Циррозы печени инфекционной природы у детей

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Циррозы печени инфекционной природы у детей

14.01.08 - Педиатрия

Чуелов Сергей Борисович

Москва - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

Академик РАМН, профессор Учайкин Василий Федорович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Боковой Александр Григорьевич

Доктор медицинских наук, профессор Филин Вячеслав Александрович

Доктор медицинских наук, профессор Чешик Святослав Георгиевич

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт Питания Российской академии медицинских наук.

Защита состоится “01” февраля 2010 г. в “14.00” часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.02 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Н. П. Котлукова.

Общая характеристика работы

Актуальность исследования.

Цирроз печени (ЦП) - это диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией органа с образованием структурно-аномальных узлов-регенератов. ЦП в литературе традиционно уделялось и уделяется достаточно большое внимание. Актуальность проблемы определяется в первую очередь тем, что ЦП, как терминальная стадия поражения печени, имеет неблагоприятное течение. Декомпенсация ЦП сопровождается развитием печеночно-клеточной недостаточности с нарушением белково-синтетической функции печени, развитием синдрома портальной гипертензии, кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода, асцита, печеночной энцефалопатии и летального исхода. Предупреждение развития таких тяжелых проявлений и осложнений ЦП лежит на пути своевременной диагностики и лечения. Открытие вирусов гепатита В, D, С, G, идентификация различных представителей вирусов семейства герпеса подтвердило тот факт, что значительная часть ЦП имеет инфекционную природу, а частота формирования ЦП в числе прочего определяется этиологией заболевания [М. С. Балаян, М. И. Михайлов, 1999; Ш. Шерлок, Д. Дули, 1999; В. Ф. Учайкин и др., 2003; A. J. Freeman, 2001; G. F. Silva et al., 2004]. С внедрением современных методов диагностики возникла настоятельная необходимость уточнить этиологическую структуру ЦП в детском возрасте. Кроме того, до настоящего времени не изученными остаются факторы, влияющие на процесс формирования ЦП, динамика циррозирования, особенности клинико-лабораторных проявлений и течения ЦП при различных инфекционных заболеваниях у детей в отличие от хронического вирусного гепатита (ХГ), тогда как имеющиеся данные во многом относятся к периоду, когда не проводилось тестирование на маркеры HCV-, HDV- и HGV-инфекции, а также определение всего спектра маркеров вирусов семейства герпеса и других возбудителей. Для педиатрической практики особенно актуальной представляется разработка методов неинвазивной диагностики цирроза и степени фиброза печени, так как проведение биопсии печени, которая считается «золотым стандартом» определения характера патологического процесса в печени, у детей часто оказывается невозможным. Вместе с тем, до настоящего времени сведения, касающиеся неинвазивной диагностики ЦП противоречивы. Особенно важным представляется изучение клинической значимости определения сывороточных маркеров фиброза печени у детей, концентрация которых, как следует из их патогенетической сущности, является непосредственным отражением процесса фиброгенеза в печени. Накапливается все больше данных о существенной роли, которую играет определение содержания сывороточных маркеров фиброза печени в диагностике ЦП различной природы у взрослых пациентов [Н. Д. Ющук и др., 2002; J. G. McHutchison et al., 2000; Y. Murawaki et al., 2001; E. Giannini et al., 2002; Y. P. Chen et al., 2003; R. Flisiak et al., 2004]. В то же время данные, касающиеся изучения роли сывороточных маркеров фиброза печени у детей, представлены единичными работами [D. M. Lebensztejn et al., 2004, 2005]. Не изученной остается диагностическая значимость определения сывороточных маркеров фиброза у детей с ЦП и различной степенью фиброза печени. Чрезвычайно важным представляется обоснование подходов к проведению антифибротической терапии при хронических вирусных гепатитах на основе неинвазивного мониторинга динамики фиброзирования печени по показателям УЗИ и содержанию сывороточных маркеров фиброза печени. Не менее актуальным следует считать определение возможности индивидуального мониторинга эффективности терапии с учетом неинвазивных методов, как альтернативы пункционной биопсии печени в динамике наблюдения за больными.

Цель исследования: изучить этиологическую структуру ЦП у детей на современном этапе, выявить факторы, способствующие формированию ЦП при вирусных гепатитах, изучить сроки и темпы развития ЦП, определить дифференциально-диагностические критерии, особенности течения, разработать принципы неинвазивной диагностики ЦП инфекционной природы и обосновать подходы к антифибротической терапии при вирусных гепатитах у детей.

Задачи исследования:

1. Изучить этиологическую структуру ЦП у детей на современном этапе.

2. Выявить патогенетические факторы, приводящие к формированию ЦП при вирусных гепатитах у детей.

3. Определить сроки, темпы развития, особенности клинико-лабораторных проявлений и течения ЦП у детей в зависимости от этиологии вирусного гепатита.

4. Выделить дифференциально-диагностические признаки ЦП в отличие от хронических гепатитов у детей и определить критерии дифференциальной диагностики ЦП.

5. Изучить структуру, клинико-лабораторные проявления и особенности течения ЦП цитомегаловирусной этиологии у детей.

6. Определить диагностическую значимость клинических симптомов, рутинных клинических и биохимических анализов крови, и ультразвуковых методов исследования для диагностики ЦП у детей.

7. Изучить клинико-диагностическое и прогностическое значение определения сывороточных маркеров фиброза печени у детей.

8. Обосновать подходы к антифибротической терапии при вирусных гепатитах у детей.

Научная новизна.

Впервые изучена этиологическая структура циррозов печени у детей старше 1 месяца жизни с учетом возможностей современных методов диагностики.

Научную значимость работы представляет эпидемиологическая и клинико-лабораторная характеристика циррозов печени при хронических вирусных гепатитах (ХГ) различной этиологии (В, В+D, С, G) у детей. Впервые показано, что патогенетическими факторами, способствующими формированию ЦП при вирусных гепатитах (ВГ), являются сохраняющиеся в динамике репликация возбудителя и активность патологического процесса. Впервые доказано, что ЦП при ВГ у детей независимо от этиологии формируется в достаточно ранние сроки от момента инфицирования, что дает основание выделить цирроз печени в качестве самостоятельной формы болезни.

