Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ МЕТОДОМ ЦИФРОВОЙ ВИДЕОЭНДОСКОПИИ

КРЕЙМЕР ВАДИМ ДМИТРИЕВИЧ

14.01.04 - внутренние болезни

Москва - 2010

Работа выполнена в Автономной Некоммерческой Организации

«ГУТА-КЛИНИК» (г. Москва)

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Тюрин Владимир Петрович

доктор медицинских наук, профессор Коган Евгения Александровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Рапопорт Семен Исаакович

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава»

доктор медицинских наук, профессор Калинин Андрей Викторович

ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

доктор медицинских наук, профессор Палеев Филипп Николаевич

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Ведущее учреждение:

Главный военно-клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко

Защита диссертации состоится « 01 » июня 2010 года на заседании диссертационного совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д. 208.123.01 при ФГУ «НМХЦ имени Н.И. Пирогова Росздрава» по адресу: 105203, Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова Росздрава» по адресу: 105203, Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70.

Автореферат разослан «____» _______ 2010 г.

Ученый секретарь совета по защите

докторских и кандидатских диссертаций

ФГУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова Росздрава»

доктор медицинских наук, профессор С.А.Матвеев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В последние годы наблюдается значительное увеличение количества больных с хроническими воспалительными и деструктивными заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки.

Наиболее широко распространенным хроническим заболеванием желудка является хронический гастрит, которым страдают примерно 50% трудоспособного населения индустриально развитых стран (Васильев Ю.В., 2002; Ивашкин В.Т. и соавт., 2002; Минушкин О.Н. и соавт., 2008; Цимерман Я.С., 2008). На его долю приходится до 35% среди болезней пищеварительного тракта и до 85% среди всех заболеваний желудка (Ивашкин В.Т. и соавт., 2002; Минушкин О.Н. и соавт., 2003).

Проблема хронического дуоденита в настоящее время представляется не менее важной в связи с широкой его распространенностью: до 19,4% среди взрослого населения и до 30% в структуре заболеваний органов пищеварения (Маев И.В. и соавт., 2007; Ивашкин В.Т. и соавт., 2002).

Хронические гастриты и дуодениты являются предвестниками не только язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, но и предраковых изменений в слизистой оболочке желудка: метаплазии и дисплазии различного вида и степени выраженности (Андреева О.В., 2003; Бредихина Н.А., 2005; Зибарев А.Л., 2007; Котелевец С.М., 2007; Маев И.В. и соавт., 2006). Кроме этого, хронические гастриты и дуодениты также являются сопутствующими состояниями при хронических панкреатитах, лямблиозе, пищевой аллергии, уремии (Анашкин В.А., 2006; Матюшечкин Е.В. и соавт., 2008; Миллер Д.А. и соавт., 2008; Itoi T. et al., 2007).

С появлением в последние годы эндоскопической аппаратуры с новыми техническими возможностями диагностика воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки существенно улучшилась. В новейших цифровых видеоэндоскопах использован электронный метод NBI - диагностики (Narrow Band Imaging): спектральная визуализация изображения в узком диапазоне световых волн (Bansal A. et al., 2008; Curvers WL et al., 2008; Uchiyama Y et al., 2006). Данный метод позволяет в лучшей степени определять, по мнению авторов, границы распространенности патологических процессов в слизистой оболочке исследуемых органов в высоком контрасте к окружающим тканям (Кашин С.В. и соавт., 2008; Малихова О.А. и соавт., 2008; Uedo N. et al., 2006). Это, прежде всего, относится к опухолевым заболеваниям (Bansal A. et al., 2008; Lambert R et al., 2007; Rastogi A et al., 2008).

Однако до настоящего времени комплексных эндоскопических исследований желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с хроническими воспалительно-деструктивными изменениями со стороны слизистой оболочки этих органов, с применением новых цифровых видеоинформационных систем с NBI-технологией визуализации не проводилось. В иностранной литературе описаны единичные исследования желудка с применением новой NBI-технологии для диагностики воспалительных изменений его слизистой оболочки (Bansal A. et al., 2008; Kaltenbach T. et al., 2008). Результаты этих исследований базируются либо на немногочисленных клинических наблюдениях, либо на экспериментальных животных, а выводы носят предположительный характер с рекомендациями о необходимости проведения дальнейших клинических исследований для изучения новых возможностей данного метода. В отечественной научной медицинской литературе подобных данных не представлено.

Таким образом, системное целенаправленное проспективное изучение изменений в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки на большом клиническом материале при различной хронической воспалительной патологии этих органов с использованием новой цифровой видеоэндоскопической аппаратуры с применением NBI-технологии визуализации в настоящее время является актуальным и имеет большое практическое значение.

Цель диссертационной работы:

Определение эффективности цифровой видеоэндоскопической NBI - диагностики в выявлении, определении распространенности и степени выраженности различной хронической патологии желудка и двенадцатиперстной кишки, в том числе структурных изменений в слизистой оболочке желудка.

Задачи исследования:

1. Исследовать возможности цифровой видеоэндоскопии с NBI-технологией для диагностики хронического гастрита и его распространенности в сравнении с рутинной методикой эндоскопического исследования.

2. Определить возможности цифровой видеоэндоскопической аппаратуры с NBI-технологией в выявлении структурных изменений в слизистой оболочке желудка, их распространенности и степени выраженности.

3. Уточнить эффективность цифровой видеоэндоскопии с NBI-технологией в диагностике хронического дуоденита и его распространенности в сравнении с рутинной методикой эндоскопического исследования.

4. Исследовать возможности цифровой видеоэндоскопии с NBI-технологией для диагностики эрозивных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки в сравнении с рутинной методикой эндоскопического исследования.

