Размещено на http://www.allbest.ru

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

СОВРЕМЕННОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МНОЖЕСТВЕННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ И ТАЗА

14.01.15 - травматология и ортопедия

Литвина Елена Алексеевна

Москва 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Скороглядов Александр Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Соколов Владимир Анатольевич

доктор медицинских наук, профессор Лазарев Анатолий Федорович

доктор медицинских наук, профессор Бровкин Сергей Васильевич

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ММА им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, Москва, Нахимовский проспект д. 49.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Тельпухов Владимир Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Постоянная урбанизация, рост транспорта, техногенные и экологические катастрофы ведут к непрекращающемуся росту травматизма, что из-за высоких уровней летальности и инвалидизации превращает его лечение в одну из наиболее актуальных медицинских и социальных проблем. Из 2 млн человек, погибающих ежегодно в мире от травм, у 70% причиной смерти является тяжелая множественная и сочетанная травма [Гринев М.В. (1997), Соколов В.А. (2006)].

Летальность в этой группе пострадавших варьирует от 35 до 85% [Анкин Л.Н., Анкин Н.Л. (1997), Брюсов П.Г., Розанов В.Е. (1997), Гуманенко Е.К. (1997) и др.]. Она превышает таковую при изолированных переломах в 6,8 - 14 раз [Охотский В.П. (1997), Гуманенко Е.К. (1992)].

Если рассчитывать ущерб от травм по “годам непрожитой жизни”, то он превышает таковой от сердечно-сосудистых, онкологических и инфекционных заболеваний вместе взятых [Соколов В.А. (1997)].

Хотя больные с множественными и сочетанными переломами составляют только 8 - 14% всех стационарных больных, они дают более 60% всех летальных исходов от травм. В России за год погибает от них более 35 тыс. человек [Фаддеев Д.И. (1997)]. Сочетанные и множественные переломы составляют 60-70% всех травм [Никитин Г.Д., Грязнухин Э.Г. (1983)]. Множественные переломы при политравмах наблюдаются в 71,6%, а сочетанные - в 28,4% случаев [Фаддеев Д.И. (1997)]. 2/3 больных- это мужчины в наиболее трудоспособном возрасте (от 20 до 50 лет), что делает их лечение не только чисто медицинской, но и социальной проблемой. Доказательством могут служить данные Брюсова П.Г. и Розанова В.Е. (1997), по которым число инвалидов после множественных и сочетанных переломов достигает 33%, что в 3.1 раз выше, чем при изолированных переломах.

До сих пор остается неопределенным понятие «травматическая болезнь» (ТБ), широко принятое в последнее десятилетие в нашей стране. В связи с тем, что в 73,2% случаев летальность связана с осложнениями, развивающимися уже в постшоковый период, т.е. в период развернутой ТБ, необходимо иметь четкую концепцию ТБ, тем более что наши ведущие специалисты по разному представляют себе эту концепцию. По мнению Чесноковой И.Г. (2000), ТБ “это синдромокомплекс компенсаторно-приспособительных и патологических реакций всех систем организма в ответ на травму различной этиологии, характеризующийся стадийностью и длительностью течения, определяющий ее исход и прогноз для жизни и трудоспособности”. перелом травма оперативный лечение

К настоящему времени выработаны стандартные критерии оценки тяжести состояния, травмы и повреждений, они сведены в разнообразные оценочные шкалы (ШКГ, TS, RTS, ISS, AIS и др.). Однако все они, являясь, в основном, сортировочными, «работают» только на раннем этапе ТБ и мало полезны на последующих ее этапах, т.к не позволяют учесть характер развития синдрома взаимного отягощения и возможных осложнений.

Диагностика всех переломов у больных с множественной и сочетанной травмой объективно затруднена из-за тяжести состояния пострадавшего, нарушения сознания, что нередко приводит к различным диагностическим ошибкам: наиболее часто просматриваются переломы костей таза, ребер, шейного отдела позвоночника. При первичном обследовании больных не регистрируются от 5 до 20% повреждений, во многих случаях происходит недооценка тяжести обнаруженных повреждений.

При лечении больных с множественной и сочетанной травмой в остром периоде ТБ порой допускаются серьезные тактические ошибки, такие как: расширение показаний к остеосинтезу при отсутствии достаточной компенсации общего состояния, отказ от хирургического вмешательства в показанных случаях и т.п.

Часто не учитывается травматичность вмешательства на переломах при множественной и сочетанной травме и продолжают использоваться методы открытой репозиции и остеосинтеза, удлиняющие время вмешательства и сопровождающиеся значительной кровопотерей, что может привести к срыву с трудом достигнутой компенсации общего состояния.

Нередко лечение переломов неоправданно разделяется на несколько хирургических этапов, что наносит дополнительную психологическую травму больному, удлиняет сроки нахождения в стационаре, отодвигает начало восстановительного периода в лечении и т.д.

Подходы к диагностике и лечению посттравматической жировой эмболии в большинстве травматологических стационаров мало изменились за последние годы. Переломы бедра, являющиеся одним из основных пусковых механизмов развития ЖЭ, продолжают лечиться методом скелетного вытяжения, которое не в состоянии обеспечить достаточной стабилизации перелома, что способствует генерализации процесса и утяжелению общего состояния.

Открытые переломы костей конечностей в составе множественной и сочетанной травмы составляют 40% и более от числа всех переломов. Концепция их лечения до сих пор окончательно не разработана. По данным Wood [1032] число инфекционных осложнений при использовании АНФ достигает 71%. Многие специалисты при открытых переломах продолжают применять первичный накостный остеосинтез, а также глухой первичный шов раны, что часто приводит к тяжелым инфекционным осложнениям на ранних этапах ТБ.

