Современные подходы к диагностике и лечению остеоартроза коленного сустава

Р14 > 0,5

Р24 > 0,5

Р34 > 0,5

5

Алфлутоп (в/с)

62

8,5 ± 0,8

7,97 ± 0,90

(100%)

*

6

Комбинирование лечение (ФТЛ + остенил в/с)

36

19,0 ± 1,13

14,5 ± 1,02

(79,0 ± 5,9%)

Р16 > 0,5

Р26 > 0,1

Р36 > 0,5

Р46 > 0,2

7

Комбинированное лечение (ФТЛ + алфлутоп в/с)

34

18,0 ± 1,08

15,1 ± 0,89

(83,0 ± 6,4%)

Р17 > 0,2

Р27 < 0,05

Р37 > 0,2

Р47 > 0,05

Р67 > 0,5

В этой группе почти все исходные значения HAQ1 были ниже 20, а значения HAQ3 почти не отличались от HAQ1.

В среднем через год после лечения значения HAQ уменьшались примерно на 20%. Обращает на себя внимание тот факт, что в группах внутрисуставного введения остенила и комбинации его с ФТЛ значения HAQ3 не превышали HAQ2, т.е. отмечено весьма устойчивая положительная динамика (рис. 12). При комбинации ФТЛ с внутрисуставным введением как остенила, так и алфлутопа, доли HAQ3 менее 20 баллов наиболее высокие (79-83%).

Рис. 12. Динамика индекса HAQ в процессе лечения (HAQ1 - исходные значения, HAQ2 - значения после курса локальной терапии, HAQ3 - значения через год после курса локальной терапии).

Была проанализирована динамика ширины РСЩ и УЗ-толщины суставного хряща через 12 мес. после окончания курса локальной терапии относительно исходных величин во всех группах больных.

Изменение РСЩ за год составило в среднем от 0 до 0,04 мм (различия во всех группах недостоверны).

Эта величина меньше темпа естественного прогрессирования ОА КС, составляющего, по данным разных авторов, 0,06-0,6 мм в год [Lawrence J.S. et al., 1989, Register J.-Y. et al., 2002]. Следует отметить, что все обследованные пациенты получали локальную терапию на фоне продолжающегося приема пероральных хондропротекторов, которые также должны тормозить скорость дегенеративных процессов в суставном хряще. Нам не удалось выявить четких закономерностей влияния тех или иных методов локальной терапии на темп рентгенологического прогрессирования ОА.

УЗ-толщина суставного хряща является более субъективным показателем, чем ширина РСЩ, поскольку зависит как от места расположения УЗ-датчика, так и от мнения специалиста ультразвуковой диагностики. В среднем уменьшение УЗ-толщины хряща за год составило 0,01-0,04 мм (различия во всех группах также недостоверны).

Наибольшее уменьшение УЗ-толщины хряща выявлено в группе, получавшей внутрисуставные инъекции алфлутопа: на 5,5% от исходной величины, однако в этой группе исходная толщина хряща была минимальной по сравнению с остальными группами. В то же время динамика РСЩ в этой группе существенно не отличалась по сравнению с динамикой в остальных группах больных, что не позволяет однозначно оценивать полученные данные.

Нам представляется, что применение методов локальной терапии в сочетании с приемом пероральных хондропротекторов способствует торможению процессов деградации суставного хряща, однако для более объективной оценки необходимы проспективные наблюдения.

Прогнозирование отдаленных результатов локальной терапии при ОА КС

Цель прогноза - выявление группы больных с относительно более благоприятным течением ОА КС, состояние которых в результате лечения существенно улучшится или, по крайней мере, останется удовлетворительным. Группа больных с неблагоприятными прогностическими показателями требует более интенсивного консервативного лечения либо, при неудовлетворительном эффекте, обсуждения вопроса об оперативном лечении.

