Диагностическая и лечебная эндоскопия при хирургических заболеваниях толстой кишки

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Диагностическая и лечебная эндоскопия при хирургических заболеваниях толстой кишки

Урядов Сергей Евгеньевич

14.01.17 - хирургия

Москва - 2011 г.

 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Емельянов Сергей Иванович

Официальные оппоненты:

лауреат Государственной премии

Российской Федерации,

доктор медицинских наук, профессор Балалыкин Алексей Степанович

доктор медицинских наук, профессор Хатьков Игорь Евгеньевич

доктор медицинских наук, профессор Левчук Алексей Львович

Ведущая организация: Федеральное Государственное Учреждение «Государственный научный центр колопроктологии» Росмедтехнологий

Защита состоится 28 января 2011 года в 14.00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.123.01 в ФГУ «Национальный медико-хирургический центр имени Н.И.Пирогова Росздрава» (105203, Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова Росздрава» (105203, Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 65).

Автореферат разослан «___» ____________ 2010 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских

и кандидатских диссертаций

доктор медицинских наук, профессор

С.А. Матвеев

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. В настоящее время тенденция роста числа заболеваний толстой кишки сохраняется. Злокачественные эпителиальные опухоли толстой кишки входят в число так называемых онкологических лидеров. Согласно обобщенным статистическим данным примерно 10-12% всех опухолевых локализаций - это рак толстой кишки (Трапезников Н.Н, 2001; Bond J.H., 2003).

Во всех развитых странах отмечается значительный рост заболеваемости раком толстой кишки, причем у 60-80% больных с впервые установленным диагнозом выявляется III или IV стадия заболевания (Anandasabapathy S., 2008). Одной из важнейших диагностических задач является определение степени инвазии кишечной стенки и стадирование рака толстой кишки. От получения такой информации во многом зависят лечебная тактика и объем хирургического вмешательства (Крылов Н.Н, и соавт., 2004; Lamberti C, Sauerbruch T., 2005).

Ведущая роль в первичной диагностике злокачественных новообразований толстой кишки принадлежит колоноскопии. Этот метод достаточно эффективен, прежде всего, в раннем распознавании злокачественных эпителиальных опухолей. Однако визуально определяемые размеры опухолей, особенно эндофитных, очень часто оказываются заниженными (Saunders BP, Fraser C., 2006). Кроме этого эффективность диагностической колоноскопии напрямую зависит от возможности осмотра всей поверхности слизистой оболочки толстой кишки, что во многом определяется адекватностью подготовки пациента к проведению колоноскопии (Forde K.A, 2006). Согласно данным европейских и американских обществ колоректальных и эндоскопических хирургов, при использовании последних модификаций лаважной подготовки в 5-15% случаев выявляются признаки острого воспаления слизистой оболочки толстой кишки в виде диффузной или очаговой гиперемии, утолщения складок, появления мелких эрозий, что часто приводит к гипердиагностике колитов и требует дифференциальной диагностики с истинными заболеваниями (Atkin W.S., Saunders B.P., 2007).

Неудовлетворительные результаты лечения больных с толстокишечной опухолевой непроходимостью и летальность, доходящая до 20%, заставляют совершенствовать не только методы ранней диагностики колоректального рака, но и способы предоперационной декомпрессии толстой кишки как важного этапа эффективной подготовки к радикальному оперативному вмешательству (Дворецкий С.Ю., Беляев А.М., 2007).

В современной онкологии на первый план выходит проблема выявления и лечения доброкачественных предраковых новообразований, особенно таких, которые в течение многих месяцев и лет могут протекать абсолютно бессимптомно и выявляются либо случайно, либо при скрининге. Частота доброкачественных эпителиальных опухолей толстой кишки составляет от 6% до 13% от всех заболеваний этого органа (Morini S. et al., 2009). При этом своевременное выявление и удаление маленьких, почти всегда бессимптомных полипов толстой кишки расценивается как основная мера профилактики рака толстой кишки. Согласно данным Американской Ассоциации раковых заболеваний, 10% людей после 45 лет имеют полипы кишечника, из которых 1% малигнизируется (Rex D.K., et al., 2005).

Большинство эпителиальных новообразований проходит последовательные стадии: от малых размеров к большим, от малой выраженности пролиферативной активности к большей, вплоть до развития инвазивного ракового процесса. При этом фактор множественности имеет важное значение в прогнозе заболевания - одиночные полипы редко малигнизируются (1-4%). Множественные полипы, располагающиеся компактно в одном отделе толстой кишки или по 1-2 обнаруживающиеся в нескольких отделах, малигнизируются с частотой до 20% (Kahi C.J. et al., 2005).

Одним из тяжелых заболеваний толстой кишки является диффузный полипоз - патологическое состояние, характеризующееся множественным поражением слизистой оболочки разных отделов ободочной кишки полипами. В отличие от одиночных и групповых полипов при диффузном полипозе отмечается высокий индекс злокачественного перерождения полипов и выраженный семейный характер заболевания (Заикин С.И. и соавт., 2009). Таким образом, выявление, изучение и своевременное лечение облигатных предраковых новообразований являются общепринятыми и наиболее эффективными мерами снижения заболеваемости и смертности от колоректального рака.

Другим перспективным направлением в изучении возможностей диагностической и лечебной колоноскопии является совершенствование методов эндоскопического гемостаза при толстокишечных кровотечениях, частота которых составляет 11-12% от всех кровотечений из желудочно-кишечного тракта(Harris J.K., et al., 2007). Это особенно важно при тяжелых, рецидивирующих кровотечениях, частота которых не имеет тенденции к снижению.

Учитывая вышеизложенное, нами было выполнено исследование, направленное на совершенствование диагностического поиска и эндоскопических лечебных манипуляций при хирургических заболеваниях толстой кишки.

Цель исследования.

Улучшение результатов лечения пациентов с хирургическими заболеваниями толстой кишки на основе комплексного применения современных методов диагностической и лечебной колоноскопии

Задачи исследования.

