Современное хирургическое лечение множественных и сочетанных переломов костей конечностей и таза

В 6 группу были включены 254 больных с множественными переломами костей конечностей, из которых 518 было закрытых и 99 открытых. Тяжесть травмы по шкале TS в этой группе составила преимущественно 11-12 баллов.

7 группа - больные с множественными сочетаниями повреждений - 232 больных была нами разделена на 4 подгруппы по тяжести состояния при поступлении: сочетание повреждений 2-х различных анатомических областей - 123 чел.; 3-х - 85; 4-х анатомических областей - 18 и более 4-х областей - 6.

Во всех случаях стремились к выполнению современного малоинвазивного остеосинтеза: интрамедуллярного с блокированием, накостного современными пластинками, часто вводимым по принципам биологичного остеосинтеза.

Всем больным выполнялся остеосинтез хотя бы одного доминирующего перелома, общее число переломов, подвергшихся оперативной фиксации составило 1724. По срокам выполнения остеосинтеза закрытых переломов выделялись следующие группы: больные, которые были оперированы в день поступления, во 2-3 сутки, между 4 и 9 днем, 10-14 днем и после 14 дней.

В один этап произведено 350 хирургических вмешательств. Разноэтапно выполнено 1868 операций, при чем 1347 - одноэтапно-последовательно, 265 - одноэтапно-параллельно. Многоэтапный остеосинтез произведен в 85 случаях.

При лечении открытых множественных и сочетанных переломов остаются неразрешенными многие узловые вопросы проблемы: показания к операции, выбор времени ее проведения, характера остеосинтеза и способы закрытия раневых дефектов, тактики по отношению закрытых переломов других локализаций.

Выбор времени операции определялся тяжестью общего состояния пострадавшего, возможностью достижения стабильной фиксации способами наименее травматичного и продолжительного по времени остеосинтеза.

В качестве предоперационной подготовки во всех случаях с первых минут после поступления в клинику проводили инфузионную терапию, анестезию мест переломов, в т.ч. и закрытых, временную иммобилизацию скелетным вытяжением или гипсовыми повязками. Ведущим методом профилактики раневой инфекции мы считаем раннюю радикальную хирургическую обработку раны, которая должна проводиться после тщательного туалета, который должен включать мытье раны и окружающей кожи.

При выполнении операции в первые часы после повреждения нередко трудно, а иногда и невозможно определить степень повреждения, жизнеспособность окружающих кость тканей, особенно мышц.

При отсутствии уверенности в радикальности удаления всех нежизнеспособных и сомнительно жизнеспособных тканей рану после чрескостного остеосинтеза оставляли открытой и в ближайшие 2-3 суток проводили повторную хирургическую обработку или с первично-отсроченным закрытием раны или вели ее открыто, применяя разные способы закрытия зоны перелома местными тканями.

При открытых переломах бедра в 41 случаев был выполнен интрамедуллярный остеосинтез с блокированием, в 23 случаях первичная стабилизация перелома осуществлялась стержневым аппаратом. У 4 больных, несмотря на открытый характер перелома, был произведен накостный остеосинтез пластинками. Последний способ мы считаем показанным при локализации переломов 1-2 типов в нижней трети бедра и у пациентов с тяжелой травмой грудной клетки и выраженной дыхательной недостаточностью.

При открытых переломах голени в 62,9% случаев был использован внеочаговый способ фиксации. В 23.4% в основном при переломах 1-2 типов был применен первичный интрамедуллярный остеосинтез UTN.

Из 23 открытых переломов верхней конечности в 12 случаях был применен ИМО с блокированием, накостный остеосинтез пластинками в 5 случаях, а в 6 случаях после ПХО раны был наложен АНФ.

У 112 больных с открытыми переломами различных локализаций и первичной стабилизацией аппаратами наружной фиксации была выполнена замена ее на внутренний остеосинтез на разных сроках после травмы.

Особенности лечебной тактики в зависимости от сочетаний повреждений

К числу основных особенностей лечения повреждений 1 группы (сочетание переломов с ЧМТ) мы относим разработанный нами принцип, что тяжесть ЧМТ не играет ведущей роли в выработке показаний к остеосинтезу переломов. Противопоказанием к нему являлись только крайне тяжелые травмы черепа и мозга с нарушением витальных функций. В остальных случаях мы считали необходимым выполнять остеосинтез открытых переломов и закрытого перелома бедра. Методом выбора при последнем считали малоинвазивный закрытый остеосинтез с блокированием.

Переломы голени могут быть стабилизированы упрощенным модулем АНФ, а предплечья, плеча, стопы и др. - гипсовыми лонгетными повязками с заменой на внутренний остеосинтез при наличии показаний после компенсации общего состояния.