Установлено, что ЦП при ВГ различной этиологии у детей характеризуется, в основном, сходными эпидемиологическими, клиническими, лабораторными, ультразвуковыми и морфологическими признаками.

Изучены клинико-лабораторные проявления и варианты течения ЦП цитомегаловирусной природы.

Показана диагностическая значимость клинических симптомов, рутинных клинических и биохимических анализов крови, и ультразвуковых методов исследования для диагностики и исключения ЦП у детей.

Впервые установлено, что сывороточными маркерами фиброза печени у детей являются гиалуроновая кислота (ГК) и коллаген IV типа (КIV). Впервые выявлено, что ГК для диагностики и исключения ЦП у детей обладает высокой специфичностью, а по чувствительности превосходит КIV.

Впервые рассчитаны средние уровни ГК и КIV при ХГ различной этиологии (В и С) и различных степенях фиброза печени при ХГ у детей.

Изучена взаимосвязь процесса фиброзирования печени и выраженности воспалительной активности при хроническом гепатите у детей при естественном течении и под влиянием терапии рекомбинантным интерфероном альфа.

Практическая значимость.

Для практического здравоохранения представляется важным приведенная в работе этиологическая структура ЦП у детей старше 1 месяца жизни, которая наглядно демонстрирует одну из ведущих ролей инфекционных агентов (цитомегаловирус, вирусы гепатита B, C, D, G и т. п.) в развитии ЦП у детей.

Практическим результатом выполненной работы является описание особенностей течения ЦП различной инфекционной этиологии в отличие от ХГ.

Для практических врачей важным является детальная клинико-лабораторная характеристика и описание клинических форм цирроза печени цитомегаловирусной этиологии.

Для практического здравоохранения большое значение имеет определение диагностической значимости клинических, рутинных клинических и биохимических, и ультразвуковых симптомов.

Большое практическое значение представляет идентификация в качестве сывороточных маркеров фиброза печени гиалуроновой кислоты (ГК) и коллагена IV типа (КIV) и определение концентрации ГК и КIV при ЦП, хронических вирусных гепатитах различной этиологии и различных степенях фиброза печени. цирроз гепатит ребенок цитомегаловирусный

Практическим результатом работы является указание на противовоспалительный и антифибротический эффект интерферонотерапии.

Важным для практического здравоохранения представляется установление принципиальной возможности использования сывороточных маркеров фиброза печени (ГК и КIV) для мониторинга процесса фиброзирования печени и в качестве дополнительного показания к назначению и критерия эффективности терапии.

Положения, выносимые на защиту.

1. ЦП инфекционной природы составляют около 40 % в этиологической структуре ЦП у детей. Среди них в 70 % случаев диагностируется ЦП цитомегаловирусной природы и 28 % - ЦП при вирусных гепатитах.

2. Циррозирование печени при вирусных гепатитах у детей патогенетически связано с активностью воспалительного процесса, развивается в достаточно ранние сроки от момента инфицирования, в отличие от детей с хроническим вирусным гепатитом без признаков ЦП, при котором после первоначального нарастания степени фиброза печени имеет место обратная динамика фиброзирования. ЦП при вирусных гепатитах у детей характеризуется достоверно более высокой частотой регистрации следующих клинико-лабораторных показателей: спленомегалии, внепеченочных знаков, геморрагического синдрома, повышения уровня глобулинов, снижения протромбинового индекса, тромбоцитов, нарастания индекса АсАТ/АлАТ и ультразвуковых симптомов: выраженной и умеренной эхогенности, неоднородности ткани печени, спленомегалии и внутрипеченочной портальной гипертензии, а также сохраняющейся в динамике репликацией возбудителя заболевания и активностью патологического процесса, нередко - иктеричностью и желтушными обострениями с возможной декомпенсацией процесса и развитием печеночно-клеточной недостаточности. Совокупность клинико-эпидемиологических, лабораторно-инструментальных признаков и особенностей течения позволяет считать ЦП при вирусных гепатитах самостоятельной формой поражения печени в детском возрасте.

3. ЦП цитомегаловирусной этиологии развивается преимущественно при внутриутробном инфицировании, в 87,7 % случаев сочетается с поражением желчевыводящих путей и клинически манифестирует в подавляющем большинстве случаев на 1-2 году жизни ребенка.

4. Сывороточными маркерами фиброза печени у детей являются гиалуроновая кислота (ГК) и коллаген IV типа (KIV). Концентрация ГК и KIV в сыворотке крови при циррозах печени статистически достоверно выше, чем при хронических гепатитах, а содержание ГК при хронических гепатитах с умеренной и выраженной степенью фиброза статистически достоверно превышает таковое при хронических гепатитах со слабовыраженным фиброзом и отсутствием последнего.

5. Препарат рекомбинантного интерферона альфа в ректальных суппозиториях (виферон) оказывает антифибротический эффект при хронических вирусных гепатитах у детей.

Внедрение результатов исследования.

Результаты диссертации внедрены в практику работы ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского г. Москвы и ГУ Российская детская клиническая больница (РДКБ) Росздрава (г. Москва).

Основные положения работы используются при проведении занятий и чтении лекций на кафедре инфекционных болезней у детей педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, а также включены в методические рекомендации Департамента здравоохранения Правительства Москвы «Неинвазивный мониторинг фиброзирования печени и обоснование антифибротической терапии при хронических вирусных гепатитах у детей» (2008 г.) и учебно-методическое пособие для студентов «Воздушно-капельные инфекции у детей» (ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, 2009 г.).

Апробация.