1. Провести клиническую апробацию и сравнительный анализ эффективности методов кишечного лаважа при подготовке толстой кишки к колоноскопии и ректороманоскопии.

2. Определить диагностическую эффективность виртуальной КТ-колоноскопии в уточняющей диагностике новообразований толстой кишки.

3. Уточнить диагностические возможности ультразвуковой колоноскопии в стадировании рака толстой кишки на основе оценки глубины опухолевой инвазии кишечной стенки.

4. Изучить возможности эндоскопической полипэктомии в диагностике и лечении доброкачественных эпителиальных опухолей и малигнизированных полипов толстой кишки в условиях поликлиники и стационара.

5. Оценить эффективность эндоскопических вмешательств и определить особенности эндоскопической аденомэктомии при крупных ворсинчатых аденомах толстой кишки, оптимизировать режим диагностического сопровождения этой категории больных.

6. Изучить эффективность эндоскопической полипэктомии в комплексном лечении диффузного полипоза и снижении объема резекции толстой кишки.

7. Определить роль эндоскопической реканализации толстой кишки при опухолевой непроходимости для создания более благоприятных условий выполнения оперативных вмешательств и наложения первичного толстокишечного анастомоза.

8. Определить возможности колоноскопии в диагностике причин толстокишечных кровотечений и оценить эффективность эндоскопических методов гемостаза.

Научная новизна исследования. Проведен сравнительный анализ эффективности методов подготовки толстой кишки к эндоскопическому исследованию, определен наиболее рациональный, как с точки зрения эффективности, так и в отношении удобства и переносимости для пациента режим кишечного лаважа водным раствором лактулозы. Уточнена диагностическая эффективность виртуальной колоноскопии в стадировании злокачественных эпителиальных опухолей ободочной кишки, дана оценка диагностических возможностей ультразвуковой эндоскопии в определении степени опухолевой инфильтрации кишечной стенки. Изучены возможности эндоскопической полипэктомии в диагностике и лечении доброкачественных эпителиальных опухолей и малигнизированных полипов толстой кишки в условиях поликлиники и стационара, уточнены неблагоприятные прогностические факторы, увеличивающие вероятность развития рецидивов после полипэктомии. Дана оценка эффективности эндоскопической аденомэктомии при крупных ворсинчатых аденомах толстой кишки, определены особенности выполнения вмешательств в зависимости от размеров и макроскопического строения новообразований. Установлена роль эндоскопической санации в комплексном лечении диффузного полипоза толстой кишки. Установлено значение полной или частичной эндоскопической реканализации стенозирующих опухолей толстой кишки для предоперационной декомпрессии и выполнения отсроченного оперативного вмешательства с наложением первичного толстокишечного анастомоза.

Уточнены возможности колоноскопии в диагностике причин и интенсивности толстокишечных кровотечений, дана комплексная оценка эффективности эндоскопических методов гемостаза при продолжающихся толстокишечных кровотечениях, установлено значение этих методов в профилактике рецидивов кровотечений.

Практическое значение исследования.

Определены щадящие и вызывающие меньше побочных эффектов режимы подготовки толстой кишки, позволяющие провести полноценное эндоскопическое исследование, в том числе и при длительном хроническом запоре. Установлена роль виртуальной колоноскопии в визуализации проксимальных отделов толстой кишки в условиях опухолевой обтурации и оценке распространенности злокачественных новообразований. Определены возможности эндоскопической ультрасонографии в оценке степени опухолевой инвазии в подслизистый и мышечный слои толстой кишки в зависимости от стадии опухолевого процесса. Оптимизация режимов активного диспансерного наблюдения после удаления полипов и крупных аденом толстой кишки позволяет своевременно выявлять рецидивы этих новообразований и повысить эффективность диагностического сопровождения этой категории больных. Применение эндоскопической реканализации при опухолях толстой кишки, осложненных непроходимостью, является высокоэффективным лечебным мероприятиям, дающим возможность провести полноценную дооперационную подготовку и снизить послеоперационную летальность. Индивидуальный подход к оценке возможности рецидива толстокишечного кровотечения и выбору эндоскопических способов его остановки позволяет увеличить эффективность гемостатических мероприятий и способствует минимизации числа осложнений.

Положения, выносимые на защиту.

1. Виртуальная колоноскопия позволяет определить распространенность опухолевой инвазии стенки кишки и выявить внепросветные патологические изменения. Одним из преимуществ виртуальной колоноскопии является возможность выявления подслизистого компонента опухолей. Виртуальная колоноскопия может рассматриваться как метод выбора для исключения опухолей ободочной кишки, биопсия которых с целью верификации диагноза не может быть произведена по объективным причинам. Ультразвуковая колоноскопия позволяет с высокой точностью определить степень опухолевой инвазии в подслизистый и мышечный слои толстой кишки, метод особенно эффективен при уточнении данных, полученных при оптической колоноскопии.

2. Полипэктомия при фиброколоноскопии является эффективным методом диагностики и лечения доброкачественных новообразований толстой кишки и может с успехом выполняться не только в стационаре, но и в амбулаторных условиях. При этом активное диспансерное наблюдение за больными, перенесшими эндоскопическую полипэктомию, является высокоэффективным диагностическим методом и позволяет выявлять рецидивы на самых ранних стадиях развития.

3. В лечении значительной части доброкачественных крупных аденом, а также при наличии ножки у малигнизированных аденом с инвазией в пределах слизистой оболочки могут применяться эндоскопические методы их удаления. Накопленный опыт эндоскопической электроэксцизии полипов позволяет считать это вмешательство малотравматичным, сравнительно безопасным и высокоэффективным методом в комплексном хирургическом лечении диффузного полипоза толстой кишки.

4. Улучшение общего состояния больного и снятие функционального напряжения толстой кишки после полной или частичной эндоскопической реканализации при опухолевой кишечной непроходимости улучшают условия выполнения радикальных оперативных вмешательств с формированием первичных толстокишечных анастомозов.

Реализация результатов исследования и апробация работы.

