Новые направления организации перинатальной помощи в охране и реализации репродуктивного потенциала женщин

В процессе исследования были проанализированы и обобщены возможные дефекты сбора данных анамнеза при постановке на учет по беременности. Наибольшие дефекты выявлены в группах II, III и IV по сбору данных анамнеза жизни, предшествующих ранее перенесенных заболеваниях, по акушерско-гинекологическому анамнезу, по данным предыдущего обследования и лечения по категории собрано не полно или несвоевременно.

Установлено, что анамнез жизни и акушерско-гинекологический анамнез был собран в полном объеме лишь у женщин в I группе - 91,82±1,68% и 69,09± 2,83%, и частично у женщин во II группе - 63,52± 2,92% и 51,76 ± 3,02%, в III группе -51,72±3,06% и 40,34±3,01% и в IV группе 25,0±4,84% и 20,0±4,47% ( р<0,05).

Из представленных данных видно, что сбор данных анамнеза и жалоб особенно важен, так как он свидетельствует об исходном уровне состоянии здоровья женщины.

Сравнительная оценка данных, полученных при обследовании женщин во время беременности, свидетельствует о том, что имеется недооценка диагностической значимости лабораторно - диагностических методик особенно в первом триместре беременности.

Представленные результаты проведенных лабораторных исследований при взятии женщины на учет, таких как, мазок на степень чистоты и посев из цервикально канала, свидетельствуют о том, что сделано по стандарту лишь только у женщин I группы 87,57±2,02% и 84,55±2,21% соответственно. Характерно, что во II и III группе данные обследования проведены в меньшем объеме (25,0±2,63% - 16,18±2,23% и 3,45±1,19 - 5,17±1,45%, соответственно, р<0,05), а в IV группе - не были проведены.

Наиболее информативным показателем благоприятного развития беременности, особенно в ранние ее сроки и полноценного развития эмбриона являются определение уровня прогестерона и хорионического гонадотропина (ХГЧ). В нашем исследовании прогестерон определяли лишь только у женщин первой группы 5,45±1,39%; а ХГЧ у женщин первой, второй и третьей группы (25,45±2,67%; 7,35±1,58%; 5,17±1,45%; соответственно, р<0,05), в соответствии с медицинскими показаниями. Сроки определения гормонов были различны и варьировали от 6 нед. до 13 нед.

Наши исследования показали, что трехкратный ультразвуковой скрининг, проведенный в полном объеме в первой исследуемой группе беременных, позволил своевременно диагностировать нарушения в системе мать-плацента-плод у 59,4±3,03% женщин в процессе гестации.

Наши данные свидетельствуют о затруднении выполнения I и II этапа ультразвукового скрининга в необходимые сроки 12-14, 22-24 недели в лечебных учреждениях и несоблюдение сроков проведения скрининга, ( по разным причинам), что приводит к запоздалому лечению осложнений беременности. Сравнительный анализ по группам показал, что во II и III группах УЗИ в первом триместре ( в соответствии со стандартами) проводилось у 77,29±2,56% и 61,72±3,19% (соответственно), ( при р< 0,05), тогда как в IV группе данные исследования практически отсутствовали, а имели лишь место единичные обследования, по сравнению с I группой - 87,29±2,04% ( при р< 0,001).

Обследование беременных по программе проведения расширенного скрининга, особенно в первом триместре, свидетельствует о том, что до 30 - 40% беременных женщин нуждаются в дополнительных обследованиях и консультативных осмотрах высококвалифицированными специалистами.

Сравнительный анализ интегрированных значений состояния качества медицинской помощи, по проведенным диагностическим исследованиям, в исследовании показал нестабильное состояние системы. Так количественные показатели качества медицинской помощи оказались достоверно худшими в группах женщин с частичным и минимальным объемом исследования.

В результате полноценного обследования женщин в первой группе было установлено, что частота экстрагенитальных заболеваний в 1,3 раза выше, чем в группах беременных с частичным или минимальным объемом исследования, что свидетельствует, о высокой выявляемости заболеваний, при проведении лабораторно - диагностических исследований.

Наши исследования показали, что динамическое выполнение необходимых лабораторных и диагностических методов обследования, а также своевременная консультация специалистов смежных специальностей по медицинским показаниям, способствует ранней диагностике экстрагенитальных заболеваний и различных нарушений в системе мать - плацента - плод. Характерно, что по данным всех женщин в исследовании динамика веса беременной в соответствии со стандартом проведена лишь у 36,33±1,64%, определение суточного диуреза - у 39,84±1,67%, контроль сахара крови-42,58±1,96%, биохимическое исследование крови - 74,61±1,49%.

При проведении сравнительного анализа постановки диагнозов гестационных осложнений у обследованных женщин были выявлены неточности. Гестоз своевременно был выставлен у женщин в I группе - 68,18±2,85%, во II группе - 59,42±2,97%, в III группе - 45,72±2,98% ( при р< 0,05). При постановке диагноза анемия во время беременности сделано по стандарту у женщин в I группе - 84,55±2,21%, во II группе - 66,94±2,85%, в III группе - 55,45±3,26%.( при р< 0,05).

Наши данные свидетельствуют, о том, что меньше допущенных ошибок, и диагноз гестационных осложнений установлен более четко и правильно в группе с максимальным объемом исследования. Мы объясняем это, тем, что врач акушер - гинеколог владеет достаточным объемом информации о состоянии здоровья женщины, за счет проведения женщине полного объема обследования и соблюдения стандартов и сроков обследования.