5. Изучить эффективность цифровой видеоэндоскопии с NBI-технологией для диагностики язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в сравнении с рутинной методикой эндоскопического исследования.

6. Оценить возможности цифровой видеоэндоскопической аппаратуры с NBI-технологией для выявления Нр-обсемененности у больных с хроническими заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки.

7. Изучить обоснованность забора биопсионного материала для подтверждения диагноза в сравнении с визуальной картиной в NBI-режме.

8. Определить эффективность применения эндоскопической NBI-технологии при обследовании больных с хроническими воспалительно-деструктивными заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки в прогнозе наличия структурных изменений в слизистой оболочке желудка.

9. Разработать проект нового протокола для описания визуальной картины при проведении эндоскопических исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных с хронической патологией с применением новой цифровой видеоэндоскопической аппаратурой на основе NBI-технологии.

Научная новизна работы

· Впервые на большом клиническом материале установлена достоверная взаимосвязь между цветовыми изменениями в NBI-режиме, выраженностью хронического воспаления и гистологическими изменениями в слизистой оболочке обследуемых органов, что позволяет осуществлять раннюю диагностику воспалительно-деструктивных и предраковых состояний желудка.

· Впервые с использованием видеоэндоскопической системы EXERA-II (OLYMPUS, Япония) визуально определены цветовые характеристики и границы распространенности воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, уточняющие эндоскопическую диагностику данных изменений.

· Разработаны диагностические критерии хронических воспалительных и деструктивных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с применением цифровой видеоэндоскопической системы EXERA-II (OLYMPUS, Япония).

· Отработана методика забора материала для гистологических исследований у больных с хроническими воспалительно-деструктивными изменениями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, с учетом данных визуального осмотра в NBI-режиме.

· Применение NBI-режима визуализации при проведении эндоскопических исследований впервые позволило выявлять хронический атрофический гастрит с локализацией в антральном отделе желудка. При этом значительно возросла частота выявления кишечной метаплазии.

· Впервые доказано отсутствие взаимосвязи между структурными изменениями слизистой оболочки желудка, характерными для атрофии и выраженными воспалительными изменениями. Атрофия слизистой желудка должна рассматриваться как самостоятельный структурный процесс, не связанный с воспалением.

· Впервые достоверно доказано отсутствие взаимосвязи между Нр-обсемененностью желудка и наличием кишечной метаплазии. При этом показана роль Нр как инициального агента в развитии хронического гастрита, «запускающего» каскад структурных изменений в виде кишечная метаплазия - «дисплазия» - рак. При этом количественная обсемененность Нр на стадии развития хронического атрофического гастрита с кишечной метаплазией резко снижается.

· Нр с большим постоянством выявляли при неатрофических формах хронического гастрита и значительно реже обнаруживали на стадии атрофии с кишечной метаплазией. Это подтверждает концепцию хронического гастрита с Нр-обсемененностью как инициального состояния в канцерогенезе желудка.

· Разработан проект нового протокола для описания визуальной картины при проведении эндоскопических исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у больных с хронической патологией с применением новой цифровой видеоэндоскопической аппаратуры на основе NBI-технологии.

Практическая значимость:

Применение новой системы видеоэндоскопического обследования больных с хроническими воспалительно-деструктивными заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки способствует:

· улучшению визуализации воспалительных изменений слизистой оболочки обследуемых органов;

· улучшению определения распространенности воспалительных процессов;

· визуализации очагов возможных структурных изменений слизистой оболочки желудка, и, прежде всего, кишечной метаплазии;

· прицельному забору материала для гистологического исследования независимо от локализации процесса, в отличие от традиционной методики забора материала из строго определенных зон.

В результате применения описанной методики с прицельным забором материала для гистологического исследования, значительно увеличился процент выявляемости эрозивно-язвенного поражения слизистой (на 35-40%) и метаплазии (до 80,9%-100% при 12,5-16% - в контрольных группах, р < 0,001).

На основании результатов применения новой методики эндоскопического исследования возможна ранняя диагностика воспалительных и структурных изменений в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки.

Разработанный новый протокол описания эндоскопической картины с учетом визуализации в NBI-режиме обеспечит возможность значительно повысить уровень диагностики не только воспалительно-деструктивных, но и структурных изменений в слизистой оболочке обследуемых органов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Эндоскопическая NBI-система визуализации является более чувствительным, специфичным и точным методом диагностики воспалительно-деструктивных и структурных изменений (кишечная метаплазия, дисплазия) в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, чем обычная световая методика эндоскопического исследования. Она позволяет не только выявлять очаги воспаления, но и судить о распространенности и степени выраженности процесса.

2. Цветовая характеристика свечения слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта коррелирует с гистологически доказанным воспалением, эрозивно-язвенными поражениями и структурными изменениями слизистой оболочки обследуемых органов.

3. Использование NBI-цветовых характеристик основных видов хронической патологии верхних отделов ЖКТ упрощает визуализацию очагов воспаления и прицельную биопсию при проведении эндоскопических исследований.

4. Хроническое воспаление слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки требует обязательного морфологического подтверждения.

5. Применение NBI-технологии при эндоскопическом исследовании способствует повышению его прогностической ценности в выявлении очагов деструкции и структурных изменений.