Результаты выполненных исследований используются в практической работе диагностических и лечебных отделений ММУ «Городская клиническая больница № 6 им. акад. В.Н.Кошелева» г. Саратов, МУЗ «Городская клиническая больница № 8» г. Саратов и Клинической больницы Центросоюза РФ.

Результаты работы доложены на Российской научно-практической конференции «Эндоскопические технологии в неотложной и плановой хирургии» (Омск, апрель 2005 г.); 6-ом Всероссийском научном форуме «Хирургия-2005» (Москва, ноябрь, 2005 г.); конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии - проблемы визуализации» (Москва, декабрь 2006 г.); XI Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, апрель 2007 г.), Международной конференции Балтийских государств «Проблемы обучения, безопасности и стандартизации в хирургии» (Санкт-Петербург, май 2007 г.), Всероссийском конгрессе лучевых диагностов «Радиология - 2008» (Москва, май 2008 г.); XII Cъезде Общества эндоскопических хирургов России (Москва, февраль, 2009 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Скорая медицинская помощь - 2009» (май, 2009 г.); XIV Российском конгрессе гастроэнтерологов (октябрь, 2009 г.); XIV Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, апрель 2010 г.).

Публикации результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 28 печатных работ.

Объем и структура работы.

Диссертация носит характер клинического исследования и основана на анализе результатов диагностических исследований и хирургического лечения 530 пациентов с хирургическими заболеваниями толстой кишки, находившихся на лечении в отделениях ММУ «Городская клиническая больница № 6 им. акад. В.Н.Кошелева», МУЗ «Городская клиническая больница № 8» г. Саратова и Клинической больницы Центросоюза РФ в период с 2004 по 2009 гг.

Диссертация состоит из введения, 7 глав, 8 выводов, 8 практических рекомендаций и указателя литературы. Работа содержит 184 страниц машинописного текста, 8 таблиц и 38 рисунков. Указатель литературы включает в себя ссылки на работы 200 исследователей

Содержание диссертации

эндоскопия опухоль толстый кишка

Клиническим материалом исследования явились результаты диагностических исследований и хирургического лечения 530 пациентов с хирургическими заболеваниями толстой кишки, находившихся на лечении в отделениях ММУ «Городская клиническая больница № 6 им. акад. В.Н.Кошелева», МУЗ «Городская клиническая больница № 8» г. Саратова и Клинической больницы Центросоюза РФ в период с 2004 по 2009 гг.

Основным методом исследования, использованный в работе являлась колоноскопия, выполняемая с помощью колоноскопа Olympus CF-40I фирмы «Olympus» Для исследования прямой кишки использовался ректоскоп 8834 (Richard Wolf) с кольцеобразным холодным освещением. При проведении ультразвукового эндоскопического исследования применялась эндоскопическая ультразвуковая система UM-20 в комплекте с ультразвуковым колоноскопом типа СF-UM20 (Olympus) c установленным на рабочем конце радиальным механическим датчиком с частотой 7,5 МГц. Эндоректальное ультразвуковое исследование выполнялось ректальными линейным и конвексным датчиками с частотой 7,5 МГц на приборах SSD-630 (Aloka) и Logiq-700 (GE). При получении изображений для виртуальной колоноскопии сканирование производили на спиральном компьютерном томографе PQ 5000 (Picker International). Обработку томографических данных производили средствами рабочей станции Voxel Q.

Ранняя и своевременная диагностика заболеваний толстой кишки невозможна без эффективной, дифференцированной, быстрой, экономически оправданной и удобной для больного методики ее подготовки к эндоскопическому исследованию. Нами была проведена клиническая апробация методов кишечного лаважа направленная на оптимизацию методик подготовки толстой кишки для проведения колоноскопии и ректороманоскопии. В этой связи были изучены результаты подготовки толстой кишки у 180 пациентов, у которых была выполнена колоноскопия или ректороманоскопия после подготовки комбинированным методом.

Анализ полученных данных позволил нам определить сроки приема растворов лактулозы и макроголя 4000, а также режим комбинированного метода подготовки толстой кишки. Для более эффективного действия сиропа лактулозы необходим прием через два часа 1 литра 10% раствора препарата. При этом происходит увеличение количества препарата, подвергшегося бактериальному расщеплению в толстой кишке и, как следствие, увеличение осмотического давления, ускорение перистальтики кишки и эвакуации содержимого. Утренний (при необходимости вечерний) прием 800 мл раствора макроголя 4000 после окончания действия раствора лактулозы необходим для дополнительной стимуляции эвакуации из кишки оставшегося содержимого, создания условий для проведения полноценной тотальной колоноскопии.

Негативная психоэмоциональная реакция, связанная с различными пищевыми ограничениями, приемом необходимого объема жидкости, субъективными неприятными ощущениями значительно чаще отмечалась при подготовке большими объемами раствора макроголя 4000. 67,1% пациентов контрольной группы и только 17,9% основной группы определили свое отношение к методу подготовки к исследованию как в той или иной степени негативное. Основным мотивом такой реакции служил прием большого объема жидкости.

В будущем такую же подготовку к колоноскопии предпочли бы 82,7% пациентов основной группы и 51,2% пациентов контрольной группы. Среди 38 пациентов из основной группы, которые раньше имели опыт подготовки только раствором макроголя 4000, 32 (84,2%) предпочли бы подготовку комбинированным методом. Напротив, среди 18 пациентов контрольной группы, которые раньше имели опыт подготовки комбинированным методом, только 5 (27,7%) предпочли предложенный им способ подготовки.

Подготовка комбинированным методом позволяла очистить все отделы толстой кишки, в ее просвете отсутствовало какое-либо содержимое у 44,5% пациентов. В 39,7% случаев пациенты были подготовлены хорошо, остаточная промывная жидкость эвакуирована через эндоскоп.