При лечении тяжелых переломов костей таза в составе сочетанной и множественной травмы редко используется первичная стабилизация таза, являющаяся важнейшим компонентом противошоковых и реанимационных мероприятий. Часто окончательная репозиция и стабильная фиксация переломов таза и вертлужной впадины неоправданно затягивается, что резко затрудняет репозицию, увеличивает травматичность вмешательства и объем операционной кровопотери. Кроме того, проведение операций на вертлужной впадине без предварительной компьютерной томографии нередко ведет к выявлению ранее недиагностированных повреждений, что заставляет менять план уже в ходе операции, что в свою очередь может привести к ухудшению ее результатов.

При предоперационном планировании лечения внутрисуставных переломов большинство травматологов ограничивается стандартным рентгенологическим исследованием, которое нередко не в состоянии определить степень смещения фрагментов, выявить компрессионные переломы и свободные внутрисуставные тела. После остеосинтеза их, в большинстве случаев используется дополнительная внешняя иммобилизация, которая сводит на нет результаты даже анатомической репозиции перелома.

В травматологической практике продолжает существовать пренебрежение к необходимости точной репозиции и фиксации так называемых «малых переломов» (лодыжка, стопа, кисть и др.) в составе множественной костной травмы , их лечение часто ограничивается гипсовой иммобилизацией, что приводит к тугоподвижности суставов, неправильным сращениям и инвалидизации.

С развитием травматологии и появлением новых технологий остеосинтеза стали использоваться многочисленные новые термины: минимально-инвазивный, малоинвазивный, биологический, биологичный, блокирующий остеосинтез, остеосинтез с блокированием и т.д. Мы ---придерживаемся терминов «биологичный (т.е. логичный с позиций биологии) остеосинтез» он же «малоинвазивный остеосинтез» и «остеосинтез с блокированием».

Большинство травматологических стационаров до сих пор используют старые, традиционные способы открытого остеосинтеза переломов, которые обусловливают утяжеление состояния больных с “политравмой”, ведут к росту числа инфекционных осложнений, увеличивают операционную кровопотерю и удлиняют время оперативного вмешательства, что нередко исключает возможность одноэтапного восстановления нескольких поврежденных сегментов.

Все перечисленное подтверждает безусловную актуальность выбранной темы исследования.

Цель работы: Разработка современной эффективной системы оперативного лечения переломов, обеспечивающей снижение летальности, числа осложнений травматической болезни, инвалидности и максимально полное и раннее восстановление функции поврежденного опорно-двигательного аппарата у больных с множественной и сочетанной травмой.

Задачи исследования

1. Подтвердить необходимость периодизации травматической болезни с точки зрения возможностей хирургического лечения множественных и сочетанных переломов, выбора времени, объема и последовательности вмешательств.

2. Обосновать критерии оценки тяжести состояния больных с множественными и сочетанными повреждениями в реанимационном периоде ТБ, которые позволят объективизировать правильность выбора алгоритма действий у данной группы пострадавших.

3. Определить показания к раннему остеосинтезу при множественных и сочетанных переломах в зависимости от характера сочетаний повреждений и тяжести травмы.

4. Доказать необходимость пересмотра показаний к раннему остеосинтезу переломов бедра в составе множественных и сочетанных переломов.

5. Оптимизировать выбор методов остеосинтеза переломов конечностей и костей таза в зависимости от характера множественных и сочетанных повреждений с точки зрения принципов современной биологичной фиксации переломов.

6. Обосновать выбор времени и последовательность остеосинтеза при различных сочетаниях повреждений на различных этапах ТБ. Доказать целесообразность одноэтапных операций.

7. Сформулировать принципы современного лечения открытых переломов при множественной и сочетанной травме.

8. Определить показания, сроки выполнения операции и выбор методов лечения переломов костей таза и вертлужной впадины на определенных этапах ТБ.

9. Обосновать необходимость своевременного хирургического лечения «малых переломов» у больных с другими превалирующими повреждениями и переломами длинных костей конечностей, отказ от репозиции и стабильной и своевременной фиксации которых может привести к инвалидности в отдаленном периоде.

10. Изучить результаты оперативного лечения множественных и сочетанных переломов конечностей и костей таза в составе множественных костных и сочетанных повреждений. Провести подробный анализ ошибок и осложнений.

11. Провести сравнение результатов лечения и сравнительный анализ осложнений в аналогичных по характеру группах наблюдений в одной клинике в разные временные отрезки, показав преимущества современного биологичного остеосинтеза при лечении больных с множественными и сочетанными переломами костей конечностей и таза.

Научная новизна исследования

В данной работе на основании анализа большого клинического материала показаны возможности и несомненные преимущества современных методов остеосинтеза переломов конечностей и костей таза.

С позиций практического травматолога проведено разделение ТБ на периоды, облегчающие выбор оптимального времени и объема оперативных вмешательств при множественной и сочетанной травме. Принцип - минимальный травматизм плюс достаточная стабильность.

Сформулированы показания к различным методам остеосинтеза при множественной и сочетанной травме в зависимости от тяжести состояния и повреждения, характера и локализации переломов. Показаны преимущества одноэтапных операций.

Доказана необходимость максимально раннего остеосинтеза диафизарных переломов бедра для предотвращения таких осложнений как ОРДСВ, ЖЭ. Сформулированы принципы стабилизации переломов на высоте развития ЖЭ.

Уточнены детали хирургической техники малоинвазивного остеосинтеза переломов конечностей при множественной костной и сочетанной травме.

На основании клинического анализа результатов исследования сформулированы принципы оперативного лечения открытых переломов костей конечностей в этой группе пострадавших.

Точная предоперационная диагностика переломов костей таза и вертлужной впадины возможна только с применением КТ. Определено время выполнения и предложены методы оперативной фиксации переломов тазового кольца и вертлужной впадины при множественной и сочетанной травме. Доказана необходимость и определены преимущества малоинвазивных методов стабилизации переломов костей таза у больных с множественной и сочетанной травмой.