Внедрение в практику:

Разработанная система визуальной оценки при эндоскопическом осмотре во время обследования больных с хронической патологией верхних отделов ЖКТ внедрена в практическую деятельность АНО «Медицинский центр ГУТА-КЛИНИК», г. Москва; кафедры хирургии ГОУ ДПО Пензенского института усовершенствования врачей Росздрава: результаты диссертационной работы используются в процессе обучения слушателей на циклах профессиональной переподготовки и повышения квалификации эндоскопистов и хирургов; кафедр госпитальной и факультетской хирургии Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского Государственного Университета: материалы исследования используются при чтении лекций и проведении семинаров со слушателями факультета повышения квалификации, клиническими ординаторами и интернами, студентами 5-6 курсов; отделения эндоскопии Республиканской Клинической Больницы Республики Мари-Эл (г. Йошкар-Ола), кафедры и клиники факультетской хирургии лечебного факультета Саратовского Государственного медицинского университета. Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность Клиники «МедиКлиник», г. Пенза, включая эндоскопический кабинет, работу терапевтов и гастроэнтерологов, преподавание слушателям цикла по эндоскопии; практическую деятельность хирургического и эндоскопического отделений Чердаклинской ЦРБ Ульяновской области.

Апробация работы:

Материалы и основные положения диссертационной работы доложены на:

1. 12 Международном конгрессе по эндоскопической хирургии. Москва. - 24.04.2008. Материалы представлены в виде устного доклада «Использование новой видеоинформационной системы в эндоскопической диагностике хронических гастритов».

2. 14 Российской гастроэнтерологической неделе. Москва. - 07.10.2008. Материалы представлены в виде устного доклада «Оценка эффективности NBI-технологии в диагностике хронических гастритов и дуоденитов».

3. 14 Российской гастроэнтерологической неделе. Москва. - 07.10.2008. Материалы представлены в виде стендового доклада «Новое в диагностике эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки».

4. 15 Российской гастроэнтерологической неделе. Москва. - 12.10.2009. Материалы представлены в виде устного доклада «NBI-диагностика язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки».

5. 17 Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство». Москва. - 12-16.04.2010. Материалы представлены в виде устного доклада «Эндоскопическая диагностика воспалительно-деструктивных и структурных изменений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта».

Апробация диссертационной работы состоялась 14.01.2010 г на межкафедральной научной конференции кафедр внутренних болезней и хирургии ИУВ ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова Росздрава».

Публикации

По теме диссертационной работы опубликовано 20 печатных работ, из них 8 - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура работы:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка научных работ, опубликованных по теме диссертации и списка литературы. Материалы диссертации изложены на 242 страницах машинописного текста.

Текст диссертации иллюстрирован 25 таблицами и 81 рисунком. Список использованной литературы включает 271 источник, в том числе 123 - отечественных и 148 - зарубежных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

диагностика заболевание желудок видеоэндоскопия

Клиническая характеристика групп наблюдения

Из 650 пациентов основной группы было 304 (46,8%) мужчины и 346 (53,2%) женщин. Все пациенты были в возрасте от 17 до 85 лет. Средний возраст составил 39,75 ± 13,93 года.

При эндоскопическом исследовании поверхностный гастрит диагностирован у 487 пациентов (75,0%), эрозивный гастрит - у 88 (13,5%), атрофический гастрит - у 75 (11,5%) больных.

У 576 (88,6%) пациентов наряду с выявленными признаками хронического воспаления желудка выявлены эндоскопические признаки хронического воспаления двенадцатиперстной кишки - дуодениты. У 517 (89,8%) пациентов установлены неэрозивные и у 59 (10,2%) - эрозивные формы хронического дуоденита. Из 517 больных с неэрозивным дуоденитом у 186 (36,0%) воспалительные изменения диагностированы в проксимальном отделе (луковица), у 326 (63,0%) больного воспалительный процесс локализовался как в луковице, так и в постлуковичных отделах и только у 5 (1,0%) больных воспалительные изменения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки были органичены дистальными отделами кишки. У 57 (96,6%) больных с эрозивным ХД изменения выявлены в луковице, у 2 (3,4%) - в постлуковичном отделе.

На фоне воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, у 102 (15,7%) из 650 больных основной группы наблюдения выявлены эндоскопические признаки язвенных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. У 43 (42,2%) больных язвенные дефекты локализовались в желудке, у 49 (48,0%) - в двенадцатиперстной кишке. У 10 (9,8%) обследованных язвенные дефекты выявлены как в желудке, так и в двенадцатиперстной кишке.

Морфологическое исследование биопсионного материала из слизистой оболочки желудка было выполнено у 568 (87,4%) из 650 больных, в том числе 405 - с поверхностным гастритом, всем 88 - с эрозивным и 75 - с атрофическим.

Гистологические исследования слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки проведены 34 (5,9%) из 576 больных с различными типами хронического дуоденита, в том числе 17 - с эрозивным и 17 - с неэрозивным.

Для оценки характера взаимосвязи визуальной картины в NBI-режиме и структурных изменений в слизистой оболочке исследуемых органов, в дальнейшем, учитывая данные осмотра в NBI-режиме, все 568 обследованных больных с хроническими гастритами были подразделены на 2 подгруппы в зависимости от цветового характера свечения слизистой оболочки.

В первую подгруппу, представленную 404 больными (71,1%), включены пациенты с сиреневым свечением слизистой оболочки при осмотре в NBI-режиме (критерий «сиреневый»). Вторую подгруппу - 164 больных (28,9%) с синим свечением слизистой оболочки при осмотре в NBI-режиме (критерий «синий»).

У пациентов первой подгруппы воспалительные изменения при осмотре имели умеренно выраженный или минимальный характер. При осмотре в NBI-режиме оценивали степень интенсивности сиреневого окрашивания и его распространенность.

У больных второй подгруппы отмечены выраженные воспалительные, а так же деструктивные изменения. Кроме этого, ретроспективно в данную подгруппу были отнесены больные, у которых синяя окраска слизистой оболочки визуализировалась на фоне выявленных при гистологических исследованиях очагах перифокального воспаления (при эрозивных процессах) либо очагах кишечной метаплазии.

В качестве критерия оценки в данной работе использовали показатели степени выраженности и активности воспаления, тип гастрита, тип метаплазии, поскольку именно эти показатели являются ключевыми в определении состояния обострения заболевания и развития более тяжелых структурных изменений.