Результаты подготовки пациентов основной группы в зависимости от длительности предварительной задержки стула были следующими. При задержке стула от 2 до 4 суток отмечалось ухудшение результатов подготовки, однако в большинстве случаев (78,7%) удалось выполнить тотальную колоноскопию. У пациентов с задержкой стула более 4 суток первая подготовка к исследованию в большинстве случаев была безуспешной. При длительном хроническом запоре мы начинали подготовку толстой кишки за 3-4 дня до исследования. Так как сироп лактулозы обладает мягким слабительным эффектом, мы назначали это средство в течение 2 дней до появления кашицеобразного стула по 20 мл два раза в день, при этом дальнейшая подготовка велась по схеме комбинированного метода.

В целом, результаты сравнительного исследования указывают, что подготовка с помощью лактулозы имеет более щадящий характер для пациента, вызывает меньше побочных явлений и позволяет провести полноценное эндоскопического исследование толстой кишки.

Одной из перспективных методик диагностики опухолевых заболеваний ободочной кишки у этой категории пациентов является виртуальная колоноскопия - метод, основанный на непрямой визуализации ободочной кишки по данным рентгеновской компьютерной томографии. Диагностическая ценность виртуальной колоноскопии как скринингового метода не вызывает сомнений, однако место этого метода в уточняющей диагностике при новообразованиях толстой кишки четко не определено.

Из пациентов, обследованных с целью выявления заболеваний толстой кишки, для выполнения виртуальной колоноскопии нами было отобрано 38 больных. Получение изображений для выполнения виртуальной колоноскопии производилось нами спустя 4-6 часов после обычной колоноскопии. Процедуру выполняли после стандартной подготовки кишечника с введением спазмолитических средств. Перед сканированием просвет кишки заполняли воздухом при помощи клизмы, дополнительный объем воздуха до полноценной визуализации просвета кишки вводили после получения первых томограмм.

Нами было выявлено, что при сканировании только в одном положении пациента часть опухолевидных образований, особенно небольшого размера, может быть не визуализирована вследствие спадения просвета кишки. В связи с этим практически во всех случаях сканирование выполняли дважды - в положении пациента лежа на спине и в положении лежа на животе. Кроме того, было установлено, что получение сканов в различных положениях тела повышает точность и специфичность исследования, т.к. позволяет дифференцировать тканевые образования и содержимое кишечника.

Визуализацию просвета ободочной кишки производили при движении виртуальной камеры в прямом и ретроградном направлении. Полученные изображения сравнивали с данными колоноскопии. Виртуальная колоноскопия была успешно выполнена 36 (94,7%) пациентам, осложнений отмечено не было. В 2 случаях выполнение виртуальной колоноскопии оказалось невозможным в связи с субтотальной обструкцией просвета кишки и трудностью введения достаточного количества газа. Сравнение объема осмотра ободочной кишки показало, что виртуальная колоноскопия имеет достоверные преимущества в возможностях визуализации дистальных отделов толстой кишки

Полипы на ножках и полипы полушаровидной формы достаточно хорошо визуализировались как на аксиальных срезах, так и в режимах «эндоскопического окна» и «цветового картирования», практически вне зависимости от их размера. В 9 случаях при ирригоскопии и/или оптической колоноскопии были выявлены опухоли, частично обтурирующие просвет толстой кишки при отсутствии признаков острой кишечной непроходимости. Наличие опухоли ни в одном из случаев не позволяло произвести осмотр проксимальных отделов ободочной кишки с помощью колоноскопа.

Данные виртуальной колоноскопии о локализации опухолей, обтурирующих просвет ободочной кишки, во всех случаях, кроме одного, совпали с данными ирригоскопии. В одном случае за счет задержки кишечного содержимого опухолевым узлом проксимальная граница опухоли при ирригоскопии не была определена.

Интраоперационные данные подтвердили, что виртуальная колоноскопия, дополненная результатами мультипланарной реконструкции, позволяет более точно, чем оптическая колоноскопия, определить локализацию новообразования ободочной кишки. Так, у 11 (30,5%) пациентов при оптической колоноскопии была указана более проксимальная локализация опухоли, по сравнению с той, что была описана по данным виртуальной колоноскопии и обнаружена в ходе хирургического вмешательства.

Сравнительный анализ данных компьютерной томографии показал, что сканирование при различных положениях тела больного является обязательным, т.к. наличие остаточного содержимого в кишке может полностью скрывать опухолевый узел. При виртуальной колоноскопии были также выявлены новообразования в проксимальных отделах, прямой осмотр которых был по различным причинам невозможен: в 2 случаях был выявлен синхронный рак, кроме этого было выявлено 7 полипов размером более 1 см и 14 полипов размерами от 4 до 9 мм. Помимо оценки опухолевидных образований толстой кишки, у 6 пациентов компьютерная томография позволила обнаружить увеличенные брыжеечные лимфатические узлы, и в 2 случаях выявить метастазы в печень. Дополнительно, в 8 (22,3%) случаях было выявлено сочетание долихосигмы и дивертикулов толстой кишки, при этом у 6 пациентов с дивертикулами определялись признаки колита.

Таким образом, виртуальная колоноскопия, выполненная по данным компьютерной томографии в положении пациента лежа на спине и на животе, при наличии опухолей, частично обтурирующих просвет ободочной кишки, позволяет получить данные, которые не могут быть получены при использовании других методов исследования, и, как следствие, способны оказать значительное влияние на тактику лечения. В подобных ситуациях проведение оптической колоноскопии исключается в связи с невозможностью введения колоноскопа, а данные ирригоскопии не могут рассматриваться как окончательные в связи трудностями адекватного наполнения просвета кишки бариевой взвесью.

Кроме этого, только виртуальная колоноскопия дает возможность оценки толщины стенки кишки, протяженности ее поражения, выявления внепросветных изменений, а также определения состояния лимфатического аппарата. При анализе причин ложноположительных и ложноотрицательных результатов нами было установлено, что одним из преимуществ виртуальной колоноскопии по сравнению с оптической визуализацией является возможность выявления подслизистого компонента опухолей. В целом, проведение виртуальной колоноскопии может рассматриваться как метод выбора для исключения опухолей ободочной кишки, биопсия которых с целью верификации диагноза не может быть произведена по объективным причинам.

