Современные особенности смертности населения Республики Армения

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Современные особенности смертности населения Республики Армения

Мартиросян Манвел Мартинович

Санкт-Петербург 2010

Размещено на http://www.allbest.ru//

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУ «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» МЗ РФ.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Петрова Наталия Гурьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, з.д.н. РФ Поляков Игорь Васильевич

доктор медицинских наук, профессор, з.д.н. РФ Юрьев Вадим Кузьмич

доктор медицинских наук Окунев Александр Юрьевич

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова»

Защита состоится «_____»____________2010 г. в ____час. на заседании Диссертационного Совета Д208.090.04 при ГОУ «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» МЗ РФ (197022, С.- Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8, зал заседаний Ученого Совета).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова

Автореферат разослан "_____" ______________2010 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор В.В. Дискаленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Конец XX - начало XXI в. во всех странах постсоветского пространства можно охарактеризовать как глубокий социально-экономический и демографический кризис, проявляющийся среди прочего небывало высоким ростом уровня смертности населения (Айрапетян А.К.. 2001; Заратьянц О.В. и соавт., 2006; Стародубов В.И. и соавт., 2006; Щепин О.П. и соавт., 2007).

Особо настораживающей и имеющей долговременные последствия является тенденция к росту смертности трудоспособного (в первую очередь, мужского) населения.

При определенной общности основных закономерностей демографических процессов (в т.ч. смертности) во многих странах постсоветского пространства имеются региональные отличия, которые требуют углубленного изучения и анализа (Москаленко В.Ф., 2007; Щавелева М.В., 2008).

Известно, что на показатели смертности населения влияет значительное число факторов, включая социально-экономические, экологические, образ жизни, генетические, а также состояние оказания медицинской помощи населению (Айриян А.П., Айрапетян А.К., 2000; Лисицын Ю.П.; Венедиктов Д.Д., 2007; Brown H., 2004; OґNeil E., 2006).

Причем согласно данным последних исследований в России все большую значимость с точки зрения предотвратимости летальных исходов имеет последний фактор, т.е. состояние организации и качество медицинской помощи (Какорина Е.П., Роговина Е.П., 2007).

Данные многочисленных исследований (Поляков И.В., и соавт. 2003; Кучеренко В.З. и соавт., 2005; Ковальский Г.Б. и соавт., 2006; Dimick et all, 2003; Suhrcke M.et all, 2008) свидетельствуют о значительных дефектах в оказании помощи больным при разных заболеваниях и на различных этапах лечения. В то же время лишь единичные работы, посвящены изучению качества прижизненного ведения пациентов на этапе, предшествующем развитию летального исхода (Петрова Н.Г., 2000; Мурзабекова М.М., 2004). В Республике Армения такие исследования не проводились.

В рамках общей проблемы смертности населения особое место принадлежит детской и младенческой смертности, которые в наибольшей степени являются как индикатором социального благополучия, так и критерием работы системы здравоохранения в целом (Ваганов Н.Н., 2000). И в России, и в других странах постсоветского пространства эти показатели значительно выше, чем в западноевропейских странах (Матиев Б.Г., 2004; Мухина Т.В., 2006; Окунев А.Ю., 2007). Указанное требует разработки комплексных мер, направленных на их оптимизацию.

Таким образом, проблема изучения смертности населения с учетом возрастно-половых и региональных отличий в современных условиях и с анализом качества медицинской помощи является весьма важной и недостаточно изученной как для Республики Армения, так и для всех стран бывшего СССР, что и определяет актуальность настоящего исследования.

Цель исследования: на основе углубленного изучения уровня и структуры смертности населения и качества ведения пациентов на последних этапах жизни разработать систему мероприятий, направленных на снижение смертности в Республике Армения.

Задачи исследования.

Проанализировать данные литературы по вопросам смертности (в т.ч. младенческой) и факторов, на нее влияющих.

Изучить в динамике показатели смертности населения (в целом, а также с учетом пола, возраста, места жительства других факторов и условий).

Изучить уровень, динамику, структуру и тенденции причин смертности населения в Республике Армения.

Дать характеристику случаев детской и младенческой смертности с учетом состава матерей погибших детей и качества прижизненного ведения детей. смертность население армения

Проанализировать особенности случаев насильственной смерти.

Дать экспертную оценку качества диагностики и лечения в поликлинике и стационаре на последних этапах жизни больных.

Разработать систему мероприятий по снижению смертности населения.

Научная новизна исследования заключается в том, что:

впервые за последнее десятилетие проведен подробный анализ возрастно-половых показателей смертности населения Республики Армения и их динамики;

впервые изучены особенности причин смерти среди разных групп населения и с учетом места смерти;

впервые в Республике изучены детская и младенческая смертность, дана медико-демографическая и социологическая характеристика женщин, потерявших детей в возрасте до года;

дана развернутая характеристика случаев насильственной смерти;

впервые проведена экспертиза качества прижизненного ведения умерших больных на амбулаторном и стационарном этапах;

впервые разработана система мероприятий по снижению смертности населения в Республике Армения современных условиях.

Практическая значимость настоящего исследования заключается в том, что приведенные в нем данные являются основой для научного обоснования и практической реализации системы мероприятий, направленных на снижение смертности населения Республики Армения: как в целом, так и дифференцированно (с учетом региональных отличий, а также демографических и социальных особенностей). Представленная методология системного подхода к снижению смертности позволяет конкретизировать задачи и мероприятия, которые должны реализовывать соответствующие структуры (органы государственного управления, отдельные ведомства, учреждения, организации). Кроме того, данная методология может быть использована и при разработке других целевых демографических программ.

Данные по анализу и оценке качества медицинской помощи необходимы для её совершенствования с целью предотвращения младенческой смертности, а также смертности лиц трудоспособного и старше трудоспособного возраста.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты данного исследования используются в деятельности Министерства здравоохранения Республики Армения, Управления здравоохранения и социального обеспечения Ширакской области, ряде медицинских колледжей, ряде лечебно-профилактических учреждений Республики Армения, а также Комитета по здравоохранению Правительства Ленинградской области и ряде лечебно-профилактических учреждений Санкт-Петербурга. Некоторые положения работы используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского университета им. акад.И.П.Павлова, при чтении лекций врачам, проходящим последипломную подготовку в «Институте реформ здравоохранения» (Санкт-Петербург).