Во 2 группе повреждений (сочетание с травмой грудной клетки и органов плевральной полости) стремились максимально рано выполнить стабильный остеосинтез бедра и плеча, чтобы иметь возможность тут же активизировать больных и освободить грудную клетку от повязки Дезо или гипсовой иммобилизации, затрудняющих дыхательные экскурсии.

В 3 группе (сочетание с травмой органов брюшной полости) в первую очередь проводились операции, направленные на спасение жизни: зашивание разрывов печени, брыжейки тонкой кишки, спленэктомии при разрывах селезенки, шов разорванной кишки и внутрибрюшного разрыва мочевого пузыря, остановка забрюшинного кровотечения из разорванной почки. Если состояние больного после завершения оперативного лечения ведущего внутри- или внебрюшинного повреждения оставалось компенсированным, то одноэтапно стремились выполнить остеосинтез перелома бедра и/или костей голени АНФ.

В 4 группе выделялись нестабильные переломы, осложненные травмой спинного мозга, и неосложненные переломы позвоночника. В первом случае у 4 больных операция на позвоночнике была выполнена в первые трое суток, причем у 2 больных, в этот же хирургический этап выполнялся малоинвазивный остеосинтез перелома бедра или костей голени. При неосложненных переломах позвоночника операции на переломах конечностей, а в ряде случаев - на позвоночнике, как правило, откладывались на период полной компенсации состояния (после 10-го дня).

5 группа повреждений требовала особого внимания. Первичная ранняя стабилизация переломов костей таза типа В и С должна входить в комплекс реанимационных мероприятий. Мы для этой цели у 34 больных использовали С-раму и/или АНФ. Расширение показаний к раннему, даже малоинвазивному, остеосинтезу переломов других локализаций чревато опасностью срыва достигнутой компенсации.

При комплексных переломах костей таза с разрывами внутрибрюшных органов мы при стабильной гемодинамике и компенсированной кровопотере считаем допустимым в качестве заключительного этапа лапаротомии выполнение остеосинтеза лонного сочленения пластинками. При сочетании таких переломов с внебрюшинными разрывами мочевого пузыря стабилизацию таза осуществляли аппаратами наружной фиксации.

Операции окончательной репозиции и стабилизации переломов тазового кольца и вертлужной впадины выполнялись только после КТ и в период полной стабилизации состояния (обычно после 10-14 дня). При переломах типа В и С мы считали необходимым стабилизировать как передний, так и задний отделы таза для максимально ранней мобилизации больных, имеющих в составе травмы переломы других локализаций, которые должны быть стабилизированы в эти же сроки. Такие одноэтапные операции были выполнены у 19 больных этой группы.

При остеосинтезе переломов заднего края вертлужной впадины мы считаем обязательным использование реконструктивной пластины для исключения вторичных смещений и возможности ранней мобилизации больных. Широко используемый в прошлые годы остеосинтез перелома заднего края впадины винтом (винтами) в настоящее время считаем тактической ошибкой, в связи с возможностью вторичного смещения и необходимости дополнительной иммобилизации в послеоперационном периоде.

У 254 больных были выявлены множественные переломы конечностей (6 группа наблюдений). Выбор лечебной тактики у больных этой группы зависел от тяжести состояния по шкале TS, характера (открытые, закрытые, внутрисуставные) и локализации переломов. Открытые переломы типа 2В-3С были оперированы в экстренном порядке после компенсации общего состояния. При отрывах крупных сегментов в ряде случаев первичная ампутация проводилась параллельно с противошоковой и реанимационной терапией. Ведущим методом стабилизации открытых переломов такого характера был чрескостный остеосинтез.

Считаем необходимым подчеркнуть, что закрытые переломы бедра должны быть оперированы максимально рано в целях профилактики развития посттравматической жировой эмболии и облегчения ухода за больным в условиях реанимационного отделения. Чем раньше будет произведен малоинвазивный остеосинтез диафизарных переломов бедра и/или голени, тем меньше возможности развития столь грозного осложнения как посттравматическая жировая эмболия. Доказательством правильности такой тактики явилось резкое уменьшение случаев развития этого осложнения острого периода ТБ в нашей клинике. .В то же время, при развитиии ЖЭ в условиях перелома бедра на скелетном вытяжении мы с успехом использовали закрытый биологичный интрамедуллярный остеосинтез без рассверливания костного канала на высоте развития ЖЭ.

Остеосинтез закрытых переломов других локализаций может быть отложен до полной компенсации состояния и выполняться одноэтапно (параллельно или последовательно). Все внутрисуставные переломы при множественной костной травме требуют анатомической репозиции суставной поверхности и стабильной фиксации для раннего начала восстановительного лечения.

