Заболевания нервной системы и организация комплекса лечебных и реабилитационных мероприятий у детей с ВИЧ-инфекцией

МРТ головного мозга проводилась 124 детям с перинатальной ВИЧ-инфекцией. В режиме ангиографии - 28 детям. МРТ головного мозга в динамике проводилось 18 пациентам (от 2 до 4 исследований). Признаками ВИЧ-энцефалита являются расширение субарахноидальных пространств, как правило, конвекситальной поверхности лобных, реже теменных долей, вентрикуломегалия, кальцификация базальных ганглиев. Комбинированная гидроцефалия диагностирована у 49 пациентов. Данные находки отражают процесс атрофии мозгового вещества при ВИЧ-инфекции. Кроме того, наблюдается очаговое поражение, прежде всего белого вещества или базальных ганглиев без перифокального отека и масс-эффекта. Наличие глиозных изменений перивентрикулярно, порэнцефалические кисты в этой же области являются, вероятно, следствием гипоксически-ишемического перинатального поражения мозга. Нарушение процессов миелинизации свидетельствует о нарушении созревания нервной ткани у детей на фоне внутриутробной инфекции.

МРТ головного мозга в режиме ангиографии проводилось 28 пациентам. У детей с подострым ВИЧ-энцефалитом специфических изменений не выявлено. Выявляются особенности развития Виллизиева круга (отсутствие задних и передних соединительных артерий), гипоплазия позвоночных артерий, патологическая извитость каротидных сосудов. У двух пациентов, перенесших острые нарушения мозгового кровообращения, проведено МРТ головного мозга в динамике. Выявлены в первом случае - множественные интрацеребральные геморрагии в сочетании с субарахноидальным кровоизлиянием, во втором - зона ишемии в левой лобной и теменной долях. МРТ спинного мозга проведено 6 пациентам. Признаков ВИЧ-индуцированной миелопатии не обнаружено.

Лечение пациентов с перинатальной ВИЧ-инфекцией. Основные характеристики проводимой АРВТ представлены в таблице 7.

Таблица 7 Основные характеристики антиретровирусной терапии

Основные характеристики лечения	Дети первого года	Дети, старше 12 мес.	Дети, постоянно находящиеся в РКИБ
Количество пациентов, получающих АРВТ	131*	143	45
Количество пациентов, не получающих лечение: · По клинико-лабораторным критериям По социальным причинам (отказ родителей, плохая приверженность)	32 18 14	82 59 23	0 - -
Сроки начала терапии	6 ± 0,5мес.	3 ± 1,2 года	5 ± 2 мес.
Продолжительность лечения	2 ± 0,6 года	5± 1,5 года	8 ± 0,6 лет
Основные побочные эффекты АРВТ	анемия	полинейропатия, липодистрофия	липодистрофия

* Из них 97 детям терапия была назначена в РКИБ в возрасте до 12 месяцев, остальные поступили в РКИБ впервые в возрасте старше 12 месяцев и уже получали АРВТ.

Таким образом, из 448 детей получают высокоактивную антиретровирусную терапию 319 пациентов (71,2%). 114 пациентов в настоящее время лечения не получают (26,2%), из них - 77 на основании клинико-лабораторных показателей, а 37 - по социальным причинам.

Наиболее часто дети первого года получали комбинацию трех антиретровирусных препаратов - ретровир, эпивир, калетра (119 - 37% всех пациентов). Дети старше 12 месяцев получают абакавир, эпивир, калетру (60 пациентов - 18,8%) или видекс, абакавир, калетру (38-12%). В РКИБ в настоящее время чаще использовалась схема: абакавир, калетра, эпивир и абакавир, видекс, калетра. Основными критериями эффективности терапии является отсутствие прогрессирования клинических проявлений ВИЧ-инфекции, прежде всего, неврологических расстройств, нормализация показателей иммунного статуса и снижение вирусной нагрузки плазмы ниже уровня определения.

Приводим средние значения показателей, выявленных у детей до 12 месяцев, получающих антиретровирусную терапию. На рисунке 5 средние значения показателей клеточного иммунитета у детей первого года жизни на фоне АРВТ.

Рис.5. Средние значения показателей клеточного иммунитета (%) у детей в возрасте до 12 месяцев, получающих антиретровирусную терапию

На рисунке 6 показана динамика вирусной нагрузки плазмы, у детей до 12 месяцев, получающих антиретровирусную терапию.



Рис.6. Динамика вирусной нагрузки плазмы (копий РНК ВИЧ в мл) у детей до 12 месяцев, получающих антиретрорвирусную терапию

Прослеживается четкая положительная динамика в виде снижения вирусной нагрузки до уровня ниже определяемого (150 копий РНК ВИЧ), нормализация показателей иммунного статуса детей, чей возраст превышал 12 месяцев. На диаграмме 7 представлена динамика уровня показателей иммунного статуса.

Рис. 7. Средние значения клеточного иммунитета (%) статуса у детей в возрасте старше 12 месяцев, получающих антиретровирусную терапию

На рисунке 8 показана динамика вирусной нагрузки плазмы у детей, старше одного года на фоне антиретровирусной терапии.

Рис.8. Динамика вирусной нагрузки плазмы (копий РНК ВИЧ в мл) у детей старше 12 месяцев, получающих антиретровирусную терапию.

Мы суммировали данные о клинических проявлениях заболевания на основании стадийности инфекционного процесса в динамике. На основании этих наблюднений возможно сделать выводы об эффективности антиретровирусной терапии. Данные приводятся в таблице 8.

Таблица 8 Сравнительная характеристика клинических и лабораторных данных детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией до начала лечения и на фоне терапии АРВТ

Основные показатели сравнения	До лечения (N=355)	Через 12 месяцев (N=319)
	Абсолютные показатели	%	Абсолютные показатели	%
Стадия заболевания: А, стадия прогрессирования В, стадия прогрессирования С, стадия прогрессирования А, клинико-лабораторная ремиссия на фоне АРВТ В, клинико-лабораторная ремиссия на фоне АРВТ С, клинико-лабораторная ремиссия на фоне АРВТ	202 156 39 - - -	45 34,8 8,7 - - -	29 42 8 103 118 19	9 13,1 2,5 32,2 36,9 5,9
Спонтанная ремиссия (лечения не получают)	36	18,5	17	5,3
Неврологические нарушения ВИЧ-энцефалит, острый	38	8,4	-	-
ВИЧ-энцефалит, прогрессиующий ВИЧ-энцефалит, стабильное состояние ВИЧ-энцефалит, ремиссия	272 - -	61,1 - -	18 191 63	5,6 59,8 19,7
Дистальная полинейропатия Прогрессирующее течение Ремиссия	18 -	4 -	1 16	0,3 5,0
Вторичные инфекции : · рецидивирующая вирусно-бактериальная инфекция · токсоплазмоз · рецидивирующий кандидоз · криптококкоз	212 4 228 6	47,3 0,9 51,7 1,3	32 - 43 -	10,0 - 13,4 -
Тромбоцитопения	43	9,5	11	3,4

Таким образом, на фоне лечения у детей отмечается снижение темпов прогрессирования заболевания. У 240 (86 %) больных достигнута ремиссия (p<0,001). У пациентов, состояние которых расценено как спонтанная ремиссия без антиретровирусной терапии, и не получавших лечение в 53% случаев заболевание прогрессировало в течение 12 месяцев. Значительно снизились показатели рецидивирующих вирусно-бактериальных инфекций и персистирующего кандидоза (с 47% до 10% и с 51,7% до 13,4, p<0,001).

