Диагностика, прогнозирование и тактика хирургического лечения билиарного сепсиса

Таблица 5

Данные статистического анализа коррелятивного соотношения фактора травматичности операций и частоты выздоровлений или летальных исходов у больных с тяжелым билиарным сепсисом (Summary Table: Expected Frequencies (Spreadsheet1) Marked cells have counts > 10 Pearson Chi-square: 88,2266, df=37, p=,000005)

Примечание: 1 - больные с I степенью тяжести состояния; 2 - больные с II степенью тяжести состояния; 3 - больные с III степенью тяжести состояния (в 3 группе больных все виды операций коррелировали с летальными исходами).

Осуществить забор крови у больного для изучения иммунного статуса с определением провоспалительных и противовоспалительных интерлейкинов. Большинство из данных критериев возможно верифицировать сразу при поступлении в стационар, при этом взять кровь на иммунный статус с определением провоспалительных и противовоспалительных интерлейкинов. Далее, в зависимости от определенного относительного риска летального исхода от 10 до 90%, целесообразно разделить все возможные манипуляции у больных тяжелым БС на 3 группы. При этом следует учитывать, что каждый метод хирургического лечения является фактором коррелятивного соотношения с частотой выздоровления и летального исхода.

1- я группа больных (относительный риск летального исхода по предложенному нами способу прогнозирования от 10% до 30%), у которых допустимы: лапаротомная холецистэктомия, лапароскопическая холецистэктомия, холедохолитотомия, ЭПСТ, эндоскопическая супрапапиллярная холедоходуоденостомия (ЭСП ХДС), наружное дренирование холедоха по Холстеду-Пиковскому, А.В. Вишневскому, лапаротомная и лапароскопическая интраоперационная холангиография, интраоперационная антеградная папиллосфинктеротомия при лапаротомии или лапароскопии, холецистомия лапароскопическая или лапаротомная, лапаротомная или лапароскопическая санация брюшной полости с удалением очага инфекции через лапаротомный или мини-доступ.

2-я группа больных (относительный риск летального исхода от 31% до 60%), допустимы: лапароскопическая холецистэктомия, ЭПСТ, ЭСП ХДС, лапароскопи-ческая интраоперационная холангиография, интраоперационная антеградная папиллосфинктеротомия при лапароскопии, лапароскопическая или лапаротомная холецистостомия, лапароскопическая санация брюшной полости с удалением очага инфекции через мини-доступ.

3-я группа больных (относительный риск летального исхода от 61% до 90%), допустимы холецистомия под местной анестезией, чрескожная пункционная холецистостомия под ультразвуковым контролем, ЭПСТ, супрапапиллярная холедоходуоденостомия, лапароскопическая санация брюшной полости по жизненным показаниям (диффузный или разлитой перитонит). Применяя разработанный нами способ выбора методов хирургического лечения у больных с тяжелым билиарным сепсисом в зависимости от травматичности лечебно-диагностических мероприятий и тяжести состояния больных в сочетании с адекватной интенсивной терапией и предложенным нами способом иммуномодуляции у больных хирургическим сепсисом мы отметили снижение частоты летальных исходов с 60% до 30%. Следует отметить, что у больных основной группы с тяжелым абдоминальным сепсисом при других локализациях очага инфекции мы также выбирали методы хирургического лечения в зависимости от травматичности лечебно-диагностических мероприятий и тяжести состояния больных. Например, у больных с тяжелым панкреатогенным сепсисом при относительном риске летального исхода от 31% до 60% мы производили санацию брюшной полости лапароскопическим методом, а дренирование сальниковой сумки осуществляли через мини-доступ. Данная тактика и у больных с тяжелым абдоминальным сепсисом способствовала снижению частоты летальных исходов с 60% до 30%, в отличие от больных первой контрольной группы без предложенной тактики хирургического лечения.

Таким образом, на современном этапе лечения больных с билиарным сепсисом при доброкачественных заболеваниях магистральных желчевыводящих протоков выбор лечебно-диагностических мероприятий целесообразно осуществлять с учетом их травматичности и степени тяжести состояния пациентов. При этом, если относительный риск летального исхода составляет от 31% до 90%, в выборе методов хирургического лечения больных с билиарным сепсисом должно быть отдано преимущество миниинвазивным лечебно-диагностическим мероприятиям.