Отказ от активного хирургического лечения переломов лодыжек, костей стопы, ключицы, кисти и т.д. может обусловить нарушение функции вплоть до инвалидности и перечеркнуть все усилия, направленные на лечение множественных переломов.

При лечении больных пожилого и старческого возраста мы стремились соблюдать следующий принцип - возвратить их к прежнему качеству жизни. Тактика в отношении открытых переломов разных локализаций отличалась от таковой в группах более молодых больных только более тщательной предоперационной подготовкой, необходимостью быстрой коррекции гиповолемии, анемии и гипопротеинемии.

При выборе метода остеосинтеза у больных с множественной костной травмой мы руководствовались необходимостью выполнения малоинвазивного вмешательства, для чего применяли современные фиксаторы: интрамедуллярные с блокированием (30.5%), пластины с угловой стабильностью (28.5%), АНФ (19.3%). У части наших больных мы были вынуждены использовать старые методики открытого остеосинтеза: винтами, стержнями, пластинами (6.2%), что в ряде случаев удлиняло сроки выздоровления.

Мы провели подробный анализ результатов лечения, проанализировали осложнения проведенных операций и ошибок при выборе тактики лечения.

Анализ летальности был проведен по группам сочетаний повреждений. В 1 группе она составила 5,2%, во 2-й - 19,4%; в 3-й - 28,6%; в 4-й - 6,25%; в 5-й - 3,9%; в 6-й - 21,6%; в 7-й - 21.6%. Всего в разные сроки умерло 87 человек, что составило 10,1% от числа всех пострадавших.

С нашей точки зрения, этот анализ не отличается абсолютной объективностью в связи с тем, что во многих случаях трудно ответить на вопрос: наступили ли ухудшение состояния и смерть в результате именно выполнения оперативного вмешательства или отказа от его выполнения.

Ближайшие результаты лечения были изучены у 96,5% больных. К хорошим результатам мы отнесли - отсутствие значительного ухудшения общего состояния после операции остеосинтеза и достижение прочной фиксации перелома с гладким послеоперационным течением, а к неудовлетворительным - значительное ухудшение общего состояния (вплоть до смерти) во время или в ближайшее время после операции остеосинтеза перелома (переломов), нестабильная фиксация перелома, потребовавшая дополнительной внешней иммобилизации или повторной операции и инфекционные осложнения со стороны операционной раны (нагноения без вовлечения в процесс перелома, остеомиелит).

Получены следующие результаты по группам наблюдений.

Хорошие ближайшие результаты проведенного хирургического лечения пострадавших были получены в 88.3% проведенных операций различными методами, причем в 1-й группе хорошие результаты были в 92.9% случаев; во 2-й - 66.7%; в 3-й - 61.5%; в 4-й - 93,3%; в 5-й - 87.1%; в 6-й - 81,9% и в 7-й - 67.1% от общего больных, обследованных в ближайшем периоде.

Для доказательства преимуществ современного малоинвазивного остеосинтеза множественных и сочетанных переломов костей конечностей и таза в сравнении с открытыми методиками остеосинтеза, применявшегося в крупных клиниках до конца 20 века мы провели сравнение ближайших результатов лечения больных в двух группах, аналогичных по характеру повреждений, при которых в травматологической клинике ГКБ N 1 им.Н.И.Пирогова в разные временные промежутки было проведено хирургическое лечение: с 1995 по 2000 годы (данные Абдусаламова И.С.) и с 2000 по 2006 годы - время настоящего исследования (таблица 8).

Таблица 8. Сравнение ближайших результатов лечения больных ГКБ№1 с 1995-2000 г.г. и 2000-2006 г.г.

Анализ приведённой таблицы показывает статистически значимое различие между результатами лечения в два промежутка времени (p=0.036, использован G-критерий Вулфа). Значение отношения несогласия равно (148/51)/(673/161)?0.69, что показывает значимое преобладание доли хороших ближайших результатов в результатах нашей работы по сравнению с результатами, полученными Абдусаламовым И.С. (точный критерий Фишера даёт достигаемый уровень значимости p=0.031).

В таблице приведены также 95% доверительные интервалы для долей больных. Следовательно, выявлены значимые различия между результатами (p<0.05). Использование современных малоинвазивных хирургических методов лечения переломов костей конечностей и таза на разных этапах ТБ позволило на треть снизить долю неудовлетворительных ближайших результатов (с 25.6% до 19.3%) по сравнению с теми нашими больными, которым были применены традиционные открытые методы хирургического лечения с 1995 по 2000 годы.

Таким образом, используя современные малоинвазивные методы хирургического лечения больных на разных сроках ТБ, удалось на треть снизить число неудовлетворительных ближайших результатов в аналогичных по характеру группах повреждений. .

Отдаленные результаты были изучены у 554 больных во всех группах наблюдений. Они были разделены на хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.