Детально обсуждены вопросы поэтапного остеосинтеза переломов конечностей с точки зрения необходимости максимально ранней замены наружной фиксации на внутренний остеосинтез. Определены показания, противопоказания и время выполнения такой замены.

Обоснована необходимость хирургического лечения «малых» переломов у больных с множественной и сочетанной травмой, т.к. отказ от их стабильной и своевременной фиксации может привести к ухудшению результатов лечения, а иногда, к инвалидизации.

Научно-практическая значимость работы и реализация результатов

Работа выполнена практическим травматологом и имеет прямую практическую направленность. В повседневную травматологическую практику при множественной и сочетанной травме внедрены такие методы современного биологичного остеосинтеза как интрамедуллярный с блокированием без рассверливания костномозгового канала, накостный остеосинтез пластинами с угловой стабильностью и др.

Разработаны принципы лечения открытых переломов костей конечностей и показана необходимость этапного закрытия раневых поверхностей над сломанной костью при переломах 2В - 3С типов. Разработаны пластические способы закрытия ран местными тканями. Доказана целесообразность первичных резекций поврежденной большеберцовой кости при обширных загрязнениях и переломах многооскольчатого характера с ранним выполнением костного транспорта для замещения дефектов.

Разработана последовательность операций и методика фиксации при разнообразных сочетаниях переломов конечностей.

Уточнены показания, выбор времени и методов фиксации при переломах костей таза, в том числе сочетанных с травмой органов малого таза и брюшной полости. Доказана необходимость максимально ранней фиксации тазового кольца аппаратами наружной фиксации у больных на фоне травматического шока и кровопотери.

Показана необходимость обязательного хирургического лечения «малых» переломов, требующих анатомической репозиции, стабильной фиксации и раннего начала реабилитационной программы у больных с сочетанной и множественной травмой.

Сделан вывод о том, что обязательным методом диагностики и предоперационного планирования всех внутри- и околосуставных переломов, а так же переломов костей таза и вертлужной впадины является КТ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разделение травматической болезни на периоды, облегчает выбор оптимального времени, объема и последовательности остеосинтеза переломов костей конечностей и таза при множественной костной и сочетанной травме, которые зависят от тяжести состояния больного, характера переломов и локализации сочетанных повреждений

2. Методом выбора при оперативном лечении множественных и сочетанных переломов костей конечностей и таза должен быть малоинвазивный остеосинтез, позволяющий выполнять одноэтапную стабилизацию таких переломов.

3. Малоинвазивный остеосинтез переломов бедра в остром периоде ТБ является важнейшим методом профилактики развития синдрома ЖЭ. Он также показан и на высоте развития данного осложнения. Доказательством правильности такой позиции является резкое уменьшение случаев развития ЖЭ в клинике после внедрения максимально ранней биологичной фиксации переломов бедра и голени.

4. Стабилизация тяжелых переломов костей таза аппаратами наружной фиксации должна быть отнесена к разряду неотложных противошоковых мероприятий.

5. При вертикально нестабильных переломах костей таза (тип С) необходима фиксация как передних, так и задних отделов таза.

6. При лечении открытых переломов костей конечностей типа 2В-3С необходима первичная стабилизация АНФ с проведением этапных хирургических обработок раны, отсроченным закрытием раневой поверхности и ранней заменой способа фиксации.

7. Обязательным методом диагностики и предоперационного планирования всех внутри- и околосуставных переломов конечностей и переломов костей таза является КТ.

8. При внутрисуставных переломах, а так же, так называемых, «малых» переломах в составе множественной и сочетанной травмы необходимы анатомическая репозиция, своевременная и стабильная фиксация.

Внедрение результатов исследования

Разработанные методы современного хирургического лечения множественных и сочетанных переломов костей конечностей и таза внедрены в практику травматологических отделений ГКБ 1 и ГКБ 64 г. Москвы.

Представленные материалы включены в курс ФПК для врачей травматологов-ортопедов, преподавателей профильных кафедр по травматологии и ортопедии многих вузов страны, используются в программе обучения студентов, интернов, ординаторов и практических врачей.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на:

1. Международном симпозиуме AO/ASIF «Политравма». Москва. 2002.

2. Городской клинической конференции «Тактика лечения повреждений таза». ЦИТО, Москва, 2003.

3. Международном конгрессе «Травматология и ортопедия: современность и будущее». Москва. 2003.

4. Научно-практической конференции «Современные тенденции комплексной диагностики и лечения заболеваний скелетно-мышечной системы». Москва. 2004.

5. Международном конгрессе «Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика, лечение». Москва. 2004.

6. Городском семинаре «Диагностика и лечение тяжелых внутрисуставных переломов дистального отдела бедра у пострадавших с политравмой». Москва. НИИСМП им.Н.В.Склифосовского. 2005.

7. Международном АО-симпозиуме «Оскольчатые переломы дистального отдела плечевой, лучевой и большеберцовой костей с применением фиксаторов с угловой стабильностью». Москва. 2005.

8. Второй научно-практической конференции травматологов и ортопедов ФМБА «Лечение больных с повреждениями и заболеваниями конечностей». Москва. 2005.

9. VIII съезде травматологов-ортопедов России. Самара. 2006.

10. Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии». Москва. 2007.

11. Третьей научно-практической конференции травматологов и ортопедов ФМБА «Современные проблемы травматологии и ортопедии». Дубна. 2007.

12. Всероссийской научно-практической конференции «Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей». Москва. 2008.

13. Всероссийской Конференции, посвященной 50-летию AO/ASIF. Москва. 2008.

14. Городском семинаре «Лечение открытых переломов у пострадавших с политравмой». Москва. НИИСМП им.Н.В.Склифосовского. 2008.

15. Международном симпозиуме «Лечение повреждений голени и стопы». Москва. 2009.