Нами были выбраны следующие прогностические критерии: возраст пациента, ИМТ, ширина РСЩ, исходные уровни: боли по ВАШ, суммарного индекса WOMAC и индекса HAQ. Индекс степени тяжести гонартроза (индекс Лекена) не использовался в связи с его малой вариабельностью и высокой частотой возврата к исходным значениям. Выбранные показатели считались прогностически благоприятными при следующих значениях: возраст менее или равен 70 лет, ИМТ менее 30, ширина РСЩ более 2 мм, уровень боли по ВАШ менее или равен 50 мм, индекс WOMAC менее 100 баллов, индекс HAQ менее или равен 20 баллов.

Выбор граничных значений указанных показателей производился эмпирически - определяли значение прогностического показателя, существенно разделяющее доли (%%) положительных (хороших и удовлетворительных) прогнозируемых результатов и неудовлетворительных результатов в группах «левее» и «правее» граничного условия, если критерий различий по Фишеру соответствует р < 0,01.

На основании анализа результатов 12-месячного наблюдения за больными ОА КС рассчитаны вероятности хорошего или удовлетворительного состояния пациентов в зависимости от прогностических признаков (табл. 14).

Весовые значения показателей методом округления подобраны для удобства таким образом, чтобы их максимальная сумма составляла 10.

Табл. 14. Прогностическая шкала. Весовые значения входных показателей.

Показательi	ВО	ИМТ	РСЩ	ВАШ1	WOMAQ1	HAQ1
Граничное значение	< 70	< 30	> 2	? 50	< 100	? 20
Pi	0,90	0,73	0,89	0,46	0,87	0,91
Hx	0,47	0,84	0,48	0,99	0,56	0,44
Вес Показателя (J)	2,0	1,1	2,0	1,0	1,7	2,2

Максимальная диагностическая неопределенность возникает, если вероятность прогнозируемого состояния (Рi) = 0,5. Наименьшая прогностическая неопределенность у показателей возраста, РСЩ1 и HAQ1. Прогноз состояния больного через год после лечения составляется по сумме весовых значений прогностических признаков (J). Данные представлены в табл. 15.

Табл. 15. Прогноз возможного состояния больных ОА КС через год после курса лечения по сумме весовых значений диагностических показателей

Номер Столбца	1	2	3	4
N	38	14	37	-
Сумма весовых значений (J)	? 5	5,1 - 6,9	? 7	Критерий различия Р13
Прогноз положительный %%	12,5 ± 5,5	неопределенно	93 ± 4,2	< 0,001

Таким образом, при сумме весовых значений прогностических показателей ? 7 вероятность хорошего или удовлетворительного состояния больных через год после лечения превышает 90%. Расчетная верхняя граница вероятности положительных результатов при (J) ? 5 составляет 12,5%. При (J) = 5,1 - 6,9 выбор метода лечения является наиболее неопределенным. Здесь могут играть роль дополнительные данные, в том числе оценка тяжести состояния по индексу Лекена, степень отклонения прогностических показателей от граничных значений и другие признаки.

Разработанная прогностическая схема позволит практическому врачу уже на начальном этапе лечения прогнозировать его результаты и оптимизировать выбор лечебной тактики.

ВЫВОДЫ

1. Инструментальная диагностика остеоартроза коленного сустава должна включать рентгенографию, ультразвуковое исследование, магнитно-резонансную томографию и артроскопию, имеющие различную диагностическую значимость. Наибольшей информативностью обладает метод артроскопии, позволяющий визуализировать все внутрисуставные структуры и дающий полную информацию о степени и распространенности поражения суставного хряща.

2. При использовании артроскопии в качестве эталона для оценки поражения суставного хряща чувствительность и специфичность других методов исследования составляет: для рентгенографии 51% и 98%, для ультразвукового исследования 83,2% и 76,5%, для МРТ 91,6% и 89,4%, соответственно.

3. Синовит у больных остеоартрозом коленного сустава чаще всего диагностируется при артроскопии (у 90,4% больных), несколько реже при магнитно-резонансной томографии (у 72,5% больных) и ультразвуковом исследовании (у 67,7% больных). Чувствительность и специфичность магнитно-резонансной т:омографии в диагностике синовита по сравнению с артроскопией составляет 80,3% и 86,5%, ультразвукового исследования - 70,2% и 87%, соответственно.