Стабилизировать состояние удалось у 254 пациентов с подострым ВИЧ-энцефалитом (93,3%), причем у 63 детей отмечен регресс неврологической симптоматики, нормализация темпов психического и моторного развития. Недостаточный эффект от проводимой терапии объясняется отсутствием приверженности и развитием резистентности. Проанализирована динамика инфекционного процесса у детей, не получающих лечение. Прогрессирование отмечено у 53% пациентов первого года жизни и 19% детей старше 12 месяцев.

Основные причины летальных исходов у детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией

Мы наблюдали 16 пациентов, инфицированных перинатально и скончавшихся от ВИЧ-инфекции (из них - 9 детей первого года жизни). Результаты этих наблюдений - в таблице 9.

Таблица 9 Основные клинические синдромы у умерших больных с перинатальной ВИЧ-инфекцией, имевших поражение ЦНС (N=16)

Клинические синдромы	N=16
ВИЧ-энцефалит	12
· Острый	5
· Подострый	7
Миокардиодистрофия	10
Пневмония пневмоцистная	8
Кандидоз генерализованный, с поражением ЦНС	2
HSV- инфекция генерализованная, с поражением ЦНС	1
CMV-инфекция генерализованная, с поражением ЦНС	2
Септикопиемия смешанной этиологии (бактериальная + кандидозная)	8
Криптококкоз генерализованный	1
Лимфома кишечника	1
Генерализованный токсоплазмоз с поражением ЦНС	2

Как правило, наблюдалось сочетание вышеперечисленных клинических синдромов. Специфический ВИЧ-энцефалит выявлен почти у всех пациентов. Показано, что ВИЧ-энцефалит, пневмоцистная пневмония и септические состояния являются основными причинами летальных исходов при ВИЧ-инфекции у детей.

Пациенты с нозокомиальным путем инфицирования (146)

С 1993 года по 2009 год в Республиканской клинической инфекционной больнице нами наблюдается 146 пациентов с нозокомиальной ВИЧ-инфекцией. Особенностью данного исследования является то, что пациенты инфицированы в определенный временной промежуток (1988-1989 год) в нозокомиальных очагах на юге России (141 ребенок) и 5 пациентов инфицированы в других регионах при переливании крови или ее компонентов (3 во время оперативных вмешательств, 2 ребенка получали терапию по поводу острого лейкоза). Всего в нозокомиальных очагах было инфицировано 272 ребенка. В период с 1989 по 1999 скончались 132 ВИЧ-инфицированных ребенка. Это дети, не получавшие лечения или получавшие монотерапию. Длительность заболевания при обследовании пациентов из нозокомиальных очагов составила 17,5 лет ± 9 месяцев. Основные характеристики обследованных больных, их социальный статус, выявленные при последней госпитализации в РКИБ в 2008-2009 годах и данные исследования 1999 года, представлены в таблице 10.

Таблица 10 Стадии заболевания и социальный статус пациентов с нозокомиальной ВИЧ-инфекцией

Признаки	Абсолютные показатели	%
	2009( N=146)	1999(N=125)	2009	1999
Стадия заболевания · А (4А) · В (4Б) · С (4В)	7 55 58	43 45 37	5 38 40	34,4 36 29,6
Летальный исход	26	25	17%	20%
Социальный статус: · являются инвалидами (не обучаются, не работают) · студенты высших учебных заведений · учащиеся средних специальных учебных заведений	69 32 19	21 - 104	57% 27% 16%	16,8% - 83,2%

Из таблицы следует, что пациенты, инфицированные около 20 лет назад, переносят в основном ВИЧ-инфекцию в стадии B и С (4Б, В), однако состояние многих из них соответствует клинико-лабораторной ремиссии на фоне антиретровирусной терапии. Симптомы поражения нервной системы расстройства регистрируются у детей с гозокомиальной инфекцией с ранних стадий заболевания и прогрессируют по мере развития инфекционного процесса, однако, имея опыт длительного наблюдения больных можно утверждать, что комбинированная антиретровирусная терапия позволяет не только стабилизировать состояние пациентов, но и привести к регрессу неврологических симптомов. Данное обстоятельство объясняется тем, что снижение вирусной нагрузки в плазме, предупреждает репликацию ВИЧ в ЦНС, а коррекция иммуносупрессии позволяет избежать присоединения оппортунистических инфекций и развития иммуноопосредованных опухолей.

Стадия А (4A) в настоящее время зарегистрирована у 7 (5%) пациентов. При контрольном обследовании они не предъявляют жалоб и не имеют неврологических нарушений. До 2009 года они не получают (и не получали) антиретровирусной терапии. Стадия В диагностирована у 55 пациентов. Патологии со стороны нервной системы не выявлено у 8 пациентов (5,4%), астеноневротический синдром диагностирован у 18 пациентов (12,3%). У остальных 29 пациентов (19,8% ) отмечались неврологические нарушения, которые мы посчитали возможным отнести к заболеваниям категории В (или 4Б). Это нуклеозидные полинейропатии (6 пациентов - 3,6%), мононейропатии черепных нервов (4 пациента -2,6%). У 19 пациентов с диагнозом подострый ВИЧ-энцефалит клинические проявления характеризовались начальными когнитивными нарушениями в виде снижения памяти и внимания, которые выявлены только при нейропсихологическом тестировании, показатели иммунограммы и вирусной нагрузки соответствовали стадии В1, то есть умеренно выраженных клинических и лабораторных проявлений. Известно, что ВИЧ-энцефалит (или ВИЧ-энцефалопатия) относят к заболеваниям категории С, однако, сопоставляя классификации CDC для взрослых и подростков (1993), В.И.Покровского (1989) и модифицированную классификацию В.И.Покровского (2006) данное группирование представляется возможным. Следовательно, синдромы, представленные в таблице, исключая вышеперечисленные, описаны у больных в стадии С (4В). В таблице 11 мы объединили неврологические нарушения, выявленные у больных на стадиях В (4Б) и С (4В).