Хорошие предполагали полное анатомо-функциональное восстановление поврежденных конечностей, отсутствие жалоб, возвращение прежней трудоспособности или прежнего качества жизни.

К удовлетворительным были отнесены случаи сращения перелома(ов) в средние сроки, при умеренном ограничении движений в смежных суставах, снижении профессиональной трудоспособности, вплоть до смены профессии на более легкую, при отсутствии постоянной инвалидности.

Неудовлетворительными считались результаты в случаях отсутствия консолидаций (даже одного из оперированных сегментов) или резкого ее замедления, при неправильно сросшихся переломах с выраженной деформацией и ограничением функции, постоянной инвалидности, связанной с повреждениями опрно-двигательного аппарата.

Хорошие отдаленные результаты проведенного нами хирургического лечения получены в 71% случаев; удовлетворительные - в 18%, а неудовлетворительные в 10% от общего числа обследованных нами, в том числе по группам наблюдений хорошие результаты наблюдались: в 1-й группе - в 82%, во 2-й - 71%, в 3-й - 57%, в 4-й - 58%, в 5-й - 72%, в 6-й - 73% и в 7-й - в 58 % случаев. Результаты были удовлетворительными: в 1-й - 15%, во 2-й - 19%, в 3-й - 29%, в 4-й - 25%, в 5-й - 19%, в 6-й - 16%, в 7-й - 25%.

Неудовлетворительные отдаленные результаты отмечены в 1-й группе наблюдений - в 3%; во 2-й - 10%; в 3-й - 14%; в 4-й - 17%; в 5-й - 10%; в 6-й - 12% и в 7-й группе - в 10% наблюдений.

Сравнение отдалённых результатов (таблица 9) выявляет ещё более значительные различия в исходах лечения, проведенного нашим больным в разное время: с 1995 по 2006 г.г. и с 2000 по 2006 г.г.

Таблица 9. Сравнение отдаленных результатов лечения больных в ГКБ №1 с 1995-2000 г.г. и 2000-2006 г.г.

В первый период преимущественно использовались традиционные «открытые» методы остеосинтеза переломов костей, во второй (в нашей работе) в более 78% наблюдений применялись малоинвазивные методы современного остеосинтеза. Критерий ч² показывает высокую статистическую значимость различий (p=7.9*10^-9<<0.01). Уровень относительного риска получения неудовлетворительных отдалённых результатов ?1.7, т.е. использование современных (малоинвазивных) методов позволяет снизить относительный риск получения неудовлетворительных результатов на 70%. 95% доверительный интервал для разности долей больных с хорошими отдалёнными результатами составляет ?25.9 + 8.6%..

Таким образом, доля больных с хорошими отдалёнными результатами в нашей работе в среднем на 25.9% выше, чем по данным нашей же клиники, представленными Абдусаламовым И.С., но на пять лет раньше.

Следовательно, выявлены значимые различия между результатами (p<0.05); доля больных с хорошими результатами, лечившимися в нашей клинике с 2000 по 2006 годы выше почти в два раза (71.5% против 45.6%).

Отметим, что оценка результата остеосинтеза при множественных и сочетанных травмах может быть достаточно объективной только в случаях, когда он выполнен без осложнений и технических ошибок на всех переломах, нуждающихся в оперативной репозиции и фиксации.

К числу осложнений мы относили инфекционные осложнения, нарушения консолидации (несращение и образование ложных суставов), неправильные сращения и контрактуры крупных суставов.

Осложнения в целом по всем проведенным операциям наблюдались в 4,5% случаев (92 случая при общем количестве операций 2032), причем в 1-й группе больных - 1,4%; во 2-й - 4,3%; в 3-й - 3,3%; в 4-й - 5,7%; в 5-й - 4,5%; в 6-й - 6,5% и в 7-й группе - 4,4%.

При изучении характера осложнений было установлено, что вторичное смещение, миграция, поломка фиксаторов были отмечены в 0,4% результатов проведенных операций и только при закрытых переломах у больных 5-7-й групп; замедленная консолидация - 0,6%; неправильное сращение - 0,4%; образование ложного сустава - 1%; контрактура суставов - 1% и остеомиелит в 1% случаев.

Нами были выявлены следующие инфекционные осложнения при различных видах остеосинтеза: нагноение мягких тканей (1%), локальный некроз кости (0,8%) и остеомиелит (1,25%).

Мы изучили ошибки при выполнении остеосинтеза, разделив их на тактические и технические. Под тактическими понимали неправильный выбор показаний и времени выполнения остеосинтеза при множественных и сочетанных переломах, неправильный метод выбора остеосинтеза и дефекты тактики в ведении послеоперационного периода.

Технические ошибки - это дефекты при выполнении операций остеосинтеза переломов различных локализаций при правильном выборе метода остеосинтеза.

