Новые направления организации перинатальной помощи в охране и реализации репродуктивного потенциала женщин

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

14.01.01 - Акушерство и гинекология

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Новые направления организации перинатальной помощи в охране и реализации репродуктивного потенциала женщин

Лазарева Наталья Владимировна

Самара - 2010

Размещено на http://www.allbest.ru//

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор

Мельников Владимир Александрович

доктор медицинских наук, профессор

Минаев Юрий Леонидович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Целкович Людмила Савельевна

доктор медицинских наук, профессор

Жаркин Николай Александрович

Заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук, профессор

Поляков Игорь Васильевич

Ведущее учреждение:ГОУ ДПО «Казанская государственная

медицинская академия»

Защита диссертации состоится «____»_______________2010 года в ____часов на заседании диссертационного Совета Д 208.085.04 в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» (443079,

г. Самара, пр. К. Маркса, 165 «Б»).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» (ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан «______» __________________2010 г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета, доктор медицинских наукС.Н. Черкасов

репродуктивный женщина беременность медицинский

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Здоровье матери и ребенка в нашей стране является важнейшей государственной проблемой.

Модернизация системы здравоохранения направлена в первую очередь на обеспечение доступной и качественной медицинской помощи для широких слоев населения (Послание Федеральному Собранию РФ 05.11.2008г. Президент Д.А. Медведев).

В целях обеспечения устойчивого социально - экономического развития Российской Федерации, одним из приоритетов государственной политики должно явиться сохранение и укрепление здоровья населения на основе формирования здорового образа жизни и повышения доступности и качества медицинской помощи (Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020г.).

В последние годы в Российской Федерации в большей степени стали разрабатываться организационные технологии в оказании медицинской помощи беременным с различными вариантами патологии. Для реализации предложений по совершенствованию медицинской помощи был разработан национальный приоритетный проект «Здоровье», одним из направлений которого является повышение уровня здоровья населения, за счет расширения доступности медицинской помощи в плане улучшения демографической ситуации (Послание Федеральному Собранию РФ 19.01.2006г. В.В. Путин).

В рамках Национального проекта «Здоровье» большое значение придается профилактике, созданию и совершенствованию стандартов введения физиологических и осложненных беременностей и родов, направленных на улучшение перинатальных исходов.

Расширение фундаментальных знаний в области репродуктивной медицины и значительное увеличение диагностических возможностей за последние десятилетия позволило по-новому взглянуть на многие проблемы нарушения детородной функции у женщин (Айламазян Э.К., 1997).

Одним из важнейших факторов, определяющих здоровье человека, является благоприятное течение антенатального периода его развития, а особенно первый триместр беременности (Савельева Г.М., 2000; Стрижаков А.Н., 2002; Мельников В.А., 2000; Линева О.И., 2007; Радзинский В.Е., 2008). Проблема дальнейшего совершенствования охраны здоровья матери и ребенка требует интенсификации научных исследований, направленных на совершенствование ранней диагностики неблагоприятных изменений в состоянии плода и разработку новых методов профилактики нарушений его развития, а также повышение качества медицинской помощи беременным женщинам и новорожденным детям (Савельева Г.М.с соавт., 1999; Мельников В.А., 2000).

Однако беременность и роды, а также антенатальное развитие плода у многих женщин протекает с различными осложнениями, приводящими к увеличению перинатальной заболеваемости и смертности (Радзинский.В.Е., 2007).

Это делает проблему антенатальной охраны плода актуальной в современном акушерстве и определяет ее большую социальную значимость. Практическое решение проблемы может быть осуществлено лишь при всестороннем и глубоком изучении особенностей взаимодействия биологического комплекса мать-плацента-плод-новорожденный и совершенствование системы охраны плода и новорожденного (В.Н. Серов, О.Г. Фролова, 2004).

Проблема снижения перинатальной заболеваемости и смертности не может быть полностью решена без углубленного изучения периодов эмбриогенеза и раннего фетогенеза, которые во многом определяют дальнейшее развитие плода и новорожденного. В связи с этим изучение адекватности и оптимизация методов диспансеризации беременных является чрезвычайно актуальным и практически значимым.

Однако для снижения перинатальной заболеваемости огромное значение имеют не только диагностика уже имеющего поражения, но и возможность его предупреждения (Серов В.Н.,2003; Линева О.И., 2006).

В современных социально-экономических условиях отмечается наличие достаточного количества исследований по оказанию медицинской помощи беременным на догоспитальном и госпитальном этапах. Однако, практически отсутствуют научные работы, посвященные созданию единой системы организации медицинской помощи женщинам, направленные на предупреждение развития осложнений беременности.

Основным направлением в совершенствовании организации оказания помощи беременным женщинам является разработка приоритетных организационных технологий, позволяющих эффективно внедрять современные методы реализации всего комплекса лечебно-оздоровительных мер, что обеспечит повышение качества медицинской помощи и приведет к уменьшению риска развития большинства гестационных осложнений.

Вышеизложенное убеждает в необходимости разработки и внедрения клинико-организационных технологий ведения прегравидарного периода, первого, второго и третьего триместров беременности, направленных на предотвращение риска развития неблагоприятных исходов беременности.

Цель исследования:

Улучшение репродуктивного здоровья женщин и исхода родов, на основе современных клинико-организационных технологий и эффективного управления качеством медицинской помощи в прегравидарном периоде, первом, втором и третьем триместрах беременности.

В соответствии с поставленной целью выделены следующие задачи исследования:

Изучить и оценить состояние исходного соматического и репродуктивного здоровья наблюдаемых женщин за период с 1999 по 2008 гг.

Проанализировать формирование репродуктивного здоровья женщин, и выявить его компоненты, оказывающие значимое влияние на реализацию репродуктивного потенциала.

Изучить и оценить качество медицинской помощи, оказываемой женщинам в прегравидарном периоде, беременным в І, ІІ и ІІІ триместрах беременности, роженицам и родильницам в женской консультации и акушерском стационаре, определить факторы, приводящие к её снижению.

