Современные особенности смертности населения Республики Армения

Интересно отметить, что в случае отсутствия материально-бытовых проблем от инфекционных заболеваний умерли 26,6% детей, а при их наличии - 50,2% (p<0,01). Указанное подчеркивает взаимосвязь условий (и - опосредованно - образа жизни семей) не только с фактом развития летального исхода, но и его причиной (общеизвестно, например, что риск смертности от инфекционных и паразитарных болезней значительно выше в «неблагополучных» по всем критериям семьях).

Интересно отметить также, что случаи смерти от врожденных пороков развития имели место только, когда женщина отмечала наличие у себя или у мужа хронических заболеваний. Кроме того, при наличии вредных привычек доля таких случаев была достоверно (p<0,05) выше, чем при их отсутствии (16,7% и 7,1% соответственно).

Естественно, что и сам факт посещения (непосещения) женщиной консультации, и результативность наблюдения (наличие и характер осложнений беременности, ее исход) во многом зависят от организации и качества работы данного медицинского учреждения. В этой связи отметим, что большинство (84,6%) опрошенных женщин считало отношение врача консультации внимательным (противоположной точки зрения придерживалась лишь часть женщин 20-24 лет). Почти таким же (83,9%) был процент считавших внимательным отношение среднего медперсонала.

В то же время в целом оценили работу консультации как отличную 66,7% опрошенных; как хорошую - 13,3% и как удовлетворительную - каждая пятая женщина (20,0%).

Оценивая работу родильного дома, 57,1% женщин посчитали ее отличной; 38,1% - хорошей; 4,8% - удовлетворительной. Замечания по работе родильного дома высказали 13,6% опрошенных (женщины 20-29 лет). Отношение медицинского персонала родильного дома сочли внимательным 84,2% респондентов; недостаточно внимательным - 10,5%; невнимательным - 5,3%.

Следующим фактором, который может оказать влияние на здоровье ребенка и в той или иной степени повлиять на неблагоприятный исход, является уровень ухода за ним. В связи с указанным нельзя не отметить, что более четверти (28,6%) опрошенных считали навыки своего ухода за ребенком неудовлетворительными; такой же процент женщин (28,6%) оценил их как удовлетворительные; 4,8% - как хорошие и 38,1% - как отличные. Максимальной (50,3%) была доля, считавших свои навыки неудовлетворительными, в случае смерти детей от острых кишечных инфекций.

Информацию по уходу за ребенком в женской консультации (из числа наблюдавшихся там) получили лишь 29,7% опрошенных; а считали ее достаточно полной - 11,8%. Ненамного выше (33,3%) был и процент получивших соответствующую информацию в родильном доме (как полную ее оценили 16,7% респондентов). В детской поликлинике получили информацию по уходу за ребенком 21,4% опрошенных женщин, в том числе лишь 14,3% считали ее полной.

В случае наблюдения за ребенком детской поликлиникой (когда летальный исход наступил после выписки из родильного дома) оценили качество такого наблюдения как неудовлетворительное 36,4% женщин; как удовлетворительное - 45,5%; как хорошее и отличное - 18,2%. Большинство (81,8%) респондентов отметило наличие тех или иных недостатков в организации работы детской поликлиники: как организационных (в 36,4%), так и связанных с недостаточной внимательностью медицинского персонала (45,5%).

В случае смерти ребенка в стационаре 7,7% респонденток оценили его работу как неудовлетворительную; 46,2% - как удовлетворительную; 15,4% - как хорошую и 30,8% - как отличную.

Менее половины (46,2%) женщин считали отношение персонала стационара внимательным; столько же (46,2%) - недостаточно внимательным; 7,7% - невнимательным. Те или иные замечания по работе стационара высказали 37,9% опрошенных. Наибольшим (66,7%) был показатель среди женщин моложе 20 лет.

В целом большинство (81,8%) опрошенных женщин высказали различные замечания и пожелания, направленные на совершенствование организации медицинского наблюдения за детьми (в т.ч. тактики наблюдения, его этапности, дифференцирования с учетом факторов риска, улучшение материально-технической оснащенности и др.) и повышение качества медицинской помощи (в т.ч., улучшение отношения медицинского персонала различных учреждений, повышение его квалификационного уровня).

Почти половина (47,2%) опрошенных женщин считала, что летальный исход у ребенка можно было бы предотвратить при надлежащем уровне медицинского обслуживания.

При выкопировке данных из обменных карт беременных и историй родов было установлено следующее. Более чем у трети женщин (35,0%) в анамнезе имелись аборты; у 24,2% женщин - гинекологическая патология. Почти у каждой пятой женщины (18,3%) - соматическая патология.

К группам риска было отнесено 30,3% женщин.

Важно отметить, что лишь в 24,1% проанализированных случаев роды были срочными (при сроке 38-40 недель), в 4,9% они произошли в срок более 40 недель, а в 71,0% - преждевременно (в т.ч., в 22,0% - в срок до 30 недель).

Практически у всех женщин (95,0%) роды протекали с осложнениями, ведущими из которых были кровотечения (49,0%) и преждевременное отхождение околоплодных вод (22,0%).