Хотя и технические, и тактические ошибки в нашей работе были редкими, но они сказывались на результатах лечения.

Проведенный нами анализ осложнений и ошибок, допущенных при лечении множественных и сочетанных переломов должен способствовать улучшению результатов лечения у этой тяжелой группы пострадавших.

ВЫВОДЫ

1. Разделение ТБ (травматической болезни) на этапы: реанимационный; период первичной стабилизации состояния; период, неблагоприятный для оперативного лечения, из-за большей вероятности развития разнообразных осложнений и период окончательной стабилизации облегчает определение выбора времени и объема хирургического вмешательства на переломах при множественной костной и сочетанной травме.

2. Объективная клиническая оценка тяжести состояния и тяжести травмы при множественных и сочетанных повреждениях позволяет определить последовательность и объем лечебных мероприятий, направленных на спасение жизни и восстановление функции поврежденных систем органов. В раннем периоде травматической болезни для этого целесообразно использовать шкалу TS (trauma score). Разделение множественных и сочетанных травм по доминирующему (ведущему) повреждению в связи с частой сменой его на разных этапах ТБ имеет условный характер.

3. Показаниями к раннему хирургическому лечению мы считаем все доминирующие переломы и переломы крупных сегментов. Операции по их репозиции и стабилизации должны быть закончены в течение первых 3 суток, если тяжесть травмы по шкале TS при поступлении больного в клинику не менее 11 баллов. В период окончательной стабилизации состояния необходимо закончить оперативную фиксацию всех нуждающихся в оперативном лечении переломов. Определение объема оперативных вмешательств в зависимости от балльной оценки тяжести травм по шкале TS возможно только в первом периоде ТБ. В последующие периоды ТБ выбор времени, объема и методов вмешательств должен определяться тяжестью состояния пострадавшего, наличием осложнений, характером и локализацией переломов.

4. Закрытый перелом бедра в составе множественной и сочетанной травмы является показанием к максимально раннему малоинвазивному остеосинтезу, а также методом профилактики ОРДСВ и посттравматической жировой эмболии. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез с блокированием без рассверливания костно-мозгового канала показан и в случаях уже развившейся посттравматической жировой эмболии.

5. При переломах бедра, голени и плеча в основном использовали малоинвазивный интрамедуллярный остеосинтез с блокированием, накостный остеосинтез современными пластинками и АНФ. (65.8% ) от общего кол-ва операций остеосинтеза на этих сегментах.) Фиксация переломов костей таза (без значительной вертикальной нестабильности) у больных с множественной и сочетанной травмой должна осуществляться так же малоинвазивными методами.

6. При компенсированном состоянии больных с сочетанной травмой (ЧМТ, грудь, живот, позвоночник) и множественной костной травмой необходимо стремиться к выполнению одноэтапных последовательных операций остеосинтеза на крупных сегментах после завершения жизнеспасающего вмешательства. Они были выполнены в 26% случаев.

При сочетании переломов с травмой грудной клетки первоочередной стабилизации подлежат переломы плеча и бедра. Малоинвазивный интрамедуллярный остеосинтез с блокированием позволяет отказаться от иммобилизации, затрудняющей дыхательные экскурсии, и дает возможность рано мобилизовать больных.

7. В период полной стабилизации состояния для максимального сокращения числа хирургических этапов показано выполнение всех операций в один этап (параллельно или последовательно).

8. Основой лечения открытых переломов при множественной костной и сочетанной травме является ПХО раны и стабилизация перелома. При переломах типа 1-2 по Gustilo лечебная тактика не должна существенно отличаться от таковой при закрытых переломах. При переломах 2-3А-В-С по Gustilo показана стабилизация перелома АНФ, этапные хирургические обработки раны с отсроченным закрытием раневой поверхности различными пластическими методами.

9. Замена АНФ на интрамедуллярный остеосинтез при тяжелых открытых переломах может проводиться только при полном отсутствии воспалительных изменений со стороны раны и канальной инфекции. При наличии даже минимальных признаков инфекции метод лечения АНФ должен рассматриваться как окончательный.

10. Фиксацию перелома таза С-рамой и АНФ мы рассматриваем как составную часть реанимационного комплекса и выполняем ее в течение первых часов после травмы. При комплексных переломах костей таза с разрывами внутрибрюшных органов считаем допустимым в качестве заключительного этапа лапаротомии выполнение остеосинтеза лонного сочленения пластинами.

11. При неосложненных переломах таза и вертлужной впадины операции открытой репозиции и фиксации должны выполняться в период окончательной стабилизации состояния больных после КТ-обследования. При переломах тазового кольца типа В по Tile показан малоинвазивный остеосинтез задних отделов винтами и переднего отдела АНФ или пластиной. При переломах типа С и переломах вертлужной впадины со смещением методом выбора является открытая репозиция и погружной остеосинтез реконструктивными пластинами.