Материалы диссертации были доложены или представлены на совместной научной конференции кафедры детских инфекций с курсом вакцинопрофилактики ФУВ РГМУ и академгруппы академика РАМН Н. И. Нисевич, 2002 г.; Первом Конгрессе педиатров-инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей», Москва, 2002 г.; Втором Конгрессе педиатров-инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей», Москва, 2003 г.; Третьем Конгрессе педиатров-инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей (инфекция и иммунитет)», Москва, 2004 г.; совместной научной конференции кафедры детских инфекций педиатрического факультета с курсом вакцинопрофилактики ФУВ РГМУ, кафедры детских инфекций и вакцинопрофилактики Московского факультета РГМУ и академгруппы академика РАМН Н. И. Нисевич, 2005 г.; Четвертом Конгрессе педиатров-инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей (диагностика и лечение)», Москва, 2005 г.; Пятом Российском Конгрессе детских инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей», Москва, 2006; VII-ой Российской научно-практической конференции с международным участием «Вирусные гепатиты - эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика», Москва, 2007 г.; совместной научной конференции кафедры инфекционных болезней у детей педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и академгруппы академика РАМН В. Ф. Учайкина, 2007 г.; Шестом Конгрессе детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики», Москва, 2007 г.; Седьмом Конгрессе детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики», Москва, 2008 г.; научной конференции «Современные технологии в диагностике, лечении и профилактике инфекционных болезней у детей», посвященной 50-летию детского инфекционного отделения МОНИКИ, Москва, 2008 г.; совместной научной конференции кафедры инфекционных болезней у детей педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, кафедры инфекционных болезней у детей Московского факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и сотрудников 19-го инфекционно-боксированного отделения РДКБ, 2009 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 47 работ, из них 20 статей - в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, алгоритма ранней диагностики, мониторинга фиброза печени и антифибротической терапии при хронических вирусных гепатитах у детей, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 42 отечественных и 349 зарубежных источников. Диссертация изложена на 251 странице машинописного текста, содержит 14 выписок из истории болезни, 58 таблиц и 25 рисунков.

Содержание работы

Материалы и методы исследования.

Клиническое наблюдение за больными осуществлялось на базе ГУ Российская детская клиническая больница Росздрава (РДКБ) (главный врач - профессор, д.м.н. Ваганов Н. Н.) и ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского г. Москвы (главный врач - к.м.н. Продеус П. П.).

Под нашим наблюдением находилось 557 детей в возрасте от 1 месяца до 15 лет. Среди них было 547 пациентов с поражениями печени различной этиологии.

Диагноз цирроз печени (ЦП) был поставлен у 244 из больных. Среди них было 59 пациентов с ЦП при ВГ, в том числе 29 больных с ХГВ+D, ЦП (HBV/HDV-ЦП), 8 человек с ХГВ, ЦП (HBV-ЦП), 20 детей с ХГС, ЦП (HCV-ЦП), 2 больных ХГG, ЦП (HGV-ЦП). Мальчиков среди них было 40, девочек - 19 человек.

У 57 детей причиной развития ЦП был цитомегаловирус. Среди них было 22 мальчика и 35 девочек. Еще у 2 больных причиной развития ЦП можно было считать токсоплазмоз (у 1 мальчика) и токсоплазмоз+EBV-инфекцию (у 1 девочки).

У оставшихся 126 из 244 детей с ЦП причиной формирования ЦП не являлись инфекционные агенты или не были установлены. Среди них было 68 девочек и 58 мальчиков.

У 303 из 557 наблюдавшихся больных имел место хронический вирусный гепатит (ХГ). Среди этих пациентов было 124 ребенка с ХГС, 106 - с ХГВ и 73 - с ХГВ+D, в том числе 220 мальчиков и - 83 девочки.

Кроме того, с целью определения концентрации сывороточных маркеров фиброза нами было обследовано 10 детей, у которых отсутствовали признаки поражения печени и были отрицательными маркеры гепатитов А, В, С. Среди них было по 5 мальчиков и девочек с дискинезией желчевыводящих путей (у 6), синдромом Жильбера (у 3) и кишечной инфекцией неустановленной этиологии (у 1 ребенка).

Обследование находящихся под нашим наблюдением детей включало изучение данных анамнеза, клинический осмотр, лабораторные (клинические, биохимические анализы крови, коагулограмма, клинический анализ мочи), вирусологические, серологические и инструментальные методы исследования (ультразвуковое (УЗ) исследование органов брюшной полости, дуплексное сканирование (ДС) сосудов печени и портальной системы), морфологическое исследование образцов ткани печени, полученных путем пункционной или интраоперационной биопсии.

У ряда больных в зависимости от характера имеющейся соматической патологии проводилась оценка других лабораторных и инструментальных методов исследования, таких как определение аутоантител (антинуклеарных (ANA), антигладкомышечных (ASMA), антимитохондриальных антител (AMA), anti-LKM-1 (антител к печеночно-почечным микросомам), anti-LP (печеночно-панкреатических антител), anti-SLA (антител к растворимому печеночному антигену) и anti-pANCA (перинуклеарных антинейтрофильных цитоплазматических антител)), циркулирующих иммунных комплексов, ?-1-антитрипсина, церулоплазмина, уровня экскреции меди с мочой, проведение потовой пробы, ретроградная холедохо-панкреатография, ангиография сосудов брюшной полости и печени и др.

Клинические анализы крови и мочи, а также биохимические исследования крови и коагулограмма проводились в лабораториях клинических баз кафедры инфекционных болезней у детей педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава рутинными методиками и оценивались по общепринятым нормам.

Эхографическое обследование органов брюшной полости и дуплексное сканирование сосудов печени и портальной системы осуществлялось с использованием аппаратуры для УЗ-диагностики клинических баз кафедры инфекционных болезней у детей педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

Сыворотки крови наблюдавшихся нами детей подвергались тестированию на маркеры вирусных гепатитов и других инфекционных агентов во время госпитализации больных или ретроспективно (хранившиеся при температуре «-» 20⁰ С).

Определение серологических маркеров вирусных гепатитов методом ИФА осуществлялось в лаборатории иммуноферментного анализа кафедры инфекционных болезней у детей педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (заведующий - доцент В. А. Конев), лаборатории клинической иммунологии РДКБ (заведующая - д.м.н. Л. А. Грачева) и лаборатории центра молекулярной диагностики ФГУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора и включало в себя определение маркеров гепатита В (HBsAg, HBeAg, anti-HBcore IgM, anti-HBcore (сумм.), anti-HBe, anti-HBs), гепатита С (anti-HCV), гепатита D (anti-HDV IgM, anti-HDV IgG), маркеров инфекции, вызванной вирусом простого герпеса (anti-HSV (I, II типа) IgM и anti-HSV (I, II типа) IgG), Эпштейна-Барр вирусной инфекции (anti-EBV IgM и IgG), цитомегаловирусной инфекции (anti-CMV IgM и anti-CMV IgG), токсоплазмоза (anti-Toxo IgM и anti-Toxo IgG).