Анализируя причины смерти детей, можно отметить, что ведущими из них являлись: асфиксия (13,4%); врожденные аномалии развития (11,3%); инфекции (16,3%), в т.ч. внутриутробные, кишечные, респираторные; синдром дыхательных расстройств (24,0%); родовая травма (7,2%); нежизнеспособность вследствие глубокой недоношенности (8,5%). Среди женщин моложе 20 лет наибольшей была доля случаев смерти их детей от врожденных аномалий (19,1%) и родовой травмы (14,3%), а среди женщин старше 35 лет - от асфиксии (26,5%) и вследствие глубокой недоношенности (21,1%).

При проведении экспертизы было установлено, что в 35,7% случаев смертельный исход был прогнозируемым; в 44,6% - ускоренным и в 19,6% - внезапным.

Доля прогнозируемых летальных исходов была наиболее высокой (56,3%) среди умерших в течение первых суток жизни (в основном дети, родившиеся в состоянии асфиксии или гипоксии, с тяжелыми пороками развития, недоношенные дети); ниже он (38,9%) - среди умерших на 2-7 сутки; составляет 25,0% в возрасте 8-28 дней, 12,5% в возрасте 29 дн. - 1 год. В постнеонатальном периоде один из наиболее высоких (43,8%) процент внезапных смертей (преимущественно за счет синдрома внезапной смерти грудного ребенка). В возрасте старше одного года случаи прогнозируемой и внезапной смерти распределились поровну. Прогнозируемой была смерть детей с тяжелой врожденной патологией; инфекциями (преимущественно менингеальной); внезапной - в основном детей с травмами. Если при врожденных пороках прогнозируемым был летальный исход в 62,5% случаях, а при асфиксии - в 50,0%, то при других заболеваниях показатель был значительно ниже, а при кишечных инфекциях все летальные исходы были либо ускоренными (69,7%), либо внезапными (33,3%).

При наблюдении ребенка до смерти участковым педиатром качество сбора жалоб и анамнеза эксперты сочли неудовлетворительным в 35,3% случаев; удовлетворительным - в 23,5%; хорошим - в 17,7%; отличным - в 23,5%. Средний балл составил 3,2±0,3.

Качество клинического осмотра в 30,3% случаев было признано неудовлетворительным; в 34,4% - удовлетворительным; в 17,7% - хорошим и в 17,7% - отличным. Средний балл составил 3,1±0,2.

Оценка диагностических и лечебных мероприятий в половине (50,1%) случаев была признана неудовлетворительной; в 31,3% - удовлетворительной; в 12,5% - хорошей и только в 6,3% - отличной (средний балл - 2,6±0,2).

Тактика педиатра была неудовлетворительной в 66,7% случаев; удовлетворительной - в 20,0%; хорошей и отличной - в 13,9%. Средний балл составил 2,3±0,1.

Вызов скорой помощи осуществлялся в 14,3% проанализированных случаев. Сбор жалоб и анамнеза сотрудниками скорой помощи в 18,2% случаев, по мнению экспертов, был проведен неудовлетворительно; в 9,1% - удовлетворительно; в 54,6% - хорошо и в 18,2% - отлично (средний балл - 4,1±0,3). Клинический осмотр в 20,0% был проведен неудовлетворительно; в 10,0% - удовлетворительно; в 60,0% - хорошо и в 10,0% - отлично (средний балл 3,6±0,2). Проведенная терапия была оценена как неудовлетворительная в 22,2% случаев; удовлетворительная - в 11,1%; хорошая - в 55,6%; отличная - в 11,1%.Невысокой была и оценка тактики, выбранной специалистами скорой помощи: неудовлетворительной - в 22,2%; удовлетворительной - в 33,3%; хорошей - в 33,3%; отличной - в 11,1% (средний балл - 3,3±0,2). Т. е., не являясь высоким, средний балл ведения ребенка сотрудниками скорой помощи был выше, чем участковым педиатром.

Важно отметить, что среди умерших в стационаре (не считая родильного дома) большинство (68,2%) детей было доставлено самими родителями; (18,2%) - скорой помощью; 13,6% - направлено другими учреждениями. В частности, при пневмонии во всех случаях дети были доставлены самими родителями. Оценка качества ведения детей в стационаре была следующей. Сбор жалоб и анамнеза проводился неудовлетворительно в 3,2% случаев; удовлетворительно - в 27,4%; хорошо - в 35,5%; отлично - в 33,9% (средний балл - 4,0±0,4).

Качество клинического осмотра было признано неудовлетворительным в 9,7% случаев; удовлетворительным - в 21,0%; хорошим - в 38,7%; отличным - в 30,7% (средний балл - 3,9±0,3).

Лабораторная диагностика была неудовлетворительной в 19,4% случаев; удовлетворительной - в 32,3%; хорошей - в 29,1; отличной - в 19,4%. Средний балл составил 3,5±0,4.

Еще ниже был оценен уровень инструментальной диагностики: как неудовлетворительный - в 37,2% случаев; удовлетворительный - в 27,5%; хороший - в 21,6%; отличный - в 13,7% (средний балл 3,1±0,2).

Тактика ведения детей была неудовлетворительной в 22,4% случаев; удовлетворительной - в 25,9%; хорошей - в 31,0%; отличной - в 20,7%. Средний балл составил 3,4±0,3.

Большинству (80,3%) детей в стационаре проводились реанимационные мероприятия (более 90,0% составлял показатель среди детей 2-7 дн.; 8-28 дн.; старше одного года). Их проведение было оценено как неудовлетворительное в 7,4% случаев; удовлетворительное - в 18,5%; хорошее - в 25,9%; отличное - в 48,2%. Средний балл составил 4,1±0,4.