Апробация работы. Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на:

Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье и безопасность жизнедеятельности молодежи: проблемы и пути решения» (Уфа, 2007 г.);

IV научно-практической межвузовской конференции «Здоровье и образование» (СПб., 2007 г.);

VII Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке: концепции болезней цивилизации» (Москва, 2007 г.);

Всероссийской научно-практической конференции «Общественное здоровье, управление здравоохранением и подготовка кадров» (Москва, 2007 г.);

международной научно-практической конференции, посвященной 60-летию ВОЗ (Киев, 2008 г.);

Всероссийской научно-практической конференции «Макроэкономика: качество жизни» (СПб., 2007);

IV научно-практической межвузовской конференции «Здоровье и образование» (СПб., 2007 г.);

международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2008 г.);

международной конференции, посвященной 85-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения НМУ им. А.А. Богомольца (Киев, 2009 г.);

международной научно-практической конференции «Здоровье и охрана здоровья в XXI веке: проблемы и пути решения» (Киев, январь 2009 г.);

международной научно-практической конференции, посвященной Всемирному дню здоровья в 2009 г. (Киев, апрель 2009 г.).

X международном конгрессе "Здоровье и образование в XXI веке". Инновационные технологии в биологии и медицине

(Москва, ноябрь 2009).

Личный вклад автора. Автором сформулирована цель исследования и его задачи, разработаны первичные учетные документы, осуществлен сбор материала и его анализ, обработка материала на 80% проведена автором. В целом личный вклад автора составляет свыше 90%.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Динамика смертности населения РА имеет неблагоприятные долговременные тенденции.

Уровень и структура причин смерти имеют отличия в Республике Армения и других странах постсоветского пространства, а также дифференцированы среди лиц разных возрастно-половых, социальных групп, проживающих в отдельных регионах одной и той же страны.

Важным фактором, влияющим на показатели смертности, является качество оказания медицинской помощи, которое требует существенного улучшения.

Показатель младенческой смертности в Республике Армения сравнительно высок, что обусловлено как недостаточной медицинской грамотностью населения, так и дефектами в организации медицинской помощи.

Анализ существующей структуры случаев насильственной смертности свидетельствует о возможности ее предотвратимости во многих случаях.

Достижение эффективности мер по снижению смертности возможно только при использовании методологии системного подхода.

Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 221 страницах машинописного текста и состоит из введения, 8 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 202 источника, в том числе 47 зарубежных. Работа иллюстрирована 55 таблицами и 40 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проблемы, определяются цель и задачи, показана научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор современных тенденций смертности в России (в целом и в отдельных ее регионах), в Армении, а также в некоторых других странах постсоветского пространства; проанализированы уровни и динамика смертности от отдельных причин; рассмотрены основные факторы, влияющие на показатель смертности; освещены основные проблемы качества медицинской помощи на современном этапе.

Во второй главе дана характеристика базы и методики исследования. Исследование проводилось в Республике Армения. Её площадь - 29743 кв. км. Протяженность Республики: 360 км с северо-запада на юго-восток (максимальная). Вся территория Армении разделена на 11 субъектов (марзов). Численность населения Республики Армения составляет 3213 тыс. чел., более трети (34,3%) общей численности населения проживают в Ереване - столице РА.

За период с 1994 г. по 2003 г. численность населения РА сократилась на 7,3%, однако в последующем наметилась некоторая тенденция к росту. Начиная с 1990 г., имеет место тенденция к сокращению удельного веса городского населения.

В структуре населения несколько преобладают женщины, составляя 51,7%. На долю детей (до 15 лет) приходится 22,7% в составе населения; лиц трудоспособного возраста - 64,6%; старше трудоспособного -12,7%. По сравнению с 1990 г. отмечается выраженное снижение удельного веса детей и увеличение процента лиц трудоспособного возраста (на 10,1%) и старше трудоспособного возраста (на 39,6%).

17% населения старше 15 лет имеет высшее образование, в то же время 1,7% - не имеют даже начального образования.

Большинство (65% мужчин и 59,6% женщин) состоят в браке. В 80-е годы (по сравнению с 70-ми) в Армении имело место значительное увеличение числа заключаемых браков, однако, начиная с 1985г., оно стало сокращаться. Начиная с 2000 г., отмечается значительное увеличение числа разводов (более чем на 2/3 в 2006 г.).

Уровень рождаемости в 2006 г. составил 11,7‰. Из общего числа родившихся детей каждый девятый (11,5%) был рожден вне зарегистрированного брака.

Сокращается в динамике суммарный коэффициент воспроизводства населения. В 1990 г. он составлял 2,6; в 2005 г. - 1,4.

Динамика материнской смертности в РА за последние 20 лет носит неоднозначный характер. Выравнивание данного показателя методом наименьших квадратов показало, что в целом имеет место тенденция к его некоторому росту.

В Республике достаточно высок уровень миграции. В целом примерно две трети этнических армян живут в других странах. В 2005 г. число иммигрантов составило 1,5 тыс. чел. (из них 54,3% прибыли из России); эмигрантов - 9,3 тыс. (из них 67,3% выбыли в Россию). Имеет место отрицательное миграционное сальдо (-2,6‰). Наибольшей миграционной активностью отличаются лица 20-49 лет.

Характеризуя некоторые показатели ресурсной обеспеченности здравоохранения республики, можно отметить следующее. Число врачей (на 10000 населения) в 2006 г. составило 38,4 (увеличившись за пятилетие на 7,3%), среднего медицинского персонала - 57,6 (за пять лет показатель сократился на 3,8%). Соотношение врачей и среднего медицинского медперсонала составило 1:1,5.

В Республике Армения имеется 140 больничных учреждений, обеспеченность койками составляет 44,3 на 10000 населения (темп прироста за 5 лет - 1,8%), 460 учреждений, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь (в 2002 г. - 446). Число посещений на 10000 населения составляет 122,9 (темп прироста - 2,5%). Неуклонно растет частота вызовов скорой медицинской помощи: с 90,4 (на 1000 населения) в 2002 г. до 115,3 в 2006 г. (темп прироста за этот период - 27,5%).

