохо изучены прогностические факторы после радикальных операций по поводу осложненного рака желудка, а также влияние возникновения самого осложнения на прогноз больного (Kasakura У., 2002).

Как известно, спленэктомия считается обязательным элементом классической D2 диссекции при гастрэктомии (Okajima Н.,1995). Однако в литературе есть данные, что спленэктомия может отрицательно влиять на прогноз лечения вследствие угнетения некоторых звеньев клеточного иммунитета (Saji S., 1999), показано увеличение частоты послеоперационных осложнений при выполнении спленэктомии (Weitz J., 2004) у больных с желудочным кровотечением. Влияние спленэктомии на непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения осложненного рака желудка не изучено. Другим прогностическим фактором хирургического лечения рака желудка является трансфузия компонентов крови. По данным исследователей, трансфузия эритроцитарной массы приводит к достоверному увеличению частоты рецидивирования заболевания, даже после радикального хирургического лечения (Hyung W.J., 2002). В литературе практически нет сообщений о прогностическом влиянии трансфузий на прогноз больных с осложненным раком желудка.

Таким образом, в настоящее время взгляды на проблему хирургического лечения осложненного рака желудка неоднозначны, вплоть до диаметрально противоположных.

Четко сформулированной хирургической тактики при возникновении осложнений нет, недостаточно освещены в литературе результаты хирургического лечения, не изучена эффективность комбинированных и расширенных операций, что не позволяет однозначно судить о возможностях этого метода. В связи с этим, изучение частоты осложнений рака желудка и возможностей хирургического метода лечения позволит разработать более достоверные и объективные показания к различным видам хирургических вмешательств.

Цель исследования: Улучшение результатов хирургического метода лечения и повышение качества жизни больных распространенным и осложненным раком желудка за счет выбора адекватной хирургической тактики, а также применения интервенционных методов.

Задачи исследования

1. Изучить клинико-морфологическую характеристику осложненного и распространенного рака желудка.

2. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения рака желудка осложненного стенозом, а также анализировать эффективность интервенционных вмешательств.

3. Определить роль гастропанкреатодуоденальной резекции при раке желудка, изучить ее результаты.

4. Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения рака желудка осложненного кровотечением.

5. Разработать показания к паллиативным резекциям при осложненном раке желудка, изучить непосредственные и отдаленные результаты в зависимости от распространенности опухоли и объема оперативного вмешательства.

6. Определить основные клинико-морфологические факторы прогноза в хирургии осложненного и распространенного рака желудка, изучить их клиническую значимость.

Научная новизна исследования. На значительном достоверном клиническом материале крупных специализированных онкологических учреждений проведено всестороннее, систематизированное исследование различных аспектов радикального и паллиативного хирургического лечения, а также интервенционных методов симптоматической помощи больным с осложненными и распространенными формами рака желудка.

Осложнение клинического течения рака желудка не является абсолютным признаком неоперабельности/нере-зектабельности опухоли и при адекватной предоперационной подготовке большинство больных может быть успешно оперировано, при этом, не менее половины из них - радикально.

Активная хирургическая тактика у больных раком желудка, осложненным декомпенсированным стенозом выходного отдела, является обоснованной и безопасной. Подтверждена также эффективность интервенционных вмешательств при нерезектабельных формах рака желудка со стенозом выходного отдела. Определены показания к панкреатодуоденальной резекции у больных с местнораспространенными формами рака желудка.

Доказана оправданность экстренного хирургического вмешательства при раке желудка, осложнившемся кровотечением. Установлено, что спленэктомия при раке желудка, осложненном кровотечением, ухудшает ближайшие и отдаленные результаты лечения у радикально оперированных больных. Установлена оправданность паллиативных резекций у больных распространенным раком желудка на основании изучения их эффективности и отдаленных результатов. Дана оценка значимости лечение- и опухоль-ассоциированных прогностических факторов при осложненных формах рака желудка.

При выполнении радикальных операций с лимфодиссекцией D2, микроскопическая остаточная опухоль по линии резекции является достоверным неблагоприятным прогностическим фактором. Определены показания к повторным хирургическим вмешательствам у больных с микроскопической остаточной опухолью по линии резекции.

Установлено, что переливание донорских эритроцитов в предоперационном периоде у больных раком желудка потенциально ухудшает отдаленные результаты лечения.

Практическая значимость исследования. Достигнутые результаты научно-практического исследования позволят повысить количество как радикальных, так и паллиативных оперативных вмешательств при осложненном и распространенном раке желудка, ранее считавшихся некуративными.

Активное хирургическое вмешательство при осложненных формах рака желудка, на фоне адекватной предоперационной подготовки позволяет получить удовлетворительные ближайшие и отдаленные результаты.

Осложненное клиническое течение рака желудка не является абсолютным признаком неоперабельности/нерезек-табельности опухоли, при рациональной терапевтической подготовке значительное количество больных может быть радикально оперировано. Критерием резектабельности считается распространенность опухоли и функциональное состояние пациента. Активная хирургическая тактика у больных раком желудка, осложненным декомпенсированным стенозом выходного отдела или кровотечением, оправдана.

Спленэктомия на высоте кровотечения у больных раком желудка ухудшает ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения.

Гемотрансфузия в предоперационном периоде отрицательно сказывается на отдаленных результатах лечения у больных раком желудка, осложнившимся кровотечением.