Доказать значение комплексного подхода к формированию здорового образа жизни в период органогенеза и плацентации (I триместра), как залога благоприятного течения беременности и исхода родов, и рождения здорового новорожденного. репродуктивный женщина медицинский помощь

Разработать математическую модель оценки интегральных показателей состояния здоровья беременных женщин и новорожденных детей.

На основе проведенных исследований представить и обосновать индексы здоровья беременных женщин и новорожденных, как информационный маркер взаимообусловленности состояния здоровья женщин во время беременности и здоровья новорожденных.

Создать комплекс мероприятий по снижению риска неблагоприятных исходов беременности, этапный мониторинг ведения беременности и экспертную оценку состояния здоровья беременных женщин и новорожденного, направленный на ранее прогнозирование, профилактику и рациональную терапию гестационных осложнений.

Научная новизна исследования

1. Разработаны новые подходы улучшения лечебно-диагностического процесса оказания медицинской помощи беременным женщинам, на основе формирования клинико-организационных технологий по ведению прегравидарного периода, первого, второго и третьего триместров беременности.

2. Разработан комплекс мероприятий по снижению риска неблагоприятных исходов беременности, включающий этапный мониторинг ведения беременности и экспертную оценку состояния здоровья беременных женщин и новорожденного. Обозначена их структура, выявлены ведущие потенциальные факторы, влияющие на течение беременности по триместрам. Комплекс мероприятий позволяет прогнозировать возможность развития гестационных осложнений, на ранних этапах беременности с целью определения необходимых инструментов коррекции, тем самым, способствуя оздоровлению матери и ребенка.

3. Впервые предложен способ прогнозирования хронической плацентарной недостаточности на ранних сроках гестации (Патент РФ на изобретение № 2361522 от 20.07.2009 г.).

4. Впервые разработаны способы определения массы и длины плода перед родами, учитывающие индивидуальные конституциональные особенности женщины, для прогнозирования течения родов и рационального выбора метода родоразрешения (Патент РФ на изобретение № 2361515 от 20.07.2009 г.; Патент РФ на изобретение № 2361516 от 20.07.2009 г.; Патент РФ на изобретение № 2345702 от 10.02. 2009 г.).

5.Разработаны интегральные показатели состояния здоровья женщин в прегравидарном периоде и по триместрам беременности, а так же интегральные показатели состояния здоровья новорожденных.

6. Разработаны и апробированы взаимообусловленные индексы здоровья беременных женщин и новорожденных детей, необходимые для проведения своевременных профилактических или лечебных мероприятий с целью предупреждения постгестационных последствий.

Научно-практическая значимость работы

Определяется актуальностью поставленных задач как для достижения научно-практических целей, так и с позиции нового этапного клинико-организационного подхода к ведению беременности, использованного для их решения.

Разработано новое направление, заключающееся в апробации и внедрении в клиническую практику этапной системы организации преемственности наблюдения и подготовки беременных женщин к родам, начиная с периода прегравидарной подготовки. Оно также включает ведения беременности по триместрам, ведение родов, улучшает качество медицинской помощи и определяет единые подходы практических врачей и экспертов к оценке качества медицинской помощи каждого этапа гестации в акушерско-гинекологической службе. Представленный подход позволяет определить необходимые стандарты обследований и экспертных показателей качества медицинской помощи на каждом этапе беременности.

Предложены оригинальные методики расчета интегральных показателей состояния здоровья беременных женщин и новорожденных, являющиеся значимыми информационными критериями для оценки эффективности проводимых диагностических и лечебных мероприятий.

Разработана новая методика прогнозирования хронической плацентарной недостаточности на ранних сроках гестации, которая может быть использована в качестве скринингового и базисного обследования беременных.

Разработаны новые способы определения массы и длины плода перед родами, учитывающие индивидуальные конституциональные особенности женщины, для прогнозирования течения родов и рационального выбора метода родоразрешения.

Определен комплекс мероприятий по снижению риска неблагоприятных исходов беременности, позволяющий оптимизировать организацию медицинской помощи женскому населению репродуктивного возраста.

Предложенное этапное управление качеством медицинской помощи женщинам репродуктивного возраста и беременным позволило целенаправленно и дифференцированно контролировать конечные результаты каждого триместра беременности, тем самым, обеспечивая своевременную профилактику и рациональную терапию гестационных осложнений.

Реализация полученных результатов

Результаты исследования и вытекающие из них рекомендации по вопросам сохранения и реализации репродуктивного потенциала, а так же результаты, направленные на повышение качества медицинской помощи в акушерско - гинекологической практике внедрены:

- в лечебно-диагностическую работу Самарской больницы филиала Федерального государственного учреждения «Приволжского окружного медицинского центра» Росздрава;

- в профилактическую работу ММУ «Центр медицинской профилактики» г.о. Самара.

Результаты исследования по внедрению учебного пособия «Лечебная физкультура во время беременности» внедрены в лечебно-профилактическую работу лечебных учреждений города Самары, в лечебном процессе специализированного акушерско-гинекологического отделения санатория «Уральский» ЗАО Курорт «Усть-Качка» Пермского края, при работе с беременными женщинами.

Материалы диссертации используются в учебном процессе в системе последипломного образования ФГУ «НИИ ОММ Росмедтехнологий» и на кафедрах акушерства и гинекологии №1, №2, Института последипломного образования ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет», ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет», ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера», ГОУ ВПО» Кемеровская государственная медицинская академия».

Настоящее диссертационное исследование выполнено в рамках комплексной темы НИР ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» «Адаптация медико-организационных технологий к охране репродуктивного здоровья семьи» (№ государственной регистрации 0120054005622).

Основные положения, выносимые на защиту

Сниженный уровень исходного репродуктивного здоровья женщины, наличие у неё экстрагенитальных заболеваний и повышенный инфекционный индекс наносят значительный ущерб реализации индивидуального репродуктивного потенциала.