Результаты исследования свидетельствуют, что диагноз, выставленный с определенными неточностями, влечет целый ряд последовательных ошибочных диагнозов, как в основном, так и в заключительном диагнозе.

По совокупности полученных данных лабораторно-диагностических тестов, проведен анализ причин не точного установления клинического диагноза, что в свою очередь влечет несвоевременное или нерациональное лечение и представлен в таблице 2.

Таблица 2.

Оценка уровня качества постановки клинического диагноза в исследовании у женщин

	(n=850), M±m (%)	Р
Признак	Основной диагноз	Заключительный диагноз	Сопутствующий диагноз	Диагноз осложнений
Диагноз установлен с опозданием	3,91±0,66	4,69±0,72	5,91±0,80	6,56±0,85	< 0,05
Изменения по формулировке	7,37±0,89	7,47±0,90	8,16±0,94	7,86±0,92	< 0,05
Можно дополнить компоненты диагноза	7,84±0,11	9,68±1,01	12,46±1,13	15,81±1,25	< 0,05
Можно исключить компоненты диагноза	3,52±0,17	4,47±0,71	4,30±0,69	4,29±0,69	< 0,05
Hельзя изменить, мало данных	3,13±0,59	4,69±0,72	7,42±0,89	3,13±0,59	< 0,05
Сделано по стандарту	74,23±1,50	69,00±1,58	61,75±1,66	62,35±1,66	< 0,05
ИТОГО	100%	100%	100%	100%

На основании выявленных дефектов сбора анамнеза, лабораторно - диагностических исследований и ошибок при постановке диагноза можно сделать выводы о дефектах качества медицинской помощи, т.е. о нарушениях преемственности в оказании медицинской помощи во время беременности.

В таблице 3 представлена оценка совокупности надлежащего качества медицинской помощи на разных этапах получения медицинской помощи при обследовании женщин.

Таблица 3.

Оценка совокупности надлежащего качества медицинской помощи

	(n=850), M±m(%)	Р
	Дефекты женской консультация (1)	Дефекты стационара родильницы (2)	Дефекты стационара роженицы (3)
Организационные	8,91±0,97	8,20±0,94	7,03±0,87	< 0,05
Диагностические	7,14±0,88	6,17±0,82	7,25±0,88	< 0,05
Лечебные	7,03±0,87	7,86±0,92	7,30±0,89	< 0,05
Сделано по стандарту	76,92±1,44	77,77±1,43	78,42±1,41	< 0,01
ИТОГО	100%	100%	100%

Результаты исследования показывают, что надлежащее качество медицинской помощи беременным, родильницам и роженицам присутствует на всех этапах, причем отмечен определенно высокий стабильный уровень как в женской консультации 76,9%, так в родильном доме 78,42% (при р<0,01).

В целом медицинская помощь надлежащего качества оказывается в 77,7% случаев.

Общая оценка качества медицинской помощи, беременным женщинам показала, что диагностика и выявление гестационных осложнений с учётом имеющихся возможностей отработана и внедрена преимущественно во втором и третьем триместрах беременности. Тем не менее, результаты клинико-экспертного анализа выявили и проблемные места в существующей системе подготовки к родам:

- этап прегравидарной подготовки отмечен только у женщин в первой и частично во второй группе, тогда как в третьей и четвертой исследуемых группах он отсутствует вообще;

- отсутствие критериев экспертной оценки прегравидарного периода - как целостной системы подготовки женщин и их семей к зачатию, периоду беременности и родам;

- отсутствие комплексного подхода к периоду от момента зачатия до 14 нед. беременности, как самому главному и определяющему периоду в течение всей беременности, с проведением ранней своевременной диагностики развития прогнозируемых гестационных осложнений, начиная с 5-6 нед. беременности.

Для определения приоритетов в выборе организационных технологий с целью снижения риска развития осложнений беременности проведено изучение влияния новых направлений на охрану основного этапа беременности - первого триместра, как основополагающего периода, а также второго и третьего триместров - в плане полноценного формирования и воспроизводства здорового потомства.

С целью раннего прогнозирования осложнений беременности, нами были разработаны прогностические модели: расчет интегрального показателя состояния здоровья беременных женщин в динамике, мониторинг биоценоза влагалища во время беременности, прогнозирование хронической плацентарной недостаточности на ранних сроках беременности.

Для проведения постоянного мониторинга за состоянием биоценоза влагалища нами предложено проведение комплексного клинического обследования женщин. Микробиологическое исследование вагинального отделяемого, включает микроскопию мазка, окрашенного по методу Граму, и культуральное исследование влагалищного отделяемого с использованием общепринятых методов выделения и идентификации условно-патогенных микроорганизмов.

Диагноз бактериального вагиноза ставился с использованием критериев Амсела, а кандидозного вагинита - по наличию специфической клинической картины и нахождения в мазках мицелия.

Исследование проводились при постановке на учет 6-7 нед. и далее 1 раз в 3-4 недели, а при выявленной патологии и проведении восстановительного лечения - контроль определения критериев излеченности.

Для оценки наиболее важных причин, определяющих состояние беременной женщины, был проведен многофакторный пошаговый регрессионный анализ. Коэффициент детерминации математической модели составил 71,85 %, что показывает ее достаточно высокое качество. Его результаты представлены в табл. 6.

Таким образом, учитывая высокое качество полученной модели мы можем с достаточной вероятностью прогнозировать состояние женщины до родов и, соответственно ему определять план корригирующих лечебно-профилактических мероприятий.