4. В развитии и прогрессировании остеоартроза коленного сустава наибольшее значение среди повреждений внутрисуставных структур имеют разрывы медиального мениска, встречающиеся суммарно в 88,5% случаев и лучше всего выявляемые при артроскопии (у 77,1 % больных) и магнитно-резонансной томографии (у 67,5% больных).

5. Внутрисуставное введение препарата гиалуроновой кислоты (остенила) оказывает выраженное положительное влияние на болевой синдром, степень тяжести гонартроза и функцию коленного сустава у больных остеоартрозом, улучшая указанные параметры у 84% больных. При внутрисуставном введении хондропротектора алфлутопа положительная динамика показателей артрологического статуса менее выражена и наблюдается у 67,7% больных.

6. Среди методов физиотерапевтического воздействия (магнитотерапия, лазеротерапия и их сочетание) у больных остеоартрозом наиболее выраженный и стойкий эффект получен при сочетании магнито- и лазеротерапии, наблюдавшийся у 41% больных. Изолированное применение магнитотерапии и, особенно, лазеротерапии обладает менее выраженным и стойким действием.

7. Внутрисуставное введение остенила в сочетании с комплексным применением физиотерапевтических методов по силе и устойчивости действия является наиболее эффективной комбинацией методов локальной терапии при остеоартрозе коленного сустава.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложен алгоритм обследования больных остеоартрозом и шкала прогностических показателей для оценки результатов лечения.

2. Для совершенствования диагностики остеоартроза коленного сустава целесообразно комплексное применение современных диагностических методов, включающее рентгенографию, ультразвуковое исследование, магнитно-резонансную томографию и артроскопию.

3. Рентгенография коленного сустава, несмотря на невысокую чувствительность метода, обладает высокой специфичностью и должна выполняться всем больным для диагностики остеоартроза. Степень сужения рентгеновской суставной щели служит одним из прогностических признаков для оценки эффективности лечения.

4. Ультразвуковое исследование коленного сустава показано для выявления ранних (дорентгенологических) признаков остеоартроза, диагностики поражения периартикулярных тканей, уточнения наличия и степени выраженности воспалительной реакции синовиальной оболочки.

5. Проведение магнитно-резонансной томографии показано для комплексной неинвазивной оценки состояния коленного сустава, в первую очередь, при подозрении на повреждение менисков и крестообразных связок. Магнитно-резонансная томография позволяет наиболее точно определить степень и распространенность поражения суставного хряща, а также выявить раннюю стадию асептического некроза, оказывая существенную помощь в выборе тактики лечения.

6. Показаниями для проведения артроскопии коленного сустава у больных остеоартрозом служат: стойкий болевой синдром и синовит, существующие более 6 недель и не купирующиеся средствами консервативной терапии; выявление свободных внутрисуставных тел на рентгенограммах; разрывы менисков и крестообразных связок, выявленные при МРТ.

7. Выбор метода локальной терапии у больных остеоартрозом должен основываться на анализе исходных клинических (возраст, ИМТ, длительность болезни), инструментальных (ширина РСЩ) и расчетных показателей (уровень боли по ВАШ, индекс WOMAC, индекс HAQ).

8. Изолированное применение лазеротерапии и магнитотерапии, а также внутрисуставного введения алфлутопа показано пациентам моложе 65 лет с умеренным болевым синдромом и 1-2 рентгенологическими стадиями ОА.

9. У пациентов старше 65 лет, с выраженным болевым синдромом и сужением РСЩ ? 2 мм целесообразно применение комбинации физиотерапевтических методов лечения с внутрисуставным введением препаратов (выбор варианта лечения зависит, в том числе, и от сопутствующих заболеваний).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Меньшикова И.В., Бажанов Н.Н., Лучихина Л.В. Новые возможности ранней диагностики и лечения остеоартроза.// Тезисы Всероссийской конференции с международным участием «Медико-социальные проблемы костно-мышечных заболеваний в ХХ1 веке». Научно-практическая ревматология, 2000, №4, с.72-73.