Современные перинатальные технологии и методы управления качеством оказания медицинской помощи применяются с успехом во втором, третьем триместрах беременности, в родах и послеродовом периодах. В прегравидарном периоде и первом триместре беременности ограничен набор клинико-организационных технологий, что выводит из-под врачебного контроля периоды эмбриогенеза и формирование плаценты.

Предложенные нами интегральные показатели перинатальных технологий и управления качеством оказания медицинской помощи женщинам в прегравидарном периоде и по триместрам беременности, являются значимыми информативными критериями для оценки эффективности проводимых диагностических и лечебных мероприятий.

Разработанные и использованные индексы здоровья беременных женщин и новорожденных, являются информационными критериями взаимообусловленности состояния здоровья женщин во время беременности

и здоровья новорожденных.

5. Эффективность созданного комплекса мероприятий по снижения риска неблагоприятных исходов беременности, включающего этапный мониторинг ведения беременности и экспертную оценку состояния здоровья беременных женщин по триместрам и новорожденного, определяется системным подходом к прогнозированию, профилактике и рациональной терапии гестационных осложнений.

Апробация результатов исследования

Результаты и основные положения диссертации доложены и обсуждены на городских днях специалиста, рабочих группах, научно-практических конференциях городского, всероссийского и международного уровня:

- на «Дне специалиста акушера-гинеколога», проводимым Управлением здравоохранения Администрации г.о. Самара в 2006 году;

- на конференциях и семинарах, проводимым ММУ «Центром медицинской профилактики» под руководством Управления здравоохранения Администрации г.о. Самара в 2003, 2004, 2006, 2007 годах;

- Научно-практическая конференция молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (СПб МАПО 2004г.) в рамках «Конкурса молодых ученых» - место второе;

- Научно-практическая конференция «Современные проблемы охраны труда и здоровья работающих женщин» (Самара, 2005г.);

- Научно-практическая конференция «Ведение беременных с позиции «неагрессивного» акушерства» (Самара, 2007);

- Всероссийская научно-практическая конференция «Проблемы репродуктивного здоровья и безопасное материнство» (Пермь, 2007);

- Международная научно-практическая конференция «Здоровье и образование» (Италия, о.Сицилия, Палермо, 2007).

- Научно-практическая конференция «Континуум - женского здоровья - репродуктивный период» (Самара, 2009).

Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии ИПО, акушерства и гинекологии №1, акушерства и гинекологии №2, управления качеством в здравоохранении ИПО ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет», организации и тактики медицинской службы ГОУ ВПО «Самарский военно-медицинский институт МО РФ».

Публикации

Основные положения изложены в 37 опубликованных работах, из них 7 статей в журналах рекомендуемых ВАК, 20 статей в центральных и международных изданиях. Получены 4 патента РФ на изобретение, 3 патента РФ на полезную модель. Оформлено 2 свидетельства на рационализаторские предложения через БРИЗ ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет». Изданы 1 монография и 2 учебных пособия: «Лечебная физкультура во время беременности» (2007), и «Основы перинатальной фармакотерапии» (2007), 1 методическое пособие для врачей «Приоритетный национальный проект «Здоровье» в общеврачебной практике (2007) (в соавторстве).

Личный вклад автора

Автором подготовлена комплексная программа диссертационной работы, составлены и проанализированы карты исследования и базы данных, самостоятельно собрана необходимая информация и выполнены исследования, предусмотренные целью и задачами работы. Диссертантом, при консультативном участии специалиста в области математического анализа и программирования, разработаны компьютерные базы данных на обследованных женщин, проведена статистическая обработка полученных результатов, предложены математические модели ключевых показателей (доля личного участие автора составила - 75%). Личное участие автора в обобщении и научном анализе материала - 100%.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая клиническая характеристика обследованных женщин,

материалы и методы исследования

Разработка клинико-организационных направлений улучшения работы акушерско-гинекологической службы, направленных на снижение риска развития гестационных осложнений беременным женщинам проводилась в течение 1999 - 2008 гг.

Объектом исследования явилось женское население репродуктивного возраста, организация и качество медицинской помощи женщинам.

Предмет исследования - комплекс профилактических мероприятий, направленный на сохранение исходного уровня репродуктивного потенциала и формирование здорового периода органогенеза и плацентации (I триместра). Все это обеспечивает полноценное развитие плода, улучшает состояние здоровья беременных женщин, способствует рождению здорового новорожденного.

Работа выполнена на базе Самарской больницы филиала Федерального государственного учреждения «Приволжского окружного медицинского центра» Росздрава. В основу работы легли данные комплексного обследования беременных женщин, состоящих на диспансерном учете по беременности в данном лечебном учреждении.

В работе использованы ретро - и проспективные методы исследования, которые проведены при динамическом наблюдении за 850 женщинами с момента взятия их на учет по беременности.

С целью определения эффективности предложенного алгоритма снижения риска неблагоприятных исходов беременности проведено проспективное исследование в группе «организационного моделирования» у 174 беременных женщин.

Все 850 женщин были отобраны сплошным методом при взятии их на учет по беременности. Наблюдение во время беременности осуществлялось на основании стандартов и протоколов оказания медицинской помощи. Ретроспективно, после родов, все женщины были разделены на 4 группы сравнения в зависимости от полученного объема и качества медицинской помощи, во время динамического наблюдения по беременности в женской консультации.

I группа - 266 (31,3%) беременных с максимальным объемом исследования, согласно нормативным документам; все стандарты, протоколы, рекомендуемые сроки и уровни проведения исследований соблюдены;

II группа - 272 (32,0%) беременных с частичным объемом исследования, т.е. обследование у женщин имелось, но по определенным обстоятельствам не всегда были соблюдены сроки и целесообразность обследования;

III группа - 232 (27,3%) беременных с минимальным объемом исследования, по различным причинам отмечена поздняя явка на учет по беременности, несоблюдение стандартов обследования во время беременности;

IV группа - 80 (9,4%) беременных женщин, не состоящих на учете в женских консультациях, не прошедших никакого обследования, и поступивших в родильный дом непосредственно на роды.