Интегральной оценкой качества медицинской помощи может быть характеристика уровня предотвратимости (непредотвратимости) летального исхода при оптимальном медицинском наблюдении. Проведенный анализ показал, что большинство (79,1%) случаев смерти было признано предотвратимыми (100% достигал показатель при пневмонии и инфекционных заболеваниях, кроме кишечных инфекций, минимальным же - 50% - он был при врожденных пороках развития). Среди детей разного возраста доля предотвратимых смертей колебалась от 62,5% в возрасте одного дня до 95,0% в возрасте старше одного года.

Таким образом, проведенный анализ позволил выявить ряд факторов в оказании помощи детей (особенно на догоспитальном этапе), которые (несмотря на наличие у ряда детей достаточно тяжелой множественной патологии) сыграли непосредственную роль в развитии летального исхода. На догоспитальном этапе наибольшие дефекты отмечены при ведении детей с инфекционными заболеваниями, в стационаре - с пневмонией.

В главе VII дан анализ случаев насильственной смерти. В структуре погибших преобладали (составляя 73,1%) мужчины. В возрастной структуре более трети 37,2% составили лица 60 лет и старше (причем, среди женщин их доля была выше - 42,8%, чем среди мужчин - 35%). Меньшим был удельный вес лиц 50-59 лет (14,1%), 40-49 лет (17,9%), моложе 20 лет (15,4%) и минимальным - 20-29 лет (9%) и 30-39 лет (6,4%).

Почти половину (46,2%) погибших составили неработающие; четверть (24,4%) - пенсионеры; 16,7% - рабочие; минимальной была доля учащихся (7,7%) и служащих (5%).

Среди обстоятельств насильственной смерти преобладали самоубийства, несчастные случаи, дорожно-транспортные происшествия, составившие соответственно: 33,3%, 26,9%, 21,8%. 9% случаев были обусловлены убийствами; 7,7% падениями (с высоты и на плоскости, когда достоверно определить род смерти достаточно сложно); 1,3% - прочими обстоятельствами. Среди женщин достоверно (р<0,05) выше была доля несчастных случаев, среди мужчин - самоубийств.

Несколько отличались обстоятельства смерти и среди лиц разного возраста. В частности, доля погибших от убийств была наибольшей в возрастной группе 30-39 лет; от дорожно-транспортных происшествий - в 50-59 лет; от несчастных случаев - в возрасте моложе 20 лет и старше 60 лет; вследствие падений - в возрасте до 20 лет. Процент погибших вследствие самоубийств мало отличался в разных возрастных группах, будучи минимальным лишь в возрасте моложе 20 лет.

Отличались обстоятельства смерти и среди лиц разного социального статуса. В частности, для служащих ведущим обстоятельством смертельной травмы являлось дорожно-транспортное происшествие; наиболее высок среди них и процент погибших вследствие падений с высоты. Для пенсионеров наиболее значимым обстоятельством являлись несчастные случаи. Самоубийства являются основной причиной насильственной смерти среди рабочих и неработающих и второй по значимости для пенсионеров. Обращает на себя также внимание наиболее высокий процент погибших вследствие убийств среди учащихся.

Из общего числа случаев насильственной смерти лишь 1,3% были обусловлены производственной травмой (только среди мужчин-рабочих). Менее трети (29,5%) смертей были обусловлены несчастными случаями в быту. Из общего числа несчастных случаев в быту 13,0% были обусловлены падениями.

Структура причин насильственной смерти во многом определяется ее обстоятельствами. Проведенный анализ показал, что треть (33,3%) всех летальных исходов наступила вследствие механической асфиксии; каждый пятый (21,1%) случай связан с тупыми травмами (грудной клетки и живота); 16,7% - с черепно-мозговыми травмами; 12,8% - с отравлениями. Значительно ниже удельный вес огнестрельных ранений (3,8%), колото-резаных ран (3,8%) и прочих повреждений (6,5%). Среди мужчин выше, чем среди женщин (36,8% и 23,8% соответственно), удельный вес летальных исходов вследствие механической асфиксии. Только среди них зафиксированы случаи смерти от колото-резаных и огнестрельных ран. В то же время процент умерших от повреждений внутренних органов грудной клетки и брюшной полости среди женщин достоверно (р<0,01) выше (33,3%), чем среди мужчин.

Важно отметить также, что среди рабочих в наибольшем проценте случаев (по сравнению с другими социальными категориями) имели место отравления (23,1%); среди служащих - черепно-мозговые травмы (50,0%), среди учащихся - тупые травмы тела (33,3%), среди пенсионеров - механическая асфиксия (47,4%). Колото-резаные раны были отмечены среди неработающих; огнестрельные повреждения - среди рабочих, неработающих, пенсионеров.

Важно подчеркнуть, что у 23,0% погибших (28,1% мужчин и 9,5% женщин) на момент смерти имелось алкогольное опьянение. Данный показатель был минимален среди лиц моложе 20 лет (8,3%) и старше 60 лет (10,7%) и достигал 57,2% в возрастной группе 40-49 лет. Среди лиц разных социальных категорий не был обнаружен алкоголь в крови только среди учащихся. Невысоким (5,3%) был показатель среди пенсионеров. Среди служащих он составил 25%, неработающих - 30,6%, рабочих - 38,5%.