Меньшикова И.В., Бажанов Н.Н., Петухова Н.В. Использование озонотерапии для лечения больных артрологического профиля. //Тезисы докладов 3 Всероссийского съезда ревматологов. Рязань, 2001, с.48.

Меньшикова И.В., Бажанов Н.Н. Применение лечебно-диагностической артроскопии в практике работы артрологического отделения.//Тезисы докладов 3 Всероссийского съезда ревматологов. Рязань, 2001, с.47.

Меньшикова И.В. Лечебно-диагностическая артроскопия у больных остеоартрозом.// Тезисы 4 Конгресса Российского артроскопического общества, 2001, с.55-56.

Меньшикова И.В., Петухова Н.В., Лядов К.В. Роль артроскопии в лечении хронических синовитов коленного сустава.//Тезисы 4 конгресса Российского артроскопического общества, 2001, с.57-58.

Меньшикова И.В., Маколкин В.И. Озонотерапия в лечении больных остеоартрозом.// В сб. «Актуальные проблемы современной ревматологии». Волгоград, 2002, с.86-87.

Меньшикова И.В. Лечебно-диагностическая артроскопия у больных остеоартрозом.// Тезисы Конгресса ревматологов России, Саратов, 2003, с.224.

Меньшикова И.В., Иванчина Т.И., Сергиенко С.И., Петухова Н.В. Применение аппарата Лимфавижн в реабилитации больных после артроскопических вмешательств на коленном суставе.// Тезисы 1 Международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2004». М., 2004, с.201.

Меньшикова И.В., Сергиенко С.А., Пак Ю.В., Иванчина Т.И. Применение остенила в комплексной реабилитации больных остеоартрозом коленного сустава. //Тезисы 6 городской научно-практической конференции «Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной системы». М., 2004, с.153-155.

Меньшикова И.В., Пак Ю.В., Сергиенко С.А. и соавт. Первый опыт внутрисуставного введения препаратов гиалуроновой кислоты в тазобедренный сустав под ультразвуковым контролем при остеоартрозе.// Тезисы 6 городской научно-практической конференции «Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной системы». М., 2004, с.155-157.

Дженжера Н.А., Озеров С.К., Меньшикова И.В. и соавт. Опыт локальной внутрисуставной терапии инъекциями препарата гиалуроновой кислоты остенила в тазобедренный сустав под ультразвуковым контролем при остеоартрозе. //Эхография, 2004, т.5, №4, с.367-370.

Бабырэ В.В., Меньшикова И.В., Дженжера Н.А., Шехтер А.Б. Современные инструментальные методы диагностики синовитов коленных суставов в сравнении с морфологическим исследованием.// Тезисы 4 съезда ревматологов России, г. Казань, 2005. «Научно-практическая ревматология», 2005, № 3, с. 13.

Пак Ю.В., Меньшикова И.В., Сергиенко С.А., Петухова Н.В. Применение препаратов гиалуроновой кислоты при коксартрозе.// Тезисы 4 съезда ревматологов России, г. Казань, 2005. «Научно-практическая ревматология», 2005, № 3, с.95.

Маколкин В.И., Меньшикова И.В. Остеоартроз коленного сустава: современный подход к проблеме лечения.// Терапевтический архив, 2005, №5, с.83-90.

Маколкин В.И., Меньшикова И.В., Дженжера Н.А., Бабырэ В.В. Ультразвуковое исследование (УЗИ) в диагностике синовитов коленного сустава.// Материалы VI конгресса Российского артроскопического общества. Травматология и ортопедия России. Специальный выпуск, 2005, с.81.

Меньшикова И.В., Иванчина Т.И. Комплексное использование методов физиотерапии в реабилитации пациентов после артросокпических вмешательств.//Материалы 6 конгресса Российского артроскопического общества. «Травматология и ортопедия России». Специальный выпуск, 2005, с.86.