Расчеты значимости признаков показали наибольшую важность перенесенные ранее заболевания (F=35,9), массы тела женщины (F=17,5), исходного состояния женщины (F=8,18), предшествующих исследований (F=7,9), качества медицинской помощи в женской консультации (F=6,9). Значимые признаки, оказывающие положительное и отрицательное влияние на состояние здоровья беременных женщин (табл.4).

Таблица 4.

Значимость включенных в математическую модель признаков

ПРИЗНАК (П)	Критерий Фишера (F)
Перенесенные ранее заболевания	П1	35,89837
Масса тела женщины(кг)	П2	17,53927
Исходное состояние пациента	П3	8,17729
Предшествующие исследования	П4	7,90359
Качество медицинской помощи в женской консультации	П5	6,89652
Перенесенный хламидиоз	П6	5,93523
Перинатальные факторы риска	П7	5,43651
Хроническая плацентарная недостаточность	П8	4,72662
Начало менструальной функции	П9	4,60490
Distantia cristarum	П10	4,44009
Перенесенная хроническая урогенитальная инфекция	П11	4,04920
Стационарное лечение по показаниям	П12	3,86862
Своевременность определения сахара крови	П13	3,81305
Течение предыдущих родов	П14	3,78315
Rh-фактор	П15	3,74770
Стандарты обследования в женской консультации	П16	3,51496
Гестационный пиелонефрит	П17	3,17813
Скрининг - обследование беременных	П18	3,16658
Группа риска беременных	П19	3,16280
Характер менструальной функции	П20	3,10376
Исследование на токсоплазмоз	П21	3,06248
Консультация окулиста	П22	3,00719
Качество оформления медицинской документации	П23	2,95505
Консультация специалистов по показаниям	П24	2,84498
Прибавка массы тела	П25	2,81416
Исследование на ЦМВ	П26	2,77066
Исследование на ВИЧ	П27	2,72565
Рост женщины	П28	2,69001
Наличие вредных привычек	П29	2,66677
Преемственность оказания медицинской помощи	П30	2,64049
Своевременность определения маточно-плацентарного кровотока	П31	2,61505
Возраст	П32	2,59286
УЗИ признаки состоятельности плаценты	П33	2,32835
Сопутствующий диагноз	П34	2,16075
Риск ВУИ у новорожденного	П35	2,14816
Своевременность проведения кардиотографии плода	П36	1,85315
Образование	П37	1,12114

На основании значимых признаков нами разработан интегральный показатель состояния здоровья беременных женщин.

Итоговая формула разработанной математической модели: (1).

Интегральный показатель состояния здоровья беременных женщин:

2,990726 - П1 Ч 0,174735 - П2 Ч 0,000052 - П3 Ч 0,037640 + П5 Ч 0,211075 +

П7 Ч 0,202656 - П6 Ч 0,277499 + П8 Ч 0,559824 + П9 Ч 0,057666 +

П13 Ч 0,227047 - П4 Ч 0,213979 -П14 Ч 0,265557 + П11 Ч 0,135655 -

П12 Ч 0,183622 - П10Ч 0,067771 + П15 Ч 0,216996 + П16 Ч 0,091833 -

П23 Ч 0,173755 + П18 Ч 0,000984 + П24 Ч 0,145205 + П26 Ч 0,391718 +

П20 Ч 0,020736 - П27 Ч 0,486813 + П30 Ч 0,086289 - П16 Ч 0,066541 -

П17 Ч 0,088311 - П19 Ч 0,627900 - П33 Ч 0,136928 - П36 Ч 0,114507 +

П31 Ч 0,171368 + П35 Ч 0,107582 - П25 Ч 0,022953 - П34 Ч 0,059467 +

П29 Ч 0,064967 + П28 Ч 0,012780 + П32 Ч 0,015490 - П21 Ч 0,263414 -

П37 Ч 0,032847.

(П - Расшифровка значений показателей дана в таблице 4. )

Полученный результат оценивается также как и индекс состояния здоровья беременных женщин, т.е.

0..1,49 - соответствует первой группе (индекс I),

1,5..2,49 - соответствует второй группе (индекс II),

2,5..3,49 - третьей группе (индекс III),

3,5..4,49 - четвертой группе (индекс IV), и

величина больше 4,5 - пятой группе (индекс V), состояния здоровья беременной.

Значение, полученное в результате расчетов по формуле (1), мы обозначили как интегральный показатель состояния здоровья беременных женщин. Он является, по сути, прогнозом показателя состояния здоровья беременных, и рассчитывается трижды, в конце каждого триместра беременности, до родов.

По расчету интегрального показателя состояния здоровья беременных женщин и полученному результату, основанному на сочетании многокомпонентных факторах, мы определяли индекс здоровья и прогноз состояния здоровья беременной женщины.

Практическое использование полученных в ходе исследований математических моделей затрудняется достаточно трудоемкими вычислениями. Поэтому нами была применена специальная диагностическая статистическая методика, основанная на патометрическом алгоритме. Были получены диагностические патометрические таблицы для прогнозирования развития хронической плацентарной недостаточности (табл.5,6). Проведенный анализ показал, что применение патометрических методов наиболее целесообразно для практического прогнозирования акушерских последствий. Метод достаточно точен и не требует сложных математических расчетов.

Таблица 5.

Диагностическая таблица прогнозирования развития хронической

плацентарной недостаточности на ранних сроках беременности

№№	Признак	Значение	Диагностический коэффициент
1.	Формирование менструальной функции	С осложнениями	- 3
2.		Без особенностей	2
3.	Соматические заболевания, предшествующие беременности	ОРВИ	0
4.		Грипп	1
5.		Хронический пиэлонефрит	2
6.		Детские инфекции	7
7.	Акушерско - гинекологические заболевания в репродуктивном возрасте	Отягощенный акушерский - гинекологический анамнез	- 2
8.		Заболевания, передающиеся половым путем	- 2
9.		Воспалительные заболевания органов малого таза	3
10.		Генитальные инфекции	2

Если результат больше 0 - то имеется высокий риск развития хронической плацентарной недостаточности, если результат меньше 0 - развитие хронической плацентарной недостаточности маловероятно.