В нашем исследовании группы сравнения были сопоставимы по основным медицинским показателям. Это дало нам возможность провести оценку исхода беременности и родов в зависимости от качества и объема выполнения стандартов медицинской помощи во время динамического наблюдения в период гестации и, сравнить I группу с группой «организационного моделирования», для проведения оценки эффективности разработанного нами алгоритма снижения риска неблагоприятных исходов беременности.

Средний возраст женщин во всех группах составил 20-30 лет с индивидуальными колебаниями от 18 до 43 года. Подавляющее большинство беременных женщин было в возрасте 20-25 лет (30,5%) и в 25-30 лет (41,8%), чуть менее в 30 - 40 лет (20,9%). Все группы не имели достоверных различий по возрастному составу в соответствии с рассчитанным критерием Стьюдента.

При анализе социального статуса обследованных беременных было установлено, что среди 850 пациенток до настоящей беременности профессиональную трудовую деятельность вели 82,0 % женщин из них связанную с интеллектуальным трудом - 45,0 %; с физическим трудом - 55,0%, 9,5 % женщин - являлись домашними хозяйками. Студентами были - 8,5 % беременных женщин. Удельный вес женщин имеющих среднее и среднее - профессиональное образование - 54,4 %, высшее - 45,3% . Существенных различий по социальному положению женщин в группах сравнения выявлено не было (p>0,05).

Изучение семейного статуса показало, что в зарегистрированном браке состояло больше половины женщин исследуемых групп. В браке состояло 69,6% всех обследованных женщин, однако 11% из них указывали на дополнительные внебрачные связи. Существенных различий по семейному положению у женщин в группах сравнения выявлено не было (p>0,05).

Индекс массы тела в среднем составил 23,91 ± 0,25 (р<0,05). Характерной особенностью, явилось то, что индекс массы тела был однотипен во всех группах. Это свидетельствует о том, что во всех группах сравнения по индексу массы тела достоверных различий не выявлено.

Диспансерное наблюдение во время беременности включало: формирование групп риска по материнским факторам риска и пренатальным факторам риска; программу антенатальных визитов в женскую консультацию (11-14 визитов, в зависимости от медицинских показаний); ультразвуковой и биохимический скрининг, в соответствии с рекомендуемыми сроками беременности и уровнем проведения скринингового обследования. Динамическое наблюдение беременных женщин проводилась на основании Приказа Минздравсоцразвития РФ № 224 от 30.03.2006 г. «Положение об организации проведения диспансеризации беременных и родильниц». Регулярность, проводимых лабораторно - диагностических исследований, соответствовала рекомендациям Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 февраля 2003 г. № 50 «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях, Приказа Министерства здравоохранения Самарской области от 20.06.05г. № 204 «Об утверждении клинических протоколов в акушерстве и гинекологии». Выполнение данного стандарта по срокам и объему оказания медицинской помощи явилось критерием отбора женщин в группу исследования.

Медицинская помощь беременным женщинам по совершенствованию пренатальной диагностики и профилактики наследственных и врожденных заболеваний у детей, проводилась в соответствии с Приказом Минздрава РФ № 475 от 28.12. 2000 г. «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей».

Существующая система диспансеризации беременных женщин является основополагающей для проведения динамического наблюдения во время беременности.

С учетом заключений врачей - специалистов и результатам проведенных лабораторных и функциональных исследований, после комплексного обследования, определяли состояние здоровья женщин. С целью планирования дальнейших профилактических или лечебных мероприятий женщин распределяли по пяти группам наблюдения (индекс здоровья), в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22.03.2006 №188. Приложение 1. « Порядок и объем проведения дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно - исследовательских учреждениях».

Оценка состояния биотопа предусматривала определение реакции содержимого влагалища, проведение аминотеста и оценку результатов анализа проводили полуколичественным методом, предложенным Е.Ф. Кира (1995), оценку микроскопической характеристики биоценоза влагалища проводили согласно рекомендациям Е.Ф. Кира (1998).

Всем новорожденным проводилось наблюдение согласно рекомендациям Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины.

Данные официальной статистической отчетности в разрезе федерального амбулаторно-поликлинического учреждения (Самарской больницы филиала Федерального государственного учреждения «Приволжского окружного медицинского центра» Росздрава) использовались нами для изучения: распространенности основных экстрагенитальных заболеваний и осложнений гестации, заболеваемости новорожденных - учетная форма № 32; репродуктивного поведения, реализации репродуктивной функции - учетная формы №13, №30, №32; основных показателей деятельности лечебно-профилактических учреждений - учетная форма № 30.

Заключительным этапом был расчет интегральных показателей состояния здоровья беременных женщин и новорожденных детей, с последующим прогнозированием взаимообусловленности индекса здоровья беременных женщин и новорожденных детей.

Клинико-экспертный анализ проводился для изучения взаимосвязи объема и качества выполнения стандартов медицинской помощи и особенностями течения периода беременности и исхода родов.

В качестве экспертного метода оценки качества медицинской помощи была избрана апробированная в ряде территорий РФ автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи (АТЭ КМП), предложенная Центром качества и квалификации г. Санкт-Петербурга (Чавпецов В.Ф.,2003) и адаптированная к акушерству и гинекологии (Скачкова Е.А., 2005). Определялись показатели качества технологии процесса медицинской помощи (Поляков И.В.,2003), разработанные на основе рекомендаций Европейского бюро экспертов ВОЗ (Барселона, 1983).