Публикации

По материалам диссертации опубликована 31 научная работа, из них 11 в рецензируемых журналах.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 1056 источников, из них 395 отечественных и 661 зарубежных.

Текст диссертации изложен на 464 страницах машинописи, иллюстрирован 130 рисунками и 56 таблицами.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И АНАЛИЗ CОБСТВЕННОГО КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА

Методы исследования

В соответствии с целью и задачами работы использовались следующие методы исследования:

1. Клинический (включая многокомпонентный динамический контроль различных функциональных и лабораторных показателей на разных этапах ТБ). Производился сбор анамнеза, выяснялся механизм и сроки получения травмы. Оценивалось общее состояние больного, параметры состояния основных систем с дальнейшим подсчётом баллов по шкале тяжести травмы TS (Trauma score) с учетом возрастного коэффициента. Выявлялись все имеющиеся повреждения и определялась лечебная тактика с учетом данных тяжести травмы, возрастных особенностей и сопутствующей соматической патологии. Проводился мониторинг состояния пациента в процессе лечения, на всех этапах травматической болезни. Так же оценивалось состояние пациента после проведения всех хирургических вмешательств и при выписке из стационара.

Исследование наших больных и медицинской документации для ретроспективного анализа проводилось на основе специально разработанной нами схемы. Ниже приведены ее основные параметры.

1. Ф.И.О.

2. Пол: М, Ж.

3. Возраст.

4. N истории болезни.

5. Домашний адрес, телефон.

6. Профессия, место работы.

7. Дата и время поступления.

8. Механизм травмы: ДТП (водитель, пассажир, сбит а/м, мотоциклист), кататравма, уличная, поездная, производственная, избит, спортивная, огнестрельная, др. (добавить)).

9. Способ доставки в стационар - СМП, самотек, перевод из другого ЛПУ, другие.

10. Время поступления в стационар (в часах (днях) после травмы).

11. Транспортная иммобилизация: да, нет, качество, всех (нет) сегментов.

12. Алкогольное опьянение: да, нет.

13. Травматический шок: да, нет.

14. Сумма баллов по шкале комы Глазго.

15. Сумма баллов по шкале TS.

16. Характеристика переломов костей конечностей по классификации АО, переломов таза по Tile, вертлужной впадины по Летурнелю, открытых переломов по Gustilo-Andersоn.

17. Операции на различных анатомических областях.

18. Операции на переломах: да, нет.

19. Этапность операций на переломах.

20. Остеосинтез одного, двух, трех, четырех, пяти переломов.

21. Время выполнения операций: 1 этап ТБ - 3-12 часов, 2 этап ТБ - до 3-х суток, 3 этап ТБ - 4-9 сутки, 4 этап ТБ - 10-14 и позже 14 суток.

22. Одна операция остеосинтеза у больного с множественной или сочетанной травмой. Одноэтапный (параллельный, последовательный) остеосинтез, или многоэтапный (интервал в днях).

23. Метод обезболивания: наркоз, перидуральная, спинальная, проводниковая, в/костная, в/венная, др.

24. Методы операций при переломах: интрамедуллярный остеосинтез стержнем (без блокирования, с блокированием); накостный пластинами (биологичный, открытый); остеосинтез АНФ (стержневые, спице-стержневые «Гибрид», Илизарова); репозиционный; ампутации; операции на мягких тканях - подчеркнуть.

25. Дополнительная внешняя иммобилизация: нет, да.

26. Ближайшие осложнения остеосинтеза: нет, нагноение мягких тканей, локальный некроз кости, остеомиелит,

27. Повторные операции на оперированном переломе: да, нет.

28. Сроки мобилизации больного: в постели, ходьба с костылями, ходьба без дополнительной опоры.

29. Летальность: выжил, умер (1 сутки после операции, до 3-х, до 7 дней, позже).

30. Основная причина смерти.

31. Сроки пребывания в стационаре.

32. Ближайший результат: хороший, неудовлетворительный.

33. Сроки консолидации - рентгенологические.

34. Отдаленные осложнения остеосинтеза: вторичное смещение отломков, замедленная консолидация, неправильное сращение, ложный сустав, контрактура, остеомиелит.

35. Сроки нетрудоспособности.

36. Смена работы на более легкую: нет, да.

37. Инвалидность: нет, да, временная, постоянная.

38. Сроки изучения отдаленных результатов.

39. Оценка отдаленного результата:

-субъективная: хорошо, удовлетворительно, неудовлетворительно;

-объективная: хорошо, удовлетворительно, неудовлетворительно.

2. Лучевые методы исследования включали: рентгенологический, методы компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

Рентгенография проводилась всем больным при поступлении в обязательном порядке, а так же, в качестве элементов предоперационного планирования, при выполнении операций в поздние сроки ТБ; обязательного послеоперационного контроля, оценке ближайших, промежуточных и отдаленных результатов лечения.

Все операции малоинвазивного остеосинтеза выполнялись под рентгеноскопическим контролем при помощи электронно-оптического преобразователя (ЭОП).

Обязательным методом диагностики при внутрисуставных переломах и переломах таза и вертлужной впадины являлось выполнение компьютерной томографии, при которой возможно выявить не видные при стандартных рентгенограммах повреждения. Нередко, дополнительную информацию дает 3-D реконструкция компьютерных томограмм.

При обследовании больных с переломами позвоночника, особенно осложненных неврологическими расстройствами, а так же при повреждениях связочно-капсульных аппаратов крупных суставов выполнялась магнитно-резонансная томография, позволяющая выявить серьезные мягко-тканные травмы.

3. Статистический.