Наиболее высоким был процент обнаружения алкоголя в крови при самоубийствах (30,8%) и дорожно-транспортных происшествиях (33,3%). При несчастных случаях показатель составил 15,0%, при убийствах - 16,7%.

При разработке программ профилактики, дифференцированных с учетом представленных возрастно-половых и социальных особенностей насильственной смерти, следует учитывать и ее сезонную неравномерность. Рассчитав индекс сезонности (как отношение числа погибших в том или ином месяце к среднемесячному, выраженное в процентах), мы установили, что наиболее «опасными» с точки зрения получения смертельной травмы являются сентябрь, февраль, март, июль; в то же время наименьшее число погибших приходится на август и декабрь.

Имеются некоторые сезонные особенности смертности и в зависимости от обстоятельств получения смертельной травмы, а также среди мужчин и женщин разного возраста и социального статуса.

Глава VIII содержит обоснование мероприятий по снижению смертности и увеличению продолжительности жизни населения Республики Армения. В частности, в ней рассмотрена сущность системного подхода в контексте проблемы снижения смертности населения, логика и последовательность предлагаемых мероприятий с учетом управленческого цикла. Наряду с принципами системного подхода были использованы и представлены следующие методологические предпосылки:

целенаправленность всей программы в целом и всех ее структурных компонентов; декомпозиция целей по функциональному признаку и уровню иерархии;

выделение профилактики в качестве основной стратегической задачи; неразрывность триады: наука-профилактика-лечение;

сочетание различных временных горизонтов программы и обеспечение согласованности разделов программы.

Иерархичность программы представлена на рис. 4, где выделено три основных подцели I порядка (предупреждение заболеваний, сохранение здоровья здоровых; своевременное выявление и адекватное лечение острых и хронических заболеваний; снижение факторов риска смерти при наличии хронических заболеваний и предусмотрено их дальнейшее структурирование (до подцелец III порядка). На отдельных примерах рассмотрена система мероприятий (по уровням управления), направленных на реализацию выделенных подцелей.

ВЫВОДЫ

Демографическая ситуация в Республике Армения является достаточно напряженной и имеет неблагоприятные тенденции. Численность населения Республики и доля детей в его структуре в динамике сокращается. Имеет место тенденция к усилению половой диспропорции и постарению населения, сокращению уровня брачности и росту разводимости. Высок уровень миграционной активности (с преобладанием эмиграции). Снижается уровень рождаемости, суммарный коэффициент воспроизводства не обеспечивает простое воспроизводство населения. Устойчива тенденция к росту заболеваемости населения. В этих условиях снижение смертности является приоритетной задачей в системе мер демографической политики.

В 2006 г. показатель смертности населения Республики Армения составил 8,5‰. За период с 1991 г. он увеличился на 30,8%. Начиная с 1995 г., более высоким является уровень смертности городского населения, темпы роста смертности которого выше, чем среди сельского. Уровень смертности значительно дифференцирован в отдельных субъектах Республики Армения (отличаясь от среднереспубликанского на 11-15,9%).

Во всех возрастных группах смертность мужчин превышает смертность женщин. Наиболее высокие (более чем трехкратные) различия имеют место в возрастных группах от 15 до 29 лет. В динамике указанные различия сохраняются, а в возрасте 25-39 лет, 50-69 лет, 75-79 лет - даже усиливаются. Показатель смертности увеличивается в каждой последующей возрастной группе; максимальный его прирост отмечается при переходе от возрастной группы 55-59 лет к возрасту 60-64 года. Коэффициент ранговой корреляции между показателем общей смертности и долей лиц 60 лет и старше составляет +0,9. За период с 1990 по 2005 г. наибольшее увеличение уровня смертности имеет место в возрасте 50-59 (в первую очередь, у мужчин) и старше 70 лет (преимущественно у женщин).

В структуре причин смерти преобладают болезни системы кровообращения (55,3%), новообразования (17,4%), болезни эндокринной системы (6,1%), органов дыхания (5,6%), травмы и отравления (4,2%), заболевания органов пищеварения (4,1%). В динамике имеет место тенденция к росту доли болезней системы кровообращения, новообразований, травм и болезней эндокринной системы, органов пищеварения. Частота отдельных причин смерти существенно отличается в отдельных субъектах Республики.

Стандартизованный показатель смертности в Республике Армения в 1,5-1,8 раз выше чем в развитых странах Европы и США (однако достоверно, р<0,05, ниже, чем в России). Наибольшее превышение стандартизированного показателя смертности в РА (по сравнению со всеми европейскими странами, США, странами постсоветского пространства) отмечается по классу болезней эндокринной системы, расстройств питания, нарушений обмена веществ. Темп прироста показателя смертности в РА в XXIв. является наиболее высоким из всех стран постсоветского пространства.

В структуре умерших преобладают (составляя 53,5%) мужчины; лица 70 лет и старше (60,5%), имеющие среднее (34,6%) и более низкое (40,1%) образование. Возрастной состав умерших является более «молодым» среди мужчин. Из общего числа умерших 17,2% умерли в стационаре; 78,3% - дома; 4,5% - в другом месте. Возрастно-половая и нозологическая структура умерших отличаются в зависимости от места смерти.

У большинства (61,9%) умерших имеет место множественная патология (наличие одного и более сопутствующих заболеваний).

На характер и причину смерти влияет социальный статус. В частности, среди умерших в возрасте максимальной трудоспособности (30-59 лет) более трети составляют неработающие; достоверно (р<0,05) выше среди них (по сравнению с другими возрастными группами) доля умерших от внешних воздействий.