Микроскопическая остаточная опухоль по линии резекции является неблагоприятным прогностическим фактором после выполнения радикальных операций с лимфодиссекцией D2.

Широкое применение хирургического метода лечения при метастатических формах рака желудка, с соблюдением всех критериев подбора больных к оперативным вмешательствам считается оправданным.

Паллиативные резекции при распространенных формах рака желудка уместны, результаты их зависят от лечение- и опухоль-ассоциированных прогностических факторов.

Выполнение оперативных вмешательств в паллиативных объемах при осложненных и распространенных формах рака желудка заметно увеличивает выживаемость больных и улучшает качество жизни пациентов, ранее считавшихся некурабельными.

Количество симптоматических «малых» оперативных вмешательств должно быть сведено до минимума, так как больные умирают от дальнейшего прогрессирования опухолевого процесса.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Осложнение клинического течения рака желудка не является признаком генерализации опухолевого процесса.

2. Декомпенсированное стенозирование выходного отдела желудка может иметь место при раннем раке, но в основном это признак генерализации опухолевого процесса. Адекватная предоперационная подготовка с целью коррекции гомеостаза - залог удовлетворительного результата хирургического вмешательства.

3. Выполнение ГПДР при местно-распространенных формах рака желудка оправдано, если оно выполняется с адекватным определением объема операции, соблюдением всех принципов онкохирургии. Применение интервенционных методов симптоматической помощи оправдано, эффективность их высока, осложнения после процедуры минимальные - до 5%.

4. Кровотечение при раке желудка считается грозным осложнением, и только активное хирургическое вмешательство может служить залогом успеха и гарантировать удовлетворительные результаты радикального и паллиативного лечения.

5. Расширенно-комбинированные оперативные вмешательства при осложненных и распространенных формах рака желудка - единственный путь излечения больного от злокачественной опухоли, с улучшением качества жизни.

6. Повторные оперативные вмешательства при положительном крае резекции оправданы, но зависят от объема лимфодиссекции, количества метастатически пораженных лимфоузлов, соматического статуса пациента.

7. Непосредственные и отдаленные результаты свидетельствуют об эффективности паллиативных резекций при осложненных и распространенных формах рака желудка, как фактора, повышающего качество и продолжительность жизни больных.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделений абдоминальной онкологии Российского Онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН, торакоабдоминальной онкологии ГУ «Онкологический научный центр» МЗ РТ, Сугдского областного онкологического центра, Кулябского и Курган-Тюбинского областных онкологических центров.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на заседаниях торакоабдоминального отделения РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, общества онкологов и хирургов Республики Таджикистан (2007, 2008г.г.), на конференциях, посвященных 75-летию проф. Ахмедова Б.П. и 60-летию проф. Зикиряходжаева Д.З. Результаты работы доложены на совместной конференции ГУ «Онкологический научный центр» МЗ РТ, кафедр онкологии ТГМУ и ТИППМК, кафедры медицинской радиологии и рентгенологии ТГМУ и кафедры рентгенрадиологии ТИППМК. Апробация диссертации состоялась 6 июля 2009 г. на заседании межкафедральной комиссии ТГМУ по хирургическим дисциплинам (протокол №16).

Публикации. По результатам исследования опубликовано 25 печатных работ, 8 из них в журналах, которые входят в реестр ВАК РФ. Оформлено 5 актов внедрения и получено 4 удостоверения на рацпредложения, патент на изобретение TJ 278.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 295 страницах компьютерного текста, содержит 82 таблицы и 28 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов и рекомендаций практическому здравоохранению. Библиографический указатель включает 266 источников, в том числе 53 на русском и 213 на иностранных языках.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинический материал исследования составил 1887 больных, из которых: 920 страдали раком желудка с осложненным клиническим течением (488 пациентов со стенозирующим раком желудка; 432 раком желудка, осложнившимся кровотечением) и 967 больных, перенесших паллиативные хирургические вмешательства (453 имели осложненное клиническое течение, в том числе: кровотечение у 217, стеноз выходного отдела у 236 больных; у 514 больных опухолевый процесс протекал без осложнений). Анализ и систематизация материала затруднены, так как группы пересекались.

Имеет место превалирование удельного веса мужчин (66,8%), страдающих раком желудка, осложненным кровотечением, по сравнению с женщинами (33,2%). Нами выявлено, что осложнения встречаются с разной частотой в возрастных группах.

Так, для рака желудка, осложненного кровотечением, характерно преобладание молодых больных, до 50 лет составили 39,2%.

Рак желудка, осложненный стенозом выходного отдела, чаще встречался у пациентов старше 60 лет-70,5% (разница статистически значима, р=0,003). Паллиативные резекции также достоверно часто выполнены у лиц до 50 лет.

Анализ глубины инвазии показал, что больше, чем у половины больных имелись прорастание опухоли в соседние структуры.

Осложнения рака желудка встречаются даже при раннем раке (табл. 1), развитие тех или иных форм осложнений в клиническом течении рака желудка не является абсолютным признаком запущенности опухолевого процесса.

