Хирургическое лечение некоторых осложненных и распространенных форм рака желудка

Для анализа выживаемость после D2 операций в зависимости от края резекции мы разделили на группы по количеству пораженных л/узлов (до 5 и более 5 узлов), так как именно такая стратификация представляется нам наиболее достоверным и значимым. Количество больных в группе R1 с поражением более 5 л/узлов было 176, в группе R0 - 318. Выживаемость достоверно отличается при поражении до 5 л/узлов: при отсутствии опухоли по линии резекции 5-летняя выживаемость составила 44%, при наличии - 0%, разница статистически значима (p=0,003). При поражении более 5 л/узлов прогностическая значимость края резекции теряется. Многофакторный анализ также подтвердил эту закономерность

Одномоментная резекция желудка с удалением отдаленных метастазов выполнена у 46 больных раком желудка с метастазами в печени (n=22) и яичники (n=26). Следует подчеркнуть, что здесь рассматриваются только случаи «относительно некуративных» резекций, что подразумевает удаление всех макроскопических проявлений заболевания - как первичного очага с зоной регионарного метастазирования, так и отдаленных метастазов. Распределение больных раком желудка в зависимости от локализации отдаленного метастаза представлено в табл. 18.

Таблица 18

Распределение оперированных больных в зависимости от локализации отдаленного метастаза

У 8 больных метастазы в печень были диагностированы на дооперационном этапе, у остальных больных - после лапаротомии.

В большинстве случаев (у 9 больных) операция выполнялась при осложненном течении рака желудка (наличии стеноза выходного отдела у 5 и кровотечении у 4. Наличие осложнения рака желудка сыграло решающую роль в выборе тактике лечения у этих больных.

Количество метастазов в печени было 1 у 8 больных, 2 у 5, 3 у 4-х больных, и по 5 - у пяти пациентов. Размеры метастатических узлов колебались от 1 см до 7 см, средний размер - 3 см. Унилобарное поражение установлено у 13 больных, билобарное - у 9.

Хирургическое лечение состояло в дистальной субтотальной резекции желудка (7 пациентов) или гастрэктомии (15 пациентов). Все операции выполнены с лимфодиссекцией D2. Объем резекции печени: левосторонняя гепатэктомия - 5, левосторонняя лобэктомия - 4, атипичные резекции - 13 больных.

Таким образом, в 13 случаях выполнена атипичная резекция печени: резекция обеих долей у 5 больных, резекция правой доли у 5 больных и резекция левой доли - у 3.

Прогностическое значение имели следующие факторы: количество узлов, лобарность поражения и размер узла. Примечательно, что все прогностические факторы являются опухоль-ассоциированными и характеризуют поражение печени. Факторы, характеризующие первичную опухоль, не влияли на прогноз.

Практически у 92% больных в нашей серии выявлены метастазы в регионарные лимфоузлы, однако поражение лимфоузлов второго порядка диагностировано только у троих. Таким образом, «резектабельные» метастазы в печень могут реализоваться даже при N0 стадиях.

За анализируемый период оперировано 24 больных раком желудка с синхронными метастазами в яичники. Мы не исследовали больных с метахронно развившимися метастазами в яичники, а также оперированных пациенток, у которых метастазы Крукенберга сочетались с диссеминацией по брюшине или другими отдаленными проявлениями заболевания.

Макроскопическая картина первичной опухоли в 60% случаев (9 больных) соответствовала язвенно-инфильтративному типу (Borrmann IV).

Рак желудка, метастазирующий в яичники, чаще локализуется в дистальном отделе и имеет язвенно-инфильтративный или инфильтративный характер роста.

При изучении микроскопической формы опухоли выявлено, что больше чем в половине случаев она была представлена перстневидноклеточным раком (8 больных, 53,3%).

Размеры метастатических яичников колебались от 2 до 20 см. Метастазы в яичники имели строение перстневидноклеточного рака в 41,6% случаев (10 больных), низкодифференцированной аденокарциномы с наличием перстневидноклеточного рака - в 20,8% (5 пациенток), аденокарциномы разной степени дифференцировки - 12,5% (3 больных).