12. При переломах конечностей сочетанных с тяжелыми переломами таза следует подходить к одновременной оперативной стабилизации переломов других локализаций с большой осторожностью. Чем тяжелее повреждение таза, тем меньше показаний к одноэтапному остеосинтезу других переломов.

13. При лечении множественной костной и сочетанной травмы не должно существовать т.н. «малых» переломов, лечение которых можно откладывать на неопределенное время. Все эти переломы при наличии показаний должны быть оперированы одноэтапно и в том же объеме, что и переломы крупных сегментов или изолированные переломы.

14. Полученные нами результаты исследования и проведенное сравнение ближайших и отдаленных результатов лечения и анализ осложнений в аналогичных по характеру группах наблюдений в одном лечебном учреждении в разные временные отрезки убедительно показали при правильном выборе времени, объема и последовательности вмешательств несомненные преимущества современных малоинвазивных методов лечения переломов на разных этапах ТБ. При анализе ближайших результатов - доля хороших увеличилась с 74.4% до 80.7%, а неудовлетворительных снизилась на треть (с 25.6% до 19.3%). При сравнении отдаленных результатов выявлены значимые различия (р<0.05), т.е. доля больных с хорошими результатами, лечившимися в нашей клинике с 2000 по 2006 годы современными методами почти в два раза выше (71.5% против 45.6%).

Проведенный анализ ошибок и осложнений должен привести к снижению их числа и тяжести.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разделение ТБ на 4 этапа облегчает выбор показаний, объема и времени выполнения оперативных вмешательств на переломах конечностей и таза при множественной костной и сочетанной травме.

2. В реанимационный период должны выполняться вмешательства, направленные на спасение жизни пострадавшего и предупреждающие возможность развития тяжелых осложнений острого периода ТБ, таких как ОРДСВ и ЖЭ. В первую очередь это касается тяжелых переломов костей таза и перелома диафиза бедра. При закрытых диафизарных переломах бедра методом выбора является малоинвазивный остеосинтез с блокированием без рассверливания костного канала.

3. При переломах длинных костей конечностей у больных с множественной и сочетанной травмой в период полной компенсации состояния (4-й период ТБ) следует отдавать предпочтение малоинвазивному интрамедуллярному остеосинтезу с блокированием, накостному остеосинтезу современными пластинами и чрескостному остеосинтезу АНФ. В этот период все операции остеосинтеза, при отсутствии противопоказаний, должны выполняться одноэтапно (параллельно или последовательно).

4. У больных с сочетанной и множественной травмой необходимо выполнять хирургическое лечение всех «малых» переломов, требующих анатомической репозиции, стабильной фиксации и раннего начала реабилитационной программы

5. При предоперационном планировании всем больным с внутрисуставными переломами показана компьютерная томография поврежденного сустава.

6. При лечении открытых переломов конечностей в составе множественной костной и сочетанной травмы первый этап хирургического лечения при переломах типа 2В-3С должен заключаться в тщательной ПХО без ушивания раны и стабилизации сломанных костей АНФ. Дальнейшее лечение должно включать этапные обработки раны с ее закрытием одним из пластических методов и возможной заменой АНФ на погружной остеосинтез при отсутствии противопоказаний, связанных с развитием местных инфекционных или общих осложнений. Подход к лечению открытых переломов костей конечностей типа 1А-2А не должен отличаться от такового при закрытых переломах.

7. При стабилизации переломов таза типа В и С в раннем периоде ТБ необходимо применять С-раму и/или АНФ. При сочетании повреждений таза с травмой органов брюшной полости при компенсированном состоянии пациента целесообразно в один этап последовательно выполнять остеосинтез лонного сочленения пластиной, а при наличии внебрюшинного разрыва мочевого пузыря наиболее безопасным методом, предотвращающим развитие тяжелых инфекционных осложнений, является фиксация таза АНФ.

8. Для максимально ранней активизации больных с множественной костной и сочетанной травмой при переломах таза типа В показано выполнение малоинвазивного остеосинтеза задних отделов таза винтами и стабилизация поврежденных передних отделов АНФ или остеосинтез пластиной. При переломах тазового кольца типа С и смещенных переломах вертлужной впадины показан погружной остеосинтез реконструктивными пластинами. Во всех случаях предоперационного планирования операций при переломах таза и вертлужной впадины требуется выполнение КТ.

9. При сочетании переломов с травмой грудной клетки первоочередной стабилизации подлежат переломы плеча и бедра. Малоинвазивный интрамедуллярный остеосинтез с блокированием позволяет отказаться от иммобилизации, затрудняющей дыхательные экскурсии, и способствует ранней мобилизации больных.