Обнаружение нуклеиновых кислот вирусов гепатитов В, С, D, G (ДНК HBV, РНК HСV, РНК HDV, РНК HGV), вирусов семейства Herpesviridae (ДНК HSV (I, II типа), ДНК EBV, ДНК CMV, ДНК HHV 6 типа), энтеровирусов (РНК энтеровирусов), токсоплазмоза (ДНК T. gondii) осуществлялось методом ПЦР в лаборатории центра молекулярной диагностики ФГУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, лаборатории ООО НПФ “Литех” НИИ физико-химической медицины Росздрава.

Определение позднего антигена CMV (CMV-LA) в ткани печени с использованием тест-систем NCL-CMV-LA производства Novocastra Laboratories Ltd, Великобритания, содержащих моноклональные антитела класса IgG2a клона QB 1/06, проводилось иммуногистохимическим методом в лаборатории иммуноморфологии РДКБ (заведующая - к.м.н. Ю. Ю. Вяльцева).

При постановке диагноза вирусного гепатита использовали классификацию вирусных гепатитов у детей, предложенную Н. И. Нисевич, 1980, а также современную классификацию хронического гепатита с определением степени активности патологического процесса, фиброзирования печени и фазы репликации вирусов (V. Desmet et al. 1995). По тяжести состояния ряда наблюдавших больных (декомпенсированный цирроз печени, хроническая почечная недостаточность, гемобластозы, злокачественные солидные опухоли и т. п.) и вследствие отказа родителей дать информированное согласие на операцию, морфологическое изучение ткани печени не могло быть выполнено у всех наших пациентов. Учитывая это, с учетом клинического опыта кафедры инфекционных болезней у детей педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, были выработаны критерии (В. Ф. Учайкин и др., 2000), на основании которых осуществлялась диагностика различных форм хронического гепатита.

Активность сывороточных трансаминаз использовалась как ориентировочный критерий степени активности хронического гепатита. Возрастание активности АлАТ и АсАТ в 1,5-2 раза выше нормы расценивалось как минимальная активность гепатита, в 2-5 раз - как низкая, в 5-10 раз как умеренная и - более 10 раз как выраженная активность патологического процесса (В. Ф. Учайкин и др., 2000).

Степень фиброза печени оценивалась с использованием результатов ультразвукового сканирования печени согласно критериями, разработанным на нашей кафедре, в соответствии с которыми выделяют следующие степени фиброза: 0 - фиброз отсутствует, 1 - слабовыраженный фиброз, 2 - умеренный фиброз, 3 - выраженный фиброз, 4 - цирроз печени (В. Ф. Учайкин и др., 2000) (табл. 1).

Таблица 1 УЗИ-критерии фиброза печени

Обследование на сывороточные маркеры фиброза печени включало определение гиалуроновой кислоты (ГК), коллагена IV типа (КIV), матриксных металлопротеиназ-2 (ММП-2), тканевых ингибиторов матриксных металлопротеиназ-1 (ТИПМ-1) и трансформирующего фактора роста 1 (ТФР-1) в сыворотке крови. Исследование уровня ГК проводилось с использованием тест-систем “Hyaluronic acid Test Kit” производства Corgenix Inc., США. Концентрация КIV определялась при помощи тест-систем “Biotrin Serum Collagen IV EIA” производства Biotrin International Ltd., Ирландия. Количественное содержание ММП-2 оценивалось с использованием тест-систем “Quantikine MMP-2 Immunoassay” производства R&D Systems, США. Определение концентрации ТИМП-1 проводилось тест-системами “BioSource Hu TIMP-1 kit” производства BioSourse Europe S. A., Бельгия. Концентрация ТФР-1 в сыворотке крови определялась при помощи тест-систем “BioSource Multispecies TGF-1 kit” производства BioSourse Europe S. A., Бельгия. Определение серологических маркеров фиброза проводилось методом ИФА нами лично в лаборатории иммуноферментного

анализа кафедры инфекционных болезней у детей педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (заведующий - доцент В. А. Конев).

В качестве препарата рекомбинантного интерферона для лечения больных хроническим вирусными гепатитами нами использовался рекомбинантный интерферон альфа-2b в комбинации антиоксидантами (альфа-токоферола ацетатом и аскорбиновой кислотой), применяемый в виде ректальных суппозиториев, - виферон. Показания к назначению, дозы, схемы, продолжительность и оценка эффективности терапии определялись в соответствии с консенсусом EUROHEP (A. Craxi et al., 1996). Доза рекомбинантного интерферона составила при ХГВ 5 млн. МЕ/м²/сутки, при ХГС - 3 млн. МЕ/м²/сутки три раза в неделю.

Статистическая обработка результатов проведенных исследований осуществлялась с расчетом среднего арифметического (М) и средней ошибки среднего арифметического (m). Достоверность различий сравниваемых показателей определяли по критерию Стьюдента и критерию ?^?. Для статистической обработки полученных результатов использовались программа Microsoft Office Excel 2007 и пакет статистического анализа STATISTICA 6.0.

Результаты исследования и их обсуждение.

Этиологическая структура ЦП у детей нами была изучена на материале многопрофильной детской больницы - Российской детской клинической больницы (РДКБ) Росздрава у детей старше 1 месяца жизни, находившихся на стационарном лечении в 1997-2007 гг. (табл. 2).

Таблица 2 Этиологическая структура ЦП у детей старше 1 месяца жизни

Примечания: *) дети с атрезией, гипоплазией и кистами желчевыводящих путей с отрицательными маркерами возбудителей инфекционных заболеваний; **) дети с рубцовым стенозом или внешним сдавлением холедоха.

Как следует из приведенных данных, в структуре ЦП у детей старше 1 месяца жизни инфекционные агенты - CMV и вирусы гепатита - занимают первое и третье место, соответственно. Суммарная доля ЦП инфекционной природы в структуре ЦП у детей старше 1 месяца жизни составляет около 40 %, что составляет наиболее многочисленную группу детей среди всех наблюдавшихся нами пациентов с ЦП. В свою очередь среди ЦП инфекционной этиологии 70 % составляет ЦП при CMV-инфекции, 28 % - при вирусных гепатитах; 2 % приходится на токсоплазмоз и EBV-инфекцию.