Таблица 11 Неврологические нарушения у больных с нозокомиальной ВИЧ-инфекцией (стадии заболевания В (IIIБ) и С (IIIВ))

Клинические проявления	Пациенты с нозокомиальной ВИЧ-инфекцией (N=146)
	Абсолютные показатели	%
ВИЧ-энцефалит подострый	74	50,6%
Мультифокальная лейкоэнцефалопатия	2	1,3%
Демиелинизирующее заболевание	2	1,3%
ВИЧ-миелит	1	0,6%
Оппортунистические инфекции ЦНС: Герпетический энцефалит Цитомегаловирусный менингоэнцефалит Криптококковый менингоэнцефалит Туберкулезный менингит	4 17 1 1	2,6% 11,6% 0,6% 0,6%
Эпилепсия симптоматическая Эпилепсия идиопатическая	4 1	2,6% 0,6%
Дистальная симметричная полинейропатия	28	19,1%
Нуклеозидная полинейропатия	6	3,6%
Мононейропатии черепных нервов лицевого нерва тройничного нерва	3 1	2% 0,6%
Острое нарушение мозгового кровообращения	3	2%

У пациентов, инфицированных парентеральным путем, энцефалит носил подострый характер. Нами наблюдается 74 (50,6%) ребенка с данным диагнозом, который подтвержден радиологическими методами, у некоторых больных - данными исследования спинномозговой жидкости.

Клинические проявления характеризуются медленно прогрессирующими когнитивными и моторными нарушениями. В среднем заболевание развивалось у детей через 6±0,7 лет с момента инфицирования. Основными клиническими проявлениями ВИЧ-энцефалита явился прогрессирующий когнитивно-моторный комплекс. У больных первыми проявлениями являлись, как правило, нарушения памяти, которое отметили 70 пациентов (94,5%), и концентрации внимания. Так же предъявлялись жалобы на снижение работоспособности, затруднения при обучении, нарушение познавательных функций. Двигательные нарушения отмечались позже когнитивных расстройств, причем первыми проявлялись координаторные и экстрапирамидные, а затем мышечная слабость и гиперрефлексия. Пирамидные расстройства у 26 больных (35%) прогрессировали медленно. Тяжелые двигательные расстройства у этих пациентов развились до назначения адекватной антиретровирусной терапии и остаются основным инвалидизирующим фактором по настоящее время. Формирование акинетико-ригидного синдрома с характерным нарушением мышечного тонуса, олиго - и гипокинезией наблюдалось у лиц старшего возраста (15 - 19 лет). Гиперкинезы, в основном представлены миоклониями в конечностях, лице, мускулатуре языка. Мозжечковые расстройства у 14 пациентов развивались подостро. Сначала пациенты испытывали неловкость при выполнении тонких движений, то есть отмечалось мимопопадание, интенционный тремор, а затем проявлялись признаки динамической атаксии. У одного пациента явления статической и динамической атаксии делали невозможной самостоятельную ходьбу. Симптоматическая эпилепсия развилась у 7 детей (5%). Мононейропатии черепных нервов и бульбарный синдром в структуре ВИЧ-энцефалита развились у 8 больных.

Нарушения поведения и проблемы в эмоциональной сфере является характерной чертой для детей с ВИЧ-инфекцией. При тестировании пациентов выявлен высокий уровень конфликтности, агрессии, инфантилизм. Острые аффективные реакции наблюдались у 65% детей в различные периоды заболевания. Протестное поведение, обусловленное хронической психотравмирующей ситуацией, являлось характерным для данной группы в подростковом периоде.

У двух больных зарегистрирована ВИЧ-обусловленная мультифокальная лейкоэнцефалопатия. Острая демиелинизирующая энцефалопатия - у двух пациентов. В нашем исследовании у одной пациентки, через 11 лет после инфицирования, зарегистрирован острый ВИЧ-миелит. Данное наблюдение представляет интерес, так как обычно ВИЧ-миелит характеризуется у больных постепенным нарастанием клинических симптомов. Мы не диагностировали иммуноопосредованные опухоли ЦНС у детей, однако зарегистрировано три случая недифференцированных В-клеточных лимфом, при которых имелось метастатическое лимфоматозное поражение мозговых оболочек.

Острые нарушения мозгового кровообращения нами диагностированы у трех больных данной группы. У пациентов возникли геморрагические инсульты в возрасте 12, 16 и 18 лет на фоне выраженной иммуносупрессии. Описанию вторичных инфекций нервной системы необходимо уделить особое внимание. В группе пациентов из нозокомиальных очагов диагностирована генерализованная герпетическая инфекция (56% - 94 пациента). Герпетический энцефалит выявлен у 4 больных на фоне тяжелого иммунодефицитного состояния (CD4 менее 150 клеток, вирусная нагрузка от 100 до 350000 копий РНК в мл). Цитомегаловирусный энцефалит подтвержден у 17 пациентов (11%) и сочетался с ретинитом, поражением легких и печени. Характерной чертой цитомегаловирусной инфекции у детей является генерализация процесса и полиорганность поражения на фоне выраженной иммуносупрессии (СD4 менее 100 клеток, вирусная нагрузка более 500000 копий РНК в мл). Туберкулезный менингоэнцефалит наблюдался у пациентки 13 лет, инфицированной на первом году жизни. Криптококковый менингоэнцефалит, вызванный Сriptococcus Neoformans диагностирован у одного пациента 15 лет, на стадии C3.

Поражение периферической нервной системы диагностировано у 36 детей с нозокомиальной ВИЧ-инфекцией на стадии С (4B по В.И. Покровскому, 2006). У 28 (20%) пациентов выявлена дистальная симметричная полинейропатия. Нуклеозидная полинейропатия наблюдалась у 6 пациентов (4,8%). Все они получали нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы (диданозин и ставудин). В среднем полинейропатии развивались через 6 - 0 месяцев от начала приема препаратов.

Данные нейровизуализационного обследования. Магнитно-резонансная томография головного мозга выполнена 74 пациентам с подострым ВИЧ-энцефалитом в структуре нозокомиальной ВИЧ-инфекции в динамике. МР-ангиография проведена 12, а МРТ спинного мозга - 4 пациентам. Известно, что специфических признаков, характерных для ВИЧ-индуцированного поражения мозга при МРТ не выявляется, имеются лишь некоторые характерные особенности, свойственные прогрессирующему атрофическому процессу, в виде вентрикулодилятации и расширению конвекситального субарахноидального пространства, реже - многоочаговое поражение головного мозга в виде гиперинтенсивных в режиме Т2 ВИ участков. Следует отметить, что на фоне адекватного лечения у 12 больных отмечен регресс очаговых изменений в головном мозге, что, прежде всего, выражалось в понижении их плотности и уменьшения количества.