Статистическая обработка клинического материала проводилась методами статистической обработки экспериментальных и клинических данных, приведёнными в следующих изданиях: "Руководство к практическим занятием по социальной гигиене и организации здравоохранения." под редакцией Ю.П. Лисицина, Н.Я. Копыт 1984г. стр. 87-88., Р.Р. Стрелков "Экспресс метод статистической обработки экспериментальных клинических данных" М.1986г., А.И. Кобзарь «Прикладная математическая статистика. Для инженеров и научных работников» М.2006г.

Для медико-биологических исследований является достаточным уровень вероятности Р=0,05.

Стандартная ошибка доли вычислялась по формуле .

где Q - вычисленный процент (величина, для которой рассчитывалось стандартное отклонение), N -число наблюдений (вариант).

Стандартная ошибка разности долей (н-р, при различных методиках лечения) вычислялась по формуле

.

В некоторых случаях сравнение эмпирических и теоретических возможных распределений частот показателей (теоретически возможным считалось равномерное распределение, как если бы на частоту не оказывали влияния исследуемые факторы) проводилось с помощью критерия ч² Пирсона и G-критерия Вулфа.

При сравнении средних арифметических использовался Р-тест Фишера-Стьюдента. Высчитывался доверительный интервал (Р=0,95) гарантированной доли хороших и удовлетворительных исходов (%). Так как неудовлетворительные исходы были редки, доверительный интервал (вероятность негативных исходов «в худшем случае») вычислялся для распределения по Пуассону (закон редких случаев).

Анализ собственного клинического материала

За период с 2000 по 2006 годы в нашей клинике были оперированы на переломах 864 пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями.

В анализ включены только больные, у которых, хотя бы один из сочетанных или множественных переломов конечностей был оперирован.

Оперированные больные с сочетанными и множественными переломами были нами разделены на 7 групп:

в 1 группу - включены пострадавшие с черепно-мозговой травмой и множественными переломами конечностей (ЧМТ + к) - 213 больных (24.6%);

2 группа - пострадавшие с травмой грудной клетки и множественными переломами конечностей (Гр.кл. + к) - 31 больной (3.9%);

3 группа - больные, у которых переломы конечностей сочетались с травмой органов брюшной полости и забрюшинного пространства (Ж + к) - 14 больных (1.6%);

4 группа - переломы костей конечностей в сочетании с переломами позвоночника (П + к) - 16 больных (1.8%);

5 группа - пострадавшие с сочетанными переломами костей конечностей, таза и вертлужной впадины (Таз +к) - 104 больных (12.0%);

6 группа - больные с множественными переломами костей конечностей (Мн.к.) - 254 больных (29.4%);

7 группа - пострадавшие с повреждением двух и более анатомических областей в сочетании с переломами костей конечностей (Тяж.соч) - 232 больных (26.8%).

Объективная оценка тяжести травмы при множественных и сочетанных повреждениях опорно-двигательной системы имеет большое значение как для организации лечебного процесса, так и для прогнозирования и сравнительного изучения отдаленных результатов, исходов и осложнений.

При определении тяжести травмы нами использовалась шкала TS (таблица 1). Мы приводим ее в связи с тем, что в настоящее время в оценке тяжести травмы используется большое количество разнообразных оценочных шкал и практическому врачу трудно выбрать достаточно информативную и в то же время наименее трудоемкую.

Таблица 1. Шкала тяжести травмы TS

Показатели	Значение	Баллы
А Частота дыхания	10-24 25-35 >35 <10	4 3 2 1
В Дыхательные движения: а) нормальные б) с участием вспомогательных мышц	1 0
С Систолическое АД	>90 70-89 50-69 <50 0	4 3 2 1 0
D Капиллярный кровоток: а) нормальный б) замедленный в) отсутствует	2 1 0

Сумма баллов по шкале TS (S) = A + B + C + D + сумма переведенных баллов ШКГ - Шкалы комы Глазго. Шкала комы хорошо известна и широко используется как для оценки тяжести черепно-мозговой травмы, так и для прогноза выживания.

Суммы баллов шкал складывались после перевода баллов по ШКГ в баллы TS. Перевод осуществлялся следующим образом: 14-15 баллов ШКГ приравнивались к 5 баллам TS, 11-13 ШКГ - к 4 баллам, 8-10 баллов = 3 баллам TS, 5-7 баллов = 2 балла и 3-4 балла ШКГ = 1 баллу TS.

Также использовались поправочные возрастные коэффициенты: до 50 лет - 0, 51-60 лет - 0,05, 61-70 - 0,1, 71-80 лет - 0,25, 81 год и старше - 0,4. Таким образом, расчет тяжести травмы по шкале TS с поправочным коэффициентом на возраст выглядел так: S x K (где S - сумма баллов с учетом ШКГ, а К - возрастной поправочный коэффициент). Количество баллов тяжести травмы по TS, при поступлении пациента в клинику, определяло тактику лечения пациента и прогноз выживаемости.

Характеристика переломов костей конечностей осуществлялась по наиболее широко распространенной в мире классификации АО/ASIF [Muller M.E. et all. (1991)].

Считаем целесообразным здесь привести классификацию переломов тазового кольца по Tile-АО (1988), которой мы пользуемся для определения характера переломов и выбора лечебной тактики.

Тип А.Стабильные

n А1 - переломы без смещения тазового кольца;

n А2 - переломы с минимальным смещением кольца таза.

Тип В. Ротационно нестабильные, вертикально стабильные

n В1 - типа «открытая книга»;

n В2 - от односторонней наружной компрессии;

n В3 - от двусторонней наружной компрессии.

Тип С. Ротационно и вертикально нестабильные

n С1- односторонние;

n С2 - двусторонние;

n С3 - сочетанные с переломами вертлужной впадины.

Классификацию переломов вертлужной впадины осуществляли по Letournel. Цифры, приведенные ниже, представлены Letournel E., Judet R. (1981).

Простые

1. Переломы заднего края ВП - 12.4%.

2. Переломы передней колонны ВП - 8.5%.

3. Переломы задней колонны ВП - 5.4%.