Оперативное вмешательство в большинстве случаев заключалось в ампутации матки с придатками. В некоторых случаях применяли экстирпацию матки с придатками, когда у пациентки выявлялась патология шейки матки в виде эрозий.

Больший интерес представляют, несомненно, отдаленные результаты лечения этих больных. Мы сравнили выживаемость после гастрэктомии с удалением придатков с/без матки (1 группа), после удаления яичника (без вмешательства на желудке) (2 группа) и после симптоматической терапии без противоопухолевого лечения (3 группа). Отдаленные результаты изучены у 24 оперированных больных 1 группы. Средний срок наблюдения над больными составил 16 месяцев, минимальный - 3 месяца, максимальный - 33 месяца.

Медиана жизни после одномоментной гастрэктомии с удалением яичника составила 16,3 мес., максимальная продолжительность - 33 мес. Медиана жизни после овариэктомии без вмешательства на желудке составила 13 месяцев, после симптоматического лечения - 6 месяцев.

Разница в продолжительности жизни между 1-й и 3-ей группами статистически достоверна (p=0,03). 1-летняя выживаемость в 1 группе составила 65%, во 2 группе - 56%, в 3 группе - 62%. 2-летняя выживаемость в 1 группе составила 20%, при этом ни одна больная из 2 и 3 группы не пережила 2 летний срок наблюдения.

Известно, что метастазы рака желудка в яичники отличаются выраженной химиорезистентностью, как правило, превышающей таковую у первичной опухоли. По этой причине удаление метастатических яичников при нерезектабельности первичной опухоли следует считать целесообразной.

ВЫВОДЫ

1. Рак желудка с осложненным клиническим течением чаще характеризуется дистальной локализацией злокачественного процесса(50,1%) с преимущественным поражением малой кривизны, инфильтративным ростом, диффузным микроскопическим типом, высоким метастатическим потенциалом опухоли.

2. Рак желудка, осложненный стенозом выходного отдела, отличается инфильтративным типом роста опухоли, высокой частотой инвазии в серозную оболочку(44,2%), частым прорастанием в смежные анатомические структуры(46,7%), нередко, наличием отдаленных метастазов в лимфоузлы.

3. Наибольшая часть больных раком желудка, осложненным стенозом (до 80%), при отсутствии неблагоприятных факторов прогноза, проживает 5 и более лет.

Благоприятными прогностическими факторами являются: отсутствие инвазии серозного покрова, микроскопический тип опухоли по Lauren, выполнение радикальной резекции.

4. Имплантация металлических самораскрывающихся стентов - малоинвазивный и эффективный метод симптоматической помощи больным раком желудка, осложненным стенозом выходного отдела. Прогноз у больных раком желудка, осложненным стенозом выходного отдела, после паллиативной резекции достоверно лучше, чем при выполнении нерезекционных вмешательств (5-летняя выживаемость составляет 7,9% и 0% соответственно).

5. У больных раком желудка ГПДР показана при интраоперационных признаках прорастания опухоли в головку поджелудочной железы или перехода ее на 12-перстную кишку, при отсутствии висцеральных метастазов и метастазов в парааортальные лимфоузлы.

Прогноз благоприятный при отсутствии истинного врастания в ткань поджелудочной железы (медиана жизни 23 мес. против 11 мес.). Функциональные результаты неудовлетворительные после панкреатодуоденальной резекции в сочетании с гастрэктомией.

6. Результаты хирургического лечения больных раком желудка, осложненным кровотечением, определяются распространенностью опухоли и радикальностью операции. Спленэктомия достоверно ухудшает ближайшие и отдаленные результаты лечения у радикально оперированных больных раком желудка, осложненным кровотечением. Паллиативные резекции при раке желудка, осложненном кровотечением, обоснованы, так как ликвидируют непосредственную угрозу для жизни больного. 65% всех операций при остром кровотечении и 48% при хроническом носили паллиативный характер.