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от глубины инвазии опухоли (%),(n=1447)

Группа больных	Т1	Т2	Т3	Т4	ВСЕГО
Стеноз выходного отдела желудка	4 (0,8)	40 (8,2)	216 (44,2)	228 (46,7)	488 (32,9)
Кровотечение из опухоли	5 (1,1)	5 (1,1)	37 (8,5)	53 (12,2)	432 (29,1)
Паллиативные резекции	0	37 (6,5)	239 (42,3)	277 (49,2)	563 (37,9)
ВСЕГО, %	1,6	12,4	38,3	47,7	100

При стенозе выходного отдела желудка и у больных, перенесших паллиативные резекции, частота символа N0 составила всего 8%. Только у 28% больных раком желудка, осложненным кровотечением, не выявлены метастазы в регионарные лимфоузлы.

Такая же закономерность выявлена при анализе частоты N1, больше чем у половины больных со стенозом выходного отдела, а также больных, подвергшихся паллиативным резекциям, выявлено поражение лимфоузлов первого порядка (58% и 52,7%).

Большая местная распространенность опухоли закономерно обусловила то обстоятельство, что более трети больных во всех группах имели отдаленные метастазы в основном в печени, по брюшине, кишечнику и его брыжейке.

В группе больных со стенозом выходного отдела их частота составила 34,2%, у больных, перенесших паллиативные резекции - 47%.

Морфологическая форма опухоли значительно определяет характер течения, прогноз и эффективность лечения (табл. 2).

При анализе макроскопической формы роста опухолей по Borrmann мы выявили, что язвенно-инфильтративная и инфильтративная формы часто диагностированы в группе пациентов, подвергавшихся паллиативным резекциям (92,5%). Кровотечения при раке желудка часто возникают из опухолей экзофитной (33,6%) и инфильтративной (41,2%) формы.

Только 30,2% больных с осложненными формами рака желудка не имели сопутствующих заболеваний.

Таблица 2

Морфологическая структура осложненных форм рака желудка (%)

Группа больных	Папиллярная	Тубуляр-ная	Муциноз-ная	Перстне-видноклет.	Недиффе-ренциров.	Прочие	Всего
Стеноз выходного отдела желудка	10,8	10,1	33,1	20,1	23,0	2,9	32,9
Кровотечение из опухоли	18,7	5,3	26,0	26,0	24,0	0,0	29,1
Паллиативные резекции	13,1	16,7	21,4	29,8	17,9	1,1	37,9
ВСЕГО	13,3	11,4	28,8	23,0	22,3	1,2	100

Все больные анализируемой группы подверглись хирургическим и/или интервенционным вмешательствам.

Нами изучены клинические данные 488 больных раком желудка с декомпенсированным стенозом, оперированных за период с 1993 по 2007 гг. Контрольную группу составили больные без стеноза выходного отдела в количестве 2085.

Показателем декомпенсированных стенозов мы считаем: 2-3 эпизода рвоты в течение недели и существенные нарушения эвакуации, выявленные рентгенологически.

Изучая топику опухолевого процесса, мы установили, что поражение антрального отдела имеет место у 387 пациентов основной группы; переход опухолевого процесса в 12-перстную кишку диагностирован у 36 больных. Степень инвазии 12-перстной кишки имеет решающее значение для выбора тактики лечения и объема хирургического вмешательства.

У 280 больных основной группы гистологически был установлен диффузный тип опухоли, кишечный тип имел место в 188 случаях.

Поражение серозного покрова желудка и переход опухолей на соседние анатомические структуры (критерий Т₃, Т₄) диагностирован у 434 больных основной группы. малоинвазивный метастатический рак желудок

У 228 больных (59%) выявлено врастание опухоли в соседние структуры. В 34% случаев имелось поражение брыжейки поперечно-ободочной кишки; прорастание опухоли в левую долю печение и поджелудочную железу установлено у 33 и 34 пациентов соответственно.

Анализ состояния регионарных лимфатических узлов у больных раком желудка, осложненным декомпенсированным стенозом привратника, показал, что метастазы обнаружены у 90,1% больных.

Распределение больных основной и контрольной групп по критерию `N' представлено на рисунке 1

Рис. 1. Распределение больных по критерию N.

У 34,4% больных раком желудка с декомпенсированным стенозом выходного отдела имело место наличие отдаленных метастазов в печени и по брюшине.

97,5% больных раком желудка, осложнившимся стенозированием выходного отдела, получили оперативное лечение: 380 больным выполнены резекционные операции; 108 больных получили симптоматическое пособие (формирование обходного гастроэнтероанастомоза - 80 и имплантация самораскрывающихся металлических стентов выполнена у 28).

У 372 больных раком желудка, осложненным декомпенсированным стенозом выходного отдела, основной группы выполнены гастрэктомия и дистальная субтотальная резекция (табл. 3), в то время как в контрольной группе - у 2031 пациента.

Таблица 3

Объемы операций у больных раком желудка, осложненным декомпенсированным стенозом выходного отдела (%)

Объем операции	Основная группа	Контрольная группа
Гастрэктомия	137	1215
Дист. субтотальная резекция	235	816
ГПДР	8	15
Гастроэнтероанастомоз	80	9
Эксплоративная лапаротомия	--	30
ВСЕГО	460	2085

Резектабельность опухолей в основной группе больных составила 77,8% (380 из 488) и в контрольной 98,1% (2046 из 2085), разница статистически значима (p=0,02).

Радикальные и нерадикальные операции выполнены у 144 и 316 больных основной группы, соответственно. В то же время у больных контрольной группы картина иная - радикальные операции выполнены в 1539, нерадикальные - в 546 случаях.