Относительным противопоказанием к проведению виртуальной колоноскопии может служить наличие выраженного спаечного процесса, при котором имеются существенные нарушения расправляемости кишки вводимым газом, что при сохранении специфичности метода может привести к заметному снижению его чувствительности. Исследование по-прежнему требует полного очищения кишечника, что является наибольшим препятствием к широкому применению для скрининга.

Оптическая колоноскопия не дает представления о внутренней структуре опухолевидных образований и не позволяет оценить глубину инвазии кишечной стенки злокачественной опухолью, ее прорастание в близлежащие органы, а также состояние регионарных лимфатических узлов. Для решения этих вопросов применяется эндоскопическое ультразвуковое исследование толстой кишки. При этом эндоскопическая ультрасонография позволяет детально оценить структуру, дифференцировать слои кишечной стенки и определить глубину опухолевой инвазии в подслизистый и мышечный слои.

Для уточнения диагностических возможностей ультразвуковой колоноскопии в стадировании рака ободочной кишки нами было выполнено ультрасонографическое эндоскопическое исследование у 82 больных. Все больные этой группы были оперированы в течение не более 1,5 месяцев со дня выполнения ультразвуковой колоноскопии, во всех случаях получено патоморфологическое заключение о гистологической структуре опухоли и состоянии регионарных лимфатических узлов. Для определения возможностей ультразвуковой колоноскопии в стадировании злокачественных новообразований ободочной кишки нами было проведено сопоставление результатов ультразвуковой колоноскопии и патоморфологического исследования.

Наиболее сложными в определении степени опухолевой инфильтрации кишечной стенки оказались новообразования с выраженным инфильтративным компонентом. Такие новообразования, как правило, имели крупные размеры, занимали более половины окружности стенки кишки и значительно суживали ее просвет. В этих случаях, при проведении ультразвуковой колоноскопии и послойного осмотра опухоли, как правило, возникали значительные технические трудности.

Другим фактором, затрудняющим диагностику стадии опухолевого процесса при инфильтративной форме роста рака, являлась выраженная воспалительная инфильтрация по краям новообразования. В этой группе точность ультразвуковой колоноскопии по данным патоморфологической оценки составила 64,3%.

Объем местного распространения опухоли ободочной кишки был правильно определен в 82,9% случаев. Наилучшие результаты получены при стадиях Т3 и Т4, для которых точность диагностики составила 89,7% и 100%, соответственно. Наибольшее число ошибочных заключений было получено при стадии Т2, когда результаты ультразвуковой колоноскопии и патоморфологического исследования совпали в 72,7% случаев.

Наилучшие результаты получены при стадировании опухолей размерами до 1,5 см и более 4 см. При крупных новообразованиях данные ультразвуковой колоноскопии не совпали с патоморфологическими данными в 2 случаях в стадии Т2, при которой местная распространенность опухоли была преувеличена из-за наличия выраженной воспалительной инфильтрации.

Результаты ультразвуковой колоноскопии при новообразованиях размером до 1,5 см совпали с патоморфологическими заключениями в 86,4% наблюдений. Опухоли размером до 2 см наиболее удобны для осмотра, так как легко окружаются водой и создают наименьшее число артефактов. Точность ультразвуковой колоноскопии в выявлении поражения параколических лимфатических узлов составила 77,1%.

Таким образом, ультразвуковая колоноскопия является эффективным методом стадирования злокачественных новообразований ободочной кишки и позволяет проводить одновременную визуальную и ультразвуковую оценку патологического процесса, а также получать предоперационные данные о местной распространенности опухоли. Этот метод исследования эффективен при уточнении данных, полученных при оптической колоноскопии и ирригоскопии, и, кроме того, позволяет оценить состояние регионарных лимфатических узлов.

Нами были также изучены возможности электрохирургической полипэктомии при фиброколоноскопии в диагностике и лечении больных полипами толстой кишки в условиях поликлиники и стационара. Всего у 310 пациентов было произведено 685 электроэксцизий полипов толстой кишки через фиброколоноскоп, 276 полипов (40,3%) удалено в амбулаторных условиях и 409 (59,7%) - в условиях стационара.

Показанием к эндоскопической полипэктомии в условиях стационара мы считали обнаружение стебельчатых полипов и полипов на ножке при условии, что толщина ее на планируемом уровне эксцизии не превышала 1,2 см, а размер полипов не превышал 3,5 см. Показанием к полипэктомии в амбулаторных условиях считалось наличие полипов размером 2,5 см с шириной основания, не превышающей 1,5 см в диаметре. Выявление эпителиальных (железистых, железисто-ворсинчатых и ворсинчатых) полипов по данным прицельной биопсии рассматривалось как прямое показание к эндоскопической полипэктомии. Абсолютным противопоказанием к эндоскопическому удалению считалась плоская форма полипов.

Для удаления 685 полипов потребовалось проведение 390 эндоскопических вмешательств. Иссечение большого числа полипов за одну эндоскопическую процедуру значительно увеличивало продолжительность операции, что существенно отражалось на самочувствии больных. Поэтому, в подавляющем большинстве фиброколоноскопий в условиях поликлиники производилось одновременное удаление не более 4 полипов, в то время как в условиях стационара в 14,0% случаев было выполнено иссечение 5 и более полипов толстой кишки.

По результатам гистологического исследования препаратов удаленных полипов наиболее часто выполнялась электроэксцизия железистых полипов - 70,4% случаев. Железисто-ворсинчатые полипы удалялись значительно реже - только в 14,8%, а ворсинчатые - в 9,4% случаев. В амбулаторных условиях ворсинчатые полипы иссекались в три раза реже, чем в условиях стационара. Признаки атипии эпителия были выявлены в 52,0% удаленных полипов, а малигнизация установлена в 13,6% случаев.