7. Доказана эффективность паллиативных резекций у больных с осложненным и распространенным раком желудка на основании изучения ближайших и отдаленных результатов. Паллиативные R2 резекции у больных раком желудка сопровождаются большим количеством послеоперационных осложнений, однако частота тяжелых осложнений после R2 и R1 резекций достоверно не различалась (22% против 29%, p =0,049).

8. Опухолевые клетки по линии резекции чаще выявлялись после гастрэктомии, у больных с диффузным микроскопическим типом роста и язвенно-инфильтративной формой опухоли. При отсутствии опухоли по линии резекции 5-летняя выживаемость составила 44%, при наличии - 0%. При поражении более 5 лимфоузлов прогностическая значимость края резекции теряется.

9. Синхронная резекция печени и овариоэктомия по поводу метастазов рака желудка показаны в случае отсутствия других отдаленных метастазов, выполнения R0 резекции желудка, наличия возможности выполнения макроскопической радикальной резекции пораженных органов. Увеличения продолжительности жизни после резекции печени следует ожидать у больных, имеющих солитарные метастазы в печени размерами меньше 5см.

10. Прогностические факторы при осложненном и распространенном раке желудка выступают: локализация, морфологическое строение, тип роста опухоли, объем резекции и ее радикальность, количество метастатически пораженных лимфоузлов, наличие положительного края резекции.

Практические рекомендации:

1. Нерезекционные операции при раке желудка, осложненном кровотечением, сопровождаются высокой частотой послеоперационной летальности и осложнений и должны выполняться в исключительных случаях.

2. Эффективность спленосохранных оперативных вмешательств при раке желудка доказана. Они могут выполняться в специализированных лечебных учреждениях.

3. Повторная операция у больных с положительным краем резекции оправдана при условии, что выполнена лимфодиссекция D2, и количество пораженных лимфоузлов не превышает 5.

4. При отсутствии других отдаленных метастазов показано удаление метастатических яичников при раке желудка

5. Сегментэктомии и атипичные резекции печени оправданы при метастазах рака желудка.

6. У больных, перенесших паллиативные резекции при раке желудка, достоверно неблагоприятное независимое прогностическое значение имеют 2 фактора: возраст старше 65 лет и осложненное течение заболевания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дуоденопластика при раке желудка и нижней трети пищевода / Р.З. Юлдошев / Мат. I конгресса онкологов Республики Узбекистан. - Ташкент. - 2005. - С 342.

2. Интраоперационные и ближайшие послеоперационные осложнения у больных после гастрэктомии / Р.З. Юлдошев / Мат. I конгресса онкологов Республики Узбекистан. - Ташкент. - 2005. - С 343.

3. Результаты хирургического лечения больных молодого и старческого возраста, оперированных по поводу опухолей ЖКТ / Р.З. Юлдошев / Мат. I конгресса онкологов Республики Узбекистан. - Ташкент. - 2005. - С 345.

4. Применение экспресс цитологического метода диагностики для интраоперационного обнаружения опухолевых клеток по линии резекции желудка / Р.З. Юлдошев, М.Т. Рахматов / Материалы IV съезда онкологов СНГ. - Баку. - 2006. - С 69.

5. Особенности хирургического лечения рака желудка у больных старческого возраста / Р.З. Юлдошев / Здравоохранение Таджикистана. - 2007. - № 4. - С. 40-43.

6. Интервенционные симптоматические вмешательства у больных декомпенсированным стенозом привратника опухолевой этиологии / И.С. Стилиди, Р.З. Юлдошев, Д.З. Зикиряходжаев, В.Ю. Бохян, Б.И. Долгушин // Известия Академии наук РТ. - 2007. - № 1 (158). - С. 68-77.

7. Рак желудка, осложненный перфорацией опухоли / В.Ю. Бохян, Р.З. Юлдошев, Д.З. Зикиряходжаев // Мат. Конф. «Роль современной медицинской технологии в улучшении качества жизни пациентов». - Турсун-заде. - 2007. - С. 200-201.

8. Лапароскопические симптоматические операции при декомпенсированном стенозе пилорического отдела у больных раком желудка / И.С. Стилиди, В.Ю. Бохян, Р.З. Юлдошев, И.Г. Комаров // Доклады Академии наук Республики Таджикистан. - 2007. - Том 50. - № 1. - С. 85-92.