Нами установлены причины производства нерезекционных операций у 108 больных: прорастание опухоли в соседние органы (88); метастазы в забрюшинные л/узлы (56) и диссеминация по брюшине (30); поражение печени (36).

Основными причинами выполнения паллиативных резекций у 156 больных были: инвазия смежных органов в 52 случаев, диссеминация по брюшине и метастазы в печени у 25 и 24 соответственно.

Большая местная распространенность опухолевого процесса у больных раком желудка со стенозом выходного отдела закономерно привела к тому, что у 76,2% больных выполнялись комбинированные резекции.

При интраоперационном выявлении поражения верхнее-горизонтального отдела 12-перстной кишки, головки поджелудочной железы возможно выполнение гастропанкреатодуоденальной резекции, если нет данных за наличие метастазов в печени или парааортальные лимфоузлы, диссеминацию опухоли по брюшине, а также при хорошем общем состоянии и функциональной переносимости операции больным. У 8 больных из основной группы мы выполнили такой объем операции.

Рисунок 2. Кривые выживаемости оперированных больных основной и контрольной групп

Всего в 26,5% случаев отмечены осложнения в послеоперационном периоде. Число так называемых "хирургических" осложнений в послеоперационном периоде в зависимости от объема хирургического вмешательства достоверно не различаются.

Отдаленные результаты обосновывают активную хирургическую тактику у больных раком желудка, осложненным стенозом выходного отдела (Рис. 2). 5-летняя выживаемость в основной группе больных составляет 22%, контрольной - 59%.

В качестве критериев, влияющих на выживаемость больных были изучены следующие прогностические факторы (табл. 4).

Таблица 4

5-летняя выживаемость оперированных больных основной группы в зависимости от прогностических факторов

Прогностические факторы	5-летняя выживаемость (%)
Резекция желудка	да	25,9
	нет	0
Радикальность резекции	радикальная	44,8
	паллиативная	7,4
Метастазы в печень	нет	24,5
	есть	0
Инвазия серозы	да	13
	нет	87,9
Гистологический тип	кишечный	27,5
	диффузный	15,4

Панкреатодуоденальная резекция в сочетании с резекцией желудка или гастрэктомией при раке желудка нами выполнена у 25 больных. Мы выделяем следующие показания к ГПДР при раке желудка:

Ш инвазия головки поджелудочной железы;

Ш метастазы в ретропанкреатодуоденальные л/узлы и узлы по нижнему краю поджелудочной железы.

Метастазы в л/узлы корня брыжейки мы считаем противопоказанием для ГПДР, хотя ранее они признавались показанием к таковой. Объемы резекции представлены в таблице 5.

Таблица 5

Объемы панкреатодуоденальной резекции у больных раком желудка

Объем резекции	Кол-во больных
Гастропанкреатодуоденальная резекция	8
Панкреатодуоденальная резекция, гастрэктомия, спленэктомия	14
Гастропанкреатодуоденэктомия, спленэктомия	3
Всего	25

После гастропанкреатодуоденальной резекции реконст-руктивный этап выполнен с использованием длинной петли, формированием холедохоэнтероанастомоза, панкреатоэнтеро-анастомоза, межкишечного анастомоза и гастроэнтеро-анастомоза. Средняя продолжительность операции - 7 час. (интервал 5--11 ч). Средняя кровопотеря - 1000 мл.

При гистологическом исследовании удаленного препарата у 10 больных инвазии в поджелудочную железу не было, у остальных больных имелось микроскопически подтвержденное врастание в поджелудочную железу.

Метастазы в л/узлы выявлены у 19 больных, при этом метастазы в ретропанкреатодуоденальные лимфоузлы гистологически подтверждены во всех случаях, когда интраоперационное их выявление служило показанием к выполнению ГПДР. Послеоперационные осложнения возникли у 15 (60%) больных.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

У 16 пациентов на разных сроках наблюдения зарегистрировано прогрессирование заболевания. Самой частой локализацией рецидива являлись л/узлы - у 11 пациентов.

Общая 5-летняя выживаемость составила 19%, медиана жизни составила 13 месяцев. Выживаемость была лучше при R0 резекциях, чем при R1/2: 1-летняя выживаемость составила 61% и 38%; 5-летняя - 23% и 0% соответственно (Рис. 3).

Рисунок 3. Выживаемость после ГПДР в зависимости от радикальности операции (р=0,05).

Гистологически подтвержденное врастание опухоли в поджелудочную железу достоверно ухудшало прогноз: медиана жизни составила 11 месяцев при врастании опухоли, и 23 месяца при отсутствии инвазии (р=0,05).

Имплантация самораскрывающихся металлических стентов в пилородуоденальную зону при стенозирующем неоперабельном раке дистального отдела желудка выполнена у 28 больных. Показанием служил рак желудка с метастазами в печень (3 больных), забрюшинные л/узлы (5), диссеминация опухоли по брюшине (13) или наличие более 2 зон метастазирования (7). У 19 больных выявлено поражение антрального отдела, у 9 опухоль распространялась также на тело желудка.

Мы применяли нитиноловые стенты российских и зарубежных фирм (Cook (США) и M.I. Tech (Южная Корея).

Непосредственных и ближайших серьезных осложнений не отмечено ни у одного больного. У 4 больных в течение 1-2 дней сохранялась тошнота, у 5 - дискомфорт и умеренные боли в эпигастрии и правом подреберье.