Нами была выявлена корреляция между анатомическим типом, размерами удаленных полипов и частотой их рецидивирования. Так, при размерах новообразований от 0,6 до 1,0 см, частота рецидивов после электроэксцизии полипов расположенных на узком или широком основании была почти в два раза выше, чем после иссечения полипов на ножке. При величине полипов от 1,1 до 2,0 см эта разница становится еще более значительной - рецидивы после удаления полипов на широком или узком основании отмечались уже почти в три раза чаще, чем после иссечения полипов на ножке. Наиболее редко рецидивы после полипэктомии наблюдались при железистых формах полипов (7,4% случаев), чаще при железисто-ворсинчатых (13,2% случаев) и значительно чаще после электроэксцизии ворсинчатых полипов (23,6%) случаев.

При выполнении эндоскопических электрохирургических полипэктомий в толстой кишке осложнения наблюдались в 4,2% случаев (в поликлинике - в 3,2% случаев, в стационаре - в 5,3% случаев). Нами были оценены возможности фиброколоноскопии и прицельной биопсии (в сравнении с данными тотальной биопсии) в определении истинного строения полипов толстой кишки. Сравнение эндоскопического диагноза с результатами морфологического исследования полипов, извлеченных из просвета толстой кишки после их электроэксцизии, произведено в 405 случаях, а прицельной биопсии с данными тотальной биопсии полипов - в 275 случаях. Если в установлении доброкачественного характера полипов разрешающая способность обоих методов оказалась достаточно высокой - соответственно 93,6% и 96,1% правильных ответов (при фиброколоноскопии и по результатам прицельной биопсии), то в диагностике малигнизированных полипов фиброколоноскопия была результативной всего в 21,0% наблюдений, а прицельная биопсия - в 23,5% всех случаев. При этом эндоскопическая полипэктомия позволила во всех случаях не только выявить малигнизацию, но и установить уровень инвазии опухоли.

На основании полученных данных нами была оптимизирована методика диспансерного наблюдения за больными, перенесшими эндоскопическую полипэктомию. При одиночных железистых полипах без признаков атипии контрольные фиброколоноскопии должны выполняться через 4 и 8 месяцев после операции и не реже одного раза в год в последующем. Пожилой возраст, локализация полипов в области физиологических изгибов и в правой половине толстой кишки, расположение полипов на широком или узком основании (особенно при размерах более 1,2 см в диаметре), железисто-ворсинчатый и ворсинчатый характер их гистологического строения, наличие атипии эпителия и множественность полипов являются неблагоприятными прогностическими факторами, увеличивавшими вероятность развития рецидивов, по меньшей мере, в два раза. Поэтому, наличие этих факторов является показанием к более частому обследованию (не реже одного раза в полгода) больных через год после операции. В случаях выявления очагов малигнизации в удаленных полипах, фиброколоноскопию для контроля над эффективностью лечения необходимо выполнять чаще: каждые 2-3 месяца на протяжении первых двух лет после эндоскопической операции и каждые полгода в последующем.

Активное диспансерное наблюдение за больными позволяет выявлять рецидивы полипов в самом начале их развития. Так, в 82,0% случаев рецидивные новообразования были обнаружены нами, когда их размеры не превышали 0,5 см. Морфологическое исследование биопсионного материала показало, что рецидивные опухоли обычно имеют то же строение, что и полипы до их иссечения. При диспансерном наблюдении в 17,8% случаев были обнаружены новые полипы в других отделах толстой кишки или на значительном расстоянии от места выполненной ранее полипэктомии, в 11 случаях появление новых полипов сочеталось с рецидивным ростом в зоне эндоскопической операции.

Мы располагаем опытом лечения 42 больных в возрасте от 32 до 67 лет, у которых при эндоскопических исследованиях в общей сложности были выявлены и удалены 52 аденомы диаметром более 4,0 см; 18 (42,9%) из них локализовались в прямой и 24 (57,2%) - в ободочной кишке.

Трансректальное ультразвуковое исследование при ворсинчатых опухолях прямой кишки было выполнено нами у всех 42 больных. Проведение эндоректального ультразвукового исследования с использованием конвексного ректального датчика, излучающая поверхность которого расположена на торце, позволяет осматривать ворсинчатые опухоли, располагающиеся в верхнеампулярном отделе прямой кишки. При ультразвуковом исследовании мы оценивали структуру и форму новообразования, локализацию, наличие и степень инфильтрации кишечной стенки, состояние параректальной клетчатки и области запирательного отверстия.

В результате результатов патоморфологического исследования и ультрасонографических данных нами были выделены следующие ультразвуковые признаки малигнизации ворсинчатой опухоли: 1) нарушение пятислойной структуры кишечной стенки; 2) выраженная эхонеоднородность опухоли; 3) наличие увеличенных лимфатических узлов в параректальной клетчатке; 4) наличие слизи в просвете кишки. Эти признаки позволили нам провести дифференциальную диагностику доброкачественной и малигнизированной ворсинчатой опухоли в 91,4% случаев.

При выявлении признаков малигнизации ворсинчатых опухолей, точность трансректального ультразвукового исследования составила 84,0% при чувствительности - 90,8% и специфичности - 75,2% случаев. Ложноположительные результаты в основном были получены при деформации слоев кишечной стенки за счет давления узлового новообразования.

При больших и гигантских аденомах толстой кишки нами использовались следующие методики их эндоскопического удаления: одномоментная петлевая электроэксцизия, фрагментация и эндоскопическая петлевая электрорезекция слизистой оболочки кишки вместе с опухолью. Методика фрагментации оказалась эффективной только при узловых формах крупных аденом. При удалении распластанных и стелющихся новообразований использование только фрагментации могло приводить к рецидивам, вызванным наличием резидуальных участков опухолевой ткани. Поэтому в таких случаях нами выполнялось удаление диатермической петлей слизистой оболочки кишки вместе с опухолью до подслизистого или мышечного слоя.

