Диагностическая и лечебная эндоскопия при хирургических заболеваниях толстой кишки

Во всех случаях при неспецифических язвах толстой кишки (6,4%) кровотечение было легким. У двух больных мы наблюдали длительно существующие язвы, окруженные утолщенными конвергированными складками слизистой, с глубокой пенетрацией в мышечный слой. Размер большинства язвенных дефектов правильной формы с небольшим ободком гиперемии вокруг составлял от 8 до 10 мм, при этом окружающая слизистая была практически не изменена. Неспецифические язвы плохо заживали на фоне терапии, направленной на улучшение трофики тканей, эпителизация происходила длительно, в течение 3-4 месяцев.

При эндометриозе толстой кишки, осложненном толстокишечным кровотечением (3,2% случаев), основная задача эндоскопического исследования заключается в выявлении признаков, отличающих эндометриозное поражение от злокачественных новообразований. При эндометриозе слизистая оболочка толстой кишки вовлекается в патологический процесс только после сдавления из вне с прорастанием изолированного участка стенки и формированием непротяженных циркулярных рубцовых стриктур. Окраска пораженных участков слизистой оболочки при эндометриозе зависит от фазы менструального цикла, что является важным дифференциально-диагностическим признаком, отличающим эндометриозное поражение от инфильтративно-язвенной формы карциномы, диффузно-инфильтративной карциномы и злокачественной неэпителиальной опухоли. В наших наблюдениях во всех случаях кровотечения носили циклический характер, прекращались самостоятельно по окончании менструации, и возникали только при прорастании слизистой оболочки толстой кишки эндометриоидной тканью.

При геморрое (5,6%) и анальных трещинах (3,2%) в исследуемую группу больных мы включили только случаи обильных кровотечений, послужившие поводом для госпитализации. В большинстве случаев геморроидальные кровотечения протекали атипично и сопровождались многократным и обильным стулом измененной кровью со сгустками. При кровотечении из внутренних геморроидальных узлов кровь постепенно заполняла вышележащие отделы толстой кишки. Сравнивая эндоскопические способы гемостаза, мы пришли к заключению, что именно электрокоагуляция является наиболее эффективным способом остановки продолжающихся толстокишечных кровотечений и профилактики их рецидива.

Выводы

1. Подготовка толстой кишки к фиброколоноскопии с помощью раствора лактулозы позволяет провести полноценное эндоскопическое исследование толстой кишки, вызывает меньше побочных явлений, имеет щадящий характер для пациента и по эффективности не уступает кишечному лаважу раствором макроголя 4000.

2. Виртуальная колоноскопия, выполненная по данным компьютерной томографии, позволяет визуализировать проксимальные отделы ободочной кишки даже в условиях опухолевой обтурации, оценить распространенность новообразования и получить диагностические данные, которые не могут быть получены при использовании других методов исследования. Одним из преимуществ виртуальной колоноскопии по сравнению с оптической визуализацией является возможность выявления подслизистого компонента злокачественных опухолей.

3. Эндоскопическая ультрасонография позволяет детально оценить структуру стенки толстой кишки, дифференцировать ее слои и определить степень опухолевой инвазии в подслизистый и мышечный слои. Точность определения распространенности опухолевой инфильтрации стенки ободочной кишки составляет 79,6%, при этом наибольшее число случаев расхождения с гистологическими заключениями связано с завышением глубины опухолевой инфильтрации в стадии Т2. Наилучшие результаты получены при стадиях Т3 и Т4, для которых точность стадирования составила 89,7% и 100%, соответственно.

4. Неблагоприятными прогностическими факторами, увеличивающими вероятность развития рецидивов после полипэктомии, по меньшей мере, в два раза, являются пожилой возраст, локализация полипов в области физиологических изгибов и в правой половине толстой кишки, расположение полипов на широком основании (более 1,2 см в диаметре), железисто-ворсинчатый и ворсинчатый характер их гистологического строения, а также наличие атипии эпителия и множественность полипов.