Энтеральное питание восстановлено у 26 больных. На 5 день после установки стента 22 больным был назначен общий стол.

Миграция стента является грозным и трудно контролируемым осложнением. У 2 больных отмечалось смещение непокрытого стента в дистальном направлении, они фиксировались в начальных отделах 12-перстной кишки. У этих больных установлены дополнительные стенты в зону пилородуоденального перехода.

Нами изучены результаты лечения 432 больных раком желудка, осложненным кровотечением за период с 1995 по 2007 г.

Определяющим фактором в клинике желудочных кровотечений и критерием для классификации, а также выбора тактики лечения является объем кровопотери. Мы разделили больных на две группы: 1 - 290 больных с небольшим объемом кровопотери, без гемодинамических нарушений (клинически проявляющимся или не проявляющимся кровотечением, т.е. хроническое, скрытое кровотечение); 2 - 142 больных со значительным объемом кровопотери и нестабильной гемодинамикой (острое, профузное кровотечение).

Большой интерес представляет анализ распространенности опухоли, в первую очередь, глубины инвазии стенки желудка. Анализ показал, что доля случаев инвазии опухолью соседних структур (Т₄) в наших наблюдениях составила всего 37%.

Кровотечение также может возникнуть даже при раннем раке желудка или прорастании мышечного слоя, впрочем, частота этих случаев составила по 5% соответственно.

Анализ состояния регионарных лимфатических узлов у больных раком желудка, осложненным кровотечением, показывает, что в большинстве случаев (71%) имеется метастатическое поражение регионарных л/узлов (307 больных: у 107 установлен критерий N₁, у 200 - N₂).

Кровотечение из опухоли, особенно если оно профузное, является основным фактором, определяющим активную хирургическую тактику, независимо от клинической стадии рака желудка. Надо отметить, что активная хирургическая тактика не только предотвращает смертельный исход от желудочного кровотечения, но и является залогом для полного выздоровления больного от основной болезни, при радикальности операции.

Анализ частоты кровотечения из опухоли желудка в зависимости от формы ее роста показал, что в исследуемой группе преобладают язвенно-инфильтративные (41,2%) и язвенные (33,6%) формы роста опухолей.

Надо отметить, что профузное кровотечение, сопровождающееся гемодинамическими нарушениями, наблюдалось только при язвенных и язвенно-инфильтративных формах роста опухоли.

Многие исследователи обсуждают зависимость кровотечения при раке желудка от локализации опухоли Поражение кардиального или антрального отделов нами выявлено относительно редко (6,25% и 7,4% случаев соответственно), при этом опухоль, локализуясь в анатомически узких отделах желудка, в первую очередь проявляется нарушением проходимости.

Явно преобладали больные с поражением тела желудка (21,06%), в том числе, с тотальным поражением (24,7%). У 107 пациентов выявлен тотальный рак желудка, что означает поражение двух и более половины третьего отдела желудка.

Изучая морфологическую структуру опухоли у больных раком желудка, осложненным кровотечением, следует отметить, тот факт, что в 248 случаях (57,4%) имел место диффузный тип по Лаурену. Аденокарцинома, высоко- и умерено-дифференцированная (кишечный тип) диагностирована у 167 (38,6%) пациентов

Обобщая клинико-морфологические особенности рака желудка, осложненного кровотечением, следует отметить, что характерно преобладание больных моложе 60 лет, с поражением более 2 отделов желудка, язвенной и язвенно-инфильтративной формой роста опухоли, частым возникновением кровотечений из области малой кривизны. У большинства пациентов имеется прорастание всех слоев стенки желудка, а также метастазы в регионарные л/узлы; более чем у трети больных выявлены отдаленные метастазы.

Известно, что инфузионно-трансфузионная терапия, проводимая у больных с острыми массивными кровотечениями должна выполнять несколько задач: поддерживать сердечный выброс и достаточную кислородную емкость крови, обеспечивать кислород-транспортную функцию крови, а также стабилизацию системы гемостаза. Оптимальным методом в этой связи считают инфузионную гемодилюцию.

Выбор раствора, используемого для восполнения дефицита ОЦК, должен зависеть от конкретной клинической ситуации, но первостепенное значение имеет быстрота восстановления адекватного артериального транспорта кислорода.

Для более быстрой стабилизации гемодинамики при выраженной гиповолемии следует отдавать предпочтение не кристалловидным, а коллоидным растворам, которые характеризуются следующими качествами:

Коллоидные растворы: 1) концентрация натрия в пределах 130-155 ммоль/л; 2) КОД, обусловленное наличием субстанций большой молекулярной массы; 3) способность удерживать жидкость в сосудистом русле; 4) способность поддерживать или увеличивать ОЦК; 5) более медленное, чем у кристаллоидов, выведение через почки; 6) значительно более продолжительный, чем у кристаллоидов, волемический эффект.

Показания к гемотрансфузии должны быть очень строгими. Это особенно важно в свете последних данных об иммунодепрессивных состояниях. Несмотря на все имеющиеся ограничения к гемотрансфузии, показанием к ее назначению служит значительное уменьшение уровня гемоглобина.

Ориентировочно этот уровень может быть равен 80 г/л, но до недавнего времени показанием к гемотрансфузии считалось снижение уровня гемоглобина крови ниже 100 г/л. Наиболее достоверным обоснованием гемотрансфузии является уровень транспорта кислорода и особенно его потребление тканями.