В структуре умерших от насильственных причин смерти 73,1% составляют мужчины. В возрастной структуре наибольшую часть (37,2%) составляют лица 60 лет и старше. Почти половина (46,1%) погибших - неработающие. Среди обстоятельств насильственной смерти преобладают самоубийства (33,3%), несчастные случаи (26,9%), дорожно-транспортные происшествия (21,8%). Среди женщин выше доля несчастных случаев, среди мужчин - самоубийств. Основными причинами смерти являются механическая асфиксия (33,1%), тупые травмы грудной клетки и живота (21,1%), черепно-мозговые травмы (16,7%), отравления (12,8%). Структура обстоятельств и причин смерти отличается среди лиц разных возрастных и социальных групп. У 23,0% погибших имелось алкогольное опьянение (наибольшим является показатель при самоубийствах и дорожно-транспортных происшествиях).

Имеют место дефекты оказания медицинской помощи больным на последних этапах их жизни. Каждый пятый (15,1%) умерший на дому не наблюдался врачами в течение последнего месяца жизни. Средний балл прижизненного наблюдения в поликлинике составил 3,5±0,2. 5,4% летальных исходов на дому является предотвратимыми (при эндокринной патологии - 9,9%). Подавляющее большинство (96,2%) умерших в стационаре были госпитализированы в экстренном порядке (из них 18,2% - через сутки и позже от начала заболевания). Процент полного совпадения диагнозов направления и приемного покоя составил лишь 63,2%, а клинического и патологоанатомического диагнозов - всего лишь 48,2%. (Согласно данным экспертной оценки средний балл прижизненного наблюдения в стационаре (по разным составляющим) колеблется от 4,2 до 4,8. Наиболее низкими являются оценки качества ведения пациентов 30-39 лет, больных с хронической ишемической болезнью сердца, хроническими заболеваниями органов дыхания). Об отсутствии четкого представления врачей о механизмах танатогенеза в ряде случаев свидетельствуют разные подходы к формированию заключительного диагноза (формулировка основной и непосредственной причины смерти) во врачебном свидетельстве о смерти.

Несмотря на тенденцию к снижению, показатель младенческой смертности (13,9‰) в Республике Армения более чем в два раза выше по сравнению с западноевропейскими странами, а также с общероссийским показателем. Более высок уровень младенческой смертности среди городского населения, причем в отдельных субъектах Республики он отличается более чем вдвое. Уровень смертности мальчиков на протяжении ряда лет превышает уровень смертности девочек. Причинами младенческой смертности является болезни перинатального периода (53,7%), врожденные аномалии (20,4%), болезни органов дыхания (10,7%), инфекционные и паразитарные болезни (6,7%). В динамике увеличивается частота и доля случаев смерти от перинатальных причин и врожденных аномалий. Неблагоприятной является тенденция к росту уровня мертворождаемости.

Важными факторами младенческой и детской смертности являются уровень жизни, медицинская грамотность родителей. Среди женщин, потерявших детей в возрасте до года, у 45,2% имелись проблемы и трудности материально-бытового характера (а среди женщин моложе 20 лет - у 64,7%). У трети отцов имели место вредные привычки. Более трети (34,8%) женщин не наблюдались женской консультацией в ходе беременности, а среди наблюдавшихся 52,2% встали на учет при сроке более 12 недель. 28,6% опрошенных женщин считали неудовлетворительными свои навыки ухода за ребенком.

Имеют место дефекты в организации медицинской помощи беременным женщинам, роженицам, новорожденным детям. 20,0% опрошенных женщин оценили работу женской консультации на «удовлетворительно», 21,1% высказали различные замечания по ее работе; по работе родильного дома замечания имелись у 13,8% женщин. Информацию по уходу за ребенком в женской консультации получили 29,7% респондентов; в родильном доме - 33,3%; в детской поликлинике - 21,4%. Большинство женщин оценили организацию наблюдения за ребенком врачами детской поликлиники как неудовлетворительную (36,8%) и удовлетворительную (45,5%). Замечания и пожелания по улучшению работы всех перечисленных медицинских учреждений высказали 81,8% опрошенных.

По данным экспертной оценки лишь 35,7% случаев летальных исходов являлись прогнозируемыми. Средний балл оценки прижизненного ведения ребенка участковым педиатром (по разным критериям) колеблется от 2,2 до 3,2; врачами скорой помощи - от 3,3 до 4,1; в стационаре - от 3,1 до 4,0. Большинство (79,1%) летальных исходов было признано экспертами предотвратимыми.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Программа снижения смертности населения должна строиться на принципах системного подхода, включающего:

рассмотрение задачи снижения смертности в контексте общей проблемы улучшения здоровья населения;

взаимодействие всех структур, участвующих в охране здоровья населения и всех учреждений внутри системы здравоохранения; предусмотрение четкой системы коммуникации и обратной связи; рассмотрение здравоохранения как системообразующего фактора в решении задач снижения смертности.

баланс цели (задач), сроков их реализации и необходимых ресурсов (материальных, кадровых, финансовых, информационных и других);

использование в системе всех средств контроля за ходом исполнения программы;

учет взаимосвязи и взаимодействия индивидуального и общественного здоровья, биологической и социальной сущности человека;

иерархичность системы (декомпозиция цели по уровню управления, временному и функциональному признаку).