Лабораторные показатели.

Всем пациентам проводилось исследование иммунологического статуса и вирусной нагрузки в динамике, в среднем - трижды в год. Следует отметить, что из 146 больных получают антиретровирусную терапию 139 пациентов. Все пациенты, находящие на стадии А, лечения до настоящего времени не получают. Это 7 больных, состояние которых остается относительно стабильным. Остальные пациенты постоянно получают АРВТ. Данное обстоятельство объясняет высокие показатели иммунного статуса и вирусную нагрузку ниже уровня определения, несмотря на диагностированную стадию заболевания. У большинства пациентов зарегистрирована клинико-лабораторная ремиссия. В среднем до начала лечения на стадии В показатели уровня CD4 лимфоцитов составили 20,71±1,09% - 513,3 ±57,7 клеток, после назначения терапии 23±1,05% - 533±65,2 клеток. На стадии С показатели уровня CD4 лимфоцитов составили 19,71±1,09% - 296,3 ±18,6 клеток, после назначения терапии - 26±2,02% - 311±45,2 клеток. Данные свидетельствуют о том, что уровень СD4-лимфоцитов менее динамичен на фоне проводимой терапии, показатели медленно стабилизируются, но затем нередко, иммуносупрессия вновь регистрируется. На рис. 9 представлена динамика уровня CD4-лимфоцитов у пациентов с нозокомиальной ВИЧ-инфекцией (2009 год).



Рис. 9. Уровень CD4 лимфоцитов (%) у пациентов с нозокомиальной ВИЧ-инфекцией.

Тенденция к нормализации показтелей иммунного статуса у пациентов с клинико-лабораторной ремиссией прослеживается на данном графике. У большинства больных показатели соответствовали первой и второй иммунным категориям.

Представленные данные, свидетельствуют, что показатели иммунного статуса у детей при длительном инфицировании не только не снижаются, но и имеют тенденцию к увеличению относительного и абсолютного числа CD4 лимфоцитов на фоне высокоактивной антиретровирусной терапии. На следующем рисунке (рис.10) представлены данные вирусной нагрузки плазмы у больных с нозокомиальной ВИЧ-инфекцией (количество копий РНК ВИЧ в мл). Исследование проводилось с интервалом 6 - 12 месяцев всем пациентам, которые получали АРВТ. Показатель вирусной нагрузки плазмы явился наиболее динамичным тестом, которые быстро реагировал на назначении адекватного лечения снижением. Причем, так же быстро показатель повышался при нарушении режима приема препаратов или их отмене по объективным показаниям. В среднем, при обследовании пациентов через месяц после начала терапии данный показатель снижался в 10-50 раз.



Рис.10. Вирусная нагрузка плазмы у пациентов с нозокомиальной ВИЧ-инфекцией (2009)

Обращает на себя внимание высокие показатели вирусной нагрузки у больных на стадии А, но это данные пациентов, которые до настоящего времени не получают лечения. У больных вирусная нагрузка на стадиях В1 и С1 практически не определяется, и связано это обстоятельство с применением антиретровирусной терапии, приведшему к стойкой клинико-лабораторной ремиссии.

Лечение пациентов с нозокомиальной ВИЧ-инфекцией.

В настоящее время антиретровирусную терапию получают 139 пациентов. Только трое получали два противовирусных препарата, остальным назначена схема, включающая в себя два нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы и один ингибитор протеазы, либо ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы. Эта схема представляется оптимальной, так как имеется большой клинический опыт ее использования, который доказывает, что при данном лечении адекватно снижается вирусная нагрузка, стабилизируются показатели иммунного статуса, медленнее развивается резистентность.

В основном дети до начала лечения находились в стадии В (55) и С (84). 24 из них (17,3%) имели вирусную нагрузку 1 млн. копий РНК ВИЧ в мл плазмы и более, 35 - 750 -500 тысяч копий РНК ВИЧ в мл плазмы.

У всех пациентов к моменту назначения терапии выявлялись симптомы поражения нервной системы. Диагноз ВИЧ-энцефалит подтвержден у 74 из них. Оценить влияние антиретровирусной терапии возможно, проанализировав количество пациентов, у которых достигнута клинико-лабораторная ремиссия. Данное состояние включает в себя отсутствие проградиентной симптоматики, прежде всего - неврологической, рецидивов оппортунистических инфекций стабильные лабораторные показатели (отсутствие иммуносупрессии и вирусную нагрузку ниже уровня определения). Учитывая, что вирусная нагрузка плазмы - это основной лабораторный показатель, свидетельствующий о прогрессировании заболевания, в том числе и неврологических расстройств, мы приводим данные о показателях вирусной нагрузки на фоне лечения по данным на 2009. У 28 пациентов в стадии В и 31 пациента в стадии С удалось снизить вирусную нагрузку до уровня ниже определяемого. Но и у пациентов, с определяющейся вирусной нагрузкой ее уровень в среднем не превышает 10000 копий РНК ВИЧ в мл плазмы (максимальное значение - 5489 копий РНК). Основными причинами определяющейся вирусной нагрузки считаем плохую приверженность к лечению. Фаза ремиссии на фоне АРВТ зарегистрирована у 39 пациентов на стадии В (28,1%) и 56 на стадии С (66,6%). Фаза прогрессирования на фоне АРВТ у 16 больных на стадии В (11,5%) и 28 на стадии С (33,4%). Таким образом, стабилизации процесса удалось добиться у 68,3% пациентов.

Несмотря на проводимую терапию у некоторых пациентов заболевание прогрессирует, сохраняется иммуносупрессия и определяется вирусная нагрузка плазмы, наблюдаются рецидивы вторичных инфекций. Основными факторами, которые не позволяют достигнуть стабильного снижения вирусной нагрузки и контролировать иммунный статус, добиться регресса неврологических симптомов являются значительная длительность заболевания, выраженная иммуносупрессия и высокая вирусная нагрузка плазмы до начала терапии. Кроме того, у пациентов имелись выраженные неврологические нарушения на фоне морфологических дефектов вещества головного и спинного мозга, обусловленных, как непосредственно ВИЧ, так и вторичными инфекциями. Важным фактором является отсутствие приверженности к лечению. Несоблюдение режима терапии ведет к развитию резистентности ВИЧ к используемым АРВП.

Основные причины летальных исходов

Мы приводим данные пациентов, скончавшихся от нозокомиальной ВИЧ-инфекции, имевших в клинической картине поражение нервной системы. За время наблюдения до 1999 года скончалось 25 пациентов из 125 обследованных, с 2000 по 2009 год - 26 пациентов, из наблюдающихся в РКИБ. В таблице 12 приведены основные причины летальных исходов у больных ВИЧ-инфекцией (N=26).