В настоящее время показания к переливанию эритроцитарной массы значительно сужены, и производится оно с единственной целью - коррекция анемии и улучшение транспорта кислорода; переливание эритроцитарной «профилактически» или с целью восполнения ОЦК не показано.

Анемия, какой степени выраженности требует коррекции трансфузией? Этот вопрос следует решать индивидуально, с учетом исходного и актуального уровня гемоглобина, клинических проявлений гипоксии и показателей оксиметрии и кислотно-щелочного баланса крови. Как правило, острое снижение гемоглобина ниже 8 г/л требует переливания эритроцитарной массы.

Мы проанализировали данные 208 больных, получавших эритроцитарную массу, а также ее количество и время гемотрансфузии за 2 недели до хирургического вмешательства, во время него, и в течение 2 недель после него; 224 пациентам эритроцитарная масса не переливалась. 57 получили одну дозу эритроцитарной массы, 72 больных - 2 дозы, 79 больных - 3 и более дозы.

Больные с острыми желудочными кровотечениями были оперированы в сроки от одного часа до двенадцати часов с момента выявления кровотечения. При этом большая часть больных (44%) оперированы в течение первых 3-6 часов после выявления желудочного кровотечения, около трети больных - в течение первых 3 часов, наименьшую группу составили больные, оперированные в период 6-12 часов от начала кровотечения.

При хронических кровотечениях половина больных оперирована в течение 2 недель, треть больных - в течение недели. Только незначительная часть больных (1,7%) подверглась оперативным вмешательствам позднее 2-недельного срока.

Причинами такого относительно длительного предоперационного периода послужили: необходимость уточнения распространенности опухолевого процесса, плохо корригируемые изменения гомеостаза и необходимость лечения сопутствующих заболеваний. Особое внимание уделялось оценке распространенности процесса - 124 (43%) больным выполнялась диагностическая лапароскопия.

Объемы выполненных оперативных вмешательств представлены в таблице 5.

Таблица 5

Объемы операции у больных раком желудка в зависимости от характера кровотечения (%)

Объемы операции	Кровотечение	ВСЕГО
	острое	хронич.
Гастрэктомия	81 (57%)	117 (40,3%)	198 (45,8%)
Прокс. резекция	19 (13,4%)	59 (20,3%)	78 (18%)
Дист. резекция	31 (21,9%)	96 (33,2%)	127 (29,3%)
Гастроэнтероанастомозы	-	18 (6,2%)	18 (4,2%)
Перевязка желуд. сосудов	11 (7,7%)	-	11 (2,5%)
ВСЕГО	142 (100%)	290 (100%)	432 (100%)

Анализ резекционных вмешательств при кровотечениях показывает, что гастрэктомии чаще выполнялись при остром кровотечении: 57% против 40,3%. Частота резекций желудка составила 35,2% против 52,4% (разница статистически значима, р=0,02).

Из 403 резекционных вмешательств 217 (53,8%) носили паллиативный характер (включая операций у 165 пациентов с отдаленными метастазами). У 52 больных операция классифицировалась как паллиативная из-за наличия микро- или макроскопической остаточной опухоли в зоне операции. Среди паллиативных вмешательств 132 операции классифицировались как R2 (макроскопическая остаточная опухоль), 85 операций - как R1 (микроскопическая остаточная опухоль, элементы опухоли по линии резекции, «радикальная» резекция желудка и отдаленного метастаза и т.д.). Характер резекционного вмешательства (радикальное - R0 или паллиативное - R1 R2) в зависимости от интенсивности кровотечения представлен в таблице 6.

Таблица 6

Радикальность резекции в зависимости от интенсивности кровотечения

Объемы резекций	Кровотечение
	острое	хроническое
Радикальные резекции	46 (35,1%)	140 (51,5%)
Паллиативные резекции	85 (64,9%)	132 (48,5%)
ВСЕГО	131 (100%)	272 (100%)

Паллиативные резекции достоверно чаще выполнялись при профузном кровотечении, радикальные - при хроническом (разница статистически значима, р=0,002).

Обсуждая хирургическое лечение рака желудка, осложненного кровотечением, следует остановиться на вопросах, касающихся спленэктомии при раке желудка и показаний к ней. Известно, что спленэктомия при раке желудка должна выполняться и является частью лимфодиссекции D2. В РОНЦ разработана методика сохранения селезенки с выполнением полноценной лимфодиссекции по ходу селезеночных сосудов и в воротах селезенки.

Сохранение селезенки при раке желудка, осложненном кровотечением, целесообразно по нескольким соображениям: во-первых, как богато кровоснабжаемого органа, влечет за собой дальнейшее уменьшение ОЦК, что крайне нежелательно при кровотечении; во-вторых, удаление селезенки, как гемопоэтического органа, затрудняет период реконвалесценции после кровотечения.

Из 276 гастрэктомий и проксимальных резекций в анализируемой нами группе больных спленэктомия произведена у 215, у 62 выполнена «спленосохранная» операция.

Послеоперационная летальность составила 9,8% (14 больных из 142) при профузном кровотечении и 7,5% (22 больных из 290) при хроническом; разница статистически не достоверна (р=0,4).