Таблица 6.

Суммарная информативность показателей

Показатель	Суммарная информативность
Формирование менструальной функции	0.0347
Соматические заболевания, предшествующие беременности	1.0412
Акушерско - гинекологические заболевания в репродуктивном возрасте	0.1481

Общие результаты: Всего проверено вариантов - 850.

Правильная диагностика: 715 (84,1%) - положительный результат;

Неправильная диагностика: 135 (15,9%) - отрицательный результат.

С целью выбора рациональной акушерской тактики родоразрешения, а также прогнозирования состояния новорожденного, нами были разработаны и предложены прогностические модели: расчет прогнозируемого интегрального показателя состояния новорожденных, расчет массы и длины плода, оценка состояния биоценоза влагалища перед родами, расчет интегрального показателя состояния беременных женщин, расчет индексов здоровья беременных женщин и новорожденных детей.

Для оценки наиболее значимых причин, определяющих состояние здоровья новорожденных, нами был проведен многофакторный пошаговый регрессионный анализ. Коэффициент детерминации математической модели составил 84,64%, а коэффициент множественной корреляции модели составил R = 0,7164, что доказывает ее достаточно высокое качество.

Расчеты значимости признаков показали наибольшую важность следующих признаков: своевременность прикладывания к груди (F=160,4), длина новорожденного (F=46,2), место дальнейшей помощи (F=33,9), состояния плода перед родами (F=12,8), исходное патологическое состояние женщины (F=11,4), своевременности госпитализации перед родами (F=10,96), исследование на гепатит В и С матери (F=8,9) и т.д. (табл.7.). Представленные значимые признаки, оказывающие положительное и отрицательное влияние на состояние здоровья новорожденных.

Таблица 7.

Значимость включенных в модель признаков

ПРИЗНАК (П)	Критерий Фишера (F)
Своевременность прикладывания к груди	П1	160,4188
Длина новорожденного (см)	П2	46,2486
Место дальнейшей помощи	П3	33,9226
Состояние плода перед родами	П4	12,8460
Исходное патологическое состояние женщины	П5	11,4199
Своевременность госпитализации перед родами	П6	10,9629
Исследование на гепатит В и С матери	П7	8,9401
Масса новорожденного (кг)	П8	7,1095
Своевременность оценки тяжести гестоза	П9	5,7388
Своевременность излития околоплодных вод	П10	4,4210
Предлежание плода перед родами	П11	4,1241
Консультация терапевта	П12	4,0089
Условия возникновения заболевания у женщины	П13	3,8028
Исследование хорионического гонадотропина	П14	3,7971
Амниотомия	П15	3,7554
Отдельные специальные исследования по показаниям	П16	3,6778
Анамнез хронических болезней беременной женщины	П17	3,5995
Перинатальные факторы риска	П18	3,4262
Перенесенные заболевания во время беременности	П19	3,2887
Хроническая плацентарная недостаточность	П20	3,1814
Сопутствующий диагноз	П21	2,8010
Анамнез жизни беременной женщины	П22	2,7821
Консультация окулиста	П23	2,6858
Характер менструальной функции	П24	1,6345
Консультация специалистов по показаниям	П25	1,5268
Первая явка в раннем сроке	П26	1,5258
Своевременность определения фетоплацентарного кровотока	П27	1,4932
Риск новорожденного по ВУИ	П28	1,3238
Наследственность	П29	1,1071
Ведение партограммы	П30	1,0797
Рост женщины (см)	П31	1,0582

На основании значимых признаков нами разработан интегральный показатель состояния здоровья новорожденных.

Итоговая формула разработанной математической модели: (2).

Интегральный показатель состояния здоровья новорожденных:

6,513691 + П1 Ч 0,458878 - П2 Ч 0,068057 - П3 Ч 0,145909 -

П4 Ч 0,312094 - П6 Ч 0,168406 - П5 Ч 0,061653 - П7Ч 0,787724 -

П8 Ч 0,000044 + П9 Ч 0,086936 - П10 Ч 0,220010 + П11 Ч 0,295976 +

П17 Ч 0,226980 - П12 Ч 0,165831 + П18 Ч 0,205361 - П15 Ч 0,364299 +

П14 Ч 0,243655 + П16 Ч 0,117781 + П20 Ч 0,327417 + П22 Ч 0,179556 -

П13 Ч 0,095743 - П23 Ч 0,176785 - П21Ч 0,064033 - П19 Ч 0,091133 -

П24 Ч 0,016799 + П25 Ч 0,097397 - П28 Ч 0,069839 + П26 Ч 0,011080 +

П30 Ч 0,194456 + П27 Ч 0,106407 + П31 Ч 0,007459 - П29 Ч 0,267438.

(П - Расшифровка значений показателей дана в таблице 7).

Полученный результат оценивается также как и индекс состояния здоровья новорожденных, т.е.

0..1,49 - соответствует первой группе (индекс I),

1,5..2,49 - соответствует второй группе (индекс II),

2,5..3,49 - третьей группе (индекс III),

3,5..4,49 - четвертой группе (индекс IV), и

величина больше 4,5 - пятой группе (индекс V), состояния здоровья новорожденных.