В структуре ЦП при вирусных гепатитах, согласно нашим данным, преобладает ЦП при ХГС (39 %), далее следуют ЦП при ХГВ+D (30 %), при ХГВ (22 %) и ХГG (9 %).

Таким образом, полученные данные убедительно доказывают актуальность проблемы ЦП инфекционной природы у детей, на долю которого приходится до 40 % случаев ЦП. Среди неинфекционных причин формирования ЦП у детей старше 1 месяца жизни наиболее часто встречаются аутоиммунные болезни печени, в особенности - аутоиммунный гепатит. В остальных случаях регистрируются муковисцидоз, поражения желчевыводящих путей, болезни накопления, заболевания, связанные с поражением сосудов. Следует подчеркнуть, что, несмотря на весь задействованный комплекс современных методов обследования, у 6,7 % детей причина развития ЦП осталась невыясненной.

Следующими задачами нашего исследования было выявление патогенетических факторов, приводящих к формированию ЦП при вирусных гепатитах у детей, а также изучение сроков, темпов развития, особенностей клинико-лабораторных проявлений и течения ЦП у детей в зависимости от этиологии вирусного гепатита и выделение на этой основе дифференциально-диагностических признаков ЦП в отличие от хронических гепатитов у детей.

С этой целью под наблюдением находилось 59 больных с ЦП при ХГ (29 - с HBV/HDV-ЦП, 8 - с HBV-ЦП, 20 - с HCV-ЦП, 2 - с HGV-ЦП) в сравнении с 73 детьми с ХГВ, 28 - с ХГВ+D и 93 - с ХГС без признаков ЦП с длительностью течения инфекции более 5 лет (в среднем 9,8+0,7 лет, 8,1+0,7 лет и 9,8+0,6 года, соответственно).

Диагноз HBV-ЦП у 1 ребенка был установлен в возрасте 11 месяцев, у 1 - в возрасте 3 лет 11 месяцев, у 1 - в возрасте 5 лет 3 месяцев, у 5 в возрасте старше 7 лет. Предшествующие и сопутствующие заболевания (гемобластозы, солидные опухоли, пороки развития сердечно-сосудистой системы, хроническая почечная патология и т. п.) регистрировались у 7 из 8 больных с HBV-ЦП и 47 (64,4 %) из 73 детей с ХГВ из группы сравнения (p>0,05; различия не достоверны). Источниками инфекции большинства детей, как в той, так и в другой группе были парентеральные манипуляции (p>0,05). Инфицирование больных как HBV-ЦП, так и ХГВ наиболее часто происходило в раннем возрасте (p>0,05), в том числе на первом году жизни.

Манифестное начало заболевания с появления желтухи отмечалось у 1 ребенка с HBV-ЦП, у которого имела место сопутствующая CMV-инфекция; в группе пациентов с ХГВ желтухи не было ни у одного больного. Наиболее часто у пациентов из обеих групп выявлялась гепатомегалия (у всех детей с ЦП и 45,2 % пациентов с ХГВ). Спленомегалия отмечалась у половины детей с HBV-ЦП и только у 1,4 % больных ХГВ. В группе детей с ХГВ у 53,4 % пациентов заболевание диагностировалось при случайном обследовании (обнаруживался HBsAg и/или гипертрансаминаземия), тогда как среди больных HBV-ЦП клинические симптомы заболевания отмечались у всех детей.

На момент постановки диагноза HBV-ЦП спленомегалия отмечалась у 6 из 8 детей с ЦП и только у 9,6 % больных ХГВ. В группе детей с ХГВ наиболее распространенным (у 57,5 % больных) и часто единственным симптомом заболевания была гепатомегалия, которая также фиксировалась и у большинства (7 из 8) пациентов с HBV-ЦП. При этом желтуха, отмечавшаяся у 1 ребенка с HBV-ЦП при HBV/CMV-микст-инфекции, при ХГВ не регистрировалась; редкими были симптомы интоксикации (у 1,4 % больных) и внепеченочные знаки (пальмарная эритема или телеангиэктазии) (15,1 % детей), тогда как при HBV-ЦП эти симптомы выявлялись у половины больных. Геморрагический синдром наблюдался у 3 из 8 детей с HBV-ЦП и только лишь у 4,1 % больных ХГВ. Расширенная венозная сеть на животе наблюдалась только у пациентов с HBV-ЦП и не встречалась при ХГВ. Особый интерес представляет то, что у 32,9 % детей с ХГВ в отличие от HBV-ЦП никаких клинических симптомов не отмечалось. Таким образом, HBV-ЦП характеризуется наличием более выраженной клинической симптоматики заболевания по сравнению с ХГ без ЦП, при котором часто отмечается клиническая ремиссия.

У детей с HBV-ЦП на момент постановки диагноза ЦП активность у 7 из 8 была повышенной (низкая - у 5, умеренная - у 2), и только у 1 отсутствовала. В то же время при ХГВ без ЦП, наоборот, у 44 (60,3 %) больных активность отсутствовала, у 23 (31,5 %) была минимальной и только у 6 (8,2 %) - низкой (различия статистически достоверны, p<0,05). Кроме того, при ЦП отмечались гипопротромбинемия, гипергаммаглобулинемия, гипотромбоцитемии. При ХГВ указанные показатели соответствовали норме.

Наиболее частым УЗ-признаком при HBV-ЦП на момент постановки диагноза ЦП было увеличение размеров селезенки - у всех 8 детей, в то время как у больных ХГВ селезенка была увеличена только у 7 (9,6 %) из 73 детей. Неоднородность паренхимы печени отмечалась у 6 из 8 больных HBV-ЦП, а при ХГВ имела место только у 8 (11 %) из 73 пациентов. Эхогенность ткани печени была выраженной у 5 больных HBV-ЦП и у 3 - умеренной, тогда как при ХГВ эхогенность ткани печени у большинства детей была нормальной (46 (63 %) из 73) или незначительно повышенной (23 (31,5 %) из 73); выраженного повышения эхогенности в этой группе пациентов не было ни у одного ребенка. У 3 из 8 больных HBV-ЦП имело место расширение воротной и селезеночной вен, у 4 из 8 - утолщение и уплотнение междолевых перегородок печени. Асцит при УЗ-исследовании отмечался у 1 ребенка с HBV-ЦП. Таким образом, наиболее характерными изменениями при ЦП были спленомегалия, неоднородность, выраженное или умеренное повышение эхогенности, утолщение и уплотнение междолевых перегородок печени и расширение вен портальной системы. Состояние печеночного кровотока определялось путем проведения дуплексного сканирования (ДС) сосудов печени и портальной системы. Внутрипеченочная портальная гипертензия по данным ДС регистрировалась только у пациентов с ЦП.