Как известно, показателями, характеризующими как уровень здоровья населения, так доступность и качество медицинской помощи, являются показатели заболеваемости. Уровень общей заболеваемости в Республике имеет достаточно устойчивую тенденцию к росту, и в 2006 г. он составил 729,1‰ (увеличившись за пятилетие почти в 1,5 раза).

Рост заболеваемости имеет место по всем классам болезней, за исключением травм и отравлений. Наиболее же выражен он (почти или более чем двукратный) при врожденных аномалиях, заболеваниях нервной и костно-мышечной системы. Более чем в 1,5 раза увеличилась за пятилетие заболеваемость болезнями эндокринной системы (показатель наглядности за данный период времени составил 161,9%); психическими расстройствами (165,9%); болезнями системы кровообращения (174,1%); мочеполовой системы (173,5%), кожи и подкожной клетчатки (177,9%).

Наряду с ростом общей заболеваемости, свидетельствующем о «накоплении» патологии в популяции и дающем основание предполагать дальнейшую негативную динамику показателя смертности, происходит и рост числа случаев впервые выявленных заболеваний. За пятилетие показатель увеличился на 39,8%. За исключением травм и отравлений рост заболеваемости имеет место при всех классах патологии. Наиболее выражен он (более чем двукратный) при болезнях костно-мышечной и нервной системы; значителен (более чем в 1,5 раза) - при болезнях эндокринной системы, психических расстройствах, заболеваниях системы кровообращения, мочеполовой системы, кожи и подкожной клетчатки, врожденных аномалиях. Наряду с очевидным увеличением частоты заболеваний неэпидемического характера продолжает увеличиваться и уровень инфекционных и паразитарных болезней (в первую очередь, острых кишечных инфекций - за пятилетие - на 57,5%).

Заболеваемость населения алкоголизмом и наркоманией увеличилась за пятилетие более чем вдвое (с 7,2 до 17,7 на 100000 населения).

Неблагоприятна также тенденция заболеваемости населения активным туберкулезом. За анализируемый период показатель увеличился с 43,4 до 49,0 на 100000 населения (на 12,9%). В то же время число состоящих на учете в лечебно-профилактических учреждениях по поводу туберкулеза сократилось: со 188,5 до 176,0 на 100000 населения.

Указанное не может не настораживать, т.к. свидетельствует об отсутствии в силу объективных и субъективных обстоятельств в достаточно большом числе случаев наблюдения за больными с активным туберкулезом в лечебно-профилактических учреждениях (что может усугублять неблагоприятные тенденции в эпидемиологической ситуации). Кроме того, указанные «ножницы» могут свидетельствовать о тенденции к росту смертности больных в течение первого года с момента выявления заболевания.

Достаточно устойчивой является тенденция к росту заболеваемости злокачественными новообразованиями. Частота случаев их первичного выявления увеличились со 178,7 до 222,4 на 100000 населения (т.е. на 24,5%).

Заболеваемость населения сифилисом увеличивается преимущественно среди мужчин.

Почти вдвое (на 78% - с 44,0 до 78,3 на 100000 населения) увеличилось за пятилетие число больных с впервые установленными диагнозами психических расстройств.

Постоянно увеличивается в Республике число лиц, впервые признанных инвалидами. С 2002 по 2006 г. показатель увеличился с 3,9 до 5,4‰00.

Характеризуя методику исследования, можно отметить следующее.

Исследование проводилось нами в несколько этапов. На первом этапе были проанализированы данные литературы (преимущественно российские источники, а также результаты исследований, проведенных в Армении, других странах постсоветского пространства).

На втором этапе был составлен подробный план работы; определены базы проведения исследования, которые были скорректированы после изучения генеральной совокупности (в частности, в качестве базового был выбран Ширакский регион, с одной стороны, как достаточно типичный для РА, а с другой, как регион с одними из наиболее неблагоприятных тенденций смертности); разработаны первичные учетные документы.

Третий этап работы был посвящен анализу официальных статистических данных об уровне смертности населения Республики. При этом был изучен 15-летний период времени (1990-2005 гг.), включающий как переходный этап (по аналогии с российским периодом перестройки), так и последующий (с 2000 г.). Были составлены соответствующие динамические ряды и рассчитаны необходимые показатели (наглядности, роста, темп прироста). Для сопоставления смертности в отдельных субъектах Республики рассчитывался ряд показателей соотношения. Анализ данных генеральной совокупности позволил получить общую картину закономерностей смертности в Республике (с учетом половозрастных и региональных различий).

На третьем этапе работы проводилось изучение причин смертности населения. При этом, естественно, были проанализированы официальные данные о структуре смертности и частоте отдельных причин. Отдельным подэтапом являлся сопоставительный анализ смертности (в целом и от отдельных причин) в Республике Армения и других странах постсоветского пространства, а также с рядом западноевропейских стран, что позволило выделить наиболее актуальные (и специфичные для Республики Армения) проблемы.

Чтобы изучить особенности структуры причин смерти у мужчин и женщин, лиц разного возраста, а также чтобы проанализировать некоторые медико-социальные особенности состава умерших, было проведено углубленное выборочное исследование. На специально разработанную карту из журналов актовых записей о смерти выкопировывались данные о поле, возрасте умерших, их социальном и семейном статусе, уровне образования, месте наступления смертельного исхода и причине смерти (основной, непосредственной, сопутствующих заболеваниях). Всего было заполнено 3000 таких карт.

Учитывая, что одно из ведущих мест в структуре смертности населения (и приоритетное для лиц трудоспособного возраста) принадлежит внешним воздействиям, нами дополнительно изучалась данная проблема. При этом была разработана «Карта погибшего насильственной смертью», на которую выкопировывались данные из актов судебно-медицинского исследования трупов.

На следующем этапе изучались особенности смертности на дому и в стационаре, а также проводилась экспертная оценка качества прижизненного ведения умерших на амбулаторном этапе и в стационаре. Экспертами выступали специалисты Ереванского медицинского университета.