Значение, полученное в результате расчетов по формуле (2), мы обозначили как интегральный показатель состояния здоровья новорожденных детей. Он является, по сути, прогнозом показателя состояния здоровья ребенка и рассчитывается после родов.

По расчету интегрального показателя состояния здоровья новорожденных детей и полученному результату, основанному на сочетании многокомпонентных факторах, мы определяли индекс здоровья и прогноз состояния здоровья новорожденных детей.

Таким образом, учитывая высокое качество полученной модели мы можем с достаточной вероятностью прогнозировать будущее состояние здоровья ребенка и, соответственно ему определять план корригирующих лечебно-профилактических мероприятий.

Нами были определены наиболее значимые признаки (критерий Фишера F > 2,0) для создания математической модели и прогнозирования массы плода перед родами. Для этого был проведен многофакторный пошаговый регрессионный анализ. Коэффициент детерминации математической модели составил RI = 79,79 %, а коэффициент множественной корреляции модели составил R = 0,636. Значимость признаков, включенных в модель, представлена в табл.8.

Таблица 8.

Значимость признаков математической модели определения массы плода перед родами

ПРИЗНАК	Критерий Фишера (F)
Distantia spinarum	17,62416
Высота дна матки	12,71762
Окружность живота	6,20263

В результате проведенного регрессионного анализа была установлена степень влияния на уровень определения массы плода следующих факторов: размеров дистанции спинарум (Distantia spinarum), высоты дна матки, окружности живота.

Итоговая математическая модель влияния исследованных факторов на массу плода перед родами:

Расчет массы плода перед родами = -1856,13 + 93,19 Ч Distancia spinarum + 20,48 Ч Окружность живота + 23,16 Ч Высота дна матки. (3)

Нами были определены наиболее значимые признаки (критерий Фишера F > 2,0) для создания математической модели и прогнозирования длины плода перед родами. Для этого был проведен многофакторный пошаговый регрессионный анализ. Коэффициент детерминации полученной математической модели составил RI = 81,95 %, а коэффициент множественной корреляции модели составил R = 0,6715. Признаки, включенные в модель представлены в табл. 9.

Таблица 9.

Значимость признаков математической модели определения длины плода пред родами

ПРИЗНАК	Критерий Фишера (F)
Distantia spinarum	13,06826
Высота дна матки	6,81919
Окружность живота	6,79431
Рост	2,84387
Conjugata externa	2,68418

В результате проведенного регрессионного анализа была оценена значимость влияния на уровень определения длины плода следующих факторов: размеров - дистанции спинарум (Distantia spinarum), высоты дна матки, окружности живота, роста, наружной коньюгаты (Conjugata externa) костного таза.

Итоговая математическая модель влияния исследованных факторов на длину плода перед родами:

Расчет длины плода перед родами = 16,90002 + 0,67901 Ч Distantia spinarum + 0,12295 Ч Окружность живота + 0,11545 Ч Высота дна матки - 0,40234 Ч Conjugata externa + 0,06426 Ч Рост. (4)

Полученные математические модели массы и длины плода позволяют более точно оценить силу влияния факторов и их взаимовлияние на исход беременности и родов. Поэтому, полученные уравнения при использовании для вычисления длины и массы плода перед родами, позволяют достаточно точно прогнозировать весо - ростовой коэффициент плода, что дает возможность выбора адекватного метода родоразрешения, оценить вектор влияния исследуемых факторов и определить точки приложения организационных технологий.

Таким образом, проведенное математическое моделирование влияния отдельных факторов на показатели массы и длины плода позволило определить «точки влияния», воздействие на которые позволит реально улучшить состояние внутриутробного плода, исход родов для новорожденного, снизив тем самым показатель перинатальной заболеваемости и смертности.

На основании расчета интегрального показателя состояния здоровья беременных женщин и новорожденных перед родами были определены индексы здоровья у женщин, в зависимости от группы наблюдения, а после родов у новорожденных.

Нами была проанализирована взаимосвязь между группами исследования женщин и индексом здоровья беременных женщин (рис. 1.).

Рис.1. Соответствие между группами исследования и индексом здоровья беременных женщин (группы приведены к 100%)



Рис.2. Соответствие между группами исследования и индексом здоровья новорожденных (все группы приведены к 100%)

Рис.3. Соответствие между группами индексов здоровья беременных женщин и новорожденных детей (все группы приведены к 100%)

Анализ показал объективное увеличение индекса здоровья беременных женщин при повышении объема исследования (коэффициент ранговой корреляции Спирмена составил 72,34% при p<0,05).

Те же зависимости наблюдались и при анализе взаимосвязи между группами исследования женщин и индексом здоровья новорожденных (рис. 2.).

Отмечалось объективное увеличение индекса здоровья новорожденных при повышении объема исследования женщин (коэффициент ранговой корреляции Спирмена составил 62,5% при p<0,05).

При сравнительном анализе соответствия между индексом здоровья беременных женщин и индексом здоровья новорожденных была выявлена четкая прямая корреляционная зависимость (рис.3.).

На современном этапе помощь в перинатальном периоде направлена в основном для коррекции состояния беременной женщины во втором и третьем триместре. Существует достаточно много направлений, которые достигли определенных результатов: профилактика и ведение преждевременных родов; диагностика врожденных пороков развития плода; выхаживание новорожденных детей с низкой и экстремально низкой массой тела; профилактика невынашивания беременности; ведение родов со сниженной акушерской агрессией; увеличение числа кесарева сечения, за счет расширения медицинских показаний; диагностика и лечение плацентарной недостаточности во втором и третьем триместре.