4. Поперечные переломы ВП - 4.9%.

5. Переломы переднего края ВП - 1.4%.

Сложные (ассоциированные)

1. Перелом обеих колонн ВП - 32.1%.

2. Поперечный перелом + перелом заднего края ВП - 21.2%.

3. Т-образный перелом ВП - 8.4%.

4. Перелом задней колонны + перелом заднего края ВП - 4.6%.

5. Перелом передней колонны + перелом задней полусферы ВП - 4%.

Для определения характера открытых переломов мы пользовались классификацией Gustilo-Andersоn (1984) .

По этой классификации все открытые переломы подразделяются на три типа (таблица 2).

Таблица 2. Классификация открытых переломов Gustilo-Anderson 1984 г.

Тип 1	- рана от воздействия низкой энергии; - рана менее 1 см с минимальным повреждением мягких тканей; - внутренняя поверхность раны чистая; - травма кости простая с минимальным смещением.
Тип 2	- рана от воздействия высокой энергии; - рана более 1 см со средним повреждением мягких тканей; - внутренняя поверхность раны со средней степенью загрязнения (заражения); - перелом с умеренным смещением.
Тип 3	Общая характеристика	- рана от воздействия высокой энергии; - сегментный перелом со смещением; - диафизарный перелом с расхождением и потерей сегмента; - перелом с повреждением магистральных сосудов; - сильно загрязненные раны, или раны с заражением; - травмы, полученные при столкновении транспортных средств на большой скорости
	Тип 3а	- рана более 10 см с размозженными мягкими тканями; - сильное загрязнение; - кость, как правило, прикрыта мягкими тканями.
	Тип 3b	- рана более 10 см с размозженными мягкими тканями; - сильное загрязнение; - мягкие ткани не прикрывают кость, требуется их пластическое восстановление.
	Тип 3c	- переломы с массивным повреждением сосудов, при котором требуется операция по их восстановлению для сохранения конечности.

Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблице 3.

Таблица 3. Распределение больных по возрасту и полу.

Возраст	До 20	21-30	31-40	41-50	51-60	61-70	>71	Всего больных
Группы	Пол
1 гр.	м	13	65	26	18	16	5	7	150
	ж	7	15	17	7	8	3	6	63
2 гр.	м	-	5	4	5	3	1	2	20
	ж	-	-	2	3	4	2	-	11
3 гр.	м	1	2	4	-	1	-	-	8
	ж	-	2	1	-	-	3		6
4 гр.	м	-	5	2	4	2	-	-	13
	ж	-	2		-	1	-	-	3
5 гр.	м	8	23	24	7	3	-	2	67
	ж	7	9	5	7	2	2	5	37
6 гр.	м	7	45	35	37	25	10	8	167
	ж	5	12	16	14	15	13	12	87
7 гр.	м	13	27	35	30	18	14	4	141
	ж	9	14	20	16	18	9	5	91
Всего больных	м	42	172	130	101	68	30	23	566
	%	4,9	19,9	15,0	11,7	7,9	3,5	2,7	65,5
	±	0,7%	1,4%	1,2%	1,1%	0,9%	0,6%	0,5%	1,6%
	ж	28	54	61	47	48	32	28	298
	%	3,2	6,3	7,1	5,4	5,6	3,7	3,2	34,5
	±	0,6%	0,8%	0,9%	0,8%	0,8%	0,6%	0,6%	1,6%
	все	70	226	191	148	116	62	51	864
	%	8,1	26,2	22,1	17,1	13,4	7,2	5,9	100,0%
	±	0,9%	1,5%	1,4%	1,3%	1,2%	0,9%	0,8%

Из приведенных данных следует, что 65,5%±1,6% сочетанных и множественных травм получают мужчины (достоверность вывода более 99% (p<0.01)), причем, в 90,6% (95% доверительный интервал (88,2%,93%)) речь идет о мужчинах трудоспособного возраста. Это объясняется преобладанием высокоэнергетического механизма травмы, связанного с ДТП, производственным травматизмом, при которых чаще страдают мужчины. Подтверждением служат данные и следующей таблицы 4 иллюстрирующей механизмы получения травм во всех группах.

Таблица 4. Механизм травмы

Механизм травмы	Группы	Всего больных:
	1 гр.	2 гр.	3 гр.	4 гр.	5 гр.	6 гр.	7 гр.
Д Т П	водитель	32 (17,9 ± 2,9%)	13 (7,3 ± 1,9%)	5 (2,8 ± 1,2%)	1 (0,6 ± 0,6%)	38 (21,2 ± 3,1%)	35 (19,6 ± 3%)	55 (30,7 ± 3,4%)	179
	пассажир	41 (27,3 ± 3,6%)	5 (3,3 ± 1,5%)	3 (2 ± 1,1%)	-	24 (16 ± 3%)	38 (25,3 ± 3,5%)	39 (26 ± 3,6%)	150
	сбит	71 (26,5 ± 2,7%)	7 (2,6 ± 1%)	4 (1,5 ± 0,7%)	3 (1,1 ± 0,6%)	21 (7,8 ± 1,6%)	87 (32,5 ± 2,9%)	75 (28 ± 2,7%)	268
	мотоциклист	7 (24,1 ± 7,9%)	1 (3,4 ± 3,4%)	1 (3,4 ± 3,4%)	-	5 (17,2 ± 7%)	9 (31 ± 8,6%)	6 (20,7 ± 7,5%)	29
Ката	14 (10,5 ± 2,7%)	2 (1,5 ± 1,1%)	1 (0,8 ± 0,8%)	12 (9 ± 2,5%)	12 (9 ± 2,5%)	42 (31,6 ± 4%)	50 (37,6 ± 4,2%)	133
Уличная	13 (37,1 ± 8,2%)	-	-	-	-	22 (62,9 ± 8,2%)	-	35
Поезд	4 (40 ± 15,5%)	-	-	-	1 (10 ± 9,5%)	4 (40 ± 15,5%)	1 (10 ± 9,5%)	10
Производственная	1 (5 ± 4,9%)	3 (15 ± 8%)	-	-	1 (5 ± 4,9%)	13 (65 ± 10,7%)	2 (10 ± 6,7%)	20
Избит	11 (73,3 ± 11,4%)	-	-	-	-	1 (6,7 ± 6,5%)	3 (20 ± 10,3%)	15
Спорт	14 (70 ± 10,2%)	-	-	-	2 (10 ± 6,7%)	3 (15 ± 8%)	1 (5 ± 4,9%)	20
Огнестрельная	5 (100%)	-	-	-	-	-	-	5
Всего:	213 (24,7 ± 1,5%)	31 (3,6 ± 0,6%)	14 (1,6 ± 0,4%)	16 (1,9 ± 0,5%)	104 (12 ± 1,1%)	254 (29,4 ± 1,5%)	232 (26,9 ± 1,5%)	864 (100%)