1.9. Программа определения степени тяжести состояния и выбора алгоритмов лечебно-диагностических мероприятий у больных с билиарным сепсисом

В настоящее время роли прогнозирования исходов хирургических вмешательств в оптимизации лечебной тактики придается все большее значение. Основу прогнозирования исхода любых лечебно-диагностических мероприятий составляет операционный риск. Операционный риск слагается из суммы риска анестезиологического пособия и риска хирургического вмешательства, при этом объективизация оценки тяжести состояния больных позволяет прогнозировать вероятность летального исхода и оценивать эффективность проводимого лечения (Винокуров М.М., 2002; Бокерия Л.А. и соавт., 2007). На основании данных статистического анализа коррелятивного соотношения фактора травматичности операций, степени тяжести состояния и частоты выздоровлений или летальных исходов у больных с тяжелым БС при доброкачественных заболеваниях магистральных желчевыводящих протоков мы разработали программу действий для определения степени тяжести состояния и выбора алгоритмов лечебно-диагностических мероприятий у больных с билиарным сепсисом. При этом учитывали травматичность операции, вид обезболивания (эндотрахеальный наркоз, местная анестезия), степень тяжести исходного состояния пациентов.

Для непрерывного мониторирования состояния пациентов, создания базы данных и электронных архивов результатов лечения мы предлагаем применение данной программы действий в виде программы для ЭВМ (программа определения вероятности летального исхода и выбора алгоритмов лечебно-диагностических мероприятий у больных с хирургическим сепсисом - свидетельство РФ о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2009613977 от 27.07.2009 г.). Программа предназначена для определения степени тяжести состояния по результатам обследований у больных с хирургическим сепсисом, а также для выбора алгоритмов лечебно-диагностических мероприятий, в зависимости от определенной степени, у больных с желчнокаменной болезнью, осложненной билиарным сепсисом при доброкачественных заболеваниях магистральных желчевыводящих протоков.

Программа обеспечивает выполнение следующих функций: ведение карт больных, ведение карт обследований для каждого больного, построение графиков изменений результатов обследований и риска летального исхода для каждого больного, получение статистики по больным. Программа работает следующим образом: при поступлении больного с подозрением на БС мы оцениваем степень тяжесть сос-тояния пациента на основании результатов клинических, лабораторных и инструментальных данных и корреляции их с риском летального исхода или выздоровления. При этом степень тяжести состояния больного определяется программой автоматически на основании предложенного способа прогнозирования вероятности летального исхода у больных с хирургическим сепсисом (рис. 7).

На основании определенной степени тяжести состояния практическому врачу рекомендуется определенный алгоритм действий с учетом допустимой травматичности операций. Необходимость единого алгоритма действий обусловлено также высокой частотой летальных исходов у наших больных с тяжелым АС, которая значительно меньше у пациентов основной группы (с предложенными методами диагностики, прогнозирования и хирургической тактики). Алгоритм хирургических лечебно-диагностических мероприятий у больных с тяжелым БС мы предлагаем на основании данных результатов хирургического лечения и профилактики тяжелого абдоминального сепсиса и септического шока у 110 больных и данных ретроспективного анализа. Данный алгоритм представлен различными вариантами последовательности лечебно-диагностических мероприятий.

Рис. 7 Программа определения степени тяжести состояния и выбора алгоритмов лечебно-диагностических мероприятий у больных с билиарным сепсисом с помощью математического моделирования (на основании данных инструментальных и лабораторных исследований определена II степень тяжести состояния больного с относительным риском летального исхода 58,16%).

В зависимости от причины острого гнойного обтурационного холангита, осложненного тяжелым БС (табл. 6), анатомических данных в области предполагаемых хирургических вмешательств и I степени тяжести состояния больных мы применяем 3 варианта лечебно-диагностических мероприятий. При этом используем как лапаротомные так и эндоскопические методы хирургического лечения БС.