Таблица 12 Основные клинические синдромы у умерших больных с нозокомиальной ВИЧ-инфекцией

Клинические синдромы	Абсолютные показатели	%
ВИЧ-энцефалит	21	81
Миокардиодистрофия	14	53
Пневмония смешанного генеза	8	31
Пневмония пневмоцистная	6	21
Кандидоз генерализованный	7	26
HSV- инфекция генерализованная, с поражением ЦНС	3	11
Энцефалит герпес+асперегиллез	1	5
CMV-инфекция генерализованная, с поражением ЦНС	4	15
Септикопиемия смешанной этиологии	7	26
Криптококкоз генерализованный	1	5
Туберкулезный менингоэнцефалит	1	5
Злокачественная диффузная лимфома	3	11

Из данных, приведенных в таблице, следует, что у 81% умерших пациентов выявлены признаки специфического ВИЧ-энцефалита и сочетание его с оппортунистическими инфекциями ЦНС. Характерные для взрослых больных генерализованный туберкулез, неоплазмы, цирроз печени на фоне вирусных гепатитов В и С регистрируются реже. Так же следует отметить, что чаще у больных отмечалось сочетание ВИЧ-энцефалита с поражением других органов. Лимфома у одной пациентки локализовалась в брюшной полости, у двух больных не удалось выявить первичный очаг в связи с диссеминацией процесса, однако, у этих больных наблюдалось лимфоматозное поражение оболочек головного мозга.

Организация оказания медицинской помощи детям с неврологическими нарушениями при ВИЧ-инфекции

В 1999 году на базе РКИБ организован Научно-практический центр по профилактике и лечению ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей МЗ РФ. Основными задачами центра является комплексное обследование, лечение, реабилитация, медико-социальная и психологическая поддержка детей и их матерей. Специалистами центра разработана система динамического наблюдения и этапного лечения детей с поражением нервной системы при ВИЧ-инфекции. Показано, что обследование, лечение и реабилитация детей с ВИЧ-инфекцией должны осуществляться в специализированных центрах с применением мультидисциплинарного подхода, что позволяет увеличить продолжительность и улучшить качество их жизни, социально адаптировать и интегрировать в общество. Предлагаем алгоритм неврологического обследования детей, основанный на собственных клинических наблюдениях.

Первичный неврологический осмотр необходимо проводить всем новорожденным детям с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции. Особое внимание уделяется выявлению стигм дизонтогенеза, антропометрии, так как прогрессирующая микроцефалия является частой проблемой и индикатором ВИЧ-индуцированного поражения ЦНС. Обязательным является проведение нейросонографии. Это необходимо для дальнейшего мониторинга, так как основными характеристиками прогрессирования ВИЧ-энцефалита являются вентрикулодилятация и расширение субарахноидальных пространств, а так же для исключения пороков развития нервной системы, которые достоверно чаще наблюдаются у ВИЧ-инфицрованных детей.

Известно, что основным показателем неврологических нарушений у детей раннего возраста является нарушение темпов их моторного и психического развития. Показано, что уровень развития ВИЧ-инфицированных детей четко отражает степень вовлеченности нервной системы в инфекционный процесс и соотносится с результатами вирусологического, иммунологического обследования, данных нейровизуализации и исследования ликвора. Регулярное нейропсихологическое тестирование детей позволяет своевременно выявить первые признаки начинающегося подострого ВИЧ-энцефалита, оценить их в динамике, контролировать качество проводимой терапии (ее влияние на динамику неврологических нарушений, а так же возможные нежелательные эффекты на нервную систему), планировать реабилитационные программы для детей.

Согласно, существующим рекомендациям, ребенок должен обследоваться неврологом в 1 месяц, а затем раз в 6 месяцев. Считаем, что необходимо проводить оценку развития ребенка на первом году ежемесячно. Так же ребенок должен быть обследован на внутриутробные инфекции (сифилис, герпесвирусные инфекции, токсоплазмоз). При наличии клинических проявлений поражения нервной системы необходимо проведение нейровизуализации и сопоставление полученных результатов с выявленными при рождении. Необходимым диагностическим тестом при наличии прогрессирующих неврологических нарушений считаем люмбальную пункцию. Это единственное прижизненное исследование, которое достоверно подтверждает ВИЧ-индуцированный характер поражение нервной системы, может служить способом мониторирования эффективности лечения и прогнозирования исхода. Кроме того, метод дает возможность исследовать спинномозговую жидкость на оппортунистические инфекции. Необходимым считаем исследовать ликвор методом ПЦР на оппортунистические инфекции детям, у которых выявлены положительные результаты по данным серологических реакций плазмы.

Основной целью работы считаем гармоничное развитие ребенка с ВИЧ-инфекцией. Для решения поставленной задачи в РКИБ постоянно работает детские психологи и дефектолог. Выбор психических функций для исследования определяется согласно возрастным данным и особенностям неврологического статуса каждого ребенка. Опыт работы в РКИБ позволяет считать, что наиболее значимыми являются изучение моторной функции, речи, внимания, памяти. При первичном тестировании определяется так же уровень социально-эмоционального развития и навыков самообслуживания. Необходимо определение уровня интеллекта, особенностей поведения. Результаты первичного обследования заносятся в стандартизированные карты развития детей. После проведения необходимых тестов, для детей, находящихся постоянно в РКИБ, разрабатывается индивидуальная реабилитационная программа. Организуется среда, необходимая для оптимального развития детей в раннем возрасте, с определенным подбором игрушек, обучающих пособий, соответствующих возрасту и характеру нарушений развития, профилю коррекционной работы. Пространство для занятий с детьми раннего возраста формируется в соответствии с допустимым для них уровнем стимуляции.

При решении вопроса о назначении антиретровирусной терапии необходимо учитывать данные неврологического обследования. В схему лечения детей раннего возраста следует включать антиретровирусные препараты, с высокой проницаемостью гематоэнцефалического барьера. Мониторинг эффективности проводимого так же лечения должен включать психометрическое тестирование, как наиболее простой в применении и информативный метод. После назначения терапии, исследуя неврологический статус, следует уделять особое внимания выявлению возможных нежелательных явлений, связанных с приемом высокоактивной антиретровирусной терапии. Прежде всего, это жалобы на нарушение чувствительности (боли, парестезии в конечностях), снижение мышечной силы. Для исключения полинейропатии и миопатии, обусловленных приемом антиретровирусных препаратов необходимо проведение электронейромиографии, исследования уровня креатинфосфокиназы в плазме.