Течение заболевания с активностью патологического процесса в большей степени было характерно для HBV-ЦП. При HBV-ЦП у 2 детей отмечалась декомпенсация патологического процесса с возникновением осложнений: геморрагического синдрома с желудочно-пищеводными кровотечениями (у 1), энцефалопатии (у 1). Биохимическая ремиссия была констатирована только у 1 ребенка с HBV-ЦП. В то же время биохимическая ремиссия имела место у 42 (57,5 %) из 73 пациентов с ХГВ. Вирусологическая ремиссия при HBV-ЦП не отмечалась, тогда, как при ХГВ была зафиксирована у 48 (68,6 %) из 70 больных, у которых проводилось определение ДНК HBV и/или HBeAg (выявленные различия статистически достоверны, p<0,05).

От момента инфицирования до момента постановки диагноза HBV-ЦП, проходило в среднем 3,4+1,9 года (в том числе у 4 из 5 больных, у которых представлялось возможным определить источник и возраст инфицирования, - в течение 5 лет, из них у 1 - через год).

Диагноз HBV/HDV-ЦП у 2 больных был установлен в возрасте от 1 до 2 лет, у 5 - в возрасте от 2 до 3 лет, у 4 - в возрасте от 3 до 5 лет, у 2 - в возрасте от 5 до 7 лет, у 16 - в возрасте старше 7 лет. Предшествующие и сопутствующие заболевания (гемобластозы, солидные опухоли, пороки развития сердечно-сосудистой системы, хроническая почечная патология и т. п.) регистрировались более чем у половины пациентов из обеих групп (у 15 детей с HBV/HDV-ЦП и 16 больных ХГВ+D) (p>0,05). Анализ эпидемиологических данных позволил предположить, что среди 29 больных с HBV/HDV-ЦП у 15 имела место коинфекция HBV/HDV и у 14 - суперинфекция HDV на HB-вирусную инфекцию. В свою очередь среди 28 больных ХГВ+D из группы сравнения у 14 имела место коинфекция HBV/HDV и у 14 - суперинфекция HDV на HBV-инфекцию. Источниками заражения HBV и HDV как в случае коинфекции, так и суперинфекции при HBV/HDV-ЦП и ХГВ+D были парентеральные манипуляции (p>0,05). Возраст инфицирования в обеих сравниваемых группах не имел достоверных отличий (p>0,05). Суперинфицирование HDV, несмотря на то, что происходило достоверно чаще при HBV/HDV-ЦП в раннем возрасте (p<0,05), тем не менее, в обеих сравниваемых группах у большинства больных отмечалось в возрасте до 5 лет (p>0,05).

Манифестное начало заболевания с иктеричностью кожи и видимых слизистых, что могло быть связано с суперинфицированием HDV, имело место у 12 детей с HBV/HDV-ЦП, а в группе пациентов с ХГВ+D - у 6 больных. Наиболее часто выявляемым симптомом в обеих группах были гепатомегалия (у 27 из 29 детей с HBV/HDV-ЦП и у всех 28 пациентов с ХГВ+D). Спленомегалия выявлялась у 17 из 29 детей с HBV/HDV-ЦП и у 11 из 28 больных ХГВ+D. Симптомы интоксикации отмечались у 16 из 29 детей с HBV/HDV-ЦП и у 7 из 28 из больных ХГВ+D. Таким образом, значимых клинических различий, за исключением более выраженной интоксикации, несколько более частой иктеричности и увеличения селезенки у детей с HBV/HDV-ЦП, на момент выявления первых клинических симптомов заболевания в сравниваемых группах не было.

На момент постановки диагноза ЦП наиболее распространенным и выявлявшимся у всех больных HBV/HDV-ЦП симптомом заболевания была спленомегалия, которая фиксировалась только у половины пациентов с ХГВ+D. Гепатомегалия выявлялась у подавляющего большинства детей из обеих групп. Желтуха, отмечавшаяся у 3 больных с HBV/HDV-ЦП, при ХГВ+D не регистрировалась; редкими при ХГВ+D были симптомы интоксикации (у 4 из 28 детей), тогда как при HBV/HDV-ЦП эти симптомы выявлялись более чем у половины больных. Внепеченочные знаки (пальмарная эритема или телеангиэктазии) отмечались 16 из 29 детей с HBV/HDV-ЦП и 11 из 28 больных ХГВ+D. Геморрагический синдром наблюдался у 10 из 29 детей с HBV/HDV-ЦП и только лишь у 1 из 28 больных ХГВ+D. Расширенная венозная сеть на животе (у 14) и асцит (у 2) наблюдались только у пациентов с ЦП и не встречались при ХГВ+D. У 2 детей с ХГВ+D в отличие от HBV/HDV-ЦП никаких клинических симптомов не отмечалось. Таким образом, при HBV/HDV-ЦП имеется более выраженная клиническая симптоматика заболевания (симптомы интоксикации, геморрагический синдром, признаки портальной гипертензии) по сравнению с ХГ без ЦП, при котором у ряда пациентов может иметь место клиническая ремиссия.

При HBV/HDV-ЦП на момент постановки диагноза ЦП активность у всех пациентов была повышенной: у 3 - минимальная, у 10 - низкая, у 15 - умеренная, у 1 - выраженная. В то же время при ХГВ+D у 7 из 28 больных активность отсутствовала, у 6 была минимальной, у 13 - низкая, у 2 - умеренная (различия статистически достоверны, p<0,05). Кроме того, при HBV/HDV-ЦП отмечались гипопротромбинемия, гипергаммаглобулинемия, гипотромбоцитемии, соотношение АсАТ/АлАТ превышало 1. При ХГВ+D была отмечена лишь тенденция к повышению уровня ?-глобулинов.