Из представленной таблицы следует, что преобладающими в механизмах травм, безусловно, являются дорожно-транспортные происшествия (p<<0.01), в которых пострадали 72,5%±3% наших пациентов, причем, 31%±1,6% из них были сбиты автомашинами, а 38%±3,2% - находились в салоне автомобиля - за рулем, или в качестве пассажиров. Следует отметить, что в условиях большого города 15,4%±1,2% пострадавших получили множественные и сочетанные переломы в результате кататравм.

В условиях г. Москвы 48,4% пострадавших были доставлены в клинику машинами СП в течение первого часа после травмы. Для оценки качества оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе нами изучались два показателя: проведение инфузионной терапии и транспортная иммобилизация поврежденных конечностей. Выяснилось, что различная по составу и темпу вливания инфузионная терапия была проведена только 53% больных. А полноценная иммобилизация всех переломов была осуществлена только у 7.3% пострадавших.

Травматический шок осложнил течение травматической болезни у 79,3% лиц с множественными переломами и у 96.2% - с сочетанными переломами.

Преобладание высокоэнергетических травм объясняет заметное увеличение как количества так и тяжести открытых переломов различных локализаций.

Всего нами наблюдались 261 пациент, у которого хотя бы один перелом был открытым. Это составляет 30.2% от общего количества больных.

Мы не стали рассматривать характеристики открытых переломов отдельно в каждой группе, а сгруппировали их в общую таблицу 5, где, исходя из классификации Gustilo-Anderson, представили распределение открытых переломов по тяжести и локализации.

Таблица 5. Локализация и характер открытых переломов

<...

Локализация переломов	Классиф. Gustilo	1 гр	2 гр	3 гр	4 гр	5 гр	6 гр	7 гр	Всего больных:
Плечо	I	1	-	1	-	1	1	1	5
	II	1	1	-	-	-	7	2	11
	III	-	-	-	-	-	1	-	1
Предплечье	I	2	-	1	-	-	3	-	6
	II	8	-	-	-	1	4	2	15
	III	-	-	-	-	-	-	-	0
Бедро	I	4	-	2	-	1	11	9	27
	II	4	-	1	-	-	14	9	28
	III	1	-	-	-	-	4	1	6
Голень	I	8	4	-	-	2	18	4	36
	II	10	7	1	2	8	15	16	59
	III	7	1	1	-	-	12	5	26
Лодыжки	I	-	-	-	-	-	-	-	0
	II	1	1	-	-	-	1	1	4
	III	-	-	-	-	2	-		2
Надколенник	I	-	2	-	-	3	3	1	9
	II	1	1	-	-	3	2	2	9
	III	-	-	-	-	-	1	1	2
Таз и ВП	I	-	-	-	-	-	-	-	0
	II	-	-	-	-	2	-	-	2
	III	-	-	-	-	-	-	1	1
Стопа и др. мелкие кости	I	-	-	-	-	-	-	1	1
	II	3	1	-	-	-	2	3	9
	III	1	-	-	-	-	-	1	2
Всего больных	I	15	6	4	0	7	36	16	84
	II	28	11	2	2	14	45	35	137
	III	9	1	1	0	2	18	9	40
	Итого	52	18	7	2	23	99	60	261
	%	20	7	3	1	9	38	23	100%
	±	2%	2%	1%	1%	2%	3%	3%

Подобные документы

• Открытые переломы и их лечение. Посттравматический остеомиелит

  Отличительные признаки открытых переломов, их виды и причины возникновения. Диагностика и общие принципы лечения переломов. Различные классификации и патогенез посттравматического остеомиелита, его клинические стадии и этапы оперативного вмешательства.
  
  презентация [5,5 M], добавлен 19.03.2014
  

• Переломы нижних конечностей

  Изучение сущности переломов - повреждения кости с нарушением её целости. Особенности врождённых и приобретённых переломов, а также в зависимости от направления линии перелома - поперечных косых и продольных. Признаки переломов костей нижних конечностей.
  
  реферат [335,8 K], добавлен 28.06.2010
  

• Хирургические методы лечения переломов костей лицевого скелета

  Классификация повреждений костей лица. Виды остеосинтеза, средства, используемые для его проведения. Схема модифицированного компрессионно-дистракционного устройства для лечения переломов нижней челюсти. Применение титановых минипластин; костный шов.
  
  презентация [3,3 M], добавлен 27.04.2015
  

• Переломы диафиза длинных трубчатых костей на примере переломов костей голени

  Внутрисуставные переломы на примере переломов лодыжек. Переломы диафиза и шейки бедра. Открытые и закрытые повреждения кисти. Помощь при множественных переломах костей и сочетанных поражениях. Сколиоз и порочная осанка; полиомиелит и спастический паралич.
  