В Республиканской клинической инфекционной больнице разработан комплексный подход к проблемам диагностики, лечения и социальной адаптации детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией. Созданы условия для пребывания, обучения, социально-психологической адаптации больных ВИЧ-инфекцией детей, оставшихся без попечения родителей. Все пациенты получают комбинированную антиретровирусную терапию, наблюдаются детским неврологом. Осуществляется постоянный мониторинг педиатра-инфекциониста, психиатра, логопеда-дефектолога и детского психолога. Комплексный подход к лечению и психологической коррекции детей с ВИЧ-инфекцией позволил стабилизировать течение основного заболевания, замедлить прогрессирование неврологических расстройств. Психологическое сопровождение и работа логопеда-дефектолога позволили корригировать поведение пациентов, расширить речевые навыки, социально адаптировать пациентов.

Мы обобщили данные о синдромах, наиболее часто диагностируемых детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией. Известно, что дети с ВИЧ-инфекцией обращаются за неотложной и амбулаторной помощью в 1,2 раза чаще, чем неинфицированные, им чаще выполняют диагностические и лечебные вмешательства. Поэтому представляется важным суммировать данные о наиболее частых неврологических проблемах у детей с ВИЧ-инфекцией. Предлагаем алгоритмы для наиболее типичных ситуаций, встречаемых в практике врача-невролога, наблюдающего ВИЧ-инфицированных детей.



Рис. 11 Алгоритм диагностики и лечебной тактики при наличии у ребенка с ВИЧ-инфекцией отставания в психомоторном развитии

Рис. 12 Диагностический алгоритм при остро возникших общемозговых или очаговых симптомах у детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией



Рис. 13 Диагностический алгоритм при поражениях спинного мозга и периферической нервной системы у детей с ВИЧ-инфекцией

Выводы

1. У детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией характерным является поражение нервной системы (83%). Неврологические нарушения у детей раннего возраста представлены ВИЧ-энцефалитом с острым и подострым течением. Показано, что острый ВИЧ-энцефалит является наиболее типичным проявлением ВИЧ-индуцированных поражений мозга у детей первого года жизни (29,4%), является состоянием, требующим экстренной специализированной помощи и вносит основной вклад в танатогенез в данной возрастной группе. Для пациентов старшей возрастной группы характерно развитие подстрого ВИЧ-энцефалита. Поражение периферической нервной системы регистрируется у детей реже, чем у взрослых.

Катамнестическое наблюдение детей, инфицированных в нозокомиальных очагах, позволило выявить подострый ВИЧ-энцефалит у большинства пациентов. Поражение периферической нервной системы отмечено у 25,3% пациентов. Оппортунистические инфекции ЦНС чаще представлены генерализованной герпетической и цитомегаловирусной.

2. Дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей, имеют отягощенный перинатальный анамнез. Для данной группы пациентов характерны недоношенность, врожденные пороки развития, перинатальное поражение ЦНС гипоксического и токсико-метаболического генеза. В неврологическом статусе новорожденных детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции чаще диагностирован гипертензионно-гидроцефальный и абстинентный синдром.

3. Показатели вирусной нагрузки плазмы у детей первых месяцев жизни являются достаточно высокими, достигают 9 - 11 млн. копий вирусной РНК в 1 мл плазмы, но не всегда отражают характер прогрессирования ВИЧ-инфекции. Для оценки данного показателя необходимо динамическое наблюдение. У детей первых шести месяцев жизни нормальные показатели иммунного статуса не свидетельствуют об отсутствии у них иммунодефицитного состояния. В дальнейшем прослеживаются четкие корреляции между выраженностью иммуносупрессии, количеством вирусных частиц в плазме и прогрессированием неврологических расстройств.

4. Вирусная нагрузка ликвора является высокоспецифичным тестом для диагностирования ВИЧ-индуцированного поражения ЦНС, коррелирует с выраженностью неврологической симптоматики и со степенью атрофии коры головного мозга, выявляемой при МРТ.

При стандартном исследовании спинномозговой жидкости у больных ВИЧ-энцефалитом выявляют неспецифические изменения (умеренный плеоцитоз и гиперпротеинорахея).

5. Нейровизуализационные исследования головного мозга позволят выявить поражения, вызванные непосредственно вирусом иммунодефицита человека, признаки оппортунистических инфекций и неопластические процессы.

ВИЧ-индуцированное поражение головного мозга характеризуется развитием подострого прогрессирующего энцефалита с диффузными атрофическими изменениями, преимущественно лобных и теменных долей, вентрикуломегалией и снижением плотности белого вещества перивентрикулярных областей. У детей с перинатальным путем инфицирования типичным является обызвествление субкортикальных отделов белого вещества и базальных ядер.

6. Патоморфологические изменения вещества головного мозга, вызванные вирусом иммунодефицита человека, представлены периваскулярными воспалительными клеточными инфильтратами, состоящими из микроглии, макрофагов и многоядерных гигантских клеток.

У детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией характерными являются признаки нарушения созревания ткани головного мозга, очаговые скопления глиальных клеток и васкулиты.

7. Безусловными показаниями к назначению антиретровирусной терапии являются установление диагноза «ВИЧ-инфекция» в первые 6 месяцев жизни ребенка или прогрессирующие неврологические расстройства (когнитивные, двигательные, формирование микроцефалии). Раннее назначение антиретровирусной терапии позволяет предупредить дальнейшее развитие неврологических нарушений, снизить вирусную нагрузку плазмы и стабилизировать показатели иммунного статуса.

8. Система этапного динамического наблюдения и диспансеризации детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции и детей с диагностированной ВИЧ-инфекцией должна осуществляться на основе мультидисциплинарного подхода с участием детского невролога, педиатра - инфекциониста, детского психиатра, логопеда-дефектолога и детского психолога, а так же включать клиническое неврологическое обследование, нейровизуализацию и электрофизиологические исследования, психометрическое тестирование, вирусологические и иммунологические тесты, лечение и раннюю реабилитацию.

Практические рекомендации

1. Все дети, рожденные ВИЧ-инфицированными матерями, а так же с выявленным положительным результатами исследования на антитела к ВИЧ, должны наблюдаться совместно специалистами центров по профилактике и борьбе со СПИДом и амбулаторно-поликлинической службой по месту жительства. При установлении диагноза: «ВИЧ-инфекция», обязательным является осмотр невролога и проведение нейровизуализации.

2. Динамическое диспансерное наблюдение детским неврологом необходимо проводить на первом году жизни ребенка ежемесячно, оценивать темпы психомоторного и речевого развития, проводить нейровизуализацию. Сопоставлять полученные данные с результатами клинического, иммунологического и вирусологического обследования.