При УЗ-исследовании на момент постановки диагноза наиболее часто при HBV/HDV-ЦП выявлялось увеличение размеров селезенки - у всех 29 детей, тогда как среди больных ХГВ+D селезенка была увеличена только у 15 пациентов. Неоднородность паренхимы печени была характерна для HBV/HDV-ЦП (у 22 из 29 больных), а при ХГВ отмечалась только у 6 из 28 детей. Эхогенность ткани печени была выраженной у 19 больных HBV/HDV-ЦП и у 10 - умеренной, в то время как при ХГВ+D эхогенность ткани печени у 15 больных была повышено слабо и у 12 - умеренно; у 1 пациента с ХГВ+D изменений со стороны печени не отмечалось. У 11 из 29 больных HBV/HDV-ЦП имело место расширение воротной и селезеночной вен (при ХГВ+D только у 2 детей с внепеченочной формой портальной гипертензии), у 3 пациентов с HBV/HDV-ЦП - обеднение сосудистого рисунка по периферии печени (при ХГВ+D не регистрировалось). Асцит при УЗ-исследовании отмечался у 2 больных с HBV/HDV-ЦП. Таким образом, наиболее характерными УЗ-признаками ЦП были спленомегалия, неоднородность и повышение эхогенности печени до выраженной и умеренной степени и расширение вен портальной системы. Внутрипеченочная портальная гипертензия по данным ДС регистрировалась только у пациентов с ЦП.

Наблюдение в катамнезе показало, что для HВV/HDV-ЦП наиболее характерно течение с постоянной активностью патологического процесса или иктеричностью и желтушными обострениями. У 2 больных HВV/HDV-ЦП в ходе динамического наблюдения в нашей клинике отмечалась декомпенсация ЦП с возникновением асцита. Известно, что при дальнейшем наблюдении вне нашей клиники летальный исход наступил у 3 детей вследствие развившейся печеночно-клеточной недостаточности. Биохимическая ремиссия была констатирована только у 1 ребенка с HВV/HDV-ЦП. В то же время биохимическая ремиссия имела место у 7 из 28 пациентов с ХГВ+D. Вирусологическая ремиссия, оценивающаяся по исчезновению РНК HDV, anti-HDV IgM, а также ДНК HBV и HBeAg, при HВV/HDV-ЦП не регистрировалась, но была отмечена у 3 (15 %) из 20 больных ХГВ+D, у которых удалось провести обследование на указанные маркеры (выявленные различия статистически достоверны, p<0,05).

От момента инфицирования до момента постановки диагноза ЦП, проходило в среднем при HBV/HDV-коинфекции - 3,3+1,4 года. При суперинфицировании HDV на HBV-инфекцию диагноз ЦП выставлялся в среднем через 6,2+2,7 года от инфицирования HBV и через 3,9+1,9 года от суперинфицирования HDV. При этом у 16 больных из 22, у которых можно было возраст инфицирования, диагноз ЦП устанавливался в течение 5 лет от коинфекции или суперинфекции HDV, из них у 4 - в течение 1 года.

При HCV-инфекции генотип вируса гепатита С при HCV-ЦП был у 8 из 10 обследованных - 1b, у 2 - 1а; при ХГС - у 29 (70,7 %) - 1b, у 4 (9,8 %) - 1а, у 1 (2,4 %) - 2а, у 7 (17,1 %) - 3а. Выявленные различия не достоверны (p>0,05), следовательно, зависимости формирования ЦП от генотипа HCV в нашем исследовании выявлено не было.

Диагноз HCV-ЦП у 5 больных был установлен в возрасте от 3 до 5 лет, у 2 - в возрасте от 5 до 7 лет, у 13 - в возрасте старше 7 лет. Предшествующие и сопутствующие заболевания (гемобластозы, солидные опухоли, пороки развития сердечно-сосудистой системы, хроническая почечная патология и т. п.) регистрировались у половины больных с HCV-ЦП и 68 (73,1 %) из 93 детей с ХГС из группы сравнения, т.е. достоверно чаще у пациентов без признаков ЦП (p<0,05). Источниками инфицирования детей, как в той, так и в другой группе были парентеральные манипуляции или же источники инфицирования не были установлены. Инфицирование у детей из обеих групп чаще всего происходило в возрасте до 3 лет (p>0,05).

Почти у трети детей с HCV-ЦП (8 из 20) первыми клиническими симптомами заболевания были иктеричность кожи и видимых слизистых, тогда как в группе пациентов с ХГС данный симптом регистрировался только у 4,3 % больных. Наиболее часто выявляемыми симптомами в обеих группах были гепатомегалия. Спленомегалия выявлялась у 13 из 20 детей с HCV-ЦП и только у 14 % детей с ХГС. В группе больных ХГС у 38 (40,9 %) из 93 человек заболевание диагностировалось при случайном обследовании (обнаруживались anti-HCV и/или гипертрансаминаземия), тогда как среди больных HCV-ЦП клинические симптомы заболевания отмечались у всех детей.

На момент постановки диагноза HCV-ЦП спленомегалия отмечалась у 16 из 20 детей с ЦП и только у 8,6 % больных ХГС. В группе детей с ХГС наиболее распространенным (у 65,6 % больных) и часто единственным симптомом заболевания была гепатомегалия, которая также фиксировалась и у большинства (18 из 20) пациентов с HCV-ЦП. Желтуха, отмечавшаяся у 6 детей с HCV-ЦП, при ХГС не регистрировалась; редкими были симптомы интоксикации и внепеченочные знаки, тогда как эти симптомы выявлялись более чем у половины больных HCV-ЦП. Геморрагический синдром наблюдался у 7 из 20 детей с HCV-ЦП и только у 3,2 % больных ХГС. Расширение венозной сети на животе (у 5) и асцит (у 2) наблюдались только у пациентов с ЦП (все выявленные различия статистически достоверны, p<0,05). Следует подчеркнуть, что у 28 (30,1 %) из 93 детей с ХГС в отличие от HCV-ЦП вообще никаких клинических симптомов не отмечалось. То есть, при ЦП манифестные симптомы болезни более выражены по сравнению с ХГ без ЦП, при котором чаще имеет место клиническая ремиссия.