Таблица 6

Причины острого гнойного обтурационного холангита, осложненного тяжелым билиарным сепсисом у 80 больных с желчнокаменной болезнью

При II степени тяжести состояния больных с билиарным сепсисом предпочитаем (если возможно технически) только эндоскопические методы лечения в рамках предложенных вариантов лечения: лапароскопическую холецистэктомию, лапарос-копическую интраоперационную холангиографию, лапароскопическую интраоперационную антеградную папиллосфинктеротомию, ЭПСТ, эндоскопическую супрапапиллярную холедоходуоденостомию (рис. 8).

При III степени тяжести состояния больных с билиарным сепсисом преимущественно применяем 1 вариант лечения до этапа «холецистэктомия не менее 14 дней после ЭПСТ», которую заменяем декомпрессивной холецистостомией под местной анестезией и литоэкстракцией из желчного пузыря.

При III степени тяжести состояния больных с билиарным сепсисом с относительным риском летального исхода от 80% до 90% после эндоскопического восстановления пассажа желчи в 12-перстную кишку выполняем чрескожную пункционную холецистостомию под ультразвуковым контролем или отказываемся и от холецистостомии если нет выраженных воспалительно-деструктивных изменений в желчном пузыре, гангренозно-перфоративного холецистита, подпеченочного абсцесса, разлитого желчного перитонита. Все варианты действий мы предлагаем также сочетать с разработанными нами устройствами и способами, позволяющими уменьшить частоту гнойно-воспалительных осложнений, связанных с лечебно-диагностическими мероприятиями при БС.

Данная программа для ЭВМ в наших исследованиях способствовала непрерывному мониторированию состояния больных БС на основании построения графиков: 1) результатов лабораторной и инструментальной диагностики; 2) риска летального исхода в любой момент наблюдения, cтатистических данных.

Алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при желчнокаменной болезни, осложненной тяжелым билиарным сепсисом при доброкачественных заболеваниях магистральных желчевыводящих протоков, применяемый в клинике факультетской хирургии ГОУ ВПО АГМА

Таким образом, любой алгоритм действий с выбором оперативного вмешательства у септического больного должен исходить из допустимой травматичности возможных операций и тяжести состояния больных. Достоверная прогностическая оценка операционного риска (относительного риска летального исхода) на основании предложенной нами программы определения степени тяжести состояния и выбора алгоритмов лечебно-диагностических мероприятий у больных c тяжелым билиарным сепсисом позволила: 1) оценить операбельность пациентов различными видами хирургических вмешательств и тем самым оптимизировать процессы отбора больных c билиарным сепсисом, принятия клинического решения врачом и информированного согласия пациентом; 2) определить направленность хирургической тактики предложенными алгоритмами лечебно-диагностических мероприятий с учетом степени тяжести состояния больных c билиарным сепсисом, полученной на основании разработанного способа; 3) снизить среднюю частоту летальных исходов у больных c тяжелым билиарным сепсисом при доброкачественных заболеваниях магистральных желчевыводящих протоков с 60% до 30%.

Рис. 8 Вариант 1 лечения больных с желчнокаменной болезнью, осложненной острым гнойным обтурационным холангитом и тяжелым билиарным сепсисом (II степень тяжести состояния больных с билиарным сепсисом).

ВЫВОДЫ

1. Одной из основных особенностей возникновения и прогрессирования билиарного сепсиса в общей структуре абдоминального сепсиса является выраженная иммунодепрессия, характеризующаяся снижением относительного содержания лимфоцитов в периферической крови до 2%, Т-хелперов (CD4+) до 25% и менее. При этом двухкратное повышение уровня противовоспалительного интерлейкина 1RA в до- и послеоперационном периоде и интерлейкина 8 в дооперационном периоде достоверно коррелирует с тяжелым билиарным сепсисом, а трехкратное повышение и более - с септическим шоком и летальным исходом на фоне адекватной интенсивной терапии и оперативного лечения.

2. Применение разработанных устройств и способов для атравматичного удаления и временной фиксации дренажа пузырного протока, экстракорпоральной фиксации лигатур в сочетании с разработанным способом прогнозирования гнойно-септических осложнений после холецистэктомий позволило уменьшить частоту гнойно-воспалительных осложнений, связанных с лечебно-диагностическими мероприятиями у больных с тяжелым билиарным сепсисом с 8% до 2%.

3. Разработанная система определения степени тяжести состояния больных с абдоминальным сепсисом позволила своевременно прогнозировать относительный риск летального исхода и возможный выбор лечебно-диагностических мероприятий у 97,0% больных с тяжелым билиарным сепсисом в основной группе.