У всех обследованных оценивали взаимосвязь цветовых особенностей слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в NBI-режиме освещенности и выраженностью воспаления и/или наличием метаплазии.

У 568 больных исследовали возможность использования NBI-системы визуализации для диагностики Нр-обсемененности, уточнения ее влияния на развитие воспаления и структурных нарушений.

Для решения вопроса о достоверности полученных результатов произведена их статистическая оценка по критериям взаимных связей между всеми изученными признаками, а также во взаимосвязи этих признаков с полом и возрастом больных.

Методы исследования

Эзофагогастродуоденоскопия с применением NBI-технологии

Выполнение диагностической эзофагогастродуоденоскопии производили по стандартной методике, под местной анестезией 10%-ным раствором лидокаина, аппаратом EVIS EXERA-II GIF H180 фирмы "OLYMPUS", Япония.

Данная модель цифрового видеоэндоскопа является последней разработкой фирмы. Эта система позволяет производить осмотр в узком спектре световых волн (415 нм), что дает возможность визуализировать не только поверхностные, но и сосудистые структуры.

Для описания эндоскопической картины при выполнении диагностического исследования у больных с хроническими воспалительными заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки мы использовали эндоскопический раздел Сиднейской классификации (1990).

Учитывая специфику настоящего исследования с использованием NBI-режима визуализации слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, нами изучен характер и распространенность цветовых изменений слизистой оболочки, отмечали зависимость изменений цвета слизистой оболочки от наличия и степени выраженности воспалительно-деструктивных изменений.

Методика получения биопсийного материала для гистологических исследований во время эндоскопии с использованием новой системы визуализации в NBI-режиме

Материал для гистологического исследования получали по стандартной методике забора биопсионного материала, с учетом визуальных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при осмотре в NBI-режиме освещенности.

В желудке биопсионный материал забирался по стандартной методике: 3 кусочка на протяжении тела желудка и два - из антрального отдела. В двенадцатиперстной кишке биопсионный материал брался из верхней горизонтальной и в/3 нисходящей петель.

Гистологические исследования биопсионного материала выполняли на кафедре патологической анатомии ММА им. И.М. Сеченова (зав. кафедрой - акад. РАН и РАМН, проф. М.А. Пальцев).

Методика морфологического исследования биопсийного материала

Морфологические методы изучения проводились под руководством проф., д.м.н. Е. А. Коган.

Материал для гистологических исследований в обеих группах наблюдения фиксировали в 10% нейтральном формалине и заливали в парафин. Серийные парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином, по Гимза, ставили PAS-реакцию. Морфологические изменения определяли в соответствии с Сиднейской классификацией (1990).

Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином и пикрофуксином по Ван Гизону. С помощью этого метода проводили гистологическое изучение материала для выявления характера, локализации и распространенности патологических процессов.

Методы статистического анализа полученных результатов

Расчеты проводились с помощью статистического пакета программ STATISTICA 6.0. Проводили мультивариантный анализ показателей, полученных в процессе работы. Рассчитывали оценки основных статистических параметров - средние арифметические величины и стандартные отклонения, коэффициенты корреляции Пирсона для дискретно варьирующих (балловых) признаков, корреляционные матрицы, применен классический множественный регрессионный анализ.

Для изучения структуры изменчивости исследуемых параметров проводили факторный анализ (метод главных компонент), рассчитывали канонические корреляции между двумя группами признаков. Для оценки взаимоотношения изучаемых параметров по степени их близости, использовали кластерный анализ.

На заключительном этапе исследования проводили множественный дискриминантный анализ, с помощью которого проверяли диагностические возможности исследуемых параметров.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Хронические гастриты

Из 650 пациентов при проведении гастродуоденоскопии с использованием NBI-технологии у 487 пациентов (75,0%) выявлен поверхностный гастрит, эрозивный гастрит диагностирован у 88 (13,5%) больных, атрофический гастрит - у 75 (11,5%) больных. Во всех случаях при проведении исследования установлена локализация воспаления, диагностирован тип гастрита.

Наиболее часто (488 больных, 75,1%) воспалительные и эрозивные изменения имели диффузный характер, распространяясь на два и более отдела желудка. В антральном отделе аналогичные изменения отмечены у 136 обследованных (20,9%). У 14 (2,2%) больных воспалительные изменения локализовались в теле желудка. У 12 обследованных (1,8%) отмечены признаки изменений слизистой оболочки желудка в области кардиального и субкардиального отделов.

Статистический анализ полученных данных подтвердил, что наиболее часто воспалительные изменения имели диффузный характер (р< 0,001).

Необходимо отметить «избирательность» различных типов хронического гастрита к определенным отделам желудка. Так, атрофию наиболее часто определяли в верхних отделах желудка; эрозивный процесс - в антральном. Поверхностное неязвенное воспаление имело преимущественно диффузный характер.

Воспалительные изменения, визуализируемые при осмотре в NBI-режиме имели определенную цветовую характеристику, благодаря которой они и были диагностированы.

При эндоскопическом исследовании с использованием NBI-технологии (основная группа) у 562 (86,5%) из 650 обследованных выявлены неэрозивные формы хронического гастрита. При этом установлены как очаговые, так и диффузные воспалительные изменения слизистой оболочки желудка (СОЖ) различной степени выраженности.

Данные воспалительные изменения имеют следующую визуально-цветовую характеристику.

При поверхностном минимальном воспалении, которое визуализируется в обычном режиме освещенности (при рутинной эндоскопии) в виде незначительно выраженной гиперемии, при осмотре в NBI-режиме визуализации имеет бледносиреневое свечение.