Статистическая обработка данных включала выборку и группировку данных, где содержащие абсолютные числовые значения для каждой группы, были преобразованы нами в производные величины: средняя арифметическая (Х); среднее квадратическое отклонение ( д ) и средняя ошибка средней арифметической (М). Достоверность различия между двумя признаками оценивалась по Т-критерию Стьюдента. Различия считали достоверными при величине Т = 2,0 и более, что соответствует их вероятности не ниже 95% (p=0,95), которая дает допустимую ошибку 5% (Д=0,05) (Гублер Е.В., 1990). Расчет критерия Стьюдента нам был необходим для определения достоверности различий между данными в группах сравнения. Используя методы статистической обработки, были определены усредненные результаты исследования, найдены искомые функции и их погрешности. Для разброса применялся Т-критерий Стьюдента (Гублер Е.В., 1978). Возможность применения параметрического Т-критерия Стьюдента для сравнения показателей подтверждена нормальным распределением признаков.

Сравнение достоверности различий клинических признаков для беременных различных групп проводилось по частоте альтернативного признака через угловое преобразование Фишера (F).

На основе многофакторного регрессионного анализа нами построены математические модели прогноза индекса состояния новорожденных и родильниц, определены статистически наиболее значимые признаки. Были разработаны регрессионные математические модели расчета массы и длины плода перед родами, предназначенные для рационального выбора метода родоразрешения.

Применение патометрического анализа позволило создать диагностическую патометрическую модель, пригодную для использования в практической медицине.

Оценен риск возникновения хронической плацентарной недостаточности и влияние различных факторов на эту патологию. Создана патометрическая модель прогноза развития хронической плацентарной недостаточности на ранних сроках беременности.

Апробация прогностических моделей проводилась нами на исходном материале у женщин в исследовании.

Математическая обработка полученных статистических данных проводилась на персональном компьютере класса Pentium-IV с тактовой частотой 2,4 Ггц, ОЗУ 1 Гб и операционной системой Windows-XP, с помощью программных систем Statgraphics-5, Statistica-7, «Microsoft Excel - 2003», «Microsoft Visio» и «Corel Draw-12». Эти программы позволили производить обработку результатов с применением многих статистических параметров: скользящая средняя, коэффициент корреляции, построение линии тренда, позволяющей показать общие тенденции расположения данных, и визуализацию результатов.

Метод анонимного анкетирования беременных женщин использовался нами для оценки представлений и определения знаний женщин, об основах здорового образа жизни и особенностях репродуктивного поведения, как до наступления беременности, так и во время беременности, а так же о качестве медицинской помощи.

Опрос проводили анонимно, методом самозаполнения специально разработанных анкет. Статистически обработано 105 пригодных для анализа анкет.

Таким образом, положения диссертации, выводы и практические рекомендации основаны на результатах наблюдения и обследования в общей сложности 1024 беременных женщин в возрасте от 18 до 43 лет. Объем проведенных обследований представлен в таблице 1.

Таблица 1.

Методы и объем исследований

Направления исследований	Методы сбора, анализа и обработки информации	Источники/объем исследования
Изучение социального статуса женщин репродуктивного возраста	Статистический, эпидемиологический анализ	1024 историй болезни
Оценка соматического статуса женщин	Данные клинического осмотра, аналитический, статистический	1024 историй болезни
Оценка исходного уровня репродуктивного здоровья женщин	Данные клинического осмотра, аналитический, статистический	1024 историй болезни
Акушерско - гинекологическая заболеваемость женщин репродуктивного возраста за 1999 - 2008 годы	Данных из статистических отчетов (ф.ф. 13, 30, 32), аналитический, статистический	Формы статистической отчетности за 1999-2008 гг.
Изучение факторов риска развития гестационных осложнений и методы их прогнозирования	Аналитический, статистический, прогностический, эпидемиологический анализ	1024 историй болезни
Оценка качества оказания акушерско - гинекологической помощи во время беременности и родов	Данные клинического обследования, расчетный, статистический	850 историй болезни
Социологический опрос и анализ мнения женщин о здоровом образе жизни и качестве оказания медицинской помощи во время беременности	Анкетирование	105 беременных женщин
Изучение влияния качества медицинской помощи на исход родов и новорожденного	Данные клинического обследования, расчетный, статистический	850 историй болезни
Обоснование организационных направлений совершенствования акушерско - гинекологической помощи и оценка их эффективности	Расчетный, «организационное моделирование»	174 женщины, 1 женская консультация

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Для реализации поставленных задач путем ретроспективного анализа проведено изучение анамнеза жизни женщин. При постановке на учет проведена оценка исходного уровня соматического, репродуктивного здоровья.

При изучении менструальной функции у всех женщин нами выявлено, что средний возраст менархе у женщин в исследовании составил 13,3 ± 1,4 года. У 10,9 % обследованных женщин отмечалось запоздалое наступление менархе. У подавляющего большинства - 74,9% пациенток менструальный цикл был регулярным, с продолжительностью 3 - 6 дней и длительностью 28,30,5 дней. Дисменорея встречалась у 12,0% и полименорея были отмечены у 10,7% женщин.

Дисфункциональные маточные кровотечения в пубертатном периоде отмечались в 9,1 % случаях, намного чаще, чем в репродуктивном возрасте 3,8% женщин. Предменструальным синдромом страдали 36,7 % женщин.

Таким образом, в нашем исследовании, клинические признаки нарушений менструальной функции, в том числе в виде различных клинических вариантов свидетельствуют о возможном отрицательном влиянии на реализацию репродуктивной функции женского организма.

Врожденные аномалии матки (седловидная, двурогая матка, внутриматочная перегородка, удвоение матки) верифицированы у 45 (5,2%) женщин.

По данным анамнеза до наступления настоящей беременности бактериальным вагинозом страдали 19,6%, кандидозным вагинитом - 28,9%, а специфическим вагинитом - 3,5% пациенток. У 10,7% женщин, страдающих различными вариантами вагинитов, в анамнезе имело место нарушение репродуктивной функции. После соответствующего лечения репродуктивная функция была восстановлена.