4. Предложенный способ иммуномодуляции у больных хирургическим сепсисом, в сочетании с разработанными миниинвазивными лечебно-диагностическими мероприятиями при рациональной тактике лечения, способствовал уменьшению частоты летальных исходов в послеоперационном периоде на 30%.

5. Применение предложенного способа выбора методов хирургического лечения у больных с билиарным сепсисом, основанного на разработанной системе оценки тяжести состояния септических больных и допустимой травматичности лечебно-диагностических мероприятий, позволило устранить субъективный фактор в определении показаний и объема хирургических вмешательств.

6. Разработанная программа определения степени тяжести состояния и выбора алгоритмов лечебно-диагностических мероприятий у больных с билиарным сепсисом способствовала непрерывному мониторированию тяжести состояния больных с билиарным сепсисом и позволила выбирать алгоритм лечебно-диагностических мероприятий в зависимости от ее степени.

7. Предложенная тактика хирургического лечения билиарного сепсиса, основанная на определении степени тяжести состояния больных, позволила уменьшить частоту летальных исходов от тяжелого билиарного сепсиса с 60% до 30%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

. Выбор современной тактики лечения больных с билиарным сепсисом должен быть основан на допустимой травматичности лечебно-диагностических мероприятий и степени тяжести состояния больных, мониторинг которой целесообразно осуществлять с помощью предложенной компьютерной программы.

2. В многообразии хирургических аспектов профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных с билиарным сепсисом целесооб-разно применение предложенных устройств, уменьшающих травматичность лечебно-диагностических мероприятий: 1) для удаления фиксатора дренажа пузырного протока в послеоперационном периоде; 2) для временной фиксации дренажа пузырного протока при лапароскопической холецистэктомии; 3) для атравматичного удаления дренажа пузырного протока в послеоперационном периоде; 4) для экстракорпоральной фиксации лигатур.

3. Определение уровня рецепторного антагониста интерлейкина 1 необходимо использовать как фактор прогнозирования исхода заболевания у больных с тяжелым билиарным сепсисом.

4. Определение показателей Т-клеточного иммунитета наряду с данными клиничес-кого минимума должно быть обязательным в оценке тяжести состояния септических больных и определения относительного риска летального исхода. При этом лимфоцитопению наряду с уровнем рецепторного антагониста IL-1 - 2500 пг/мл и более необходимо рассматривать как угрозу летального исхода без иммунокоррегирую-щей терапии.

5. Повышение иммунологической реактивности больных с билиарным сепсисом обязательно в до- и послеоперационном периодах, при этом рациональны: применение предложенного способа иммуномодуляции у больных хирургическим сепсисом и выполнение второго этапа хирургического лечения (лапаротомной или лапаро-скопической холецистэктомии) не ранее 14 суток после эндоскопического вос-становления пассажа желчи в 12-перстную кишку.

6. Учитывая преобладание у больных с тяжелым абдоминальным сепсисом в бактериемии и при посевах из гнойного очага госпитальных штаммов инфекции (синегнойной палочки, протея, сапрофитного стафилококка, кишечной палочки), целесообразно в антибактериальной терапии использовать антибактериальные препараты, эффективные в отношении данных микроорганизмов (цефалоспорины 4 поколения - максицеф и карбапенемы - дорипенем).

7. Для диагностики холедохолитиаза и рубцовых стриктур у больных с билиарным сепсисом ультразвуковому исследованию и магнитно-резонансной холангио-панкреатографии должно отдаваться предпочтение в связи с неинвазивностью, отсутствием рентген-нагрузки, высокой информативностью.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гребенюк В.В., Рябов Е.В., Назаров А.А. Профилактика осложнений после экстренных холецистэктомий // Тезисы докладов III Научно-практической конференции молодых ученых Сибири и Дальнего Востока «Актуальные вопросы клинической .и экспериментальной хирургии». - Иркутск. - 1996. - С.22.

2. Гребенюк В.В., Кулеша В.Ф., Решетникова Л.К., Назаров А.А. Холецистэктомия из мини-доступа с элементами открытой лапароскопической техники // Тезисы докладов VIII Российско-Японского медицинского симпозиума. - Благовещенск. - 2000. - С. 333-334.