9. Клинико-морфологические особенности рака желудка с декомпенсированным стенозом пилорического отдела / Р.З. Юлдошев // Доклады Академии наук Республики Таджикистан. - 2007. - Том 50. - № 2. - С. 93-100.

10. Симптоматическое лечение декомпенсированного стеноза пилорического отдела у больных раком желудка / И.С. Стилиди, Р.З. Юлдошев, В.Ю. Бохян, И.Г. Комаров // Проблемы клинической онкологии. - Душанбе. - 2008. - Т. 1. - С. 33-39.

11. Паллиативные операции при раке желудка / Д.З. Зикиряходжаев, В.Ю. Бохян, Р.З. Юлдошев, О.М. Додобаев, З.Х. Хусейнов // Проблемы клинической онкологии. - Душанбе. - 2008. - Т. 1. - С. 116-125.

12. Профилактика острой тошноты и рвоты у больных раком пищевода, получающих химиотерапию / Д.З. Зикиряходжаев, Р.З. Юлдошев, С.А. Бакиев, С.Р. Расулов // Паеми Сино (Вестник Авиценны). - 2008. - № 3. - С. 33-37.

13. Рак желудка, осложненный кровотечением, тактика лечения и анализ прогностических факторов / Д.З. Зикиряходжаев, В.Ю. Бохян, Р.З. Юлдошев, З.Х. Хусейнов, А.А. Сатторов, О.М. Дадабаев// Проблемы гастроэнтерологии. - 2008. - № 4 (37). - С. 66-71.

14. Результаты резекционных и симптоматических операций у больных с декомпенсированным стенозом пилорического отдела желудка / И.С. Стилиди, Р.З. Юлдошев, Д.З. Зикиряходжаев, В.Ю. Бохян// Проблемы клинической онкологии. - Душанбе. - 2009. - Т. 2. - С. 202-214.

15. Роль гастропанкреатодуоденальной резекции в лечении местно-распространенного рака дистального отдела желудка / И.С. Стилиди, Р.З. Юлдошев, Д.З. Зикиряходжаев, В.Ю. Бохян // Проблемы клинической онкологии. - Душанбе. - 2009. - Т. 2. - С. 141-150.

16. Рак желудка, осложненный кровотечением. Тактика лечения и анализ прогностических факторов / Р.З. Юлдошев, Д.З. Зикиряходжаев, В.Ю. Бохян, М.Т. Рахматов, З.Х. Хусейнов // Проблемы клинической онкологии. - Душанбе. - 2009. - Т. 2. - С. 80-86.

17. Комбинированные операции при раке желудка, показания и непосредственные результаты / Р.З. Юлдошев, Д.З. Зикиряходжаев, М.Т. Рахматов // Сибирский онкологический журнал. - 2009. - Томск - Приложение № 2. - Мат. Российской н.-п. конф. к 30-летию НИИО СО РАМН. - С. 185.

18. Роль гастропанкреатодуоденальной резекции в лечении местнораспространенного рака дистального отдела желудка / И.С. Стилиди, Р.З. Юлдошев, Д.З. Зикиряходжаев, В.Ю. Бохян // Сибирский онкологический журнал. - 2009. - Томск - Приложение № 2. - Мат. Российской н.-п. конф. к 30-летию НИИО СО РАМН. - С.

19. Роль гемотрансфузии и тактика хирургического лечения больных раком желудка, осложненным кровотечением / Р.З. Юлдошев, Д.З. Зикиряходжаев, В.Ю. Бохян, О.М. Дадабаев // Паеми Сино (Вестник Авиценны). - 2009. - № 2. - С. 48-54.

20. Прогностическое значение декомпенсированного стеноза при дистальном раке желудка / Р.З. Юлдошев // Проблемы гастроэнтерологии. - 2009. - № 1 (35). - С. 87-93.

21. Комбинированные операции при местно распространенном раке дистального отдела желудка. Р.З. Юлдошев// Здравоохранение Таджикистана. - 2010. - № 2. - С. 36-41.

Размещено на Allbest.ru