Путем одноэтапных эндоскопических вмешательств удалено 28 крупных аденом толстой кишки, в 14 случаях удаление новообразований было выполнено в два этапа. В 11 случаях многоэтапные эндоскопические вмешательства были запланированными в связи с очень большими размерами аденом, в 3 случаях выполнялись вынужденно, из-за кровотечения, потребовавшего эндоскопического гемостаза и прекращения дальнейшего удаления аденомы.

Осложнения эндоскопического удаления крупных аденом толстой кишки в нашем исследовании были следующими: в 1 случае - перфорация кишечной стенки, в 7 случаях - интраоперационное кровотечение, в 2 случаях - кровотечение в ближайшем послеоперационном периоде.

Несмотря на значительные размеры удаленных аденом, только в 8 (19,0%) из них при морфологическом исследовании была выявлена малигнизация. Это является, с одной стороны, свидетельством того, что аденомы толстой кишки могут достигать гигантских размеров, оставаясь при этом доброкачественными, с другой - говорит о необходимости более строгого отбора новообразований, подлежащих эндоскопическому удалению.

Наши исследования показали, что регенераторно-репаративные процессы в зоне эндоскопического удаления крупных аденом завершаются не позднее 3-4 месяцев после эндоскопического вмешательства. В целом сроки эпителизации вариабельны и зависят от первоначальных размеров раневого дефекта и глубины распространения коагуляционного некроза. Если удавалось избежать повреждения мышечного слоя, даже после удаления крупных стелющихся аденом, образующиеся рубцы незначительно деформировали стенку кишки и не нарушали ее функцию.

Оценка отдаленных результатов лечения больных с крупными аденомами толстой кишки в сроки от 1,5 до 8 лет, показала, что однократные или многократные эндоскопические вмешательства были эффективными у 93,1% больных. Положительных результатов лечения не удалось добиться лишь в 7,2% случаев. Причинами неудач были упорное рецидивирование аденом (2,4% случаев), выраженные рубцовые стриктуры (2,4% случаев) и развитие рака на месте ранее удаленных малигнизированных аденом (4,8% случаев).

С целью обоснования возможности применения этого метода при полипозе нами была изучена эффективность использования эндоскопической полипэктомии через колоноскоп в комплексном лечении аденоматоза толстой кишки. Клиническим материалом для этого исследования явились данные 32 пациентов, страдающих диффузным полипозом толстой кишки с преобладанием процессов пролиферации в полипах (7 - с аденоматозной и 25 - с аденопапилломатозной стадией). Эндоскопическая полипэктомия выполнялась как часть комплексного лечения в предоперационном и послеоперационном периодах. В этой группе больных было выполнено 104 эндоскопических вмешательства и всего удалено 1210 полипов.

Сроки наблюдения в послеоперационном периоде в этой группе больных составили от 4 до 10 лет. Признаки рецидивного роста полипов были выявлены в 24 случаях (75,0%), что потребовало выполнения периодических полипэктомий. У 3 больных (9,4%) при динамическом наблюдении было выявлено развитие раковой опухоли толстой кишки.

Выполнение эндоскопической полипэктомии сопровождалось следующими осложнениями: перфорация толстой кишки у 1 пациента (3,1%), которая потребовала экстренного оперативного вмешательства; кровотечения в раннем послеоперационном периоде, которые были остановлены эндоскопическими методами - у 3 пациентов (9,4%).

Преимуществом выполнения полипэктомии перед операцией является возможность определения морфологической структуры полипов, протяженности поражения, выявления злокачественных опухолей. Это определяет объем хирургического вмешательства, практически не затягивая сроки его проведения. В нашем исследовании злокачественная трансформация полипов перед операцией была выявлена в 15,6% случаев. В послеоперационном периоде рак в сохраненных отделах толстой кишки возник в 12,5% и только у тех пациентов, которым по тем или иным причинам контрольные обследования проводились с интервалом более одного года.

Нами была изучена эффективность методов эндоскопической реканализации толстой кишки при опухолевой толстокишечной непроходимости. Размеры опухоли толстой кишки варьировали от 5,5 до 12 см, со средним значением 7,4 см. У 9 (19,6%) больных опухоль располагалась в поперечно-ободочной кишке или ее селезеночном изгибе, у 12 (26,1%) - в нисходящей ободочной кишке, у 22 (47,9 %) - в сигмовидной кишке и у 3 (6,5%) - в прямой кишке.

Всем больным с опухолевой непроходимостью в течение 6 часов после поступления было проведено эндоскопическое исследование, при выполнении которого определялась причина непроходимости, оценивалась степень сужения и при возможности выполнялась биопсия опухолевидного образования. Эндоскопическая реканализация во всех случаях была выполнена в течение 8 часов после поступления.

Эндоскопическая картина полной непроходимости была выявлена в 15 случаях (32,6 %), при этом устье опухолевого канала не визуализировалось, кал и газы не поступали. У 34 (67,7%) больных при эндоскопии определялось устье канала в опухоли. Наличие видимого канала способствовало лучшей ориентировке, что упрощало проведение эндоскопической реканализации. Полная реканализация толстой кишки была достигнута нами у 16 (34,8 %) пациентов, частичная реканализация - у 17 (37,0 %) пациентов (рис. 31). В 13 (28,3 %) случаях реканализация оказалась неэффективной.

Кровотечение из опухоли в ходе выполнения эндоскопической реканализации возникло у 6 (13,0 %) пациентов и во всех случаях было остановлено эндоскопической электрокоагуляцией. В 3 случаях реканализация осложнилась перфорацией толстой кишки (6,5%). Во всех случаях перфорация возникла в дистальном сегменте кишки, свободном от содержимого еще до исследования и поэтому не сопровождалась значительной контаминацией брюшной полости кишечным содержимым.

Полная и частичная эндоскопическая реканализация стенозирующей опухоли, осложненной острой толстокишечной непроходимостью, была проведена у 31 (67,4%) из 46 больных. Выполнение эндоскопической реканализации у этих пациентов позволило отказаться от экстренной операции и провести полноценную предоперационную подготовку.