5. Эндоскопическое удаление крупных аденом толстой кишки эффективно в 93,1% случаев и сопровождается минимальным числом осложнений. Использование эндоскопических методов нецелесообразно лишь при гигантских аденомах, а также при аденомах с установленной малигнизацией в области их основания. Одномоментное удаление аденом петлевым электродом целесообразно лишь при узловых новообразованиях диаметром не более 4,0 см, имеющих длинную ножку, во всех остальных случаях одномоментное удаление крупных аденом, даже на короткой ножке, может привести к интенсивному кровотечению, глубокому ожогу стенки кишки или даже ее перфорации.

6. При ранней диагностике полипоза толстой кишки возможно применение эндоскопической санации в сочетании с радикальными вмешательствами. При этом санацию сохраняемых кишечных сегментов необходимо выполнять в предоперационном периоде, так как это позволяет точнее определить объем операции, а частота развития рака в последующем периоде наблюдения за этой группой больных относительно не велика.

7. Эндоскопическая реканализация стенозирующей опухоли и последующая декомпрессия толстой кишки являются высокоэффективными лечебными мероприятиями, дающими возможность отсрочить основное оперативное вмешательство и провести полноценную дооперационную подготовку. Применение эндоскопической реканализации опухоли у больных колоректальным раком, осложненным непроходимостью, позволяет более чем в половине случаев непроходимости левой половины толстой кишки наложить первичный анастомоз и снизить послеоперационную летальность до 11,6%.

8. Эндоскопическая диагностика позволяет выявить причины толстокишечного кровотечения, локализовать его источник и оценить интенсивность в 93,1% случаев. Наиболее эффективным способом остановки продолжающихся толстокишечных кровотечений и профилактики их рецидива является электрокоагуляция. При этом комплексное применение различных методик гемостаза увеличивает эффективность лечебной эндоскопии и способствует минимизации числа осложнений.

Практические рекомендации

1. Наиболее рациональной, как с точки зрения эффективности, так и в отношении удобства и переносимости для пациента, является подготовка к колоноскопии с использованием водного раствора лактулозы. При длительном хроническом запоре подготовку толстой кишки к фиброколоноскопии следует начинать с приема сиропа лактулозы по 20 мл два раза в день до появления кашицеобразного стула с последующим применением комбинированного метода кишечного лаважа водными растворами лактулозы и макроголя 4000.

2. Виртуальная колоноскопия позволяет избежать технических трудностей, присущих оптической колоноскопии и может рассматриваться как метод выбора для стадирования опухолей ободочной кишки, биопсия которых не может быть произведена по объективным причинам. Относительным противопоказанием к проведению виртуальной колоноскопии может служить наличие выраженного спаечного процесса, при котором имеются существенные нарушения расправляемости кишки вводимым газом, что при сохранении специфичности метода может привести к заметному снижению его чувствительности.

3. Наиболее сложными в ультразвуковом определении степени опухолевой инфильтрации кишечной стенки являются новообразования с выраженным инфильтративным компонентом, занимающие более половины окружности стенки кишки и значительно суживающие ее просвет. Другим фактором, затрудняющим стадирование опухолевого процесса при ультразвуковой колоноскопии, является выраженная воспалительная перифокальная инфильтрация, при которой точность метода составляет 64,3%. Метод эффективен при уточнении данных, полученных при оптической колоноскопии и ирригоскопии, и, кроме того, позволяет оценить состояние регионарных лимфатических узлов.

4. Активное диспансерное наблюдение позволяет выявлять рецидивы полипов толстой кишки в самом начале их развития. Рецидивные новообразования размером не более 0,5 см могут быть выявлены в 82,0% случаев. Новые полипы в других отделах толстой кишки или на значительном расстоянии от места выполненной ранее полипэктомии обнаруживаются при диспансерном наблюдении в 17,8% случаев.