По обоим изучавшимся направлениям была проведена экспертиза 250 случаев летальных исходов (по амбулаторным и стационарным историям болезни).

Отдельный блок работы был посвящен изучению вопросов младенческой и детской смертности. Данный анализ проводился по следующим направлениям. Во-первых, по официальным статистическим данным была проанализирована динамика показателей младенческой смертности за 15 лет в РА (т.е. изучена генеральная статистическая совокупность) с расчетом соответствующих показателей динамического ряда. Учитывая, что значительное число летальных исходов в периоде новорожденности (особенно в неонатальном периоде) обусловлено состоянием здоровья матери, нами была разработана «Карта изучения женщины, потерявшей ребенка в возрасте до 1 года», сведения в которую выкопировывались из обменной карты беременных и из истории родов. Всего было заполнено 500 таких карт.

Для оценки адекватности прижизненного ведения детей была разработана «Карта экспертной оценки …». Всего была проведена экспертиза 200 летальных исходов.

Полученные данные были дополнены результатами социологического опроса. В социологическом опросе участвовали 95 женщин, потерявших ребенка в возрасте до 1 года.

На следующем этапе все собранные данные были проанализированы, зашифрованы и обработаны в вычислительном центре СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. При этом рассчитывались все виды статистических показателей, средние величины, оценка достоверности различий проводилась с помощью критерия Стьюдента. В ходе обработки материала было получено 510 групповых статистических таблиц.

На заключительном этапе был проведен анализ полученных данных, сформулированы выводы и практические рекомендации. С позиций системного подхода были разработаны предложения по комплексной программе снижения смертности населения.

Таким образом, в работе использовалась совокупность методов (аналитический, статистический, экспертный, социологический) и методик при сочетании изучения генеральной и выборочных совокупностей, что позволило реализовать цель и задачи исследования.

В третей главе представлены данные, характеризующие уровни и динамику показателя смертности населени Республики Армения.

В 2006 г. уровень смертности в Республике составил 8,5‰ (8,7‰ среди мужчин и 7,7‰ среди женщин). В структуре умерших несколько преобладают (с удельным весом 52,1%) мужчины.

Изучение динамики смертности населения Республики Армения за период с 1940 г. показывает ее неоднозначность. Так, в 1940 г. показатель составлял 13,8‰. Затем в 1950 г. он снизился почти в 2 раза (в 1,6 раз), составив 8,5‰. Продолжилось снижение уровня смертности и в последующие десятилетия: до 6,8‰ в 1960 г. и до 5,1‰ в 1970 г. За последующие десять лет показатель несколько увеличился - до уровня 5,5‰. Данная тенденция продолжалась до 1988 г., в котором был зарегистрирован максимальный (за период с 1950 по 2005 гг.) показатель смертности - 10,3‰ (т.е. за 9 лет уровень смертности вырос почти вдвое). Столь же резким (на 41,7%) было последующее снижение смертности в 1989 г., когда показатель составил 6,0‰. Почти не изменился он в 1990 г. (6,2‰). Начиная с 1991 г. (т.е. последние 15 лет), имеет место устойчивая тенденция к росту смертности. В целом за данный период показатель увеличился на 26,2%.

Сопоставление динамики смертности городского и сельского населения показывает, что, во-первых, среди городского населения снижение смертности продолжалось с 1940 г. по 1980 г. (за этот период показатель смертности снизился почти втрое, а некоторый рост за период 1970-80 гг. был несущественным, p>0,05), среди сельского - до 1970 г. (причем при первоначальном более низком уровне смертности по сравнению с городским населением снижение также было менее выраженным - в 2,4 раза за данный период), а уже в 1980 г. показатель увеличился (на 16,7% по сравнению с 1970 г.). Далее продолжался рост смертности и среди городского, и среди сельского населения. Однако, если среди сельского показатель вырос на 27%, то среди городского - на 62,8% (за 25 лет). Более выраженной является тенденция к росту показателей смертности за последние 25 лет среди городского населения.

Различия в уровнях смертности городского и сельского населения в динамике сглаживаются. Если в 1940 г. показатели отличались на 15,2% (будучи выше среди городских жителей); значительными (10-12%) были различия в 1970-90 гг. (но уже при преобладании смертности сельского населения), то в 1995-2005 гг. они не превышали 5% (табл. 1).

Таблица 1

Динамика показателей смертности городского и сельского населения

Год	Показатели смертности, ‰	Показатель соотношения, %
	городское население	сельское население
1940	15,2	13,2	115,2
1950	8,6	8,4	102,4
1960	6,4	7,2	88,9
1970	4,9	5,4	90,7
1980	5,1	6,3	81,0
1990	6,0	6,7	89,6
1995	7,8	7,4	105,4
2000	7,5	7,3	102,7
2005	8,3	8,0	103,8
2006	8,6	8,2	104,9

Выравнивание методом наименьших квадратов показало общую тенденцию к росту (более выраженную, как отмечалось выше, среди городского населения) (рис.2).

Рис. 2. Выравненные показатели смертности городского и сельского населения, ‰

Было установлено также, что существует прямая умеренная корреляционная связь между показателями смертности и долей городского населения (коэффициент ранговой корреляции составляет 0,44).

Еще более выражены различия в уровнях смертности в отдельных субъектах Республики. Так, в 2005 г. в разных субъектах РА показатель колебался от 7,4‰ до 9,5‰, отличаясь от среднереспубликанского уровня на 27% (показатель соотношения, рассчитанный как отношение показателя смертности в субъекте к среднереспубликанскому, выраженное в %, колебался от 89% до 115,9%). Наиболее выраженная тенденция к росту различий (в сторону увеличения показателя в субъекте) имеет место в Лори и Шираке.

Рассчитав процент различий между максимальными и минимальными значениями показателей смертности по отдельным субъектам (как отношение максимального к минимальному уровню, выраженное в %), мы установили, что в динамике (с 1990 по 2005 гг.) имеет место тенденция к сглаживанию имеющихся различий.