В проведенном исследовании осуществлен комплексный единый системный подход к охране и реализации индивидуального репродуктивного потенциала, с ранней профилактикой прогнозируемых гестационных осложнений, начиная с первого триместра беременности. С позиций комплексного подхода, предупреждение заболеваний рассматривается нами как многокомпонентная структурная система, элементы которой находятся в постоянной и неразрывной взаимосвязи, определяя единство системы снижении осложнений беременности и повышения качества медицинской помощи.

Комплексный подход позволил поставить и решить вопросы совершенствования технологий снижения риска неблагоприятного исхода беременности и родов, а именно с этапа прегравидарного периода и начала первого триместра беременности, как самого важного периода в жизни самой женщины, так и при формировании функциональной фетоплацентарной системы.

Полученные в результате исследований данные позволили разработать наиболее оптимальный вариант наблюдения беременных женщин, обеспечивающий снижение индивидуального риска для каждой женщины.

Предложенный и апробированный комплекс мероприятий снижения риска неблагоприятных исходов беременности, включающий этапный мониторинг ведения беременности и экспертную оценку состояния здоровья беременных женщин и новорожденного, позволяют сформировать эффективный подход к прогнозированию, профилактике и рациональной терапии гестационных осложнений (рис. 4.)

В рамках функционирования комплекса мероприятий по снижению риска неблагоприятных исходов беременности нами разработана карта этапного мониторинга ведения беременности и экспертная оценка состояния здоровья беременных женщин по триместрам и новорожденного.

1. Этап женской консультации - прегравидарная подготовка - является фундаментом перинатальной службы. Формирование доминант беременности. Расчет критериев оправданного риска формирования и пролонгирования здоровой беременности. Прегравидарная подготовка проводилась за 6 мес. до планируемого зачатия. Осмысленное соблюдение стратегии «здорового образа жизни» для возможности воспроизводства здорового потомства. Соблюдение стратегии «здоровый образ жизни» необходимо начинать с прегравидарного периода и заканчивать через год после родов.

Стратегия «здоровый образ жизни» включает в себя:

- Отказ от вредных привычек (курение, алкоголь, наркотики);

- Коррекция питания, в зависимости от индивидуальных особенностей женщины и семьи, времени года, места жительства, социального положения; исключение из рациона продуктов «условно полезных», недоброкачественных или сомнительных продуктов питания вредных для здоровья;

- Нормализация работы желудочно - кишечного тракта, профилактика запоров;

- Изменение образа жизни, стабилизация биоритмов жизни, соблюдение режима дня, отдыха, с ограничением ночных, сменных и вахтовых работ;

- Исключение чрезмерных острых и хронических стрессовых ситуаций, резкой смены климатических условий, временных поясов, сопровождающихся изменением фотопериодизации;

- Исключение бытовых и промышленных токсикантов (растворителей, летучих веществ и пр.), вредных физических факторов (шума, вибрации, электромагнитных полей и пр.) за 3 месяца до зачатия;

- ЛФК с целью нормализации процессов внутриклеточного метаболизма;

- Нормализацию менструального цикла и секреторных преобразований в эндометрии (по медицинским показаниям).

- Отказ от чрезмерного необоснованного приема медикаментов и полипрогмазии;

- Санаторно - курортное и оздоровительное лечение.

2. Этап женской консультации - динамическое наблюдение периода гестации, определяет диспансерное наблюдение по триместрам беременности. Нами разработан этапный мониторинг ведения беременности, начиная с прегравидарного периода, и включая, первый, второй и третий триместр беременности, а так же экспертная оценка состояния здоровья беременных женщин и новорожденного, которая проводиться непосредственно после завершения каждого триместра беременности и в послеродовом периоде (таблица 10,11).

3. Этап родильного отделения - родоразрешение в стационарах высокой степени риска в соответствии со степенью акушерского риска. Расчет прогнозируемых массы и длины тела плода перед родами. Ведение контролируемого физиологического процесса родов, на основе прогнозирования расчета массы и длины тела плода, позволяет рационально выбрать оптимальный метод родоразрешения.

4. Этап женской консультации - послеродовая реабилитация женщин.

Взаимообусловленность индексов здоровья беременных женщин и новорожденных. Проведение профилактических и лечебных мероприятий женщинам и новорожденным детям согласно индексу здоровья.