3. Лечение всех детей с диагностированной перинатальной ВИЧ-инфекцией следует начинать на первом году жизни.

4. Учитывая высокую частоту внутриутробных инфекций с поражением ЦНС у детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, необходимо обязательное обследование детей на герпесвирусные инфекции, сифилис, токсоплазмоз и вирусные гепатиты В и С.

5. Детям с ВИЧ-инфекцией необходимо проводить систематическое электронейромиографическое исследование для ранней диагностики поражения периферической нервной системы как ВИЧ-индуцированного генеза, так и являющегося результатом АРВТ.

6. Регулярное нейропсихологическое обследование детей позволяет своевременно выявить первые признаки подострого ВИЧ-энцефалита, проводить мониторинг, оценивать влияние антиретровирусной терапии на неврологический и психоэмоциональный статус ребенка, коррегировать лечение и разрабатывать оптимальные реабилитационные программы.

Список опубликованных научных работ по теме диссертации

1. Фомина М.Ю. Опыт применения ретровира в лечении ребенка с перинатальной ВИЧ-инфекцией / Фомина М.Ю., Рахманова А.Г., Гузева В.И. // Материалы научно-практической конференции «Перинатальные факторы риска и последующее развитие детей». - Санкт-Петербург. - 1995 - С. 37-38.

2. Виноградова О.Ю. Роль неблагоприятных воздействий пренатального периода в формировании задержки психического и моторного развития ребенка / Виноградова О.Ю., Фомина М.Ю., Суслова Г.А. // Материалы научно-практической конференции «Перинатальные факторы риска и последующее развитие детей» - Санкт-Петербург. - 1995. - С. 36-37.

3. Neurological manifestation in parenteraly HIV-1-infected children in Russia / M.Y. Fomina, A.G Rakhmanova, I.A. Popova, Y.A. Fomin // Abstracts of the Tenth International Conference on AIDS. - Jokohama, Japan, 1995. - V2. - P. 238.

4. Nervous system's investigation in children with HIV-infection / E. Voronin, V. Gouzeva, М. Fomina, N. Burova, A. Rakhmanova // Abstracts of the 14-th Annual International Meeting of European society for Pediatrics infection disease (ESPID). - Denmark, 1996. - P. 22.

5. Nervous system's investigation in children with HIV-infection / E. Voronin, N. Burova, M. Fomina, V. Guzeva // Abstracts of the 15 annual meeting of ESPID. - Paris, 1997. - P. 29.

6. Fomina M. Central nervous system's investigation in children with HIV-infection / Gouzeva V., Rakhmanova A. // Abstracts of the 10-th European conference of Clinical Aspects and Treatment of HIV-infection. - Hamburg, Germany, 1997. - P. 565.

7. Фомина М.Ю. Клинические особенности поражения центральной нервной системы при ВИЧ-инфекции у детей / Фомина М.Ю., Гузева В.И. // Материалы конференции "Актуальные вопросы диагностики и лечения ". - Санкт-Петербург, 1999. - С. 244.

8. Фомина М.Ю. Неврологические нарушения при ВИЧ-инфекции у детей / Фомина М.Ю., Гузева В.И. // Материалы VI Всероссийского конгресса "Человек и лекарство ". - Москва. - 1999. - С. 256.

9. Fomina M. Neurological complication in children with parenteraly HIV-infection / Fomina M., Gouzeva V. // Abstracts of the European Conference on Clinical Aspects and Treatment of HIV-infection. - Lisbon, Portugal, 1999. - 1123. - P. 280.

10. Фомина М.Ю. Комбинированное поражение головного мозга при ВИЧ-инфекции / Фомина М.Ю., Воронин Е.Е. // Тезисы 8 Международной конференции «СПИД, рак и родственные проблемы». - Санкт-Петербург, - 2000. - С. 49.

11. Фомина М.Ю. Основные неврологические синдромы у детей с парентеральной ВИЧ-инфекцией / Фомина М.Ю., Гузева В.И. // Международная юбилейная конференция, посвященная 140-летию кафедры нервных болезней ВМА. - Санкт-Петербург, - 2000. - С. 582.

12. Фомина М.Ю. Клинико-эпидемиологические особенности ВИЧ-инфекции у детей / Фомина М.Ю., Гузева В.И. // Материалы IХ съезда педиатров России. - Москва, - 2001. - С. 603.

13. Фомина М.Ю. Особенности неврологического и иммунологического статуса у детей с парентеральной ВИЧ-инфекцией / Фомина М.Ю., Гузева В.И. // Материалы VIII Всероссийского съезда неврологов. - Казань. - 2001. - С. 11.

14. Фомина М.Ю. Поражение нервной системы при ВИЧ-инфекции / Лечение нервных болезней. Под ред. В.И. Гузевой, И.Б. Михайлова // - Санкт-Петербург: Фолиант, 2001. - С. 63-84.

15. Фомина М.Ю. Внутриутробные инфекции / Лечение нервных болезней. Под ред. В.И. Гузевой, И.Б. Михайлова // - Санкт-Петербург: Фолиант, 2001. - С. 85-98.

16. Фомина М.Ю. Опыт применения нейромультивита в комплексной терапии дистальной симметричной полинейропатии у больных с ВИЧ/СПИД-инфекцией / Фомина М.Ю., Гузева В.И. // Материалы IX Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва. - 2002. - С. 118.

17. Гузева В.И. Дистальная симметричная полинейропатия при ВИЧ/СПИД-инфекции и методы ее коррекции / Гузева В.И., Фомина М.Ю. // Материалы конференции « Проблемы реабилитации детей в многопрофильном стационаре». - Санкт-Петербург. - 2002. - С. 7.

18. Гузева В.И. Неврологические нарушения при ВИЧ-инфекции у детей / Гузева В.И., Фомина М.Ю. // Научно - практический журнал «Нейрохирургия и неврология детского возраста». - 2002. - выпуск Ѕ. - С. 39-44.

19. Fomina M. Neurological complication in children with perinatal HIV-infection / Fomina M. // 6-Th Congress of the European Federation of Neurological Societies. - Vienna, Austria, 2002. - V. 9, sup.2, 73. - P. 1076.

20. Fomina M. Neurological disease in children with perinataly HIV-infection. / Fomina M. // 12- Th International symposium on HIV& Emerging infection disease. - Toulon, France. - 2002. - P. 344.

21. Поражение нервной системы при ВИЧ-инфекции у детей. / ВИЧ-инфекция у детей. Глава в монографии // Рахманова А.Г., Воронин Е.Е., Фомин Ю.А. Санкт-Петербург, «Питер», 2003. - C. 48-154.