Таблица 2

Динамика показателя сверхсмертности * мужчин в отдельных возрастных группах

Возраст (лет)	Показатель сверхсмертности, %
	1990	1995	2000	2005
0-4	122,7	136,7	148,1	120,0
5-9	166,7	150,0	100,0	100,0
10-14	200,0	300,0	300,0	100,0
15-19	175,0	750,0	350,0	300,0
20-24	300,0	325,0	300,0	350,0
25-29	320,0	320,0	180,0	333,3
30-34	244,4	300,0	250,0	266,7
35-39	214,3	241,7	227,3	266,7
40-44	240,0	242,9	225,0	206,3
45-49	278,3	264,5	244,0	220,0
50-54	210,6	265,9	215,2	243,9
55-59	222,2	206,8	231,6	237,7
60-64	194,3	208,9	195,5	219,6
65-69	178,8	178,9	190,2	184,6
70-74	162,7	159,0	139,0	165,0
75-79	136,2	132,5	125,1	152,6
80 и ст.	117,6	93,6	77,7	118,8
В целом	125,0	126,5	112,9	117,1

Смертность мужчин

* ПСС = ----------------------------------- х 100%

Смертность женщин

Практически во всех возрастных группах смертность мужчин превышает смертность женщин. Показатель сверхсмертности мужчин, рассчитанный как отношение смертности мужчин к смертности женщин, выраженное в %, в 2005г. составил 117,1%. Наиболее высокие (более чем трехкратные) различия в уровнях смертности мужчин и женщин в возрасте от 15 до 29 лет. В возрасте 30 - 64 лет - они более чем двукратные. В последующих возрастных группах указанные возрастные различия сглаживаются. Важно отметить, что данная особенность имеет достаточно устойчивый характер. По сравнению с 1990 г. некоторая тенденция к сглаживанию различий имеет место только в возрастных группах 5-9 и 45-49 лет (табл. 2).

В возрасте до четырех лет показатель смертности составляет 2,8‰. В последующих возрастных группах (от 5 до 29 лет) - он минимален (не превышает 1‰). Начиная с возрастной группы 40-44 г., при переходе в каждую последующую возрастную группу показатель смертности увеличивается примерно в 1,5-1,7 раз (минимальные различия в возрасте 50-54 лет и 55-59 лет, максимальны же они - при переходе от возраста 55-59 лет к возрасту 60-64 лет, когда показатель увеличивается в 2,1 раз).

Учитывая вышеуказанное, вполне объяснима сильная прямая корреляционная связь между показателем общей смертности и долей лиц 60 лет и старше (коэффициент ранговой корреляции составляет +0,9).

За период с 1990 по 2005 г. при отдельных колебаниях имеет место тенденция к снижению смертности в возрасте 70 лет и росту в последующих возрастных группах (в 2000-2005 гг. темп прироста оказался наиболее высоким в возрастных группах 55-59 лет и старше 80 лет).

Среди мужчин тенденция к росту имеет место, начиная с возрастной группы 50-59 г. (темп прироста максимален в старшей возрастной группе, значителен также в 55-59 лет). Среди женщин тенденция к увеличению показателя смертности имеет место в возрасте 45-49 лет и старше 70 лет. Темп прироста в 2000-2005 гг. наиболее высокий в возрастных группах 55-59 лет и 80 лет и старше.

В структуре причин смерти ведущую роль играют болезни системы кровообращения (с удельным весом 55,3%) и новообразования (17,4%). Следующие ранговые места занимают болезни эндокринной системы (6,1%), органов дыхания (5,6%), несчастные случаи, отравления, травмы (4,2%), заболевания органов пищеварения (4,1%). На долю прочих причин приходится 7,0%. В динамике имеет место тенденция к росту доли болезней системы кровообращения, новообразований, травм и особенно - болезней системы эндокринной системы, расстройств питания и нарушений обмена веществ (преимущественно сахарного диабета).

Показатель смертности от болезней системы кровообращения составил в 2005 г. 453,1 (на 100 тыс. населения), увеличившись по сравнению с 1990 г. почти в полтора раза. Особенно увеличилась смертность от острого инфаркта миокарда. Почти также увеличился уровень смертности от новообразований, составив в 2005 г. 145,4‰оо. Третьей по частоте причиной смерти являются болезни эндокринной системы (50,2‰оо), частота которых выросла за анализируемый период более чем вдвое. Рост смертности отмечается также по болезням органов пищеварения (более чем в полтора раз), небольшой - по заболеваниям крови и кроветворных органов. Смертность от других причин в динамике сокращается.

В отдельных субъектах республики показатели смертности от разных причин колебались в весьма значительных пределах (по некоторым отличаясь на порядок и более). На наш взгляд, указанное, в первую очередь, обусловлено уровнем доступности медицинской (в т.ч., квалифицированной и специализированной) помощи, поскольку по всем причинам несопоставимо высокими оказались показатели в Ереване (где уровень помощи, а, следовательно, и точность диагностики и регистрации наиболее высоки). По другим субъектам наиболее высокие показатели смертности от отдельных причин отмечаются в Лори и Шираке.

Углубленный анализ смертности от отдельных причин с учетом возрастно-половых и социальных различий приведен в главе IV. В первом разделе главы проводится сопоставление смертности от различных причин в РА и ряде стран ближнего и дальнего зарубежья. Отмечается, в частности, что наиболее значимые (в сторону превышения) различия в РА имеются по классу болезней эндокринной системы, расстройств питания и нарушений обмена веществ. В частности, в большинстве стран постсоветского пространства в настоящее время уровень смертности от сахарного диабета не превышает 150/0000, что сопоставимо например, с такими странами, как Финляндия, Япония. Выше показатель в Азербайджане (20,10/0000), Грузии (23,20/0000), что примерно соответствует уровню Германии (25,30/0000), США (26,40/0000). И значительно выше по сравнению со всеми остальными странами смертность от сахарного диабета в Армении (50,70/0000).