При наличии умеренно выраженного воспаления, которое визуализируется в обычном режиме освещенности (при рутинной эндоскопии) в виде умеренно выраженной гиперемии, иногда очагово усиленной, при осмотре в NBI-режиме визуализации слизистая приобретает насыщенное сиреневое свечение.

При значительно выраженном воспалении, которое визуализируется в обычном режиме освещенности (при рутинной эндоскопии) в виде выраженной гиперемии, иногда с очаговой или диффузной отечностью, при осмотре в NBI-режиме визуализации слизистая приобретает насыщенное сиреневое свечение с диффузно мозаично распространенными очагами умеренно выраженного синего свечения. Иногда эти очаги имеют сплошную «распространенность», без «промежутков» обычного сиреневого свечения.

Синий вид свечения слизистой оболочки желудка имеет различную интенсивность в зависимости от степени выраженности воспаления. Чем более выражено и распространено воспаление, тем интенсивнее синее свечение и больше его распространенность.

У 268 (47,7%) из 562 обследованных с неэрозивными типами хронического гастрита воспалительные изменения слизистой оболочки желудка имели низкую степень активности и выраженности. У 270 (48,0%) из 562 пациентов с неэрозивными типами хронического гастрита воспалительные изменения имели умеренную степень активности и выраженности. Выраженная степень активности и интенсивности воспаления в слизистой оболочки желудка выявлены у 24 (4,3%) обследованных. Следует отметить, что у больных с минимальными или умеренно выраженеными воспалительными явлениями в просвете или пристеночно определяли характерное для этих степеней воспаления количество слизи, которая при осмотре в NBI-режиме освещенности не влияет на цветовую характеристику визуальной эндоскопической картины.

При эрозивных изменениях слизистой оболочки желудка воспалительные изменения носили преимущественно перифокальный характер, что значительно облегчало визуализацию очагов деструкции при исследованиях в NBI-режиме.

В ряде случаев - у 215 обследованных (33,1%) наряду со слизью, в просвете желудка определялась желчь, которая при осмотре в NBI-режиме приобретала насыщенное опалесцирующее розово-красное свечение.

Последнее обстоятельство сделало возможным при проведении диагностических исследований в NBI-режиме выявлять наличие желчи в желудке даже в тех случаях, когда она четко не визуализировалась при осмотре в обычном режиме освещенности, или ее количество было минимальным.

Необходимо отметить, что наличие крови или ее следов в желудке у больных с признаками состоявшегося кровотечения (при выраженном воспалении с внутрислизистыми кровоизлияниями, при острых эрозиях с признаками состоявшегося кровотечения или при обострении язвенной болезни), также как и наличие желчи имеет свои особенности при осмотре в NBI-режиме: она визуализируется в виде содержимого с черным свечением.

Следует отметить визуальные особенности эндоскопической картины при осмотре в NBI-режиме слизистой оболочки желудка при атрофическом гастрите. Безусловно, эндоскопическая картина слизистой оболочки желудка при атрофии имеет ряд характерных визуальных особенностей, даже в отсутствие признаков воспаления. Это, прежде всего, - истончение слизистой и визуализация сосудистой сети. От степени выраженности атрофии зависит степень выраженности сосудистого рисунка и калибр видимых сосудов. При исследовании в NBI-режиме отмечено, что участки слизистой оболочки желудка вне сосудистых структур имеют сиреневое свечение, а сосудистые структуры - четко очерченные зоны сине-зеленого свечения.

В связи с этим необходимо отметить, что аналогичные зоны синего свечения выявляются и при выраженном поверхностном воспалении, с той лишь разницей, что при выраженном воспалении зоны синего свечения представляют собой распространенные (диффузно или в пределах одного отдела желудка) очаги, а при атрофии это свечение четко совпадает по контуру с визуализируемыми сосудами.

Гистологическое исследование биоптатов у больных с различной степенью выраженности сиреневого свечения в NBI-режиме выявило слабую или умеренную инфильтрацию собственной пластинки слизистой лимфоплазмаклеточными и гистиоцитарными элементами с примесью нейтрофильных лейкоцитов, в отдельных случаях с примесью эозинофилов, что соответствовало хроническому поверхностному гастриту низкой, умеренной или высокой степени активности и выраженности.

Гистологическое исследование биоптатов у пациентов с эрозивными поражениями слизистой оболочки желудка диагностировали перифокальные воспалительные изменения.

Последнюю группу наблюдения по определению характера свечения слизистой оболочки желудка составили больные, у которых в дальнейшем, при проведении морфологических исследований были выявлены признаки различных типов кишечной метаплазии. Эта группа больных характеризовалась тем, что при исследовании в NBI-режиме визуализации отмечали очаги слизистой оболочки желудка (как очагово, так и диффузно), которые имели синее свечение различной степени интенсивности даже при минимальных или умеренных признаках активности и выраженности воспаления. При этом в морфологических препаратах определяли признаки кишечной метаплазии.

В связи с этим, следует особо подчеркнуть, что синее свечение у данных больных имеет определенную особенность: зачастую это очаги синего или сине-зеленого свечения различной интенсивности на фоне практически неизменной с точки зрения окраски в NBI-режиме визуализации слизистой оболочки желудка, с четко очерченными контурами.

При гистологическом исследовании биоптатов у пациентов с насыщенным синим свечением на фоне визуально неизмененной слизистой выявлено: собственная пластинка слизистой инфильтрирована лимфоплазмаклеточными и гистиоцитарными элементами с примесью нейтрофильных лейкоцитов, железы (в большинстве случаев) уменьшены в количестве с явлениями различных видов (полная или неполная) кишечной метаплазии.

При этом в препаратах с признаками неполной кишечной метаплазии выявляли только бокаловидные клетки, а в препаратах с полной метаплазией были бокаловидные клетки с клетками Панета (энтероциты с ацидофильными гранулами).