Для построения дерева целей целесообразно выделение следующих подцелей:

А. Предупреждение заболеваний, сохранение здоровья здоровых в т.ч.:

улучшение социально-экономических условий;

оздоровление окружающей среды;

предупреждение травматизма;

формирование санологического поведения населения;

предупреждение развития и распространения разных инфекционных заболеваний;

укрепление брачно-семейных отношений;

создание возможностей для реализации превентивных мер.

Б. Своевременное выявление и адекватное лечение острых и хронических заболеваний за счет:

рациональной организации предварительных, периодических, целевых профилактических осмотров;

формирования адаптированных к реальным условиям алгоритмов обследования и лечения пациентов при разных заболеваниях;

создания условий для полного обследования и лечения;

обеспечения преемственности в работе разных медицинских учреждений;

высокого уровня квалификации медицинского персонала;

введение комплексной системы контроля качества медицинской помощи.

В. Снижение уровня риска смерти больных при наличии хронических заболеваний, повышение качества их жизни путем:

диспансеризации больных;

создания условий для восстановительного лечения, реабилитации, полноценного ухода;

улучшения качества жизни больных с неизлечимыми заболеваниями на последнем этапе их жизни.

Последующее ранжирование (декомпозиция) целей может осуществляться с выделением более «узких» направлений (конкретных задач) или по уровням управления (государственный, региональный, ведомственный, индивидуальный).

Кроме того, возможно (в целях эксперимента, при ограниченности ресурсов) поэтапное построение программы с выделением разных функциональных блоков (снижение материнской; младенческой; детской смертности; смертности от травматизма - в целом или по отдельным его видам; от заболеваний системы кровообращения и т.д.). При этом могут быть использованы разработанные нами проекты (макеты) данных программ.

При оценке эффективности выполнения программ может быть использована разработанная методика комплексного анализа смертности и контроля качества медицинской помощи (в т.ч. карты экспертной оценки, социологического опроса).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Мартиросян М.М. Основные тенденции в обеспечении здравоохранения Республики Армения средними медицинскими работниками / Мартиросян М.М. // Проблемы городского здравоохранения: Сб. науч. трудов / Под ред. Н.И. Вишнякова. - СПб, 2002.- Вып. 7. - С. 180-182.

Мартиросян, М.М. Некоторые аспекты образа жизни учащихся медицинского училища /Мартиросян М.М. // Науч.-практ. конф. «Гигиеническое обучение и воспитание населения в профилактике заболеваний (материалы конференции, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга) - СПб.: Бостон-спектр, 2003. - С. 50-51.

Балохина С.А. Маркетинговые подходы в организации санологической деятельности /Балохина С.А., Мартиросян М.М. // Здоровье и безопасность жизнедеятельности молодых: проблемы и пути решения: Мат. Всеросс. науч.-практ. конф. с международным участием. - Уфа, 2007. - С.58-61

Петрова Н.Г. Социально-биологическая обусловленность и взаимосвязь здоровья женщин и детей /Петрова Н.Г., Мартиросян М.М., Окулов М.В., Окунев А.Ю. // Здоровье и образование: Мат. IV науч.-практ. межвузовской конф. - СПб, 2007. - С.87-90.

Петрова Н.Г. Об основных факторах, влияющих на уровень смертности детского населения /Петрова Н.Г., Мартиросян М.М., Окунев А.Ю. // Проблемы городского здравоохранения. Вып 12: Сб. научных трудов / Под ред. д.м.н., проф. Н.И. Вишнякова, к.м.н., доц. В.П. Линца. - СПб., 2007.- С. 215 - 218

Петрова Н.Г. О современных тенденциях детской и младенческой смертности /Петрова Н.Г., Мартиросян М.М., Окунев А.Ю.// Проблемы городского здравоохранения. Вып 12: Сб. научн. трудов / Под ред. д.м.н., проф. Н.И. Вишнякова, к.м.н., доц. В.П. Линца. - СПб., 2007.- С. 218 - 221.

Петрова Н.Г. Улучшение качества медицинской помощи в системе мер демографической политики / Петрова Н.Г., Мартиросян М.М., Окулов М.В.// Вестник РУДН.- М.- 2007. - №6 - С.417-422.

Петрова Н.Г. О некоторых особенностях смертности населения Республики Армения /Петрова Н.Г., Мартиросян М.М.// Ученые записки СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова. - 2007. - № 1. - С.22-26.

Петрова Н.Г. Младенческая смертность : уровни, динамика и факторы /Петрова Н.Г., Мартиросян М.М., Куклев И.В.// Ученые записки СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова. - 2007. - № 1. - С.121-125

Петрова Н.Г. О некоторых результатах социологического опроса женщин, потерявших детей /Петрова Н.Г., Мартиросян М.М., Дронова А.А. // Ученые записки СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова. - 2007. - № 1. - С.133-134.

Петрова Н.Г. Улучшение качества медицинской помощи как неотъемлемая составляющая активной демографической политики /Петрова Н.Г., Мартиросян М.М., Окулов М.В. // Здоровье и образование в XXI веке: концепции болезней цивилизации: Науч. труды VIII международного конгресса.- М., 2007. - с.487.

Петрова Н.Г. Применение концепции маркетинга при реализации национального проекта «Здоровье» по вопросам профилактики и диспансеризации населения /Петрова Н.Г., Балохина С.А., Мартиросян М.М. // Общественное здоровье, управление здравоохранением и подготовка кадров: Мат. Всеросс. научн.-практ. конф.- М., 2007. - С. 206-209.