Важно отметить также, что хотя показатель смертности в Республике Армения в настоящее время сопоставим со среднемировым уровнем и находится на уровне (или даже ниже) с рядом развитых европейских стран, а также более низок, чем в ряде республик бывшего СССР, темп прироста показателя в РА в XXI в. (из всех стран постсоветского пространства) является наиболее высоким. Анализ стандартизованных показателей свидетельствует, что существующий (достаточно «благополучный» показатель) в значительной степени определяется возрастной структурой населения, и при продолжающимся процессе его постарения следует ожидать дальнейшего роста уровня смертности.

Выборочный анализ смертности по данным актовых записей показал, что в структуре умерших более половины (60,8%) приходится на возрастную группу 70 лет и старше; 13,5% - на возраст 60-69 лет; 11,5% - 50-59 лет; 6,8% - 40-49 лет; 3,1% - 30-39 лет и 3,9% - моложе 30 лет. Возрастной состав умерших мужчин является более «молодым» (17,3% среди них приходится на возраст моложе 50 лет, в то же время среди женщин этот показатель составляет 9,6%).

Если в возрасте моложе 70 лет отчетливо преобладание в структуре умерших мужчин (наиболее выраженное в возрастной группе 30-39 лет), то в возрасте старше 70 лет среди умерших преобладают женщины.

Из общего числа умерших лишь 17,2% умерли в стационаре; 78,3% - дома; 4,5% - в другом месте.

По семейному положению умершие распределились следующим образом: 51,8% состояли в браке; 4,5% никогда не состояли в браке; 41,3% были вдовые; 2,5% - разведены.

У 14,6% умерших было высшее и незаконченное высшее образование; у 10,7% - среднее специальное; у 34,6% - среднее; у 40,2% - ниже среднего.

Доля имевших высшее образование была наибольшей среди лиц 40-49 лет и 60-69 лет, а минимальный уровень образования - среди лиц моложе 30 лет и старше 70 лет.

Важно подчеркнуть следующее обстоятельство. Среди умерших на дому существенно (р<0,05) выше, чем среди умерших в стационаре, была доля лиц, имеющих образование ниже среднего, что (среди прочего) может свидетельствовать об их поздней обращаемости за медицинской помощью, являющейся следствием более низкого уровня санитарной грамотности.

Среди умерших старше 14 лет большинство (85,0%) являлись пенсионерами; 2,9% - рабочими; 0,5% служащими; 11,0% - безработными; 0,6% - учащимися. Доля рабочих была наибольшей (15,2%) в возрастной группе 40-49 лет; служащих - в возрасте до 30 лет (14,3%); неработающих - в 30-59 лет (42,1% - в 30-39 лет; 33,1% - в 40-49 лет; 37,2% - в 50-59 лет); учащиеся были только среди умерших моложе 30 лет (42,9%).

Изучение рода смерти показало, что преимущественно (в 85,5% случаев) смертельный исход наступал вследствие болезни (у 79,0% мужчин и 91,8% женщин). В 2,9% он был обусловлен несчастными случаями на производстве (что имело место только среди мужчин); в 1,3% (в 1,7% у мужчин и в 1,0% у женщин) - несчастными случаями вне производства (бытовые, дорожно-транспортные травмы и т.д.); в 0,3% - самоубийствами (только у мужчин); в 1,4% род смерти не был установлен.

Среди различий нозологической структуры среди мужчин и женщин можно указать достоверно (p<0,05) большую долю среди женщин умерших от атеросклероза и гипертонической болезни, среди мужчин - от болезней эндокринной системы, органов пищеварения, сочетанных травматических повреждений.

Различалась указанная структура и среди умерших разного возраста. Так, в возрасте до 40 лет основной причиной смерти являются внешние воздействия. В возрасте 40-49 лет и 60-69 лет наибольшая доля в структуре причин смерти приходится на новообразования; в 50-59 лет, а особенно в 70 лет и старше - на болезни системы кровообращения. Важно отметить также, что в возрастной группе 50-59 лет наиболее высок удельный вес таких причин смерти, как болезни эндокринной системы и органов пищеварения. Доля последней патологии значительна также в возрасте 40-49 лет. Инфекционные и паразитарные болезни являлись причиной смерти лиц 30-49 лет.

В структуре непосредственных причин смерти превалировали такие остро возникшие заболевания, как острый инфаркт миокарда (13,4%) и острое нарушение мозгового кровообращения (15,1%), на долю которых в сумме пришлась почти треть летальных исходов. 17,6% случаев смерти были обусловлены раковой интоксикацией. Далее следуют такие причины смерти , как острое нарушение жизненно важных функций (15,1%), сердечная недостаточность (10,1%), печеночная недостаточность (8,4%), кахексия (5,9%), травматический шок (4,2%), интоксикация (3,4%), сердечно-легочная недостаточность (1,7%). На долю прочих причин пришлось 5,0%.

У 61,9% умерших имелись сопутствующие заболевания, в т.ч. у 53% - одно, у 7,9% - два; у 1,0% - три и более. Доля имевших сопутствующую патологию практически не отличалась среди мужчин (60,6%) и женщин (63,3%). В то же время она увеличивается с увеличением возраста умерших: с 46,1% в возрасте моложе 30 лет до 67,0% в возрасте старше 70 лет.

Важно отметить, что при анализе основной и непосредственной причин смерти обращает на себя внимание нечеткость их разграничения, а потому сложность дифференциации и классификации, что затрудняет анализ механизмов танатогенеза. В первую очередь, это касается болезней класса системы кровообращения. Например, такие заболевания, как острый инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения преимущественно определяются как непосредственные причины смерти (они развиваются на фоне или вследствие либо атеросклероза, либо гипертонической болезни, либо их сочетания). В то же время, с одной стороны, эти заболевания являются самостоятельными и выделены в международной классификации болезней, с другой, непосредственной причиной смерти больных при развитии данных заболеваний могут быть самые разные патологические состояния (например, при инфаркте миокарда - тампонада перикарда, острая сердечная, острая коронарная недостаточность, фибрилляция желудочков и др.), а потому меры вторичной профилактики (профилактики осложнений) должны отличаться. Однако, как отмечалось выше, в существующей системе регистрации причин смерти проведение такого анализа невозможно. Кроме того, в значительной части случаев (особенно у умерших старше 70 лет на дому) в качестве причины смерти указывается старческая кахексия, что по сути также не является диагнозом. Обозначение непосредственных причин смерти (фиксируемых, главным образом, при травматических повреждениях) типа «острого нарушения жизненно-важных функций» также не очень информативно с точки зрения объяснения (и анализа) танатогенеза.