5. После удаления крупных аденом толстой кишки, расположенных на суженных основаниях, фиброколоноскопию следует выполнять каждые 4-6 месяцев в первые 1,5 года, а затем 1 раз в год. После удаления крупных аденом на широких основаниях и малигнизированных новообразований (независимо от их макроскопических особенностей) в 1-й год послеоперационного периода фиброколоноскопия должна выполняться через каждые 2-3 месяца, в течение 2-ого года - каждые 4 месяца, в дальнейшем - 1 раз в год.

6. Эндоскопическая полипэктомия в комплексном лечении аденоматоза толстой кишки позволяет улучшить результаты лечения, однако требует постоянного наблюдения за этими пациентами в специализированном учреждении, при этом интервалы между контрольными обследованиями не должны превышать 4 месяцев.

7. Эндоскопическую реканализацию и декомпрессию толстой кишки следует считать полной при заведении эндоскопа за опухолевое сужение и опорожнении толстой кишки. При неполном отхождении стула и газов манипуляция должна расцениваться как частичная реканализация. Срочность выполнения операции зависит от степени реканализации: при полной реканализации оперативное лечение может быть выполнено через 2-3 суток, при частичной реканализации - через 12-24 часа, при неэффективной реканализации показано срочное оперативное вмешательство.

8. Для локализации источника толстокишечного кровотечения необходимо стремиться к выполнению тотальной колоноскопии, выполнить которую из-за технических сложностей не удается только в 4,4% случаях.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Урядов С.Е., Шапкин Ю.Г., Чанышев Ф.З., Аладышкин М.В. Реканализация опухолей прямой кишки у больных с обтурационной кишечной непроходимостью. - Рационализаторское предложение. - Удостоверение № 2474, выдано СГМУ 23.12.2001.

2. Шапкин Ю.Г., Чалык Ю.В., Урядов С.Е. Метод прогнозирования рецидива кровотечения / Избранные вопросы практической хирургии. - Cб. научн. тр. - Балаково. - 2002. - С. 62.

3. Шапкин. Ю.Г., Капралов С.В., Матвеева Е.Н., Урядов С.Е. Предрецидивный синдром в хирургии кровоточащей язвы. - Методическое пособие. - Саратов - 2002. - 50 с.

4. Шапкин Ю.Г., Капралов С.В., Урядов С.Е. Эндоскопическая тактика в лечении кровоточащей язвы / Тез. 7-го Московского Международного конгресса по эндоскопической хирургии. - М. - 2003. - С. 450.

5. Шапкин Ю.Г., Капралов С.В., Матвеева Е.Н., Урядов С.Е. Активная тактика в лечении кровоточащей язвы // Хирургия. - № 9. - 2004. - С. 29-31.

6. Урядов С.Е, Капралов С.В., Беликов А.В. Особенности эндоскопического гемостаза при острых толстокишечных кровотечениях / Тез. конф. «Эндоскопические технологии в неотложной и плановой хирургии».- Омск.- 2005. - С. 40-41.

7. Шапкин Ю.Г., Урядов С.Е., Чанышев Ф.З. Результаты эндоскопической реканализации толстой кишки у больных со злокачественными опухолями / Тез. VI Всероссийского научного форума «Хирургия-2005». - М. - 2005. С. 87-88.

8. Капралов С.В., Шапкин Ю.Г., Урядов С.Е., Иванов Р.Ю., Беликов А.В. Способ эндоскопического гемостаза. - Патент РФ на изобретение №2280482. - Зарегистрирован 27.07.2006.

9. Урядов С.Е., Чанышев Ф.З., Панфилов С.А. Ультразвуковая колоноскопия в диагностике опухолей толстой кишки / Мат. конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии - проблемы визуализации». - М. - 2006. - С. 51.

10. Урядов С.Е., Шапкин Ю.Г. Оценка эффективности эндоскопической реканализации при раке ободочной кишки / Тез. XI Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - М. - 2007. - С. 97.

11. Емельянов С.И., Урядов С.Е., Рубцов В.С. Роль диспансерного наблюдения в сопровождении больных диффузным полипозом толстой кишки / Тез. Международной конференции Балтийских государств «Проблемы обучения, безопасности и стандартизации в хирургии». - С. - Петербург. - 2007. - С. 70.

12. Капралов С.В., Шапкин Ю.Г., Урядов С.Е. Оценка эффективности комплексного гемостаза при толстокишечных кровотечениях / Тез. Международной конференции Балтийских государств «Проблемы обучения, безопасности и стандартизации в хирургии». - С.-Петербург. - 2007. - С. 72.

13. Урядов С.Е., Чанышев Ф.З. Роль ультразвуковой колоноскопии в стадировании злокачественных опухолей толстой кишки / Тез. Всероссийского конгресса лучевых диагностов «Радиология - 2008». - М. - 2008. - С. 54.

14. Емельянов С.И., Урядов С.Е., Чанышев Ф.З. Дифференциально-диагностические возможности виртуальной колоноскопии при новообразованиях толстой кишки / Тез. Всероссийского конгресса диагностов «Радиология - 2008». - М. - 2008. - С. 55.

15. Урядов С.Е. Возможности виртуальной КТ-колоноскопии при новообразованиях толстой кишки // Вестник новых медицинских технологий. - 2008. - № 2. - 17-19.

16. Емельянов С.И., Урядов С.Е. Диагностическая эффективность виртуальной и ультразвуковой колоноскопии / Тез. XII Cъезда Общества эндоскопических хирургов России. - М. - 2009. - С. 63.

17. Урядов С.Е., Рубцов В.С., Потахин С.Н. Хирургическое лечение доброкачественных новообразований ободочной кишки / Тез. Всероссийской научно-практической конференции «Скорая медицинская помощь - 2009». - С.-Петербург. - 2009. - С. 81.

18. Урядов С.Е., Шапкин Ю.Г., Рубцов В.С. Сравнительная эффективность методов подготовки толстой кишки к колоноскопии / Мат. XIV Российского конгресса гастроэнтерологов. М. - 2009. - С 103.

19. Емельянов С.И., Урядов С.Е. Эндоскопическая аденомэктомия / Мат. XIV Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - М. -2010 г. - С. 70.

20. Урядов С.Е. Диагностическая и лечебная колоноскопия. - М. - Издательство Панфилова. - 2010. - 176 с.

21. Емельянов С.И., Урядов С.Е., Капралов С.В., Потахин С.Н., Рубцов В.С. Эндоскопическая полипэктомия // Эндоскопическая хирургия. - № 3. - 2010. - С. 22-27.

22. Емельянов С.И., Урядов С.Е., Рубцов В.С., Незнамов М.Н. Эндоскопическая полипэктомия при диффузном полипозе толстой кишки // Эндоскопическая хирургия. - № 3. - 2010. - С. 28-32.

23. Урядов С.Е. Оптимизация методов подготовки толстой кишки к эндоскопическим исследованиям // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2010.- № 4.- С. 17-22.

24. Урядов С.Е., Шапкин Ю.Г., Капралов С.В. Эндоскопический гемостаз при толстокишечных кровотечениях // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2010.- № 3. - С. 14-17.

25. Емельянов С.И., Урядов С.Е., Капралов В.С. Ультразвуковая колоноскопия // Эндоскопическая хирургия. - № 4. - 2010. - С. 41-44.

26. Емельянов С.И., Урядов С.Е., Капралов С.В., Рубцов В.С. Особенности эндоскопической аденомэктомии при новообразованиях размером более 3 см // Эндоскопическая хирургия. - № 4. - 2010. - С 35-40.

27. Шапкин Ю.Г., Урядов С.Е., Чалык Ю.В., Потахин С.Н. Эндоскопическая реканализация толстой кишки при опухолевой непроходимости // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2010.- № 3. - С. 30-32.

28. Емельянов С.И., Урядов С.Е. Колоноскопия при полипах и раке толстой кишки (обзор литературы) // Эндоскопическая хирургия. - № 4. - 2010. - С 18-23.

Размещено на Allbest.ru