У 3-х больных из числа обследованных при прицельном заборе материала и последующем гистологическом исследовании выявлены признаки кишечной метаплазии двух типов - смешанная кишечная метаплазия.

Установлено, что воспалительно-деструктивные изменения в слизистой оболочке желудка и их распространенность имеют определенную взаимосвязь. Следует отметить, наиболее выраженное воспаление, как правило, имеет распространенный характер. Это в том числе относится и кишечной метаплазии. Чем более выражены структурные изменения, тем они более распространены.

Наиболее значимым моментом в современной эндоскопической диагностике воспалительных и деструктивных изменений в слизистой желудка с использованием NBI-системы визуализации при хронических гастритах независимо от их типа, а также у больных с наличием различных типов кишечной метаплазии, следует считать адекватную оценку получаемых данных с учетом характера свечения слизистой оболочки исследуемого органа.

Различные типы хронического гастрита в фазе обострения, тем более с наличием морфологически подтвержденной кишечной метаплазией являются предраковым состоянием. Ранняя визуальная диагностика структурных изменений крайне необходима для своевременных лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предотвращение дальнейшего развития данных изменений.

Использование ЭГДС с NBI-системой позволило установить визуальные признаки воспаления, его распространенность и степень выраженности, а также визуализировать очаги структурных изменений в слизистой оболочке. Подобная эндоскопическая диагностика была невозможна при выполнении исследований в обычном режиме освещенности.

Таким образом, проведение ЭГДС с применением NBI-режима визуализации позволило при проведении первичного осмотра выявлять у большинства обследованных пациентов наличие очагов воспалительно-деструктивных изменений со стороны слизистой оболочки желудка.

ЭГДС с применением NBI-режима визуализации способствовала диагностике очаговых деструктивных изменений слизистой оболочки желудка, что недоступно при осмотре в обычном режиме освещенности при проведении рутинных исследований. При этом возможно прицельное взятие материала для дальнейших гистологических исследований.

Результаты эндоскопических исследований у больных с хроническими гастритами, которым производились гистологические исследования биопсионного материала

Из 405 больных с гистологическим диагнозом «поверхностный гастрит» высокая степень выраженности и активности воспаления была установлена у 13 (3,2%) обследованных. Умеренно выраженное воспаление диагностировано у 221 (54,6%) обследованных. Низкая степень активности и выраженности воспаления определена у 171 (42,2%) больных.

Воспалительные изменения слизистой оболочки желудка при эрозивном гастрите носили перифокальный характер. Наиболее выраженное перифокальное воспаление было отмечено у 9 (10,2%) больных. Умеренно выраженное перифокальное воспаление диагностировано у 34 (38,7%) больных; низкая степень активности и выраженности перифокального воспаления была у большинства (45, 51,1%) обследованных.

Воспалительные изменения в слизистой оболочке желудка у 75 больных с атрофическим гастритом имели иную выраженность: высокая степень активности и выраженности воспаления отмечена у 11 (14,7%), умеренная - у 49 (65,3%) и низкая - у 15 (20,0%) больных.

Следует отметить, что забор биопсионного материала у всех этих больных производился на основании результатов осмотра в NBI-режиме, что позволило выполнить данную диагностическую манипуляцию прицельно, с учетом цветовых особенностей слизистой.

У 2-х пациентов из числа обследованных на фоне атрофии слизистой оболочки желудка, при гистологическом исследовании были выявлены признаки структурных изменений, более значимых, чем кишечная метаплазия.

По результатам морфологических исследований установлено, что в очагах с наиболее выраженными визуальными изменениями цветности слизистой оболочки отмечали наиболее выраженные морфологические изменения. При этом визуализировали очаги, как с минимальными воспалительными нарушениями, так и очаги дисплазии 2 ст.

Таким образом, использование NBI-технологии при выполнении эндоскопического обследования больных с воспалительно-деструктивными изменениями слизистой оболочки желудка способствует выявлению ранее трудновизуализируемых очагов воспаления, и прежде всего, очагов эрозивной деструкции.

На фоне различных типов хронического гастрита у 103 (18,1%) из 568 больных, обследованных с использованием морфологических методик выявлены признаки различного типа кишечной метаплазии.

Наиболее часто структурные изменения в слизистой оболочке желудка отмечали на фоне атрофического гастрита (72 из 75, 96,0%). Кроме этого, фоном для развития структурных изменений является эрозивный процесс (17 из 88, 19,3%). Аналогичные изменения на фоне поверхностного гастрита отмечали реже (14 из 405, 3,5%). По данным морфологических исследований, наиболее частым фоном было воспаление умеренной или низкой степени активности и выраженности.

При анализе полученных результатов отмечено, что у больных с различными типами хронического гастрита при применении NBI-системы визуализации диагностировали воспалительные изменения преимущественно умеренной и низкой степени активности и выраженности. При атрофическом гастрите достоверно чаще выявляли развитие полной и /или неполной кишечной метаплазии (р < 0,001).

На основании полученных результатов можно сделать вывод о том, что проведение диагностического эндоскопического исследования желудка с использованием NBI-технологии дает возможность выявлять очаги воспаления в слизистой оболочке желудка даже при минимальной его активности, независимо от типа хронического гастрита.

Таким образом, эндоскопическая диагностика хронических гастритов с применением NBI-технологии является эффективной и перспективной.

Исходя из предположения, что цвет слизистой оболочки желудка при эндоскопическом исследовании в NBI-режиме у больных с различными типами хронического гастрита может являться следствием наличия и степени выраженности воспалительных изменений, а так же наличия кишечной метаплазии, нами были сопоставлены цветовая характеристика эндоскопической картины в NBI-режиме с типом хронического гастрита (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных с различными типами хронического гастрита в зависимости эндоскопической картины в NBI - режиме.