10. При переломах, сочетанных с травмой органов брюшной полости и забрюшинного пространства, одноэтапные операции остеосинтеза могут выполняться только на основании коллегиального решения с анестезиологом и реаниматологом при компенсированном состоянии больных.

11. При переломах конечностей, сочетанных с тяжелыми переломами таза, следует подходить к одновременной оперативной стабилизации переломов других локализаций с большой осторожностью. Чем тяжелее повреждение таза, тем меньше показаний к одноэтапному остеосинтезу других переломов.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Оперативное лечение переломов таза у больных с множественной и сочетанной травмой./ Соавт.: Вершинин А.В., Скороглядов А.В. // Вестник РГМУ, специальный Выпуск.- Москва - 2003.- № 5.- с. 18-24.

2. Лечение переломов вертлужной впадины в остром периоде травмы./ Соавт.: Вершинин А.В., Скороглядов А.В. // Журнал физкультура в профилактике, лечении и реабилитации.- Москва, - 2004.- № 3.- с.59-60.

3. Компьютерная томография при переломах вертлужной впадины. / Соавт.: Скороглядов А.В., Вершинин А.В., Морозова Л.А. // Сборник докладов V Научно- практической конференции. «Современные тенденции комплексной диагностики и лечения заболеваний скелетно-мышечной системы».- Москва.- 2004.- с.27-29.

4. Принципы восстановительного лечения переломов вертлужной впадины. / Соавт.: Скороглядов А.В., Вершинин А.В. // Журнал физкультура в профилактике, лечении и реабилитации.- Москва.- 2005.- № 2.- с.64-65.

5. Диагностика и лечение переломов вертлужной впадины. / Соавт.: Скороглядов А.В., Вершинин А.В. // Материалы II Национальной научно-практической конференции «Теория и практика оздоровления населения России». Москва.- 2005.-с.54-55.

6. Диагностика и лечение переломов вертлужной впадины в остром периоде травмы./ Соавт.: Скороглядов А.В., Вершинин А.В. // Материалы 7 съезда травматологов ортопедов. -Самара.- 2006.-с.122.

7. Минимально инвазивный остеосинтез диафизарных переломов бедра на высоте развития посттравматической жировой эмболии . / Соавт.: Скороглядов А.В.,Максименко В.И.,Широков Д.Л.,Мельниченко С.Ю. // Тезисы докладов Международного конгресса «Травматология и ортопедия современность и будущее».- Москва.- 2003.-с.186.

8. Лечение ипсилатеральных переломов бедра и голени у больных с сочетанной травмой. / Соавт.: Скороглядов А.В.,Максименко В.И.,Широков. // Тезисы докладов Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей».- Москва.- 2003.- с.251.

9. Малоинвазивный остеосинтез диафизарных переломов бедра на высоте развития посттравматической жировой эмболии. / Соавт.: Максименко В.И., Широков Д.Л.. // Тезисы докладов Международного конгресса "Травматология и ортопедия: современность и будущее".- Москва.- 2003.-с.178.

10. Лечение двусторонних (симметричных) диафизарных переломов бедра. / Соавт.: Скороглядов А.В., Максименко В.И.// Вестник РГМУ, специальный выпуск, Москва.- 2003.- № 5.- с 44-47.

11. Минимально инвазивный остеосинтез переломов бедра на высоте развития посттравматической жировой эмболии. / Соавт.: Скороглядов А.В., Максименко В.И., Радкевич С.А. // Российский Медицинский журнал, Москва. - 2004. - №2. - с.31-33.

12. Одноэтапные операции при множественной и сочетанной травме. / Соавт.: Скороглядов А.В., Гордиенко Д.И., Максименко В.И., Вершинин А.В. // Вестник травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова.- №3.-2003 г.- с.10-15.

13. Хирургическое лечение открытых переломов голени у больных с множественной и сочетанной травмой. / Соавт.: Скороглядов А.В., Гордиенко Д.И., Митиш В.А. // Вестник травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова.- №3.- 2003 г.-с.75-87.

14. Оперативное лечение переломов дистального отдела бедра у больных с сочетанной и множественной травмой./ Соавт.: Скороглядов А.В. Мельниченко С.Ю. // Вестник травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова.- № 4.- 2005 г.- с.3-5.

15. Современные принципы аутопластического восстановления разгибательного аппарата коленного сустава после частичной резекции надколенника. Анализ ошибок и осложнений. / Соавт.: Скороглядов А.В., Гиршин С.Г., Лазишвили Г.Д., Бут-Гусаим А.Б., Храменкова И.В. // Вестник Российского Государственного Медицинского Университета.- 2003.- № 5.- том. 31.- с. 47-51.