При анализе гинекологической заболеваемости выявлено, что 19,5% женщин перенесли в прошлом воспалительные заболевания гениталий. Обращает на себя внимание большое количество воспалительных заболеваний шейки матки у 14,1% женщин, миомы тела матки (5,3%), эндометриоза (3,2%). Указание на инфекцию передаваемую половым путем было отмечено в 3,6 % случаев. Все эти заболевания являются причиной для бесплодия (15,6%), преимущественно вторичного характера.

Таким образом, нами отмечен относительно средний уровень гинекологических заболеваний в анамнезе. По данным анамнеза у 21,7% женщин имеются нарушения репродуктивного здоровья, что является значимыми предрасполагающими факторами нарушения эмбриогенеза и плацентации, а также развитием в дальнейшем гестационных осложнений.

При анализе соматического статуса у 35,6% женщин в целом исследовании были выявлены различные экстрагенитальные заболевания. Основные экстрагенитальные заболевания, которыми страдали обследуемые, включали хронический тонзиллит, который отмечали у 9,6% (p<0,05), женщин; заболевания системы кровообращения у 3,1% (p<0,05), заболевания мочеполовой системы у 16,6% (p<0,05), в том числе хронический пиелонефрит 6,8% женщин; цистит - 5,9 %; бактериальные инфекции мочеполового тракта - 3,9 %; патология желудочно - кишечного тракта в 10,9% случаев, в том числе дискинезия желчевыводящих путей у 5,4% женщин; дисбактериоз кишечника у 19,8%; хронические неспецифические заболевания органов дыхания 16,7% случаев; ОРЗ, ОРВИ - у 64,7% женщин.

Характерно, что заболевания эндокринной системы были нами отмечены у женщин в исследовании в стадии компенсации. У 0,6% женщин беременность наступила на фоне сахарного диабета; у 1,4% женщин - на фоне заболеваний щитовидной железы. Все женщины находились на диспансерном учете у эндокринолога.

Таким образом, репродуктивное здоровье женщин формируется из генитальной и экстрагенитальной составляющей. В наших исследованиях, выявлено, что на современном этапе репродуктивное здоровье обусловлено превалированием бактериально - вирусной инфекции, как в урогенитальном тракте, так и в экстрагенитальных органах.

Ретроспективный анализ течения беременности у 850 женщин показал, различия исходов родов для матери и плода находятся в прямой зависимости от объема и качества полученной медицинской помощи, что позволило нам сформировать 4 группы сравнения.

Мы проанализировали состояния биоценоза влагалища у 64 беременных женщин из группы с максимальным объемом исследований непосредственно в первом триместре беременности.

Состояние биотопа влагалища у наблюдаемых женщин было оценено как нормоценоз у 37,7±6,05%, промежуточный тип у 16,6±4,65%, дисбиоз влагалища 13,3±4,24%, вагинит у 32,4±5,85% беременных.

По данным исследования в I триместре беременности, было выявлено, что кандидозным вагинитом страдали 23,4±5,29%, бактериальным вагинозом - 21,2±5,11%. У 6,3±3,03% женщин, страдающих различными клиническими вариантами вагинитами были отмечены ранние признаки угрозы прерывания беременности.

Сравнительная оценка данных, полученных в I триместре беременности, свидетельствует о том, что преобладают дисбиотические нарушения влагалища с резким увеличением условно-патогенной флоры у 60,1% женщин. Широко распространенное мнение о превалировании инфекции, передающейся половым путем, в наших исследованиях не подтверждается. Таким образом, в первом триместре беременности имеет место высокая частота вагинальных инфекций, и есть основание полагать, что с восходящим инфицированием могут быть связаны нарушения гестационной перестройки спиральных артерий, патология плаценты, внутриутробное инфицирование плода, потеря беременности уже на ранних её сроках.

Мы провели анализ особенностей течения беременностей и исхода родов, у женщин в зависимости от групп исследования.

Сравнительное изучение течения настоящей беременности по группам женщин показало, что во II-ой, III-ей и IV-ой группах осложненное течение беременности встречается в большем проценте случаев.

Наиболее частыми осложнениями беременности у женщин являлись угроза прерывания беременности в I - ой группе -15,45±2,21%, во II - ой - 22,24±2,52%, группе в III - ой группе - 27,93±2,94%, в IV- ой группе - 25,0±4,84%; ранний токсикоз в I - ой группе -17,27±2,31%, во II - ой - 23,82±2,58 %, группе в III - ой группе - 29,31±2,98%, в IV- ой группе - 30,0±5,12%; гестоз I - ой группе -22,10±1,35%, во II - ой - 23,59±2,57 %, группе в III - ой группе - 24,18±2,81%, в IV- ой группе - 25,0±4,84%. Причем, в I - ой группе преобладает гестоз легкой степени 12,64±2,04%, во II - ой группе - легкой 11,65±1,94% и средней степени 9,47±1,77%,(при р<0,001), а в III - ей - гестоз средней степени 10,9 ±2,05% и несколько увеличился гестоз тяжелой степени 3,45±1,19%, (при р<0,001), по сравнению с I - ой и II - ой группой, в IV- ой группе так же преобладает гестоз средней 12,0±3,63% и тяжелой степени 5,0±2,43% женщин (при р<0,05).

Некоторые количественные превышение числа случаев осложнений беременности объясняется тем, что у одной и той же беременной зарегистрировано было несколько заболеваний. Особенно это касается женщин, у которых гестационные осложнения развились на фоне сочетанной экстрагенитальной патологии.

Представляет также интерес данные, отражающие способ родоразрешения. Характерно, что роды через естественные родовые пути преобладали в I - ой и в IV- ой группах нашего исследования. Причем, в I - ой группе - 86,11±2,12%, во II - ой группе - 84,66 ±2,18%,(при р<0,001), а в III - ей -81,71±2,34% и в IV- ой группе 90,0±3,35%, (при р<0,05).