Меньшикова И.В., Сергиенко С.А. Опыт применения вискосила (заменителя синовиальной жидкости) после артроскопических вмешательств на коленном суставе у больных остеоартрозом.//Материалы 6 конгресса Российского артроскопического общества. «Травматология и ортопедия России». Специальный выпуск, 2005, с.86.

Неверкович А.С., Лисицын М.П., Меньшикова И.В., Являнский О.Н. Мозаичная хондропластика, Техника выполнения. Клинические результаты.// Материалы 6 конгресса Российского артроскопического общества. Травматология и ортопедия России. Специальный выпуск, 2005, с.92.

Меньшикова И.В., Пак Ю.В. Эффективность локальной инъекционной терапии препаратами гиалуроновой кислоты в тазобедренный сустав под ультразвуковым контролем при коксартрозе.// Тезисы 7 городской научно-практической конференции «Медицинская реабилитация больных с патологией опорно-двигательной и нервной систем». М., 2006, с.152-154.

Меньшикова И.В., Иванчина Т.И. Использование новых методов физиотерапии в реабилитации пациентов после артроскопических вмешательств.//Тезисы 7 городской научно-практической конференции «Медицинская реабилитация больных с патологией опорно-двигательной и нервной систем». М., 2006, с.150-151.

Маколкин В.И., Пак Ю.В., Меньшикова И.В. Коксартроз - вопросы этиологии, эпидемиологии, клинических проявлений и новых подходов к лечению. //Терапевтический архив, 2007, № 1, с.27-31.

Меньшикова И.В., Андрущак Т.И. Современные физиотерапевтические методы в реабилитации больных после артроскопических операций на коленном суставе.// Вестник восстановительной медицины, 2007, № 4, с.53-56.

Меньшикова И.В., Маколкин В.И., Сугурова И.Ю. Применение препаратов гиалуроновой кислоты для локальной внутрисуставной терапии остеоатроза коленного сустава.// Терапевтический архив, 2007, № 5, с.31-35.

Меньшикова И.В., Бабырэ В.В. Дифференцированный подход к диагностике причин боли в коленном суставе.// Тезисы 3 Всероссийской конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний», Смоленск, 2007. Приложение к ж-лу «Научно-практическая ревматология», 2007, № 2, с.118.

Меньшикова И.В., Сергиенко С.А., Пак Ю.В., Морозов С.П., Виноградова Е.В. Боль в области коленного и плечевого суставов. Алгоритмы дифференциальной диагностики. Клиническое руководство для практических врачей.// М., ИД Медпрактика-М, 2007, 139 с.

Меньшикова И.В., Бабырэ В.В. Причины боли в коленном суставе.// Клиническая медицина, 2008, № 8, с.67-70.

Меньшикова И.В. Комплексное использование современных физиотерапевтических методов в реабилитации больных остеоартрозом и ревматоидным артритом после артроскопических операций на коленном суставе.// Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры, 2008, № 4, с.15-17.

Бабырэ В.В., Меньшикова И.В., Маколкин В.И. Возможности инструментальной диагностики ранних недифференцированных моно- и олигоартритов.// Врач, 2008, №10, с.19-22.

Меньшикова И.В. Остеоартроз как медико-социальная проблема.// Проблемы управления здравоохранением, 2009, № 6, с.43-46.

Меньшикова И.В., Пак Ю.В. Эффективность локальной инъекционной терапии остенилом при остеоартрозе тазобедренного сустава.//Тезисы 5 съезда ревматологов России. М., 2009, с.72.

Меньшикова И.В., Пак Ю.В., Шмидт Е.И., Белозерова И.В. Эффективность и переносимость внутрисуставного введения дьюралана у больных коксартрозом.//Тезисы 5 съезда ревматологов России. М., 2009, с.72.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВАШ - визуальная аналоговая шкала

ИМТ - индекс массы тела

КС - коленный сустав

МРТ - магнитно-резонансная томография

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

ОА - остеоартроз

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

РСЩ - рентгеновская суставная щель

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФТК - факультетская терапевтическая клиника

ФТЛ - физиотерапевтическое лечение

EULAR - Европейская антиревматическая лига

Размещено на Allbest.ru

...