Петрова Н.Г. Социально-биологическая обусловленность и взаимосвязь здоровья женщин и детей /Петрова Н.Г., Мартиросян М.М., Окулов М.В.// Здоровье и образование. Материалы IV науч.-практ. межвузовской конф. - СПб, 2007. - С. 87-90.

Мартиросян М.М. Экспертная оценка качества прижизненного ведения умерших в стационаре /Мартиросян М.М.//Проблемы городского здравоохранения. Вып.13: Сб. научн.трудов /Под ред. д.м.н., проф. Н.И.Вишнякова, с.н.с., к.м.н. С.Д. Бурлакова.- СПб., 2008. - С.191-194.

Мартиросян М.М. Результаты экспертной оценки случаев смерти на дому /Мартиросян М.М. // Проблемы городского здравоохранения. Вып.13: Сб. научн.трудов /Под редакцией д.м.н., проф. Н.И.Вишнякова, с.н.с., к.м.н. С.Д. Бурлакова - СПб., 2008. - С.194-197.

Мартиросян М.М. Сопоставительный анализ показателей смертности в России и ряде стран ближнего и дальнего зарубежья /Мартиросян М.М. // Проблемы городского здравоохранения. Вып.13: Сб. научн.трудов /Под ред.д.м.н., проф. Н.И.Вишнякова, с.н.с., к.м.н. С.Д. Бурлакова - СПб., 2008. - С.29-31.

Мартиросян М.М. О некоторых особенностях насильственной смерти в Республике Армения /Мартиросян М.М.// Проблемы городского здравоохранения. Вып.13: Сб. научн.трудов / Под ред. д.м.н., проф. Н.И.Вишнякова, с.н.с., к.м.н. С.Д. Бурлакова - СПб., 2008. - - С.36-39.

Мартиросян М.М. Об уровне и тенденциях младенческой смертности в республике Армения /Мартиросян М.М. // Мат. Междунар. научн.-практ.конф.- Здравоохранение Украины.- 2008.- № 1. - С.176.

Петрова Н.Г. Системный подход при разработке мер по снижению смертности и увеличению продолжительности жизни населения /Петрова Н.Г., Мартиросян М.М., Додонова И.В. // Мат. Междунар. научн.-практ.конф.- Здравоохранение Украины.- 2008.- № 1. - С.204.-205.

Петрова Н.Г. О современных проблемах обеспечения качества медицинской помощи /Петрова Н.Г., Комличенко Э.В., Мартиросян М.М. // Макроэкономика: качество жизни и проблемы охраны здоровья населения: Мат. третьей Всеросс. научн.-практ.конф. - СПб., 2008. - С.206-210.

Петрова Н.Г. О дифференциации показателей смертности /Петрова Н.Г., Мартиросян М.М.// Мат. Всеросс. научн.-практ.конф. -Бюллетень национального научно-исследовательского института общественного здоровья. - 2008. - № 2. - С.96-98.

Петрова Н.Г. Социологические исследования как неотъемлемый инструмент управления на современном этапе / Петрова Н.Г., Балохина С.А., Мартиросян М.М., Комличенко Э.В., Петров М.В. // Проблемы управления здравоохранением. - 2008. - №4. - С. 19-25.

Петрова Н.Г. О некоторых особенностях смертности в Республике Армения /Петрова Н.Г., Мартиросян М.М. // Восточноевропейский журнал общественного здоровья. - 2008. - №3. - С.67-70.

Петрова Н.Г. Высокий уровень медицинской культуры женщин как важный фактор сохранения их репродуктивного потенциала /Петрова Н.Г., Комличенко Э.В., Мартиросян М.М.// Здоровье и образование. Материалы V науч.-практ. межвузовской конф. - СПб, 2008. - С. 149-151.

Окулов М.В. Медицинская грамотность населения как важная составляющая формирования здорового образа жизни /Окулов М.В. Комличенко Э.В., Мартиросян М.М. // Восточноевропейский журнал общественного здоровья. - 2008. - №4. - C.63-65.

Балохина С.А. Роль менеджмента в обеспечении качества медицинской помощи / Балохина С.А., Мартиросян М.М., Петров М.В. // Молодой организатор здравоохранения: Сб.науч. статей. - Красноярск, 2008. - С. 54-57.

Додонова И.В. Системный кризис в здравоохранении: причины, последствия /Додонова И.В., Мартиросян М.М. // Межвузовский сборник научных трудов. - Вып. №9. - СПб., 2008. - С.87-91.

Петрова Н.Г. Современные проблемы качества оказания медицинской помощи /Петрова Н.Г., Мартиросян М.М., Комличенко Э.В., Петров М.В. // Мат. Междунар. научн.-практ.конф.- Здравоохранение Украины. - 2008.- №4. - С. 91-93.

Балохина С.А. Маркетинговые подходы в организации санологической деятельности /Балохина С.А., Мартиросян М.М. // Здоровье и безопасность жизнедеятельности молодежи: проблемы и пути решения: Мат. Всеросс.науч.-практ.конф. - Уфа, 2008. - С. 10-12.