Таблица 10

Этапный мониторинг ведения беременности

№№	Мероприятия	Необходимые сроки проведения	Фактические сроки проведения
I.	Прегравидарная подготовка	за 3-6 мес.- 1год до беременности.
1.	Формирование доминанты фертильности. Физиологическая и психологическая подготовка к осознанному материнству
2.	Тщательный сбор анамнеза жизни и анамнеза исходного уровня здоровья до беременности, информация об особенностях жизнедеятельности женщины	за 3-6 мес. до беременности.
3.	Мониторинг и стабилизация биоценоза влагалища: определение рН содержимого влагалища, микроскопическое исследование мазка	за 3-6 мес. до беременности.
4.	Изменение образа жизни «Здоровый образ жизни»	за 3-6 мес. до беременности.
II.	I триместр беременности «критический период»
5.	Ранняя постановка на учет по беременности	5 - 6 нед.
6.	Выявление группы риска по МФР и ПФР	11 - 13 нед.
7.	Мониторинг и стабилизация биоценоза влагалища: определение рН содержимого влагалища, микроскопическое исследование мазка	5 - 6 нед. 8 - 9 нед. 10 -11 нед.
8.	Контроль уровня прогестерона	6 - 7 нед. 8 нед. 9 - 10 нед. 11 - 12 нед.
9.	Контроль уровня эстрогенов: эстрадиол, эстриол	3 - 6 нед. 7 - 8 нед. 9 - 10 нед. 11 - 12 нед.
10.	Контроль уровня ХГ	5 - 6 нед., повторять каждые 3-4 дня. до 10 - 11 нед.
11.	Прогнозирование плацентарной недостаточности на ранних сроках беременности и профилактика (по предложенной нами формуле)	6 - 7 нед.
12.	Ведение карты «самонаблюдения и самоконтроля» за состоянием во время беременности (по предлагаемой нами карте)	С 6 нед. беременности
13.	Расчет интегрального показателя состояния здоровья беременных женщин (по предложенной нами формуле)	10 - 11 нед.
14.	Расчет индекса здоровья беременных женщин	11 - 13 нед.
	II триместр беременности
15.	Расчет интегрального показателя состояния здоровья беременных женщин (по предложенной нами формуле)	23-24 нед. беременности
16.	Расчет индекса здоровья беременных женщин	23-24 нед. беременности
	III триместр беременности «критический период перед родами»
17.	Расчет интегрального показателя состояния здоровья беременных женщин (по предложенной нами формуле)	33-34 нед. беременности
18.	Расчет прогнозируемых массы и длины тела плода перед родами (по предложенной нами формуле)	36-38 нед. беременности
19.	Расчет интегрального показателя состояния здоровья новорожденных детей (по предложенной нами формуле)	3-5-й день после родов
20.	Расчет индекса здоровья новорожденных детей	3-5-й день после родов
21.	Взаимообусловленность индексов здоровья беременных женщин и новорожденных	3-5-й день после родов

Экспертная оценка состояния здоровья беременных женщин проводится трижды за беременность: I триместр - 12-14 нед., II триместр - 23-24 нед., III триместр - 33-34 нед., - для определения индекса здоровья женщины и выбора акушерской тактики по ведению беременности; а также в 38-40 недель беременности - непосредственно перед родами для выбора рациональной акушерской тактики в процессе родоразрешения (табл. 11.).

В послеродовом периоде (на 4-5-6 день) необходимо проведение расчета интегрального показателя состояния здоровья новорожденных детей и определение индекса здоровья новорожденного с последующим расчетом взаимообусловленности индексов здоровья беременных женщин и новорожденных.

Таблица 11.

Экспертная оценка состояния здоровья беременных женщин по триместрам и новорожденного

№№	Критерии и показатели	Сроки проведения	Результат
1.	Интегральный показатель состояния здоровья беременных женщин Индекс здоровья беременных женщин	I триместр (12-14 нед.).
2.	Интегральный показатель состояния здоровья беременных женщин Индекс здоровья беременных женщин	II триместр (23-24 нед.).
3.	Интегральный показатель состояния здоровья беременных женщин Индекс здоровья беременных женщин	III триместр (33-34 нед.).
4.	Интегральный показатель состояния здоровья беременных женщин Индекс здоровья беременных женщин	38-40 нед. беременности (перед родами)
5.	Расчет индекса здоровья новорожденных детей	4-5-6-й день после родов
6.	Взаимообусловленность индексов здоровья беременных женщин и новорожденных	4-5-6-й день после родов

Разработанная программа сочетает мероприятия по снижению риска на этапе подготовки к беременности и первого триместра, тем самым повышается эффективность контроля физиологических процессов во время беременности, что способствует формированию здоровой беременности.

Одним из главных показателей характеризующих репродуктивное здоровье является информированность населения по вопросам сохранения репродуктивного здоровья, ведения здорового образа жизни и готовности к осознанному материнству.

Изучение мнения беременных женщин о ведении здорового образа жизни, психологической подготовленности женщины к наступившей беременности и о качестве оказания медицинской помощи им во время беременности проведено методом анонимного анкетирования.

Анализ результатов анкетирования, изучения мнения женщин и оценки качества медицинской помощи позволил сделать вывод о необходимости создания программы, повышающей значимость «здорового образа жизни» и ответственность самих женщин за свое здоровье и здоровье плода во время беременности. Нами были определены проблемные области и направления для совершенствования основных направлений.

Для систематического выполнения рекомендаций врача, у пациентки должна быть мотивация, в связи с чем была разработана модель программы самонаблюдения и самоконтроля в период подготовки к планируемому зачатию и непосредственно во время беременности. Для её реализации был подготовлен «Дневник самонаблюдения и самоконтроля». Дневник ведется путем заполнения женщиной. Врач акушер-гинеколог при каждом визите женщины в женскую консультацию получает информацию о состоянии здоровья.

На основании полученных данных можно сделать вывод о выполнении женщиной рекомендаций врача, об ежедневных изменениях в организме женщины, а так же проводить контроль угрожающих состояний и расчет риска развития гестационных осложнений.

Разработанная программа способствует не только решению акушерских проблем, но и позволяет стабилизировать образ жизни. Считаем целесообразным изменение образа жизни за один - два года до планирования беременности.

Главный методологический принцип выполнения алгоритма снижения риска неблагоприятных исходов беременности и родов заключается в неразрывном единстве выполнения всех пунктов, контроле полного объема единой стратегии и оценки полученного результата. Указанные компоненты методологии являются обязательными. Исключение хотя бы одного из них разрушает всю систему целостного подхода к сохранению индивидуального репродуктивного потенциала, способствующего формированию здорового потомства, а так же к оценке качества медицинской помощи.