Мы анализировали также структуру послеоперационных осложнений в зависимости от объема хирургического вмешательства (табл. 7)

Таблица 7

Послеоперационные осложнения и летальность в зависимости от объема операции (%)

Объемы операции	Кровотечение
	острое	хроническое
	осложн.	летальн.	осложн.	летальн.
Гастрэктомия	27,1±1,8	9,8±1,4	18,8±2,6	7,6±2,3
Прокс. резекция	21±1,4	5,2±1,6	18,6±1,4	3,4±1,8
Субтот. резекция	16±1,5	-	12,5±1,4	3,1±1,5
Нерезекц.операции	54,5±2,4	45,5±2,4	55,5±1,4	44,4±2,5
Всего	28,2±4,2	9,8±1,8	22,8±3,2	7,5±2,6

Структурный анализ осложнений, в зависимости от вида операции, показал, что в обеих группах преобладали осложнения после гастрэктомий (27,1?1,8% и 18,8?2,6% соответственно).

Самая высокая частота послеоперационных осложнений и летальности отмечена после нерезекционных операций. Летальность составила 45,5% (5 больных) при профузном кровотечении и 44,4% (8 больных) - при хроническом.

Нерезекционные вмешательства выполнены при массивных местно-распространенных нерезектабельных опухолях, так как при возможности резекции предпочтение отдавалось паллиативным резекциям.

Отдаленные результаты лечения у больных, перенесших нерезекционные операции, крайне неудовлетворительные. У 17 выживших больных медиана жизни составила 3,4 мес.; средняя продолжительность жизни - 4,2 мес.

Отдаленные результаты лечения в группе больных, перенесших радикальные гастрэктомии и резекции, изучены у 173 пациентов. Срок наблюдения составил от 3 до 182 мес. Общая 5-летняя выживаемость составила 32,4% после радикальных операций, 3-летняя - 45,3%. Средняя продолжительность жизни составила 33,5 мес.

Монофакторный анализ лечение- и опухоль-зависимых факторов показал, что критерии T, N, возраст старше 50 лет, выполнение сплеэктомии и переливание эритроцитарной массы являются достоверными прогностическими факторами.

Факторный анализ показал прогностическую значимость таких известных опухоль-ассициированных факторов, как глубина инвазии и поражение регионарных лимфоузлов. Так, при глубине инвазии Т₁ 5-летняя выживаемость составила 71%, при Т₃ - 42%, при инвазии соседних структур 5-летний срок наблюдения пережили только 22% больных.

У больных без метастазов в регионарные лимфоузлы 5-летняя выживаемость составила 65,2%, при N₁ - 26,7%, при N₂ - 9,7%. Выживаемость была достоверно выше у пациентов старше 50 лет - 42,8% против 26,9%.

Спленэктомия достоверно ухудшала прогноз у больных раком желудка, осложненным кровотечением в анализируемой группе. При сохранении селезенки с полноценной диссекцией в воротах 5-летняя выживаемость была достоверно выше, чем при выполнении спленэктомии (42,5% против 15,5%; р<0,05).

Следующий прогностический фактор, достоверно влиявший на выживаемость - переливание эритроцитарной массы, которое в периоперационном периоде имело достоверно неблагоприятное влияние на прогноз: 5-летняя выживаемость составила 36,4% у больных, не получавших трансфузий против 20,5% при переливании эритроцитарной массы.

Таким образом, достоверными прогностическими факторами, влияющими на выживаемость больных раком желудка, осложненным кровотечением, после радикальных операций являются: глубина инвазии опухоли, статус регионарных л/узлов, выполнение спленэктомии. Такие неблагоприятные факторы, как возраст до 50 лет, диффузный тип опухоли по Lauren, объем резекции, острое кровотечение не имели независимого характера.

Паллиативная операция - это вмешательство, основной целью которого является улучшение качества жизни пациента или устранение симптомов при распространенной злокачественной опухоли. Рациональность паллиативных резекций при раке желудка состоит в устранении имеющейся или возможной перфорации опухоли, кровотечения, стеноза выходного или входного отделов желудка, что приводит к повышению чувствительности опухоли к последующей химиотерапии.

Мы проанализировали результаты лечения 967 больных раком желудка, подвергшихся паллиативным (относительно и абсолютно некуративным по JRSGC) резекционным вмешательствам. С целью повышения наглядности анализируемого материала мы разделили все некуративные операции на паллиативные резекции и резекции желудка с синхронной резекцией отдаленных метастазов. Паллиативные резекции, в свою очередь, в зависимости от характера операции, разделены на R1 (опухолевые клетки по линии резекции) и R2 (остаточная опухоль: местная или отдаленный метастаз) резекции.

Некуративные (R1/ R2) резекции выполнены 921 больному, остальным 46 произведены относительно-некуративные резекции (всего 967, в том числе, 921 - после R1 и R2 резекции, и 46 после симультанных операций).

Из 967 больных практически половину составили пациенты с осложненным течением рака желудка - 453(46,8%) больных (табл. 8).

Таблица 8

Распределение паллиативных резекций при осложненном течении рака желудка.

Течение заболевания	Количество больных (%)
Кровотечение	217 (22,4)
Стеноз	236 (24,4)
Не осложненное течение	514 (53,2)
ВСЕГО	967 (100)

Таким образом, частота паллиативных резекций у больных раком желудка с осложненным течением (453 из 921) достоверно выше (p=0,0001), чем среди всех больных, оперированных за тот же период (514 из 2085).