Все указанное определяет необходимость тщательного анализа первичной медицинской документации, который должен дополнять официальные статистические учетные и отчетные документы.

Пятая глава посвящена результатам экспертной оценки качества прижизненнного наблюдения умерших на амбулаторном этапе и в стационаре.

Среди умерших в стационаре большинство (75,5%) пациентов было направлено на госпитализацию скорой помощью; 17,7% - поликлиниками, а 3,8% поступили без направления. В возрасте моложе 30 лет все пациенты поступили «самотеком». С увеличением возраста пациентов отмечается четкая тенденция к сокращению удельного веса направленных поликлиниками (с 50% в возрасте 30-39 лет до 12,5% в возрасте 70 лет) и к увеличению - направленных скорой помощью (соответственно - с 50% до 85%).

В подавляющем большинстве (96,2%) случаев госпитализация носила экстренный характер.

При экстренных госпитализациях почти в каждом пятом случае (18,2%) - пациенты были направлены через сутки и позже после начала заболевания.

Наиболее поздно госпитализировались пациенты моложе 40 лет (в 66,7% случаев - через сутки и позже от начала заболевания).

Диагноз направления полностью совпал с диагнозом приемного покоя в 63,2% случаев; частично - в 35,5%; не совпал - в 1,3%. Процент полного совпадения диагнозов среди мужчин был выше (67,4%), чем среди женщин (55,6%). Среди лиц разных возрастных категорий минимальным (57,1%) он был в возрасте 60-69 лет, а случаи полного несовпадения имели место только в возрасте 70 лет и старше.

Клинический диагноз совпал с патологоанатомическим полностью в 48,2% случаев; частично - в 51,8%. Если возрасте до 40 лет процент частичных совпадений диагнозов не превышал 30%, то в более старших возрастных группах - колебался от 50 до 53,6%. Наиболее высоким (76,1%) был процент неполного совпадения диагнозов при остром нарушении мозгового кровообращения.

О качестве стационарной помощи отчасти свидетельствуют сроки наступления летального исхода. Проведенный анализ показал, что преимущественно летальные исходы развивались в достаточно короткие сроки: в 36,5% - в первый день госпитализации; в 29,7% - на 2-3 сутки.

Процент умерших в первые сутки наиболее высок (66,7%) среди лиц моложе 40 лет; значителен (50%) также в возрасте 40-49 лет и ниже - в остальных возрастных группах. Среди больных с разными заболеваниями доля умерших в первые сутки максимальна (42,4%) при остром нарушении мозгового кровообращения.

Экспертная оценка качества прижизненного наблюдения пациентов в стационаре (по 5-ти бальной системе) показало следующее. Средний балл оценки (по различным параметрам) колеблется от 4,2 до 4,8. Хуже было оценено качество диагностики: клинической (4,6 ± 0,2 б), а особенно - инструментальной (4,2 ± 0,1 б.); выше - качество лечения. Среди мужчин и женщин отличались полученные оценки по качеству диагностики, будучи более низкими среди мужчин. Среди пациентов разного возраста по всем оцениваемым критериям наиболее низкими оказались оценки у пациентов 30-39 лет (а по качеству диагностики - также среди пациентов моложе 30 лет и 40-49 лет). Уровень клинической диагностики был ниже всего оценен среди пациентов с хронической ишемической болезнью сердца и хроническими заболеваниями органов дыхания; инструментальной диагностики - при остром инфаркте миокарда и прочей патологии.

Среди умерших на дому в последнюю неделю перед смертью наблюдались врачами 19,5 % больных; большинство (61,0%) наблюдалось за 2-4 недели до смерти; 19,5% - в более отдаленные сроки. В старшей возрастной группе каждый третий пациент (24,7%) не наблюдался в течение последнего месяца жизни.

Наиболее активно перед смертью наблюдались пациенты с новообразованиями (40,2% из них - в течение последней недели). При ишемической болезни сердца только 17,1% наблюдались в течение последней недели, а 16,9% не наблюдались более месяца.

По оценке качества прижизненного клинического наблюдения пациенты распределились следующим образом. Неудовлетворительным эксперты сочли его в 6,1% случаев; удовлетворительным - в 41,0%; хорошим - в 52,9% (отличные оценки отсутствовали). Средний балл составил 3,5 ± 0,2.

Качество лабораторной диагностики в 6,1% случаев было оценено как неудовлетворительное; в 35,4% - как удовлетворительное и в 58,5% - как хорошее. Средний балл составил 3,5 ± 0,2.

Средний балл по качеству инструментального исследования составил 3,4 ± 0,2. Его качество было неудовлетворительным в 5,9% случаев, удовлетворительным - в 41,1%.

Несколько выше (3,6 ± 0,1) оказался средний балл оценки качества медикаментозной терапии. Отличные оценки отсутствовали, а доля неудовлетворительных составила 5,6%.

Немедикаментозная терапия была в среднем оценена на 3,4 ± 0,1 балла.

Во многом все предшествующие оценки зависят от качества ведения медицинской документации, которое в большинстве случаев (66,4%) было оценено как хорошее, в 29,0% - как удовлетворительное и в 4,6% - как неудовлетворительное (средний балл 3,6 ± 0,3).

Тактика ведения пациентов была неудовлетворительной в 6,0% случаев; удовлетворительной - в 31,3%; хорошей - в 62,7%. Средний балл составил 3,6 ± 0,3.

Таким образом, хуже всего на амбулаторном этапе было оценено качество инструментальной диагностики и немедикаментозной терапии. Изучение характера смерти больных показало, что в 5,2% случаев смертельный исход был внезапным. Внезапными были летальные исходы среди лиц 60-69 лет (в 5,0% случаев) и старше 70 лет (в 10,1%). Наибольшей была доля внезапных летальных исходов при эндокринной патологии (9,9%) и прочих заболеваниях (12,3%).