Мы полагаем, что относительно высокий процент кесаревых сечений обусловлен расширением медицинских показаний в связи с отягощенным акушерским и гинекологическим анамнезом, наличием сочетанной экстрагенитальной патологии, гестационными осложнениями, патологией со стороны плода, а также за счет повторных операций.

Определенный процент кесаревых сечений отмечен в первых трех группах в I - ой группе - 13,89±2,12% во II - ой группе -15,34±2,18%,(при р<0,001), а в III - ей -18,29 ±2,53%, а в IV- ой группе 10,0±3,35%, (при р<0,05).

Оперативное родоразрешение путем операции кесарева сечения преобладало у женщин в II и III группах нашего исследования. Причем во II группе за счет кесарева сечения в плановом порядке, а в III группе за счет кесарева сечения в экстренном порядке. Мы считаем, что в I группе у женщин было выявлено больше медицинских показаний для планового оперативного родоразрешения, за счет полного и своевременного обследования. А у женщин в III группе, высокий процент экстренных вмешательств - за счет недооценки степени индивидуальной акушерской ситуации. В IV группе женщин преобладает низкий процент оперативного родоразрешения у повторнородящих женщин, отмечены преимущественно третьи-четвертые роды и в анамнезе нет указаний на предыдущее кесарево сечение.

В процессе наблюдения мы отметили, что средняя продолжительность родов через естественные родовые пути у первородящих женщин в исследовании составила 10,5 ±0,3 часа, у повторнородящих - 6,5 ±0,5 часа. Характерно, что у женщин III и IV группы быстрые роды были отмечены преимущественно у повторнородящих (5,19±1,46 % и 12,5±3,69%, соответственно, при р < 0,05). А «затяжные» роды зарегистрированы преимущественно во II и IV группе у первородящих женщин (2,37±0,92 % и 2,5±1,74%, соответственно, при р < 0,05). Закономерно, высокий процент быстрых родов в IV группе, так как у женщин преобладали повторные роды.

По результатам исследования отмечено, что наибольшее количество самопроизвольных родов в срок было у женщин в I -й группе -97,6±0,93% и во II - й группе 97,2±0,99%, а в III - ей -94,6±1,48%, в IV- ой группе 95,0±2,43%, соответственно, (при р<0,05).

Преждевременные роды наиболее часто были отмечены у женщин в III и IV группах 5,4±1,48% и 5,0±2,43%, (соответственно, при р <0,05), по сравнению с I и II группами 2,4±0,93% и 2,8±0,99%, (соответственно при р <0,01).

Таким образом, по нашим данным преобладают самопроизвольные роды в срок в целом по исследованию, однако преждевременные роды отмечены в два раза чаще в III и IV группе.

Сравнительный анализ оперативных вмешательств в родах среди рожениц выявил достоверно большую частоту эпизиотомии и эпизиорафии у женщин II и III групп 15,41±2,18% и 23,76±2,79%, соответственно, (при р < 0,05).

Послеродовый период у женщин протекал физиологично преимущественно у женщин I и II группы 94,33±1,41% и 87,77±1,98%, (соответственно, при р < 0,05), по сравнению с женщинами III и IV группы 83,59±2,43% и 81,27± 4,36%, соответственно, (р < 0,05), где было отмечено течение послеродового периода с осложнениями.

Таким образом, проведенный анализ особенностей течения настоящих беременностей и родов у женщин сравниваемых групп позволил выделить наиболее значимые предикторы риска формирования и развития осложнений периода гестации.

Представляет интерес состояние новорожденных и перинатальные исходы в группах беременных в исследовании. Анализ родов у женщин в целом по нашему исследованию показал, что большинство беременностей во всех группах были доношенными, соответственно преобладали доношенные новорожденные. Доношенных детей родилось в I группе - 97,6±0,93%, во II группе - 97,2±0,99%, (при р<0,001), а в III группе-94,6±1,48% и IV группе-95,0±2,44%, (при р<0,05).

Недоношенность у новорожденных отмечена в I группе -2,4±0,93%,во II групп - 2,8±0,99%, (при р<0,001), а в III группе - 5,4±1,48% и IV группе - 5,0±2,43% (при р<0,05).

Крупный плод отмечен при рождении в I группе - 6,36±1,49% ,во II группе - 10,29±1,84% (при р<0,001), а в III группе - 10,07±1,97% и IV группе-5,0±2,43% (при р<0,05). Гипотрофия плода преобладала в III группе-9,34±1,91,00% и IV группе-15,0±3,99% (р<0,05).

Состояние всех новорожденных детей как на первой минуте, так и на пятой минуте оценивали по шкале Апгар. Средняя оценка всех детей в исследовании сразу после рождения составила - 8,05±0,03 балла и была отмечена у 55,8±1,70% новорожденных, а на пятой минуте составила - 8,45±0,03 балла - у 79,9±1,37% новорожденных и. Среди новорожденных детей от женщин I группы исследования 8-9 баллов отмечено на 1 мин. - у 76,9±2,58%, , на 5 мин - 86,1±2,12 %; во II группе на 1 мин 62,9±2,92%, на 5 мин - 79,5±2,44%; в III-й группе на 1 мин - 50,5± 3,28%, на 5 мин - 75,0±2,84 % и в IV группе на 1 мин - 45,0± 5,56%, на 5 мин - 75,0±4,84%.

Как известно, дети, оценка которых по шкале Апгар была невысокой (6 - 7 баллов), относятся к группе повышенного риска и требуют особой заботы медперсонала и матери. Для таких детей характерны замедленное восстановление первоначальной массы тела, иногда и вторичное снижение ее, поздние отторжения остатка пуповины и заживление пупочной раны.

При выписке из родильного дома основная часть новорожденных детей выписалась домой с мамой. Так в I группе выписались домой 93,96 ±1,46%, во II группе - 92,35±1,61%, в III - группе - 89,15±2,04% и в IV группе - 80,0± 4,47 % (при р < 0,05).