Временная отсрочка операции после полной или частичной реканализации давала возможность провести полноценную предоперационную подготовку. При неэффективной реканализации или возникновении осложнений в ходе выполнения эндоскопической реканализации, оперативное лечение выполняли сразу после эндоскопического исследования.

После полной реканализации стенозирующей опухоли толстой кишки, осложненной непроходимостью, в плановом порядке было оперировано 14 пациентов. У 12 из них (85,7%) операция была закончена наложением первичного толстокишечного анастомоза. После частичной реканализации стенозирующей опухоли толстой кишки, осложненной непроходимостью, через 12-24 часа оперировано 17 пациентов. Из них в 11 случаях (64,7%) был наложен первичный анастомоз.

В целом, применение эндоскопической реканализации опухоли у больных колоректальным раком, осложненным непроходимостью, позволило более чем у половины больных с опухолевой непроходимостью левой половины толстой кишки выполнить резекцию, наложить первичный анастомоз и снизить послеоперационную летальность до 11,6%. При этом эндоскопическая реканализация стенозирующей опухоли и последующая декомпрессия толстой кишки в большинстве случаев являются высокоэффективными лечебными мероприятиями, дающими возможность отсрочить основное оперативное вмешательство и провести полноценную дооперационную подготовку больного.

Нами был проведен анализ результатов эндоскопического гемостаза у 125 больных с толстокишечными кровотечениями различной этиологии. Эндоскопическая диагностика позволила нам выявить причины толстокишечных кровотечений в 93,1% случаев. При этом в экстренном порядке был локализован источник кровотечения, определено является ли оно состоявшимся или нет, а также установлена его интенсивность.

Продолжающееся кровотечение было выявлено в 6 случаях (4,8%), из которых ни одно кровотечение не было массивным. Кровотечение было расценено как умеренное в 73 случаях (58,4%). Состоявшимся кровотечение было признано в 27 (21,6%) случаях, из них источник кровотечения был покрыт сгустком крови у 16 (12,8%) больных.

В большинстве случаев были выявлены следующие особенности толстокишечных кровотечений: ретроградный заброс крови в вышележащие отделы за счет антиперистальтических маятникообразных сокращений, длительная эвакуация из толстой кишки с сохранением следов крови более суток, преобладание кровотечений малой и средней степени тяжести. Склонность к рецидивам у пациентов, имевших до поступления в стационар несколько эпизодов кровотечения, была выявлена в 44,0% случаев.

Эндоскопические способы гемостаза мы применяли в 55 случаях продолжающегося и состоявшегося кровотечения. Наиболее эффективный метод гемостаза - электрокоагуляция электродом с каналом для подачи жидкости для предотвращения его приваривания. Орошение капрофером и инъекционные методики гемостаза при продолжающемся кровотечении применялись нами в качестве предварительного этапа. Клинически значимые рецидивы кровотечения были отмечены в 8 (5,5%) случаях в сроки от 6 до 14 суток, их причиной явился дальнейший распад опухоли.

У всех больных со злокачественными неэпителиальными опухолями (3,2 %) кровотечение возникло в терминальной стадии заболевания. Источником кровотечения послужили варикозное расширение сосудов на опухоли и изъязвления на ее поверхности. В связи с утолщением стенки кишки при злокачественных неэпителиальных опухолях с экстраорганным и эндофитным ростом, выполнение гемостатической электрокоагуляции, на наш взгляд, является наилучшим способом остановки кровотечения. Рецидивов кровотечения в этих случаях мы не наблюдали.

Второй по частоте причиной толстокишечных кровотечений в наших наблюдениях явился дивертикулез толстой кишки, который был выявлен в 21 (16,8%) случаев. К кровотечению, как правило, приводила аррозия сосуда, расположенного рядом с шейкой дивертикула. Такие кровотечения отличались склонностью к рецидивированию. Признаками, указывающими на недавнее кровотечение, являлись наличие сосуда, прикрытого рыхлым сгустком, а также выступающий над поверхностью тромбированный сосуд, расположенный в непосредственной близости от шейки дивертикула.

Сосудистые эктазии и сосудистые опухоли толстой кишки были выявлены в 7,2% и 4,0% наблюдений, соответственно. Сосудистые эктазии были, как правило, множественными, гемангиомы во всех случаях были единичными. Для этой группы больных рецидивирующие кровотечения были наиболее характерны и наблюдались почти в половине случаев. Нами применялась электродеструкция сосудистых образований игольчатым электродом, которая позволяет эффективно произвести деструкцию подслизистого сосудистого образования, при этом зона повреждения слизистой оболочки является незначительной, а возможность перфорации - минимальной.

Основными причинами кровотечения из полипов (8,8%) были эрозии головки полипа и отрыв головки полипа от ножки, при этом в 2 случаях было выявлено массивное кровотечение. В 5 из 11 случаев кровотечение носило рецидивирующих характер. У всех больных этой группы мы произвели эндоскопическую полипэктомию, которая явилась окончательным методом гемостаза во всех наблюдениях.

При неспецифическом язвенном колите (5,6%), болезни Крона толстой кишки (14,4%), ишемическом колите (4,8%) кровотечения развивались при выраженных изменениях стенки толстой кишки. В этой группе преобладали кровотечения легкой степени, но тяжесть состояния больных была обусловлена длительно существующим тяжелым заболеванием.

Кровотечения у больных с ишемическим колитом возникали на фоне обширных сливающихся изъязвлений, нередко покрытых кровоточащей молодой грануляционной тканью. Зоны изъязвлений в большинстве случаев были окружены застойной и цианотичной слизистой, а в зонах эпителизации формировались протяженные рубцовые изменения.

В наших наблюдениях в 7 случаях из 13 кровотечению из острых язв толстой кишки предшествовало кровотечение из острых язв желудка, что значительно осложняло диагностику. Во всех случаях тяжесть состояния больных была обусловлена основным заболеванием или его осложнениями и многократными кровотечениями. Для острых язв толстой кишки характерны множественность, образование новых изъязвлений, рецидивирующие кровотечения.