У детей с HCV-ЦП на момент постановки диагноза активность у 18 из 20 в той или иной степени была повышенной (у 3 - минимальная, у 10 - низкая, у 3 - умеренная, у 2 - выраженная) и только у 2 отсутствовала. В то время как в группе детей с ХГС без ЦП, наоборот, у 36 (38,7 %) пациентов активность отсутствовала, у 45 (48,4 %) больных была минимальной, у 10 (10,8 %) - низкой и только у 2 (2,2 %) - умеренной. Выраженной активности не было ни у одного пациента (различия статистически достоверны, p<0,05). Кроме того, при HCV-ЦП отмечались гипопротромбинемия, гипергаммаглобулинемия, гипотромбоцитемии; соотношение АсАТ/АлАТ превышало единицу. При ХГС указанные показатели соответствовали норме.

Наиболее часто выявлявшимся УЗ-симптомом при HCV-ЦП на момент постановки диагноза было увеличение размеров селезенки - у 16 из 19 детей, тогда как в группе больных ХГС селезенка была увеличена только у 10,8 % детей. Следующим по частоте симптомом, встречавшимся при HCV-ЦП, была неоднородность паренхимы печени (у 15 из 19 больных), а при ХГС указанный признак был отмечен только у 10,8 % детей. Эхогенность ткани печени была выраженной у 10 больных HCV-ЦП и у 9 - умеренной, в то время как при ХГС эхогенность ткани печени у большинства детей была повышена слабо или была нормальная; выраженного повышения эхогенности в этой группе пациентов не было ни у одного ребенка. Внутрипеченочная портальная гипертензия по данным ДС регистрировалась только у пациентов с ЦП.

Наблюдение в катамнезе показало, что активность патологического процесса в той или иной мере свойственна большинству больных из обеих сравниваемых групп, однако в группе детей с HCV-ЦП у 8 пациентов отмечались иктеричность или желтушные обострения (совершенно не свойственные больным ХГС). Причиной этих желтушных обострений только у одного больного можно предположительно считать суперинфекцию HDV на текущую HBV/HCV-микст-инфекцию. Среди 20 детей с HCV-ЦП у 16 заболевание протекало в компенсированной форме, без возникновения осложнений. У 4 больных из 20 отмечался декомпенсированный ЦП с возникновением осложнений: асцита (у 4), геморрагического синдрома с желудочно-пищеводными кровотечениями (у 2) или кровотечениями из мест инъекций (у 1), энцефалопатии (у 1). Летальный исход вследствие развившейся печеночно-клеточной недостаточности констатирован в ходе динамического наблюдения у 2 больных. Биохимическая ремиссия была зафиксирована только у 2 детей с HCV-ЦП (у одного с сохраняющейся гистологической активностью). В то же время биохимическая ремиссия имела место у 38,7 % пациентов с ХГС. Вирусологическая ремиссия при HCV-ЦП не отмечалась, в то время как при ХГС была констатирована у 17 (18,9 %) из 90 больных, у которых проводилось определение РНК HCV (различия статистически достоверны, p<0,05).

От момента инфицирования до момента постановки диагноза HCV-ЦП у 13 из 20 детей, у которых можно было определить сроки инфицирования, проходило в среднем 5,9+2,5 года; в том числе у 6 их 13 детей ЦП был диагностирован в течение 5 лет от момента инфицирования (у 2 - в течение 1 года).

Нами впервые в педиатрической практике описано два случая ЦП, сформировавшегося при ХГG, у детей. Несмотря на небольшой объем наблюдений, мы смогли сделать вывод о том, что у этих пациентов ЦП сопровождался такими же клинико-лабораторными проявлениями, как ЦП при других вирусных гепатитах и при этом отсутствовали какие-либо симптомы, отличающие его от ЦП при других вирусных гепатитах.

Таким образом, было установлено, что независимо от этиологии такие факторы, как возраст и способ инфицирования, наличие и характер предшествующих и сопутствующих заболеваний, генотип возбудителя (при HCV-инфекции), длительность течения инфекции не оказывают влияние на формирование ЦП. Вместе с тем, при вирусных гепатитах у детей независимо от этиологии патогенетически выявляется прямая зависимость циррозирования печени от степени активности патологического процесса. Помимо этого, установлено, что течение ЦП с момента дебюта заболевания имеет свои особенности и в отличие от ХГ характеризуется сохраняющейся в динамике репликацией возбудителя заболевания и активностью патологического процесса. Независимо от этиологии ЦП формируется в достаточно ранние сроки от момента инфицирования (в среднем через 3,3-6,2 года), что дает основание выделить ЦП в качестве самостоятельной формы болезни.

Проведенные исследования показали, что компенсированный ЦП не имеет специфических симптомов, отличающих его от ХГ без признаков ЦП, однако частота регистрации некоторых показателей имеет статистически достоверные различия. Такими проявлениями являются клинические симптомы: спленомегалия, геморрагический синдром, внепеченочные знаки. Из лабораторных показателей при ЦП достоверно чаще регистрировались гипер-?-глобулинемия, гипопротромбинемия, гипотромбоцитемия; соотношение АсАТ/АлАТ превышало единицу. Наконец, при УЗИ у больных достоверно чаще отмечались неоднородность и значительное повышение эхогенности печени, спленомегалия и расширение вен портальной системы, и признаки внутрипеченочной портальной гипертензии при дуплексном сканировании сосудов печени и портальной системы.

Следующей задачей нашего исследования было изучение структуры, клинико-лабораторных проявлений и особенностей течения ЦП цитомегаловирусной этиологии.

Под наблюдением находилось 57 детей с ЦП CMV-этиологии. Среди них было 50 (87,7 %) детей, у которых CMV-ЦП протекал с поражением желчевыводящих путей (ЖВП), (атрезия наружных желчевыводящих путей (АЖВП) - у 45 больных, кисты ЖВП - у 4 и гипоплазия наружных ЖВП - у 1) и 7 (12,3 %) пациентов, у которых не отмечалось пороков развития ЖВП. Так как патология со стороны ЖВП, несомненно, оказала влияние на проявления заболевания, мы рассмотрели особенности клинико-лабораторных проявлений CMV-ЦП в каждой группе отдельно.