22. Фомина М.Ю. Цереброваскулярные нарушения у детей с ВИЧ/СПИД инфекцией. Клинические наблюдения / Гузева В.И., Фомина М.Ю., Додонов К.Н. // Научно-практический журнал «Нейрохирургия и неврология детского возраста». - Санкт-Петербург, 2003. - выпуск 1/03. - С. 68-71.

23. Фомин Ю.А. Применение Вирасепта (нелфинавира) в комбинированной антиретровирусной терапии у детей, больных ВИЧ-инфекцией и СПИД / К.Н. Додонов, Л.Ю. Афонова, И.М. Улюкин, Ю.А. Фомин, М.Ю. Фомина, Е.Е. Воронин // Научно-практический журнал «Вопросы современной педиатрии». - 2003, том 2, N3. - С. 84-86.

24. Фомина М.Ю. Основные неврологические нарушения и принципы лечения детей с парентеральной и перинатальной ВИЧ/СПИД-инфекцией / М.Ю. Фомина, В.И. Гузева // Материалы Всероссийской научно - практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии», посвященной 300-летию Санкт-Петербурга. - Санкт-Петербург, 2003. - С. 210.

25. Фомина М.Ю. Поражение нервной системы при перинатальной ВИЧ-инфекции / М.Ю. Фомина // Сборник тезисов Международной научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Санкт-Петербургские научные чтения». - Санкт-Петербург, 2004. - С. 115.

26. Фомина М.Ю. Внутриутробные инфекции / Руководство по детской неврологии под редакцией В.И. Гузевой // - Санк-Петербург: Фолиант, 2004. - 496 С. - С. 181-200.

27. Фомина М.Ю. Поражение нервной системы при ВИЧ-инфекции / Руководство по детской неврологии под редакцией В.И. Гузевой //- Санк-Петербург: Фолиант. - 2004, 496 С. - С. 200-212.

28. Додонов К.Н. Поражение нервной системы при ВИЧ-инфекции / К.Н. Додонов, Ю.А. Фомин, М.Ю. Фомина // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современное состояние проблемы нейроинфекций», XIV Всероссийской конференции Нейроиммунология». - Санкт-Петербург, 2005. - том III, N 2. - С. 65-66.

29. Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку / Е.Е. Воронин, Ю.А. Фомин, М.Ю. Фомина, И.М. Улюкин, Е.М. Мухина // Научно-практический журнал «Акушерство и гинекология». - Москва: «Медицина», 2005, N4. - С. 49-50.

30. Фомина М.Ю. Клинико-лабораторные и нейровизуализационные корреляции при перинатальной ВИЧ-инфекции / М.Ю.Фомина, В.И. Гузева, Д.Д. Коростовцев // Сборник тезисов IX Всероссийского съезда неврологов. - Ярославль, 2006. - С. 226.

31. Применение нелфинавира для профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку / Ю.А. Фомин, Е.Е. Воронин, М.Ю. Фомина, Л.Ю. Афонина, Е.М. Мухина // Научно-практический журнал «Медицинская кафедра». - 2006. - N2 (20). - С. 80-84.

32. Неврологические нарушения при ВИЧ-инфекции / М.Ю. Фомина, В.И. Гузева, Д.Д. Коростовцев, Э.Э. Атаманова, М.А. Разумовский // Учебно-методическое пособие. Санкт-Петербург. - 2006. - 27 С.

33. Фомина М.Ю. Церебральный токсоплазмоз у больных ВИЧ-инфекцией / М.Ю. Фомина, Д.Д. Коростовцев, К.Н. Додонов // Материалы Первого Балтийского конгресса по детской неврологии. - Санкт-Петербург. - 2007. - С. 179-180.

34. Фомина М.Ю. Симптоматическая эпилепсия у больных с парентеральной ВИЧ/СПИД инфекцией. Клинические наблюдения / М.Ю.Фомина //. Тезисы научно-практической конференции «Трудные и редкие случаи в диагностике и лечении эпилепсии», Санкт-Петербург.- 2007.- С. 55.

35. Воронин Е.Е. Применение осельтамивира у ВИЧ-инфицированных детей, больных гриппом / Ю.А. Фомин, Е.Е. Воронин, М.Ю. Фомина // Вопросы современной педиатрии, Научно-практический журнал Союза педиатров России. - 2007. - Том 6, N 6. - С. 81-84.

36. Применение невирапина для профилактики перинатальной трансмиссии ВИЧ-инфекции / Ю.А. Фомин, Е.Е. Воронин, Л.Ю. Афонина, М.Ю. Фомина, Е.М. Мухина // Эпидемиология и инфекционные болезни. Москва: «Медицина», 2008. - N6. - С. 1-4.

37. Фомина М.Ю. Особенности поражения нервной системы при перинатальной и парентеральной ВИЧ-инфекции у детей / М.Ю. Фомина, Ю.А. Щербук, Е.Е. Воронин, А.Г.Рахманова // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. - 2009. - N2. - С. 55-61.

38. Фомина М.Ю. Неврологические проявления у детей раннего возраста при перинатальной ВИЧ-инфекции / М.Ю. Фомина // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. - 2009. - N3. - С. 57-59.

39. Фомина М.Ю. Когнитивные нарушения у детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией / М.Ю. Фомина, Ю.А. Щербук, Е.Е. Воронин // Вестник Санкт-Петербургского университета. - 2009. - Сер.11. - Выпуск 3. - С. 110-115.

40. Применение абакавира в комбинированной противоретровирусной терапии ВИЧ-инфицированных детей / Ю.А. Фомин, М.Ю. Фомина, Л.Ю. Афонина, К.Н. Додонов, Е.Е. Воронин // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессия. - 2009. - том 1. - N1. - С. 44-48.

41. Современные аспекты комбинированной противоретровирусной терапии ВИЧ-инфекции у детей / Ю.А. Фомин, М.Ю. Фомина, К.Н. Додонов, Е.Е. Воронин // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. - 2009. - N4. - С. 32-35.

Список сокращений

АРВТ - антиретровирусная терапия

АРВП - антиретровирусный препарат

ВИЧ- вирус иммунодефицита человека

ВПГ - вирус простого герпеса

ВН - вирусная нагрузка

ДЦП - детский церебральный паралич

ЗПМР - задержка психомоторного развития

КТ - компьютерная томография

КФК - креатинфосфокиназа

МЕ - международные единицы

МРТ - магнитнорезонансная томография

ПМЛ - прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия

ПЦР - полимеразная цепная реакция

СДВГ- синдром дефицита внимания с гиперактивностью

СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита

ЦМВИ - цитомегаловирусная инфекция

ЦНС - центральная нервная система

ЭНМГ- электронейромиография

ЭЭГ - электроэнцефалография

Размещено на Allbest.ru

...