3. Гребенюк В.В., Кулеша В.Ф., Решетникова Л.К., Назаров А.А. Профилактика, прогнозирование гнойно-септических осложнений после холецистэктомий у больных в пожилом и старческом возрасте // Тезисы докладов VIII Российско-Японского медицинского симпозиума. - Благовещенск. - 2000. - C. 493-494.

4. Гребенюк В.В., Сысолятин А.А. Диагностический алгоритм прогнозирования гнойно-воспалительных осложнений после холецистэктомии // Дальневосточный медицинский журнал. - 2001. - № 4. - С. 15-17.

5. Гребенюк В.В. Прогнозирование гнойно-воспалительных осложнений после холецистэктомии у больных острым калькулезным холециститом в пожилом и старческом возрасте // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской Академии Медицинских наук. - Иркутск. - 2001. - Т 2. - C. 73-74.

6. Решетникова Л.К., Гребенюк В.В., Сысолятин А.А., Назаров А.А., Кулеша В.Ф., Тоцкий А.А., Торбик В.Н., Замаряхин Б.П. Иммунологический статус больных с желчекаменной болезнью в пожилом и старческом возрасте // Материалы V конгресса «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии». - Москва. - 2002. - С. 47-49.

7. Гребенюк В.В., Кулеша В.Ф., Сысолятин А.А. Профилактика осложнений при выполнении лапароскопической холецистэктомии // Современные аспекты диагностики, лечения и профилактики заболеваний человека. - Благовещенск, 2002. - С. 380-382.

8. Гребенюк В.В., Решетникова Л.К., Сысолятин А.А., Назаров А.А. Прогнозирование билиарного сепсиса у больных после холецистэктомии // Современные аспекты диагностики, лечения и профилактики заболеваний человека. - Благовещенск, 2002. - С. 381-383

9. Гребенюк В.В., Решетникова Л.К., Сысолятин А.А. Иммунореабилитация больных с билиарным сепсисом при неопухолевых поражениях внепеченочных желчевыводящих протоков в до и послеоперационном периоде // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования ЧГМА «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины». - Чита, 2003. - С. 67-68.

10. Сысолятин А.А., Закрыжевский К.М., Гранкин В.О., Гребенюк В.В. Диагностика и хирургическое лечение эхинококкоза и альвеококкоза печени // Дальневос-точный медицинский журнал. - 2003. - № 4. - С. 42-43

11. Гребенюк В.В., Решетникова Л.К., Сысолятин А.А., Кулеша В.Ф., Назаров А.А. Иммунокоррекция у больных сахарным диабетом с билиарным сепсисом при неопухолевых поражениях желчевыводящих протоков // Материалы III Всероссийского диабетологического конгресса. - Москва. - 24-27 мая 2004. - С. 32-34.

12. Гребенюк В.В., Решетникова Л.К., Сысолятин А.А., Кулеша В.Ф., Назаров А.А. Преимущества малоинвазивных операций в лечении билиарного сепсиса у больных сахарным диабетом // Материалы III Всероссийского диабетологического конгресса. - Москва. - 24-27 мая 2004. - С. 45-47

13. Гребенюк В.В., Сысолятин А.А., Кулеша В.Ф., Смолин В.Г., Дудакова И.В., Назаров А.А. Применение миниинвазивных методов лечения больных с тяжелым билиарным сепсисом при неопухолевых поражениях магистральных желчевыводящих протоков // Тезисы докладов ХI международной конференции гепатологов. - Омск. - 15-17 сентября 2004. - С. 73-74.

14. Сысолятин А.А., Кулеша В.Ф., Закрыжевский К.М., Гребенюк В.В., Дудакова И.В. К хирургической тактике в лечении больных острым холециститом лапароскопическим методом // Тезисы докладов ХI международной конференции гепатологов. - Омск. - 15-17 сентября 2004. - С. 96--97.

15. Гребенюк В.В., Сысолятин А.А., Смолин В.Г., Дудакова И.В. Использование миниинвазивных методов хирургического лечения у больных механической желтухой доброкачественного генеза, осложненной билиарным сепсисом // Материалы V Российского научного форума «Хирургия 2004» Москва. - 1-4 ноября 2004. - С. 46.