Вишняков Н.И. Мнение пациентов как важный критерий качества медицинской помощи /Вишняков Н.И., Петрова Н.Г., Балохина С.А., Мартиросян М.М., Петров М.В., Темирова Л.Х., Шатковская О.В. // Проблемы управления здравоохранением. - 2009. - №2. - С. 43-46

Мартиросян М.М. Роль профилактики в снижении смертности и увеличении продолжительности жизни населения / Мартиросян М.М., Додонова И.В., Окулов М.В., Петров М.В. // Организация профилактической работы с населением. Проблемы и пути решения: Мат. научн.-практ. конф. - СПб., 2009. - С. 182-184.

Петрова Н.Г. Смертность населения как важнейшая медико-социальная проблема /Петрова Н.Г., Мартиросян М.М. // Мат. Междунар. научн.-практ.конф.- Здравоохранение Украины. - 2009.- №1. - С. 130-132

Мартиросян М.М. Роль показателя смертности в системе критериальных оценок здоровья населения и его современные тенденции / Мартиросян М.М. // Проблемы городского здравоохранения. Вып.14: Сб. научн.трудов / Под ред. З.д.н. РФ, д.м.н., проф. Н.И.Вишнякова, к.м.н. Б.В. Эпельмана.- СПб., 2009. - С.72-73.

Петрова Н.Г. Современные особенности насильственной смерти / Петрова Н.Г. Мартиросян М.М. // Проблемы городского здравоохранения. Вып.14: Сб. научн.трудов / Под ред. З.д.н. РФ, д.м.н., проф. Н.И.Вишнякова, к.м.н. Б.В. Эпельмана - СПб., 2009. - С.78-80.

Мартиросян М.М. Социально-экономические условия как важнейший фактор, влияющий на состояние здоровья и уровень смертности населения /Мартиросян М.М., Комличенко Э.В., Петров М.В.// Проблемы городского здравоохранения. Вып.14: Сб. научн.трудов / Под ред. З.д.н. РФ, д.м.н., проф. Н.И.Вишнякова, к.м.н. Б.В. Эпельмана - СПб., 2009. - С.83-85.

Мартиросян М.М. О дифференциации возрастно-половой структуры смертности населения Республики Армения /Мартиросян М.М. // Проблемы городского здравоохранения. Вып.14: Сб. научн.трудов / Под ред. З.д.н. РФ, д.м.н., проф. Н.И.Вишнякова, к.м.н. Б.В. Эпельмана.- СПб., 2009. - С.86-90.

Мартиросян М.М. О необходимости системного подхода в антикризисном управлении здравоохранением / Мартиросян М.М., Додонова И.В. // Проблемы городского здравоохранения. Вып.14: Сб. научн.трудов / Под ред. З.д.н. РФ, д.м.н., проф. Н.И.Вишнякова, к.м.н. Б.В. Эпельмана.- СПб., 2009. - С.95-97.

Вишняков Н.И. Общественное здоровье и здравоохранение (учебн. для студентов) /Алексеева Л.А., Вишняков Н.И., Гончаренко В.Л., Гриненко А.Я., Гусев О.А., Данилов Е.О., Дедков Е.Д., Кочорова Л.В., Клюковкин К.С., Лучкевич В.С., Линец Ю.П., Мартиросян М.М., Макушенко Е.В., Микиртичан Г.Л., Миняев В.А., Пенюгина Е.Н., Петрова Н.Г., Петров М.В., Стожаров В.В., Тришин В.М., Трофимова Н.В., Юрьев В.К., Шеломанова Т.Н.. - М.: МЕДпрессинформ, 2009. - 656 c.

Петрова Н.Г. Современные проблемы менеджмента в здравоохранении /Петрова Н.Г., Балохина С.А., Комличенко Э.В., Мартиросян М.М.// Менеджмент в России и за рубежом. - 2009. - №4. - С.57-61.

Балохина С.А. Управление материально-техническими ресурсами как необходимое условие оказания качественной медицинской помощи /Балохина С.А., Петрова Н.Г., Слесаревская Л.С., Комличенко Э.В., Мартиросян М.М..// Ученые записки СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова. - 2009. - № 2. - С.21-23.

Петрова Н.Г. Внедрение новых организационных технологий как условие повышения качества медицинской помощи /Петрова Н.Г., Слесаревская Л.С., Балохина С.А., Комличенко Э.В., Мартиросян М.М., Петров М.В..// Ученые записки СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова. - 2009. - № 2. - С.23-24

Мартиросян М.М. Смертность населения Республики Армения как показатель здоровья и критерий качества медицинской помощи /Мартиросян М.М./ Моногрфия.- Ер.: Лимуш, 2009. - 248 с.

Петрова Н.Г. Системное управление демографическими процессами в дравоохранении /Петрова Н.Г., Балохина С.А., Мартиросян М.М., Петров М.В.//Инновационные технологии в биологии и медицине:

X международный конгресс "Здоровье и образование в XXI веке". - М., 2009.- С. 327

Мартиросян М.М. О возрастно-половых особенностях смертности лиц 60 лет и старше /Мартиросян М.М./ Пушковские чтения. Сб.науч.раб V науч.-практ. геронтологической конференции с международным участием, посвященной памяти Э.С. Пушковой/Под ред. В.Н. Анисимова, А.Л.Арьева. - СПб, 2009. - С.62-64

Петрова Н.Г. Необходимость применения системного подхода при решении проблемы снижения смертности населения в РФ /Петрова Н.Г., Мартиросян М.М., Додонова И.В./ Ученые записки СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова. - 2010. - № 1. - С.38-41.

Размещено на Allbest.ru

...