Важно отметить также, что 5,4% летальных исходов были признаны предотвратимыми. Наибольшим (10,2%) был их процент среди лиц 60-69 лет. При отдельных заболеваниях доля предотвратимых летальных исходов составила: при ишемической болезни сердца - 6,1%, эндокринной патологии - 9,9%, прочих заболеваниях - 5,9%.

В главе VI представлены уровень, динамика и основные факторы младенческой и детской смертности в Республике Армения. В 2004 г. показатель младенческой смертности (МС) составил в Республике Армения 11,6‰, значительно снизившись за последние 15 лет: показатель наглядности в 2004 г. по сравнению с 1991 г. составил 64,8%. Наибольшим был темп снижения уровня смертности в 1994-95 гг. и 2003 гг. Однако в последующие годы вновь имело место увеличение показателя, который все же остается более низким по сравнению с исходным уровнем. Учитывая, что за отдельные годы показатель менялся не вполне однозначно, нами было проведено выравнивание динамического ряда с 1999 г. по 2005 г. методом наименьших квадратов, которое выявило общую тенденцию к его снижению (рис.2).

Сопоставление уровня и динамики МС среди городского и сельского населения показало, что за весь анализируемый период среди городского населения он был существенно выше.

В отдельных субъектах Республики Армения уровень младенческой смертности отличается более чем вдвое. Наиболее высок показатель в Ереване, Лори и (особенно) в Шираке.

Ведущими причинами младенческой смертности являются: болезни перинатального периода, на долю которых в 2005 г. пришлось 53,7% всех случаев смерти; врожденные аномалии (20,4%); болезни органов дыхания (10,7%); инфекционные и паразитарные болезни (6,7%).

За период с 1995 по 2005 г. увеличились частота и доля случаев смерти от перинатальных причин и врожденных аномалий и снизились - от других причин смерти.

Как известно, младенческая смертность состоит из ряда компонентов: ранней и поздней неонатальной и постнеонатальной. Изучение динамики всех указанных составляющих показало следующее. Ранняя неонатальная смертность в 2005 г. составляла 7,4‰, несколько увеличившись по сравнению с 1995 г., однако будучи ниже по сравнению с 2000-2002 гг. При разнонаправленной динамике этого показателя общей является тенденция к его снижению.

Поздняя неонатальная смертность в целом мало менялась за сравниваемые годы, и при значительных колебаниях в динамике имеет место выраженная тенденцию к её снижению.

Поскольку ранняя неонатальная смертность является компонентом перинатальной и имеет общие патогенетические механизмы с мертворождаемостью, нами была изучена также динамика указанных двух показателей. При колебаниях в динамике перинатальная смертность имеет слабовыраженную тенденцию к росту за счет увеличения показателя мертворождаемости. Особенно выраженным был рост мертворождаемости в 2006 г. (до 17,3‰).

Постнеонатальная смертность снизилась с 1995 г. к 2005 г. на 56,7%: с 6,8‰ до 3,2‰.

Важным демографическим показателем, особо актуализировавшимся в последние годы, является показатель смертности детей в возрасте до четырех лет. Данный показатель имеет достаточно четкую тенденцию к снижению, которая, однако, несколько изменила свою направленность в 2005-2006 гг.. За все сравниваемые годы более высокой является смертность среди мальчиков (различия составляют от 25% до 50%).

Как и предыдущий, данный показатель весьма существенно дифференцирован в отдельных субъектах Республики, его колебания составили от 7,4‰ до 19,0‰. Наиболее высок он в Шираке, Лори, Ереване.

Ведущими причинами смертности являются: патология перинатального периода, врожденные аномалии, болезни органов дыхания. В динамике имеет место тенденция к росту смертности от перинатальных причин, а в 2006 г. - также от врожденных аномалий и травм.

Результаты социологического опроса женщин, потерявших детей, показали, что почти в каждой второй семье (45,2%) имелись проблемы и трудности материально-бытового характера (отчасти связанные с тем, что значительная часть из опрошенных женщин не работала). Если в возрасте моложе 20 лет на наличие таковых указали 66,7% респондентов, то в возрасте старше 30 лет - только 14,3%.

Наличие у себя вредных привычек опрошенные женщины отрицали, в то же время треть из них (33,3%) признала наличие вредных привычек у мужа, включая злоупотребление алкоголем и курение (в т.ч., в присутствии беременной жены).

Как известно, для хода и исхода беременности важное значение имеет своевременное наблюдение за женщиной врачом. В этой связи важно подчеркнуть, что среди проанализированной совокупности женщин более трети (34,8%) не посещали в течение беременности женскую консультацию; 52,2% встали на учет при сроке более 20 недель; 8,7% - в срок от 12 до 20 недель и только 4,4% - при сроке до 12 недель. Среди женщин моложе 20 лет, с одной стороны, не было таких, кто не встал бы на учет, но с другой стороны, все они встали на учет при сроке более 20 недель беременности. С увеличением возраста женщин увеличивается доля тех, кто не посещал женскую консультацию, составляя: 14,3% в возрасте 20-24 лет; 42,9% - в 25-29 лет; 66,7% - в возрасте 30 лет и старше.

Среди вставших на учет лишь 57,9% посещали консультацию регулярно. Дисциплинированность женщин в данном вопросе уменьшается по мере увеличения возраста женщин. Так, если женщины моложе 20 лет во всех случаях отметили регулярное посещение консультации, то в возрасте 35 лет и старше такие случаи отсутствовали. Вероятно, одним из следствий вышеупомянутого является и тот факт, что у 62,5% женщин в ходе течения беременности имелись какие-либо отклонения, включая токсикоз (16,7%), инфекционные заболевания (25,0%), и прочие заболевания (20,8%).

Кроме того, у каждой четвертой женщины (25,0%) те или иные осложнения имели место и во время родов.

Как указали женщины, почти в половине случаев (48,2%) причиной смерти их детей являлась асфиксия; более чем в трети (35,8%) - инфекционные осложнения (в т.ч. в 12,0% - кишечные инфекции); в 11,6% - врожденные пороки развития и в 4,4% - синдром дыхательных расстройств.

...