16. Ташкинов Н.В., Сысолятин А.А., Смолин В.Г., Гребенюк В.В., Дудакова И.В. Дооперационная и интраоперационная коррекция холедохолитиаза у больных калькулезным холециститом // Материалы V Российского научного форума «Хирургия 2004» Москва. - 1-4 ноября 2004. - С.189.

17. Гребенюк В.В., Сысолятин А.А., Дудакова И.В., Смолин В.Г., Назаров А.А. Миниинвазивные методы в лечении больных пожилого и старческого возраста с тяжелым билиарным сепсисом при доброкачественных поражениях магистральных желчевыводящих протоков // Материалы научно-практической конференции, посвященной 105-летию городской клинической больницы № 3. - Благовещенск, 2004. - С. 79-80.

18. Grebenyuk V.V., Sysolyatin A.A., Reshetnikova L.K., Zamaryachin B.P., Dudakova I.V., Nazarov A.A., Kulesha V.F. The immune-modelling effect of interleukin-2 (ronkoleukin) in treatment patients with biliary sepsis and malignant tumor stages III-IU // Abstrakts: II Russia and China International Pharmaceutical Forum. - Blagoveshensk. - 2005. - P. 80-81.

19. Taschkinov N.V., Sysolyatin A.A., Smolin V.G., Dudakova I.V., Grebenyuk V.V., Endoscopic choledochoduodenostomy in correction mechanical jaundice // Abstracts: The XII Symposium of Russia - Japan Medical Exchange. - Blagoveshensk. - 2005. - P. 93-94.

20. Назаров А.А., Гребенюк В.В., Замаряхин Б.П., Торбик В.Н., Тоцкий А.А. Рeшетникова Л.К. Иммуномодулирующий эффект интерлейкина - 2 (ронколейкина) в лечении больных с колоректальным раком III-IV стадии, резистентным к стандартной химиолучевой терапии: Сб.: Материалы региональной научно-практической конференции колопроктологов, хирургов Дальневосточного и Сибирского федеральных округов «Актуальные вопросы ургентной колопроктологии». - Благовещенск. - 8-9 сентября 2005. - С. 73-74.

21. Сысолятин А.А., Дудакова И.В., Гребенюк В.В., Смолин В.Г. Малоинвазивные методы хирургического лечения механической желтухи доброкачественного генеза у больных пожилого и старческого возраста: Сб.: Материалы региональной научно-практической конференции колопроктологов, хирургов Дальневосточного и Сибирского федеральных округов «Актуальные вопросы ургентной колопроктологии». - Благовещенск. - 8-9 сентября 2005. - С. 17-74..

22. Nazarov A.A., Grebenyuk V.V. The postoperative immune-modeling treatment of interleukin-2 (ronkoleukin) in patients with colorectal canger stages III-IU and surgical sepsis // Abstracts: The ХII Central European Congress of coloproctology. - Moscow, 6th - 8th May. - Prokologia - 2008. - № 9 - P. 99.

23. Гребенюк В.В., Макарова Г.А., Юсан Н.В. Высокий уровень рецепторного антагониста интерлейкина - 1 как фактор летальности у больных с хирургическим сепсисом // Медицинская Иммунология. - 2009, Т. 11, № 2-3. - С. 287-288.

24. Гребенюк В.В. Способ одноэтапного лечения больных с билиарным сепсисосом при остром гнойном обтурационном холангите // Якутский медицинский журнал. - 2009. - № 3 (27). - С. 117-119.

25. Гребенюк В.В., Кулеша В.Ф., Игнатьев В.Г. Способ фиксации дренажа Холстеда - Пиковского в лечении больных желчнокаменной болезнью // Якутский медицинс-кий журнал. - 2009. - № 4 (28). - С. 119-121.

26. Гребенюк В.В., Игнатьев В.Г. Способ прогнозирования гнойно-воспалительных осложнений и хирургического сепсиса после холецистэктомий // Якутский медицинский журнал. - 2010. - № 1. - С. 48-51.

27. Гребенюк В.В., Юсан Н.В., Игнатьев В.Г., Яновой В.В., Сысолятин А.А., Назаров А.А. Cпособ определения степени тяжести состояния больных с хирургичес-ким сепсисом // Дальневосточный медицинский журнал. - 2010. - № 1. - С. 20-23.