Клиническая эффективность этапного мониторинга ведения беременности и экспертной оценки состояния здоровья беременных женщин по триместрам и новорожденного подтверждена в «организационном моделировании», которое охватило 174 женщины в процессе наблюдения за беременностью и группы сравнения состоящей из 266 женщин (I группа в исследовании).

Конечным итогом предложенного алгоритма снижения риска неблагоприятных исходов беременности явилось увеличение доли физиологического течения беременности у 174 женщины.

Отмечено снижение числа угрозы прерывания на 8,1%, замершей беременности на 4,3%, преждевременных родов на 6,4% (p<0,05), внутриутробного инфицирования плода на 5,3% (p<0,05), СЗРП на 5,1%, хронической плацентарной недостаточность на 7,2% (p<0,05), гестозов на 6,5%, анемии на 6,7% (p<0,05),

Нами наблюдалось снижение кесаревых сечений на 3,1% за счет своевременности проведения диагностических обследований, снижения числа гестационных осложнений и выбора рациональной акушерской тактики ведения беременности и процесса родоразрешения.

Таким образом, внедрение комплекса мероприятий по снижению риска неблагоприятных исходов беременности, включающего этапный мониторинг ведения беременности и экспертную оценку состояния здоровья беременных женщин по триместрам и новорожденного способствует формированию физиологической беременности и снижению осложнений гестации, тем самым предотвращает развитие экстренных акушерских ситуаций.

ВЫВОДЫ

1.Репродуктивное здоровье женщин формируется из генитальной и экстрагенитальной составляющей. Выявлены компоненты, оказывающие значимое влияние на реализацию репродуктивного потенциала: заболевания мочеполовой системы у 16,6% (p<0,05), в том числе хронический пиелонефрит 6,8% женщин; цистит - 5,9 %; бактериальные инфекции мочеполового тракта - 3,9 %; хронические неспецифические заболевания органов дыхания 16,7% случаев; хронический тонзиллит, который отмечали у 9,6% (p<0,05), женщин; заболевания системы кровообращения у 3,1% (p<0,05), заболевания, патология желудочно - кишечного тракта в 10,9% случаев, в том числе дискинезия желчевыводящих путей у 5,4% женщин; дисбактериоз кишечника у 19,8%; ОРЗ, ОРВИ у 64,7% женщин. На современном этапе репродуктивное здоровье обусловлено превалированием бактериально - вирусной инфекции, как в урогенитальном тракте, так и в экстрагенитальных органах.

2. Установлено, что физиологическое течение беременности, родов у женщин, и состояние новорожденных детей преимущественно отмечено в тех группах, которые имели более качественную медицинской помощи во время беременности. Наиболее частыми осложнениями беременности у женщин являлись угроза прерывания беременности, ранний токсикоз, пиелонефрит, гестоз преимущественно в III - ей и IV- ой группах, что на 5-10% выше по сравнению с I - ой и со II - ой группами. Частота физиологических родов в I - ой и во II - ой группой выше, чем в III - ей и IV- ой на 5-7%.

3.Изучено и оценено качество медицинской помощи, оказываемой женщинам в прегравидарном периоде, беременным в І, ІІ и ІІІ триместрах беременности. Определены и установлены факторы, способствующие развитию гестационных осложнений, в том числе выявлена прямая корреляционная зависимость от объема и качества медицинской помощи полученной женщиной во время беременности

4.Доказано, что все организационные и перинатальные технологии и методы управления качеством оказания медицинской помощи с успехом применяются во втором, третьем триместрах беременности, в родах и послеродовом периодах. В прегравидарном периоде и первом триместре беременности ограничен набор клинико-организационных технологий, что выводит из-под врачебного контроля периоды эмбриогенеза и формирование плаценты и отсутствуют четкие критерии ведения прегравидарого периода и всего процесса беременности.

6.Разработанные индексы здоровья беременных женщин и новорожденных являются информационными маркерами состояния женщин во время беременности и здоровья новорожденных. Анализ показал объективное увеличение индекса здоровья беременных женщин при повышении объема обслуживания (коэффициент ранговой корреляции Спирмена составил 72,34% при p<0,05). Отмечалось объективное увеличение индекса здоровья новорожденных при повышении объема обслуживания женщин (коэффициент ранговой корреляции Спирмена составил 62,5% при p<0,05). При сравнительном анализе соответствия между индексом здоровья беременных женщин и индексом здоровья новорожденных выявлена четкая прямая корреляционная зависимость.

7.Наблюдение по время беременности согласно этапному мониторингу состояния здоровья беременных женщин, с расчетом интегральных показателей состояния здоровья беременных женщин и новорожденных в динамике ( первый, второй, третий триместр) позволяет достоверно прогнозировать индекс здоровья беременных женщин и индекс здоровья новорожденных, на ранних этапах беременности с целью определения необходимых инструментов коррекции, тем самым, уменьшая возможность развития осложнений беременности, и способствуя оздоровлению матери и ребенка.

8.Эффективность созданного алгоритма снижения риска неблагоприятных исходов беременности подтверждается: снижением частоты осложнений первой и второй половины беременности в 2 раза, преждевременных родов в 1,5 раза, осложнений родового акта в 2,5 раза, рождение детей с синдромом внутриутробной задержки плода на 20-25 %. В результате внедрения алгоритма удалось улучшить индивидуальный репродуктивный потенциал на 30,0-40,0 %, что способствует формированию здорового зачатия на пике соматического и репродуктивного здоровья.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Целесообразно использовать алгоритм снижения риска неблагоприятных исходов беременности для всех женщин, с целью сохранения исходного репродуктивного потенциала, формирования физиологической беременности и снижения риска гестационных осложнений.

Необходимо, всем беременн...