По медицинским показаниям новорожденные были госпитализированы в отделение реанимации новорожденных, выхаживания недоношенных детей и отделение патологии новорожденных.

Характерно, что в отделение реанимации новорожденных были переведены дети от женщин из I группы - 1,12 ±0,64%, из II группе -1,48 ±0,73%, из III группы -1,72 ±0,85% и из IV группы - 2,5 ±1,74% (при р < 0,05). В отделение выхаживании недоношенных - из I группы - 1,28±0,68%, из II группе -1,32 ±0,69%, из III группы -3,68 ±1,24% и из IV группы - 2,5±1,74% (при р < 0,05). В отделение патологии новорожденных переведены дети - из I группы - 3,64±1,14%, из II группе - 4,85±1,30%, из III группы - 5,45± 1,49% и из IV группы - 10,0± 3,35% (при р < 0,05).

Важным показателем состояния здоровья рожениц и новорожденных детей является момент прикладывания ребенка к груди матери. Характерно, что в I группе в родильном зале приложены 88,45±1,95% новорожденных, во II-й - 84,86±2,17% (при р<0,05), в III-й группе 81,73±2,53% и в IV -й группе - 80,00±4,47% ( при р<0,001).

Масса новорожденных в среднем по группам исследовании колебалась от 1230 до 4540 грамм, что в среднем составила 3135 ± 75,6 г. Их анализ показывает, что в I и во II группах от 3635 ± 75,6 г, в III группе -3345 ± 65,9 г, и наконец в IV группе - 3015 ± 57,8 г ( р<0,05).

Длина новорожденных в среднем по группам исследовании колебалась от 42 до 58 см, что в среднем составила 54,7 ±4,6 г.

Нами выявлены достоверные различия в длины тела новорожденных детей при рождении в I группе составила 54,81±0,25 см, во II - 53,66±0,31 см, в III - 51,26±0,22 см, в IV группе - 50,07±0,39 см (p<0,01).

Наиболее частой патологией плода в группах сравнения была хроническая внутриутробная гипоксия, которая наблюдалась в I группе - 10,34±1,86,%, во II группе - 12,45±2,19,%, в III - 15,37±2,36%, в IV - 16,0±4,09%, (p<0,01). Хроническая внутриутробная гипоксия плода встречалась в два раза чаше у женщин, перенесших в первом триместре вирусную инфекцию ( ОРВИ, грипп и др).

Синдром задержки развития плода первой степени диагностирован только во II группе - 7,34±1,58%, первой и второй степени в III группе - 9,26±1,90%, в IV группе - 10,0±3,35% , (p<0,01).

Изучение особенности течения раннего неонатального периода показало, что в течение первых трех суток у этих детей наблюдались клинические проявления функциональных нарушений ЦНС.

Таким образом, результаты течения беременности, исхода родового акта и состояния новорожденного взаимосвязаны и зависят от исходного уровня здоровья женщины.

Клинико-экспертный анализ первичной медицинской документации позволяет выделить следующие дефекты в ведении и лечении беременных на этапе женской консультации в целом по нашему исследованию:

1) дефекты в сборе анамнеза, что приводило к запоздалому получению информации об исходном уровне здоровья и к несвоевременному выявлению обострения хронических заболеваний - 14,1%;

2) отсутствие регулярного наблюдения за беременными вследствие нерегулярных посещений женщинами женской консультации (по разным причинам) - 7,4%;

3) позднее выявление и лечение нарушений биоценоза влагалища в связи с запоздалой диагностикой данного состояния - 19,5%;

4) позднее выявление гестационных осложнений, вследствие недооценки клинической симптоматики заболеваний -11,4%;

5) гиподиагностика и недооценка степени тяжести гестоза - 7,7%;

6) недооценка показателей лабораторных исследований - 9,3%;

7) отсутствие взаимодействия специалистов и коллегиальности при решении вопроса о возможности дальнейшего пролонгирования беременности и выборе акушерской тактики - 5,5%;

8) нарушение и несоблюдение сроков обследования в скрининговом стационаре (по разным причинам) - 13,7%;

9) несоблюдение последовательности и объема медицинской помощи - 15,7%;

10) нарушение преемственности между женской консультацией и стационаром - 13,3%.

Исходу беременности с осложнениями способствовали следующие дефекты антенатального наблюдения: запоздалое и неполное лабораторно-инструментальное обследование в I триместре беременности, недостатки консультативной помощи смежными специалистами, запоздалая диагностика гестационных осложнений и отсутствие своевременных дородовых госпитализаций по медицинским показаниям, неадекватная терапия в период дородового наблюдения.

Качество описания жалоб было формальным в 17,4% случаях, анамнеза заболевания у 12,9%, анамнеза жизни в 23,0% случаях. Дефекты в описании объективного статуса выявлены в 9,4% случаях. Неудовлетворительное описание специального статуса было отмечено в 13,1% медицинских карт.

Дефектом являлось отсутствие динамического регулярного наблюдения - 13,5% преимущественно за счет изменений или переноса даты визита к врачу, (по разным причинам). Неинформативность дневников имели место в 10,6% медицинских карт. Среди дефектов оформления медицинской документации было обнаружено небрежное расклеивание бланков анализов и выписок из стационара в 10,9% случаев.

Сокращения в записях, исправления, зачеркивания и неразборчивый почерк отмечены в 19,8% медицинских карт. При изучении медицинских карт беременных в 2,9% случаях были выявлены случаи отсутствия данных о группе крови и резус-принадлежности.

Проведенный анализ взаимодействия женской консультации и стационара показал следующее: дефекты при оформлении направительного диагноза в стационар составили 11,8%; в выписках из стационара неправильная формулировка заключительного клинического диагноза - 8,2%, и не указаны проведенные лечебные мероприятия - до 7,8% случаев.

...