Тип хронического гастрита	NBI-режим при ЭГДС (n = 568)
	тип свечения слизистой оболочки желудка
	сиреневый (n=404; 71,1%)	синий (n=164; 28,9%)	всего
поверхностный	386 (95,5%)	19 (11,6%)	405 (71,3%)
эрозивный	13 (3,2%)	75 (45,7%)	88 (15,5%)
атрофический	5 (1,2%)	70 (42,7%)	75 (13,2%)
	ПГ	ЭГ	АГ	ПГ	ЭГ	АГ
кишечная метаплазия	0 (0,0%)	0 (0,0%)	2 (40,0%)	14 (73,7%)	17 (22,7%)	70 (100,0%)
всего метаплазий	2 (0,5%)	101 (61,6%)	103 (18,1%)

Установлено, что сиреневое свечение слизистой оболочки желудка при осмотре в NBI-режиме освещенности, выявленное у 404 (71,1%) из 568 обследованных, отмечали преимущественно у больных с поверхностным типом хронического гастрита (386 из 404, 95,5%). Синее свечение, установленное у 164 (28,9%) из 568 обследованных, диагностировали преимущественно у больных при эрозивном и атрофическом гастритах практически в равных количествах (75 из 164, 45,7% и 70 из 164, 42,7%, соответственно).

Необходимо подчеркнуть, что в случаях с атрофическими гастритами свечение имеет диффузный тип распространенности, тогда как при эрозивном процессе изменения цвета слизистой имеют перифокальный характер.

Отмечено, что кишечная метаплазия различных типов диагностирована у 2 (0,5%) из 404 больных на фоне сиреневого свечения и у 101 (61,6%) из 164 больных - на фоне синего свечения, р < 0,001.

Представленные выше данные были статистически обработаны методом регрессионного анализа, по результатам которого отмечена статистически достоверная связь признаков наличия кишечной метаплазии с типом гастрита (р < 0,001), цветовым признаком «NBI-синий» (р < 0,001) и воспалением (р < 0,05).

В связи с тем, что в ходе настоящего исследования изучали новую методику диагностики, проверялись различные гипотезы и предположения, была разработана стратегия анализа данных, потребовавшая адекватных методов на каждом из этапов работы. Особое внимание уделялось статистической обработке полученных результатов, подтверждающих их достоверность.

Общеизвестен высокий уровень полового диморфизма по морфофункциональным характеристикам человека, которые могут проявляться в различной индивидуальной реакции на ход патологических процессов в организме у представителей обоих полов. В связи с этим встает вопрос о корректности проведения анализа по объединенным выборкам. Совместный анализ данных возможен лишь в случае не достоверных половых различий по анализируемым признакам.

С этой целью проводился дисперсионный анализ (ANOVA). Из полученных данных следует, что по всем анализируемым диагностическим параметрам отсутствует достоверные половые различия. При проведении дискриминантного анализа, позволяющего сопоставить представителей обоих полов по всему комплексу признаков, также не удалось выявить достоверных различий. На это указывают малое значение коэффициента канонической корреляции и большая величина критерия -Уилкса (R=0.187; =0.965; р=0.143). По результатам проведенных анализов (дисперсионного и дискриминантного), было решено объединить мужскую и женскую группы и проводить дальнейший анализ материала по объединенным группам, что не повлияло на результаты исследования.

Другим возможным фактором, способным повлиять на результаты исследования, является возрастная неоднородность включенных в исследование больных (их возраст колебался от 17 до 85 лет). Для оценки силы влияния возраста рассчитывали коэффициенты корреляции между возрастом и анализируемыми параметрами. Отмечено, что практически отсутствует возрастная изменчивость основных показателей исследования. Дополнительным подтверждением этого вывода является величина множественного коэффициента корреляции (R=0.216; р=0.041), рассчитанная между возрастом и всеми анализируемыми признаками. Несмотря на статистическую значимость, обусловленную большим объемом выборки (n=568), вклад возраста в вариабельность диагностических показателей крайне невысок и равен 4,67%, так как коэффициент детерминации - R2=0,0467. Это позволило не учитывать возраст больных при анализе исследуемых параметров.

Представлялось важным установить каким образом и какой интенсивностью проявляются взаимосвязи между степенью синего свечения и другими диагностическими показателями. С этой целью проводился множественный регрессионный анализ.

Очевидно, что признак «NBI-синий» связан очень высокой множественной корреляцией (R=0,900) с комплексом диагностических показателей, но в особой мере с теми, что были отобраны в ходе пошагового регрессионного анализа (forward stepwise). Из величин и знаков b-коэффициентов видно, что степень тяжести патологии при проведении эндоскопии и степень метаплазии положительно связаны со степенью окрашивания в синий цвет. Также очевидна высокая отрицательная связь интенсивности синего и сиреневого окрашивания.

Для оценки диагностической значимости режима обследования NBI-cиний проводился множественный дискриминантный (канонический) анализ. По результатам канонического анализа (рис. 1) можно сделать вывод о надежности метода и оценить его диагностическую ценность.

Рис. 1. Результаты множественного дискриминантного (канонического) анализа групп выделенных по степени свечения в режиме NBI-синий.

Примечание: 1, 2, 3 на схеме - группы больных

Лица первой группы (со слабо выраженной метаплазией) четко отделяются от групп 2 и 3 с более выраженными формами метаплазии. С другой стороны группы 2 и 3 достаточно сильно трансгрессируют, что свидетельствует о значительно худшей дифференциации между этими группами, по сравнению с первой.

Подтверждает высказанное предположение данные табл. 2, где приводится процент правильной классификации лиц, отнесенных к одной из трех групп сформированной по степени выраженности синего свечения.

Таблица 2

Классификационная таблица. Распределение между реальным и прогнозируемым числом пациентов по 3 группам, выделенным по степени выраженности свечения в режиме NBI-синий.