Паллиативные куративные (лечебные) резекции выполнены 46 больным, из них 22 выполнена резекция желудка и печени по поводу ее метастатического поражения, у 24 резекция желудка сочеталось с удалением метастатически пораженных яичников.

Как видно из таблицы резекции R2 достоверно чаще выполнялись при локализации опухоли в антральном отделе желудка, а также при тотальном раке желудка. R1 резекции чаще выполнялись у больных с локализацией опухоли в проксимальном отделе желудка (табл. 9).

Таблица 9

Распространенность опухоли по желудку

	Группа R2	Группа R1	р
Антральный отдел	92	64	0,01
Тело	42	63	0,1
Проксимальный отдел	105	123	0,2
Кардиальный отдел	95	167	<0,001
Тотальное поражение	107	63
Всего	441	480

При распределении больных согласно гистологической классификации по Lauren, мы пришли к выводу, что кишечный тип опухоли имел место у 242 больных, перенесших R2 резекции и у 236 больных, которым выполнены резекции R1; диффузный тип, соответственно, у 202 и 241 пациента.

Наши наблюдения показывают, что даже при раннем раке желудка возникает необходимость в выполнении паллиативных резекций (7 больных).

Анализ состояния регионарных л/узлов у больных раком желудка, перенесших R2 резекции показал, что метастазы обнаружены в 95,5% случаев, чаще, чем у больных после R1 резекции (57,5%).

В зависимости от наличия отдаленных метастазов (критерий М) больные распределились следующим образом (табл. 10).

Таблица 10

Распределение больных в зависимости от наличия отдаленных метастазов

	R2	R1	p
М0	66(7,1%)	342(37,1%)	<0,001
М1	375(40,7%)	138(15%)	<0,001

Изучая метастатический потенциал опухоли у больных, подвергавшихся паллиативным резекциям, следует отметить, что наличие отдаленных метастатических очагов диагностировано у 375 (40,7%) больных после R2 резекции, в то время после R1 резекции - у 138(15%) пациентов.

Объемы операции у больных раком желудка, перенесших паллиативные резекции представлены в таблице 11.

Таблица 11

Объемы паллиативной резекции

Объем операции	R2	R1
ГЭ	87	96
ГЭ с резекцией пищевода	25	123
лапаротомным доступом	17	56
тораколапаротомным доступом	8	67
ДР	279	60
ПР	50	201
лапаротомным доступом	17	168
тораколапаротомным доступом	33	33
ВСЕГО	441	480

Причины выполнения паллиативных операций представлены в таблице 12.

Таблица 12

Локализация остаточной опухоли

	R2	R1	P
Линия резекции	0	369	<0,001
Лимфоузлы	207	0	<0,001
Диссеминация по брюшине	175	89	<0,001
Ложе опухоли	101	22
Висцеральный метастаз	168	0	<0,001

Мы провели структурный анализ послеоперационных осложнений в зависимости от объема хирургического вмешательства (табл. 13).

Таблица 13

Непосредственные результаты хирургического лечения больных раком желудка осложненного декомпенсированным стенозом (n, %, ДИ₉₅)

Характер операции	П/о осложнения	Летальность
R2 резекции	216 (49%, ДИ95 - 26,4-62,1%)	30 (7%, ДИ95 - 3,7-12,9%)
R1 резекции	294 (61%, ДИ95 -33,6-79,4%)	21 (4%, ДИ95 -1,2-7,2%)
ВСЕГО	504 (54,7%, ДИ95- 22,6-67,4%)	51 (5,6%, ДИ95 -2,7-9,8%)

В первую очередь следует учитывать, что в группе R1 резекций чаще выполняли гастрэктомию, а также спленэктомию и лимфодиссекцию D2. И второй решающий фактор - это выбор пациентов для R2 резекции. Как уже отмечалось, решение о выполнении R2 резекции часто принималось до операции, соответственно проводился выбор пациентов, имеющих компенсированный соматический статус.

Полученные данные указывают на то, что паллиативные R2 резекции при раке желудка можно выполнять с низкой частотой послеоперационных осложнений и летальностью.

Изучение отдаленных результатов паллиативных резекций имеет большое практическое и научное значение. В отношении паллиативных резекций это утверждение более чем справедливо.

Общая выживаемость после паллиативных резекций по Kaplan-Meier показывает, что продолжительность жизни была достоверно выше в группе больных после R1 резекций, чем после R2 (15,3 месяцев против 8,5 месяцев; p =0.001).

Для выявления факторов, влияющих на выживаемость после паллиативных резекций, выполнен моно- и многофакторный анализ по Cox.

При монофакторном анализе достоверно на выживаемость влияли следующие факторы: осложненное течение заболевания, наличие висцерального метастаза, R2 резекция, наличие более 1 варианта метастаза (например, метастазы в печень и по брюшине), наличие остаточной опухоли на брюшине, л/узлах и возраст больше 65 лет.

Объемы резекционного оперативного вмешательства, после которых выявлено микроскопическая остаточная опухоль по линии/линиям пересечения органа представлены в таблице 14.

Таблица 14

Объемы резекций с оставлением микроскопической опухоли по линии пресечения

Объем операции	n=369
Гастрэктомия	161 (43,6%)
Из них тораколапаротомным доступом	49 (13,2%)
Проксимальная резекция	160 (43,3%)
Из них тораколапаротомным доступом	28 (7,5%)
Дистальная резекция	48 (13,0%)

В ...