  курс лекций [3,9 M], добавлен 27.02.2012
  

• Ортопедические методы лечения переломов нижней челюсти

  Классификация переломов нижней челюсти и аппаратов для их лечения. Основные причины получения травмы. Ортопедическое лечение переломов челюстей. Виды конструкций, применяемых при переломах нижней челюсти. Особенности методики проведения операции.
  
  презентация [262,2 K], добавлен 10.12.2015
  

• Переломы лучевой кости

  Причины возникновения переломов кости. Факторы, определяющие тяжесть состояния. Принципы лечения переломов при различных видах травм. Виды переломов лучевой кости, особенности их лечения. Лечебная физическая культура при переломах локтевого сустава.
  
  реферат [4,3 M], добавлен 01.06.2015
  

• Корабельные и детские переломы

  Механизм, характер и тяжесть корабельных толчковых переломов. Диагностика закрытых толчковых переломов в условиях корабля, условие их успешного лечения. Виды механических переломов: закрытые, открытые и огнестрельные. Особенности переломов у детей.
  
  реферат [20,8 K], добавлен 23.05.2010
  

• Методика изометрической гимнастики и осевой нагрузки при переломах костей голени

  Современные методы, используемые в восстановлении трудоспособности после переломов трубчатых костей нижних конечностей. Лечебная физическая культура после переломов трубчатых костей нижних конечностей при компрессионно-дистракционном остеосинтезе.
  
  дипломная работа [528,0 K], добавлен 22.12.2010
  

• Виды переломов, их классификация, принципы лечения. Методы исследования

  Перелом кости — полное или частичное нарушение ее целостности при нагрузке, превышающей прочность травмируемого участка скелета. Типы переломов, диагностика; правила иммобилизации; методы лечения и реабилитации травматологических больных, шкала Бартела.
  
  презентация [23,1 M], добавлен 13.05.2012
  

• Травмы таза

  Исследование основных причин травм опорно-двигательного аппарата. Описания переломов таза, вывихов бедра, смешения тазовых костей, раздробления костей, огнестрельных ранений таза. Возможные осложнения. Первая помощь. Диагностика и лечение травм таза.
  
  презентация [476,1 K], добавлен 29.03.2014
  

• Применение сестринских технологий при диагностике переломов конечностей

  Клинические симптомы переломов, классификация, принципы лечения. Сестринский процесс при переломах. Проблемы пациентов, жалобы, неотложная помощь. Сбор информации: обстоятельства, место, время возникновения, характер травмы. Определение лечебной тактики.
  
  презентация [1,0 M], добавлен 20.05.2014
  

• Переломы костей таза у животных (Fracturae ossium pelvis)

  Предпосылки и распространенные причины переломов таза у лошадей, крупного рогатого скота, собак. Этиология и патогенез развития повреждения, его характерные клинические признаки и диагностирование, назначение лечения при открытом и закрытом переломе.
  
  реферат [10,4 K], добавлен 14.09.2009
  

• Огнестрельные и патологические переломы

  Оперативное лечение переломов методом внутрикостной фиксации. Мероприятия, направленные на предупреждение осложнений со стороны раны мягких тканей и на скорейшее заживление. Лечение огнестрельных переломов, использование средств иммобилизации конечности.
  
  реферат [22,4 K], добавлен 23.05.2010
  

• Переломы

  Переломы – повреждение кости, сопровождающееся нарушением ее целостности. Классификация переломов. Признаки переломов. Сращение переломов. Первая помощь при переломах. Правила и возможные ошибки наложения шин. Дальнейшее лечение и профилактика.
  
  реферат [2,1 M], добавлен 03.06.2008
  

• Блокада мест переломов и футлярная блокада конечностей

  Правила, показания и техника проведения блокады мест переломов длинных костей, ребер. Блокада конечностей по Вишневскому. Футлярная блокада плеча, предплечья, бедра, голени, бедренного, седалищного, бельшеберцового нервов. Проводниковая анестезия.
  
  презентация [771,4 K], добавлен 28.01.2016
  

• Клиника и лечение переломов ребер

  Механизмы переломов ребер. Характеристика окончатых (створчатые) переломов, при которых ребра ломаются на одной стороне в двух местах. Особенности явлений плевропульмонального шока и острой дыхательной недостаточности. Лабораторные исследования.
  
  реферат [25,8 K], добавлен 25.04.2015
  

• Лечение переломов костей

  Закрытый, полный, травматический, косой перелом средней трети обеих костей левой голени со смещением дистального отломка большеберцовой кости. Обоснование функционального лечения больных с переломами голени. Местные признаки заболевания, план лечения.
  
  история болезни [68,4 K], добавлен 21.05.2012
  

• Переломы костей таза

  Механизмы переломов костей таза, классификация, осложнения. Изолированные (краевые) переломы таза. Внутритазовая блокада по Школьникову-Селиванову. Травмы таза с нарушением непрерывности тазового кольца. Повреждения верхней и нижней ягодичных артерий.
  
  презентация [3,0 M], добавлен 22.11.2015
  

• Общие принципы лечения переломов и вывихов

  Помощь пациенту при переломе. Осмотр пациента, оценка его состояния, иммобилизация области перелома, возможные осложнения. Репонирование переломов тракцией. Рекомендации по наложению циркулярной гипсовой повязки и лонгетов. Открытые переломы и вывихи.
  
  реферат [18,6 K], добавлен 26.06.2009
  

• Физическая реабилитация больных после хирургического вмешательства по поводу переломов с повреждениями костей, суставов. Менискэктомия

  Физическая реабилитация больных после хирургического вмешательства по поводу переломов с повреждениями костей, суставов. Строение коленного сустава. Повреждения связок, сухожилий. Вывихи. Принципы лечения. Менискэктомия. ЛФК и массаж после менискэктомии.
  
  дипломная работа [3,8 M], добавлен 09.02.2009
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам