Изменение иммунологической реактивности у 60 больных с тяжелым БС

Примечание: * р <0,05 по отношению к больным второй контрольной группы

1.3. Система определения степени тяжести состояния больных с абдоминальным сепсисом

На основании данных дисперсионного и корреляционного анализов результатов клинических, лабораторных и инструментальных исследований у 160 больных с тяжелым АС (80 - БС и 80 - при других локализациях очага инфекции в брюшной полости), мы разработали способ прогнозирования гнойно-септических осложнений после холецистэктомий (патент РФ на изобретение № 2196330 от 10.01.2003) и систему определения степени тяжести состояния больных с абдоминальным сепсисом. В основание данной системы положен способ прогнозирования вероятности летального исхода у больных с хирургическим сепсисом (патент РФ на изобретение № 2385150 от 27.03.2010) (табл. 2).

Данный способ заключается в суммарной оценке показателей клинических, лабораторных, инструментальных и интраоперационных исследований. Три степени предложены нами для выбора оптимальной тактики хирургического лечения у больных с тяжелым БС в зависимости от каждой из степеней. По полученным результатам мы прогнозировали степень тяжести состояния септических больных, основу которой составляет относительный риск летального исхода от 10 до 90 %. Относительный риск летального исхода определялся по данному способу с учетом выполнения больному лапаротомии и ликвидации источника инфекции в брюшной полости под эндотрахеальным наркозом. В 30,0% наших исследований (33 пациента) показатели, соответствующие III степени тяжести состояния больных по табли-це 2, определялись у больных с I и II степенью тяжести состояния за исключением высокого уровня рецепторного антагониста IL-1. Показатели RА IL-1 более 3000 пг/мл во всех наших наблюдениях соответствовали III степени тяжести состояния с относительным риском летального исхода от 61% до 90%. По нашим данным рецепторный антагонист ИЛ-1 в случае летального исхода составлял > 2000 пг/мл.

Состояние 90% наших больных тяжелым БС соответствовало II-III степени тяжести с относительным риском летального исхода 60,7±2,54%. В иммунограммах больных с тяжелым БС отмечена выраженная иммунодепрессия, характеризу-ющаяся снижением относительного содержания лимфоцитов в периферической крови до 2%, Т-хелперов (CD4+) до 25% и менее. При других формах тяжелого АС состояние 90% больных соответствовало I-II степени тяжести состояния с относительным риском летального исхода 41,3±2,73%, что свидетельствовало о более тяжелом течении БС с прогрессирующей печеночной недостаточностью, по сравнению с другими формами АС.

Таблица 2

Способ прогнозирования вероятности летального исхода у больных с хирургическим сепсисом

1.4. Особенности течения билиарного сепсиса при доброкачественных заболеваниях магистральных желчевыводящих протоков

За период 1997-2009 гг. мы определяли в периферической крови уровень провоспалительных (TNF-б, и IL-8) и противовоспалительных (IL-4 и IL-1 RA) цитокинов у 110 больных с тяжелым АС. У всех больных с тяжелым БС отмечалось повышение уровня рецепторного антагониста в 2-3 раза, как в до-, так и в послеоперационном периоде, при этом изменения показателей коррелировали с исходом заболевания и степенью тяжести сепсиса (при уровне RA IL-1 более 3000 пг/мл наступал летальный исход). У умерших больных с тяжелым БС в дооперационном периоде также отмечалось повышение уровня IL-8 более чем в 3 раза.

Таблица 3

Показатели интерлейкинов у больных с тяжелым абдоминальным сепсисом

Подобного высокого уровня рецепторного антагониста IL-1 в до и послеоперационном периоде, а также высокого уровня IL-8 в дооперационном периоде не отмечено у больных с тяжелым АС при других локализациях очага инфекции в брюшной полости (табл. 3). Таким образом, повышение уровня IL-8 в 3 и более раза в дооперационном периоде может являться прогностическим фактором летального исхода. Повышение уровня RА IL-1 до 2000-3000 пг/мл в сыворотке крови больных АС в до- и послеоперационном периоде является прогностическим фактором развития тяжелого абдоминального сепсиса, а более 3000 пг/мл - септического шока и летального исхода.

1.5. Способ иммуномодуляции у больных хирургическим сепсисом

Дефицит продукции IL-2 выявляется с первых часов развития системной воспалительной реакции, увеличивается по мере углубления фазы SIRS (синдрома системного ответа на воспаление) и становится особенно ощутимым в течение следующей фазы CARS (синдрома компенсаторного антивоспалительного ответа), приводя к неспособности больного сепсисом противостоять микробной агрессии

(Bone R.C., 1996). Поэтому абсолютно показанным является проведение у септических больных цитокиновой терапии в до- и раннем послеоперационном периоде препаратом интерлейкина 2 - ронколейкином для установления динамического равновесия воспалительного и антивоспалительного ответа при развитии сепсиса. Уже сам факт необходимости проведения хирургического вмешательства является сильным эмоциональным стрессом для пациента. При стрессовых воздействиях концентрация кортикостероидов может достигать величин, вызывающих резкую стимуляцию апоптоза лимфоцитов и регуляторных клеток с супрессорной активностью (CD4+, CD25+ ) и значительную лимфоцитопению, причем как Т-, так и В-клеток, что и отмечено в наших исследованиях. Нами установлено развитие нарушений соотношения различных цитокинов IL-1 RA, IL-4, IL-8, ТNF-a. В результате этих событий снижается синтез антител и фагоцитарная активность нейтрофилов (Гришина Т. И., 2006).

Мы считаем целесообразным применение синтетического аналога соматостатина (как ингибитора выработки АКТГ при операционном стрессе) - препарата сандостатина у больных с тяжелым абдоминальным сепсисом в до- и раннем послеоперационном периоде для купирования отрицательных последствий гиперпродукции АКТГ (апоптоза лимфоцитов и Т-клеточной иммунодепрессии). В связи с этим мы предлагаем способ иммуномодуляции у больных хирургическим сепсисом (заявка на изобретение № 2009105960/14(007989) от 19.02.2009), заключающийся в применении препаратов ронколейкина, сандостатина и гипербарической оксигенации. Предложенный способ фармакоиммуномодуляции у больных с абдоминальным сепсисом осуществляли следующим образом: больным с тяжелым АС в течение двух дней до операции, трех дней после операции и через 1 и 2 недели послеоперационного периода вводили сандостатин по 100 мкг 5 раз в сутки (подкожно) с одновременным подкожным введением ронколейкина по 500 000 МЕ 1 раз в сутки и гипербарической оксигенацией (при парциальном давлении кислорода 1,3 атмосферы в течение 1 часа). В наших клинических наблюдениях при введении ронколейкина и сандостатина на фоне всего комплекса консервативной терапии (в том числе иммунозаместительной терапии при использовании Ig G и Ig M) и хирургических пособий отмечено более быстрое восстановление баланса провоспалительных и противовоспалительных интерлейкинов по сравнению с больными без цитокиновой терапии (23 из 34 больных с тяжелым абдоминальным сепсисом и септическим шоком на фоне цитокиновой терапии и предложенной нами хирургической тактики выздоровели). Наиболее показательное восстановление цитокинового дисбаланса отмечено у больных с тяжелым панкреатогенным и билиарным сепсисом. У 15 наших больных с геморрагическим панкреонекрозом, разлитым гнойным перитонитом, тяжелым панкреатогенным сепсисом в результате применения предложенного способа иммуномодуляции в сочетании с рациональным хирургическим лечением в послеоперационном периоде отмечено значительное повышение IL 4 с 2,5 до 3,8 пг/мл, снижение IL-1RA c 3000 пг/мл до 1000 пг/мл и IL-8 c 108 пг/мл до 50 пг/мл (в 3-5 раз более чем у септических больных без применения данного способа). Подобная динамика восстановления структуры связей между элементами иммунореактивности отмечена также у 15 больных с тяжелым БС - все данные больные выздоровели.

Таким образом, считаем целесообразным в комплекс методов иммунокоррекции при тяжелом АС включить цитокиновую терапию препаратом интерлейкина 2 - ронколейкином в сочетании с применением cандостатина и гипербарической оксигенацией.

1.6. Способы уменьшения травматичности лечебно-диагностических мероприятий у больных с тяжелым билиарным сепсисом

На прогрессирование вторичного иммунодефицита у больных с тяжелым БС и развитие послеоперационных ГВО большую роль оказывала травматичность лечебно-диагностических мероприятий. Нами отмечено существенное уменьшение летальности при миниинвазивных методах лечения осложненной ЖКБ по сравнению с лапаротомным лечением (в 3 раза). Поэтому разработка и совершенствование методов, уменьшающих травматичность как лапаротомных, так и эндоскопических операций, является актуальной проблемой. В связи с этим мы предлагаем: 1) устройство для удаления фиксатора дренажа пузырного протока в послеоперационном периоде (патент РФ на изобретение N 2192181 от 10.11.2002 г.) (рис. 3); 2) устройство для атравматичного удаления дренажа пузырного протока в послеоперационном периоде (патент РФ на изобретение № 2304003 от 10.08.2007 г.) (рис. 4); 3) устройство для временной фиксации дренажа пузырного протока при лапароскопической холецистэктомии (патент РФ на изобретение № 2233182 от 27.07.2004 г.) (рис. 5); 4) устройство для экстракорпоральной фиксации лигатур (патент РФ на изобретение № 2358670 от 20.06.2009 г.) (рис. 6). Применение разработанных нами устройств у больных с тяжелым билиарным сепсисом позволило уменьшить частоту ГВО, связанных с лечебно-диагностическими мероприятиями с 8% до 2%. Таким образом, в многообразии методов профилактики послеоперационных ГВО желательно применение конструкций, уменьшающих травматичность лечебно-диагностических мероприятий, одними из которых являются предложенные нами устройства.

Рис. 3 Устройство для удаления фиксатора дренажа пузырного протока в послеоперационном периоде.

Рис. 4 Устройство для атравматичного удаления дренажа пузырного протока в послеоперационном периоде

Рис. 5 Устройство для временной фиксации дренажа пузырного протока при лапароскопической холецистэктомии.

Рис. 6 Устройство для экстракорпоральной фиксации лигатур.

1.7. Особенности диагностики абдоминальной хирургической инфекции у больных с тяжелым билиарным сепсисом при доброкачественных заболеваниях магистральных желчевыводящих протоков

По результатам анализа диагностики и лечения 110 больных с тяжелым абдоминальным сепсисом с 1997 по 2009 гг. и ретроспективного анализа 2200 историй болезни больных с ЖКБ и ее осложнений, госпитализированных в клинику факультетской хирургии с 1985 по 1996 гг., мы провели эпидемиологический анализ течения, лечения и исхода тяжелого абдоминального сепсиса у наших пациентов. В соответствии с предложениями Л.Л. Плоткина (2006), на первом этапе все больные были разделены в зависимости от первичного очага инфекции. В дальнейшем была выделена группа пациентов с абдоминальным сепсисом, внутри которой изучались причины и место его возникновения, демографические показатели (пол и возраст больных). Основными нозологическими причинами абдоминальной хирургической инфекции явились (в соответствии с данными Савельева В.С., Гельфанда Б.Р., 2006): инфицированные формы деструктивного панкреатита (18), перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (15), острый аппендицит (10), ишемия кишечника вследствие кишечной непроходимости (12), деструктивный холецистит (6), несостоятельность ХДА (3), желчеистечение в свободную брюшную полость (16), острый гнойный обтурационный холангит (80). Нами проведена оценка этиологической значимости возбудителей и их антибиотикорезистентности в развитии абдоминальной хирургической инфекции в хирургических и реанимационном отделениях нашей клиники за период с 1997 по 2009 гг. В исследовании использовались данные первичной медицинской документации и регистрационных журналов бактериологической лаборатории МУЗ «Городская клиническая больница» (корпус №3). С 1985 по 1997 гг. грамотрицательные микроорганизмы в качестве этиологического фактора преобладали только при интестинальной форме абдоминального сепсиса (E. Coli - 62,5%, P. Aeruginosa - 24,8%). Однако, к 1997 году в этиологической структуре абдоминальной хирургической инфекции частота выявления грамотрицательных микроорганизмов стала возрастать. В 2008 г. отмечена практически равная частота выявления грамположительной и грамотрицательной флоры, а с 2009 г. отмечается увеличение этиологической значимости грамотрицательных микроорганизмов (табл. 4). При посевах крови на стерильность (результаты были положительны у 29,0% больных) наиболее часто также идентифицировали грамотрицательную флору: Pseudominas aeruginosa (25%), Klebsiella pneumoniae (14,0%), Escherichia coli (12,0%).

Таблица 4

Возбудители абдоминальной хирургической инфекции у 110 больных с тяжелым абдоминальным сепсисом, оперированных с 1997 по 2009 гг.

Увеличилась частота выделения из раневого содержимого и других биологических жидкостей синегнойной палочки, которая заняла 1-2 место в структуре возбудителей с кишечной палочкой и эпидермальным стафилококком. С 2008 г. продолжалось увеличение частоты обнаружения синегнойной палочки и сапрофитного стафилококка. Увеличилась частота выделения Proteus vulgaris et mirabilis с 5,5% до 2004 г до 16,8% и более. В 2009 г отметили увеличение частоты выделения грибов рода Candida до 6%. Следует отметить, что в развитии абдоминальной хирургичес-кой инфекции возросла роль микст-инфекции, по сравнению с 4,6% в 2007 г, в 2009 г. ее количество составило 16,1%. Чаще были выделены ассоциации кишечной палочки с золотистым стафилококком - 7,7%. В посевах из брюшной полости, которые были взяты при первой операции, доминировала также грамотрицательная флора (E. Coli - 34,5%, Proteus spp. -16,5%). При повторных операциях в посевах из брюшной полости отмечен преимущественный рост Pseudominas aeruginosa (37,2%), Klebsiella pneumoniae (26,3%), Staphylococcus aureus (26,5%).

За период 1997-2009 гг. изучена желчь у 160 больных, которым было выполнено хирургическое лечение холедохолитиаза, из них у 60 больных с гнойным обтурационным холангитом, осложнившимся тяжелым билиарным сепсисом. У 70 больных желчь для бактериологического исследования получена интраоперационно (при холедохотомии, перед интраоперационной холангиографией через дренаж Холстеда - Пиковского), у других 80 - эндоскопически перед или после ЭПСТ или ЭСП ХДС. Посев материала для аэробного бактериологического исследования производили методом растирания на чашках Петри с 5% кровяным агаром и агаром Эндо. Культивацию материала для выявления облигатных анаэробов производили, помещая его в среду Кита-Тароцци. Бактериологическое исследование протоковой желчи, полученной интраоперационно и эндоскопически, выявило наличие бактериохолии у 92,7% обследованных больных. Подобно данным других исследователей (Бородач В.А. и соавт., 2006), наиболее часто выявляли E. Coli, Pseudominas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae в виде монокультуры (20,2%), либо в виде микст-инфекции (73,8%) более всего в сочетании с Staphylococcus aureus. Число бактериологических тел варьировало от 1,8 х 103 до 1,27 х 108 КОЭ/г. При уровне сывороточного билирубина > 100 мкмоль/л протоковая желчь была инфицирована в 100%. Наибольшая бактериальная обсеменность и разнообразие микробного пейзажа обнаружены у больных с желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом, острым гнойным обтурационным холангитом, механической желтухой и тяжелым билиарным сепсисом (60). При этом мы не отметили существенной разницы между уровнем бактериальной обсемененности желчи и морфологическими изменениями стенки желчного пузыря. Микрофлора протоковой желчи практически всегда соответствовала пузырной желчи: монокультуры были выделены всего в 18,0% случаев при уровне обсеменности 4,6 х 107±3,2 х 102 КОE/г при среднем числе видов в ассоциациях 5,2±2,4. Анаэробную флору выявили в 1 случае (Clostridium perfringes) у больной флегмонозным калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом с рубцовым папиллостенозом и гнойным обтурационным холангитом. Таким образом, микробный пейзаж общего желчного протока в значительной степени зависел от характера патологического процесса в желчных путях с максимальным уровнем бактериальной обсемененности у больных с острым гнойным холангитом, осложненным тяжелым билиарным сепсисом. Наиболее частыми представителями бактериальной микрофлоры у больных тяжелым билиарным сепсисом были (как и у других больных с абдоминальным сепсисом) грамотрицательные бактерии: E. Coli, Pseudominas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae.

Изучая посевы крови у 60 больных с тяжелым БС и у 50 больных с тяжелым АС при других локализациях первичного воспалительного очага, мы убедились в необходимости «плотных» посевов крови на стерильность вне зависимости есть гипертермия с ознобами у больного или нет. Только при «плотных» посевах крови на стерильность (когда каждый день в течение 1 недели трехкратно из разных вен производили забор от 3 до 5 мл периферической крови для посева на среду для аэробов и анаэробов и при получении положительных результатов 2 раза в неделю выполняли повтор посевов) мы наиболее часто диагностировали бактериемию. По нашим данным, при обычных трехкратных посевах крови на стерильность на высоте гипертермии и озноба мы получили положительный результат всего в 8 случаях (при яркой клинике тяжелого абдоминального сепсиса и септического шока), а при плотных посевах - в 24 случаях, что составило 29,0% диагностированной бактериемии у наших больных. Однако, несмотря на положительные или отрицательные посевы при явных клинических проявлениях тяжелого абдоминального сепсиса и септического шока (полиорганная недостаточность, первичный гнойный очаг, гипотония, выраженный интоксикационный синдром) мы проводили лечение по всем правилам гнойной хирургии (радикальная санация первичного гнойного очага и массивная интенсивная терапия сепсиса в условиях реанимационного отделения). Все высеянные микроорганизмы оказались чувствительны к цефалоспоринам 3 - 4 поколения и соответствовали госпитальным штаммам инфекции, 30% из которой принадлежало синегнойной палочке. В каждом конкретном случае изучались антибиотикограммы выделенных возбудителей с целью назначения соответствующей антимикробной терапии. Значительная часть штаммов была устойчива к большинству применяемых антибиотиков, что отражает общую тенденцию в отделениях гнойной хирургии. Устойчивость микрофлоры изучалась к отдельным антибактериальным препаратам, применявшимся в отделении для лечения внебольничных и внутрибольничных гнойно-септических инфекций с 1997 по 2009 гг. При этом, как и у В. П. Сажина и соавт. (2007), акцент сделан на анализе полирезистентных штаммов. Данные 1997 г. сравнивались с данными 2009 г. По результатам наших исследований выявлено, что наибольшую полирезистентность показали грамотрицательные микроорганизмы: Escherichia coli, Pseudominas aeruginosa и Klebsiella pneumoniae. Так, например, полирезистентность штаммов E. Coli возросла с 73,0% в 1997 г до 89,6% в 2009 г., Ps. Aeruginosa с 80,4% до 87,0% соответственно. Устойчивость изученных штаммов распространялась на традиционно применяемые антибактериальные препараты в данный период времени: ампициллин, оксациллин, гентамицин, цефазолин. В связи с чем, к 2009 г. данные препараты практически исключены из применения у септических больных. В последнее десятилетие мы наблюдали значительные изменения антибиотикорезистентности грамположительных микроорганизмов. В 2003-2004 гг. году стафилококки и энтерококки были высоко чувствительны к ванкомицину, карбапенемам и амикацину, при этом отмечена высокая резистентность стафилококков к левомицетину. В отношении псевдомонад наиболее эффективными оказались цефалоспорины III-IV поколения и карбапенемы. Энтеробактерии были чувствительны к цефалоспоринам III-IV поколения, карбапенемам и амикацину, высокая резистентность энтеробактерий зарегистрирована к цефалоспоринам I-II покаления и гентамицину. В 2009 г. зарегистрировано повышение устойчивости стафилококков к цефалоспоринам, фторхинолонам (особенно ципрофлаксацину), амикацину, эритромицину. Максимальная чувствительность сохранялась только к препаратам группы карбапенемов. Препаратами выбора были цефалоспорины III-IV поколения, к ним оказались чувствительны 70,3% выделенных штаммов стафилококков. В отношении стрептококков (Streptococcus haemoliticus) наиболее эффективными были также цефалоспорины III-IV поколения, тогда как к ампицилину, ципрофлоксацину, эритромицину они оказались высоко резистентны. Препаратами выбора для этой группы стали карбапенемы и фторхинолоны (кроме ципрофлоксацина), к ним выявлена чувствительность 86,0% выделенных штаммов. Представители семейства энтеробактерий (Escherichia spp.) обладали большей устойчивостью ко всем представленным антибактериальным средствам, по сравнению с остальными группами микроорганизмов. Наибольшая их чувствительность отмечена к карбапенемам - 82,0%. Препаратом выбора в отношении данных энтеробактерий был также амикацин (79,0% чувствительности). Следует также отметить развитие госпитальной пневмонии у 12,0% наших больных с тяжелым абдоминальным сепсисом (связанной с длительной ИВЛ), инфекции мочевыводящих путей у 8,0% больных, нагноения послеоперационной раны у 5,0% пациентов, кишечных свищей - у 4,0%, а также тромбофлебита поверхностных вен у 3,0% больных. Таким образом, по результатам микробиологических исследований мы пришли к заключению: 1) ведущими возбудителями абдоминальной хирургической инфекции у больных, госпитализированных в хирургическое и реанимационное отделение городской клинической больницы (корпус № 3) г. Благовещенска с 2008 являются грамотрицательные микроорганизмы; 2) для эмпирической антибактериальной терапии абдоминальной хирургической инфекции могут быть рекомендованы препараты группы карбапенемов: меронем, имипенем, дорипенем и цефалоспорины III-IV поколения: цефоперазон, цефепим, цефпиром; 3) для диагностики бактериемии у больных тяжелым АС целесообразно применение «плотных» посевов крови на стерильность, когда в течение 7 дней происходит ежедневный трехкратный забор периферической крови как при наличии так и при отсутствии гипертермии с ознобами.

1.8. Способ выбора методов хирургического лечения больных с билиарным сепсисом в зависимости от травматичности лечебно-диагностических мероприятий и тяжести состояния больных

Мы провели статистический анализ коррелятивного соотношения фактора травматичности операций и частоты выздоровлений или летальных исходов у больных с тяжелым БС при доброкачественных заболеваниях магистральных желчевыводящих протоков (табл. 5). В результате дисперсионного анализа определяемых у больных клинических, биохимических, иммунологических, инструментальных и интраоперационных факторов и их корреляции с частотой летального исхода или выздоровления мы считаем, что выбор лечебно-диагностических мероприятий должен основываться на их травматичности и степени тяжести состояния больных.

Однако, в существующих в мире системах отсутствует рекомендуемая тактики в зависимости от тяжести состояния больных АС (Гельфанд Б.Р. и соавт., 2006). Учитывая данные особенности, мы разработали способ выбора методов хирургического лечения у больных с билиарным сепсисом в зависимости от травматичности лечебно-диагностических мероприятий и тяжести состояния больных. Мы предлагаем с первых минут поступления больного в стационар наряду с лечебными и диагностическими манипуляциями внимательно оценить тяжесть состояния больного на основании предложенной нами системы определения степени тяжести состояния больных с абдоминальным сепсисом. Большинство из данных критериев возможно верифицировать сразу при поступлении больного в стационар.