28. Сысолятин А.А., Гребенюк В.В. Желчнокаменная болезнь: учебно-методическое пособие. - Благовещенск, 2010. - 132 с.

29. Патент РФ на изобретение № 2192181: МПК А61В17/12. Устройство для удаления фиксатора дренажа пузырного протока в послеоперационном периоде / Кулеша В.Ф., Гребенюк В.В., Кулеша И.В., Закрыжевский К.М., Назаров А.А. - № 2000118468/14; заявл. 11.07.2000; опубл. 10.11.2002, Бюл. № 31. - 1 с.

30. Патент РФ на изобретение № 2196330: МПК G01N33/50. Способ прогнозирования гнойно-септических осложнений после холецистэктомий / Гребенюк В.В., Сысолятин А.А., Решетникова Л.К. - № 2000118469/14; заявл. 11.07.2000; опубл. 10.01.2003, Бюл. № 1 - 2 с.

31. Патент РФ на изобретение № 2233182: МПК А61В17/12. Устройство для временной фиксации дренажа пузырного протока при лапароскопической холецист-эктомии / Кулеша В.Ф., Кулеша Н.В., Гребенюк В.В. - № 2003106100/14; заявл. 03.03.2003; опубл. 27.07.2004, Бюл. № 21 - 1 с.

32. Патент РФ на изобретение № 2304003: МПК А61М27/00 (2006.01). Устройство для атравматичного удаления дренажа пузырного протока в послеоперационном периоде / Назаров А.А., Гребенюк В.В. Сысолятин А.А., Кулеша В.Ф., Замаряхин Б.П., Дудакова И.В. - № 2006109790/14; заявл. 10.08.2007; опубл. 10.08.2007, Бюл. № 22 - 2 с.

33. Патент РФ на изобретение № 2358670: МПК А61B17/04 (2006.01). Устройство для экстракорпоральной фиксации лигатур / Назаров А.А., Гребенюк В.В. - № 2008106297/14; заявл. 18.02.2008; опубл. 20.06.2009, Бюл. № 17 - 2 с.

34. Свидетельство РФ об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2009613977. Программа определения вероятности летального исхода и выбора алгоритмов лечебно-диагностических мероприятий у больных с хирургическим сепсисом / Олейников Д.А., Гребенюк В.В., Юсан Н.В. - № 2009612846; заявл. 9.06.2009; зарегистрировано в Реестре программ для ЭВМ 27.07.2009; опубл. 20.12.2009, Бюл. № 4(69) - 1 с.

35. Патент РФ на изобретение № 2385150: МПК А61B 5/0402 (2006.01), G01N 33/48 (2006.01). Способ прогнозирования вероятности летального исхода у больных с хирургическим сепсисом / Гребенюк В.В., Юсан Н.В., Назаров А.А., Макарова Г.А. - № 2008144265/14; заявл. 07.11.2008; опубл. 27.03.2010, Бюл. № 9 - 1 с.

CПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АС - абдоминальный сепсис

БС - билиарный сепсис

БДА - билиодигестивный анастомоз

БДС - большой дуоденальный сосочек

ВИД - вторичный иммунодефицит

ГБО - гипербарическая оксигенация

ГВО - гнойно-воспалительные осложнения

ГХ - гнойный холангит

ЖВП - желчевыводящие протоки

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ИАН - индекс активации нейтрофилов

МРТ - магнитно-резонансная томография

МРХПГ - магнитно-резонансная холангиопанкреатография

ОКХ - острый калькулезный холецистит

ТДПСТ - трансдуоденальная папиллосфинктеротомия

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

ХКХ - хронический калькулезный холецистит

ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия

ЭСП ХДС - эндоскопическая супрапапиллярная холедоходуоденостомия

ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

СD 3+ - зрелые Т-клетки

CD 4+ - маркер Т-хелперов

CD 8+ - маркер Т-супрессоров и цитотоксических лимфоцитов

IL-1RA - рецепторный антагонист интерлейкина 1

IL-4 - интерлейкин 4

IL-8 - интерлейкин 8

TNF-б - фактор некроза опухоли альфа

Размещено на Allbest.ru