группы	математически прогнозируемое	реальное число пациентов,	%% правильных
	число пациентов по группам	принадлежащих к каждой	диагнозов
	1 группа	2 группа	3 группа	из выделенных групп
1	69	0	2	71	99,6
2	0	1	11	12	26,1
3	0	3	17	20	86,7
всего	69	4	30	103	91,6

По всему комплексу диагностических показателей к первой группе были правильно отнесены практически все пациенты реально относящиеся к ней (99,6%). Совершенно по иному распределились лица 2 и 3 групп. Большинство пациентов из 2 группы были ошибочно отнесены к группе с более выраженной метаплазией (11 из 12). Ошибки такого рода нежелательны, но не являются фатальными, так как значительно хуже, когда ошибочно ставится более «легкий» диагноз. В этом случае пациента с выраженной патологией относят к «здоровым». В нашем случае, такая ситуация отмечена лишь в одном случае из 103.

В целом канонический анализ показал высокую диагностическую ценность NBI технологии (табл. 3). Об этом свидетельствуют значения критерия -Уилкса и канонической корреляции R.

Таблица 3

Результаты канонического анализа

Каноническая корреляция - R	Критерий -Уилкса	p
0,938	0,116	0,0001

Важным этапом исследования являлось определение структуры взаимозависимости между всеми клиническими параметрами исследования. Для более глубокого ее понимания и определения факторов, определяющих информативность комплекса диагностических процедур, использовались методы многомерного статистического анализа, с помощью которых рассматривались корреляционные матрицы анализируемых признаков. В результате получили хорошо интерпретируемую картину взаиморасположения исследуемых параметров.

Из всего арсенала методов статистического анализа использовали метод главных компонент, дающий возможность наглядно представить взаиморасположение рассматриваемых параметров по степени их близости друг другу и кластерный анализ.

Из факторного решения (рис. 2) видно, что дифференциация групп произошла по величине 1-ого фактора (1 главная компонента). Большие положительные его значения отмечены у признаков тесно связанных со степенью выраженности метаплазии - NBI-синий и типом гастрита. Очевидно, что 4 остальных признака - биопсия НР, NBI-сиреневый, степень воспаления и результаты эндоскопии - значительно менее информативны при определении степени метаплазии.

На рис. 2, где дана наглядная картина расположения признаков, видно, что признаки, в меньшей мере определяющие степень метаплазии, дифференцировались по величине 2-ого фактора и образовали две группы в соответствии с величиной и знаком. Положительные величины имеют признаки, связанные с развитием воспалительных процессов. Особо следует отметить, что из 100% всей информации, заключенной во всех исследуемых признаках, первые две компоненты описывают абсолютно большую ее часть - 71% (48% и 23%). Это позволило «сжать» признаковое пространство и сделать наглядной и достоверной картину взаиморасположения исследуемых параметров.

Рис. 2. Исследуемые признаки в пространстве главных компонент (1 и 2 фактор)

По результатам кластерного анализа, в ходе которого также можно определить меру «расстояния» между признаками (рис. 3), хорошо видно, что весь комплекс диагностических признаков распадается на две основные группы.

Первую образуют признаки тесно связанные с процессами, определяющими эрозивные изменения слизистой желудка, а также четко их фиксирующие - NBI-синий.

Вторая группа признаков связана с параметрами, характеризующими воспалительные процессы. Можно предположить, что между двумя группами признаков существует взаимосвязь, хотя ее уровень несколько ниже, чем между признаками входящими в каждую группу в отдельности.

Для проверки этого предположения и оценки уровня взаимосвязи между двумя этими наборами диагностических параметров рассчитывали универсальный показатель связи - каноническую корреляцию. Высокие величины этого показателя (R = 0,894; p = 0,0001) несмотря на существование двух факторов, определяющих диагностическую ценность всего комплекса признаков (см. рис. 2 и 3) свидетельствуют о том, что они дополняют друг друга, позволяя тем самым, значительно полнее описать клиническую картину, полученную в ходе эндоскопического обследования.

Рис. 3. Результаты кластерного анализа. Метод Уорда, мера расстояния (1- r Пирсона)

Другой важный вопрос, какой знак у этой связи. Определение направления связи, т.е. по знаку перед коэффициентом, как это делается в случае парных коэффициентов корреляции Пирсона, при расчете канонической корреляции невозможно. Направление связи между наборами признаков определяется косвенным образом - по величинам и знакам коэффициентов факторных нагрузок при каждом наборе признаков. Максимальные по величине и противоположные по знаку коэффициенты отмечаются при NBI-синий и NBI-сиреневый. В целом, все коэффициенты первого набора признаков отличаются положительными значениями. Отрицательные коэффициенты при признаках из второго набора значительно выше, чем положительные. Все это позволяет предположить отрицательную направленность множественной корреляционной связи (канонической корреляции) между рассматриваемыми наборами диагностических признаков.

Таким образом, существует достоверная взаимозависимость между уровнем метаплазии, воспалением и другими показателями. Наиболее вероятным визуальным фоном подтверждающим наличие различных типов кишечной метаплазии и воспаления является синее окрашивание слизистой оболочки желудка при эндоскопическом исследовании в NBI-режиме.

Суммируя результаты исследования диагностической ценности при использовании нового метода NBI-диагностики в ходе проведения эндоскопических исследований, дает основание считать, что его применение способствует улучшению диагностики изменений желудочно-кишечного тракта. Новая аппаратура позволяет проводить осмотр в узком синем спектре световой волны (415 нм), который проникает не только в слизистый, но и частично в подслизистый слои стенки пищеварительного тракта, за счет чего улучшается визуализация структурных изменений слизистой оболочки, что позволяет проведение прицельной биопсии патологических участков.

...