16. Современные принципы оперативного лечения оскольчатых переломов надколенника. / Соавт.: Скороглядов А.В., Лазишвили Г.Д., Бут-Гусаим А.Б., Храменкова И.В., Челнокова Н.В. // Российский Медицинский Журнал.- 2003.- №5.- с. 34-38.

17. Аутопластическое восстановление разгибательного аппарата коленного сустава после частичной резекции надколенника. Принципы реабилитации больных. Анализ ошибок и осложнений. / Соавт.: Скороглядов А.В., Гиршин С.Г., Лазишвили Г.Д., Храменкова И.В. // Анналы травматологии и ортопедии.- 2004.- №1. с.32-37.

18. Двадцать лет ассоциации остеосинтеза в России. / Соавт.: Волна А.А., Гильфанов С.И., Лазарев А.Ф., Фокин В.А. // Материалы 7 съезда травматологов ортопедов. - Самара.- 2006.- с.57.

19. Применение спице-стержневого аппарата внешней фиксации у больных с переломами дистального конца бедра. / Соавт.: Мельниченко С.Ю., Гордиенко Д.И., Скороглядов А.В. // Материалы международного конгресса “Травматология и ортопедия: современность и будущее”.- Москва.- №2.- 2003.- с.99.

20.Опыт лечения политравмы в реанимационном отделении травма-тологической клиники. / Соавт.: Шмидт И.З., Кашигина Е.А., Сухов С.Б. // Вестник Российского государственного. медицинского университета.- №5.- 2003 31.- с.6-9.

21. Спорные вопросы в проблеме выбора тактики при множественных переломах и тяжелых сочетанных повреждениях. / Соавт.: Кузьменко В.В., Гиршин С.Г. // Оказание помощи при сочетанной травме: Сборник научных трудов. Том 108. М.: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.-1997.- с. 218.

22. Сравнительный анализ методов фиксации односторонних переломов бедра и голени. / Соавт.: Скороглядов А.В., Шмидт И.З., Широков Д.Л., Максименко В.И., Мельниченко С.Ю. // Тезисы докладов Международного конгресса "Травматология и ортопедия: современность и будущее".- Москва.- 2003.-с.134.

23. Интрамедуллярный блокирующий остеосинтез при лечении открытых переломов голени. / Соавт.: Гордиенко Д.И., Шмидт И.З. // 2 Научно-практическая конференция травматологов и ортопедов ФМБА «Лечение больных с повреждениями и заболеваниями конечностей», Москва.-2005.- с.32.

24. Результаты остеосинтеза переломов проксимального отдела плечевой кости фиксаторами TEN. / Соавт.: Васильев А.В., Скороглядов А.В. // Материалы 1Междунар. Конгресса «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности.- Москва.-2007.- с.95.

25. Остеосинтез переломов проксимального отдела плечевой кости фиксаторами TEN у пациентов пожилого и старческого возраста. / Соавт.: Васильев А.В., Скороглядов А.В. // Материалы 1Междунар. Конгресса «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности.- Москва.-2007.- с.96.

26. Применение спице-стержневого аппарата внешней фиксации у больных с переломами дистального конца бедра. / Соавт.: Мельниченко С.Ю., Гордиенко Д.И., Скороглядов А.В. // Международ. Конгресс «Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика, лечение. Москва.-2004.- С.99.

27. Остеосинтез переломов обеих бедренных костей на раннем этапе лечения. / Соавт.: Скороглядов А.В., Хонинов Б.В. // 2 Научно-практическая конференция травматологов и ортопедов ФМБА «Лечение больных с повреждениями и заболеваниями конечностей». Москва.-2005.- С.88.

28. Малоинвазивный остеосинтез при лечении открытых переломов у больных с политравмой. / Соавт.: Германов А.В., Радкевич С.А., Гордиенко Д.И. // Всероссийская конференция, посвященная 50-летию АО/ASIF. Москва.-2008.-с. 72.

29. Применение TEN при остеосинтезе переломов проксимального отдела плечевой кости у подростков. / Соавт.: Васильев А.В., Скороглядов А.В. // Журнал «Педиатрия».-2008.- том 87.- №2.-с.134.

30. Малоинвазивный остеосинтез у больных с тяжелой сочетанной травмой. / Соавт.: Скороглядов А.В., Мельниченко С.Ю., Радкевич С.А., Вершинин А.В. // Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии». Москва.-2007.- С.211-212.

31. Применение VAC в лечении открытых переломов у пострадавших с политравмой. / Соавт.: Радкевич С.А., Германов А.В. // Материалы 4 Научно-практической конференции травматологов и ортопедов ФМБА

«Новые технологии в оказании помощи пострадавшим при авариях на производстве и дорожно-транспортных происшествиях». Железногорск.- 2009.- С.48.

Размещено на Allbest.ru